YENİ ORAL ANTİKOAGÜLAN İLAÇLAR

Doç Dr Ramazan DANIŞ

Diyarbakır Gazi Yaşargil Eğitim ve

Araştırma Hastanesi

ANTİKOAGÜLASYON TEDAVİSİ

Lokalizasyon ve klinik tablo açısından geniş bir spektrum

oluşturan tromboembolik hastalıkların profilaksi ve

tedavisinde yaşamsal önem taşıyan vazgeçilemez bir tedavi

yöntemidir.

Tromboembolik hastalıklar

• Tromboembolik hastalıklar

▫ Sıktır!!

Venöz tromboembolizm. Koroner kalp hastalıları ve stroke’ten sonra

sık görülen kardiovasküler olaylardan üçüncüsüdür.

▫ Fataldır!!

• Tedavide önemli değişiklikler var

▫ Antikoagülan ilaçlar parenteral veya oral olarak kullanılmaktadır

ATRİAL FİBRİLASYON VE İNME

• AF’nin en ciddi komplikasyonu tromboembolizmdir

• İnme riskini 3-6 kat artırır

• Tüm inmelerin yaklaşık %15-20’sinden sorumlu

▫ >80yaş-%25

• AF ile ilişkili inmeler ciddi seyreder

• Sesiz ve paroksismal AF’de inme riski diğer AF türlerinden

farksızdır.

• İnme geçiren olguların AF’li olguların %60’ı engellikle,

%20’si ölümle sonuçlanmasına karşın▫ Antikoagülan kullanım oranları %50’nin altında, terapötik sınırda kalma oranı

ise %30’un altındadır

• Oral antikoagülan kullanımı için, kılavuzlarda öncelikle inme

riski olan AF hastalarının ayırt edilmesi önerilmektedir.İnme

riskini tespit etme ve AF hastalarında antitrombotik tedaviye

başlarken kılavuzluk etmesi için, CHA2DS2-VASc

skorlamasının kullanılması önerilmektedir

1-January CT, et al. 2014 AHA/ACC/HRS J Am Coll Cardiol. 2014

2-You JJ, Singer DE, Howard PA, Chest. 2012;141

İNMEDE KORUYUCU TEDAVİLER

• Aspirin(ASA)

• ASA+Klopidegrel

• Vit K Antagonistleri(Varfarin)

• Yeni Oral Antikoagülanlar(YOAK)

▫ Direk Trombin(FIIa) inhibitörleri- DABİGATRAN

▫ Faktör Xa inhibitörleri

RİVAROXABAN

APİXABAN

EDOXABAN

Tromboprofilaksi

Kısa Dönem

7-14 gün Uzun Dönem

28-35 gün

Çok Uzun Dönem

(Tanımlanmamış)

Cerrahi işlem öncesi

Cerrahi işlem sonrası

Hastaneden taburcu

oluncaYaşam Boyu

Heparin

DMAH *

Oral AK

Oral AK

DMAH*

Oral AK *

DMAH

* Altın standart

9

Vitamin K antagonistleri(VKA) - Varfarin

• 1941 yılında ilk ez Karl Paul Link tarafından bulunan ve o tarihten beri kullanılan bir ilaç olup, K vitaminine bağlı faktör II, VII,IX ve X’u İnaktive ederek antikoagülasyon sağlar.

• VKA’leri değişik medikal durumlarda endikedir;Derin ven trombozu(DVT) Pulmoner emboli (PE)Non valvuler ve valvuler Atriyal fibrilasyonda stroke profilaksisiMekanik ve prostetk kalp kapak hastalıklarındaAynı zamanda ortopedik cerahi operasyonu geçiren yüksek riskli

hastalarda periferal emboli ve arteryel hastalıkların profilaksisi içinde kullanılır.

Ther Clin Risk Manag. 2015 Jun 24;11:967-77

Varfarinin kullanımında engeller-sorunlar

Farmakolojik olarak çok sayıda

besin-ilaç ile etkileşime girmesi

ve antikoagülasyon etkilerinin

tamin edilememesi

Kanama riskinin yüksek olması

Rutin olarak dar tedavi aralığında

tutabilmek için uluslar arası

normalize protrombin zaman

oranı(INR) takipli doz

gerektirmesi, ve hastaların eğitimi

Teratojinite

• Deri nekrozu-venöz gangren

• Perioperatuvar hazırlık gerekliliği

• Kanama korkusu ile gerçekten

kullanması gerekenlerin

kullanamaması

• Değişken metabolizma (CYTP

450)

• Eliminasyon geç-yarılanma ömrü

uzun

İyi kontrol edilmiş VKA tedavisi

INR’nin %70’ten daha fazla, 2-3 aralığında olması

ESC 2012 AF Tedavi Kılavuzu Güncellemesi

Camm AJ, et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253.

• Bir çok çalışmada varfarin tedavisi alanların %80’inde INR seviyesinin tedavi sınırları içinde olmadığı anlaşılmıştır.(1)

• INR<2 olmasıyla tromboembolik riskler artmakta, INR>4.5 üzerinde olmasıyla kanama oranı artmaktadır.(2)

• Türkiye’de AF’si olup antikoagülasyon endikasyonu olan hastaların sadece %30’u VKA tedavisi kullanmaktadır ve VKA kulanan hastaların ancak %48’i kılavuzların önerdiği hedef İNR değerlerine ulaşabilmektedir.(3)

1-Ryan F; J. Clin. Pharm. Therapy.2008;33(6):581-90

2-Heneghan C: Lancet 2006;367:404-11

3-Ertaş F; Türk kard.dern Arşi. 2009;37;161-7

YENİ ORAL ANTİKOAGÜLAN İLAÇLAR (YOAK)

.

• Yeni oral antikoagülan ilaçlar koagülasyon kaskadındaki TROMBİN (Faktör IIa) ve aktive Faktör Xa üzerine selektif ve spesifik etkili yeni ilaçlardır.▫ Non valvüler Atriyal fibrilasyonda stroke ve sistemik emboliyi

önleme, ▫ yakın geçmişte elektif kalça ve diz artroplasti operasyonlarından

sonra Venöz Tromboembolizm (VTE) önlenmesinde▫ DVT/VTE’de rekuren pulmuner emboli profilaksisinde▫ FDA, EMA ve dünyanın değişik ülkelerinde onay almış ilaçlardır.

DABİGATRAN- Pradaxa®• İlk onay alan YOAK ilaç olup 2008 yılında EU ve 2010 yılında da

Randomied Evaluation of Long Term Anticoagulant Therapy (RE-LY) çalışmasında dabigatran ile warfarinin karşılaştırıldığı çalışma sonucunda FDA tarfaından da onaylandı.

• Dabigatran direkt olarak serbest ve bağlı trombin’i(FIIa) inhibeederek fibrinojenin fibrine dönüşümünü önleyerek pıhtı formatının oluşumunu engeller.

• Plazma pik konsantrasyonu 1,5-2 saat • Yarılanma ömrü 14-17 saat• Hepatik dönüşüm sonrası atılımın yaklaşık 80%’ i böbreklerden• NVAF’de sistemik emboli ve pulmoner emboli riskini azaltmada ve

diz kalça eklemlerinde venöz trombofilaksi için endikedir.• Dabigatran aynı zamanda Venöz tromboemboli de kullanım onayı

almıştır

VENÖZ TROMBOEMBOLİ

PROFİLAKSİSİNDE -DABİGATRAN

• RECOVER ve RECOVER II çalışmalarında (DVT/PE) çalışmasında rekuren VTE oranı açısından kıyaslandığında dabigatranvarfarin kadar etkili bulundu. Majör kanama epizodları dabigtrangrubunda daha düşük bulunmuş.Aynı parametreler herhangi bir kanma epizodu için kıyaslandığında dabaigtaran lehine anlamlı olarak yüksek bulunmuştur.

Dabigatran-doz-endikasyon

• Dabigatran dozu klinik durum, endikasyonlar ve böbrek fonksiyonuna göre değişir;

• Ortopedik cerahi vakalarında VTE profilaksisi için

▫ Kalça cerahisinden 4 saat sonra 110 mg 1x1 diğer günler 220 mg 1x1 28-35 gün

▫ Diz cerahilerinde 10 gün verilir

• VTE tedavisi ve /veya rekurensin önlenmesi için;

150 mg 2x1 (CrCl >30 mL/dk).

• NVAF’li hastalarda stroke ve sistemik tromboemboli önlenmesi için;

▫ 110 mg veya150 mg oral günde iki kez (CrCl >30 mL/dk).

▫ Ayrıca 75 yaşın > hastalarda 150 mg tek doz veya günde 110mg 2 kez verilir

RİVAROKSABAN-XARELTO®

• Geri dönüşümlü Faktör Xa

inhibitörüdür.

• European medicine agency(EMA)

ve FDA tarafından 2008 yılında

Rivaroxaban versus warfarin in

non valvüler atrial fibrilation

(ROCKET AF) çalışmasından

sonra onay almıştır.

• Yarılanma ömrü 7-13 saat

• Oral biyoyararlanımı > 80%

• 2/3 karaciğer ve 1/3’ü böbrekle

değişmeden atılır

N NO

NH

O

S

ClO

O

O

• ROCKET AF çalışmasında; NVAF’li hastalarda rivaroksabansistemik emboliyi ve stroke olaylarını önlemede varfarin kadar etkili bulunmuştur.

• İKK ve ölümcül kanama rivaroksaban grubunda daha az sıklıkta görülmesine rağmen majör kanama riski açısından iki grup arasında anlamlı fark görülmedi..

VENÖZ TROMBOEMBOLİDE(VTE)-RİVAROKSABAN

• VTE tedavisinde rivaroksabanın rolü üç büyük randomize EİNSTEIN çalışmasında (EİNSTEIN DVT, EİNSTEIN –PE, EİNSTEIN –extension study) incelenmiştir. Bu üç çalışmanın sonucunda da pulmoneremboli (PE) tedavisinde ve nükseden derin ven trombozları ve PE’denkorunma amaçlı kullanılanRivaroksaban, primer etkililik sonlanım noktası olan nükseden semptomatikVTE’nin önlenmesinde, mevcut standart tedavi ile karşılaştırılabilecek etkililik gösterdi.

• Genel kanama oranları tedavi grupları arasında benzerlik gösterdi ancak rivaroksaban majör kanamalarda anlamlı olarak daha düşük oranlara sahipti.

Rivaroksaban-doz-endikasyon

• Rivaroksaban’ın 15 mg ve 20mg tb formları olup. Tedavi dozu klinik endikasyon ve böbrek fonksiyonlarına göre değişmektedir.

• Ortopedik cerahi vakalarında VTE profilaksisi için;Kalça op.’da 10mg 35 gün, diz op.’da 12 gün verilir.

• VTE tedavisi ve /veya rekurensin önlenmesi için; İlk 21 gün günde iki kez 15 mg’takiben 20 mg günde bir kez verilir

• NVAF’li hastalarda stroke ve sistemik tromboemboli önlenmesi için;

CrCL>50ml/dk ise 20 mg günde tek doz; CrCl 15-50 ml/dk arasında ise 15 mg günde tek doz verilir

APİXABAN-(ELİQUİS®)

• Oral yolla alınan direkt ve kompetitif faktör Xa inhibitörüdür.

• Organ toksisitesi veya KCFT enzim yüksekliğine neden olmaz

• Oral biyoyararlanımı iyidir• Yiyeceklerden etkilenmez• Dengeli eliminasyon (~ %25 renal) • Yarılanma ömrü ~12 saat• Apixaban FDA ve European

Medicine Agency(EMA) tarafından 2011 yılında ARISTOTLE(Apixaban for Reduction in Strokeand Other Thromboembolic Eventsin Atriyal Fibrilation)çalışmasının sonuçlarına dayandırılarak onaylanan 3. yeni oral antikoagülandır.

N

N

NO

N O

NH2

O

O

• ARISTOTLE Çalışmasının sonucunda (NVAF) iskemik ve hemorajikstroke primer sonlanım açısından kıyaslandığında stroke ve sistemik embolizmi önlemede apixaban varfarinle kıyaslandığında daha etkili bulunmuştur.

• Ayrıca mortalite ve majör kanama oranı apixaban grubunda varfaringrubuna kıyasla düşük bulunmuştur.

• AMPLIFY çalışması diye de

bilinen bu çalışmanın neticesinde

Apixaban; rekuren venöz

tromboembolizmi(VTE) önleme

ve VTE’ye bağlı ölümleri

önlemede varfarin kadar etkili

bulunmuş, kanama sıklığı

Apixaban grubunda anlamlı

olarak az bulunmuştur.

Apixaban-doz-endikasyon

• Apixaban’ın dozu klinik endikasyon,yaş, kg ve hastanın böbrek fonksiyonlarına göre değişmektedir.

• Ortopedik cerahi vakalarında VTE profilaksisi için;▫ Kalça op’da 2.5 mg günde iki kez 35 gün ve diz op’da ise

12 gün verilir

• VTE tedavisi ve /veya rekurensin önlenmesi için;▫ 10 gün 2x10 mg/gün sonraki günler 2x5 mg/gün

• NVAF’li hastalarda stroke ve sistemik tromboemboliönlenmesi için;▫ CrCl>50mL/dk olan hastalarda 2x5mg ve şu kriterlerden

ikisi var ise eğer;yaş>80, vücut kg<60 veya serum kreatinin>1.5 mg/dL ise eğer 2x 2.5 mg/gün verilir.

EDOXABAN-(SAVAYASA®)

• Oral yolla alınan direkt ve spesifik faktör Xa inhibitörüdür.• %50’si böbrekle atılır• 1-2 saat içinde max konsantrasyona ulaşır• Yarılanma ömrü 9-11 saatir.

• ENGAGE AF-TİMİ 48 çalışması diye bilinen çalışmada

NVAF’li hastalarda Edoxaban 60mg, 30 mg ile varfarin

:İNR:2-3 olacak şekilde karşılaştırılmış çalışmanın sonucunda;

heri iki edoxaban dozuda stroke’ ve sistemik emboliyi

önlemede varfarin kadar etkili bulunmuş olup kanama ve

kardiak nedenli ölüm edoxaban grubunda anlamlı olarak

düşük bulunmuştur.

• HOKUASİ-VTE çalışması diye bilinen bu çalışmada

Edoxaban 60 mg, edoxaban 30mg ile varfarin

karşılaştırlmış. Her iki grup ta da ilk 5 gün LMWH(

enoxaparin)verilmiş çalışmanın sonucunda ;

• Edoxaban varfarin kadar etkili bulunmuş, kanama

edoxaban grubunda daha az bulunmuştur.

Dört yeni oral antikoagülanı inceleyen ilk kapsamlı bu meta analiz sonucunda;

Yeni oral antikoagülanlar NVAF’li hastalarda varfarinle kıyaslandığında stroke, intrakranial hemoraji ve mortaliteyi anlamlı olarak azaltmakta fakat GİS kanaması daha fazla görülmekte

Sonuç olarak YOAK’lar stroke profilaksisinde NVAF’li hastalarda etkinlik ve güvenirlik anlamında iyi bir tedavi seçeneği olarak durmaktadır.

Jafna L. Cox .Eff ective practical management of patients with atrial fi brillation

when using new oral anticoagulants Annals of Medicine, 2015; 47: 278–288

YOAK’larda İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ

• Genel olarak YOAK’larla diğer ilaçlar arasında az oranda bir

etkileşim vardır.

• YOAK’lar da anlamlı olarak alımından sonra barsaklarda P-gp

(permability glikoprotein) resekresyonuna yol açmakta ve P-

gp transportırı inhibe veya uyaran ilaçlarda YOAK kullanırken

dikkatli olmak lazım

• Aynı zamanda rivaroksaban ve apixaban CYP sistemiyle

metabolize olur; özellikle CYP3A4 sistemi ile

İlaç etkileşimleri P-gp (permability

glycoprotein)sistemi

P-gp sistemini inhibe eden ilaçlar P-gp sistemini uyaran ilaçlar

• Ketokonazol

• Azitromisin

• Klatromisin

• Omeprazole

• Amiodarone dronedarone

• Kinidin

• Verapamil

• Carvedilolol

• Nicardipin

• atorvastatin

• Rifampisin

• Deksametazon

• Fenitoin

• Karbamezapine

• Dabigatran hücre membranında bulunan P-glikoproteinin (P-g p) bir

substratıdır.

• Bu sebeple P-gp inhibitörü ilaçların ;

▫ kinidin, ketakonazol, klaritromisin, verapamil, amiodaron kullanımı

dabigatranın plazma konsantrasyonunda artışa neden

olabilirler.Verapamil kullanan hastalarda dabigatran dozunu 2x110mg

• P-gp indükleyicileri;

▫ rifampisin, karbamazepin ve fenitoin kullanımının dabigatran

konsantrasyonunu azaltması beklenmektedir

Güçlü CYP3A4 ve P-gp inhibitörlerinin

(HIV proteaz inhibitörleri, ketokonazol, itrakonazol, varikonazol)

hem rivaroxaban hem de apiksaban ile kullanımı kesin olarak

önerilmemektedir

Güçlü CYP3A4 indükleyici

▫ rifampisin, fenitoin, karbamazepin, fenobarbital ilaçları

rivaroxaban ve apiksaban düzeylerinde düşüşe neden olurlar bu

sebeple kullanan hastaların tromboembolik olaylar açısından

yakın takibi önerilmektedir.

YOAK’LARIN ANTİKOAGÜLAN ETKİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

• Varfarinle kıyaslandığında YOAK’ların önemli özelliklerinden biri

de az ilaç ve besin etkileşiminden, tahmin edilebilir farmkokinetik

ve farmakodinamisinden dolayı kilosuna,yaşına,cinsiyetine, ırkına

ve demografik varyasonlara bakılmaksızın laboratuar takibi

gerektirmemesidir.

• Fakat bazı durumlarda GEREKEBİLMEKTEDİR

YOAK’LARIN ANTİKOAGÜLASYON ETKİSİNİN

DEĞERLENDİRİLMESİ

• Hangi durumlarda gerek duyulur ?

Acil cerrahi gereksinimi, tedavi altında tromboemboli, ilaç etkileşimi

şüphesi, aşırı zayıf ve kilolu hastalarda, ileri yaşlılarda ve böbrek fonksiyon bozukluğu (kanda ilaç akümülasyon riski artışı),hayatı tehdit eden kanama gibi spesifik durumlarda

• Hangi Testler ve yöntemler kullanılır?▫ Rutin koagülasyon testlerin (PT/INR veya aPTT) ilaç dozlarının

değerlendirmesinde rolü bulunmamaktadır. Dabigartan için trombinzamanı (TT), Apiksaban , Rivoraksaban ve Edoxaban için Anti-Xa

aktivitesi ilaçların kantitif değerlendirmesinde yararlanılabilir.

http://www.medikalakademi.com.tr/wp-content/uploads/2015/09/mehmet-yazici-tablo.jpg

.

• Dabigatran;▫ Dabigatran etkisini en hassas gösteren test trombin (TT) zamanıdır. TT

normal olması kanda dabigatran etkinliğinin olmadığını gösterir.Dabigatrandüzeyi 50 ng/ml’nin üzerinde olduğu zaman dilüe TT, Ecarin pıhtılaşma zamanı (ECT) ve ecarin chromogenic assay (ECA) ile aralarında lineer ilişki gözlenir

• Rivaroksaban▫ İlaca spesifik anti-faktör Xa (Anti-Xa) kromogenik ölçümle rivaroksaban

seviyesi kantitatif olarak belirlenebilir .Anti-Xa negatif ise klinik olarak etkin rivaroxaban yok demektir. Şayet Anti-Xa testi yoksa rivaroxabanınantikoagülan etkisini belirlemek için PT kullanılabilir

• Apixaban▫ Anti-Xa apiksabanın antikoagülan etkisini belirlemek için ideal testtir.

Belirlenebilir Anti-Xa aktivitesi yoksa apixaban varlığı dışlanır

▫ .• Bu testlerin hiçbiri ilaç doz ayarlanması ve monitörizasyonunda kullanılamaz.

Çünkü YOAK’ların terapötik doz aralıkları tariflenmemiştir

YOAK: AŞIRI DOZ VEYA KANAMA

• Hemodiyaliz;

▫ YOAK’lar içinde diyaliz ile vücutan kısmi olarak

temizlenebilen tek YOAK Dabigatran

• Hayatı tehdit etmeyen kanamalar;

▫ Gastrik lavaj, aktif kömür(charcoal 30-50gr), mekanik bası,

sıvı-plazma-trombosit replasmanı vs

• Hayatı tehdit eden kanamalar (intra kranial,periton ve perikard içi

Hb:2gr/dlt düşmüş ve 2 ünite ES tran. Yapılmış ise) ;

▫ Protrombin komplex Concantrate(PCC), aktive PCC,aktive

FVII(yeterli klinik kanıt yok)

• RE-VERSE( Reveresal Effect o idarucizumab on Active Dabigatran) çalışması diye bilinen ve halen Faz -1 aşamasında olan bu çalışma da kanamayı durdurma veya acil cerahiye alınan vakalarda intraop hemostaz sağlama konusunda sonuçlar olumlu bulunmuş ama çalışmaların sürmesi ve geliştirlmesi

gerekmektedir.

• New England Journal of Medicine dergisinin 6 Ağustos 2015 tarihli

sayısında “Idarucizumab for Dabigatran Reversal” başlığı ile dabigatran’ın

antidotuna ait çalışmanın interim sonuçları’na göre

▫ dabigatran’ın antikoagülan etkilerini hiçbir güvenlik sorunu olmadan

dakikalar içinde tamamiyle geri çevirdiğini belirtmişler.

• Çalışmaya toplam 90 hasta dahil edilmiş;

▫ hastaların 51’i A (ciddi kanaması olan), 39’u B (acil cerrahi gereken)

grubundaymış. Idarucizumab’ın dilüe trombin zamanı ve ecarin pıhtılaşma

zamanına etkileri incelendiğinde test sonuçlarını 88 hastada (%98)

dakikalar içinde normal düzeylere düşürdüğü saptanmış

Andexanet alfa in reversing apixaban- (ANNEXA-A study) and rivaroxaban-

(ANNEXA-R study) ile süren Faz III çalışmasında ;direkt olarak faktör Xa

inhibitörlerine bağlanarak kanamayı kontrol altına almakta sonuçlar iyi….

PER977 (arapazine, ciraparantag; Perosphere Inc.) Faz II çalışmaları sürmekte olup

etkisini FXa ve FIIa inhibitörlerine bağlanarak kanamayı kontrol altına almakta;

hayvan modelli çalışmalarda Dabigatran,rivaroxaban,Apixaban ve edoxaban’overdose

bağlı kanamalarda 30 dk içinde kanamayı durdurduğu görülmüştür.

Halen süren ve ön sonuçları yayınlanan çalışmalar etkili antidotlarla yeni oral

antikoagülan ilaçların etkileri başarılı bir şekilde ters çevirilebilmekte, yakın

gelecekte mevcut olması mümkün görünmektedir.

F ood and Drug Administration. F DA Drug Safety Communication:FDA study of Medicare patients fi

nds risks lower for stroke and death but higher for gastrointestinal bleeding with Pradaxa (dabigatran)

compared

to warfarin. 2014 .

ANTİKOAGÜLAN İLAÇLAR ARASINDA GEÇİŞ

YAPMA ( SWİTCHİNG)

• Varfarin’den YOAK’a ancak

▫ INR<2 olur olmaz başlanır.

▫ INR=2-2.5 ise aynı gün ya da ertesi gün başlanır.

▫ INR>2.5 olduğunda varfarinin 36-42 saatlik yarılanma ömrü dikkate

alınarak başlanma zamanına karar verilmelidir

• Parenteral antikoagülan kullananlarda YOAK’a geçiş

▫ ise unfraksiyone heparin (UFH)kesilir kesilmez başlanabilir,

• Düşük molekül ağırlıklı(LMH) heparin kullanlarda ise

▫ ikinci doz zamanı geldiğinde başlanabilir.

• YOAK alan hasta ise;

▫ Varfarin ile beraber başlanıp İNR efektif olana kadar devam et

• KRONİK BÖBREK HASTALARINDA YENİ ORAL ANTİKOAGÜLAN İLAÇLARIN KULLANIMI

KRONİK BÖBREK HASTALIĞI VE HEMOSTAZ

• Kronik böbrek hastalarında

platelet disfonksiyonu ve

koagulasyon kaskadında

anormalikler olmakta bu durum

KBH’da kanamaya ve tromboza

eğilim gibi iki zıt durumu açıklar

KRONİK BÖBREK HASTALIĞI-AF

• Kronik Böbrek hastalarında

(KBH) atriyal fibrillasyon

prevalansı 3 kat daha fazladır ve

bu böbrek yetmezliğinin şiddeti

artıkça artmaktadır(KBH da AF

birlikteliği %35 civarındadır)

• KBH’olan AF li hastalarda AF

olmayanlara göre 1,6 kat stroke

riski artmıştır.

• Hemodiyaliz hastalarında stroke

insidansı %15.1, KBH’da %9.6

ve KBH olmayan diğer hastalarda

ise %2.6

• RELY-dabigatran

• ROCKET-AF rivaroksaban

• AVEROOS ve ARISTOTLE –Apixaban

• ENGAGE AF-TİMİ 48- Edoxaban

• Çalışmalarının tümünde dışlama kriteri olarak Crcl<30 olan hastalar alınmamıştır.

• Bu çalışmalarda CrCl 30-49ml/dk olan orta dereceli KBH’ı olan sub grublarincelenip yeni oral antikoagülanlar varfarinle kıyaslandığında ;

▫ Evre 3 KBH’da YOAK’lar en az varfarin kadar etkili ve İKK daha düşük oranda dolayısıyla YOAK’lar varfarin’e tercih edilebilir.

Robert G. Hart, et allCanadian Journal of Cardiology 29 (2013)

Yeni oral antikoagülan ilaçların orta dereceli KBH hastalarında kullanımı

varfarinle kıyasladığında benzer etkinlik ve güvenirlikte bulunmuştur.Ayrıca

majör ve nonmajör kanama açısından istatistiki fark görülmemiştir. Bu

hastalarda ilaç kullanılırken böbrek fonksiyonları ve potansiyel yan etkiler sık

ve dikkatli bir şekilde monitörize edilmelidir

EVRE IV (eGFR:15-29mL/min) KBH-AF HASTALARINDA

ANTİKOAGÜLASYON

Bazı kılavuzlarda savunulmasına rağmen varfarinin

CKD IV hastalarında etkinliği ve güvenirliği ile ilgili datalar yoktur.

Ayrıca CKD IV ; AF’li varfarin kullanan hastalarda

kanama için prediktör bir faktör olduğu çalışmalar sonucunda anlaşılmıştır.

CKD IV hastalarında yeni oral antikoagülanların veya varfarinin

etkinlik ve güvenirliğini destekleyen yayınlanmış klinik olarak sonuçlanmış

bir data yok

Robert G. Hart, et all Canadian Journal of Cardiology 29 (2013)

SDBY-EVRE 5 KBH-AF HASTALARINDA

ANTİKOAGÜLASYON

HD hastalarında AF prevalansı %15(3 kat fazla SDBY- yaş eşl.)

Bunların /10’u her yıl stroke nedeniyle yatmakta(67yaş>)

K/DOQI 2005 yılında HD’e giren AF’li hastalarda

Non KBH hastalarındaki risk şemalarına göre varfarini önermekte ama kanama riskinin yüksek ve sıkı monitörizasyonuda not düşmektedir.

Daha sonraki 3 büyük diyaliz database’lerini inceleyen retrospektif çalışmada

AF li HD hastalarında endike olmadığını ve faydasının görülmediğini ifade etmektedir.

Sonuç olarak bugünkü kılavuzlar ve çoğu uzman AF’li HD hastalrında strokeprofilaksisi için varfarin önermemektedir.

Ayrıca yeni oral anti koagülanlar zaten şu anda SDBY için onay almadığı için kullanılmamaktadır

Robert G. Hart, et allCanadian Journal of Cardiology 29 (2013)

• Yeni oral antikoagülanlar Son dönem böbrek yetmezliği(SDBY) hastalarında test edilmediği gibi RELY, ROCKET AF çalışmalarına SDBY hastaları alınmamıştır.

• Bu çalışmanın sonucunda Dabigatran ve rivaroksabangrubunda majör ve minör kanama riski varfarin grubuna göre analmlı olarak yüksek bulunmuştur. Bunun yanında kanamaya bağlı ölümlerde varfarin grubuna göre analmlı olarak yüksek bulunmuştur.

SONUÇ OLARAK

• YOAK’lar NVAF’li hastalarda stroke ve sistemik emboliyi önlemede varfarine benzer hata daha iyi sonuçlar sağlamakta ve kılavuzlarda daha çekici,alternatif olarak tercih edilmektedir.

• Halen süren ve ön sonuçları yayınlanan çalışmalar etkili antidotlarla yeni oral antikoagülan ilaçların etkileri başarılı bir şekilde ters çevirilebilmekte, yakın gelecekte mevcut olması mümkün görünmektedir

• Tüm YOAK’lar intrakranial kanamaların önlenmesinde varfarine kıyasla etkilidir.

• YOAK’ların geçerliliği ispatlanmış izlem metodu yok

• Yeni oral antikoagülan ilaçlar AF li hastalarda stroke’u önleme için dünya çapında onay almasına ve etkinliğine rağmen KBH’daki kullanımları iyi tanımlanmamıştır.

• Bu ilaçların orta ve ağır KBH’da etkili bir şekilde kullanımı ve güvenirliği için daha öte iyi tanımlanmış araştırmalar gerekmektedir.

TEŞEKKÜRLER…..