Atriyal Fibrilasyonda Antikoagülan Tedavi

Atriyal Fibrilasyonda Antikoagülan Tedavi

Doç. Dr. Namık K. EryolErciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi

Aritmili hastaların 1/3’nü oluşturur

2% VF

Data source: Baily D. J Am Coll Cardiol. 1992;19(3):41A.

34% Atrial

Fibrillation

18% Unspecified

6% PSVT

6% PVCs

4% Atrial Flutter

9% SSS

8% Conduction

Disease3% SCD

10% VT

Atrial Fibrillation Demographics by Age

Adapted from Feinberg WM. Arch Intern Med. 1995;155:469-473.

U.S. population

Population withatrial fibrillation

Age, yr

<5 5-9

10-14

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

90-94

>95

U.S. populationx 1000

Population with AFx 1000

30,000

20,000

10,000

0

500

400

300

200

100

0

Atriyal Fibrilasyon: Klinik Problemler

Emboli ve inme

Antikoagülasyon, özellikle yaşlı hastalarda (> 75.)

Konjestif Kalp Yetmezliği– AV uyumun kaybı

– Atriyal kontraksiyonun kaybı

– Hız nedenli KMP

Hızla ilişkili atriyal miyopati ve dilatasyon

Kronik semptomlar ve azalan iyilik hissi

Manning WJ. N Engl J Med. 1993;328:750-755.

A Left Atrium B Left Atrial Appendage Clot

AF’li hastalarda strok için risk faktörleri

Mitral darlığıHTTİA ve strok hikayesiKKY veya Sol Ventrikül Disfonksiyonu >75 yaşDM

N Engl J Med,2001;344:1067-1078

Echocardiographic Risk Factorsfor Stroke Factors in Patients with Atrial Fibrillation

Increased LA size

SPAF Investigators. Ann Intern Med. 1992;116:6-12.

Incidence of Stroke by Left Atrial Size(Framingham Study)

Benjamin EJ. Circulation, 1995;92:835-841.

9%

8%

7%

6%

5%

4%

3%

2%

1%

0 1 2 3 4 5 6 7 80%

WOMEN

Years of follow-up

9%

8%

7%

6%

5%

4%

3%

2%

1%

0%0 1 2 3 4 5 6 7 8

Tertile ofLA size

3

2

1

Years of follow-up

MEN

Atrial fibrilasyon tedavisinde kullanılan metodlar

Farmakolojik tedavi• Antikoagulan tedavi

• Hız kontrolü

• Sinüs ritminin sağlanması

Non-farmakolojik tedavi

Major Clinical Trials in Atrial Fibrillation

SPAF1 Stroke Prevention in Atrial Fibrillation

BAATAF2 Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation

CAFA3 Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation

AFASAK4 Copenhagen Investigators

SPINAF5 Stroke Prevention in NonrheumaticAtrial Fibrillation

1 Circulation. 1991;84:527-539.2 N Engl J Med. 1990;323:1505-1511.3 J Am Coll Cardiol. 1991;18:349-355.

4 The Lancet. 1989;1:175-178.5 N Eng J Med. 1992;327:1406-1412.

SPAF BAATAF CAFA AFASAK SPINAF

Number of Patients 1330 420 378 1007 571

Drug Used Warfarin ASA Warfarin Warfarin Wafarin ASA Warfarin(INR 2-4.5) 325 mg (PT 1.2-1.5x (INR 2-3) (INR 2.8-4.2) 75 mg (INR 1.2-1.5)

Control)

Embolic Rate (%)

Treatment 2.3 3.6 0.41 3.5 1.5 6.0 4.3Control 7.4 6.3 2.98 5.2 6.2 6.2 0.9

Risk Reduction (%)(95% confidence) 67 42 86 45 — — 79

Major Bleeding Complications (%)

Treatment 1.5 1.4 0.9 2.5 6.3 0.6 1.5Control 1.6 1.9 0.5 0.5 0.0 0.0 0.9

Stroke Prevention in Atrial Fibrillation:

Warfarin Data

Warfarin Better Warfarin Worse

Risk Reduction, %

Combined 108 3691

SPINAF 29 972

SPAF 23 508

CAFA 14 478

BAATAF 15 922

AFASAK 27 811

No. ofEvents

Patient-Years

100 50 0 -50 -100

Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med. 1994;154:1449-1457.

Stroke Prevention in Atrial Fibrillation:

ASA Data

Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med. 1994;154:1449-1457.

Aspirin Better Aspirin Worse

Risk Reduction, %

Combined 100 2264

SPAF 65 1457

AFASAK 35 807

No. ofEvents

Patient-Years

100 50 0 -50 -100

SPAF III

SPAF III study evaluated the benefit of

adjusted-dose warfarin vs. low-intensity, fixed-dose

warfarin (INR 1.2 - 1.5) plus ASA

in high-risk patients with atrial fibrillation.

SPAF Investigators. Lancet. 1996;348:633-638.

Stroke Rate in Adjusted-Dose

Warfarin vs. Combination

Therapy


Combination therapy

Adjusted-dose warfarin

Cu

mu

lati

ve e

ven

t ra

te (

% p

er y

ear)

20

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

0 365 730

Days from randomisation

521

523

378

397

265

273

166

173

61

65

Combination therapy

Warfarin therapy

Number at Risk

Cumulative Rate of Ischemic Stroke or Systemic Embolism

Relative Risk of Adjusted-Dose Warfarin and Combination Therapy


Combination therapy better

Adjusted-dose warfarin better

Major hemorrhage

Stroke, myocardialinfarction or vascular

death

Primary event orvascular death

All disabling stroke

Disabling ischemicstroke

Primary event

0 0.5 1 1.5 2

Relative risk and 95% CI (horizontal bar)

Relative Risk of Adjusted-Dose Warfarin and Combination Therapy


Combinationtherapy

Adjusted-dosewarfarin

Combinationtherapy

Adjusted-dosewarfarin

p = 0.007 p = 0.002

Intracranial hemorrhage

Disabling ischemic stroke

Non-disabling ischemic stroke

Eve

nt

rate

(%

per

yea

r)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

No previous thromboembolism Previous thromboembolism

Relative Risk of Adjusted-

Dose Warfarin and

Combination Therapy


Combination therapy

Adjusted-dose warfarin

<1.2 1.2-1.5 1.5-1.9 1.9-2.4 >2.5

INR

An

nu

al e

ven

t ra

te (

95%

CI)

0

5

10

15

20

Event rates for ischemic stroke or systemic embolism at start of follow-up

AF’li hastalarda antitrombotik tedavi için tavsiyeler

Sınıf I

1.Tüm atriyal fibrilasyonlu hastalara

antitrombotik tedavi ( OAK veya aspirin)

uygulanması ( Lone AF hariç)

2.İnme ve kanama riski belirlenerek hastaya

özgü antitrombotik ajan seçilmesi

3. OAK’a kontrendikasyonu olmayan, inme açısından

yüksek riskli hastalarda INR 2.0-3.0 olacak şekilde

OAK tedavi uygulanması,

– OAK dozu düzenli aralıklarla ayarlanmalı

– INR, OAK tedavisinin başında hedef INR’ye ulaşana dek

haftada bir, daha sonra ayda bir kontrol edilmeli

4. OAK kontrendikasyonu olan veya inme

riski düşük olan hastalara alternatif olarak

325 mg/gün aspirin verilmesi

5. Romatizmal mitral hastalık veya protez

kalp kapaklı AF ‘lu hastalara OAK

uygulanması ( protez kapak cinsine göre

INR en az 2.0-3.0 arası tutulmalı)

Sınıf II a 1. >75 yaş üstünde, OAK’a

kontroendikasyon yoksa INR 1.6-2.5 arası olacak şekilde OAK verilmesi

2. Atriyal flutter’li hastalarda da AF’daki antitrombotik stratejinin uygulanabilmesi

3. AF’nun şekli (paroksismal ? persistent vb.?) ne olursa olsun antitrombotik tedavi seçim kriterlerinin benzer tutulması

Sınıf IIb

1. Mekanik protez kapağı olan AF’lu hastalar hariç, diğer AF’lu hastalarda kanama riski taşıyan herhangi bir girişim söz konusu olursa , eğer 1 hafta içinde girişim olabilecekse heparine geçmeden OAK’a ara verilmesi,

2. Yüksek riskli, protez kapağı olan AF’lu olgularda veya girişimin 1 haftadan uzun süreceği durumlarda OAK kesilmesini takiben standart veya LMWH’e geçilmesi

3. Antikoagulan tedavi stratejisinde, KAH olan

AF’lu hastalarda da KAH olmayan hastalarda

göz önünde tutulan kriterler geçerlidir.

4. OAK tedaviye düşük doz aspirin (100mg/gün)

veya düşük doz clopidogrel (75 mg/gün)

eklenmesi konusunda yeterli deneyim yoktur ve

artan kanama riski sözkonusu olabilir.

Sınıf III

Tromboembolizm risk faktörü

olmayan veya Lone AF’lu <60

yaş hastalarda inme önlenmesi

için uzun süre OAK kullanımı

Warfarin (kontrendikasyon yoksa

şiddetle öner)

Bir veya daha fazla(>75 yaşta dahil)

Herhangi bir yaş

Aspirin veya warfarin

(warfarin riskini değerlendir)

yok>65-75

Aspirin veya Øyok65 yaş

tedaviİnme için risk faktörleri

yaş

N Engl J Med,2001;344:1067-1078

CV’na giden AF’li hastalarda iskemik strok ve sistemik emboliyi önleyecek antitrombotik tedavi için tavsiyeler

Sınıf I

1. SR’ni sağlamak için kullanılan metoda bakmadan

antikoagülan tedavi uygulamak

2. Bilinmeyen süreli veya 48 saatten daha uzun süreli

AF’li hastalarda CV’den sonra ve önce en azından 3-4

hafta süreyle antikoagülasyon uygulamak (INR: 2-3).

3. Pulmoner ödem, şok, MI veya AP’ye eşlik eden akut AF’li (yeni başlangıçlı) hastalarda, antikoagülasyon beklenilmeden acil CV uygulamak– Kontrendikasyon yoksa eş zamanlı olarak heparin

uygula

( aPTT’yi 1.5 ile 2 kat, IV bolus sonra sürekli infüzyon )

– Sonra en azından 3 ile 4 hafta için oral antikoagulasyon sağla (INR 2 ile 3)

– LMWH kullanımı için sınırlı data vardır.

4. Kardiyoversiyon öncesi TEE ile trombüs taraması, CV öncesi

rutin antikoagülasyon uygulanmasına iyi bir alternatiftir.

– Trombüs saptanmazsa kısa süreli heparin uygulanır

( bolus infüzyon, hedef: aPTT 1.5 - 2 )

– Sonra, en azından 3 ile 4 hafta için oral antikoagülasyon (INR 2 ile 3)

– LMWH kullanımı için sınırlı data vardır.

– Trombüs saptanırsa SR’nin sağlanmasından önce ve sonra en azından

2 ile 3 hafta oral antikoagülasyon(INR2-3)

ACUTE: Assessment of Cardioversion Using Transesophageal Echocardiography.

TEE klavuzluğunda yapılan erken CV ile

3 haftalık antikoagulan tedavi sonrasında uygulanan konvensiyonel

CV metodu karşılaştırılmış

Her iki yaklaşımında benzer oranlarda güvenli olduğu görülmüştür.

J Am Coll Cardiol 2000;36:324

Sınıf IIb

1. AF başlangıcından sonra ilk 48 saat içinde TEE rehberliği olmaksızın kardiyoversiyon uygulamak.

– Bu vakalarda, CV’den önce ve sonra antikogülasyon kullanımı, risk durumuna bakarak, tercihe bağlıdır.

2. CV’na giden atriyal flatterli hastaları aynı AF’li hastalarda olduğu gibi antikoagüle etmek.

AFAF>>2 days 2 days durationduration

AFAF>>2 days 2 days durationduration

No thrombusNo thrombusNo thrombusNo thrombusthrombusthrombusthrombusthrombus

4 weeks 4 weeks anticoagulationanticoagulation


CardioversionCardioversion

No thrombusNo thrombusNo thrombusNo thrombusthrombusthrombusthrombusthrombus

3 weeks oral 3 weeks oral anticoagulationanticoagulation TEE

CardioversionCardioversion



Indefinite, Long term Indefinite, Long term anticoagulationanticoagulation

Indefinite, Long term Indefinite, Long term anticoagulationanticoagulation

TEETEEShort term Intravenous Short term Intravenous AnticoagulationAnticoagulation

AHJ 2001;141:518-27AHJ 2001;141:518-27

Teşekkür ederim

Documents

Atriyal Fibrilasyonda Antikoagülan Tedavi