İZİNDEYİZ

YÜKSEK RİSKLİ GRUPTA

PERİNATAL ENFEKSİYON

TARAMASI

Doç. Dr. Başak Baksu

Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları EAH

Perinatoloji Kliniği

SUNUM AKIŞI

Perinatal enfeksiyonlara genel bakış

Tarama nedir ?

Enfeksiyonlar: Kılavuzlar

Özet

PERİNATAL ENFEKSİYONLAR

Antepartum / İntrapartum /Postpartum

Anne geçirdiğinde fetus / yenidoğanda

Ciddi etkileri olabilen enfeksiyonlar

NEDEN ÖNEMLİ

Düşük

IUGR

Preterm Doğum

Ölü Doğum

Konj. Enf.

Gelişimsel Anomali

Hiçbiri

Primer enf.

Reaktivasyon

Komplikasyon

Asemptomatik enf.

Akut enf.

Pnömoni

Menenjit

Sepsis

Konjunktivit

Uzun dönem sekel

Jamieson DJ. Lancet 2009

GEÇİŞ YOLLARI

ANTEPARTUM

Transplasental

Asendan

İNTRAPARTUM

Enfekte sekresyonlar

Kan

Feçes

POSTPARTUM

Süt

Kan transf.

Nazokomiyal

GEBEDE ENFEKSİYON TARAMASI

TORCH: Döküntü + Göz ≈ konj. y.d. enf.ları

1971 Andres Nahmias: ToRCH: Tokso, Rubella, CMV, HSV

1975 Harold Fuerst: STORCH: Sfiliz

1976 Rober Brumback: TORCHES: Herpes, Syphillis

Epps RE. Semin Dermatol 1995

‘O’ ‘other’Stamos JK,. Pediatr Clin North Am 1994

AJANLAR

VİRAL

Enterovirüs

Hepatit B, C

HSV

HIV

HPV

İnfluenza

RSV

Parvovirüs B19

Rubella

VZ

Stamos JK. Pediatr Clin North Am 1994

BAKTERİYEL

Klamidya

N.Gonore

GBS

L.monositogenez

Pertusis

M.tüberkülozis

SPİROKET

T.pallidum

B.Burdorferi

PARAZİTİK

T. Gondii

P.falciparum

ZAMANLAMA

ANTEPARTUM

Rubella

T.Gondii

T. Pallidum

Parvo B19

L.monositogenez

P.Falciparum

VZ

CMV

HIV

HBV, HCV

İNTRAPARTUM

N.gonore

C.trachomatis

HSV

GBS

HPV

VZ

CMV

HIV

HBV, HCV

GEÇİŞ ORANI

AJAN TRANSPLASENTAL İNTRAPARTUM

Rubella ++ -

HPV - ++

VZ ++ +

HSV + ++

HBV + ++

HIV + ++

CMV + ++

TARAMA

Wilson ve Jungner Kriterleri

Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease.

Public Health Paper No. 34. Geneva: World Health Organization; 1968.

spesifik tarama testleri etkin tarama programları

WHO Information Series on School Health. Document 11. Geneva: 2003.

TARAMA PROGRAMININ GEÇERLİLİĞİ,

ETKİNLİĞİ VE UYGUNLUĞU KRİTERLERİ

AMAÇ

MANTIKLI BİR MALİYET İLE ZARARDAN ÇOK

YARAR SAĞLANDIĞINI GARANTİLEMEK

DURUM

TEDAVİ

ORGANİZASYONPROGRAM

TEST

ANTENATAL BAKIM

Anneye en az risk ile sağlıklı bebeğin doğumunu

güvenceye almak

Bazı testlerin rutin uygulanması ile anne veya fetus

açısından gebeliğin sonuçlarını etkileyebilecek durumlar

tanınsın.

riske dayalı X genel tarama

ülke kaynakları gözetilmiş mi

PERİNATAL ENFEKSİYON TARAMA AMAÇ

Annenin antepartum ve intrapartum,

dolayısıyla da yenidoğanın,

uygun bakımı ile

olaşabilecek ciddi sorunların

sıklığını

şiddetini

geçiş riskini

AMAÇ

Bağışıklık durumu ?

Postpartum aşı

Önlem

Geçiş riski bilgisi

Aktif hast. saptayıp tedavi:

anne

y.d.

TORCH TARAMA ?

İnutero ve perinatal enf. ajan no. ↑

TORCH’a bağlı konj. enf.↓

TORCH titreleri pahalı, tanısal gücü ↓

İleri tetkik

Khan NA. Am J Perinat 2000

van der Weiden S. Early Hum Dev 2011

Tarama testi y.d.da olguya göre olası şüpheli ajana yönelik

yapılmalıdır. de Jong EP. Arch Dis Child Educt Pract Ed 2013

ANTENATAL BAKIM: SAĞLIK BAKANLIĞI

Birinci İzlem (İlk 14 GH)

Kan Tetkiki: HBs Ag bakınız

Gebenin semptomlarına göre gereken diğer

testler, sağlık kuruluşunda yapılamıyor ise bir üst

basamağa yönlendiriniz.

Risk değerlendirme formunu kullanarak, gebenin

kuruluştaki izlenebilirliğini tekrar değerlendiriniz.

ANTENATAL BAKIM: S.B.

Risk Değerlendirme Formu

Tıbbi Öykü:

Enfeksiyon Hast:

Tüberküloz, HBV,

HCV, HSV, HIV, vb.

RİSKLİ GEBELİK YÖNETİM: S.B.

İÇİNDEKİLER

GEBELİKTE VENÖZ TROMBOEMBOLİZM

YÖNETİMİ REHBERİ………………………………1

GEBELİK VE KARDİYOVASKÜLER

HASTALIKLAR YÖNETİM REHBERİ………..23

DİYABETİK GEBE YÖNETİM REHBERİ……46

EPİLEPTİK GEBE YÖNETİM REHBERİ…….59

ASTIMLI GEBE YÖNETİM REHBERİ……….65

% 30 enfekteMontoya JG. Lancet 2004

İklim

Beslenme % 10 –80

HijyenPappas G. Int J Parasitol 2009

Besin kaynaklı

ölüm 2. sırada

CDC 2013

TOKSOPLAZMOZ

1 o primer enf. Montoya JG. Clin Infect Dis 2008

Nadir reaktivasyon

HIV/AIDS

↑ doz immünsüpresif Garweg JG. BJOG 2005

Plasenta rezervuar Dubey JP. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2009

ted Ø: konj. enf. % 20 - 50 Jones J. Am Fam Physicians 2003

TARAMA

Fransa

Avusturya

İtalya

De Paschale M, J Clin Med Res 2010

Villena I. Euro Surveill 2010

Aspöck H. Scand J Infect Dis 1992

Belçika

İsviçre

Almanya

Montoya JG, Lancet 2004

De Paschale M. J Clin Med Res 2010

Robert-Gangneux F. Clin Microbiol Rev 2012

ZORUNLU ÖNERİLİR

TARAMA

Fransa: 1000 ‘de:

1980: 7.5

2000: 3.5

2010: 2.4

2020: 1.6

Nogareda . Epidemiol Infect 2013

SEROKONVERSİYON AZALIYOR

Birçok Avrupa ülkesi,

yarar ve maliyeti yeterli

değerlendirilmeden rutin

tarar.

Peyron F. Cochrane 2000

TARAMA

İngiltere Amerika Kanada Avustralya Danimarka İsviçre Norveç Polonya

Hollanda

Jones JL. Am J Epidemiol 2001

Montoya JG, Lancet 2004

De Paschale M, J Clin Med Res 2010

Paquet C. J Obstet Gynaecol Can 2013

Robert-Gangneux F. Clin Microbiol Rev 2012

ACOG 2013

Kadınlarda bağışıklık : % 35

Kalanın enf. riski: 1.6 / 1000

Fetal geçiş maks: % 24

10,000 gebe fetal enf. 2.6 vaka

Kordon IgM (+): 3 / 18,908

Hiçbiri semptomatik değil

YAPILMIYORAvusturalya:

Walpole IR. Med J Aust 1991

TARAMA KARŞITLARI

Hastalık prevalansı↓

Fetüse geçiş ve sekel oluşturma oranlarındaki farklılıklar

Konj. enf.nun gelişim ve görme bozukluğu üzerine etkisi ?

Testin güvenilirliği !

YP durumda anksiyete, normal fetüs istemli abort

Fetal enf. tanısı için invaziv girişim gerekliliği

Ted.nin fetal geçiş / enf. şiddetine etki ?

Fetal enf. için kullanılan ilaçların konj. malformasyon ihtimali

Y.d ted.

Etkinliği RKÇ Ø

Optimum süre ?

Maliyet-etkinlik oranı UK NSC 2011

SELEKTİF TARAMA

İnsidans ↑bölge

↑riskli grup

US bulgusu

NICE 2008

SOGC 2013

RANZCOG 2013

ACOG 2013

ACOG: sadece HIV (+) de rutin

RİSK GRUPLARI

Ca (lenfoma, lösemi)

solid organ transplantasyonu

kemik iliği nakli

immün supresif alanlar

AIDS (+)

Gebeler: çiğ/az pişmiş et, eldivensiz toprakla uğraşma, kedi

pisliği temas, prevalans yüksek bölgeye gezi

Hücresel immün yetmezlik

T.C. TOKSOPLAZMOZ SEROPOZİTİFLİĞİ

Çalışmalar: % 28.3 - % 69.6Ertug S. BMC Public Health 2005

Tekay F,. Turkiye Parazitol Derg 2007

Ocak S. Scand J Infect Dis 2007

Tamer GS. Clin Invest Med 2009

Çekin Y. Turkiye Parazitol Derg 2011

Aral Akarsu G. Mikrobiyol Bul 2011

Doğan K. Mikrobiyol Bul 2012

Zoonotik Hastalıklar Hizmetiçi Eğitimi 2011:

% 30.1 - 60.4

T.C. Coğrafi Bölgelere Göre ToksoplazmozSeropozitiflik Oranları

Bölge Seropozitiflik (%)

İç Anadolu 82,2

Güneydoğu Anadolu 80

Doğu Anadolu 72,7

Marmara 50

Ege 42,9

Akdeniz 42,9

Karadeniz 33,3

Toksoplazmoz Paneli, Elazığ 2002

T.C. TOKSOPLAZMOZ

Gebelerde seroprevalans ɑ coğrafi konum:

risk faktörleri

bulaş kaynaklarının sıklığı

Ertug S. BMC Public Health 2005

bölgesel seroprevalans oranlarının düzenli saptanması

2. ve 3. trim.de enf.la karşılaşma oranları ?

Konj. toksoplazmoz oranı ? Mumcuoğlu İ. Mikrobiyol Bul 2014

TARAMA SAVUNANLAR

Erken dönemde IgG (-) bulunması, risk altındaki

gebelerin belirlenmesini sağlayacaktır.

İmmün yetersizliği bulunan hastalarda IgG (+)liği,

latent enf.nun reaktivasyon riskini belirleyecektir.

Montoya JG. Lancet 2004

SONUÇLARI BEKLENEN ÇALIŞMALAR

Spiramisinden daha etkili ilaçlar: başka makrolid (azitromisin) takiben TMP–SMX

Konj. enf. ted. süresi ? Pablo A Moncada. Expert Rev Anti Infect Ther. 2012

Prevention of Congenital Toxoplasmosis With Pyrimethamine + Sulfadiazine Versus

Spiramycine During Pregnancy (TOXOGEST).

http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01189448?term=NCT01189448&rank=1

Assessment of Two Therapeutic Strategies in the Treatment of Children With

Congenital Toxoplasmosis (TOSCANE).

http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01202500?term=NCT01202500&rank=1

Pyrimethamine, Sulfadiazine, and Leucovorin in Treating Patients With Congenital

Toxoplasmosis.

http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00004317?term=NCT00004317&rank=1

http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01189448?term=NCT01189448&rank=1http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01202500?term=NCT01202500&rank=1http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00004317?term=NCT00004317&rank=1

RUBELLA: TÜRKİYE

Gelişmekte olan ülke genelinde üreme çağı sero(-) sıklığı değişken:

T.C. 20 – 29 y kadın sero(-) % 15

Aşılama programı optimal değil Akşit S. Pediatr Infect Dis J 1999

2006: iki doz KKK Özmert E. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2008

Erişkinlere yönelik aşı programı:

Doğurganlık Çağı Kadınlara

Kızamıkçık Aşı Uygulaması

Türkiye Halk Sağlığı Kurumu 2013

Kızamık ve Kızamıkçığın Eliminasyonu ve Konjenital Kızamıkçık Sendromunun

(KKS) Önlenmesi Programı (2002 - )

Kızamık ve Kızamıkçık hastalıklarını elimine etmek

KKS'yi önlemek ve bu düzeyleri sürdürmektir. S.B. Türkiye Halk Sağlığı Kurumu 2012

S.B.Çocukluk Dönemi Aşı Takvimi 2014

RUBELLA: NEDEN TARANIR ?

• Rubellaya karşı bağışık olmayanı saptayıp

• Seronegatif kişileri postpartum aşılayarak

• Sonraki Konjenital Rubella Sdr. nu önlenmek

KILAVUZLAR

ACOG (2013)

SCOG (2008)

NICE (2015)

RANZCOG (2013):

Her gebelikte tekrar

aşıya bağlı antikor titresi, doğal bağışıklığa oranla daha düşük.

CDC: ÖNERMİYOR (2004 ve 2011 toplantıda elimine oldu)

BAĞIŞIKLIĞI SAPTAMAK İÇİN

ÖNERİR

RUBELLA

Bağışıklık Durumu ?

Sağlık çalışanı tarafından konmuş tanı

Aşı belgesi (2 doz)

Lab. Kanıtı (Rubella IgG + liği)

Bilinmiyorsa: TARA

Seropozitif (Aşı / Eski enf.)

Tekrar teste gerek YOK !

Seronegatif: ÖNERİ

Korunma

Postpartum aşı

ACOG (2013)

SCOG (2008)

NICE (2015)

VZV ENFEKSİYON: GEBE

Ciddi komplikasyon

> 20 y olguların % 5 ‘i

Varisellaya ɑ ölümlerin % 55’i (pnömoni !)

primer enf transplasental

Rekürran enf. sonrası konf. defekt ?

CDC 2012

ACOG Practice Bulletin no.20, 2013

VZV AŞI

Primer inf. için 1995 FDA: canlı attenüe

Etkinlik

Bütün olgularda % 80‐90

Ciddi hastalıkta % 95‐100

tek doz ile (12. ay) ile ‘outbreak’ler önlenememiş.

2006’dan beri 2 doz:

1. doz: 12‐15 ay

2. doz: 4‐6 y CDC 2012

S.B.Çocukluk Dönemi Aşı Takvimi 2014

VZV AŞI: TÜRKİYE

2000’lerde başlanmış

2013: ulusal program (tek doz) Kurugöl Z. Klinik Gelişim 2015

Türkiye Milli Pediatri Derneği 2013: önerisi 2 doz

bir doz aşı olan çocuk, ergen ve erişkinlere 2. doz yakalama

> 13 y sağlıklı, geçirmemiş, aşısız: rutin (2 doz)

Prenatal değerlendirme ve doğum sonrası aşılama

HIV ile enfekte bireylerin aşılanması (2 doz; 3 ay ara ile)

VZV NEDEN TARANIR ?

Konjenital Varisella Snd İlk 20 (28) GH % 2

Neonatal VZV enf.

Doğumdan 5 gün önce - 2 gün sonra

ciddi enf % 30

mortalite % 20 - 30

KVS önlenebilir:

aşı

gebede tarama

VZV TARAMA: KILAVUZLAR

ACOG, SCOG: önerir (2013)

NICE (2013), RCOG (2015)

↑ riskli grup aşı

Rutin tarama Ø

ilk vizitte hikaye sorgula, uyarı

RANZCOG (2013)

Geçirmemiş /hikaye şüpheli ise tarama düşünülebilir.

ENFEKSİYON RİSKİ ARTMIŞ GRUP

> 15 y

< 1 y

İmmünsüpresif kişiler

Doğumdan 5 gün önce / 2 gün sonra döküntüsü

başlayan annenin y.d.nıCDC 2012

VARİSELLA

• Sağlıkçı tarafından tanı

• Aşı belgesi

• Lab. kanıtı (VZ IgG)

Bağışıklık Durumu ?

• TARA ve ÖNERİ:

• Korunma

• Postpartum aşı

Kanıt Yok

• BİLGİ:

• Olası pasif immünizasyon adayıGebelikte

Temas

CMV: SEROPREVALANS

Yaş: %50-100 yaşam boyu latent

(granülosit, monosit)

Coğrafi bölge: %

ABD: 59

Norveç: 59

Kanada: 37 - 67

UK: 49 Kenneson A. Rev Med Virol 2007

T.C. SEROPREVALANS

Gebelerde:

Uysal A. 2012: İzmir % 98.3

Tamer G. 2009: Kocaeli % 96.4

Uyar Y. 2008: Samsun % 97.3

Ocak S. 2007: Hatay % 94.9

Yaş Gruplarına Göre:

Hizel S 1999 (Ankara)

% 90.6 (0-14 y)

% 99 (15-49 y kadın)

Ataman S 2007 (Antalya)

% 82 (1-6 y)

% 92 (7-14 y)

% 97.8 (15-49 y)

1 o konj. enf: y.d.da % 0.2 – 2.2

Konj. işitme kaybının 1o nedeni (1/3 neden)

Daniel Y. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995

Bulaş:

1o Transplasental : en sık 3. trim.de

İntrapartum / Süt: çoğu asemp./ ciddi sekel Ø

Şiddet: En ağır 1. trim.de ACOG 2013 , Hyde TB. Rev Med Virol 2010

RİSKLİ GRUP

↓ sosyoekonomi

Gelişmekte olan ülke

25-30 y kadın

↑ parite

0-3 yaş çocuk sahibi olma,

öz. yuvaya giden

Kreş çalışanı

Cinsel aktif adolesanlar

İlk gebelik < 15 y

Anormal servikal sitoloji

↑ riskli davranışlar:

i.v. madde, iğne paylaşım

Swanson EC. Pediatr Clin North Am. 2013

CDC 1998

Raynor BD. Semin Perinatol 1993

Fowler KB. J Inf Dis 1993

TARAMA KARŞITLARI

Test duyarlılığı ↓

Primer enf.da ileri tetkik ?

Maternal enf.u önleyen / geçiş riskini ↓an önlem Ø

Gebelikte, primer ve rekürran enf.nun fetal riskler

açısından doğal seyri ?

Y.d.da ted. etkinliği kanıtlanmamış

Tüm ‘enfekte’ olanların ‘kötü’ etkilenmeyeceği anlaşılmış.

UK NSC 2012

CMV

TARAMA ÖNERİLMEZ

!!!

Önleyici aşı Ø

Etkin ted. Ø Serolojik testlerin kanıtlanmış

faydası Ø

Fetal enf.saptansa bile ciddi sekel öngörmek olası Ø

ACOG 2013

TARAMA

ACOG 2013

(kreş çalışanı

dahil)

NICE 2012

SOGC 2010: Seronegatif ise serolojik takip

sağlık çalışanları

kreş veya okul çalışanları

RANZCOG 2014: bazal serolojisi yapılmalıdır

İmmün yetersizliği olan

bilinen CMV’ye maruziyet

ÖNERMEYEN SELEKTİF TARAMA

SERONEGATİF GEBE

Serokonversiyon için tarama ÖNERİLMEZ

Koruyucu önlemler anlatılır.Duff P. N Eng J Med 2005

Danışmanlığın, davranış değişikliği ve

serokonversiyon oranında değişiklik

yaptığına dair kanıt zayıf. Mario S. Cochrane 2013

CMV

Gebe

istemi

Bilinen CMV

maruziyeti

İmmün yetmezlik

Prenatal US

SEROLOJİSağlıkçı

Kreş / Okul çalışanı

AŞI

Aşı çalışmalarında 1 o öncelikli Swanson EC. Pediatr Clin North Am 2013

1980’li yılların başından beri çalışılıyor. Klinik çalışmaları devam eden:

Canlı virüs aşısı:

A phase 1 study of 4 live, recombinant human cytomegalovirus Towne/Toledo chimeric vaccines.

Heineman TC. The Journal of infectious diseases. 2006; 193:1350–1360.

Purifiye protein ve DNA subunit aşı:

Vaccine prevention of maternal cytomegalovirus infection. Pass RF. N Engl J Med. 2009; 360:1191–1199.

Cytomegalovirus glycoprotein-B vaccine with MF59 adjuvant in transplant recipients: a phase 2 randomised

placebo-controlled trial. Griffiths PD. Lancet. 2011; 377:1256–1263.

HSV

ABD 5 kadından 1’i enfekte

Çoğu bilmiyor

HSV2 (+) ise HIV riski x2↑ CDC 2002

Öykü (-) gebe HSV-2 ab (+): % 32 Fernkel LM. Ann Intern Med 1993

Gebe HSV1/2 serokonversiyonu: ABD % 2

İtalya % 3

Horsley L. Am Fam Physician. 2008

Straface G. Infectious Diseases in Gynecology and Obstetrics 2012

İzmir: HSV2 gebe: % 8.2 Özdemir R. Mikrobiyol Bul 2009

HSV: FETAL GEÇİŞ

İntrauterin % 5

Peripartum % 85

Postnatal % 10

Primer enf. (öz. son trim, son 6 hf): % 25 – 50

‘Nonprimer’ ilk episod (öz. son trim): ↑

Reaktivasyon / rekürran: < % 2-5

Vertikal geçiş: 1/3200 canlı doğum

Brown ZA. N Engl J Med 1997, JAMA 2003

FETAL GEÇİŞE ETKİLİ FAKTÖRLER

Maternal enf. tipi

Maternal enf. zamanı

Partnerle diskordans

Transplasental maternal koruyucu ab. varlığı

Memb. rüptür süresi

İnvazif obstetrik işlemler

Doğum şekli

HSV TARAMA: AMAÇ

primer enf. riski ↑grubu bulmak

Sero(-)lerin partnerlerine tarama önermek, sero(+)

baba varlığında riskli çiftlere danışmanlık

Sero(+): terme yakın supresif ted. ile yd enf. ↓

Doğumda antiviral ilaç ihtiyacı ↓

(hiçbiri bu endikasyon için FDA onaylı değil)

Baker DA. Medscape

HSV TARAMA: YÖNTEM

‘Targeted’ Prenatal Tarama:

demografi + klinik özellik

enf. kaçırdığı için etkin Ø Mark KE. Am J Obstet Gynecol 2006

Kültür:

Asemptomatikde antepartum viral ‘dökülme’ ile

doğumdaki tahmin edilemiyor.

Artık: Seroloji Kim DI. Yonsei Med J 2012

TİPE ÖZGÜ TARAMA

Durumu bilinmeyen gebeye

Atipik / farkedilmeyen HSV şüphesi uyandıran semptom

Partnerde genital HSV

Başka CTBH öyküsü

HIV (+) veya riski varsa Ural S. Medcape

Sadece spesifik serolojik tarama ile primer ve rekürran enf. ayrımı yapılabilir.

Diamond C. Sex Transm Dis 1999

Termde aktif genital herpes şüphesi varsa

Hızlı HSV-2 PCR: asemp.lerde viral dökülme aralıklı ve kısa (1.5 gün), bir kez kullanım ile

yakalama şansı az

Doğumdan önce antiviral tedavi Baker DA. Medscape

TESTLER

HSV-1 ve-2 IgG tip-spesifik test olmalı (çoğu ELISA)

IgM testleri:

akut hst. da % 50 (+),

rekürran hst.da %33 (+)

akut – rekürran ayrımını yapamaz

TARAMA KARŞITLARI

Asemptomatik sero(+) gebede, doğumda lezyon veya viral ‘dökülme’ olasılığı ?

Vajinal doğumda, neonatal herpes olasılığı ?

Neonatal HSV sık değil, insidansı net tanımlanmamış.

Neonatal enf. önlemlerinin (ilaç, C/S) etkinliğine dair kanıt yetersiz.

Maliyet: klinik / kohort çalışma Ø

Rutin taramanın sonuçları tam anlaşılmamış:

Gereksiz C/S ve medikal ted.

Maternal psikososyal stres ve partnerleri arası çatışma

Tita AT. Obstet Gynecol 2006

RUTİN TARAMA ÖNERMEYENLER

ACOG 2014

Rutin antepartum genital HSV kültürü, rekürran hst. olan asempt. gebede

önerilmez.

Rutin tipe özgü tarama önerilmez.

USPSTF 2005

Neonatal herpesi önlemek için gebeliğin hiçbir döneminde asempt. gebede

tarama önerilmez.

UK NSC 2006

Rutin serolojik tarama önerilmemelidir.

Sero(-)leri saptamanın, perinatal enf.u etkin azalttığına dair kanıt yok.

HSV

SCOG (2008):

HSV hikayesi (-)

Prenatal / erken antenatal

Genital lezyonlu partner (+)

CDC: semptomatik gebede test

Tip spesifik seroloji

Tekrar:32 – 34 GH

GELECEKTE RUTİN TARAMA ?

Şu ana kadarki politikalar yetersiz:

HSV-2 seroprevalansı ↑

HSV, en sık CTBH

Gebenin 1/3’ü sero (+) olduğunu bilmiyor

Neonatal herpes % 60 – 80’i önceden enfekte olduğunu bilmeyen

anneye doğuyor.

Atipik semptom sık, tanı zor

Süpresif ted. etkin

İlaca bağlı konj. malformayonda artış yok.

Fernkel LM. Ann Intern Med 1993

Brown ZA. JAMA 2003

Türk Karaciğer Araştırmaları Derneği Ulusal Hepatit Sıklığı Çalışması (TÜRKHEP 2010)

Kesitsel / Türkiye’de en kapsamlı / tek tek evlerine gidilerek

Hepatit B: orta endemik

Gençlerde (18-30 yaş arası): %2.7 (Batı ile benzer)

Hepatit B ve C enf.sıklığı farklı:

bölgesel (batı ve doğu),

şehir ve kırsal

sosyoekonomik düzey

HBV: T.C. GEBE SEROPREVALANS

YIL YER % YAZAR

1999 Ankara 1.3 Nas T

2010 Ankara 2.8 Altınbaş S

2011 Gaziantep 2.1 Araz NC

HBV

çok patojenik ve enfeksiyöz

Transplasental geçiş: nadir

Kr. enf.nun 1o nedeni: perinatal geçiş

Sadece HBsAg (+): geçiş % 10-20

3. trim. ak. enf. ted Ø: geçiş % 70-90

Enfekte yd.da kr. taşıyıcılık: % 90

ACOG Perinatal Care 2013

HBV AŞISI

1998 aşı programına alındı: 3 doz

Doğum 1. ay 6. ay

Erişkinlere yönelik aşı programı kapsamında

Türkiye Halk Sağlığı Kurumu 2012

HBV: NEDEN TARAMA ?

Risk faktör sorgulama: % 60 yakalar Mast EE. MMWR Recomm 2005

Kr. taşıyıcı: geçiş yolları, koruyucu önlem

Perinatal geçişi ↓

Gebe taraması ve y.d.

müdahale ile hem enf. hem

kr. taşıyıcılık %85-95 önlenir Alberta Health and Wellness 2005

TÜRKHEP 2010HBV TAŞIYICILIK RİSK FAKTÖRLERİ

Erkek

Kırsal kesim

Enf. taşıyan kişilerle

yakın ilişki (evlilik,

beraber yaşamak)

Ağız içi veya diş ted.

Önceden kan almış

Evli olmak

Uzak ülkelerde

yaşamışlık

Güneydoğu bölgesi

Az eğitim almış

genel % 4 kadın: % 3.2 (erkeklerden az)

HBV: KILAVUZLAR

ACOG / CDC ( 2012): rutin

NICE (2014): rutin

RANZOG 2013: önerilmeli

Kr. taşıyıcı ise antijenler, viral yük, kc fonk. test

değerlendirilir ve refere

Yüksek risk g.da tekrar tarama

HEPATİT B

• GENEL TARAMA (Aşılılar dahil)İlk Vizit

• Daha önce taramaØ

• ↑risk grup

• Klinik hepatit

Tekrar Test Kime ?

• DOĞUMA geldiklerindeNe Zaman ?

Gebede Aşı ? HBsAg (-) olan ↑ riskli:0 – 1 – 6. ayda 3 doz

YÜKSEK RİSKLİ GRUP

son 6 ayda > 1 partner CTBH ted./ araştırma

HIV + Partner HbsAg +

İ.V. madde bağımlı (yeni, eski)

İlk Vizit:

GENEL TARAMA (Aşılılar dahil)

Risk Faktörleri:

Son 6 ayda ≥ 2 partner

CTBH inceleme/ted.

Kr. / yeni i.v. madde kullanıcı

HbsAg (+) partner

Klinik hepatit

CDC ACOG

Kayıt

Kr. hepatit için refere

Aşı başla

Tekrar HBsAg: antenatal

son dozdan en erken 30

gün sonra Kayıt

HBsAg (+) HBsAg (-)

Evet Hayır

HCV: SEROPREVALANS

WHO: gebede % 1-8

TÜRKHEP 2010

Anti-HCV (+) % 0.95

Kadın > erkek

18-30 y % 0.5

İleriki yaşlarda ↑

Kan ve kan ürünleri almak

HCV: FETAL BULAŞ

Vertikal geçiş: % 2-12 Ades AE. Epidemiology and Infection 2000

anne viral yükü Shiraki K. Pediatr Int 2008

HIV ko-enf. risk % 20 – 44 Floreani A. World J Hepatol 2013

aktif i.v. madde bağımlı NICE 2008

enfekte kanla temas Tosone G. World J Hepatol 2014

HCV TARAMA

GEBELİK TEK BAŞINA, HCV TARAMASI İÇİN

ENDİKASYON DEĞİLDİR.

GEBEDE RUTİN TARAMA ÖNERİLMEZ.

TARAMA: SORUNLAR

Geniş gebe HCV seroloji çalışma Ø

Geçişi önleyici metod Ø

Gebede antiviral ted. önerisi Ø

Y.d. klinik seyir net Ø:

% 20 HCV-RNA negatifleşir Chun-Yan Yeung World J Hepatol 2014

ACOG Perinatal Care 2013

Yeni ted. rejimlerinin çocuklarda etkinliği yeteri kadar anlaşılmadan

annelere tarama önerilemez.

Prasad MR. Am J Perinatol 2013

HCV TARAMA: ACOG / CDC 2014

CTBH incelemesi / ted. (HIV dahil)

1990 öncesi kan transfüzyon

i.v. madde alan - bir kere bile olsa

Perkutan temas

Mukozaya kan bulaşması

Hemodializ hastası

Gelişmekte olan ülkeden göçmen

Sürekli ALT ↑ / KC hst. bulgusu

Doku transplant alıcısı (kornea,

sperm, ovum, deri..)

i.v. olmayan madde bağımlısı

Piercing / dövme öykü

CTBH öykü

Multipl partner öykü

HCV enfekte kişinin uzun süreli

partneri

Halen tartışmalı ama taranan grupTaramanın kesin olmadığı

durumlar

Rutin Ø. Tüm yüksek riskli gebeler ilk prenatal vizitte taranmalı

NICE 2008 Risk Grup Sorgula

İ.V. madde bağımlı

Öyküde i.v. madde

1985’den transf.

HIV / HBV enf.

ANTİ-HCV IgG

(+)

Viral yük

Multidisiplineryaklaşım

(-)

(-)(+)

Taşıyıcı değil

Takipten çıkar

Kronik enfeksiyon

RANZCOG 2013

Anti-HCVTAVSİYE EDİLMELİ

(-)

Yüksek Riskliise

28. GH TEKRAR

(+)

KC fonk. test,

viral yük (RNA PCR)

(-)

Doğumda geçiş ↓

(+)

Doğumda geçiş % 6

Refereet

SFİLİZ

Nas T, 1999: Ankara Dayan S, 2013: G.doğu

3050 gebede % 0 246 342 sağlıklı kan

bağışlayanlar (RPR) ile

% 0.07

FETAL GEÇİŞ

Transplasental: çoğu

her gebelik dönemi, en sık geç dönemde

Her sy dönemi

İntrapartum

NEDEN GEBELİKTE ÖNEMLİ ?

Kassowitz Kanunu

Ted. Ø: % 70 kötü prognoz:

% 40 y.d. mortalite

sağ kalanda ciddi doğumsal defekt

Tarama, % 50 konj.sy’e bağlı ölüm ↓

CDC 2012

SFİLİZ

• Antepartum

• İntrapartum

KONJENİTAL SY

• 1o , 20, erken latent

geçiş > geç latentTedavi Ø

• Gebe tarama

• Enf. ted. ± re-enf. önlem

ÖNLENEBİLİR

• Aktif enf. saptamak

• Ted. etmek AMAÇ

Schmid G. Bull WHO 2004

SY TARAMA: TÜM KILAVUZLAR

ÖNERİR

KONJENİTAL SFİLİZ ÖNLENEBİLİR

SFİLİZ TARAMA

• RUTİN TARAMAİLK VİZİT

• Önceden taranmamış

• ↑risk grubu

• Sy morbidite ↑ yerde yaşamak

• İlk tarama sonuç (+)

• Enfekte partner ile temas

KİME TEKRAR ?

• 28. – 32. GH

• DOĞUMDA*NE ZAMAN ? * Kiminde ŞART

SFİLİZ: YÜKSEK RİSK

Hem erkek hem de kadınlarla ilişkisi olan erkekle ilişki

Seks işçisi

İ.V. ilaç kullanımı

Multipl partner

Sy öyküsü

HIV ± CTBH

Prevelansın ↑ ülkede doğmak veya bu kişiyle ilişkisi olmak

Partnerde bu risk faktörlerinden birisi bulunması

SFİLİZ: TESTLER

Tarama:

Treponemal olmayan (VDRL, RPR)

YP riski (eş zamanlı enf, otoimmün hst.)

Doğrulama:

spesifik treponemal (ör, FTA-ABS, TPHA, TPPT)

ANZCOG 2013

Spesifik testler ile (TPHA, TPPA): sp. olmayanlar ucuz

ama latent sy. yakalama oranı ↓

SFİLİZ

Annenin gebelikte en az bir defa serolojisi bakılmadan

Tercihan bir kere de doğumda bakılmadan

Ölüdoğum yapan her anneye sy taraması yapılmadan

Yenidoğan taburcu edilmez !

ACOG, CDC 2012

KLAMİDYA

ABD: 1 o CYBH CDC 2012

Gebe: % 5-7

Gebelik kompl:

Erken doğum, PPROM, SGA

Y.d. enf: İntrapartum geçiş

% 50 konjuktivit

1/6 pnömoni UKNSC 2013

KLAMİDYA: KILAVUZLAR

ACOG / CDC (2012): Rutin

RANZCOG 2013:

riski grupta geç dönemde düşünülmeli

NICE (2008): Rutin Ø

< 25 y ise risk yüksek olduğunu danışmanlık

UKNSC (2011): Hiç önermiyor.

ted. ile gebelik sonuçlarında iyileşme kanıtı yetersiz.

Gebelikte tarama sonucu ted.nin, semptomatik y.d. ted.den daha

etkin olduğuna dair kanıt yetersiz.

KLAMİDYA

RUTİN≤ 24 yaş herkes

> 24 y’da ↑ RİSK

(+) (-)

tedavi

3-6 ayda, tercih

3. TRİM.de tekrar

3. TRİM. tekrar:

≤ 24 yaş

> 24 y’da ↑risk

KLAMİDYA: YÜKSEK RİSK

≤ 24 y

CTBH anamnezi

Madde bağımlılığı

Yeni veya çok partner

KLAMİDYA

Tarama:

Hücre kültürü

NAAT (nükleik asid amplifikasyon testleri) *

Örnek:

endoservikal sürüntü *

vajinal sürüntüden *

idrar test

GONORE

Sık CTBH

Ted. Ø:

Düşük, erken doğum, LBW, PPROM ilişki

Peripartum: y.d. % 40 konjuktivit

GONORE: KILAVUZLAR

RANZCOG: önermez

NICE: önermez

GONORE: ACOG / CDC (2012)

↑RİSKLİ

PREVELANS ↑YERDE YAŞAM

(+) (-)

3-6 ayda, tercihan 3. TRİM. tekrar

↑ riskli olup halen enfekteolmamışlar 3. TRİM.DE

tedavi

İLK VİZİT

GONORE RİSK FAKTÖRLERİ

≤ 25 y

yüksek morbidite bölgesi

CTHB öykü (eski gonokok dahil)

yeni veya > 1 partner

düzensiz kondom kullanımı

seks işçisi

madde bağımlısı

GONORE TARAMA TESTLERİ

Endoservikal

Vajinal sürüntü

NAAT (PCR) ile

Anneden geçiş, çocuk HIV’inin > %90 sorumlu

Perinatal önlemler öncesi:

HIV (+) anne %25 edinsel HIVUSAIDS/WHO.Guidelines for decision makers. 2005

Fetusa geçiş:

Antenatal: % 30

İntrapartum: % 70 ACOG. Perinatal Care 2013

HIV NEDEN TARANIR ?

Erken tanı + antiretroviral ted:

annede aktif hst. geciktirmek

erken ted. ile perinatal geçiş azaltmak

Antenatal müdahaleler ile perinatal HIV-1 geçişi teorik

olarak > % 98 önlenebilir. AAP, CPS. Pediatrics 2004

profilaktik C/S

emzirmeme

Y.d.da profilaksi

Y.d. 18. ayda HIV seroloji > %90 negatif çıkar

ÖNERİLİR

TÜRKİYE HIV PREVALANSI

S.B HIV/AIDS VERİ TABLOLARI EKİM 1985 – HAZİRAN 2014

YIL HIV (+) AIDS (+) TOPLAM

2014 (6 AY) 600 32 632

TOPLAM 7041 1197 8238

HIV

Çoğu organizasyon GENEL TARAMA ‘opt-out’ yaklaşımı

‘Opt-Out’ Yaklaşım Avantajları

Gebelik devamı ile ilgili karar, bilgilendirme

sonucu verebilir.

Uygun medikal tedavi başlanabilir.

Geçişi önleme yöntemleri anlatılır.

Enfekte partner tanısı konabilir.

Uygun yönetim ile perinatal geçiş önlenebilir.

KONVANSİYONEL HIV TARAMA: ELİSA

Doğrulama:Western BlotIFT

BilgilendirmeEnf. ve vertikal geçiş Uzman takibi

SCOG: Her trim.de ↑riskli davranışönceden red

ACOG: 3. trim., tercih < 36GHMadde bağımlısıGebeyken CTBHGebeyken multipl partnerHIV prevelansı ↑ yerde HIV enf./şüpheli partnerÖnceden redKan ürünü alan

RANZCOG: 28. GH’dayüksek risklide

Travayda Hızlı HIV Testi: Prevalansı ↑ yerde yaşayan ve HIV durumu ? düşünülmeli.Travayda HIV Profilaksisi: ↑ riskli olup HIV durumu ? önerilir. postpartum y.d.a verilmeli.

Enfekte ØTekrar Ø

CDC, ACOG 2013

İlk vizitte: Opt-out

TÜRKİYE TÜBERKÜLOZ VAKALARININ DAĞILIMI 1991 - 2007

TBC: S.B. TANI VE TEDAVİ REHBERİ 2011

Günümüzde yüksek riskli gruplarda aktif tarama önerilmektedir.

Ülkemizde yüksek insidanslı topluluklar şunlardır:

1. TBC hastalarının temaslıları

2. Ceza ve tutukevlerinde kalanlar

3. Sağlık çalışanları

4. Bağışıklığı baskılayan hst. olanlar ya da bağışıklığı baskılayıcı ted. uygulananlar

5. Huzurevinde kalanlar, maden ocaklarında çalışanlar, akıl hastanelerinde uzun süre kalanlar,

göçmenler, mülteciler, sığınmacılar, TBC insidansı yüksek ülkelerden gelenler, evsizler, alkolikler,

ilaç bağımlılarının da risk grubu olarak değerlendirilmesi uygun olacaktır.

Fabrika, işyeri ve diğer işe girişlerde rapor isteği nedeniyle yapılan muayene ve taramalarda

saptanan hasta oranları, ülke genelindeki hasta oranlarından daha fazla değildir. Bu nedenle bu

gruplar TBC risk grubu değildir.

S.B. TARAMA NASIL YAPILIR?

Risk grubu: yılda bir

Risk çok yüksek: ≥ 2 / yıl

Mikrofilm / Standart akc. Filmi

Patoloji (+): VSD’ye

klinik durumları değerlendirilir,

ilk çekilen mikrofilm ise, standart film çekilir ve üç kez

balgam ARB incelemesi yapılır.

TÜBERKÜLOZ: TARAMA

↑ risk

Erken

TB (+) / şüphesi yakın temas

İmmüniteyi zayıflatan durumlar

Bilinen HIV enf.

Prevalans ↑ yerde doğma / göç

Yetersiz tıbbi bakım

Bakım hizmeti veren kalabalık yerlerde yaşama / çalışma

ACOG/CDC

TÜBERKÜLOZ

Mantoux Tüberkülin

Deri Testi

> 5 mm (+):

HIV (+)

Organ transplantlı

İmmünsüpresif

Enfekte kişi ile son dönemde yakın temas

TÜBERKÜLOZ

TB kan testide taramada olası:

‘İnterferon-Gamma Release Assay’ (İGRA)

(+) veya ‘arada’ sonuç:

3 defa indüklenmiş balgam kültürü

AKC filmi

ACOG/CDC

Mantoux / İGRA (+)

X-ray: Normal

konversiyon süresi sıklıkla belli değil.

LATENT TBC

Postpartum ted. Ted. başla

İlaçlar hepatotoksik

Gebelik, ilerlemeye etkisiz

KC toksisite

aylık takip

ACOG/CDC

LATENT TBC TARAMASI

Test (+) olanların ted. edileceği varsayılır.

Sadece ted.den yarar görecekler taranmalı.

Yaşa bakmaksızın yeni TBC enf. riski

Reaktivasyon riski

ACOG/CDC

LATENT TBC TARAMASI

Aktif pulmoner TBC ile yakın temas: ilk test (-) ise 2. test şart

Bulaşılıcığı ↑ aktif TBC ile günlük temas: ilk test (-) ise 2. test

İş nedeniyle ted. edilmemiş bulaşıcı aktif TB’ye maruziyet riski

sağlıkçı, hapishane görevlisi, bakım evi çalışanı:

bazal 2-basamak tarama uygula, sonra yıllık tarama

Yeni TBC Enf. Riski ↑ Olanlar

ACOG/CDC

LATENT TBC TARAMASI

Reaktivasyon Riski Yüksek Olanlar

Yüksek Risk

yaşa bakmaksızın hepsi

HIV (tüm evreler)

İmmünsüresif durumlar

Lösemi, Lenfoma, Baş-Boyun

Anormal göğüs filmi

Silikozis

Diyaliz alan Böbrek Yetm.

TNF-alfa inhibitör alan

Orta Risk

< 65 yaş ise test

DM

Sistemik steroid

≥15 mg/gün ≥1 ay

Hafif Artmış Risk

< 50 yaş test

BMI ≤20

Sigara (1 palet/gün)

Göğüs filmi:

soliter granuloma

ACOG/CDC

GBS: TARAMA

35-37. GH’da tüm gebelerde tarama (ACOG / CDC 2012) (SCOG 2013)

Kültür:

alt vajen (introitus) ve sonra anal sfinkter üstü rektumdan

C/S planlanan hastalar da buna dahil

Kültüre gerek olmayan grup:

Bu gebelikte GBS bakteriüri

Erken başlangıçlı GBS enfeksiyonlu yd öykü

GBS taşıyıcılığı intermitant olduğundan bir önceki gebelikte GBS kolonizasyonu

olanlardan her gebelikte tekrar kültür alınmalı. Bu grupta endikasyon olmadıkça

halihazırdaki gebelikte intrapartum GBS profilaksisisine gerek yoktur.

KONJENİTAL ENFEKSİYONLARDA UNUTULMAMASI GEREKELER

Prekonsepsiyonel bilgi, koruyucu yöntemler

1. trim. risk daha ↑

Her enfekte annenin fetusu enfekte Ø

Fetusun riski belli dönemlerde artmış: rubellada 1. trimester, HSV’de doğumda

Bir kısmı çok basit önlenebilir: aşı

Bir kısmı tedavi edilebilir: Sy

Konj. enf. semptomu, çocukluk çağı enf.dan çok farklı ve daha şiddetli olası:

çocuk rubella: hafif ateş, kaşıntılı döküntü

konj. rubella: sağır, katarakt, konj. Kalp …

TARAMADA AMAÇ

Maruz kalma riski olduğunu bildirmek

Rubella, Suçiçeği

Fetusa geçiş riski bilgisi vermek

HBV, HCV, HIV

Geçişi önlemek için annenin tedavisi

HIV, Sy, GBS

Geçişi önlemek için y.d. tedavisi

HBV, HIV

İLK VİZİTTE RİSK SORGULA

RUBELLA

VZ

HbsAg

HIV

VDRL

Toksoplasma

Gonorrhea

Klamidya

TBC

HCV

HbsAg

VDRL: 28. GH

HIV < 36. GH

DOĞUMDAİLK VİZİTTE

BAK3.TRİMESTER

TEKRAR

HbsAg

VDRL

HIV

SONUÇ

Toxoplasmosis

Rutin tarama???

Bölgeye göre?

Semptom veya bulgu varlığı durumunda mutlaka serolojik test yap

DURUM

Önemli bir sağlık problemi olmalı

Epidemiolojisi bilinmeli

Doğal seyri anlaşılmalı

Farkedilebilecek bir latent dönemi yada erken

semptomatik dönemi olmalı

Maliyet açısından uygulanabilecek tüm primer

önleyici uygulamalar yapılıyor olmalı

TEST

Basit, güvenli, net, validite edilmiş tarama testi

Hedef popülasyondaki test değerlerinin dağılımı

bilinmeli ve uygun sınır değer tanımlanıp kabul

edilmeli.

Popülasyon tarafından kabul edilebilir olmalı

Tarama pozitif ise ileri tetkik ve hastaya sunulabilecek

seçenekler konusunda kabul edilmiş bir politika olmalı

TEDAVİ

Erken tanı yoluyla, etkin tedavi veya müdahale

olmalı

Kimlere tedavi önerileceği ve uygun tedavinin ne

olduğu konusunda kanıta dayalı politikalar olmalı

Tüm sağlık çalışanları tarafından tarama öncesi

klinik yönetim ve hasta sonuçları optimize edilmeli.

TARAMA PROGRAMI

Mortalite ve morbiditeyi azalttığına dair yüksek

kalitede RKÇ kanıtı olmalı

Sağlık çalışanları ve toplum tarafından tüm tarama

programının klinik, sosyal ve etik açıdan kabul

edilebilir olduğuna dair kanıt olmalı

Faydası, neden olabileceği fiziksel ve psikolojik

hasardan fazla olmalı

TARAMA PROGRAMI

Tüm maliyet kazancı, tıbbi bakım göre ekonomik

açıdan dengelenmeli.

Programı yönetimi, denetimi ve kararlaştırılmış kalite standartları

için plan olmalı.

Önceden yeterli personel ve merkez bulunmalı.

Durum yönetimine dair diğer tüm seçenekler önceden

değerlendirilmiş olmalı

Testin, incelemenin, tedavinin sonuçları ile ilgili kanıta dayalı

bilgilendirme yapılarak katılımcının bilgilendirilmiş onamı alınmalı.

TARAMA: GÖZÖNÜNE ALINACAK

Maliyet

Risk faktörleri

Uygun testin varlığı ve ulaşılabilirliği

Akut enfeksiyonun göreceli düşük insidansı

Testin duyarlılığı (yalancı pozitif sonuçlar)

Yönetimi etkileyecek bir enfeksiyon mu?

Gebelikte tedavi etkinliği

CMV: PASİF İMMÜNİZASYON

i.v. CMV hiperimmün globulin (HIG)

Gebede primer enf. da fetusa geçiş riskini azaltmak / önlemek için:

tedavi rejimi

Önleyici rejim

Nigro G. N Engl J Med 2005

La Torre R. Clinical infectious diseases 2006

Nigro G. Prenat Diagn 2008

Buxmann H. J Perinat Med 2012

Yüksek riskli gebelerde RKÇ ile ancak koruyucu etkisi gösterilmeli

GBS

İntrapartum profilaksisi için klinik risk faktörleri:

GBS tanılı çocuğu olmak

Bu gebelikte GBS bakteriürisi

preterm doğum (< 37 or < 35 weeks)

Uzamış EMR > 18 sa.

İntrapartum ateş

Şans eseri bu gebelikte GBS saptanmış

Maternal kolonizasyonun antenatal ted.si önerilmez.

Önceki gebelikte GBS saptanmışsa yada travay çekmeden elektif C/S olmuşsa

antibiotik profilaksisini destekleyen iyi kanıt yok.

BAKTERİYAL VAGİNOZİS

Rutin Ø

Erken doğum öyküsü olan asemptomatiklerde tarama

tartışmalı.

Semptomatik ise değerlendirilip ted. edilmeli.

CDC: Test eğer

semptomatik

Erken doğum riski yüksek

TRİKOMONAS VAJİNALİS

Rutin Ø

Semptomatik ise değerlendirilip ted. edilmeli.

CDC: semptomatik ise test

SONUÇ

High Risk considerations: high risk sexual behavior, high prevalence within a community for chlamydia, gonorrhea and syphilis; Women under the age of 25 are high risk for chlamydia and gonorrhea exposure

Other criteria for consideration include use of illicit or IV drugs, previous positivehistory of STDs, new sexual partners, history of previous adverse outcome in pregnancy [High risk is defined by various criteria depending on specific STDs, however, factors to consider include maternal age (adolescents are high risk), theuse of illicit or intravenous drugs, a positive history of STIs, a current diagnosis of any STI, and new or multiple sexual partners

Yüksek riskli grupta tekrar: Sy, HBV, HCV, HIV

3.Trimester:

Chlamydia (