DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

Lampiran : 8 berkas.Hal : Permohonan BBP Tahun 2015

Yth. Rektor Universitas Terbuka Cq. Dekan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan (FKIP)Jl. Cabe Raya, Pondok CabeTangerang Selatan, Banten15418

Sehubungan dengan seleksi mahasiswa penerima Program Beasiswa dan Bantuan Biaya Pendidikan Peningkatan Prestasi Akademik Tahun 2015, bersama ini kami mengajukan permohonan atas nama:

Nama:YUAN ALFA YOGA WINARTA

NIM:823 693 083

Program Studi:S1 PGSD

No. Telp/HP (Wajib):08995705145

Masa Registrasi Awal:2012.1

Jumlah TanggunganOrang Tua:3

Dengan lampiran berkas persyaratan sebagai berikut.1. Fotokopi Kartu Mahasiswa;2. Fotokopi bukti masa registrasi 2014.2 dan 2015.1;3. Fotokopi kartu keluarga (KK);4. Lembar Kemajuan Akademik Mahasiswa (LKAM);5. Surat Keterangan Tidak Mampu yang dikeluarkan oleh Kepala Desa/Lurah/Instansi tempat orang tua bekerja (khusus untuk BBP);6. Surat Keterangan Penghasilan mahasiswa (bagi yang sudah bekerja) yang disahkan oleh yang berwenang;7. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain di atas kertas bermaterai;8. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Dekan fakultas masing-masing.

Mohon dipertimbangkan untuk mendapatkan BBP Peningkatan Prestasi Akademik Tahun 2015.

Atas perhatian dan kebijaksanaannya, kami ucapkan terima kasih.

Blora,10 April 2015Pemohon,

YUAN ALFA YOGA WINARTANIM 823693083

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama:YUAN ALFA YOGA WINARTA

NIM:823 693 083

Tempat, Tanggal Lahir:BLORA, 25 MARET 1991

Program Studi:S1 PGSD

Fakultas:FKIP

Alamat:JALAN KH. AHMAD DAHLAN I/2

RT 04 RW 01, KAUMAN

BLORA

JAWA TENGAH

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/ Instansi/Yayasan manapun.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa atau bantuan biaya pendidikan, menerima sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/ Instansi/Yayasan lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan BBP Peningkatan Prestasi Akademik Tahun 2015.

Blora,10 April 2015Yang menyatakan,

YUAN ALFA YOGA WINARTANIM 823 693 083

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIKNomor :

Dekan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan (FKIP) dengan ini menerangkan bahwa:

Nama:YUAN ALFA YOGA WINARTA

NIM:823 693 083

Program Studi:S1 PGSD

Tempat, Tanggal Lahir:BLORA, 25 MARET 1991

Alamat:JALAN KH. AHMAD DAHLAN I/2

RT 04 RW 01, KAUMAN

BLORA

JAWA TENGAH

Adalah benar mahasiswa Universitas Terbuka Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan (FKIP)Sepanjang pengamatan kami, selama terdaftar sebagai mahasiswa UT, mahasiswa tersebut berkelakuan baik dan dapat memenuhi kewajiban serta ketentuan sebagai mahasiswa UT hingga sekarang.

Demikian surat keterangan berkelakuan baik ini kami buat untuk mengusulkan BBP Peningkatan Prestasi Akademik Tahun 2015.

......................., .....................................Dekan Fakultas ....................................

..................................................NIP