Upload
doandan
View
256
Download
8
Embed Size (px)
Citation preview
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI
BEZM-İ ALEM VALİDE SULTAN VAKIF GUREBA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
PLASTİK VE REKONSTRÜKTİF CERRAHİ KLİNİĞİ
YÜZDEKİ MALİGN DERİ TÜMÖRLERİ VE TEDAVİSİ
(UZMANLIK TEZİ)
DR. BÜLENT GENÇ
İSTANBUL 2006
Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi asistanlık eğitimim boyunca her türlü imkan ve emeğini esirgemeyen saygı değer hocam Dr Zafer Özsoy’a teşekkürü bir borç bilirim. Birlikte çalıştığım tüm uzmanlarım, asistan ve hemşire arkadaşlarım ve servis personeline teşekkür ederim. Bugünlere gelmemi sağlayan ailem ve tez hazırlığım sırasında gösterdiği destekten dolayı müstakbel eşim Yeliz Erdemoğlu’na teşekkürler…
I. Giriş ………………………………………………………………….. 1 II. Genel Bilgiler ………………………………………………………....3
A. Malign Deri Tümörleri …………………………………………....3 B. Tümör Sınıflaması ………………………………………………...9
1. Bazal Hücreli Karsinom ……………………………….. 9 2. Yassı Epitel Hücreli Karsinom ………………………. .12 3. Malign Melanom ………………………………………14 4. Deri Eki Hücreli Karsinomlar …………………………16
C. Tümör Evrelemesi ……………………………………………… 18 D. Tedavi ……………………………………………………………21
1. Lokal Tedavi ……………………………………….. .. 21 2. Lenf Nodu Diseksiyonu ……………………………… 25 3. Radyoterapi …………………………………………… 29
E. Lokal Fleplerle İlgili Genel İlkeler ………………………………31 F. Alın Onarımı …………………………………………………… 38 G. Göz ve Çevresinin Onarımı …………………………………….. 43 H. Burun Onarımı …………………………………………………...46 İ. Yanak Onarımı …………………………………………………...53 J. Kulak Onarımı …………………………………………………..57 K. Dudak Onarımı …………………………………………………..59
III. Hastalar ve Yöntem ………………………………………………….66 IV. Bulgular ……………………………………………………………...67 V. Hasta Örnekleri ………………………………………………………..85
VI. Tartışma ……………………………………………………………...96 VII. Sonuç ……………………………………………………………….108 VIII. Referanslar ………………………………………………………….109
I-GİRİŞ
Derinin malign tümörleri arasında bazal hücreli karsinom, yassı epitel hücreli karsinom,
malign melanom ve deri eki tümörleri yer alır. Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl tanı
konulan kanser vakalarının yarısını malign deri tümörleri oluşturmaktadır.1,2 Biyolojik
davranışları oldukça farklı olan bu tümörler içinde bazal hücreli karsinom vakaların büyük bir
kısmını oluşturur. Sıklık olarak sonrasında sırasıyla yassı epitel hücreli karsinom, malign
melanom ve deri eki tümörleri gelir.3 Malign deri tümörlerinde tanı insizyonel veya
eksizyonel biyopsi sonucunun patolojik değerlendirmesiyle konulur. Tümör eksizyon
marjinleri, patolojik tip ve yerleşime göre farklılık gösterir. Tümör eksizyonu sonrasında
oluşan defekt çeşitli cerrahi yöntemlerce kapatılır.
Bazal hücreli karsinom ve yassı epitel hücreli karsinom lezyonlarının %80’den daha büyük
bir kısmı, çoğunlukla güneşe maruz kalan deri bölgelerinde özellikle de baş ve boyunda
görülür. Yüz bölgesinde tümör eksizyonu sonrası oluşan defektlerin bir kısmı etraf dokular
serbestleştirildikten sonra primer olarak kapatılacak kadar küçüktür. Fakat bazen primer
kapama kaş, gözkapağı ve dudaklar gibi yüzün hareketli yapılarında deformiteye neden
olabilir. Bu durumda doku defektlerini kapatmak için deri greftleri veya fleplerle onarım
gerekir. Deri greftlerinin yüzün diğer yapılarıyla renk ve deri kalitesi açısından uyumu iyi
olmayabilir ve yüzde kontur deformitelerine neden olabilir. Diğer taraftan komşu veya yakın
bölgelerden hazırlanan lokal fleplerin renk ve deri kalitesi uyumu yüksektir. Onarımın
çoğunlukla tek seansta yapılması, göz kapağı, dudak gibi hareketli yapıların korunması gibi
avantajları vardır. Her ne kadar primer kapamaya nazaran insizyonları daha fazla olsa bile,
uygun planlamayla insizyonlar yüz çizgilerine paralel hazırlandığı için skarları daha az
belirgin olur ve yüzün bütünlüğünün korunmasını sağlayarak daha iyi estetik sonuçlar verir.
Baş ve boyun bölgesinde deri ve deri altı dokuların oldukça iyi bir kan dolaşımı mevcuttur.
Böylece yüzün birçok bölgesinde farklı şekillerde random veya aksiyal paternli flepler
hazırlanabilir. Defekt oluşan bölge, deri fazlalığının olduğu bölgeler, daha önceden mevcut
olan insizyonlar ve yüz istirahat çizgileri gibi faktörlere göre kullanılacak flep seçeneğine
karar verilir. Cerrahi işlem, kullanılacak teknik ve hastaya ait faktörlere bağlı olarak genel
anestezi veya lokal anestezi altında yapılabilir.
Tümör yerleşimi, patolojik inceleme sonucu, lenf nodlarının durumu ve hastaya ait diğer
değişkenlere bağlı olarak lenf nodu diseksiyonu yapılabilir. Postoperatif radyasyon tedavisi
için genel endikasyonlar perinöral invazyon, lenf nodu metastazı, nodal ekstrakapsüler
yayılım, yassı epitel hücreli karsinomlu hastalarda cerrahi sınırların pozitif olması, cerrahi
sınırları pozitif olan seçilmiş bazı bazal hücreli karsinom hastaları ve rekürren deri karsinomu
olan seçilmiş bazı hastalardır.
Bu çalışmada amaç, yüzde yerleşim yerine göre görülen malign deri tümör tipi ve bunların
eksizyonundan sonra oluşan defektlerde kullanılan lokal onarım seçeneklerini araştırmaktır.
II- GENEL BİLGİLER
A. MALİGN DERİ TÜMÖRLERİ
1) Epidemiyoloji ve Etyoloji
Non melanom deri kanserleri (NMDK) beyaz popülasyonda en sık görülen kanserdir. 4 Tüm
yeni kanser vakalarının 1/3’ünden fazlasını oluşturur NMDK’nin ana iki histolojik tipi bazal
hücreli karsinom (BHK) ve yassı epitel hücreli karsinomdur (YEHK); tüm NMDK
vakalarının sırasıyla %75 ve %25’ini oluştururlar. Dermis ve subkutisin malignensilerini
içeren diğer NMDKler tüm NMDKler içinde oldukça düşük bir yüzdeleri vardır ve farklı
nedenleri vardır. Diğer taraftan malign melanom (MM) ABD’de en sık görülen 7. kanserdir.5
Vakalar bildirilmediğinden ve histopatolojik doğrulama yapılmadığından vakaların yanlış
teşhis edilmesi nedeniyle NMDK insidansının diğer kanser türleriyle direkt karşılaştırılması
yapılamamaktadır. Malign melanomun ise 1973 yılında yıllık insidansı 100.000’de 5,7 iken
1991 yılında bu rakam 100.000’de 11,5’e yükselmiştir.5
Hem non melanom deri kanserleri hem de melanom için konağa ait veya çevresel risk
faktörleri mevcuttur.
a) Ultraviyole Radyasyon
Ultraviyole radyasyon, (UVR) üç tip radyasyondan oluşur: ultraviyole A, UVA (320-400 nm),
ultraviyole B, UVB (290-320 nm) ve ultraviyole C, UVC (200-280 nm). UVB radyasyonu,
DNA ve onarım sistemlerine fotokimyasal hasar ve immünitenin kısmi baskılanmasıyla
immün sistemdeki değişikliklerle çoğu deri kanserinin oluşumunda primer sorumludur.6
UVB’den 10 ile 100 kat arasında daha sık olan ve daha önceleri karsinojenik olmadığı
düşünülen UVA radyasyonunun hayvanlarda uzun süre yüksek dozlarda uygulanmasının deri
kanserine neden olduğu gösterilmiştir.7 Ek olarak, UVA, bir ko-karsinojen olarak etkiyerek
UVB’nin etkilerini artırır. Bronzlaşma salonlarında kullanılan yapay UVA radyasyonunun
uzun dönem etkileri artan bir kaygı oluşturmaktadır. Bronzlaşma lambaları ve yataklarının bu
aletlerin kullanım sıklığıyla orantılı olarak NMDK riskini artırdığı ve doğal güneş ışığı ile
birlikte kullanıldığında deri kanseri gelişme riskini artırdığı gösterilmiştir.8 UVC güçlü bir
karsinojendir fakat çoğu ozon tabakası tarafından filtre edilmektedir ve bu nedenle deri
kanseri gelişiminde daha az bir etkisi vardır. Fakat ozon tabakasındaki incelme arttıkça UVC
radyasyonunun potansiyel etkisi önem kazanacaktır.
UVR maruziyeti artmış NMDK riskiyle ilişkili çevresel risk faktörlerinden en önemlisidir.
Ozon tabakasındaki her %1’lik azalma ile birlikte deri kanseri insidansının %2 ile %4
arasında arttığı ve bunun büyük bir kısmının YEHK olduğu gösterilmektedir.9 UVR’nun
NMDKlerin yaklaşık olarak %90’ından sorumlu olduğu tahmin edilmektedir.
Çocukluk ve adolesansta maruz kalınan güneş ışığının erişkin hayatta NMDK riskini artırdığı
gösterilmiştir.10 UVR maruziyetine bağlı NMDK oluşması için gerekli sürenin 20 ile 30 yıl
arasında olduğu tahmin edilmektedir.11 Cinsiyet, yaş, NMDK lezyonlarının dağılımı ve UVR
doz etki ilişkisi açısından BHK ve YEHK arasındaki fark YEHK’nin neredeyse tamamen
kümülatif UVR maruziyetine bağlı olduğunu göstermektedir. UVR dışındaki nedenlerin
BHK’ye neden olduğu düşünülmektedir.12 BHK riski açısından güneş maruziyetinin bir eşik
etkisinin olduğuna dair hipotezi destekleyen bulgular vardır.13 Siyah ırkta çoğu lezyon kapalı
vücut bölgelerinde olduğundan ve yanık skarları, ülserler, kondiloma accuminata gibi
predispozan lezyon varlığında olduğundan, siyahlarda UVR’nin deri kanseri geliştirme
açısından önemli bir etyolojik faktör olmadığı düşünülmektedir.
Güneş ışığı malign melanomla en yakından ilişkili risk faktörüdür. Enlem azaldıkça, kıyı
şeridine yakın yerleşimde malign melanom artar. Irka bağlı pigmentasyon koruyucudur ve
düşük insidanslı bölgelerden yüksek insidanslı bölgelere göç, hastalığın insidansını artırır.
UVB ışını diğer ışınlara kıyasla malign melanomla daha yakından ilişkilidir. Diğer taraftan,
UVB’nin ektilerini azaltan güneş koruyucu kremlerin kullanılmasıyla, aslında UVA’nın da
malign melanom gelişiminde önemli olduğu bulunmuştur.14 Hayat boyu maruz kalınan
toplam güneş ışığı dozu önemlidir. Diğer taraftan aralıklı olarak güneş ışığına maruz
kalmanın da (güneşlenmek gibi) malign melanom riskini artırdığı, fakat son zamanlarda
maruz kalınan güneş ışığının malign melanom gelişmesinde herhangi bir etkisinin olmadığı
görülmüştür.15 Özellikle çocukluk döneminde olan güneş yanıkları da malign melanom
gelişimi açısından önemli bir risk faktörüdür.16 Güneşe maruz kalmak, melanositik nevüslerin
varlığı gibi kişinin kendi risk faktörleriyle birlikte olduğunda, relatif risk daha da artar.
b) İyonize Radyasyon ve Floresan ışık
İyonize radyasyonunun insanlar ve hayvanlar üzerindeki karsinojenik etkileri iyi
bilinmektedir.17 Radyasyonla ortaya çıkan NMDK hastalarında en önemli faktör total dozdur.
Epidemiyolojik veriler yetersiz olsa da, 1000 rem’in altında riskin çok düşük olduğu tahmin
edilmektedir.18 İyonize radyasyona mesleki ortamlar ve tedavi amaçlı olarak da maruz
kalınabilir.19 İyonize radyasyondan sonra UVR bir ko-karsinojen olarak etki etmektedir.
Kısa dalga boylarında, floresan ışıktan absorbe edilen UV ışığı, güneştekine kıyasla daha
yüksek olabilir. 20 Floresan ışıkla melanom arasındaki ilişkiyi araştran bir çalışma riskin
artmış olduğunu göstermiştir. 21
c) Kimyasallar
Aynı zamanda, kimyasal maddeler, ister tek başlarına ister UV ile kombine olarak melanom
riskini artırabilirler. Ksenobiyotikler, klorlu havuzlar, plastik, pestisid ve benzoyl peroksitin
malign melanom riskini arttırdığı görülmüştür.
d) Fenotipik Özellikler
Deri kanserlerine yakalanmada genetik yatkınlıklarındaki büyük farklılık, primer olarak
güneşe maruz kalmayan derinin melanin içeriği ve kişinin UVR’a maruz kaldığında
bronzlaşma yeteneğine bağlıdır. Fitzpatrick deri tipi sınıflaması, kişileri güneşe maruz
kaldıklarında verdikleri deri reaksiyonuna göre ayırır.22 Vitaliano ve Urbach,23 farklı deri
reaksiyon tipleri, deri rengi ve toplam güneşe maruz kalma hikayesine dayalı olarak NMDK
geliştirme riskini tahmin edecek bir model oluşturmak üzere Fitzpatrick’inkine benzer bir
sistem kullanmışlardır. Farklı cilt türleri için UVR ile ilişkili dermatolojik durumları
geliştirme riskleri belirlenmiştir. Açık cilt rengi, açık göz rengi, bronzlaşamama, çil ve güneş
yanığı oluşturma yatkınlığı ve kızıl veya sarı saç rengi, kişinin epidermal melanin içeriğiyle
ilgili olduğundan NMDK ve melaonom için güçlü belirteçlerdir.3 Saç rengi, göz renginden
daha önemli bir risk faktörüdür. Siyah veya kahverengi saçı olanlara kıyasla, sarı saç rengi
olanların malign melanom relatif riski 2 kat, kırmızı saç rengi olanların relatif riski 2-4 kat
arasındadır. 21
Grodstein et al bronzlaşabilme yeteneğinden ziyade hayat boyu oluşan ciddi güneş
yanıklarının toplam sayısının YEHK geliştirme ile daha yakından ilgili olduğunu bulmuştur.
Bazal hücreli karsinom, alınan toplam dozdan çok güneşe maruz kalma paterniyle daha
yakından ilişkilidir. Tatiller veya hafta sonları gibi düzensiz aralıklarla güneş ışığına maruz
kalanların BHK geliştirme riskleri düzenli olarak güneş ışığına maruz kalanlara göre daha
yüksektir.24
Uzun boylu insanlarda malign melanom daha sık görülür, uzun boylu erkeklerde relatif risk
1.60, kadınlarda 1.59’dur.25 Bu bulgu, beslenme, sosyal sınıf ve hormonlar gibi büyümeyi
artıran faktörlerin melanomla ilişkili olabileceğini düşündürmektedir.
NMDK tüm ırklarda görülür fakat siyah ırk en düşük oranlara sahiptir. BHK insidansı siyah
ırkta beyazlarla kıyasla çok daha düşük olmasına rağmen, güneş görmeyen vücut alanları
değerlendirildiğinde BHK insidansı için ırklar arasındaki farklılık azdır.26 BHK’den ziyaden
YEHK siyahlar arasında en sık görülen deri kanseri türüdür. Aslında, beyazlardaki %25’lik
YEHK oranına kıyasla, siyahlarda görülen NMDK vakalarının 2/3’ünden fazlası YEHK’dir.26
e) Prekürsör lezyonlar
BHK için prekürsör lezyon tanımlanmamışken, farklı bir çok prekanseröz deri lezyonu invazif
YEHK’ye dönüşebilir. Bunlardan en sık görülen ikisi, daha çok açık renk cildi olan yaşlılarda
gelişen aktinik keratoz (AK) ve YEHK in situ’dur (Bowen hastalığı).27 Malign melanom de
novo olarak gelişebilir veya mevcut başka bir prekürsör lezyondan gelişebilir. Malign
melanom’ların 1/3’ünün prekürsör bir lezyon olduğu düşünülmesine rağmen 28 gelişen malign
melanom’un altta yatan nevüsü histolojik olarak gizleyebilmesi ihtimalinden dolayı, bu
rakamın %50 ve daha fazlası olduğu tahmin edilmektedir. 29
Aktinik keratoz genellikle güneşe maruz kalındıktan sonra oluşur fakat iyonize radyasyon,
arsenik ve polisiklik hidrokarbonlarla da oluşabilir. AK klinisyenler için belirgin bir UVB
maruziyetinin varlığını tahmin etmede kullanılabilir. Bu lezyonların varlığı özellikle YEHK
olmak üzere NMDKlerin gelişebileceği kişileri tanımlamada yardımcı olabilir. AK sayısı
YEHK’nin en güçlü göstergesidir.11 Yaklaşık olarak AK lezyonlarının %20’si sonunda
YEHK’ye dönüşür. Bununla birlikte, daha genç hastalarda oluşan AK lezyonlarının YEHK’ye
dönüşme ihtimali daha sıktır.26 Histolojik olarak, AK hücresel polaritede değişiklikler ve atipi
gösteren epidermisin kutanöz bir displazisidir. YEHK’den farklı olarak, epidermis aşağı
doğru devam ettikçe, bazal lamina intakt kalmıştır.30 Sebat eden lezyonlara eksizyonel biyopsi
yapılmalıdır, çünkü ak’lerin %1’i YEHK’ye dönüşür.31
Bowen hastalığı vücudun açık veya kapalı yerlerinde oluşur ve dört risk faktörüyle ilişkilidir:
arsenik alınması, radyasyon tedavisi, viral ajanlar ve aktinik hasar.32 Neyse ki, Bowen
hastalığı olan hastaların az bir kısmı invazif deri kanseri geliştirir (yaklaşık olarak yılda 1000
kişiden birinde).
Konjenital melanositik nevüsler yenidoğanların yaklaşık %1’inde görülür ve çoğunlukla 2 cm
çaptan küçük ve tek sayıdadırlar.33 Yenidoğanda 9 cm çap veya erişkinde 20 cm çaptan daha
büyük olan dev konjenital nevüsler daha nadirdir ve her 20.000 yenidoğanın 1’inde görüldüğü
düşünülmektedir.34 Dev konjenital nevüslerde malign transformasyon riskinin belirlenmesi
zordur ve hayat boyu riskin %5 ile %15 arasında olduğu düşünülmektedir.35 Bu popülasyonda
gelişen melanomlar genelde ilk 10 yaş içinde gelişirler ve prognozları, özellikle deri dışı
yerleşim gösterdiğinde, kötüdür.36 Lezyonlardaki aşırı kıllanma, renk değişkenliği, nodülarite
ve düzensiz yapı bu lezyonların malign melanom açısından takibini zorlaştırır. Lezyonların
büyüklüğü ve fasya ile kasa kadar uzanmaları nedeniyle bu lezyonların total eksizyonu
neredeyse mümkün değildir. Fakat profilaktik cerrahinin tümör yükünü ve dolayısıyla malign
melanom riskini azalttığını öne süren yazarlar vardır.36 Bu hastalarda gelişen malign
melanom’ların %50’si deri dışı alanlarda gelişir, dolayısıyla sadece lezyonun çıkarılması riski
azaltmayabilir.37 Küçük ( <2 cm) ve orta büyüklükteki (2-20 cm) lezyonlardaki malign
melanom riski tam bilinmese de, daha düşüktür ve puberte öncesi dönemde pek görülmez. Bu
nedenle bu lezyonların profilaktik eksizyonu ikinci dekada ertelenebilir.
Kazanılmış melanositik lezyonlar, erken çocukluktan 4. dekada kadar olan süre içinde
gelişebilirler. Beyazlarda tipik olarak 25-35 mol bulunur.38 Daha fazla sayıda nevüs
içerenlerde malign melanom riski artar, 100’den fazla nevüsü olanlarda bu risk 10 kattır.39
Genelde 5 mm çaptan küçük, yuvarlak ve düzgün pigmentasyonları vardır.
Displastik nevüsler ilk olarak 1978 yılında çok sayıda klinik olarak atipik molü olan ve artmış
malign melanom insidansı olan ailelerde tanımlanmıştır. Kazanılmış nevüslerin aksine
melanomdakine benzer klinik özellikler sergilerler: çapları 6-8 mm’den büyük, düzensiz
sınırlar, değişken pigmentasyon ve topografik asimetri. Displastik nevüsler artık atipik moller
olarak adlandırılmaktadır.40
Famm sendromu olan hastalarda belirgin olarak artmış malign melanom riski vardır ve bu
hastalarda daha erken yaşlarda multiple primer malign melanom’lar oluşabilir.41 70 yaşında
bu hastalarda hayat boyu malign melanom gelişme riski %100’e ulaşır.
Toplumda %10 sıklıkta görülen sporadik veya ailesel olmayan displastik nevüslerde tablo, bu
hastalarda malign melanom’a dönüşme riskinin belli olmamasından dolayı biraz karışıktır.
Fakat bir çok çalışma, “anormal mol fenotipi” olan hastalarda (yani, klinik atipi olsun veya
olmasın, 100’den fazla molü olan hastalar veya en az birinde atipik özellikler olan 50’den
fazla molü olan hastalar) malign melanom riskinin arttığını göstermiştir.42 Bu hastaların
ailelerinde malign melanom öyküsü varsa, bu risk belirgin olarak artar.43 Atipik molleri olan
hastalarda bu moller direkt olarak malign melanom prekürsörü olmaktan ziyade, malign
melanom riskinin arttığını gösteren bulgular olduğu düşünülmelidir.
f) Cinsiyet
Hem erkeklerde hem de kadınlarda NMDK lezyonlarının %80’i yüz, baş veya boyunda
oluşur.44 Erkeklerde NMDKler genellikle kulak veya burunda oluşur ve alt ekstremite nadiren
tutulur. Diğer taraftan kadınlarda, burun ve alt ekstremite en sık yerleşim yeridir.45 İleri yaş ve
erkek cinsiyeti daha yüksek oranlarda hem BHK hem de YEHK geliştirme riskiyle
ilişkilidir.11 YEHK insidansı, BHK insidansına kıyasla artan yaş ve toplam güneş
maruziyetiyle daha hızlı bir artış gösterir.44 Erken yaşlarda BHK insidansı kadın ve erkeklerde
benzerdir; fakat 45 yaştan sonra erkeklerde insidans artar. Tüm yaşlarda YEHK geliştiren
erkek sayısı kadınlardan fazladır. Erkekler kadınlara oranla 2-3 kat daha sık BHK ve YEHK
geliştirirler, ve bunun nedeni muhtemelen mesleki maruziyettir.
g) Kronik yaralar
1828’de Marjolin ilk olarak uzun süreli yanık yaralarında YEHK geliştiğini bildirmiştir.46 Bu
olay, herhangi bir sebeple uzun süreler kapanmayan yaralarda da geçerlidir. İnsidansı %2
olarak bildirilmiştir.47 Yanık skarlarında oluşan değişiklikler yakın izlenmelidir, gerektiğinde
biyopsi yapılmalıdır. YEHK, özellikle de osteomiyelitle ilişkili sinüs traktlarında gelişebilir.
En sık görüldüğü yer tibia önüdür. Hasta yaşı ve drenaj süresi önemlidir. 20 yıldan daha uzun
süre iyileşmeyen yaralarda malignensi ihtimali daha yüksektir. Bazen yüzeyel tutulum
minimal olabilir ve tümör kemik içine doğru ilerleyebilir. Alt ekstremitede ortaya çıkan
YEHK’lerin yarısı kronik olarak yaralı deride ortaya çıkmaktadır. Tanı anında bu lezyonların
%20-30’luk bir kısmında bölgesel lenf nodlarına metastaz yapmış olduğu saptanmıştır.48
h) Aile hikayesi
Melanom hastalarının %5 ve %10 arasında hastalığın aile hikayesi mevcuttur. Ailesinde
etkilenen tek kişi olanlarda relatif risk 2.3 iken iki kişi olduğunda relatif risk 5’tir. Bu risk,
güneş maruziyeti gibi diğer risk faktörlerinden bağımsızdır.
i) Genetik sendromlar
Birçok nadir genetik sendrom çoğunlukla UVR maruziyetine artan hassasiyet nedeniyle
artmış deri kanseri riskiyle ilişkilidir. Otozomal resesif bir hastalık olan Xeroderma
Pigmentosum (XP) UVR’ye hipersensitivite ve çok genç yaşlarda multiple deri kanseri
gelişimi (BHK, YEHK, Melanomlar) görülür. Bu durumun altında DNA onarım ve sentez
bozukluğu yatmaktadır.49 Nevoid bazal hücre sendromu multiple BHK, çene kistleri, kaburga
anomalileri, palmar ve plantar pitler ve falx cerebride kalsifikasyon görülen otozomal
dominant bir hastalıktır. Albinizm, özellikle YEHK olmak üzere deri kanseri riskini artıran
melanin yokluğunun görüldüğü bir hastalıktır. Epidermodysplastic verruciformis düz
verrülerden BHK gelişmesine neden olan otozomal resesif bir hastalıktır. Bu verrüler
etkilenen kişilerin güneşe açık yerlerindeki human papilloma virüs enfeksiyonu sonucunda
oluşur. Epidermolysis bullosa dystrophica (EBD) hem dominant hem de resesif formları olan
otozomal bir hastalıktır. Deri, tırnak ve mukozada kronik soyulma ile karakterizedir. Yassı
epitel hücreli karsinom EBD’de olduğu gibi kronik olarak enflame deri alanlarında sıkça
meydana gelir. Sex linked resesif bir hastalık olan Diskeratosis congenita’da artmış deri
pigmentasyon ve atrofisi, tırnak displazisi, müköz membranlarda lökoplaki ve sık YEHK
oluşumu görülür.49 P53 geninin overekspresyonu YEHK hastalarının %40’ında görülmüştür.
Bu hem UV ile ortaya çıkan hem de yanık zemininde gelişen YEHK’ler için de geçerlidir.
Diğer taraftan normal deride herhangi bir overekspresyon gösterilmemiştir.
j) İmmünsüpresyon
İmmünsüpresyon deri kanserleri de dahil olmak üzere birçok kanser için predispozisyona
neden olur. İmmünsüpresyon, potansiyel olarak malign değişikliğe uğramış immün
mekanizmaları baskılar. İmmünsüpresif ilaçların UVR’nin karsinojenik etkilerini artırma
ihtimali de vardır.50 Birçok çalışmada immünkompromize renal transplant hastalarının daha
erken yaşlarda ve daha kısa latent dönemden sonra (1-7 yıl) güneş gören vücut bölgelerinde
özellikle YEHK olmak üzere deri kanserleri geliştirdiği ve bu hastalarda metastaz oluşma
ihtimalinin daha yüksek olduğu gösterilmiştir.51 Renal transplant 52 ve lenfoma hastalarında 53
malign melanom daha sık görülmüştür.
HPV enfeksiyonu YEHK patogenezinde, özellikle immünokompromize hastalarda geçerlidir.
Öne sürülen mekanizma, HPV’nin ilk enfeksiyondan sonra yıllarca sessiz kaldığı ve bir
immünosüpresyon durumunda tekrarladığıdır. 54 Özellikle 16 ve 18 subtiplerinin YEHK ile
ilişkili olduğu gösterilmiştir.
B. TÜMÖR SINIFLANDIRMASI
1) Bazal Hücreli Karsinom Derinin bazal hücreli karsinom (BHK) günümüzde en sık görülen malignitedir ve insidansı
giderek artmaktadır. 1995 yılında ABD’de 500.000 yeni vakanın teşhis ve tedavi edildiği
düşünülmektedir.
a) Klinik görünüm
BHK’lar tanı konmasından yıllar öncesinden mevcut olabilen yavaş büyüyen tümörlerdir.
Büyüme genellikle lokalizedir; sadece ihmal edilen tümörler lokal olarak invazif özellikler
sergiler. Tipik bir BHK genellikle üzerinde telanjiektazinin ve merkezinde ülserasyonun
olduğu, keskin sınırlı, hafif olarak kabarık, yağlı veya inci şeklinde bir papül olarak görülür.
Diğer BHK’lar üzerinde kepeklenmenin olduğu maküler lezyonlar olarak da görülebilir.
Sıklığı daha az olan infiltratif ve morfeaform tipleri, sınırları belirgin olmayan, hafif olarak
pigmente, endüre, düz deri lezyonları olarak görülür.
Bazal hücreli kanserler genellikle güneşe maruz kalan alanlarda oluşur. Tüm BHK’ların
%85’i baş ve boyunda ve %30’u burunda gelişir.
b) Tanı
Tanıda en basit yol biyopsidir. Çoğunlukla tipik bir hikaye ve lezyon olmasına rağmen,
BHK’lar diğer lezyonlarla (melanom, yassı epitel hücreli karsinom, metastatik ve benign
lezyonlar) karıştırılabilir. Biyopsi ve tedavi işlemleri sıklıkla tek ve aynı işlem olsa da
(Eksizyonel biyopsi), gerçek tedaviyi yapmadan önce her tümörden biyopsi yapılması
uygundur.
Küçük deri lezyonlarının cerrahi biyopsisi genelde lokal anestezi altında yapılır. Küçük
lezyonların punch, derin bir traşlama veya eksizyonel biyopsisi büyük lezyonların ise traşlama
veya insizyonel biyopsisi uygun olur.
c) Histolojik varyantları
Genel olarak kabul edilen dermatopatolojik sınıflandırmada nodüler, mikronodüler, yüzeyel,
infiltratif ve morfeaform BHK’lar vardır. Genelde karışık bir patern izlenir. Bu tümör tipleri
hem klinik hem de histolojik olarak görünümlerine göre böyle isimlendirilmişlerdir.
Tiplerdeki farklılık, tümörün biyolojisi, tümör hücre aktivitesi veya prognoz açılarından
herhangi bir farkı göstermemektedir.
Nodüler BHK, sıklıkla deri üzerinde bir nodül veya papül olarak belirir. İnci benzeri saydam
bir yapısı vardır. Nodül, orta kısmında yıkıma uğrayıp ülsere olabilir ve kanamaya yol
açabilir. Ülserasyon, nodülden daha fazla dikkat çekici olabilir ve sanki nodül olmaksızın bir
ülserasyon mevcutmuş izlenimi verebilir (rodent ülser).55 Mikroskopik olarak, nodüler bir
tümör, keskin sınırlı, yuvarlak bir neoplastik hücre kitlesi şeklinde görülür. Çevresinde
hücrelerde palisadlanma belirgindir ve neoplazi etrafındaki stroma hafif şeklinde miksoid
olma eğilimindedir. 56
Mikronodüler BHK, nodüler tipin bir minyatürü şeklinde multiple küçük yuvarlak nodüller
olarak görülürler. Lezyonlar genellikle yakındaki başka nodüler tümörlerle birlikte
görülürler.56
Yüzeyel BHK, genelde yüzeyel ülserasyon gösteren, kırmızı renkli, kepeklenen, ince
çizgilenmelerin olduğu düz lezyonlardır. Sınırları belirgin değildir. İnci benzeri, kıvrık
kenarları olabilir. Muayenede, subakut veya kronik egzematöz dermatite benzeyebilirler.
Lezyonun kenarını belirlemek güç olabilir çünkü lezyon klinik olarak göründüğü yerin
ötesinde olabilir. Geniş lezyonların (çapı 15 mm’den fazla)sıklıkla infiltratif bileşenleri vardır.
Birçok tümör, kenarlarda yüzeyel tip bileşeniyle birlikte ortasında tümörün farklı bir tipini
içerebilir.56
İnfiltratif BHK, genelde deri rengindedir ve ayırt edilmesi zordur. Deri lastiksi veya fibrotik
olabilir.57
Morfeaform BHK, genellikle sert, bronz veya sarı renkte, atrofik lastiksi bir yama şeklinde
görülür. Tümörler düzdür ve fibrotik deri reaksiyonu belirgin olduğunda daha kolay
görülürler. Deriyi gererek veya üzerine bir lamla bastırarak daha belirgin hale gelebilirler.
Sınırları hemen her zaman klinik olarak görüldüğünden daha geniştir.58 Saf formlarında,
lezyonlar yüzeyel olarak laterallere ilerleme eğilimindedir ve dermise çok az penetrasyon
gösterirler.59
Mikst tip, bir örnekte birden fazla tümör tipi görülür. Aslında saf tümör şekilleri nadiren
görülür. Daha önce tarif edilen tümör tiplerinin herhangi bir kombinasyonu görülebilir fakat
en sık görüleni nodüler-mikronodüler konfigürasyonudur. Bu tiplerin birlikte karışık
görülmesi, farklı boylarda yuvarlak nodüllerin oluşmasına neden olan tümör büyüme
merkezlerindeki düzensizliktir.60
Bazoyassı epitel karsinom, histolojik olarak hem bazal hücreli hem de yassı epitel hücreli
kanser özelliklerini sergileyen tümörlerdir. İki ana alt tipi vardır. Lezyonlar, belirgin olarak
birbirinden ayrı fakat birbirlerine dayanarak bazal ve yassı epitel hücre tümörleri olarak
gözlenebilir (“collision” tümörleri). İkinci tip tümörün aynı plöripotent bazal hücreden
kaynaklandığı fakat hem BHK hem de YEHK’nin histolojik özelliklerini sergilediği
düşünülmektedir. Histolojik olarak, daha çok bazal diferansiyasyon alanları, yassı epitel hücre
diferansiyasyon alanları veya fokal olarak keratinizasyon gösteren bazal hücre benzeri alanlar
olabilir.61 Bu varyantlardan herhangi biri YEHK büyüme özellikleri ve hızıyla gelişim
gösterebilir (tipik bir BHK’den daha hızlı ve saldırgan).62 Her iki lezyonun da YEHK’ninki
gibi metastatik potansiyeli olabilir, ve bu metastatik potansiyel, bu heterojen topluluktaki
daha anaplastik olan hücre tipine bağlıdır.59
Rekürren bazal hücreli karsinom, daha önceki cerrahi insizyonlar üzerinde veya yakınında
gizlenebileceğinden tanınmaları daha zordur. Rekürrens veya yetersiz eksizyonun işaretleri
ülserasyon, kanama veya deride kızarıklık olabilir. Bu lezyonlar primer tümöründen yıllar
sonra gelişebilir ve skarlarda oluşan her türlü değişiklikten mutlaka biyopsi yapılmalıdır.
Bazal hücreli nevüs sendromu, BHK’lar, palmar pitting, kemik anomalileri, odontojenik
keratokistler ve multiple epidermal deri kistlerinden oluşur.63 Aileseldir ve otozomal dominant
olarak kalıtılır. 9q kromozomundaki heterozigositenin kaybı 64 olan bu sendromun
kromozomal anomalisi sporadik formlarında da görülebilir.65 Sendrom siyah ırkta oldukça
nadirdir.
d) Metastaz
Metastatik BHK nadirdir ve insidansı %0.0028 ile %0.1 arasındadır.66 Metastatik BHK’nin
tanısı şu kriterlere göre yapılmalıdır: 1. primer lezyon mukozada değil deride olmalıdır; 2.
metastatik lezyon uzakta olmalıdır (primer tümörün direkt uzanımı olmamalıdır); 3. her iki
lezyonun histolojisi BHK göstermelidir.67 Metastatik BHK, erkeklerde iki kat daha sıktır.
Büyük primer lezyon, primer tanıdan sonra metastatik lezyonun tanısına kadar geçen sürenin
uzun olması (ortalama 9 yıl) ve kısa sağ kalım süresi (ortalama 8 ay) tipiktir. Metastatik
yayılım yerleri arasında lenf nodları, akciğer, kemik deri ve karaciğer vardır.
2. Yassı Epitel Hücreli Karsinom a) Klinik Görünüm
YEHK, hasar görmüş veya anormal olan bir deri yerleşiminde oluşur. Genelde ağrısız,
kızarık, sınırları belirgin olmayan, kalkık kenarları olan bir nodül şeklinde görülür. Kütanöz
bir horn oluşturan hiperkeratotik krut veya merkezi ülserasyon mevcut olabilir. Lezyon
benign bir keratoakatomla karıştırılabilir. Lezyonlar ülsere olabilir ve bu özellik agresif klinik
bir seyrin göstergesi olabilir. Klinik olarak iki tipi mevcuttur, egzofitik ve ülseratif tip YEHK.
b) Tanı
YEHK’nin kesin tanısı için yeterli doku örneklemesi önemlidir. İnsizyonel, punch veya
eksizyonel biyopsiler yeterli miktarda etraf normal deriyi de içermelidir. Traş biyopsiler
uygun değildir.
c) Histopatoloji
Bu tümörler çevre dokulara derinlemesine yayılım gösterebilir ve bölgesel lenf nodlarına
yayılabilir. Histolojik olarak, bu lezyonlar epidermisten dermise uzanan hiperkromatik
nukleuslu displastik, epidermal keratinosit grupları olarak görülür. İnvazif tümörler,
embriyonik füzyon planları ve sinir kılıfları boyunca subkutan dokulara doğru derin yayılım
gösterir. Klasik olarak, YEHK’lerde keratin incileri görülür.
YEHK in situ, Bowen hastalığı olarak da bilinir. Tek, yavaş büyüyen, eritemli bir deri alanı
olarak görülür. Genellikle düzensiz, keskin sınırları vardır. Lezyonun ortasında genelde
krutlanma görülür.67 Bu lezyonların tanısı, bazal tabakayı aşıp alttaki dermise invazyon
göstermeden epidermisin tüm kalınlığı boyunca hücresel pleomorfizm ve mitozların
görülmesi ile konur. Bu tümörler nadiren invazif YEHK’ye dönüşürler. Queyrat eritroplazisi,
penis üzerinde oluşan bir in situ YEHK’dir. Bu lezyonlar, ince, eritemli ve kepekli plaklar
olarak görülürler. Basit eksizyonla tedavi edilebilirler. Kapalı bölgelerde oluşan YEHK in
situ, iç organ malignensileri ile ilişkili olabilir, dolayısıyla ileri tetkik gerektirebilir.
Verrüköz karsinom, bir YEHK türüdür. Verrüköz veya siğil benzeri bir lezyon şeklindedir.
Bir süre klinik olarak benign seyredebilir. Lezyon lenf nodlarına yayılmaz, ancak lokal olarak
invazif ve sıklıkla da lokal yapıları (kulak, burun, mandibula ve penis gibi) yıkıcıdır. Sinsi bir
şekilde alttaki yapılara yayılım gösterir. Histolojik olarak özellikleri çok ayırıcı değildir ve
benigin adneksal tümörler veya bir epidermoid kistle karıştırılabilir. Rekürrensleri sıktır.
Radyoterapi sonrasında anaplastik transformasyon gibi bir ihtimal de vardır.68
Evreleme, hücresel diferansiyasyona göre yapılır ve tümörün biyolojik davranışıyla ilişkilidir.
Broder’in Evre 1 lezyonlarında hücreler en yüksek diferansiyasyona sahiptir ve metastaz
potansiyelleri düşüktür. Keratin incileri sıklıkla görülür. Evre 2’de diferansiye hücre oranı
%75 ile %50 arasındadır. Evre 3 (%25-50 arası diferansiye hücre) ve 4’te (%25’ten az
diferansiye hücre) diferansiyasyon daha düşüktür ve spindle hücreleri mevcuttur. Kötü
diferansiye hücreler keratinizasyon göstermezler ve belirgin hücresel atipi mevcuttur. Bu
lezyonları anaplastik melanom, lenfoma veya mezenkimal tümrlerden ayırt etmek kolay
değildir.69
Keratoakantom ortasında keratinli bir kapağının bulunduğu, etraftan kabarık (1-2 cm) bir
lezyon olarak görülür. Hızlı büyüyen ve genellikle 6 ay içinde kendiliğinden yok olan değişik
bir lezyondur. Histolojik özellikleri YEHK’ye benzer. Bu nedenle, bu lezyonun belirmesi
durumunda, etrafta normal deri ile birlikte bir eksizyon yapılmalıdır. Bu lezyonlar genelde
noninvaziftir ama YEHK’yi andırabilirler. Dikkatli bir takiple birlikte basit eksizyon
genellikle yeterlidir.
d) Metastazlar
YEHK’nin metastaz potansiyeli vardır. Hastalığın geç dönemlerinde uzak metastazlar
görülebilir. Bölgesel lenf nodu metastazlar daha erken görülebilir ve sistemik metastazların
başlamasından önce görülür. Gövde ve ekstremite lezyonlarının metastaz riski %2 ile %5
arasında değişirken, yüz ve el dorsumunda bulunan lezyonlarda bu oran %10 ile %20
arasındadır. Metastazlar, eğer meydana geleceklerse, ilk iki yıl içinde oluşurlar. Akciğer,
kemik ve beyin uzak metastaz için tipik yerlerdir. Metastazla ilişkili faktörler arasında
invazyon derinliği, diferansiyasyon ve anatomik yerleşim vardır. Bu yayılım insidansı
melanom ve mukozal YEHK ile karşılaştırıldığında oldukça düşüktür. Bu nedenle profilaktik
boyun diseksiyonu veya sentinel nod diseksiyonu endikasyonu yoktur.70 Metastatik YEHK
için 5 yıllık sağ kalım oranı %34’tür.71
3. Malign Melanom a) Klinik Görünüm Klinik olarak melanomlar renk değişkenliği gösteren, yüzeyi ve sınırları düzensiz
lezyonlardır. Amerika Kanser Cemiyeti tarafından tarif edilen ABCDE kriterlerine göre,
asimetrik, düzensiz sınırlı, renk değişkenliği gösteren, çapı 6 mm’den büyük ve zaman içinde
değişikliğe uğrayan lezyonlardır.
b) Tanı
Klinik olarak şüpheli lezyonların biyopsisi tanıda tek geçerli yoldur. Küçük lezyonlarda
eksizyonel biyopsi ve büyük lezyonlarda insizyonel biyopsi tercih edilmelidir. Biyopsi
yapılırken, lenfatik akışı değiştirmeyecek şekilde ve lenfatik akım yönünde insizyonlar
kullanılmalıdır.
c) Histopatoloji
Primer deri melanomunun dört alt tipi vardır: yüzeyel yayılan melanom, nodüler melanom,
akral lentiginöz melanom ve lentigo maligna melanom. Nodüler tip hariç diğerlerinde
biyolojik olarak benign fakat davranış olarak malign olan bir in situ fazdan sonra melanom
gelişir.59 Bu intraepitelial radial büyüme fazındaki in situ melanom metastaz yapmaz ve
eksizyonel biyopsi ile tam kür sağlanmış olur.
Yüzeyel yayılan malign melanom, tüm vakaların %70’ini oluşturan en sık görülen MM
tipidir.72 En sık olarak erkek ve kadınların sırtıyla, kadınların alt ekstremitelerinde görülür.
Lezyon genelde irregüler asimetrik kenarları ve renk değişkenliği olan 6 ile 8 mm arasında
lezyonlardır. Hastalar yavaş yavaş veya son zamanlarda değişiklik olmasından yakınırlar.
MM’la en sık karıştırılan lezyonlar seboreik keratoz ve kanayan bir mol şeklinde kendini
gösteren travmatik nevüstür. Ağır atipik değişiklikler gösteren bir mol aslında MM’dan klinik
olarak ayırt edilmeyebilir.
Nodüler melanom, hastaların %15-30’unda görülen en sık ikinci MM tipidir .72 Yüzeyel
yayılan MM olduğu gibi bacaklar ve gövde en sık tutulan yerlerdir. Belirlenebilen bir in situ
(veya radyal büyüme fazı) olmadığından hızlı büyümesi bu lezyonun önemli bir özelliğidir.
Klinik olarak, deriden kabarık, koyu kahverengi ile siyah arasında papül veya nodül şeklinde
görülür, ülserasyon ve kanama nadir değildir.
Lentigo maligna melanom, deri MM’larının %4-10’unu oluşturur ve tipik olarak yaşlıların
(ortalama yaş 70’tir) baş, boyun ve kollarında görülür.72 Non melanom deri kanserlerinde
(NMDK) olduğu gibi intermitan değil de kümülatif güneş maruziyetiyle ilişkilidir. Prekürsör
in situ lezyonu olan lentigo maligna, yaklaşık 10-15 yıldır mevcuttur ve lentigo MM’a
dönüşmeden önce büyüme gösterir (çapı 3-6 cm).71 Lentigo malignaların yaklaşık %5-8’inin
invazif malign melanoma dönüştüğü tahmin edilmektedir.73 Lentigo maligna, pigment
değişkenliği veya klinik olarak hipopigmente alanlar şeklinde gözlenen regresyon alanları
içeren bronz veya kahverengi makül veya yama şeklinde görülür. Lentigo MM daha önceki
mevcut lezyonda nodüler gelişimle karakterizedir.
Akral lentiginöz melanom, en az görülen melanom tipidir. Beyazlarda melanomların %2-8’ini
oluşturmasına rağmen, Afrikalı Amerikalılar, Asyalı ve Hispaniklerde görülen MM
vakalarının %35-90’ını oluştururlar.72 Tipik olarak el ve ayak ayasında veya tırnak yatağının
altında (subungual varyant) oluşurlar. Düzensiz pigmentasyon, büyük boyut ( >3cm çap) ve
plantar yerleşim bu lezyonların tipik özellikleridir. Subungual melanom, benign bir bileşke
nevüsü, piyojenik granülom veya subungual hematomla rahatlıkla karıştırılabilir. Hızlı ortaya
çıkan tırnak yatağında diffüz renk değişikliği veya tırnak yatağında logitudinal renk
değişikliği gösteren bir bant, bu lezyonların köken aldığı tırnak yatağından biyopsi alınmasını
gerektirir. Proksimal veya lateral tırnak katlantılarında ek pigmentasyon olması (Hutchinson
bulgusu) subungual melanom için tanı koydurucudur.
d) Metastaz
MM’un lenf nodları ve uzak organ metastazları, tipi, yerleşimi ve tümör invazyon derinliği ile
ilişkilidir. En sık uzak organ metastazları beyin, karaciğer ve akciğeredir. Uzak organ
metastazlı hastalarda sağ kalım süresi 7-14 aya kadar inmektedir.
4. Deri Eki Karsinomlar Adneksler veya deri ekleri ekrin ve apokrin ter bezleri, kıl folikülleri ve sebase bezleri içerir.
Derinin çoğu deri eki karsinomu oldukça maligndir. Klinik ve hatta histopatolojik olarak
tanımlanmaları oldukça zordur. Malignensi düşündüren faktörler, sınırların belirgin
olmaması, malign nükleer değişiklikler, bazal membranlarının zayıf boyanması, tümör
nekrozu ve anjiolenfatik invazyondur.67 Genellikle ileri yaşlılarda görülmelerine rağmen tüm
yaşlarda tutulum görülebilir.
a) Ekrin Karsinomlar
Malign ekrin karsinom, malign ekrin paraoma ilk olarak, epidermisi sarıyormuş gibi
göründüğünden, epidermotropik ekrin karsinom olarak tarif edilmiştir. Genellikle ekstremite
veya gövdede, tek başına, bazen ülsere olan bir nodül veya plak olarak görülürler. En sık orta
ve ileri yaş grubunda rastlanır. Geniş olarak metastaz yapma potansiyelleri vardır. Nevus
sebaseus lezyonlarında da geliştikleri bilinmektedir.
Siringomoid ekrin karsinom, mikrokistik deri eki karsinom, malign siringoma veya tükrük
bezlerinin sklerozan karsinomu olarak da bilinir. Genellikle gövde, boyun, yüz, skalp veya
ekstremitelerde nonspesifik, yavaş büyüyen, nodül veya plak olarak görülürler. Lezyon aynı
zamanda bir sıvı salgılayabilir. Lokal olarak yıkıcıdırlar ve geniş metastazla rekürrense neden
oldukları bilinir.74
Müsinöz ekrin karsinom, derinin primer müsinöz karsinomu olarak bilinir. Genelde orta yaşlı
erkeklerin baş ve boyunlarında yavaş büyüyen, ağrısız bir nodül olarak görülürler ve nadiren
metastaz yapar. Histolojik olarak, bu tümör, fibrokollajen septumlar tarafından sınırlandırılan
asit mukopolisakkarid havuzları içinde yüzen, gruplar veya sıralar halinde bulunan bazaloid
hücrelerle karakterizedir. Hücresel atipi ve nükleer polimorfizm düşük evreli malignite
bulgularıdır. Sinir kılıfı, kan damarı ve altındaki çizgili kasları invaze edebilirler.75
Dijital papiller adenokarsinom, el ve ayak parmaklarıyla bunların yakın komşuluğundaki el
ve ayak ayasında görülen ağrısız, soliter, kistik lezyonlardır. Ağrı, hassasiyet ve aşırı kanama
görülebilir. Bu lezyonların agresif bir lokal büyümelerinin olduğu , yüksek rekürrens
oranlarının olduğu ve metastaz yapabildikleri bilinmektedir. En sık uzak metastaz yeri
akciğerdir (%41).76 Histolojik bulguları arasında, kötü glandüler diferansiyasyon, nekroz,
hücresel atipi, pleomorfizm, yumuşak doku, kas ve kemiğe invazyon vardır.
Dermal silindroma, ekrin ter bezlerinin intradermal kıvrılmış kanal bölgesinin benign, nadir
bir tümörüdür. Ya genetik predispozisyon olmadan tek bir nodül olarak görülürler (%74) ya
da baş boyun ve skalpte multiple lezyonlar olarak görülürler. Multiple ailesel lezyon tipinin
kısmi penetransla otodominant bir geçişi vardır (%26). Bu lezyonlar hayatın ikinci ve üçüncü
dekadında görülürler. Ağır vakalarda, tüm kafayı tutabilirler ve turban tümörü adını alırlar.
Lokal büyüme, kranial perforasyon ve lenf nodlarına ve uzak organlara metastaz
yapabilecekleri gösterilmiştir. Bir veya iki nodülün eksizyondan sonra tekrarlaması ve sık
tekrarlar malign değişimi düşündürmelidir.
b) Sebase karsinomlar
Bu lezyonlar nadirdir, tüm deri kanserlerinin %0.2’sini oluştururlar. Genellikle non spesifik,
hızlı veya yavaş büyüyen, ülsere, soliter, pembe-kırmızı veya sarı renkli nodüllerdir. En sık
üst göz kapağı veya yüzde ve genelde 70’li yaşlarda görülür. Oküler eklere terapötik
radyasyon predispozan bir faktör olabilir.31 Gerçek sebase karsinomlar nadirdir ve malign
potansiyelleri değişkendir. Bu lezyonlar öncelikle bölgesel lenf nodlarına sonra da iç
organlara metastaz yaparlar. Yüz kemiklerinin lokal invazyonu olabilir. Ekstraoküler sebase
karsinom yüksek bir metastatik potansiyeli olan agresif bir tümördür.
Gerçek sebase bez karsinomları, Muir-Torre sendromunun bir parçası olarak meydana
gelirler. Bu sendromda, çoğunluğu adenom olan multiple visseral kanserlerle birlikte sebase
neoplaziler ve sebase farklılaşma gösteren BHK’lar vardır.
c) Merkel hücreli karsinom
Merkel hücreli karsinomlar, trabeküler karsinom, derinin küçük hücreli karsinomu, primer
kütanöz nöroendokrin karsinom ve malign trikodiskoma olarak da bilinir. Bu lezyonlar
derinin en agresif primer malignitelerindendir. Özellikle kıl folikülü etrafındaki epiteldeki
plöripotent bazal hücrelerden kaynaklandığı düşünülmektedir. Genelde güneş gören yerlerde,
soliter, nonspesifik dermal bir nodül olarak 6. ve 7. dekadlarda belirirler. Lezyon, epidermal
bir inklüzyon kistinin duvarından kaynaklanabilir. Bu lezyonların %50-75’i baş ve boyunda
bulunur.77 Bazen translüsent görünümleri vardır ve bazal hücreli karsinoma benzerler. Tümör
subkutan dokuyu ve kasları invaze eder, kan ve lenfatik damar invazyonu değişkendir. Üst
dermis ve epidermisi genellikle tutmaz.
C. TÜMÖR EVRELEMESİ 1. Melanom Olmayan Deri Kanserlerinde Evreleme Amerikan Kanser Evreleme Birleşik Komitesi (AJCC)
Primer Tm
Tx Primer tümör değerlendirilemiyor
T0 Karsinoma in situ
T1 Tümör çapı <2cm
T2 Tümör çapı >2cm,<4cm
T3 Tümör çapı >4cm
T4 Primer tümör kortikal kemik, inferior alveolar sinir, ağız tabanı, veya yüz
cildini (burun veya çene) invaze etmekte
Rejyonel Lenfadenopati
Nx Lejyonel lenf nodları değerlendirilemiyor
N0 Bölgesel lenfadenopati mevcut değil
N1 İpsilateral <3cm tek lenf nodunda metastaz mevcut
N2a İpsilateral <6cm >3cm tek lenf nodunda metastaz mevcut
N2b İpsilateral multipl lenf nodunda metastaz mevcut –Tüm nodlar<6 cm
N2c Bilateral veya kontralateral lenf nodlarında metastaz mevcut-Tüm nodlar <6cm
N3 En geniş çapı >6 cm olan bir lenf nodunda metastaz
Uzak metastaz
Mx Uzak metastaz değerlendirilemiyor
Mo Uzak metastaz mevcut değil
M1 Uzak metastaz mevcut
TNM evrelemesi
Evre 0 Tis No Mo
Evre 1 T1 No Mo
Evre 2 T2 No Mo
T3 No Mo Evre 3
T1-3 N1 Mo
T4a No Mo
T4a N1 Mo
Evre 4a
T1-4a N2 Mo
TümT N3 Mo Evre 4b
T4b TümN Mo
Evre 4c TümT TümN M1
2) Malign Melanomda Evreleme AJCC 2002 Evrelemesi
Primer Tm
Tx Primer tümör değerlendirilemiyor
a: ülserasyon yok T0 İn situ melanom
b: ülserasyon var
a: ülserasyon yok T1 ≤1.0 mm
b: ülserasyon var
a: ülserasyon yok T2 1.01-2.0 mm
b: ülserasyon var
a: ülserasyon yok T3 2.01-4 mm
b: ülserasyon var
a: ülserasyon yok T4 >4.0 mm
b: ülserasyon var
Bölgesel lenf nodu
Nx Lenf nodu değerlendirilemiyor
N0 Negatif
a: mikrometastaz N1 1 lenf nodu
b: makrometastaz
a: mikrometastaz
b: makrometastaz
N2 2-3 lenf nodu
c: metastatik nod olmadan intransit met/satellitler
N3 >4 lenf nodu
veya etrafa fiske lenf nodu
veya lenf noduyla birlikte intransit metastaz/satellitler
Uzak metastaz
Mx Uzak metastaz değerlendirilemiyor
Mo Uzak metastaz mevcut değil
a: deri, deri altı,
nodal metastaz
LDH normal
b: akciğer metastazı LDH normal
M1
c: diğer tüm viseral
metastazlar
LDH yüksek
TNM evrelemesi
Evre 0 Tis
Evre 1A T1a
Evre 1 B T1b/2a N0 M0
Evre 2 A T2b/3a N0
Evre 2 B T3b/4a
Evre 2 C T4b
Evre 3 A T1/4a N1a/2a M0
Evre 3 B T1/4b N1/2a M0
T1/4a N1b/2b M0
T1/4 N2c M0
Evre 3 C T1/4b N1b/2b M0
T N3 M0
Evre 4 T N M1
D. TEDAVİ 1) Lokal Tedavi Tedavi şeklini seçimi, büyüklük, yerleşim, vital yapıların invazyonu, histopatoloji, yaş, genel
durum, kozmetik kaygılar ve hasta tercihi gibi faktörlere göre değişim gösterir. Farklı tedavi
yaklaşımları olmasına rağmen en önemli tedavi seçeneği cerrahi eksizyon ve sonrasında
oluşan defektin onarılmasıdır. Amaç, en az rekürrens ve morbidite ve en düşük maliyetle
tümörü almaktır.
a) Cerrahi
Cerrahi eksizyon, cerrahlar tarafından tümör tedavisi için en sık kullanılan yöntemdir. Kür
oranları %95’tir ve cerrahi sınırlar histopatolojik olarak negatif olduğunda %99’lara kadar
çıkmaktadır.78 Tedavide amaç kür olduğundan eksizyon marjini önemlidir. Eksizyonlar,
tümörün tam olarak çıkarılması esasına göre yapılmalıdır. Yapılacak rekonstrüksiyon
düşünülmemelidir. Preopertif olarak onarım tekniği planlanabilir fakat düşünülenden daha
fazla eksizyon yapılması durumunda alternatif kapatma teknikleri de önceden planlanmalıdır.
Tümörün kenarının belirlenmesi klinik bir değerlendirmedir ve büyütme gözlüğü kullanan
cerrah tarafından karar verilir. Eksizyonel marjinler belirlenirken, tümör büyüklüğü, histolojik
tipi, anatomik yerleşimi ve rekürrensin olup olmadığı gibi kriterler hesaba katılmalıdır.
MM’da öncelikle şüpheli görünen lezyonun punch veya tercihen eksizyonel biyopsisi
yapılmalıdır.
Bir BHK’nin minimal rezeksiyon marjini 2-5 mm arasındadır. Çapı 2 cm’den daha küçük
olan lezyonlar için 4 mm kabul edilebilir bir değerdir.79 Büyük ve zor lezyonlar daha geniş
marjinlerle çıkarılmalıdırlar. Rezidüel tümör kalma şansının yüksek olduğu mikronodüler,
infiltratif ve morfeik BHK’ler için 1 cm’ye kadar olan daha geniş marjinler bırakılmalıdır. Bir
çalışmada morfeaform tümörlerin klinik olarak belirlenen sınırlarının 7 mm ötesine kadar
uzandığı gösterilmiştir.81 Süperfisial tümörlerde rezeksiyonun derin marjini bir miktar
subkutan dokuyu içermelidir. Subkutan doku direkt olarak tümör tarafından invaze edilmişse,
rezeksiyon sahasının altındaki subkutan dokunun tamamı, alttaki fasya veya kasın bir kısmı
da eksizyon materyaline dahil edilmelidir.
YEHK’da 2 cm’den küçük iyi diferansiye lezyonların 4 mm’lik cerrahi sınırlarla eksize
edilmesi vakaların %95’i için yeterlidir.70 Daha büyük, daha az diferansiye lezyonlar veya
invazif tipler 10 mm’lik cerrahi sınır gerektirebilir. Ödem ve vazokonstriksiyon oluşup
lezyonun sınırları belirsizleşeceğinden lokal anestezik madde infiltre edilmeden önce
eksizyon sınırları boya ile belirlenmelidir. Eksizyon alttaki subkutan dokuyu da içermelidir.
YEHK’da primer eksizyon sonrası rekürrens oranları %5 ve %6 arasındadır. 1 cm’den büyük
çap, kötü diferansiye sitolojik özellikler, derin dermis veya yağ dokusuna invazyon
rekürrensle ilişkili faktörlerdir.
Artık 1 mm’den ince melanomlar için 1 cm’lik bir güvenlik sınırının yeterli olduğu iyi
bilinmektedir. 0.76 mm’den ince lezyonlarda rekürens oranı %1’dir.82 Yapılan bir çalışmada
2 m’den ince lezyonların hepsi için 1 cm’lik güvenlik marjini önerilmiştir.83 Bir çalışma
sonucunda, orta kalınlıklı, yani 1 ile 4 mm arasındaki lezyonlarda 2 cm’lik bir güvenlik
marjinin yeterli olduğu belirtilmiştir.84 4 mm’den kalın lezyonlarda muhtemelen 3 cm’lik bir
marjin uygulanmalıdır. Geniş rezeksiyon uygulanırken, yapılacak eliptik insizyonun
longtiudinal aksı, bölgesel lenf nodlarına doğru olmalıdır. Lenfatik kanallarda bulunan
melanom hücreleri bölgesel lenf nodlarına doğru seyreder. Böylece yapılacak bir eksizyonla
bu hücrelerin de çıkarılması ihtimali artar. Aynı zamanda, bu aksa dik yapılacak bir eksizyon,
bölge gerisindeki lenfödemi artıracağından, bu komplikasyondan da kaçınılmış olunur. Cilt
üzerinde insizyon yapıldıktan sonra, cilt altı yağlı doku vertikal geçilerek fasyaya ulaşılır.
Fasyanın alınmasının faydalı olup olmadığı tartışmalıdır.
Pozitif cerrahi sınırların olması durumunda yapılacak tedavi konusu karışıktır. Genel olarak
cerrahların çoğu erken reeksizyonu önerirken, diğerleri ise cerrahi bölgenin yakın takibi,
hastayla yakın irtibat ve rekürrens lehine şüpheli bir durum olursa reeksizyonu
önermektedirler. Patolojik olarak yetersiz eksizyon yapılan bir alana reeksizyon yapılıp
yapılmayacağı, primer tümörün yerleşiminin rekürrens durumunda kozmetik olarak önemli
veya vital bir yapıyı bozacak bir yerleşimde olması, hastanın yakından izlenip izlenemeyeceği
ve hastanın cerrahi bölgeyi kendisinin düzenli olarak kontrol edip edemeyeceğine bağlıdır.
Fakat genel olarak daha agresif olan morfeaform ve infiltratif tiplere Mohs mikrografik
cerrahi veya frozen section ile erken reeksizyon yapılmalıdır. MM ve YEHK’da cerrahi
sınırlar pozitifse, lokal rekürrens ve metastazı engellemek için erken reeksizyon yapılmalıdır.
MM’da primer lezyonun 2 cm yakınında ortaya çıkan lezyonlar lokal rekürrens olarak
değerlendirilirken, 2 cm ötesinde çıkan lezyonlar intransit metastaz olarak isimlendirilir. Bu
lezyonlar, primer lezyon alanından bölgesel lenf nodlarına doğru seyreden lenfatik kanallarda
hapsolan melanositlerin çoğalmasıyla oluşurlar. Alt ekstremitede sık görülürler ve özellikle
lenf nodu diseksiyonu sonrası bozulan lenfatik akımın etkisiyle, primer bölgenin distalinde de
görülebilirler. Ekstremitede standart tedavisi hipertermik perfüzyon veya intraarterial
infüzyon kemoterapisi ve lezyonun küçülmesinden sonra cerrahi eksizyondur. Gövdede lokal
kemoterapötik ajanın infüzyonu mümkün olmadığından geniş lokal eksizyon önerilmektedir.
b) Mohs Mikrografik Tekniği
1946 yılında Frederick Mohs tümörün tam eksizyonu için kendi tekniğini yayınladı.85
Görünen tümörün cerrahi eksizyonundan sonra parçanın tüm kenarı alınır ve tüm kenarlar
taranacak şekilde horizontal kesitler alınarak parça histolojik olarak incelenir. Rezidüel tümör
alanları tespit edilir, yeniden rezeksiyon yapılır ve bu işlemler cerrahi sınırlar temiz olana
kadar tekrarlanır. Doku farklı birçok teknikle hazırlanabilir fakat temel prensipler aynıdır. Bu
tekniğin avantajları, daha yüksek oranda kür sağlaması ve eksize edilen normal dokunun
miktarı azaldığından kozmetik sonucun daha iyi olmasıdır.
Mohs tekniği iki temel prensibe dayanır: birincisi, tüm bazal hücreli kanserlerin ardışık
büyüme ile yayıldığı, ikincisi ise kür elde etmek için tüm tümör hücrelerinin alınması
gerektiğidir. Bu kuralların sadeliği ve albenisi, bu konu hakkında yeterince bilgi
toplanmamasına rağmen birçok cerrahın bu metodun üstün olduğunu kabul etmesine neden
olmuştur.
Günümüzde, klinisyenlerin çok azı bu cerrahiyi tüm lezyonların eksizyonu için
kullanmaktadır. Fakat rekürren veya yetersiz eksizyon yapılmış tümörlerde, sınırları belirsiz,
agresif histolojisi olan, büyük primer lezyonlarda, yüksek risk veya kozmetik olarak önemli
bir yerleşimde olan tümörlerde bu tekniğin akılda tutulması uygundur.
c) Küretaj ve elektrodesikkasyon
Küretaj ve elektrodesikkasyon, cerrahi olmayan branş hekimlerince BHK tedavisinde en sık
kullanılan yöntemdir. Lokal anestezi altında, taban ve cerrahi sınırlar da dahil olmak üzere
lezyonu kazımak için geniş bir küret kullanılır. Daha sonra defekt alan içindeki veya
çevresindeki 1-2 mm’lik dokuyu yakmak için elektrodesikkasyon kullanılır. Oluşan eskar da
eksize edilir ve işlem bir kez daha tekrarlanır.78 Yara granülasyon, kontraksiyon ve sekonder
iyileşmeye bırakılır. Tümörler küçükse (<2 cm çap), lezyon primerse, 5 yıllık kür oranlarının
%95 kadar olduğu bildirilmiştir.86 Fakat patolojik inceleme için örnekleme yapılamaması ve
özellikle YEHK’da olmak üzere lokal başarısızlık oranının yüksek olabilmesi nedeniyle tercih
edilen bir yöntem değildir.
d) Kriyocerrahi ( Sıvı Nitrojen)
Sıvı nitrojenle BHK ve YEHK tedavisinin, kanamanın olmaması ve oluşan skarın az olması
gibi avantajları vardır. Patolojik inceleme için preparatın alınmaması, iyileşmesinin haftalar
alabilmesi ve müdahaleyi yapana bağlı başarı oranları dezavantajları arasındadır. Dokuların
görünen sınırların 4-6 mm ötesine kadar dondurulması gerekir ve büyük lezyonlarda tümör
tabanındaki ısının ölçülebilmesi gerekir. Muhtemelen lezyon sınırları 4-6 mm’lik sınırın
dışında yer aldığından morfeaform, infiltratif ve rekürren lezyonların bu tedaviyle kür oranları
daha düşüktür.87 YEHK’da kür oranları BHK’a göre daha düşüktür.
e) Diğer Tedavi Seçenekleri
CO2 lazer bir lezyonun cerrahi eksizyonunda kesme ve koterize etme amacıyla kullanılabilir
veya küretaj ve kriyoterapide olduğu gibi lokal yıkım sağlamak amacıyla da kullanılabilir.
Neodymium-YAG lazerin derinin daha derin tabakaları tarafından absorbe edilmesinden
dolayı daha yararlı olduğu savunulmuştur.88
Topikal kemoterapi, genelde 5-florourasil ( 5-FU) lokal sitotoksik bir ajan olarak etki etmekte
ve lokal seviyede artmış bir immünülojik cevabın oluşturulmasını sağlamaktadır. Büyük
lezyonlarda regresyon sağladığı gösterilmiş olsa da bazal hücreli nevüs sendromu hastalarında
prekanseröz lezyonların tedavi ve profilaksisinde kullanılması daha uygun olabilir.
Topikal ve oral retinoidler, solar keratoz ve belki de erken BHK’lerin insidansını, epitelden
kaynaklanan tümör hücrelerinde diferansiyasyonu indükleyerek gerçekleştirirler. Bu
tedavilerin tümör regresyonu sağladığı fakat tam kür sağlamadığı görülmüştür. Bu hastalığa
predispoziyonu olan hastalarda kullanılması daha uygundur.
İntralezyonel interferon alfa 2b’nın üç hafta boyunca günde 3 defa 1.5 milyon IU
uygulanmasıyla %85 başarı elde edilmiş ve kozmetik sonucun mükemmel olduğu
bildirilmiştir.89
Fotodinamik tedavi bazal hücrelerin hemaotporfirini veya delta aminolevulinik asidi diğer
hücrelere kıyasla daha yüksek oranda alması esasına dayanır. Bu özellik onları 625-630, 488
veya 514.5 nm ışığa duyarlı hale getirmektedir. Sonrasında uygulanan monokromatik ışık
selektif olarak tümör hücrelerini öldürür. Dezavantajı ise hastaların haftalarca fotosensitif
kalmalarıdır.
2) Lenf Nodu Diseksiyonu Boyundaki çeşitli kompartmanlardan lenf nodları ile onları çevreleyen fibröz ve yağlı
dokularla birlikte sistematik bir biçimde çıkarılmasıdır. Boyun diseksiyonunun amacı
boyundaki rejyonel lenf nodlarına olan metastazı eradike etmektir. Baş boyun kanserlerinde
rejyonel lenf nodlarına yayılım başta histoloji, T sınıflandırılması ve primer tümör
lokalizasyonu gibi bir çok faktörle ilişkilidir. Örneğin histolojide perinöral invazyon veya
intravasküler yayılım varsa risk yüksektir. Genellikle T evresi yükseldikçe nodal yayılım
olasılığı yükselmektedir. Dil ve ağız tabanı tümörlerinde yüksek boyun metastazı olasılığı
taşırken bukkal mukoza, dudak, nazal kavite tümörlerinin metastaz sıklığı daha azdır. Bu
farklılık lenf damarlarının anatomik lokalizasyonu kadar bu kanserler arasındaki biyolojik
farklılık nedeniyle meydana gelmektedir. Bu nedenle boyun diseksiyonu kararı sadece
boyunda palpabl lenf nodu bulunması ile ilgili değil tümörün büyüklüğü ve özellikleriyle
ilişkilidir. Bu nedenle ‘terapötik boyun diseksiyonu’ ve ‘elektif boyun disekisyonu’
kavramları ortaya çıkmıştır.
a) Sınıflama
20. yüzyıl boyunca gelişen ve çeşitlenen boyun diseksiyonu tipleri için ilk kez 1988’de
radikal ve modifiye radikal boyun diseksiyonu isimlerine ek olarak terminoloji sunmak,
korunan ve diseke edilen lenfatik ve nonlenfatik yapıların belirtilebilmesi, standart bir
isimlendirme sistemi oluşturmak, diseksiyonu yapılan lenf nodu gruplarının sınırlarını
belirlemek, basit ve öğrenilmesi kolay terimler oluşturmak ve tümörlerin servikal
metastazlarının biyolojik davranışları ve onkolojik prensiplere dayanan bir sınıflandırma
getirmek amacıyla Amerikan Otolaringoloji ve baş boyun cerrahisi Akademisi Baş Boyun
Cerrahisi ve Onkoloji Komitesi tarafından sınıflandırma yapılmıştır. Ardından 1991 ve 2001
yıllarında Amerikan Baş Boyun Cerrahisi Derneğinin boyun diseksiyonu komitesi tarafından
sınıflandırma revize edilmiştir.
1991 Sınıflandırılması:
1-Radikal boyun diseksiyonu
2-Modifiye radikal boyun diseksiyonu
3-Selektif boyun diseksiyonu
3a-Supraomohiyoid
3b-Lateral
3c-Posterolateral
3d-Anterior
4-Genişletilmiş boyun diseksiyonu
2001 Sınıflandırılması:
1-Radikal boyun diseksiyonu
2-Modifiye radikal boyun diseksiyonu
3-Selektif boynun diseksiyonu (SND –diseke edilen seviye belirtilir.)
4-Genişletilmiş boyun diseksiyonu
b) Servikal Lenf Nodları
Baş ve boyundaki farklı primeri olan kanserlerin yayılma yolları boyun diseksiyonu
uygulanan hastalarda yapılan retrospektif serilerde gösterilmiştir. Tutulum riski olan lenf
nodu grupları kafa tabanından klavikulaya, boyunun posterior üçgeninden orta hat viseral
yapılarına ve kontralateral boyun yapıları arasında yer almaktadır. Lenf nodlarının
sınıflandırılması ilk olarak Sloan-Kettering Memorial Grubu tarafından tanımlanmıştır:
Seviye1-Submental ve submandibuler grup
Seviye 2- Üst juguler grup
Seviye 3- Orta juguler grup
Seviye 4- Alt juguler grup
Seviye 5- Posterior üçgen grubu
Seviye 6- Anterior kompartman grubu
2001 yılında Amerikan Baş ve Boyun Cerrahisi Derneği Boyun Diseksiyonu Komitesi grup 1,
2 ve 5’i kapsadıkları geniş alandan bağımsız olarak biyolojik özelliklerine göre ikiye ayırma
kararı almıştır.
Seviye 1A- Submental lenf nodları
Seviye 1B- Submandibüler lenf nodları
Seviye 2A ve 2B- Üst Juguler lenf nodları
Seviye 5A- Spinal aksesuar lenf nodları
Seviye 5B- Transvers servikal ve supraklaviküler lenf nodları
Submental Seviye 1A: Digastrik kasın ön karnı ile hiyoid kemik arasındaki trianguler alanda
kalan lenf nodlarını içermektedir. Ağız tabanı, dil anterioru, mandibuler alveolar kenarın
anterioru ve alt dudak kanserleri için metastaz riskinin en yüksek olduğu alandır. Primer
kanser ağız tabanını, dudağı veya anterior orta yüz bölgesini tutuyorsa veya belirgin
lenfadenopati varsa diseksiyonu gerekli olarak kabul edilmektedir.
Submandibuler Seviye 1B: Digastrik kasın anterior karnı, stilohiyoid kas ve mandibula korpus
arasında kalan üçgendeki lenf nodlarını içermektedir. Pre ve post glandüler, ve pre ve post
vasküler nodları içermektedir. Diseksiyonunda submandibüler gland piyese dahil
edilmektedir. Oral kavite, anterior nazal kavite, orta yüz yumuşak dokular ve submandibüler
gland kaynaklı kanserlerde metastaz riski yüksektir.
Üst Juguler Seviye2A ve 2B: İnternal juguler venin üst 1/3’ü komşuluğundaki spinal aksesuar
sinirin etrafındaki lenf nodlarını içermektedir. Kafa tabanından hiyoid kemiğin alt kenarına
doğru uzanmaktadır.Anterior sınırını stilohiyoid kas, posterior sınırını SCM kasının posterior
kenarı oluşturmaktadır. Oral kavite, nasal kavite, nasofarinks, orofarinks, hipofarinks, larinks
ve parotis glandı kaynaklı kanserlerde metastaz riski yüksektir. Orofarinks kanserlerinde
seviye 2Bnin tutulma olasılığı oral kavite ve larinks tm lerine göre daha fazladır. Oral kavite
veya larinks kanserinde seviye 2A tutulmamışsa seviye 2B için diseksiyon yapmak gerekli
olmayabilir. Seviye 2 B nin diseksiyonu (submuskuler reses) morbiditeyi arttırmaktadır.
Yeterli ekspozisyon sağlanması için spinal aksesuar sinirin manipülasyonu gereklidir ve
selektif nod diseksiyonu yapılan hastaların az kısmında rastlanan trapez kas disfonksiyonuna
neden olabilmektedir
Seviye 2A lenf nodları spinal aksesuar sinirin oluşturduğu vertikal planın anteriorunda yer
almaktadır.
Seviye 2B lenf nodları spinal aksesuar sinirin oluşturduğu vertikal planın posteriorunda yer
almaktadır.
Orta Juguler Seviye 3: İnternal juguler ven etrafındaki lenf nodlarının üst sınırını hiyoid
kemiğin alt kenarı alt sınırını ise krikoid kıkırdak oluşturmaktadır.Anterior sınır sternohiyoid
kasın lateral kenarı, posterior sınır ise SCM kasının posterior kenarıdır. Oral kavite,
nasofarniks, orofarinks, hipofarinks ve larinks kanserleri için metastaz riski taşımaktadırlar
Alt Juguler Seviye 4: İnternal juguler venin alt 1/3 etrafındaki lenf nodlarını içermektedir ve
üst sınırını krikoid kıkırdak alt sınırını klavikula oluşturmaktadır. Anterior sınırda
sternohiyoid kasın lateral kenarı, posterior sınırında SCM kası yer almaktadır. Hipofarinks,
tiroid, servikal özofagus, ve larinks kanserleri için metastaz riski taşımaktadırlar.
Arka Üçgen Seviye 5A ve 5B: Spinal aksesuar sinirin alt yarısı ve transvers servikal arteri
çevreleyen lenf nodlarını içermektedir. Supraklavikuler lenf nodları da bu grup içinde yer
almaktadırlar. Üst sınırı yani apeksi SCM ve trapez kasların birleşme noktası, alt sınırı
klavikula, anterior sınır SCM kasının posterior kenarı, posterior sınırı ise trapez kasının
anterior kenarı oluşturmaktadır. Anterior krikoid arkus tarfından horizontal planda Seviye
5Ave 5B olarak ikiye ayrılmaktadır. Nazofarinks, orofarinks, posterior kafa cildi ve
boyundaki cilt kanserleri için metastaz riski taşımaktadırlar. Aerodijestif kanal kanserlerinde
tutulumları kötü prognoz göstergesidir.
Seviye 5A Spinal aksesuar siniri çevreleyen lenf nodlarını içermektedir.
Seviye 5B Transvers servikal arteri çevreleyen lenf nodlarını ve supraklaviküler lenf nodlarını
içermektedir.(İstisna Seviye 6 içinde yer alan Virshow Nodülü’dür)
Anterior Kompartman Seviye 6: Pre ve paratrakeal lenf nodları, prekrikoid lenf nodu
(delphian nodu) peritiroidal lenf nodları ve rekürren larengeal sinir etrafındaki lenf nodları bu
grup içinde yer almaktadır. Üst sınırda hiyoid kemik, alt sınırda suprasternal çentik, lateral
sınırlarda karotis komunis arterleri yer almaktadır. Tiroid gland, glottik ve subglottik larinks,
piriform sinüs apeksi ve servikal özofagus kanserleri için yüksek metastaz riski taşımaktadır.
c) 2001 Boyun Diseksiyonu Sınıflandırılması:
1-Radikal boyun diseksiyonu: Superiorda mandibula corpus, inferiorda klavikula, medialde
sternohiyoid kasın laterali, hiyoid kemik, anteriorda kontralateral digastrik kasın anterior
karnı ve posteriorda trapez kasın anterior kenarı arasında kalan bölgenin diseksiyonudur.
Seviye 1 den 5 e kadar tüm lenf nodu grupları, spinal aksesuar sinir, internal juguler ven,
SCM kası piyese dahil edilmektedir.
2-Modifiye radikal boyun diseksiyonu: Radikal boyun diseksiyonundan farklı olarak spinal
aksesuar sinirin, internal juguler venin veya SCM kası yapılarının herhangi birinin veya
tümünün korunmasıdır.
3-Selektif boynun diseksiyonu (SND –diseke edilen seviye belirtilir): Erken lenf nodu
metastazları için risk altında olan hastalar için kullanılmaktadır. Primer tümör
lokalizasyonuna göre erken metastaz riski taşıyan lenf nodu gruplarının en blok çıkarılması
işlemini içermektedir. Çıkartılan lenf nodu grubu tümörün lokalizasyonuna ve bilinen
invazyon paternine göre yapılmaktadır.
Baş ve Boyundaki Kutanöz Maliniteler İçin Selektif boyun diseksiyonu: Posterior saçlı deri
ve boyun cildini içeren tümörler için SND 2-3-4-5 önerilmektedir. Anterior ve lateral yüz
cildinde meydana gelen kutanöz maliniteler için seçilmesi önerilen SND 1a, 1b, 2 ve 3’tür.
Lenfatik haritalandırma yöntemleri ile kutanöz malignitelerde beklenmeyen paternli
metastazların tanımlanmasında gelecek vaat etmektedir.
4-Genişletilmiş boyun diseksiyonu: Boyun diseksiyonunda rutin olarak eksize edilmeyen
yapıları içeren boyun diseksiyonu olarak tanımlanmaktadır.
3. Radyoterapi Radyasyon, DNA üzerinde direkt ve indirekt (oluşan oksijen radikalleriyle) etkilerle hücre
ölümüne neden olan yüksek enerjili bir X ışınıdır. Kanser ve normal dokuların radyasyona
olan toleransındaki farklılıklar nedeniyle kanser hücreleri ölür ve normal hücreler
radyasyonun etkilerini tamir eder. Kanser hücrelerine olan hasar aynı zamanda tümörün
oksijen durumuna, günlük radyasyon dozu (fraksiyon büyüklüğü) ve toplam doza bağlıdır.
Çoğu erken lezyon ortovoltaj makinelerle (100-250 kVp) veya lineer akseleratörlerle (6-12
MeV elektron) tedavi edilmektedir.
a) Klinik tedavi
Yassı epitel hücreli kanser veya bazal hücreli kanseri olan hastaların büyük bir kısmında
primer radyoterapi tedavi seçenekleri arasındadır. Radyasyon süresince oluşan akut etkiler
eritem, kuru deskuamasyon, hiperpigmentasyon, ıslak deskuamasyon ve epilasyondur.
Reaksiyonun boyutu, tedavi edilen alan, total doz, günlük doz, tedavi süresi, hasta
pigmentasyonu ve medikal komorbiditelere bağlıdır. Radyasyondan kaynaklanan kronik
etkiler arasında epidermal atrofi, telanjiektaziler, kılsız ve kuru deri, subkutan fibroz ve
hiperpigmentasyon vardır. Tedavi süresi, tümörün büyüklüğü ve yerleşimiyle iyi bir kozmetik
sonucun önemine bağlı olarak 1 haftadan 5-7 haftaya kadar değişir.
Radyasyonun avantajları, yüksek lokal kontrol oranları, çevredeki normal dokuların
korunması ve burun, dudaklar, göz kapakları ve kulak gibi fonksiyonel veya kozmetik bir
kayba neden olmadan temiz marjinlerin elde edilemeyeceği yerleri tedavi edebilmesidir.
Radyasyonun dezavantajları arasında, atrofi, solukluk ve telanjiektazi gibi radyasyondan aylar
veya yıllar sonra gelişebilen geç doku etkisi ihtimalidir. Yapılan çalışmalarda radyoterapi
veya cerrahiden 15 yıl sonra bazal hücreli kanser hastalarının kozmetik sonuçları
değerlendirilmiştir.90 Takibin birinci ve on beşinci yıllarında, mükemmel veya iyi bir
kozmetik sonuç elde edilen hastalarda %20’lik bir azalma gözlenmiştir. Bu azalma cerrahi
uygulanan hastalarda olmamıştır. Dolayısıyla, genç hastalar cerrahi tedaviyi, radyasyon
tedavisine tercih edilebilir. Fakat, daha düşük fraksiyon boyutlarıyla bu geç yan etkiler
görülmeyebilir.
Radyasyonun diğer yan etkileri arasında tümörün marjinlerinin tamamının radyasyon sahası
içine alındığının mikroskopik değerlendirme ile kesinleştirilememesi, radyasyondan
kaynaklanan malignensi riski (oldukça nadir) ve radyasyonun başarısız olması durumunda
ileride yapılabilecek cerrahi işlemin komplikasyon oranını artırmasıdır.
Göz kapağında %93’le %97 arasında değişen yüksek lokal kontrol oranları bildirilmiştir.91
Yassı epitel hücreli karsinomla bazal hücreli karsinom arasında anlamlı bir fark
izlenmemiştir. Komplikasyonlar arasında ektropiyon, epifora ve konjonktival keratinizasyon
vardır. Burun ve kulakta ihmal edilebilecek oranlarda nekroz gelişen yüksek kontrol oranları
(%91-%97) bildirilmiştir.
Prospektif randomize bir çalışmada 4 cm’den küçük bazal hücreli karsinomu olan 347 hasta
radyasyon tedavisi (brakiterapi, kontakt veya yüzeyel eksternal ışın radyoterapi) veya cerrahi
eksizyon (Mohs dışında) uygulanmak üzere randomize edildi. 4. yılda lokal rekürens oranları
cerrahide %0.7, radyasyon tedavisinde %7.5 olarak bulundu. Kozmetik sonuç cerrahi
hastalarının %87’sinde ve radyasyon hastalarının %69’unda “iyi” olarak bildirildi. Yazarlar
cerrahinin radyasyona üstün olduğu sonucuna vardılar.92
b) Postoperatif Radyasyon Tedavisi
Postoperatif radyasyon tedavisi için genel endikasyonlar, perinöral invazyon, lenf nodu
metastazı, nodal ekstrakapsüler yayılım, yassı epitel hücreli karsinomlu hastalarda cerrahi
sınırların pozitif olması, cerrahi sınırları pozitif olan seçilmiş bazı bazal hücreli karsinom
hastaları ve rekürren deri karsinomu olan seçilmiş bazı hastalardır. Cerrahi olarak tedavi
edilmiş bir alana radyasyon verildiği zaman, yara veya flep nekrozu ve kötü iyileşme riskleri
artar. Fakat ileri vakalarda, radyasyon verilmezse, tümör tekrarı veya progresyon riski
yüksektir.
Perinöral invazyon yassı epitel hücreli karsinomlar ve rekürren vakalarda, de novo bazal
hücreli karsinomlara oranla daha sık görülmektedir. Siniri içerecek şekilde cerrahi rezeksiyon
genellikle postoperatif radyasyon tedavisiyle kombine edilir. Radyasyon alanları, gangliona
uzanan sinir yolunu içermelidir. Dozlar, 50 ile 64 Gy arasında değişir. Agresif cerrahi ve
radyasyona rağmen rekürrens oranları %50 gibi yüksek olabilir.93 İki veya daha fazla sayıda
lenf nodu tutulumu ve ekstrakapsüler yayılım radyasyon tedavisi endikasyonlarıdır. Bu
vakalarda 50 ile 64 Gy arasında radyasyon verilir.
Postoperatif radyoterapi, yassı epitel hücreli karsinom eksizyonu tam olmayan fakat re-
eksizyonun uygun olmadığı veya hasta tarafından istenmediği vakalarda da uygulanabilir.
Bazal hücreli karsinomu olan hastalarda, hangi hastanın erken postoperatif radyasyon
tedavisini hangi hastanın yakın takip gerektirdiği daha az bellidir. Postoperatif radyasyon
tedavisi alan hastalara kıyasla tedavi almayan hastalarda tekrar oranları daha yüksektir. Fakat,
tüm kontrol oranları göz önüne alındığında, hastalık tekrarlaması durumunda uygulanan
radyasyon tedavisi sonuçlarıyla benzerdir. Dolayısıyla, fonksiyonel veya kozmetik olarak
hassas olmayan bir alan için uyumlu bir hasta takip edilmeyi tercih ediyorsa, hastayı
gözlemlemek uygun bir seçenek olabilir.
E. LOKAL FLEPLERLE İLGİLİ GENEL İLKELER Bu bölümde kullanılan çizimler Local Flaps in Head and Neck Reconstruction, Ed. Ian
Jackson, Quality Medical Publishing, St Louis, 2002 kitabından alınmıştır.
1) Lokal Fleplerin Avantajları
Defekt etrafındaki verici alanlardan elde edilen lokal flepler yüz onarımında karşılaşılan
sorunlar için ideal bir çözüm oluştururlar. Bu fleplerle onarım için kullanılan deri, defekt olan
yerdeki derinin rengi ve kalitesine benzer olur. Buna ek olarak küçük uygulamalar ayaktan
lokal anestezi altında yapılabilir ve sekonder defektler primer olarak kapatılabilir.
Deri greftlerinin lokal flepler kadar etkili olduğu ve hatta bunların uygulamasının daha kolay
olduğu söylenebilir. Aslında kulak arkasından ve üst göz kapağından alınan tam kalınlıklı deri
greftleri göz kapakları ve medial kantal bölgenin onarımında oldukça başarılıdır. Nazolabial
deri de burun için tam kalınlıklı deri grefti olarak kullanılmıştır. Fakat ne yazık ki greftlerin
başarı oranı %100 değildir. Ayrıca daha açık renk veya koyu renkli olma ihtimalleri vardır.
Cilt kanserinin en iyi tedavisinin tümör eksizyonu, greftleme ve takip olduğu teorisi doğru
değildir çünkü bu tümör eksizyonunun tam yapılamamış olma ihtimalini göz ardı eder. Deri
greftini alması için bir vasküler yatak bırakmak amacıyla yetersiz eksizyon yapılabilir. Medial
kantal bölgede bu durumla sıkça karşılaşılır ve sonuçları hasta açısından oldukça kötüdür.
Tam rezeksiyon sağlamak için cerrahın kemiğe kadar veya gerekirse kemiği içerecek şekilde
tam kalınlıklı bir eksizyon yapması ve sonrasında fleple onarması uygundur. Burun, dudaklar,
göz kapağı ve kulakların tam kalınlıklı defektlerinde fleple onarım mecburidir.
Fonksiyonel olarak flepler greftlere göre daha iyidirler çünkü skar kontraktürü ya çok azdır ya
da yoktur. Dolayısıyla ektropiyon ve epifora ve oral kompetansın kaybından kaçınılmış olur.
Flepler ek bir kan akımı sağlarlar, bu dil flebinin kullanıldığı alt dudak onarımında veya daha
önce radyoterapi uygulanan hastalarda önemlidir.
Lokal fleplerde tecrübesi olan ve dikkatli bir planlama yapan cerrah bu tür cerrahide hemen
hemen her zaman başarılı olur. Lokal flepler sadece daha iyi bir onkolojik ve fonksiyonel
sonuç vermez aynı zamanda hastaya en uygun estetik müdahale uygulanmış olur çünkü deri
uygun renk ve kalitedir.
2) Lokal Fleplerin Dezavantajları
Cilt fleplerini kullanmanın en önemli dezavantajı planlama ve tecrübe gerektirmeleridir. Flep
uygun şekilde planlanmazsa, ektropiyon ve nazal obstrüksiyon gibi fonksiyonel sorunlarla
karşılaşılabilir. Fonksiyonel komplikasyonlar oluşursa, skarlanma ve distorsiyona bağlı estetik
komplikasyonlar da sıklıkla gelişir. Buna ek olarak uygun olmayan renk ve kalitede deri
kullanılabilir ve saçlı deri, normalde saç olmayan bir bölgeye taşınabilir veya flep çok kalın
olabilir. Cerrah planlamasını yaparken onarımda kullanılacak flebi, defekte benzer büyüklük
ve kalınlıkta planlamalıdır.
Lokal fleplerin yaşlı hastalarda kullanılması daha kolayken çocuklarda kullanılması zordur
çünkü deri fazlalığı yoktur. Dokuların yeniden düzenlenmesiyle oluşan skar ve distorsiyon
çocuklarda sorun yaratır.
Tüm yaşlardaki hastalar için temporal saç çizgisi ve kaşlar gibi lokal anatomik mihenk
noktaları korunmalıdır çünkü kötü planlanmış bir flep bu hareketli mihenk noktalarını
değiştirebilir ve dolayısıyla belirgin bir asimetriye neden olabilir.
3) Genel Prensipler
Yüzde tümör eksizyonu sonrası oluşan defektlerin onarımında, lokal flepler konusundaki
genel prensipler bilinmelidir. Geometri bilgisi, deri biyomekaniği ve yüz anatomisi, estetik
anlayışı ve şekil, simetri ve rengin göz önüne alınmasıyla birleştirilmelidir. Fazla dokunun
olduğu yerleri belirledikten ve defekti değerlendirdikten sonra cerrahın deri fleplerinin özel ve
genel tipleri, bunların kaldırılmasıyla ilgili prensipleri ve bu fleplerin avantaj, dezavantaj ve
komplikasyonlarını bilinmelidir.
Derinin gerilmesi zamana bağımlı olan bir mekanik özelliktir. Deri gerildikçe, artan kuvvet
veya yük nedeniyle gerilmeye dik bir şekilde kontraksiyon oluşur. Klinik olarak, gerilme ve
vaskülarite arasında bir denge vardır. Deri güvenli sınırların dışında gerildiği zaman,
dolaşımın bozulma ihtimali artar ve solmayla birlikte flep dokusunun distalinde nekroz
gelişir. Dolayısıyla, cerrahiyi etkili bir şekilde planlamak için deri biyomekaniğiyle ilgili iki
temel özellik göz önüne alınmalıdır; stres relaksasyon ve creep.
Herhangi bir materyale sabit bir yük veya gerilme kuvveti uygulandığında, stres relaksasyon
veya creep sergiler. Stres relaksasyon, deriyi germek için sabit kuvvet uygulandığında
meydana gelir. Zamanla deriyi gerildiği pozisyonda tutmak için gerekli kuvvet azalır. Creep,
deriye uygulanan ani bir kuvvet sabit tutulduğunda meydana gelir. Uzama, zaman geçtikçe
artar. Stres relaksasyon ve creep derinin viskoelastik özellikleri olarak isimlendirilir. Bu
fenomenlerin oluşma dereceleri, uygulanan yükün büyüklüğüne ve deriden sızan sıvı miktarı,
derideki liflerin gerilme ve sıkılaşması ve kollajen liflerin viskoleastik özellikleri gibi diğer
bazı faktörlere bağlıdır.
Deri esnediği için, flepler kaldırılabilir ve deride eksikliğe veya gerilmeye neden olmadan
daha büyük defektlere getirilebilir. Örneğin çok gergin olan bir skalp flebi durumunda, eğer
flep 5 – 10 dakika boyunca mümkün olduğunca güçlü ve sabit bir şekilde çekilecek olursa,
stres relaksasyon ve creep fenomenleri devreye girer ve deri esneyerek normal gerginlik
altında kapatılmasına olanak sağlar.
4. Cerrahi Yaklaşımı Planlama
Doku Fazlalığının Bulunduğu Alanlar:Lokal yüz fleplerinin etkili kullanılabilmesi için doku
fazlasına ihtiyaç vardır. Bu ekstra dokuyu içeren bölgeler cerrahi planlanırken dikkatli bir
şekilde değerlendirilmelidir.
Bir insan yaşlandıkça bu alanlardaki doku miktarı (dudaklar hariç) artar veya kırışıklıklar
oluşur. Biyomekanikte bunlara lines of minimal relaxed tension denir; yani, deri gerginliği bu
çizgilere dik durumda en azdır ve dolayısıyla bu yönde rekonstrüksiyon için elverişli gevşek
deri mevcuttur. Neyse ki, deri kanserleri daha çok ileri yaşlarda görülür; yaşla deri
gerilebilirliği arttığından bu hastalarda tümör eksizyonundan sonra oluşan defektlerin
onarımında kullanılabilecek deri miktarı da artar.
Defekt ve Donör Alanlarının Muayenesi: Öngörülen defektin büyüklüğü flep yerleştirilmesi
için en uygun yerin belirlenebilmesi için değerlendirilmelidir. Flep ve donör alan için
kullanılacak insizyonlar minimal relaxed tension hatlarının üzerinde olmalıdır. Böylece
skarlar iyi bir şekilde iyileşecektir çünkü üzerlerinde minimal transvers kuvvet olacaktır. Ek
olarak, insizyonlar bu pozisyonda planlanırsa, yüzün yaşlanma çizgileri üzerinde olacak ve
mümkün olduğunca görünmez olacaklardır.
Onarılacak alanın etrafındaki deri de dikkatli bir şekilde muayene edilmelidir. Erken planlama
evresinde, deri tipi ve miktarı belirlenmelidir. Alıcı alana renk ve kalite açılarından benzerlik
göstermesi gereken verici deri, tüm alan konturunu oluşturacak miktarda olmalıdır.
5) Deri Kaydırma Yöntemleri
a) Rotasyon
Bu klasik rotasyon metodunda, defekt, en kısa kenarı üçgenin tabanı olacak şekilde bir üçgen
haline getirilir. Üçgenin tabanı bir çemberin çevresinin bir kısmını oluşturur ve uç noktası
içinde üçgen defektin bulunduğu bir çevresi üzerinde rotasyon yaptırılacak şekilde bir flep
planlanır. Deri gerilimi ve kontur sorunları gibi flep rotasyonunun yeteri kadar sağlanamadığı
durumlarda, bir back cut gereklidir. Genellikle back cut direkt olarak kapatılır. Rotasyon flebi,
malar bölge veya skalp gibi konveks bölgelerde oldukça işe yarar.
Bir rotasyon flebin de en yüksek gerilim çizgisi, flebin pivot noktasından defektin flep
kaldırılmadan önceki en yakın noktasına çizilen hat üzerindedir. Bu hat boyunca fazla gerilim
varsa, defekti kapatan alanda iskemi görülebilir ve flep kaybedilebilir.
b) Transpozisyon
Rotasyon ve transpoziyon fleplerini birbirinden ayırt etmek kolay değildir çünkü deri
hareketinin benzer özelliklerini paylaşırlar. Defekt flep yanındaysa gereken flep hareketi az
olabilir veya flep köşegeninin çapını oluşturduğu bir daire etrafında daha uzak bir noktaya
taşınabilir. Flebin maksimum transpozisyonu orijinal yerinden 90 dereceye kadardır. Defekt
flep yanında ise flep üçgen şekline çevrilir. Rotasyon flebinde olduğu gibi flebin hareketi
preopertif olarak gazlı bezle hesaplanır. Flebi defektin ötesine kadar hazırlamak gerekir çünkü
flep rotasyona uğradığında kısalır. Defekti kapatmanın güç olması durumunda rotasyonu bir
miktar artırmak için back cut yapılması gerekli olabilir.
c) İlerletme
Farklı tipte ilerletmeler olabilmesine rağmen temel işlem aynıdır. En basit kaydırma hareketi
V-Y ilerletmedir. Deri bir V şeklinde kaldırılır, ilerletilir ve posteriordaki defekt primer olarak
kapatılır; dolayısıyla, Y şeklinde bir dikiş hattı oluşur. İlerletilecek deri, önündeki dörtgen
şeklinde bir defekti kapatmak üzere üçgen ada flebi olarak kaldırılabilir. Deri adasının
altındaki vertikal subkutan pedikül sayesinde ekstra hareket sağlanmış olur.
Başka bir ilerletme flep tipi, kare şeklindeki defektleri kapatmak için olan direkt tiptir.
Karenin bir kenarı donör alan için seçilir ve dörtgen bir flep çizilir. Bazen laterallerde fazla
doku Bürow üçgenleri olarak kalır ve alınması gerekir.
d) Ada tekniği
Ada flepleri kan akımına göre iki çeşittir. Bir çeşidinde belirgin bir damarı olmadan subkutan
dokudur. Dolayısıyla flep pedikülü kısadır ve rotasyon arkı da sınırlıdır. İkinci tipte belli bir
vasküler pedikül vardır (örneğin temporal damarlar); dolayısıyla pedikül daha uzun olabilir ve
rotasyon arkı daha geniştir.
Rotasyon arkı defekti kapatacak şekilde deri adası işaretlenir. Flebin subkutan bir pedikülü
varsa, pedikül cilt altından diseke edilir ve altındaki fasya üzerinden kaldırılır. Daha sonra
defektten pedikül tabanına bir tünel oluşturulur. Gerçek bir pedikülü olan fleplerde damarlar
diseke edilir ve flebin hareketi artırılır.
6) Özel Lokal Flep Şekilleri
a) Romboid ( Limberg) flep
Limberg94 tarafından 1946 yılında ortaya atılan ve hem kendisi hem de diğer bilim adamları
tarafından genişletilen bu flep romboid bir defektin oluşturulduğu ve daha sonrasında benzer
büyüklükteki başka bir romboid flep tarafından kapatıldığı bir işlemdir.
Eksizyon, 120o’lik romboid açısının, baş parmak ve işaret parmağı ile derinin sıkılarak karar
verildiği deri fazlalığı olan yere gelecek şekilde yerleştirilir. Bu deri fazlalığı romboid flebi
oluşturacaktır. Donör defektinin yerleşimi mümkün olduğu ölçüde bir minimal gerginlik
hattının uzun ekseni boyunca olmalıdır. Bir romboid flep tasarlarken, 120o’lik romboid
açısının dışından bir açı ortay çizilir ve uzunluğu romboidin kenar uzunluğuna eşittir. Bu
çizginin dış noktasından romboid defektin kenarlarına paralel ve eşit uzunlukta olacak şekilde
60o’de başka bir çizgi çizilir. Eğer donör defekt kapatılamayacaksa, orijinal romboidin
pozisyonu değiştirilebilir veya başka bir romboid flep seçilebilir. Her bir romboid için dört
farklı flep planlanabilir.
b) Çift Romboid
Uzun defektleri kapatmak için iki romboid uç uca eklenerek bir paralelogram oluşturulabilir.
120o’lik romboid açılarında dört farklı flep tasarlanabilir. Romboid flepler lokal durumun
gereksinimlerine göre seçilmelidir.
c) Üçlü Romboid
Geniş sirküler bir defekt bir heksagona dönüştürülebilir ve bu heksagon üç ayrı romboide
bölünebilir. Romboid flepler 120o’lik romboid açılarda planlanır; dolayısıyla 6 ayrı potansiyel
flep tasarlanabilir. Uygun olan üç flep seçilir.
Romboid flebin bir önemli bir özelliği, sirküler defektlerde sık olan pincushioning’in veya
‘trap door’un oluşmamasıdır.
d) Dufourmental flep (Lambeau en L pour Losange, LLL flep)
1962 yılında Dufourmental 95 tarafından tarif edilen Dufourmental flep tekniği aslında
romboid flebin bir modifikasyonudur. Her ne kadar flebi tarif eden kişi, belli açı değerleri
vermemiş olsa da, dar açı 30o ve geniş açı yaklaşık olarak 150o hesaplanmalıdır. Geniş açı
üzerinde, kısa köşegen ve bir kenar dışarı doğru uzatılır. Bu çizgilerin oluşturduğu açının açı
ortayı olan çizgi bir kenar uzunluğunda olacak kadar çizilir. Bu çizginin dış kenarından uzun
diagonala paralel olan ve yine bir kenar uzunluğunda olan dar açılı başka bir çizgi çizilir. Bu
şekilde donör flep tasarlanmış olur.
Bu karmaşık olan romboid şeklindeki flep, açık bir şekilde defekti kapatmaya gerektiğinden
daha fazla bir doku sağlar ve donör alanın kapatılması kolaylaşır. Dolayısıyla donör alan
kapatılmasının zor olacağı belli bazı durumlarda bu teknik kullanılabilir.
e) Bilobe flep
Bilobe flep ilk olarak burun ucundaki bir defektin onarımı için Esser96 tarafından 1918 yılında
tarif edilmiştir. Zimany97 bir çok onarım sahasında kullanılmak üzere bu flebin nasıl
kullanılabileceğini tarif etmiştir. McGregor ve Soutar98 bilobe flebin kullanılabileceği alanları
seçme konusundaki fikirlerimizi genişletmişlerdir. Yüzde bilobe flep en çok burun
onarımında kullanışlıdır. Bu flep temelde iki transpoziyon flebi şeklinde gizleyerek yükü
dağıtan bir rotasyon flebidir. Planlanan defekt çizilir ve transvers boyu diğerinden biraz daha
kısa olan iki ayrı flep çizilir. İlk flebin genişliği defektin çapından biraz daha kısadır ve ikinci
flebin genişliği de birinci flepten biraz daha azdır. Her bir flep 90o veya daha az rotasyon
yapabilir. Flepler tabanlarına ve hatta ötesine kadar eleve edilmelidir ki iyi bir hareket
sağlayabilsinler. İkinci flebin defekti direkt olarak rahat bir şekilde kapatılabilmelidir. Bu
flepler yuvarlak olduklarından, skarlar iyileştikçe ve kontrakte oldukça pincushioning olma
ihtimali vardır. Buna ek olarak, skar alanı geniştir.
f) Kresentik İlerletme Flebi
Kresentik ilerletme flebi ilk olarak Webster99 tarafından dudak onarımı için kullanılmıştır. Bu
flep çeşidinde kullanılan temel ilke yüzün perialar ve üst dudak bölgeleri için idealdir. Üçgen
şeklindeki bir defektte, üçgenin tabanının bir kenarının üzerinden bir deri elipsi vertikal
olarak eksize edilir. Bu elips, dış kenarı, iç kenarından daha uzun olacak şekilde oluşturulur.
Dış kenarın bu uzunluğu, iç kenar ve üçgenin tabanının toplam uzunluğuna eşit veya ondan
biraz daha kısa olmalıdır.
7) Lokal Fleplerin Komplikasyonları
Lokal fleplerin hemen tüm komplikasyonlarının nedeni karar, planlama ve uygulamadaki
hatalardan kaynaklanmaktadır. En kötü komplikasyon biyolojik açıdan düşünmeme ve defekti
flebe uygun oluşturma isteğiyle ortaya çıkan tümör rekürensidir. Lezyon her zaman geniş bir
şekilde eksize edilmelidir. Direkt olarak göz kapağının altında olması durumu haricinde bazal
hücreli karsinomlar bile 0.5 cm’lik marjinle çıkarılmalıdır. Ancak tümör tam olarak
çıkarıldıktan ve defekt ortaya konduktan sonra cerrah flep onarım metodunu seçmelidir.
Sonrasında defekt flebe uygun olacak şekilde modifiye edilebilir.
Flebin başarısız olma nedenleri aşağıdaki gibidir:
1. Geniş bir defekti kapatmak için küçük bir flep hazırlanması (planlama hatası)
2. Hematom (teknik hata)
3. Kan akımına zarar verme (teknik hata)
4. Flebi kan akımı dışında bir yere taşıma (planlama hatası)
5. Back cut yapmadan veya pedikülü kısa tutarak yarayı gerilim altında sütüre etme
(hepsi teknik hata).
Eğer ilgili bölgede daha önce radyasyon tedavisi uygulanmışsa, bu durumda sorun oluşabilir.
Deri ve subkutan dokuların kanlanması azalır ve flep kullanılacaksa, kesinlikle güvenilir bir
vasküler pedikül kullanılmalıdır. Sütür hatlarında gerilim olmamalıdır. Bunlar sağlanabilirse,
elde edilecek sonuç deri greftleriyle elde edilenden daha iyi olur.
Normal anatomi ve gözle görülebilir mihenk noktalarını korumaya dikkat edilmelidir. Fasial
sinirin dalları, özellikle temporal ve submandibüler bölgelerde korunmalıdır. Yüz fleplerini
face-lift planından kaldırmak uygundur. Medial kantus ve lakrimal aparat korunmalıdır;
tümörü tamamen çıkarmak için gerekli olması durumunda ancak rezeke edilmelidir.
Pincushioning lokal fleplerle olabilen başka bir komplikasyondur. Bu deformite skarlar
olgunlaşana kadar, yani cerrahiden yaklaşık 12-18 ay sonrasına kadar düzeltilemez. Bunların
düzeltilmesi zordur. Skarlar eksize edilerek eski flep yeniden eleve edilir. Flebin alt yüzü
inceltilir. Değişen sayı ve büyüklükte multiple Z-plastiler yapılır. Bu teknik sıklıkla kontur
sorununu ortadan kaldırır.
F. ALIN ONARIMI
Alın dört farklı bölgeye ayrılabilir: genel alın bölgesi, kaş üstü bölge, temporal bölge ve
glabellar bölge. Yapılacak flep seçeneklerini düşünürken bu bölgelere göre hareket edilmeli.
1) Genel Alın Bölgesi
Alın bölgesi düz ve ışık-gölge oyunlarından fakir olduğundan, buradaki skar, renk ve deri
kalitesi önemlidir. Eksize edilen deri kalınlığı ile getirilen flebin kalınlığı, pincushioningi
engellemek için benzer olmalıdır. Saç çizgisi ve kaş asimetrisine neden olunmamalı ve skarlar
doğal çizgilere uymalıdır. Frontal kasın fonksiyonu mümkün olduğunca korunmalıdır.
olabilir, zamanla azalabilmekle birlikte kalıcı olabilir. Flep yeteri kadar ilerlemezse, galea
skorlanabilir. Yaklaşık 1 cm aralıklarla flebe longitudinal olarak yapılan galeal insizyonlar
flebin ilerlemesine yardımcı olur. Flebin ilerlemesini sağlamak için diğer bir yaklaşım creep
and stress relaxation’dır. Flep en az 5 dakika sabit bir kuvvette çekilirse kalıcı olarak
uzayacaktır.100 Flebin kapatılmasında halen zorlukla karşılaşılırsa, greft konulması ihtimali
göz önünde bulundurulmalıdır.
kapatmaya yetmeyebilir. Gerilimi azaltmak için flep geniş bir şekilde diseke edilmelidir.
Unilateral rotasyon flebi, temporal ve oksipital arterlere
dayalı olarak perikranyum üzerinden eleve edilir ve üçgen
şeklindeki defekti kapatmak üzere ilerletilir. Flep
ilerletildiğinde gerilimi kontrol edilmelidir, aşırı gerilim
flep dolaşımını bozabilir. Bu durumda posteriorda
çoğunlukla direkt olarak kapatılabilecek bir back cut’la
flep hareketi artırılır. Erken postoperatif dönemde skar ve
kontur deformitesi belirgin olsa da zamanla kabul
edilebilir sınırlara gelir. Hematom dikkat edilmesi
gereken bir konudur. konudur. Gerekirse flep altına dren
yerleştirilmelidir. Flep üzerinde anestezi ve hipoestezi
Worthen rotasyon flebi, neredeyse alnın yarısını
kaplayan geniş unilateral defektlerde kullanılabilir.101
Saç çizgisi içinden yapılan insizyonla kalan alın yarısı
perikranyum üzerinden sağlam taraf temporal bölgesine
kadar kaldırılır. Orta bölgede alnın uzunluğu alnın
yarısına eşittir. Böylece hazırlanan flebin vertikal
uzunluğu defekt tabanı uzunluğuna eşit olur ve
kapanmayı sağlar. Kısa alınlı insanlarda bu flep defekti
Bilateral rotasyon flebi, tek flebin alın defektini kapatamadığı durumlarda kullanılmalıdır.
Defekt üçgen şekline dönüştürülür ve her iki yanında posterior tabanlı rotasyon flepleri
hazırlanır. Fleplerin anteriorda birbirine ilerletilmesiyle üçgen üst noktasında oluşan dog ear
alınır. Skarlar genelde kabul edilebilirdir ve iki taraflı hazırlandığından kaş asimetrisi genelde
görülmez. Fakat alın denerve edilmiş olur. Flepler posteriora doğru kaldırılırken damar
hasarına neden olunmamalıdır.
üzerinden kaldırılmalı ve gerilimi azaltmak amacıyla flep elevasyonu flep tabanının ötesine
kadar yapılmalıdır. Karşılaşılan sorunlar, skarların fazla olmasıyla ilgilidir. Çoklu flep
hazırlandığında tüm insizyonların uygun alın çizgilerine denk getirilmesi mümkün olmaz.
Skarların fazlalığı hem estetik açıdan hem de onkolojik açıdan can sıkıcı olabilir.
Romboid veya Limberg flep, küçük defektleri
kapatılabilse de genellikle multiple flepler gerekir.
Planlama yapılırken, deri fazlalığının olup olmadığı
pinch testiyle değerlendirilmelidir. Yeteri kadar deri
fazlalığı yoksa defektin kapatılması mümkün
olmayabilir veya fazla gerilim nedeniyle fleplerde
nekroz gelişebilir. Flepler insize edilip perikranyum
2) Kaş Üstü Bölge
Burada yapılacak onarımlar kaşın yer değiştirmesi ve belirgin asimetriye sebep
olabileceğinden dikkat gerektirir.
kapatılır. İnsizyon sayısının fazlalığı nedeniyle skarları kötü iyileşen bir hastada oluşacak
skarlar sorun yaratabilir. Nadir de olsa dolaşım sorunlarıyla karşılaşılabilir.
3) Temporal Bölge
Saç çizgisi ve lateral kaş gibi sabit yapılarla çevrili bir bölgede olduğundan onarımda
yapılacak hatalar belirgin deformitelere neden olur.
Ada flebi süperfisial temporal damar gibi belli bir damar veya
random paternli olarak alından hazırlanıp bir tünelden defekt
alana getirilir. Defekti benzer dokuyla kapattığından ve anatomik
yapıların bozulmasına neden olmadığından iyi bir seçenektir.
Flebin yarattığı defekt bir rotasyon flebiyle kapatılabilir. Tünelin,
vasküler yetmezliğe neden olmaması açısından geniş hazırlanması
önemlidir.
Hatchet flepler Emmet 102 tarafından tarif edilmiştir.
Sirküler bir defektin eliptik bir defekte
dönüştürülürken eksize edilen her iki uçtaki deriyi,
subkutan pediküllü olarak kullanmasına dayanır.
Subkutan pedikülün yanı sıra ince de olsa bir deri
pedikülü de vardır. Flepler ilerletilir ve V-Y şeklinde
Romboid veya LLL flep saç çizgisi ve kaş lateraline dikkat
edildiği sürece ideal bir çözüm olabilir. Flep tabanı yine geniş
bir şekilde diseke edilmelidir.
Çift romboid flep, oluşan defekt genişse, tek bir romboid flep
kullanmak yerine iki farklı kombinasyonda kullanılabilir.
4) Glabellar Bölge
Glabellar bölgedeki deri hareketli olduğundan, eliptik eksizyon aksı vertikal olacak şekilde
oldukça büyük defektler direkt olarak kapatılabilir. Fakat böylesi geniş bir eksizyon üst ve alt
uçlarda dog ear deformitesini engellemek için yapılacak ilave eksizyonlardan dolayı uzun bir
skara neden olur ve kaşları birbirine yaklaştırarak deformiteye neden olur.
Romboid flep, romboid şeklinde oluşturulan glabellar defektin kapatılması için deri
fazlalığının olduğu alın bölgesinden hazırlanır.
G. GÖZ VE ÇEVRESİNİN ONARIMI
1) Alt Göz Kapağı Onarımı
a) Alt Göz Kapağı Deri Defektlerinin Onarımı
uzatılmasıyla flep adapte edilir.Flep pedikül sağlam bir deri kısmı üzerinden atlatılarak da
defekt alana getirilebilir, bu durumda 10-14 gün sonra pedikül ayrılır.
Bilateral Tripier flebi, tüm alt göz kapağı onarılacaksa tek pediküllü flepte olduğu gibi
hazırlanır. Pediküller intakt bırakılır ve 10-14 gün sonra ayrılır. Kas dahil edildiğinde flep
iskemisi ile genellikle karşılaşılmaz.
Unilateral Tripier flebi, alt göz kapağındaki defekti onarmak
için üst göz kapağının 2/3’ünden az bir kısmının kullanılması
gerekirse kullanılabilir. Flep tabanı lateralde olacak şekilde
orbicularis oculi kasını da içeren üst göz kapağı flebi eleve
edilir. Alt göz kapağındaki defekt insizyonunun laterale
b) Kısmi Alt Göz Kapağı Onarımı
kaldırılır. Lateral insizyon çok ilerletilmeden lateral kantus ayrılır. Lateral kantus ayrıldıktan
sonra kapak hareketi sağlanabilir. Konjonktival defekt genişse veya lateral yarısını içeriyorsa
mukozal örtü sağlanmalıdır. Bu nedenle kullanılabilecek alternatifler arasında en güvenilir
olanı septal kondromukozal grefttir. McGregor 103 tarafından tarif edilen temporal insizyon
üzerinde yapılan Z-plasti yanak flebi ilerletildikten sonra lateral kantal insizyon üzerindeki
deri fazlalığını dengelemek içindir. Bazen orta hattaki alt göz kapağı defektlerinde lateral
kantal bölgedeki deri insizyonu yapılmadan, sadece lateral kantusun alt bacağının insizyonu
yapılarak direkt kapama için yeterince hareket sağlanır. Bu fleple nadir olarak sorunlarla
karşılaşılır. Bazen kapak kenarında çentiklenme meydana gelir, bu, flebin uygun olarak sütüre
edilmesiyle engellenebilir. Bazen alt göz kapağında sarkma meydana gelir. Bunun birçok
nedeni vardır. Mukozal örtü için kullanılan greft yetersiz gelmiş olabilir veya kullanılması
gerektiği halde kullanılmamış olabilr. Bazen lateral kantal bölgedeki insizyon kranyale doğru
yapılması gerektiği halde kaudale doğru yapılmış olabilir. Bu durumda bir Tripier flebi ile
kapak kenarı serbestleştirilebilir.
c) Total Alt Göz Kapağı Onarımı
uygulanabilir. Konjonktival onarım için kondromukozal greft kullanılır. Alın derisi nispeten
kalın olduğundan sadece mukozal bir greft de uygun bir örtü sağlayabilir. Greft sabitlendikten
sonra kaş üzeri bölgeden lateral tabanlı olarak ince olması için sadece deriyi içerecek bir alın
flebi eleve edilir. Flep defekt alana getirilir ve pedikülün arka yüzeyi ile flep verici alan
greftle kapatılır. 10-14 gün sonra flep ayrılır ve kullanılmayan kısmı yerine iade edilir. Verici
Yanak rotasyon flebi, kısmi bir defekt varsa, oldukça kolay
ve hızlı yapılacak bir işlemdir. Defekt oluşturulduktan sonra
insizyon lateral kantustan dışarı doğru horizontal olarak
devam edilir, insizyon bir miktar kraniyale doğru
yapılmalıdır ki getirilecek olan flep kapağı aşağı çekip
ektropiyona neden olmasın. Flep suborbiküler seviyede
Alın flebi yaşlı hastalarda, uzun bir anestezi süresinden kaçınılacaksa
ve yanak bölgesine radyasyon tedavisi uygulanmış veya buradaki deri
çok gerginse, alt göz kapağını onarmak için Fricke flep olarak bilinen
alın derisini kullanarak iki aşamalı bir alt göz kapağı onarım tekniği
alan derisi kalın olduğundan pincushioning görülebilir. Alın derisinin rengi daha açık
olduğundan renk uyumsuzluğuna neden olabilir.
küresiyle uyumlu kıvrımı alması sağlanmış olur. Greft yerine sabitlendikten sonra yanak flebi
yüz germe planında kaldırılır. Flep defekt alana taşındığında gerginlik mevcutsa, diseksiyon
boyuna doğru biraz daha ilerletilir. En önemli komplikasyonu gerginlik ve yanlış flep
planlanmasından dolayı olabilecek flep nekrozudur. Flebin yetersiz gelmesi, flebin yeterince
askılanmaması ve greftin kısmi kayıpları sıkça ektropiyon veya bazen entropiyona neden
olabilir.
2) Üst Göz Kapağı Onarımı
Üst göz kapağı derisi çok ince ve nazik olduğundan buradaki defektlerin başka alanlardan
elde edilecek materyallerle başarılı bir şekilde onarılması zordur. Sadece deriyi ilgilendiren
defektlerde karşı taraf üst göz kapağından veya retroauriküler bölgeden alınacak tam kalınlıklı
bir deri grefti en iyi çözümü sağlar. Tam kalınlıklı deri grefti donör alanı bulunmaması
durumu haricinde kısmi kalınlıklı deri greftleri kullanılmamalıdır çünkü kontrakte olurlar,
renk uyumsuzluğu vardır ve yapıları farklı olduğundan belli olurlar.
a) Kısmi Üst Göz Kapağı Onarımı
Kısmi kapak onarımında kapak gergin olmamalıdır, yeterli uzunlukta olmalıdır, serbest
kenarında çentiklenme olmamalıdır, iç kısmı mukozayla kaplı olmalı ve yeterince sağlam
olmalıdır.
Kapak switch flebi, üst göz kapağındaki bir defekt direkt olarak kapatılamıyorsa
kullanılabilir. Üst göz kapağındaki defektin yarısı genişliğinde bir pentagonal flep alt göz
kapağında çizilir ve bu flep göz kapağının ¼’ünden fazla olmamalıdır. Flep tam kalınlıklı
olarak bir kenarından kaldırılır ve flebin tepe noktasından sonra tekrar göz kapağı serbest
kenarına doğru kesilir, serbest kenara 5 mm yakın mesafede kesi sonlandırılır. Serbest kenar 3
Yanak rotasyon flebi ve kondromukozal greft, ileri yaştaki
hastalarda uygun bir tam kalınlıklı onarım sağlar. Parmaklarla
malar bölgedeki deri buruna doğru çekilerek deri fazlalığının
yeterli olup olmadığı kontrol edilmelidir. Alt göz kapağı
alındıktan sonra kondromukozal greft alınır. Kıkırdak inceltilir,
böylece hem uygun kalınlık sağlanır hem de kıkırdağın göz
mm altında yer alan marjinal damarların korunması gerekir. Alt göz kapağı direkt olarak
kapatılırken üst göz kapağındaki defekt fleple onarılır. 10-14 gün içinde flep pedikülü
ayrılabilir. Deneyimle birlikte oldukça sorunsuz olan bu flepte, pediküle dikkat edilmemesi
nekroza yol açabilir, alt ve üst göz kapaklarında düzensizliklere neden olmayacak bir şekilde
flepler tasarlanmalıdır.
Üst göz kapağı rotasyon flebi de switch flepte olduğu gibi üst göz kapağının ¼ ile ½’si
arasındaki defektlerinde kullanılabilir. Defekt standart pentagonal bir şekilde oluşturulur ve
lateral kantustan başlayıp laterale, temporal bölgeye doğru bir insizyon yapılır. Lateral kantal
ligamanın üst kısmı keskin diseksiyonla ayrıştırılır. Bu manevradan sonra kapak mediale
doğru defekti kapatmak üzere çevrilir. Kapatma sonrası gerginlik varsa, insizyon biraz daha
laterale doğru uzatılabilir fakat nadiren temporal bölgeye kadar uzatılması gerekir. Alt göz
kapağında olan rotasyon flebinde olduğu gibi temporal bölgede bir Z-plasti estetik görünümü
düzeltmek için yapılabilir, fakat flebin ilerletilmesinde bu Z-plastinin herhangi bir faydası
olmaz. Bu teknikle genellikle önemli bir sorunla karşılaşılmaz. Fakat zamanla düzelen üst göz
kapağında bir gerginlik olabilir. Entropiyon ve korneal iritasyon aynı şekilde görülebilir. Yine
üst göz kapağında görülebilen ptoz zaman içinde düzelir.
b) Total Üst Göz Kapağı Onarımı
Üst göz kapağı hem estetik hem de fonksiyonel açıdan çok önemlidir. Korneayı örtmesi ve
kurumaya karşı koruması önemlidir. Onarımı bu nedenle aciliyet arz eder. Alt göz kapağı
fonksiyonel açıdan üst göz kapağına göre daha az önemli olduğundan onarımda kullanılabilir.
mm mesafeye kadar flep olarak eleve edilir. Lateral kantal bölgeden laterale uzatılan
insizyonla alt göz kapağını onaracak büyüklükte bir yanak rotasyon flebi kaldırılır. Flebin
medial kenarında alt göz kapağı flebi taşınmış olur. Yanak rotasyon flebiyle alt göz kapağı
onarımında olduğu gibi konjonktiva ve tarsus onarımı septal kıkırdak ve mukoza greftiyle
yapıldıktan sonra yanak rotasyon flebiyle cilt defekti kapatılır böylece alt göz kapağı flebinin
lateral kenarı üst göz kapağının medial kenarını oluşturacak şekilde yerleştirilmiş olur.
Yanak rotasyon ve alt göz kapağı switch flebi ile üst göz
kapağının total kayıplarında daha az öneme sahip alt göz
kapağı, inferior lakrimal punktum ve medial kantal alan salim
bırakılarak kullanılabilir. Üst göz kapağını onaracak miktarda
alt göz kapağı tam kalınlıklı olarak lateral kantal bölgeye 5-7
Levatör kas orbicularis kasına sütüre edilir. İyi bir kanlanmanın sağlanması amacıyla 2-3
hafta beklendikten sonra pedikül ayrılır. Flepte iskemi ve kayıp burada karşılaşılabilecek en
önemli sorundur.
İki aşamalı alt göz kapağı swtich ve yanak rotasyon flebinde daha önce tarif edilen tek
aşamalı tekniğe göre flep kanlanmasının daha iyi olması avantajı vardır. Alt göz kapağı flebi
medial veya lateral pediküllü olarak hazırlanır ve üst göz kapağı defektinin lateral kenarına
sütüre edilir. İki hafta sonrasında üst göz kapağını onaracak miktarda alt göz kapağı çevrilir
ve oluşan alt göz kapağı defekti bir yanak ilerletme flebi ve kondromukozal bir greftle
onarılır.
c) Medial Kantal Bölgenin Onarımı
yerleşimini korumak için onarım yapılan medial kantal bölgedeki flepten diğer taraf medial
kantal bölgeye burunu geçerek kalıcı sütürle askılama yapılır, böylece buradaki bikonkav
görünüm korunmuş olur.
H) BURUN ONARIMI
Onarım açısından, burnun medial kantal bölge, burun kenarı, burun ucu ve kolumella
bölgelerine ayrılması uygundur.
1. Medial Kantal Bölge
Medial kantal bölgenin onarımında kılsız deri gereklidir. Getirilen flep, buranın bikonkav
yapısına uyum sağlamalıdır.
Split parmak flebi ile medial kantal bölge ve göz kapaklarının medial
kenarlarında defekt mevcutsa kullanılabilecek bu teknikle glabellar
bölge derisi bir transpozisyon flebi olarak medial kantal bölgeye
getirilir ve üst ve alt göz kapaklarındaki defekt miktarına uygun olarak
distali ayrılır ve kapak onarımında kullanılır. Medial kantusun
Klasik glabellar flep, V-Y ilerleme sağlayan bir rotasyon flebidir.
Medial kantal bölgede üçgen şeklinde defekt oluşturulduktan sonra
flep çizilir ve medial kantal kaslar üzerinden kaldırılmaya başlanır.
Flebin hareketi kısmen rotasyonel, kısmen transpozisyoneldir.
Donör defekt kolayca kapatılır. Daha geniş flepler kullanılacağı
zaman, superiorda bir Z-plasti planlanabilir. Flep defekti başka bir fleple kapatıldığından, flep
defekte daha kolay ilerletilir. Dikkat edilmesi gereken konu kaş medialindeki kıllı derinin
medial kantal bölgeye taşınmamasıdır. Ayrıca, glabellar bölgedeki deri, medial kantal bölgeye
kıyasla daha kalındır, bu nedenle buradaki konkaviteyi bozabilir. Fakat kemik eksizyonunun
da yapılması gerektiği durumlarda bu bir avantaj olabilir. Buradan hazırlanabilecek flebin
büyüklüğü nispeten belirlidir, bu nedenle alt veya üst göz kapağının onarımının da gerektiği
durumlarda bu flep yetersiz kalır.
Glabellar ada flebi, transpozisyon flebi yerine kullanılabilir. Glabellar bölgeden hazırlanan
bir ada flebi, subkutan random bir pedikülle bir tünelden geçirilip defekt alana adapte edilir.
Geniş bir flep hazırlanması gerektiğinde pediküle supratroklear damarlar eklenip flep
kanlanması desteklenebilir. Daha ilginç ve ince bir teknik gerektirse de hem endikasyonları
açısından hem de sonuçları açısından diğer flebe kıyasla, flep verici alanın kapatılması
sırasında dog ear’ın oluşmaması haricinde belirgin bir üstünlüğü yoktur. Diğer taraftan,
yuvarlak bir flep olması nedeniyle trap door deformitesinin oluşma ihtimali, tünelin dar
hazırlanması nedeniyle flep kanlanmasının bozulma ihtimali, tünel üzerinde deride
kabarıklığın oluşması gibi dezavantajları vardır.
2. Burun Kenarı
Bu bölge düz veya hafif konkavdır, anteriorda bir konveksite ve posteriorda bir konkavite ile
çevrilidir. Alt ucunda alar rim vardır ve onarım sonrası buranın yapısı bozulabilir.
Parmak flep, bir orta hat transpozisyon flebidir. Basit bir
tasarımı vardır ve kılsız derinin transpozisyonunu sağlar.
Flepte deri fazlalığı varsa, alt uçta bir dog ear oluşur. Bu
dog ear, flep dolaşımı bozulmadan eksize edilebilir. Alt ve
üst göz kapaklarının medial kısmı da onarılacaksa, flep bir
miktar geniş hazırlanıp uç kısmı ikiye ayrılabilir ve defekt
bu şekilde kapatılabilir.
lateral insizyonu vertikal olarak yapılır. Düşünülenden bir miktar daha uzun bir flep hazırlanır
ve flebin medial insizyonu defektin superior insizyonu hizasına kadar yapılır. Flebin
transpozisyonu sonrasında alt uçta oluşan dog ear deformitesi kan dolaşımını bozmadan
eksize edilir. Aslında oldukça basit bir flep olmasına rağmen, bazen bu dog ear revizyonu
sorunlu olabilir. Ayrıca burun alt 1/3 kısmına yaklaşıldıkça deri gevşekliği azaldığından
hazırlanabilecek flep boyutu da azalır.
glabellar bölgede burnun diğer tarafından aşağı inecek şekilde devam ettirilir. Flep
rotasyonunu sağlamak için flebin pedikül kısmının diseksiyonu geniş bir şekilde yapılmalıdır.
Rotasyon yine de yetersiz olursa, burun kanadında yukarı çekilmeye ve asimetriye neden
olabilir.
olur. Defekt ile birinci flep, ve birinci ile ikinci flepler arasındaki açı 45o ile 90o arasındadır.
Birinci flep defektten ve ikinci flep birinci flepten bir miktar daha küçük hazırlanır. Flepler
Banner flep ilk olarak Masson ve Mendelson104 tarafından tarif
edilmiştir. Bu fleple, küçük defektler, burundaki transverse deri
gevşekliği kullanılarak onarılabilir. Derideki fazlalık pinch testiyle
belirlenir. Defekt oluşturulduktan sonra defekt medial kenarından flebin
Romboid flep hazırlamak için yeterli doku gevşekliği yokmuş
gibi görünse de ileri yaşlı hastalarda burun kökünde ve burun
lateralinde romboid flep hazırlanabilecek doku mevcuttur. Defekt
bir romboide dönüştürülüp buna uygun bir romboid fleple onarım
yapılabilir.
İlerletilmiş glabellar flep ilk olarak Gillies 105 tarafından
tarif edilmiş ve sonra Reiger 106 tarafından modifiye
edilmiştir. Bu flep aslında hemi-burun flebi olarak
isimlendirilebilir. Burun dorsumundaki defektlerde, defekt
superiorundan glabellar bölgeye doğru yapılan insizyon,
Bilobe flep ile burundaki defekt hemen yanındaki bir
transpozisyon flebiyle onarılmakta ve bu flebin defekt
alanı ikinci bir transpozisyon flebiyle onarılmaktadır.
Böylece, burun üst kesiminde orta hat ve lateraldeki
doku fazlalığı iki flep aracılığıyla defekt alana taşınmış
çok ince hazırlanırsa, alar rimde çekilmeye neden olabilir. Flep tabanı yeteri kadar geniş
diseke edilmezse, flebin defekte rotasyonu sıkıntılı olabilir. Flepler yuvarlak olduğundan,
pincushioning görülebilir. Skarların fazlalığı neyse ki burunda iyileşmenin sorunsuz olması
sayesinde çoğunlukla herhangi bir sıkıntı yaratmaz.
ortadan kaldıracağıdır. Ayrıca, erkeklerde sakallı derinin buruna taşınmamasına dikkat
edilmelidir. Bu fleple ilgili diğer bir dezavantaj, flebin neredeyse hemen her zaman
pincushioning deformitesine neden olmasıdır.
Pedikül altı yine kaslar üzerinden kaldırılır. Pedikül lateral ve medial kesimleri
serbestleştirildikten sonra hazırlanan tünelden geçirilip defekt alana getirilir. Bu sırada tünelin
yeterince geniş olduğu ve pedikülü sıkmadığı kontrol edilmelidir. Flep donör alanı primer
olarak kapatılır. Pedikülün bulunduğu yanak burun konkavitesi pedikülden dolayı
silikleşebilir. Ayrıca yuvarlak bir flep olmasından dolayı pincushioning deformitesi
görülebilir.
3. Burun Ucu
Nazolabial ada flebi özellikle alar kanat defektlerinde kullanılabilir.
Defekt oluşturulduktan sonra, benzer boyuttaki nazolabial flep yeteri
kadar pedikül uzunluğu oluşturulacak şekilde çizilir ve flep
supramedial kısmı haricinde kalan yerlerde yüz kasları seviyesi
üzerinde flep kaldırılır. Flebin pedikülünün olacağı supramedial
bölgede, defektle flep arasındaki cilt subdermal seviyede kaldırılır.
Nazolabial flep hem alar kenar hem de burun
içi onarım yapılacaksa, iki aşamalı olarak
kullanılabilir. Flep yeteri uzunlukta superior
pediküllü olarak hazırlandıktan sonra uç kısmı
burun iç yüzüne sütüre edilir ve kendi üzerinde
Nazolabial flebin tasarlanması ve uygulaması kolaydır. Fakat
uygun anatomik yerleşimde kullanılmaması durumunda ne yazık ki
uzun dönem sonuçları yüz güldürücü olmayabilir. Burun
lateralindeki defektlerde nazolabial bölgedeki deri fazlalığı bir
transpozisyon flebi olarak kullanılır. Dikkat edilmesi gereken
burnun alt kısımlarında, yani alar bölgede, bu flep tabanının aşağı
yerleştirilmesinin alar kanat ve yanak arasındaki konkaviteyi
katlanarak burun cilt tarafındaki defekte sütüre edilir. Böylece iki katlı bir onarım yapılmış
olur. Flep 10-14 gün sonra ayrılarak revize edilir. Erkeklerde kıllı derinin burun ucuna
taşınması nedeniyle uygun olmayabilir.
Rintala flebi 107 burun ucu defektlerini kapatmak için burun dorsumundaki derinin bazen
Bürrow üçgenlerinin eklenmesiyle direkt olarak ilerletilmesi prensibine dayanır. Her ne kadar
burun ucu derisinin kendisine en benzer dokuyla kapatılmasını sağlasa da, random paternli,
ince uzun bir flep olması ve ilerletmenin her zaman istenen düzeyde olmaması nedeniyle
gergin bir kapatma oluşması sebeplerinden dolayı dolaşım sorunlarının sık görüldüğü bir
fleptir. Diğer taraftan bu flebin burunda meydana getirdiği kısalma aslında ilerleyen yaşla
ortaya çıkan burundaki uzamayı düzeltebileceğinden olumlu etkileri olabilir.
Direkt transverse kapama, sirküler bir defektin uzun transvers bir defekte
dönüştürülmesiyle küçük ve orta boyutlu defektlerde kullanılabilir. Bir miktar yara
kenarlarının eleve edilmesi gerekir. Burundaki kısalma, estetik açıdan tatmin edici olabilir.
4. Kolumella
Nazolabial flep kolumelladan tümör eksizyonu sonrası oluşan defekt iki aşamalı onarımı için
kullanılabilir. Flep eleve edilip her iki kenarı septal mukoza yara kenarlarına sütüre edildikten
sonra flep tüp haline getirilir. 10-14 gün sonra flep pedikülü ayrılarak revizyon yapılır.
Alar rim flepleri Gillie 108 tarafından ilk olarak tarif edilmiştir. Bu yöntemle kılsız ve renk ve
kalite açılarından uyumlu bir flep tek aşamalı olarak kolumellaya getirilir. Anterior pediküllü
olarak alar rim boyunca kaldırılan bu flep kolumelladaki defekti kapatmada kullanılır.
Nispeten daha geniş alar kanadı olan erkeklerde bu yöntem tercih edilebilir. Skarları kabul
edilebilir ölçüdedir.
Bilobe flep, burun lateralinde kullanılan bilobe fleplerden farklı
olarak flep aksları arasında 90o’nin olduğu ve dolayısıyla toplam
180o’lik bir ilerlemenin sağlandığı bir onarım sağlar. Donör alan
glabellar bölgedir. Oldukça iyi sonuçlar sağlar.
5. Kompleks Nazal Onarım
a) Burun iç yüzü
Deri grefti burun onarımında kullanılacak fleplerin iç yüzünde onarım için kullanılabilir.
Fakat greftin tutmaması ve kontraksiyonu gibi dezavantajları vardır.
piriform apertür lateralinden itibaren periostla birlikte flep kaldırılmaya devam edilir. Böylece
flebin içeri katlanması için yeterince hareket kazandırılmış olunur. Flep defekte sütüre edilir.
Ve flep donör alanındaki nazolabial oluk boyunca kalan üçgen şeklindeki doku subkutan
pediküllü ilerletme flebi olarak diğer flebin donör alanını kapatmada kullanılır.
.
b) Total Burun Onarımı
Nazolabial flep alar kanat defektinin vertikal boyu fazla
uzun olmadığında kullanılabilir. Nazolabial ada flebi medial
subkutan pedikülü üzerinden eleve edilir, defekt üzerine
çevrilir ve sütüre edilir. Diğer flepte olduğu gibi, flep donör
alanı V-Y ilerletme flebiyle kapatılır.
Bilateral nazolabial flepler kendi üzerlerinde katlanıp orta hatta
mukozaya sütüre edilmesiyle burun dorsumunda olan mukozal
defektler onarılabilir. Pedikül 10. günde ayrılır. Kanlanmasının
bozulmaması için flepler kalın olarak hazırlanır. Bu ise havayolunu
sıkıştırarak nefes problemlerine yol açabilir. Bu sorun, ikinci bir
seansla flebin inceltilmesiyle giderilebilir.
Alın flebi ile saç çizgisine bağlı olarak,
total burun onarımı için gereken deri
miktarını bir alın yarısından sağlamak
genellikle mümkündür. En basit yöntem,
karşı taraf supratroklear ve supraorbital
arterlere dayalı alın yarısından kaldırılan
Herbert Lokal içe-çevrilmiş flep 109 total veya subtotal burun
onarımında kullanılırlar. Nazolabial oluk boyunca defekti
örtecek büyüklükte bir flep çizilir. Flep distalinde subdermal
olarak flep kaldırılmaya başlanır. Pediküle yaklaşıldığında,
diseksiyona vertikal olarak devam edilir ve subkutan yağ
tabakası geçilerek periost üzerine gelinir. Periost insize edilir ve
fleptir. Alın ortasından çizilen bir vertikal insizyon hattı kullanılacak alın yarısının
uzatılmasını sağlar. Bu çizginin üst ucundan en az 7 cm ötesinde olacak şekilde skalpteki
insizyon hattı çizilir, böylece yeteri kadar geniş bir pedikül sağlanmış olur. Flep perikranyum
üzerinden diseke edilir. Gerekirse orta hattaki insizyon flebi bir miktar daha uzatmak için
ilerletilebilir. Flep defekt alanda cilde sütüre edilir. Bu sırada doğal anatomik görünümü
sağlamak için flep, burun kemikleri ve piriform apertür kenarlarına kalıcı sütürlerle
sabitlenebilir. Flep tarafındaki kaşın kalıcı sütürlerle perikranyuma askılanması, daha sonra
oluşacak kaş asimetrilerini engelleyebilir. Alındaki defekt alan greftlenir. 2-3 hafta sonrasında
pedikül ayrılır ve flebin onarımda kullanılmayan kısmı yerine iade edilir. Flebin süperiorda
kalan kısmı inceltilerek burnun konturlarının daha düzgün olması sağlanır.
c) Subtotal Burun Onarımı
Alın flebi kontralateral supraorbital ve supratroklear damarlardan beslenecek şekilde onarım
için kullanılabilir. Total burun onarımından farkı daha küçük bir flep gerektiğinden ilkinde
olduğu gibi geniş insizyonların yapılmamasıdır. Aynı şekilde flep defekte adapte edildikten
10-14 gün sonra pedikül ayrılır.
distal ucu kaldırılır fakat laterallerde insizyonlar yapılmaz. Flep altı ve temporal bölge
greftlenir. 10 gün sonrasında flep tamamen eleve edilir ve burundaki defekt alana getirilir.
Pedikülü tüp haline getirmek dolaşımı etkileyebileceğinden ya açık bırakılır ya da arkası
greftle kapatılır. 10-14 günlük bir bekleme süresinden sonra pedikül ayrılır. Dikkat edilmezse
sınırda olan flep dolaşımı bozulup flepte iskemi ve nekroza neden olabilir. Flebin hazırlandığı
bölgedeki deri fazlalığı burun onarımında kullanılacak kadar fazla olmayabilir.
Schmid flebi Schmid 110 alındaki skarı azaltmak ve alar
bölgeye ince bir flep taşımak için tarif edilmiştir.
Kanlanması açısından 7-10 günlük bir delay işleminden
sonra veya gerekirse aynı seansta kullanılabilir. Flep
supratroklear damarlardan beslenir ve kaş üzerinden
horizontal olarak temporal bölgeye doğru uzanır. Flep
İ. YANAK ONARIMI
Yanakta kendi anatomik özellikleri olan farklı alanlar vardır. Her alanın kendine has kontur,
deri rengi vardır. Rekonstrüktif açıdan yanak, lateral bölge, alt yanak, malar bölge,
supramedial ve alar taban-nazolabial bölgelere ayrılmıştır.
1. Lateral Yanak Bölgesi
Erkeklerde sakal ve favori bölgesi değiştirilmemesi gereken anatomik özelliklerdendir. Soluk
renkli preauriküler bölge derisi daha koyu renkli yerlere taşınmamalıdır. Tragus yer ve şekli
değiştirilmemelidir. Bu bölgede, özellikle yaşlı hastalarda direkt kapama genellikle mümkün
olmaktadır. Yüz germede olduğu gibi cilt altının serbestleştirilmesi yeterli miktarda deri
sağlar. Bunun yeterli olmadığı durumlarda flepler gerekli olabilir.
giderilmelidir. Donör alan direkt kapatılır. Preauriküler bölgenin derisi ince ve soluk renklidir,
bu nedenle yanağın büyük bir kısmıyla uyumsuz bir deri kalitesine neden olur.
Rotasyon flebi, üçgen şeklindeki bir defektin kapatılmasını sağlar. Flep tasarımı
transpozisyon flebinden daha kolaydır fakat geniş bir alanda flep kaldırılmasını gerektirir.
Defekt, tabanı lateral veya superiorda olacak şekilde bir üçgene dönüştürülür. Taban lateralde
ise, flep yanağın alt kısmından ilerletilir, superiorda ise, rotasyon preauriküler alandan yapılır.
Flebin çevrilmesiyle inferiorda oluşacak olan dog ear deformitesini engellemek için bir
Bürrow üçgeni çizilir. Rotasyon flebi, yüz germe planından eleve edilir. Flep yeterince eleve
Preauriküler transpozisyon flebinde, preauriküler
bölgedeki deri fazlalığı pinch testiyle kontrol edilir. Flep
yanak defektlerini kapatmak üzere 90o’ye yakın
transpoze edilebilir. Flep tabanının medial kenarında bir
dog ear oluşur, flep dolaşımını bozmadan bu deformite
Washio flebi
Postauriküler bölgenin superfisial temporal damarların posterior
dalları tarafından beslenerek kaldırılan bu flep özellikle çocuklarda
kullanılmaktadır.
edilirse, kapanmada sorun olmaz. Transpozisyon flebinde olduğu gibi preauriküler bölge
derisi anteriora taşınmamalıdır. Erkeklerde saç çizgisinin bozulmasına neden olur.
Standart bilobe fleplerde olduğu şekilde flepler planlanır ve uygulanır. Preauriküler
transpozisyon flebinde olduğu gibi getirilen flebin renk ve kalitesi uygunsuz olabilir. Skarları
çok fazladır ve düzeltilmesi zordur. Pincushioning meydana gelebilir. Erkeklerde yine saç
çizgisinin bozulmasına neden olabilir.
2. Alt Yanak Bölgesi
Yüzün oldukça ortada olan bir bölgesi olduğundan, oluşan skarlar önemlidir. İnsizyonlar
mandibula cismi üzerinde planlanırsa, oluşan skarlar daha belirgin olur. Ayrıca erkeklerde
sakal bölgesi olduğundan, onarımında sakallı bir derinin kullanılması önemlidir. Boyundaki
gevşek deri lokal fleplere kaynak olması açısından değerlidir. Bu flepler planlanırken, boynun
konkavitesi ve mandibulanın konveksitesine dikkat edilmelidir. Boyunda oluşturulan vertikal
bir skarda kontraktür oluşur. Ayrıca boyun derisinin renginin biraz daha açık olduğu
unutulmamalıdır.
donör alanları vertikal bir skarla kapanacak şekilde planlamak daha uygundur. Bu flepteki
sorunlar yine oluşabilecek skarlarla ilgilidir.
Bilobe flep, küçük ve orta boydaki yanak defektlerinde
kullanılabilir. Rotasyon flebine kıyasla flep mobilizasyonu daha
azdır ve oluşan skarlar daha fazladır. Bu flep, derinin 180o’lik bir
rotasyon arkına kadar rotasyonunu sağlar. İkincil flebin
oluşturulacağı alandaki deri fazlalılığı gözden geçirilmelidir.
Romboid flep tekniğine uygun olarak defektler kapatılabilir. Yine, taşınan
derinin kalitesi defekt alanla uyumlu olup olmadığı önemlidir.
Rotasyon flebi, Romboid flep,
Transpozisyon flebi boyundan
hazırlanıp büyük defektleri bile
kapatmak için kullanılabilir. Flepleri,
3. Malar Bölge
Onarılması zor bir bölgedir. Konveks bir konturu vardır ve her açıdan gelen ışıkla aydınlanır.
Bu nedenle skarları çok belirgin olarak görülür.
Romboid, bilobe, transpozisyon flepleri alt yanağın aksine, oldukça küçük defektleri
kapatabilir. Bilobe flepler, erkeklerde kılsız deriyi taşıdığından kötü sonuçlar verebilir.
planlanır. Flep yüz germe planında eleve edilir. Yeteri kadar flep hareketi sağlandığında flep,
cilt altı dokulara sabitlenerek çevrilir, aksi takdirde, göz kenarında özellikle çekilmeye bağlı
olarak deformite meydana gelir. Erkeklerde sakallı derinin sakalsız olan defekt alana
taşınması sorun olabilir. Flep yeteri kadar kaldırılmazsa, dolaşım sorunları, ektropiyonla
karşılaştırılabilir. Hematom açısından dikkatli olunmalıdır.
4. Supramedial Yanak Bölgesi
Supramedial yanak bölgesi anatomik karışıklığından dolayı onarılması özellikli bir bölgedir.
Derisi ince ve kılsızdır. Hemen üzerinde medial kantus, punktum, karunkül, alt göz kapağının
medial kenarı bulunur. Oluşan skar, ektropiyon ve epiforaya neden olabilir. Bu bölgeyi
onarmak için, defekt lateralindeki veya superiorundaki deri kullanılabilir. Defekt çok küçükse
inferiordaki deri de kullanılabilir.
Lateral rotasyon flebi yanağın diğer kesimlerinde olduğu gibi planlanır ve uygulanır. Boyun
ve preauriküler bölge derisinin inferomedial pediküllü olarak taşınmasını sağlar.
Lateral yanak rotasyon flebi her boydaki
yanak defektlerini kapatmada kullanılabilir.
Preauriküler bölge ve bazen alt yüz ve boyun
bölgesinin derisinin hareketine dayanır. Üçgen
şekline dönüştürülmüş defekti kapatmak için
inferomedial tabanlı bir rotasyon flebi
İnferior rotasyon flebi deri gevşekliğine bağlı olarak üçgen
şekline dönüştürülen defektin inferiorunda yeteri kadar doku
varsa defekt kapatmada kullanılabilir. Burada flep nazolabial oluk
boyunca çevrilir, inferiorda oluşan dog ear bir Bürrow üçgeninin
çıkarılmasıyla düzeltilir. İnsizyonlar burun kenarı boyunca
nazolabial oluğa doğru uzandığından kabul edilebilir estetik
sonuçlar verir. Pincushioning oluşabilir ve nazolabial oluğun belirginleşmesine ve asimetriye
neden olabilir. Göz kapağına paralel olan skar, kapak ödemine ve ektropiyona neden olabilir.
Fakat yaşlı hastalarda hızlı ve güvenilir bir yöntemdir.
Bürrow üçgenlerinin eksizyonu ile düzeltilir. Alt göz kapağında aşağı doğru çekilmeye neden
olabilir. Bunun haricinde, flebin önemli bir kısıtlılığı yoktur. Diğer taraftan skarları nazolabial
oluğa paralel olduğundan oldukça izsiz iyileşirler.
Horizontal ilerletme flebi normal ilerletme flebine benzer, sadece bir insizyonu nazolabial
oluğa paralel olurken diğeri göz kapağı boyunca horizontal olarak çizilir. Flep tabanında yine
Bürrow üçgenlerinin eksizyonu ile dog ear deformiteleri düzeltilir. Rotasyon flebine göre
avantajı daha az diseksiyon gerektirmesidir. Flebin sarkmasını engellemek için zigomatik
kemiğin periostuna sabitlenmelidir.
İlerletme flebi orta büyüklükteki defektleri kapatmada kullanılabilir.
Rotasyon flebine kıyasla daha az bir diseksiyon gerektirir. Eksizyon bir
kare veya dikdörtgen olarak yapılır. Defektin her iki kenarından
nazolabial oluğa paralel olacak şekilde iki insizyon yapılır. Flep defekti
kapatmaya yetecek kadar eleve edilir. Flep tabanında oluşan dog earlar
Vertikal üçgen ilerletme flebi geniş bir kite flebidir.
Genellikle biraz daha aşağı yerleşimdeki defektler için ve
nispeten küçük defektler için uygundur. Eksizyon bir kare
şeklinde yapılır ve karenin her iki kenarından insizyonlar
yapılarak nazolabial oluk üzerinde bir üçgen çizilir. Bu
insizyonlar genellikle karenin bir kenarının iki katı
uzunluktadır. İnsizyonlar subkutan yağ içine uzatılır ve flep
ilerletilir. Oluşan sekonder defekt V-Y şeklinde kapatılır. Bu
fleple bazen pincushioning görülebilir.
Nazolabial transpozisyon flebi nazolabial oluk üzerinde superior
pediküllü olarak planlanır ve 90o kadar çevrilerek supramedial
bölgedeki defektleri kapatmada kullanılabilir. Donör alan direkt
olarak kapatılır.
5. Alar Taban-Nazolabial Bölge
Bu bölgede yapılan pek çok onarım tekniği, alar kanat ve yanak arasındaki ilişkinin
kaybolmasına neden olabilir.
Nazolabial üçgen ilerletme flebi hem alar tabana herhangi bir gerilim uygulanmasına engel
olup alar tabanın laterale kaymasını engeller ve alar taban ile yanak arasındaki doğal çizginin
korunmasını sağlar. Defekt geniş bir kresent şeklinde oluşturulur. Hemen lateralindeki
bölgede nazolabial oluk üzerinde kalacak bir üçgen flep V-Y şeklinde subkutan pedikül
üzerinden ilerletilir. Flep distali ya derin dokulara direkt olarak sütüre edilerek ya da karşı
taraf alar tabana bir askı sütürüyle asılarak mediale ilerlemesi ve alar kanatta deformiteye
neden olmaması sağlanır. Geniş defektlerde kullanılması uygun değildir.
Perialar Kresentik ilerletme flebi ilk olarak Webster 99 tarafından tarif edilen bu yöntemde
lezyon eksizyonu sonrası direkt kapatma yapılması durumunda defektin superior ve
inferiorunda oluşacak olan dog earlar eksize edilir ve flep ilerletilmesi kolaylaştırılmış olur.
Üçgen ilerletme flebine kıyasla daha büyük defektler kapatılabilir. Skar çizgisi uzundur fakat
skarlar, nazolabial ve burun yanak bileşkesinde olduğundan genellikle sorun oluşturmaz. Bazı
hastalarda nazolabial olukta derinlik kaybı ve asimetri ortaya çıkabilir.
J. KULAK ONARIMI
1. Rim Defektleri
Rim defekti kama rezeksiyon ve direkt kapama ya da rim boyunca aşağıdan ve yukarıdan
ilerletilen küçük üçgen kite flepleri ile onarımla kapanmıyorsa, bu durumda rim ilerletilmesi
yapılmalıdır.
Transverse üçgen ilerletme flebi horizontal ilerletme flebine
benzer, fakat buradaki insizyonlar ideal yüz çizgilerine neredeyse
dik olduklarından oluşan skarlar belirgindir ve pincushioning
oluşur. Bu nedenle nadir olarak kullanılırlar.
distalinde nekroz oldukça nadirdir. Lobülde bir miktar distorsiyon ve asimetri oluşabilir.
Fakat bu ancak iki tarafı çok dikkatli bir şekilde inceledikten sonra belli olur.
2. Anterior Konkal Defektler
Konkanın ince anterior derisinde olan lezyonlar genellikle perikondriyumu içine alır, bu
nedenle alttaki kıkırdağın da eksize edilmesi gerekir. Her ne kadar buraya greft uygulanabilse
de flep seçeneği her zaman daha kolaydır ve hızlı iyileşme sağlar.
eksize edildikten sonra kulak arkası çevrilir ve burada kısmen mastoid ve kısmen
postauriküler alanda olan bir flep çizilir. Flep anterioru kesildikten sonra posteriorunda
diseksiyon konka-mastoid açıya kadar yapılır. Flebin superior ve inferior uçları bir miktar
serbestleştirilir ve flep açılan bir kapı gibi anteriora çevrilir. Flep donör alanı direkt olarak
kapatılır. Flep nekrozu çok nadir görülür ve genelde küçük defektleri onarırken olur.
3. Kısmi Kulak Defekti
İleri yaşlı hastalarda parsiyel kulak defektleri kama rezeksiyon ve kulak kenarlarının
yaklaştırılmasıyla direkt olarak onarılabilir. Fakat rimde tam kat, antehelikal katlantı ve kısmi
olarak konkada kayıp varsa bu durumda fleple onarım yapmak gerekli olur. Bu defekt için
postauriküler flep en uygun seçenektir.
Rim ilerletilmesi, onarım için oldukça
güvenilir bir yöntemdir. Defekt rimin tüm
kalınlığını içerecek şekilde oluşturulur.
Defektin alt ucundan lobülün üst kenarına
kadar rim insize edilir. Lobül yumuşak ve
mobil olduğundan ilerlemeye izin verir. Flep
Postauriküler “revolving door” ada flebi, Masson 111
tarafından tarif edilen bu flep konkal bölgedeki defektler için
ideal bir çözüm sağlar. Defekt ne kadar genişse onarım o
kadar başarılı olur çünkü flep pedikülünün içinden geçeceği
kanal genişlemiş olur. Konkal deri ve altındaki kıkırdak
gün sonrasında flep distalinden ayrılır ve kendi üzerinde katlanarak defekt posterior yüzünün
örtülmesi sağlanmış olur. Flep donör alanı greftle kapatılır. Saç çizgisi konka mastoid oluğa
yakınsa, yeteri genişlikte bir flep hazırlanamaz, bu durumda posterior onarım için deri grefti
kullanılması gerekli olabilir.
K. DUDAK ONARIMI
1. Mukoza onarımı
Mukozal greftlerin tutması genellikle zordur ve tutsalar bile yeterli hacmi sağlayamazlar.
Diğer taraftan mukozal fleplerde oluşan kontraksiyon flebin bir kısmında bolluğa neden
olarak şekil bozukluğu yaratır.
Rotasyon flepleri, VY ilerletme flepleri, üçgen ada ilerletme flepleri, transvers üçgen ada
ilerletme flepleri ile küçük mukozal defektler onarılabilir. Direkt olarak gerilimsiz
kapatılamayan mukozal defekler üçgen haline dönüştürülen defektlere komşu mukozanın
rotasyonu sağlanabilir. Aynı şekilde V şeklinde kaldırılan bir flep ilerletilerek Y şeklinde
kapatılabilir, böylece mukoza fazlalığı olan bölgeden defekt alana mukoza ilerletilmiş olur.
Defekt mukokutanöz bileşkeye uzandığı zaman üçgen ada ilerletme flebi gerekli olabilir.
Submukozal pedikülle beslenen bu flep küçük defektleri kapatmada başarılıdır. Transvers
üçgen ada ilerletme flepleri genellikle üst dudakta, dudak yarığı ameliyatı sonrası orta hatta
meydana gelen eksikliği ortadan kaldırmak için kullanılsa bile alt dudakta da tek veya çift
taraflı olarak kullanılabilir. Flepler submukozal pediküllü olarak kaldırılır ve ilerletilirken
verici alanlar V-Y şeklinde direkt olarak kapatılır.
Postauriküler flep, iki aşamalı bir uygulamadır. Flebin kalınlığı, bir
kıkırdak grefti kullanılması gerekliliğini ortadan kaldırır. Kulak
arkasında, defektin genişliği kadar bir flep çizilir ve flebin boyu
defektin anterior, rim ve posterior kısmını örtecek boyda olacak şekilde
ayarlanır. Flep postauriküler fasya üzerinden kaldırılır ve defektin
serbest kenarına sütüre edilir. Flep altına bir silikon tüp yerleştirilir. 10
a) Geniş Alt Dudak Mukozal Defekt Onarımı
Alt dudakta geniş bir lezyon varsa, tüm alt dudak mukozasını alıp onarım yapmak daha uygun
olur, böylece onarım sonrası dudakta uniform bir görünüm olur.
Mukozal ilerletme ile dudağın ağız içine bakan kısmındaki mukoza, sadece dudak
mukozasında defekt varsa ve hacim gerekli değilse ilerletilebilir. Genellikle flep
kaldırılmadan direkt olarak sütüre edilir.
Dil flebi bir miktar kasla birlikte mukoza eksize edildiğinde daha hacimli bir onarım için
kullanılabilir. İlk olarak Guerrero-Santos tarafından 112 tarif edilen ve dil dorsumundaki
mukoza kullanılarak yapılan bu flep artık doku uyumunun daha uygun olduğu dudak alt
kısmından yapılmaktadır.113Anterior pediküllü olarak defektin boyutuna göre eleve edilen flep
defekt alana sütüre edilir ve 10 gün sonrasında pedikül ayrılır. Dudak ve dil mukozal flepleri
normal dudak mukozasını sağlamadığından, bu onarımlardan sonra hastalar sürekli olarak
dudaklarını nemlendirmek durumundadırlar.
b) Geniş Üst Dudak Mukozal Defekt Onarımı
Dil flebinin uygulanması, üst dudak ve dilin birbirlerine kıyasla olan yerleşimlerinden dolayı
daha zordur. Üst dudakta, alt dudak kadar premalign ve malign mukozal lezyonlar görülmez,
bu nedenle total onarımları sık karşılaşılan bir durum değildir. Alt dudakta olduğunun aksine
mukozal ilerletme flepleri dudakta belirgin bir deformiteye neden olur. Alt dudağın aksine dil
alt kısmı kullanılamaz. Anterior tabanlı lateral dil flebinin kullanılması en uygun seçenektir.
Defektin genişliğine ve kalınlığına göre eleve edilen lateral dil flepleri, önce anteriorda
birbirlerine sütüre edilir, daha sonra oluşturulan bu mukozal köprü dudaktaki defekte getirilir.
10 gün sonrasında flep pedikülleri ayrılır ve defekt alanlar direkt olarak kapatılır. Flep dudağa
getirildiğinde gerginlik alt dudaktakinden fazla olur bu nedenle dilin lateral kenarlarının
dudağa sütüre edilmesi flebin dudaktan ayrılmasını engeller. Dudak lateralinden kaldırılan bu
fleple aslında bir miktar dil dorsumundaki dudakla uyumu kötü olan mukozanın da taşınması
bu flebin dezavantajlarındandır. Bu teknikle Cupid yayının oluşturulması zordur.
2) Üst Dudak Onarımı
a) Deri Defektleri
Perialar kresentik ilerletme flebi ile dudağın 1/3 lateral kısmında kalan defektler
onarılabilir. Bu flep Webster tarafından 102 tarif edilmiştir. Defekt tabanı yukarı bakan ve uzun
aksı bir miktar diyagonal olarak uzanan bir üçgene dönüştürülür. Defektin bir kenarından
paranazal bölgeye uzanan bir eliptik alan çizilir ve eksize edilerek yanak flebi kaldırılarak
ilerletilir. Sütür hatları yanak burun bileşkesi, alar taban ve dudağa paralel seyrettiğinden
oldukça iyi iyileşirler. Defektin çok büyük olması durumunda nazolabial oluk keskinliğini
yitirebilir. Bazı hastaların yanak derileri diğer taraflara kıyasla daha koyu renkli olabilir,
bunun üst dudağa taşınması dikkat çekici olabilir. Erkek hastalarda sakallı derinin üst dudağa
taşınmasına dikkat edilmelidir.
İki aşamalı nazolabial flep superior pediküllü olarak hazırlanır, defekte adapte edilir ve flep
verici alan direkt kapatılır. 10-14 gün sonrasında flep pedikülü ayrılır ve pedikülün fazla
kısmı inceltilerek yerine iade edilir.
b) Tam Kalınlıklı Üst Dudak Defektleri
Üst dudağın dörtte birlik bir kısmına kadar olan defektleri direkt olarak kapatılabilir. Bazen
kişisel değişikliklere bağlı olarak bu oran biraz daha artabilir.
Abbe Flebi, ilk olarak Sabbatini,114 Stein,115 Buck,116 Estlander117 ve sonrasında Abbe118
tarafından tarif edilmiştir. Bu teknikle gevşek olan alt dudağın yaklaşık 1/4 ‘lük kısmı labial
arter pediküllü olarak üst dudağın 1/3’e kadar olan tam kalınlıklı defektleri onarılabilir. Flep
pedikülü, ilk dönemde ağız açıklığını en çok sağlayacak şekilde yerleştirilmelidir. Pedikül
etrafında bir miktar yumuşak doku ve kas bırakılarak flep tamamen kaldırılır ve üst dudaktaki
defekt alana adapte edilir. 10-14 gün sonrasında flep pedikülü ayrılır ve gerekli revizyonlar
yapılır.
mukozanın ayrılıp ilerletilmesini gerektirir. Bu flep tekniğiyle dudak hacmi desteklenmez ve
komisürlerin mediale yer değiştirmesiyle ağız açıklığı azalır. Zamanla bir miktar azalmasına
rağmen üst dudakta gerginlik oluşur.
Ters Karapandzic flep ile üst dudağın 1/3’ünden fazla olan defektlerinin onarımı yapılabilir.
Onarım, 1974 yılında Karapandzic 119 tarafından yayınlanan prensibe dayanmaktadır. Bu
teknikle dudak genişliğine eşit tam kalınlıklı flep oluşturmak üzere her iki komisür etrafında
insizyonlar yapılır. İlk insizyon ciltte yapılır, sonrasında kaslar hem künt hem de keskin
diseksiyonla damar ve sinirleri korunarak diseke edilir. Alt dudaktaki flebin aksine her iki
gingivobukkal oluk boyunca mukozal insizyonlar yapılır. Flepler ilerletildikten sonra yerine
adapte edilir. Oluşturulan yeni ağızda genellikle gerginlik oluşur ve ağız açıklığının kısıtlı
olması hastalar için sorunlu olabilir.
c) Total Üst Dudak Onarımı
Üst dudağın tamamını içeren defektlerin onarımında kullanılabilecek teknikler sınırlı
sayıdadır ve sonuçları estetik ve fonksiyonel açıdan tartışmalıdır. Neyse ki üst dudağın
tamamının onarımını gerektirecek durumlarla nadiren karşılaşılmaktadır. İnferior veya
superior pediküllü nazolabial flepler kullanılabileceği gibi fan tipi flepler (Gillies) de
kullanılabilir. Flepler inferomedial pediküllü olarak, yanağı, mukozası hariç tam kalınlıklı
olarak içerecek şekilde hazırlanır. Komisür bölgesine gelen pedikül alanında dikkatli
olunmalıdır. Üstündeki mukoza veya cilde kıyasla daha geniş bir subkutan pedikül
bırakılmalıdır. Flepler mediale ilerletildikten sonra verici alanları primer olarak kapatılır.
Abbe-Estlander Flep defekti kapatmada kullanılacak flep
kısmen komisür onarımı için de kullanılıyor ve flebin pedikülü
yeni komisürü oluşturuyorsa, bu flep Abbe-Estlander flep olarak
bilinir. Her iki flepte de pedikül ince bir şekilde bırakılabilir fakat
yine de damar hasarına dikkat edilmelidir
Perialar kresentik ilerletme flebi 1/3’lük üst dudak
defektlerine kadar tek taraflı olarak, daha büyük defektler için
iki taraflı olarak hazırlanır. Deri defektlerinde hazırlanan
ilerletme fleplerinden farkı yanağın tam kalınlıklı olarak
ilerletilmesidir ve dolayısıyla üst gingivobukkal oluktaki
Mukozası ilerletme flepleriyle onarılır. Dil mukozasıyla onarım bu aşamada flep ayrılmasına
neden olabileceğinden kaçınılmalıdır.
4. Alt Dudak Onarımı
a) Deri Defektlerinin Onarımı
Deri defektleri, üst dudakta olduğu gibi direkt olarak, greftle, inferior tabanlı bir nazolabial
fleple veya bir rotasyon flebiyle onarılabilir. Fleplerde pincushioning genellikle görülür.
b) Küçük Tam Kalınlıklı Alt Dudak Defektleri
Direkt kapama alt dudağın 1/3’ünden az bir kısmında defekt mevcutsa uygulanabilir.
c) Geniş Tam Kalınlıklı Alt Dudak Defektleri
onarımında uygun bir seçenek değildir. İnce bir pedikül üzerinden taşınan flepler 7-10 gün
içinde ayrılır. Bu sırada pediküllerin basıya maruz kalmamasına dikkat etmek gerekir.
mukozada ilerleme sağlamak için küçük bir insizyon yapılır ve flepler adapte edilir. Sonuçta
kapanmayı sağlayan, duyu bozukluğu olmayan estetik açıdan kabul edilebilir, stoma
açıklığında hafif bir azalmayla onarım sağlanmış olur. Alt dudağın ¾’ünden fazla olan
defektlerinde kullanılması durumunda, ağız açıklığında aşırı bir daralma ve gerginlik ve üst
Ters Abbe flebi alt dudak defektlerinin onarımında üst
dudaktan doku taşır. Komisür bölgesinde olması
durumunda Abbe-Estlander flep olarak taşınabilir. Fakat
üst dudaktan ancak 1/3’lük bir dudak segmenti üst
dudağı bozmadan taşınabileceği için geniş defektlerin
Karapandzic flep alt dudağın ¾’lük bir kısmına kadar olan
defektlerde kullanılabilir. Uygulaması kolay ve hızlıdır, sonuçları
fonksiyonel ve estetik açıdan tatmin edicidir. Dikdörtgen şeklinde
alt dudaktaki defekt oluşturulduktan sonra defektin her iki
tabanından insizyonlar laterallere doğru genişletilir ve komisür
etrafından üst dudağa uzatılır. Orbicularis oris kası makasla
damar ve sinirlerine zarar verilmeden ayrıştırıldıktan sonra
dudağın sarkması gibi hem fonksiyonel hem de estetik açıdan istenmeyen bir sonuçla
karşılaşılır.
dudak onarımı için kullanılmış olur, böylece stoma genişliği korunmuş olur. Dudak
mukozasının onarımı mukozal ilerletme ile yapılabilirse de, bu teknikle oluşan dudak
mukozal defekti dil altından getirilecek bir fleple yenilebilir. Fan fleple duyu bir miktar
korunmasına rağmen kas fonksiyonu büyük bir çoğunlukla yitirilir ve ağız kapanmasıyla ilgili
sorunlar ortaya çıkabilir.
d) Total Alt Dudak Onarımı
Total alt dudak onarımında Karapandzic flebin kullanılma ihtimali olmadığından gerçek
anlamda fonksiyonel ve duyulu bir dudak sağlama ihtimali düşüktür. Üst dudağın total
defektlerine benzemekle birlikte, ağız sfinkter fonksiyonu açısından üst dudağa göre daha
önemli olduğundan, burada fonksiyonel sorunlar daha fazladır.
ilerletilmeleri diğer alt dudak tekniklerinde görülebilen üst dudakta sarkma ve alt dudakta
gerginliğe neden olacağından her iki nazolabial ve mentolabial bölgeye gelecek şekilde
Bürrow üçgenleri çıkarılır ve bu üçgenlerin direkt kapatılmasıyla bu sorun ortadan kaldırılmış
olur. Yine de orta hatta bir miktar gerginlik oluşur. Mukozal defekti kapatmak için mümkünse
mukozal ilerletme, yeteri kadar mukoza yoksa dil flebi kullanılır. Dil flebinin yeteri kadar
hacim sağlamak ve gergin orta hattaki fleplerin dolaşımına katkıda bulunmak gibi avantajları
da vardır. Bu fleple ne yazık ki yine de alt dudaktaki gerginlik ve üst dudaktaki fazlalığın
önüne geçilememektedir. Ayrıca ağız sfinkter fonksiyonu sağlanamamaktadır.
Webster yanak ilerletme tekniği total alt dudak defektlerinin
onarımı için Webster 120 tarafından tarif edilmiştir. Bu teknikte
dudak defekti üst kenarına denk gelen her iki komisürden ve
dudak defekti alt kenarından laterallere doğru insizyonlar
ilerletilir ve her iki yanakta birer adet transverse flep oluşturulur.
Bu fleplerin orta hatta birbirlerine sütüre edilmek üzere
Fan flep Gillies’in 108 1920 yılında adını verdiği ve nazolabial
bölge deri ve mukozasının alt dudak onarımı için taşındığı bir
metottur. Flebin tabanı süperiordadır ve oldukça ince
hazırlandığında geniş bir rotasyon arkı sağlar. Dikdörtgen
şeklindeki alt dudak defektine dikdörtgen benzeri şekildeki bu
flebin transpozisyonu ile oldukça bol miktarda çevre doku
giderilmesi onarım bölgesinde dolaşımı artırmakta ve flep iyileşmesine olumlu katkıda
bulunmaktadır, diğer taraftan mukozal ilerletmeye oranla daha fazla bir mukozal örtü sağlar.
Fleplerin zaman içinde pincushioning gösterme ihtimali vardır. Kas fonksiyonu ve duyusu
zayıftır. Fakat alt dudak onarımında diğer tekniklere kıyasla daha iyi sonuçlar vermektedir.
Bilateral fan flep Tek taraflı fan flepte tarif edildiği gibi iki
taraflı olarak hazırlanır ve pedikülleri üzerinden çevrilirler.
Flepler diğer tekniklere oranla daha az bir gerginlikle orta hatta
birleşirler. Yeteri kadar bir alt dudak hacmi oluştururlar. Diğer
tekniklerde olduğu gibi mukozal eksikliğin dudak flebiyle
III. HASTALAR VE YÖNTEM
Çalışma , 2002-2004 yılları arasında Vakıf Gureba Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Plastik ve
Rekonstrükti Cerrahi Kliniği’nde yüzde malign deri tümörü nedeniyle yatarak tedavi gören
257 hasta üzerinde retrospektif olarak gerçekleştirilmiştir. Hastaların 168’i (%65.4) erkek,
89’u (%34.6) kadın olup, yaşları 38 ile 80 yaş (ortalama 63.1) arasında değişmekteydi.
Çalışmaya, yüzünde, bazal hücreli karsinom, yassı epitel hücreli karsinom, malign melanom
veya deri eki karsinomu tanısı daha önce yapılan insizyonel veya punch biyopsi ile
histopatolojik olarak ortaya konan hastalar dahil edildi.
Tümör yerleşimleri alın, burun, göz, yanak, dudak, çene, kulak olarak sınıflandırıldı. Yüzünde
iki adet farklı veya aynı histopatolojiye sahip farklı yerleşimli tümörleri olan hastalarda, diğer
tümör ikinci tümör lokalizasyonu olarak ayrıca değerlendirildi. Yüzünde ikiden fazla tümörü
olan hastalar, multipl yüz tümörü olarak değerlendirildi. Yüz haricinde başka bir yerleşimde
olan malign deri tümörleri incelendi. Burun tümörleri, yerleşim yerine göre, burun dorsumu,
burun kanadı, burun laterali, burun ucu ve kolumella olarak alt gruplara ayrıldı. Dudak
tümörleri aynı şekilde, alt dudak, üst dudak ve oral komisür tümörleri olarak alt gruplara
ayrıldı.
Hastalar lokal veya genel anestezi altında ameliyat edildi. Lokal anestezi altında ameliyat
edilen hastalarda 1/100.000 veya 1/200.000 adrenalin içeren prilokain solüsyonu kullanıldı.
Genel anestezi altında ameliyat edilen hastalarda, kanama kontrolü sağlamak amacıyla
1/100.000 veya 1/200.000 adrenalin içeren izotonik serum enjeksiyonu yapıldı. Kardiyak
problemli hastalarda adrenalin enjeksiyonundan kaçınıldı.
Yeterli cerrahi sınırla tümör eksizyonu sonrası defekt alan onarımı için, primer kapama, lokal
fleple onarım, deri greftiyle onarım, uzak fleplerle onarım ve ampütasyon seçeneklerinden biri
uygulandı. Boyun diseksiyonu yapılan hastalar değerlendirildi.
Verilerin istatistiksel analizi için SPSS 11.5 version for Windows (Statistical package for
Social Science) programı kullanıldı. Verilerin homojenizasyonu için Levine testi kullanıldı.
Normal dağılımın tespiti için Saphiro Wilk’s testi yapıldı. Parametrik verilerin
karşılaştırılmasında Student t-testi ve ANOVA testi kullanıldı. ANOVA testinden sonra
posthoc karşılaştırma için Tukey LSD testi yapıldı. Nonparametrik verilerin
karşılaştırılımasında Ki Kare ve Kruskall Wallis testi yapıldı. Kruskall Wallis testinden sonra
posthoc karşılaştırma için Mann Whitney U testi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık düzeyi için
p ≤ 0.05 kabul edildi.
IV. BULGULAR
Hasta yaşı 38 ile 87 arasında değişmekteyken yaş ortalaması 63.1 ve standart sapması ±
11.1’di. Shapiro Wilk’s testine göre yaş grupları homojen olarak bulundu. (Tablo 1,2)
YAS
85,080,0
75,070,0
65,060,0
55,050,0
45,040,0
60
50
40
30
20
10
0
Std. Dev = 11,10 Mean = 63,1
N = 257,00
Hastaların 168’i (%65.4) erkek, 89’u (%34.6) kadındı. Erkeklerin yaş ortalaması 62 iken,
kadınlarda bu değer 65 olarak bulundu. Student’s t-teste göre aradaki fark anlamlıydı
(p≤0.02). (Tablo 3,4)
KADINERKEK
Yas
66
65
64
63
62
61
65
62
Min Max Ort SD Yaş 38 87 63,10 11,10
Tablo 1.
Tablo 2.
Tablo 3. Tablo 11 Tablo 4.
1,6%
4,7%
35,4%
58,4%
Diger
Malign Melanom
YEHK
BHK
En sık görülen histopatolojik tanı BHK (n=150, %58.4) iken , sonrasında YEHK (n=91,
%35.4), MM (n=12, %4.7) ve iki adet sebasöz karsinom, bir adet adenokistik karsinom ve bir
adet bazoyassı epitel karsinom görüldü. (Tablo 5)
Tanılara göre yaş ortalamaları BHK için 63.6 (erkeklerde 62.5, kadınlarda 65.1), YEHK için
62.7 (erkeklerde 61.2, kadınlarda 69.2), MM için 58.5 (erkeklerde 64.5, kadınlarda 52.5)
olarak bulundu.
Tablo 5.
Tümör yerleşimi cinsiyetten bağımsız olarak değerlendirildiğinde, en sık olarak dudakta
(n=65, %25.3) görüldü, daha sonra azalan sıklık sırasına göre burun (n=61, %23.7), yanak
(n=53, %20.6), göz (n=42, %16.3), alın (n=18, %7.0), kulak (n=13, %5.1) ve çene (n=2,
%0.8) gelmekteydi. (Tablo 6)
Tümör yerleşimi cinsiyete göre Ki kare testi ile değerlendirildiğinde, erkeklerle kadınlar
arasında, tümör yerleşimi açısından anlamlı bir fark mevcuttu (p≤0.01). Tümör yerleşimi
anlamlı olarak erkeklerde dudakta (n=52, %31,0), kadınlarda ise alın (n=10, %11,2) ve
yanakta (n=24, %27,0) daha sık görüldü. (Tablo 7,8)
Lokalizasyon
KulakÇene
Dudak
Yanak
Göz
Burun
AlinMultiple Yüz
60
50
40
30
20
10
0
Erkek
Kadin
Yerleşim Sıklık % Dudak 65 25,3 Burun 61 23,7 Yanak 53 20,6 Göz 42 16,3 Alın 18 7,0 Kulak 13 5,1 Multiple Yüz 3 1,2
Çene 2 ,8 Toplam 257 100,0
Erkek kadın Yerleşim n % N % p
Dudak 52 31,0 13 14,6 Burun 41 24,4 20 22,5 Yanak 29 17,3 24 27,0 Göz 27 16,1 15 16,9 Alın 8 4,8 10 11,2 Kulak 10 6,0 3 3,4 Multiple 1 0,6 2 2,2 Çene 0 0,0 2 2,2 Toplam 168 100,0 89 100,0
0.01
Tablo 6.
Tablo 7. Tablo 8.
Burunda görülen tümörlerin %49,2’si burun dorsumunda, %23,0’ı burun kanadında, %6,6’sı
burun lateral bölgesinde, %19,7’si burun ucunda ve %1,6’sı kolumellada görüldü. (Tablo 9,
10)
Burun
dorsumu Burun kanadı
Burun laterali Burun ucu Kolumella Toplam
n 30 14 4 12 1 61
% 49,2% 23,0% 6,6% 19,7% 1,6% %100
Burun
40
30
20
10
0
Yerlesim
burun dorsumu
burun kanadi
burun laterali
burun ucu
kolumella
Cinsiyete göre burundaki yerleşim yerleri kıyaslandığında, kadın ve erkekte istatistiksel
olarak anlamlı bir fark bulunamadı ( Ki kare testi, p>0.3). (Tablo 11)
Erkek kadın n % n %
Burun dorsumu 21 51,2 9 45,0 Burun kanadı 9 22,0 5 25,0 Burun ucu 9 22,0 5 25,0 Burun laterali 1 2,4 3 6,6 Kolumella 1 2,4 0 0,0 Toplam 41 100,0 20 100,0
Tablo 9.
Tablo 10.
Tablo 11 Tablo 11.
Dudakta görülen tümörlerin %76,9’u alt dudakta, %12,3’ü üst dudakta, %10,8’i oral
komisürde görüldü. (Tablo 12)
Alt dudak Üst dudak Oral komisür Toplam
n 50 8 7 65
% %76,9 %12,3 %10,8 %100
Cinsiyete göre dudaktaki yerleşim yerleri kıyaslandığında, Ki kare testine göre anlamlı olarak
erkeklerde alt dudakta (n=43, %82,7) kadınlarda üst dudakta (n=4, %30,8) yerleşen tümörler
daha sık görüldü (p≤0,05). (Tablo 13, 14)
Erkek kadın N % n %
p
Alt dudak 43 82,7 7 53,8 Üst dudak 4 7,7 4 30,8 Oral komisür 5 9,6 2 15,4 Toplam 52 100,0 13 100,0
0.05
üst dudakoral komisüralt dudak
50
40
30
20
10
0
CINS
Erkek
Kadin4
7
45
43
Tablo 12.
Tablo 13.
Tablo 14.
Göz ve çevresinde görülen tümörler en sık iç kantus bölgesinde (n=16, %38,1) görüldü. İç
kantus bölgesinden sonra sıklık sırasına göre tümörlerin yerleşimi şöyleydi, alt göz kapağı
(n=15, %35,7), lateral kantal bölge (n=6, %14,3), kaş laterali (n=2, %4,8), orbita (n=2, %4,8)
ve üst göz kapağı (n=1, %2,4). (Tablo 15)
Cinsiyetler arasında göz ve çevresindeki tümörlerde bu altı yerleşim yerine göre anlamlı bir
fark bulunamadı. (Tablo 16, 17)
Erkek Kadın N % N %
Alt göz kapağı 9 33,3 6 40,0 Göz laterali 5 18,5 1 6,7 İç kantus 9 33,3 7 46,7 Kaş laterali 1 3,7 1 6,7 Orbita 2 7,4 0 0,0 Üst göz kapağı 1 3,7 0 0,0 Toplam 27 100,0 15 0,0
üst göz kapagi
orbitakas laterali
iç kantus
göz laterali
alt göz kapagi
10
8
6
4
2
0
CINS
Erkek
Kadin
Alt göz kapağı
Göz laterali İç kantus
Kaş laterali Orbita
Üst göz kapağı Toplam
n 15 6 16 2 2 1 42
% %35,7 %14,3 %38,1 %4,8 %4,8 %2,4 100,0
Tablo 15.
Tablo 16.
Tablo 17.
Yapılan müdahaleler, müdahale yapılmayanlar, primer, greft, lokal flep, uzak flep,
ampütasyon olmak üzere altı ana gruba ayrıldı. Müdahale yapılmayan hastalar, daha önce
kliniğimizde yüzde malign bir deri tümörü nedeniyle ameliyat edilen ve sonrasında lenf nodu
diseksiyonu için ameliyat edilen hastalardı. Uzak flepler olarak tarif edilen gruptaki hastalar,
bölgesel ve uzak fleple defekt onarımı yapılan hastaları içermekteydi. (Tablo 18)
Ampütasyon
Primer
UzakGreft
FlepMüdahale yo
%
80
60
40
20
0
Hastaların 6 tanesi (%2,3) sadece lenf nodu diseksiyonu yapılmak üzere ameliyat edilmiş. 23
hastanın (%8,9) oluşan defekti greft ile onarılmış. 177 hastaya (%68,9) lokal fleplerle
müdahale edilirken, 7 hastaya (%2,7) bölgesel flepler kullanılmış. Eksizyon ve primer onarım
33 hastada (%12,8) uygulanmış ve 11 hastaya (%4,3) ampütasyon uygulanmış.
Tablo 18.
Sadece lenf nodu diseksiyonu amacıyla ameliyat edilen hastalar en sık alt dudak yerleşiminde
tümörü olan hastalardı (n=5, %83,3), diğer 1 hastada burunda tümör nedeniyle opere edilmiş
olan bir hastaydı. (Tablo 19, 20)
Çene Kulak
Göz Yanak Dudak
Multiple Yüz Alın Burun
Müdahale yok Primer Greft Lokal flep Uzak flep Ampütasyon Yerleşim n % n % n % n % n % n % Multiple yüz 0 0,0 2 66,7 0 0,0 1 33,3 0 0,0 0 0,0
Alın 0 0,0 2 11,1 11 61,1 4 22,2 1 5,6 0 0,0
Burun 1 1,6 3 4,9 1 1,6 51 83,6 0 0,0 5 8,2
Göz 0 0,0 2 4,8 0 0,0 40 95,2 0 0,0 0 0,0
Yanak 0 0,0 11 20,8 11 20,8 29 54,7 2 3,8 0 0,0
Dudak 5 7,7 9 13,8 0 0,0 47 72,3 4 13,8 0 0,0
Çene 0 0,0 0 0,0 0 0,0 2 100 0 0,0 0 0,0
Kulak 0 0,0 4 30,8 0 0,0 3 23,1 0 0,0 6 46,2
Tablo 19.
Tablo 20.
Alın bölgesinde iki hastada primer onarım uygulandı. Bu bölgede onarım için en sık olarak
deri greftleri kullanıldı (n=11, %61,1). Bu hastalardan 4’ünde uyluk anterolateral bölgesinden
alınan kısmi kalınlıklı deri grefti kullanılırken 7 hastada tam kalınlıklı deri grefti kullanıldı.
Deri grefti en sık supraklaviküler bölgeden alındı (n=5, %71,4). Bir hastada postauriküler
bölge kullanılırken bir hastada da preauriküler bölge greft donör alanı olarak kullanıldı. Lokal
flep uygulamalarında iki hastada bilateral ilerletme flepleri, bir hastada transpozisyon flebi,
bir hastada tripier flep kullanıldı. Tripier flep kullanılan hastanın lezyonu kaş lateral
bölgesindeydi. Alın bölgesi onarımında uzak flep olarak bir hastada trapez flep ile onarım
yapıldı. (Tablo 21)
sol kas üzeri
parietal
alin
12
10
8
6
4
2
0
MÜDAHALE
Flep
Greft
Uzak
Primer
Tablo 21.
Burun bölgesi burun dorsumu, burun kanadı, burun laterali, burun ucu ve kolumella olmak
üzere beş ayrı bölgeye ayrıldı. Daha önce burun dorsumunda tümör nedeniyle ameliyat edilen
bir hastaya lenf nodu diseksiyonu uygulandı. Burunda en sık onarım tekniği fleple ile
onarımdı (n=51, %83,6). Primer kapama burun dorsumu, burun ucu ve burun lateralinde
tümörü olan toplam 3 (%4,9) hastada uygulanırken burun kanadında tümörü olan bir (%1,6)
hastada supraklaviküler bölgeden alınan tam kalınlıklı greft uygulandı. Burun ampütasyonu
sadece, burun dorsumunda tümörü olan 5 (%8,2) hastada uygulandı. (Tablo 22)
kolumella
burun ucu
burun laterali
burun kanadi
burun dorsumu
30
20
10
0
MÜDAHALE
Müdahale yo
Flep
Greft
Primer
Ampütasyon
Burun bölgesinde en sık kullanılan fleple onarım teknikleri alın flebi (n=13, %21,3),
nazolabial V-Y ilerletme flebi (n=11, %18,0) ve superior pediküllü nazolabial flep (n=10,
%16,4) olmuştur. Onarımda kullanılan diğer flepler arasında, extended glabellar (n=5, %8,2),
nazolabial turnover flebi (n=4, %6,6), glabellar flep (n=3, %4,9), yanak ilerletme flebi (n=2,
%3,3), nazolabial ada flebi (n=1, %1,6), bilobe flep (n=1, %1,6), V-Y ilerletme flebi (n=1,
%1,6) vardı. (Tablo 23)
Burun dorsumu Burun kanadı Burun laterali Burun ucu Kolumella Toplam
Flep n % n % n % n % n % n % Alın flebi 7 23,3 1 7,1 0 0,0 4 33,3 1 7,7 13 21,3
Bilobe flep 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 8,3 0 0,0 1 1,6 Extended glabellar 2 6,7 0 0,0 0 0,0 3 25,0 0 0,0 5 8,2
Glabellar 3 10,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 3 4,9 Nazolabial ada 1 3,3 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 1,6
Nazolabial turnover 0 0,0 4 28,6 0 0,0 0 0,0 0 0,0 4 6,6
Nazolabial VY ilerletme 6 20,0 3 21,4 1 25,0 1 8,3 0 0,0 11 18,0
Sup ped nazolabial 3 10,0 5 35,7 0 0,0 2 16,7 0 0,0 10 16,4
VY ilerletme 0 0,0 0 0,0 1 25,0 0 0,0 0 0,0 1 1,6 Yanak ilerletme 1 3,3 0 0,0 1 25,0 0 0,0 0 0,0 2 3,3
Tablo 23.
Tablo 22.
Göz bölgesi alt göz kapağı, üst göz kapağı, göz lateral bölgesi, iç kantus bölgesi, kaş laterali
ve orbita olmak üzere altı bölgeye ayrıldı. Orbita olarak sınıflanan bölgeye geniş orbital
tutuluma neden olan tümörler alındı. Alt ve üst göz kapaklarındaki birer tümörde (n=1,
%2,4) primer kapama uygulanırken, diğer hastaların hepsinde (n=40, %97,6) fleple onarım
yapıldı. (Tablo 24)
orbitakas laterali
iç kantus
göz laterali
alt göz kapagi
20
10
0
MÜDAHALE
Flep
Primer
Göz bölgesi onarımında en sık kullanılan yöntemler, glabellar flep (n=8, %19,5), mustarde
flebi (n=8, %19,5), alın flebi (n=7, %17,1) ve Tripier flebi (n=6, %14,6) oldu. Diğer
yöntemler arasında nazolabial V-Y ilerletme flebi (n=3, %2,4), rotasyon flebi (n=2, %4,9),
Tarsokonjonktival flep (n=2, %4,9), transpozisyon flebi (n=1, %2,4), V-Y ilerletme flebi
(n=2, %4,9) ve yanak ilerletme flebi (n=1, %2,4) vardı. (Tablo 25)
Alt göz kapağı Göz lateral bölgesi
İç kantus bölgesi Kaş laterali Orbita Toplam
Flep N % n % n % n % n % n % Alın flebi 0 0,0 1 16,7 3 18,8 1 50,0 2 100,0 7 17,1
Glabellar flep 0 0,0 0 0,0 8 50,0 0 0,0 0 0,0 8 19,5
Mustarde flebi 7 46,7 1 16,7 0 0,0 0 0,0 0 0,0 8 19,5 Nazolabial VY
ilerletme 0 0,0 1 16,7 2 12,5 0 0,0 0 0,0 3 2,4
Rotasyon flebi 1 6,7 1 6,7 0 0,0 0 0,0 0 0,0 2 4,9
Tarsokonjonktival flep 2 13,3 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 2 4,9
Transpozisyon flebi 0 0,0 1 16,7 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 2,4
Tripier flebi 5 33,3 0 0,0 1 6,3 0 0,0 0 0,0 6 14,6 VY ilerletme
flebi 0 0,0 0 0,0 1 6,3 1 50,0 0 0,0 2 4,9
Yanak ilerletme 0 0,0 0 0,0 1 6,3 0 0,0 0 0,0 1 2,4
Tablo 24.
Tablo 25.
Yanak bölgesi, infraorbital bölge, nazolabial bölge, preauriküler bölge ve yanak olmak üzere
dört ayrı sınıfa ayrıldı. Hastaların 29’una (%54,7) lokal fleple onarım yapılırken, 11 hastaya
(%20,8) greftle onarım, 11 hastaya (%20,8) primer onarım, 2 hastaya (%3,8) da bölgesel
fleple onarım yapıldı. (Tablo 26)
yanakpreauriküler
nazolabial
infraorbital
20
10
0
MÜDAHALE
Flep
Greft
Uzak
Primer
Yanak bölgesinde, en sık nazolabial V-Y ilerletme flebi (n=9, %17), V-Y ilerletme flebi (n=3,
%5,7), nazolabial rotasyon flebi (n=3, %5,7), nazolabial ada flebi (n=3, %5,7) ve Mustarde
flebi (n=3, %5,7) kullanıldı. Diğer seçenekler arasında ilerletme flebi (n=2, %3,8), Limberg
flebi (n=2, %3,8), postauriküler transpozisyon flebi (n=2, %3,8), tripier flebi (n=1, %1,9) ve
yanak ilerletme flebi (n=1, %1,9) vardı. (Tablo 27)
İnfraorbital Nazolabial Preauriküler yanak Toplam Flep n % n % n % n % n %
İlerletme flebi 0 0,0 0 0,0 1 8,3 1 8,3 2 3,8
Limberg flebi 0 0,0 0 0,0 2 16,7 0 0,0 2 3,8
Mustarde flebi 3 11,5 0 0,0 0 0,0 0 0,0 3 5,7 Nazolabial ada flebi 3 11,5 0 0,0 0 0,0 0 0,0 3 5,7
Nazolabial rotasyon 3 11,5 0 0,0 0 0,0 0 0,0 3 5,7
Nazolabial V-Y ilerletme 7 26,9 0 0,0 0 0,0 2 16,7 9 17,0
Tripier flebi 1 3,8 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 1,9 VY ilerletme
flebi 1 3,8 0 0,0 0 0,0 2 16,7 3 5,7
Yanak ilerletme 1 3,8 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 3,9
Tablo 26.
Tablo 27.
Alt dudak, oral komisür ve üst dudak olarak 3 ayrı alt bölgeye ayrılan dudak bölgesinde, 5
hastaya (%10) sadece lenf nodu diseksiyonu uygulandı. Hastaların 47’sine (%72,3) lokal
fleplerle müdahale edilirken, 4 hastaya (%6,2) bölgesel fleplerle müdahale edildi ve 9 hastada
(%13,8) primer kapama yapıldı. (Tablo 28)
üst dudakoral komisüralt dudak
40
30
20
10
0
MÜDAHALE
Müdahale yo
Flep
Uzak
Primer
Alt dudak onarımında en sık Karapandzic flep kullanıldı (n=23, %35,4). Abbe flebi (n=4,
%6,2), nazolabial rotasyon-ilerletme flebi (n=4, %6,2) ve ters Karapandzic flebi (n=4, %6,2)
diğer sık kullanılan seçenekler içindeydi. Dil flebi (n=2, %3,1) Limberg flebi (n=2, %3,1),
nazolabial V-Y ilerletme flebi (n=2, %3,1), Estlander flebi (n=2, %3,1), gate flebi (n=1,
%1,5), kresentik ilerletme flebi (n=1, %1,5) ve superior pediküllü nazolabial flep (n=1, %1,5)
diğer seçenekler arasındaydı. (Tablo 29)
Alt dudak Oral komisür Üst dudak Toplam Flep n % N % n % N %
Abbe flebi 2 4,0 1 14,3 1 12,5 4 6,2 Bilateral
ilerletme flebi 1 2,0 0 0,0 0 0,0 1 1,5
Dil flebi 0 0,0 2 28,6 0 0,0 2 3,1 Estlander
flebi 1 2,0 1 14,3 0 0,0 2 3,1
Gate flebi 1 2,0 0 0,0 0 0,0 1 1,5
Karapandzic 23 46,0 0 0,0 0 0,0 23 35,4 Kresentik ilerletme 0 0,0 0 0,0 1 12,5 1 1,5
Limberg flebi 0 0,0 1 14,3 1 12,5 2 3,1 Nazolabial rotasyon ilerletme
4 8,0 0 0,0 0 0,0 4 6,2
Nazolabial VY ilerletme 2 4,0 0 0,0 0 0,0 2 3,1
Superior ped nazolabial 0 0,0 1 14,3 0 0,0 1 1,5
Ters karapandzic 0 0,0 0 0,0 4 50,0 4 6,2
Tablo 28.
Tablo 29.
Kulak bölgesinde en sık primer kapama (n=4, %6,2) ve subtotal ampütasyon (n=4, %6,2)
uygulanırken total ampütasyon 2 hastada (%14,3) yapıldı. Hastalardan birinde (%7,1) tam
kalınlıklı deri grefti ile onarım yapıldı. Deri grefti supraklaviküler bölgeden alındı. (Tablo 30)
postaurikülerkulak
6
5
4
3
2
1
0
MÜDAHALE
Flep
Greft
Primer
Ampütasyo
Postauriküler transpozisyon flebi 2 hastada (%14,8), rotasyon flebi bir hastada (%7,1)
uygulandı. (Tablo 31)
Heliks Postauriküler bölge Toplam
Flep n % n % n % Postauriküler transpozisyon 2 22,2 0 0,0 2 14,3
Rotasyon flebi 0 0,0 1 20,0 1 7,1
Tablo 30.
Tablo 31.
Hastaların patolojik tanıları yaşlarına göre değerlendirildi ve anlamlı bir fark bulunamadı.
Değerlendirme ANOVA one way testi yapıldı. Posthoc karşılaştırmalar Tukey LSD testi ile
yapıldı. (Tablo 32)
Patolojik tanılar cinsiyete göre değerlendirildiğinde, YEHK erkeklerde, BHK ise kadınlarda
anlamlı olarak daha sık görüldü (p≤0.01). Değerlendirme Kruskal Wallis testine göre yapıldı
ve posthoc karşılaştırma için Mann Whitney U testi yapıldı. Erkeklerin %51,2’sinde BHK,
%44’ünde YEHK, %3,6’sında MM ve %1,2’sinde diğer malign deri tümörleri görülürken,
kadınların %71,9’unda BHK, %19,1’inde YEHK, %6,7’sinde MM ve %2,2’sinde diğer
malign deri tümörleri görülürdü. (Tablo 33)
Erkek KadınBCCSCCMalign MelanomDiğer
Tanı
Patoloji Toplam sayı Ortalama yaş Standart deviasyon p
BHK 150 63,6 10,29
YEHK 91 62,71 12,20
MM 12 58,5 12,62
Diğer 4 65,75 9,57
Toplam 257 63,10 11,10
0,43
Tablo 32.
Tablo 33.
Burunda görülen 61 lezyonun burundaki dağılımı ve histopatolojik tanısı tablodaki gibiydi.
Buna göre burunda görülen lezyonların büyük çoğunluğu (n=47, %77) BHK idi. Daha az
sıklıkta YEHK(n=10, %16,4), MM (n=2, %3,3) ve adenokistik karsinom (n=1, %1,7) ve
sebasöz karsinom (n=1,%1,7) görüldü. BHK dışında görülen lezyonlar en sık burun dorsumu
(YEHK, MM ve adenokistik karsinom), burun ucu (YEHK, MM) ve burun kanadında (YEHK
ve sebasöz karsinom) görüldü. (Tablo 34)
Yanakta görülen lezyonların yanaktaki yerleşimine göre dağılımı tablodaki gibidir. En sık
görülen lezyon BHK’du (n=36, %69,2). YEHK en sık infraorbital bölge (n=4, %15,4),
preauriküler bölge (n=3, %25,0) ve yanak bölgesinde (n=2, %16,7) görüldü. MM en sık
infraorbital (n=3, %11,5) ve yanak bölgesinde (n=3, %25,0) görüldü. Sebasöz karsinom
infraorbital bölgede (n=1, %3,8) görüldü. (Tablo 35)
BHK YEHK MM Diğer Burun N % n % n % n % Burun
dorsumu 21 70,0 7 23,3 1 3,3 1 3,3
Burun kanadı 12 85,7 1 7,1 0 0,0 1 7,1
Burun laterali 4 100,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0
Burun ucu 9 75,0 2 16,7 1 8,3 0 0,0
Kolumella 1 100,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0
Toplam 47 77,0 10 16,4 2 3,3 2 3,3
BHK YEHK MM Diğer Yanak n % n % n % n %
İnfraorbital 18 69,2 4 15,4 3 11,5 1 3,8
Nazolabial 2 100 0 0,0 0 0,0 0 0,0
Preauriküler 9 75,0 3 25,0 0 0,0 0 0,0
Yanak 7 58,3 2 16,7 3 25,0 0 0,0
Toplam 36 69,2 9 17,3 6 11,5 1 1,9
Tablo 34.
Tablo 35.
Göz çevresinde görülen lezyonların histopatolojik dağılımı yerleşime göre tablodaki gibidir.
En sık lezyon BHK (n=39, %92,9) olarak bulundu. Bunun haricinde birer adet YEHK lezyonu
alt göz kapağı, göz laterali ve orbitada teşhis edildi. (Tablo 36)
Dudakta görülen lezyonların histopatolojik dağılımı tablodaki gibidir. YEHK en sık görülen
lezyondu (n=55, %84,6). Bunun haricinde görülen BHK, üst dudak tümörlerinin önemli bir
kısmını oluşturmaktaydı (n=5, %62,5). MM üst dudak (n=2, %25,0) ve alt dudakta (n=1,
%2,0) görüldü. (Tablo 37)
BHK YEHK MM Diğer Göz çevresi n % n % n % n %
Alt göz kapağı 14 93,3 1 6,7 0 0,0 0 0,0
Göz laterali 5 83,3 1 6,7 0 0,0 0 0,0
Iç kantus 16 100,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0
Kaş laterali 2 100,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0
Orbita 1 50,0 1 50,0 0 0,0 0 0,0 Üst göz kapağı 1 100,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0
Toplam 39 92,9 3 7,1 0 0,0 0 0,0
BHK YEHK MM Diğer Dudak n % n % n % n %
Alt dudak 0 0,0 49 98,0 1 2,0 0 0,0
Oral komisür 2 28,6 5 71,4 0 0,0 0 0,0
Üst dudak 5 62,5 1 12,5 2 25,0 0 0,0
Toplam 7 10,8 55 84,6 3 4,6 0 0,0
Tablo 36.
Tablo 37.
Boyun diseksiyonu tümör yerleşim yerine göre karşılaştırıldığında, boyun diseksiyonu en sık
dudak bölgesinde (n=23, %35,4), sonrasında kulak (n=1, %7,7) ve yanak (n=4, %7,5), alın
(n=1, %5,6) ve burun (n=2, %3,3) bölgelerinde uygulandı. (Tablo 38)
KulakÇene
Dudak
Yanak
GözBurun
AlinMultiple Yüz
70
60
50
40
30
20
10
0
Boyun Diseksiyonu
Yok
Var
Hastaların 215 tanesi (%83,7) genel anestezi altında ameliyat edilirken 42 tanesi (%16,3)
lokal anestezi altında ameliyat edildi. (Tablo 39)
16,3%
83,7%
Lokal Anestezi
Genel Anestezi
Tablo 38.
Tablo 39.
Hastaların 2 tanesinde xeroderma pigmentosum hastalığı mevcuttu. Bu hastalardan birincisi,
ilk ameliyatında alındaki YEHK lezyonu eksize edilip primer onarım yapılan ve ikinci
ameliyatında alt göz kapağındaki BHK lezyonu eksize edilip Mustarde flebi ile onarım
yapılan bir hastaydı. İkinci hastada YEHK lezyonu preauriküler bölge ve kol dorsal
yüzündeydi, preauriküler lezyon eksize edilip kısmi kalınlıklı deri greftiyle onarıldı ve
koldaki lezyonu eksize edilip primer onarıldı.
Multipl lezyonlar 35 hastada mevcuttu. Birden çok lezyonu olan hastaların lezyonları en sık
burun (n=18), göz (n=13) ve yanak (n=11) bölgelerindeydi. Diğer yerleşim yerleri alın (n=8),
dudak (n=5), kulak (n=5) idi. 4 hastada ikincil tümör yerleşimi saçlı deri, kol, önkol ve el
dorsumundaydı.
,
V. HASTA ÖRNEKLERİ
Sol alın yarısında BHK ve planlanan rektangüler eksizyon ve VY ilerletme
Sol göz lateralinde BHK, planlanan rotasyon flebi ve Bürrow üçgeninin çıkarılması, ameliyat
sonrası görüntü
Sağ medial kantal bölgede BHK, eksizyon sınırları, planlanan glabellar flep ve ameliyat
sonrası görünümü
VY ilerletme flebi tasarımı ve eksizyon sonrası oluşan defekt
Sağ alt göz kapağından burun lateraline ve yanağa uzanan BHK lezyonu
Flebin ilerletilmesi sonrası görünümü
Burun dorsolateralinde BHK lezyonu, subkutan pediküllü nazolabial ada flebinin ameliyat
öncesi tasarımı ve ameliyat sonrası görünümü
Sağ frontotemporal bölgede, burun dorsolateralinde ve üst dudakta BHK lezyonu, frontotemporal ve dudak bölgelerindeki lezyonlara planalan eliptik eksizyon ve primer onarım ve burun dorsolateralindeki lezyon için planlanan VY ilerletme flebinin tasarımı ve ameliyat sonrası görünüm
Sağ infraorbital bölgede ve burun dorsolateteralinde iki ayrı BHK lezyonu için planlanan VY ilerletme flebi ve oluşan defektle flebin ilerletilmesiyle alınan sonuç
Burun radiksi ve lateralini , medial kantal bölgeyi ve göz kapaklarının medial kenarlarını içine
alan BHK eksizyonu sonrası oluşmuş defekt ve alın flebiyle onarım sonrası görünümü
Sol alt göz kapağında bir BHK lezyonu, eksizyon sonrası oluşan defekt ve planlanan
Mustardé flebi
Flep kaldırıldıktan ve defekt kapatıldıktan sonraki görünümleri
Burun dorsolateralinde BHK lezyonu, burun kanadı, ucu ve dorsolateralinden yapılan
eksizyon sonrası oluşan defekt alan
Alın flebiyle onarım sonrası erken ve geç görünümleri
Burun lateralinde BHK lezyonu ve deri defekti için planlanan nazolabial VY ilerletme flebi
Başka bir hastada aynı bölgede YEHK eksizyonu sonrası oluşan tam kalınlıklı defekt ve
moukozal yüz onarımı için nazolabial VY flebinin turnover flep olarak kullanılması, flep
üzeri tam kalınlıklı deriyle kapatıldı
Sağ konkada BHK lezyonu ve eksizyonu sonrası oluşan defekt
Postauriküler ada flebi ve defekt alana adapte edildikten sonraki görünümü
Üst dudakta BHK lezyonu ve planlanan ters Karapandzic ve üst dudak ilerletme flebi tasarımı
Üst dudak orta hatta BHK lezyonu eksizyonu ve bilateral ters Karapandzic flepleriyle onarım sonrası görünüm
Alt dudakta YEHK lezyonu için planlanan Estlander flebi tasarımı
Alt dudakta YEHK lezyonu için planlanan W eksizyon
Alt dudak orta hatta YEHK lezyonu eksizyonu sonrası oluşacak defektin onarımı için
planlanan bilateral Karapandzic flep
Alt dudak sol yarıda YEHK lezyonu eksizyonu sonrası bilateral Karapandzic flepleriyle
onarım yapılan hastanın ameliyat sonrası erken görünümü
VI. TARTIŞMA
Derinin malign tümörleri arasında bazal hücreli karsinom (BHK), yassı epitel hücreli
karsinom (YEHK), malign melanom (MM) ve deri eki tümörleri yer alır. Son yıllarda malign
deri tümörlerindeki insidans giderek artmaktadır. Teşhis edilen tüm kanserler içinde malign
deri tümörleri yaklaşık olarak vakaların yarıdan fazlasını oluşturmaktadır. Sadece Amerika
Birleşik Devletleri’nde 2003 yılı içinde 1.300.000’i aşkın yeni deri tümörü vakasının teşhis
edildiği bildirilmiştir.121
Bu tümörlerin etiyolojisinde birçok faktör suçlanmaktadır. Fakat bunlar arasında BHK,
YEHK ve MM için en önemlisi güneş hasarıdır. Konağın fenotipik özellikleri de güneş
hasarını artırması bakımından etiyolojide önemlidir. Bunun haricinde, xeroderma
pigmetosum, nevoid bazal hücre sendromu, albinizm, porokeratoz gibi sendromlar da bu
kanserlerin gelişmesinde rol oynar. Nevus sebaseus BHK’la ilişkiliyken, aktinik keratoz BHK
ve YEHK’un prekürsör bir lezyonudur. Xxx4 Displastik nevüs, lentigo maligna ve melanoma
in situ MM prekürsörü lezyonlardır.xxx3 BHK, YEHK ve MM için etiyolojik faktörler iyi
bilinirken, geniş bir yelpazede seyreden deri eki tümörleri için belirgin bir etiyolojik ajan pek
yoktur. BHK, YEHK ve MM asıl olarak beyaz ırkta görülür fakat diğer ırklarda da değişik
nedenler ve yerleşimlerde görülebilir. Erkeklerin BHK ve YEHK geliştirme ihtimali kadınlara
kıyasla iki kat daha fazladır. Neyse ki bu kadar sık görülmesine rağmen malign deri
tümörlerinde mortalite düşüktür. İnsidansı gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde benzer
olmasına rağmen muhtemelen erken teşhis ve tedavi olanaklarının düşük olduğu gelişmekte
olan ülkelerde mortalite oranı daha yüksektir.
Yeterli cerrahi sınırla birlikte lezyonun total eksizyonu ve oluşan defektin onarılması
tedavinin esasını oluşturur. BHK lezyonlarının %86’sı, ve YEHK lezyonlarının %70’i yüz
bölgesinde görülür.124, 126 Asırlardır şiirlerin ve sanatın konusu olmuş insan yüzü, göz önünde
olduğundan ve gizlenmesi zor olduğundan, burada meydana gelecek bozukluklar ve izlerin
kişi tarafından kabul edilmesi zordur. Bu nedenle yüz bölgesinde cerrahi eksizyon sonrası
oluşan defektlerin onarımı özellik arz eder. Bir kanser defektinin onarımında ilk başta
düşünülmesi gereken lezyonun tamamen eksize edilmesi ve bu sırada onarım için kullanılacak
teknik göz önüne alınarak eksizyonun sınırlı tutulmamasıdır, çünkü asıl önemli olan defekti
kapatabilmek değil tümörü tamamen çıkarabilmektir. Cerrahi öncesi, defekti onarmak için
birkaç farklı yöntem hep göz önünde bulundurulmalıdır. Bu öncelikli kurala uyulduktan
sonra, mümkün olduğunca bir defekti benzer kalitedeki dokuyla onarmak için doku
fazlalığının olduğu yer belirlenmeli ve temel tekniklere uyarak uygun flep seçeneği
seçilmelidir. Seçilecek flep, fonksiyonel ve estetik açıdan iyi bir sonuç vermeli, mümkün olan
en basit teknik olmalıdır. Bu nedenlerle yüzdeki defektlerde genellikle lokal flep seçenekleri
tercih edilmektedir. Fakat yine de, karmaşık ve cerrahın aşina olmadığı bir flep seçeneğini
kullanmak yerine ister kısmi kalınlıklı olsun, ister tam kalınlıklı olsun, deri greftlerinin
kullanılması bazı durumlarda uygun bir seçenek olabilir.
Lokal flepler, deri rengi ve kalitesi açısından komşuluğundaki defekt alanı ile genellikle en iyi
uyumu sağlarlar. Greftler ne yazık ki bazen elimine olabilmekte veya sonrasında kalitesi veya
rengi nedeniyle etrafıyla uyumsuz bir görünüme neden olabilmektedir. Diğer taraftan, greft ile
onarımın planlanması, greft alımının iyi olmasını sağlamak için lezyon tabanında yetersiz
eksizyon yapılmasına neden olabilir. Greftlerde meydana gelebilen kontraksiyon da zamanla
etraf dokularda deformasyona neden olabilmektedir. Bu durum, fleplerle onarımda pek
görülmez.
Lokal fleplerin kullanılmasındaki en önemli dezavantaj, uygun flep seçiminin tecrübe
gerektirmesidir. Flep seçimi yapılırken, doku fazlalığının olduğu bölgeler, Langer hatları,
yüzün, kaş, göz kapağı, dudaklar, burun kanatları gibi hareketli yapılarında distorsiyona
neden olunmaması, kıl içeren dokuların normalde kılsız alanlara taşınmaması, flebin uygun
kalınlıkta hazırlanmasına dikkat edilmelidir. Lokal fleplerin yaşlı hastalarda deri gevşekliğine
bağlı kullanılması daha kolayken gençlerde bu konudan dolayı sıkıntı yaşanabilir. Neyse ki
deri tümörlerinin çok büyük bir kısmı bu ileri yaşlı hastalarda görülmektedir.
Bu çalışmada, 2002-2004 yılları arasında Vakıf Gureba Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kliniği’ne yüzde malign deri tümörü nedeniyle yatarak
tedavi gören 257 hastanın demografik verileri, tümör histopatolojisi, yerleşimi ve yapılan
tedavileri açılarından değerlendirilmiştir.
Hastalarımızdaki tümör dağılımı BHK (n=150, %58.4) , YEHK (n=91, %35.4), MM (n=12,
%4.7) ve iki adet sebasöz karsinom, bir adet adenokistik karsinom ve bir adet bazoyassı epitel
karsinom idi. Genel olarak BHK, YEHK’dan daha sık görülmektedir, fakat coğrafi enlem
azaldıkça BHK ile YEHK arasındaki oran azalmaktadır.18 Bunun nedeni, YEHK’un kümülatif
güneş hasarıyla daha doğrudan ilişkili olmasıdır. Yapılan çalışmalarda, YEHK’un neredeyse
tamamen kümülatif güneş hasarına bağlı geliştiğini gösterirken, BHK için daha ziyade bir
eşik değerin olduğunu düşündürmektedir.11
Hastaların yaşları 38 ile 87 arasında değişmekteydi ve yaş ortalaması 63.1’di. Hastaların
%65.4’ü erkek, %34.6’sı kadındı. Erkeklerde yaş ortalaması (62), kadınlara (65) göre anlamlı
olarak daha düşüktü. Tanılara göre yaş ortalamaları BHK için 63.6 (erkeklerde 62.5,
kadınlarda 65.1), YEHK için 62.7 (erkeklerde 61.2, kadınlarda 69.2), MM için 58.5
(erkeklerde 64.5, kadınlarda 52.5) olarak bulundu. Hussein MR’in yaptığı çalışmada, 262
malign deri tümörü incelenmiş ve yaş ortalamaları BHK için 66 +/- 10 ve YEHK için 60 +/-
5.18, malign melanom için 54 +/- 3 olarak bulunmuş.127 BHK, YEHK ve MM için risk
faktörleri arasında kümülatif güneş hasarı en önemlilerinden olduğundan dolayı, ilerleyen
yaşla tümör sıklığı arasında doğrudan bir ilişki mevcuttur. Hasta serimizde, tümör yerleşimi
en sık olarak dudakta (n=65, %25.3) görüldü, daha sonra sıklık sırasına göre burun (n=61,
%23.7), yanak (n=53, %20.6), göz (n=42, %16.3), alın (n=18, %7.0), kulak (n=13, %5.1) ve
çene (n=2, %0.8) gelmekteydi.
BHK tipik olarak açık deri ve saç rengi olan, renkli gözlü (mavi), güneşe açık ortamlarda
fazla zaman geçiren hastalarda görülür. Fakat yine de Abreo 26 siyahi ırktan olan hastada
BHK geliştiğini göstermiştir, fakat bu vakaların bir tanesi albino, bir tanesinde yanık hikayesi
mevcutmuş ve üçte birinde uzun süreli staz ülseri mevcutmuş.128 Vakaların %95’i 40 ve 79
yaş arasında görülür ve %50’den fazlası erkeklerde görülür. BHK metastazları nadiren dev
formlarında görülebilir.129
Hasta serimizde BHK’ların yerleşim yerine göre dağılımı şu şekildeydi: burun (n=47, %31,3),
göz (n=39, %26,0), yanak (n=36, %24,0), alın (n=10, %6,7), dudak (n=7, %4,7), kulak (n=6,
%4,0), çene (n=2, %1,3). Shanoff, Spira ve Hardy, BHK’ların vücuttaki dağılımı ile ilgili
yaptıkları çalışmanın sonucuna göre BHK’ların %93’ü baş ve boyunda görülmüş. En sık
olarak burunda %26, sonrasında sıklık sırasına göre, %18 malar bölge, %8 göz, %8 kulak, %5
infraorbital bölge, %5 üst dudak, %5 alın, %4 postauriküler bölge, %3 çene, %1 yanak
bölgesinde görülmüş.126 Vaka serimizde infraorbital bölgede görülen lezyonlar yakınlığına
göre yanak ve göz bölgesi içinde sayılıdığndan ve malar bölge yanak bölgesi içinde
sayıldığından Shanoff ve arkadaşlarının incelediği vakalar ile farklılıkları mevcuttu. Yerci ve
arkadaşlarının yaptığı çalışmada, 147 adet malign deri tümörü incelenmiş. Vaka serilerinde
BHK en sık olarak göz çevresinde (%30) ve burunda (%22.5), YEHK en sık alt dudakta
(%23.5) ve kulakta (%13.3) görülmüş.125
YEHK nadiren normal deri üzerinde gelişir. Dikkatli incelendiğinde altta yatan güneş hasarı,
aktinik keratoz, skarlar, kronik ülser veya sinüsler görülebilir. BHK’lere kıyasla sıklığı dörtte
bir kadardır.130 YEHK direkt olarak kümülatif güneş hasarı ve yaşla ilişkilidir. Açık saç ve ten
rengi olan kişilerde YEHK gelişme ihtimali daha yüksektir. Hastalığın güneşe maruz kalan
baş boyun ve ekstremitelerde gelişme ihtimali daha yüksektir. Hasta serimizde YEHK
lezyonları en sık dudak bölgesinde (n=55, %66,4) görüldü. Sonrasında sıklık sırasına göre,
burun (n=10, %11,0), yanak (n=9, %9,9), alın (n=9, %8,8), kulak (n=6, %6,6) ve göz (n=3,
%3,3) bölgelerinde görüldü. Freeman ve Knox’un, YEHK lezyonlarının anatomik yerleşimini
araştırdıkları çalışmada, lezyonların %79’u baş ve boyun bölgesinde, %45’i yanak ve dudak
bölgesinde, %13’ü burun bölgesinde, %12’si kulak bölgesinde görülmüş.126
Bir takım kişisel ve çevresel risk faktörlerinin MM gelişimi üzerinde rol oynadığına
inanılmaktadır. BHK ve YEHK’da olduğu gibi, MM da açık ten ve saç rengine sahip
insanlarda daha sık görülür. Yine, melanomlar güneş gören baş boyun bölgesi ve
ekstremitelerde daha sık görülür. Alt ekstremitedeki melanomlar kadınlarda daha sık
görülürken gövdedeki melanomlar erkeklerde daha sık görülür. Hasta serimizde MM en sık
yanakta (n=6, %50), sonra dudakta (n=3, %25), burunda (n=2, %16,7) ve kulakta (n=1, %8,3)
görüldü.
Dudaklar vücutta malign deri tümörlerinin yerleşimi açısından oldukça sık karşılaşılan bir
bölgedir. Fakat dudakta bu kadar sık tümör gelişimi ile ilgili bilgiler henüz yeterli değildir.
Bir kısım faktörler suçlanmıştır. Bunlar arasında en önemlisi güneş hasarıdır.131 Bu konudaki
bilgilerin çoğu geniş vaka serilerinden elde edilmiştir. Dudak kanseri geliştiren hastaların en
az üçte birinin dış mekanlarda çalıştıkları ve dolayısıyla güneş ışığına maruz kaldıkları
belirlenmiştir.132 Yüzdeki yerleşimleri göz önüne alındığında, dudakların güneşe maruz
kalması daha muhtemeldir. Alt dudak ileri doğru ve aşağı doğru durmaktadır ve böylece gelen
güneş ışığının önemli bir kısmı buraya yansımaktadır.133 Güneş ışığına maruz kalmanın hem
lokal hem de sistemik bağışıklıkta değişikliğe neden olduğu gösterilmiştir.134 Dudak kanseri
daha çok açık ten rengine sahip insanlarda görülmesinin nedeni bu kişilerde yeteri kadar
güneş ışığından koruyucu pigmentin bulunmamasıdır.135
Güneş hasarı haricinde tütün kullanımı (sigara veya pipo şeklinde), termal hasar, mekanik
iritanlar, travma, alkol kullanımı, kötü oral hijyen, kimyasal maddeler, immünosuppresyon,
enfeksiyöz ajanlar ve kötü hava koşulları da alt dudak kanserlerinin gelişiminde suçlanmıştır.
Sigara kullanımın oral kavitede kanser gelişimine yol açtığı açık bir şekilde gösterilmiştir.136
Fakat sigara kullanımı ile dudak kanseri arasındaki ilişki Blomquist, Hirsch ve Alberius’un
yaptığı çalışmada tam olarak gösterilememiştir.137 Fakat pipo kullanımının dudak kanseri
gelişiminde bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir. Broders 138 tarafından yapılan bir çalışmada
pipo kullanımının dudak kanseri olan hastalarda (%78), genel topluma (%38) kıyasla daha sık
olduğu bulunmuştur. Benzer şekilde Molnar ve arkadaşları, yaptıkları çalışmada, İrlandalı,
İsveçli ve siyahi ırktan kadınlar arasında yaptıkları çalışmada, pipo kullanımının dudak
kanseri riskini arttırdığını göstermişlerdir.139 Yine aynı çalışmada, alkol kullanımının da
dudak kanseri olan hastalarda daha sık karşılaşıldığı gösterilmiştir. Organ nakli nedeniyle
kronik immünsüppresyon tedavisi altında olan hastalarda, örneğin böbrek nakilli hastalarda,
insan papilloma virüsünün 137 deri malignitesi gelişme riski arttırdığı gösterilmiştir.140
Değerlendirdiğimiz 257 hastanın 65’inde (%25,3) lezyon yerleşimi dudak bölgesiydi ve
yüzde en sık tümör gelişen bölgeydi. Dudak tümörleri anlamlı olarak erkeklerde (n=52)
kadınlara kıyasla (n=13) daha fazla görüldü. Tümör yerleşimine bakıldığında, lezyonların
50’si (%76,9) alt dudakta, 8’i (%12,3) üst dudakta ve 7’si (%10,8) oral komisür bölgesinde
görüldü. YEHK en sık görülen lezyondu (n=55, %84,6) ve alt dudak tümörlerinin
çoğunluğunu (n=49, %98) oluşturmaktaydı. BHK, ikinci sıklıkta görülen lezyondu ve üst
dudak tümörlerinin önemli bir kısmını oluşturmaktaydı (n=5, %62,5). MM üst dudak (n=2,
%25,0) ve alt dudakta (n=1, %2,0) görüldü. Oral komisürde görülen tümörlerin büyük bir
kısmını (n=5, %71,4) YEHK oluşturmaktaydı.
Dudak bölgesinde en sık görülen malign tümör YEHK’dur. YEHK mukozal yüzler boyunca
gelişir ve tahmin edilir bir şekilde gösterir. Çoğu YEHK ülserasyon şeklinde başlar. Uygun ve
zamanında tedavi edilmemesi durumunda lezyon çevre yapılara invazyon gösterir ve lenf
nodlarına metastaz yapabilir.
BHK’in dudakta görülmesiyle ilgili çelişkili literatür verileri mevcuttur. Bunun nedeni,
aslında dudak bölgesine sadece vermilyon ve mukozanın alınmasıyla ilgilidir. Dudakta
görülen BHK’lar aslında dudağın vermilyon haricindeki deri kısmından gelişen lezyonlardır.
BHK’in üst dudakta gelişen en sık tümör olduğu söylenmektedir fakat bu, dudak derisi için
geçerlidir.142 Fakat BHK’un dudağın vermilyon kenarından geliştiğini gösteren yayınlar da
mevcuttur. Fakat bu lezyonlar, tüm dudak kanserlerinin %1’inden azını oluşturmaktadır.143
Melanositler normalde deride, vermilyonda ve dudağın mukozasında mevcuttur, dolayısıyla
akral lentiginöz tip hariç buralarda MM gelişme ihtimali vardır. Vermilyonda gelişen
melanomlar mukozal melanom olarak değerlendirilmelidir. Bizim serimizdeki 3 adet dudak
MM’undan biri alt dudak derisinde, diğeri üst dudak derisinde ve sonuncusu üst dudak
mukozasındaydı. Oral melanomlarla ilgili yapılan bir çalışmada, Batsakis ve arkadaşları 373
vakanın 37’sinin (%10) dudakta olduğu ve 25’inin bukkal mukozada görüldüğünü
göstermişlerdir.144
Cerrahi dudak kanserlerinde en sık seçilen tedavi seçeneğidir. Hızlı ve genellikle tam olarak
lezyonun çıkarılmasına olanak sağlar. Çıkarılan lezyonun histopatolojik değerlendirmesi
mümkün olur. Burada amaç, lezyonun tam olarak çıkarılmasıdır, kozmetik ve fonksiyonel
kaygılar ikinci planda olmalıdır. Dudak lezyonlarında genelde V veya W şeklinde bir
eksizyonla kalan dudağın direkt kapatılması mümkündür. Vaka serimiz, sadece yatan hastaları
içerdiğinden ve dudaktaki primer kapatılabilecek lezyonların tedavisi ayaktan hasta olarak
yapıldığından bu çalışmaya alınmamıştır. Bu nedenle, serimizde sadece 9 hastada (%13,8)
eksizyon ve direkt kapama uygulanmıştır. Bu hastalar, genellikle sistemik hastalıkları
(kardiyovasküler gibi) nedeniyle monitorizasyon altında cerrahinin uygun olduğu hastalardır.
Geniş tümörlerde kür ihtimali, geniş lokal rezeksiyonla sağlanabilir.
Yeterli cerrahi sınır tümörün total eksizyonu için önemlidir. Bu konuda bir çok çalışma
yapılmıştır. Bazı yazarlar, alt dudak YEHK’u için 5-10 mm’lik bir cerrahi sınırın yeterli
olacağını söylemektedir.145, 146 Brodland ve Zitelli, Mohs mikrografik cerrahi kullanarak
değerlendirdikleri alt dudakta YEHK olan 141 hastada 4 mm’lik cerrahi sınırın hastaların
%95’inde total eksizyonu sağladığını fakat lezyonun 2 cm’den büyük olması durumunda veya
histolojik grade’in 2-4 olması durumunda 6 mm’lik bir cerrahi sınırın %95 hastada total
eksizyonu sağladığını göstermişlerdir.147 Davidson ve arkadaşları, modifiye bir Mohs tekniği
ile inceledikleri 111 hastanın, %70’inde tümörün görülen sınırdan 1 cm, %50’inde 1.5 cm ve
%17’sinde 2 cm ötesine kadar ulaşmış olduğunu göstermişlerdir.148
Dudak defektlerinin onarımında dudakların anatomi ve fizyolojisi iyi bilinmelidir. Tüm
insizyonlar mental veya melolabial krizlere veya yüz çizgilerine paralel yerleştirilirse estetik
olarak iyi sonuçlar alınabilir. Orbicularis oris kasının devamlılığı sağlanabilirse, fonksiyonel
olarak iyi bir sonuç elde edilebilir. Dudağın en iyi onarımı yine anatomik dudak üniteleri
kullanılarak yapılan onarımdır. Dudak dinamik bir yapı olduğundan gevşemesine bağlı olarak
onarım için yeterli doku sağlayabilir.
Dudak kanserlerinde onarım tekniklerine bakıldığında hastaların 47’sine (%72,3) lokal
fleplerle müdahale edilirken, 4 hastaya (%6,2) bölgesel fleplerle müdahale edildi ve 9 hastada
(%!3,8) primer kapama yapıldı. Üst dudak onarımında en sık ters Karapandzic flebi (n=4,
%50) kullanıldı. Bunun haricinde Abbe flebi, kresentik ilerletme flebi ve Limberg flebi birer
hastada (%12,5) kullanıldı. Alt dudak onarımında en sık Karapandzic flep kullanıldı (n=23,
%35,4). Abbe flebi (n=2, %4,0), nazolabial rotasyon-ilerletme flebi (n=4, %8,0) diğer sık
kullanılan seçeneklerdi. Nazolabial V-Y ilerletme flebi (n=2, %4,0), Estlander flebi (n=1,
%2,0) ve Gate flebi (n=1, %2,0) ve bilateral ilerletme flebi (n=1, %2,0) diğer seçenekler
arasındaydı. Oral komisür onarımında dil flebi (n=2, %28,6), Limberg flebi (n=1, %14,3),
Estlander flebi (n=1, %14,3), Abbe flebi (n=1, %14,3) ve superior pediküllü nazolabial flep
(n=1, %14,3) diğer seçenekler arasındaydı.
Üst dudağın onarımında komşuluğundaki doku fazlalığı olan bölgeler kullanılmalıdır. Renner
ve Zitsch 149 üst dudak onarımında nazolabial sulkustaki doku fazlalığının melolabial krizin
inferiora uzatılması ve buradaki dokunun ilerletilmesi ve rotasyonuyla sağlanan dokuyu
kullanmışlardır. Burada oluşan köpek kulağı deformiteleri Bürrow üçgenlerinin çıkarılmasıyla
düzeltilmiştir. Perialar kresentik eksizyon ve yanak ilerletme flebi, tek taraflı veya geniş
defektlerde iki taraflı kullanılabilir ve filtrum bölgesini oluşturmak amacıyla Abbe fleple
birleştirilebilir. Fakat total üst dudak defektlerinde yeterli doku sağlamaz. Ters Karapandzic
flep, fan flebi yine geniş dudak defektlerinde kullanılabilecek tekniklerdir.
Tam kalınlıklı dudak onarımında, V şeklinde bir onarım üst dudağın 1/3’e kadar olan
defektlerinin onarımında kullanılabilir. Tüm dokuların dikkatli bir şekilde yaklaştırılması, iyi
bir sonuç alınmasını sağlar. W şeklinde eksizyon sonrası benzer şekilde kapatılabilir.
Dudakta dörtgen şeklinde olan defektlerin onarımında, defekt %50’den küçükse, bilateral
kalan dokuların mental kriz üzerinde yapılacak insizyonla ilerletilmesiyle sağlanabilir.149 Üst
dudakta benzer bir uygulama yapılabilir, fakat burada burun kenarından üçgen şeklinde
eksizyon yapılmalıdır ki yanak dokusu ilerletilebilsin.150 Estlander veya Abbe tarafından tarif
edilen çapraz dudak flepleri de dudak onarımında önemlidir. Fakat transfer edilen dokunun
tamamen denerve olması ve iki aşamalı bir işlem olması dezavantajlarıdır. Fleplerin transferi,
ağız köşesinde küntleşmeye neden olmaktadır, fakat bu daha sonrasında kommisüroplasti ile
düzeltilebilir.151 Bu fleplerde zaman içinde duyusal ve motor innervasyon gelişebildiği
gösterilmiştir. Hasta serimizde de olduğu gibi, geniş dudak defektlerinin onarımında
Karapandzic flep ana yöntemlerden biridir. Serbestleştirme insizyonları melolabial ve mental
sulkuslar boyunca yerleştirilmelidir.149 Karapandzic’in,119 aslında daha önceden von Bruns
tarafından tarif edilen yönteme yaptığı en büyük katkı, bilateral nörovasküler yapıların
korunması gerektiğini belirtmiş olmasıdır. Bu metodun en büyük dezavantajı, ağız açıklığının
azalmasıdır. Fakat bu sorun, zamanla ağız açıklığının kendiliğinden genişlemesi veya
yapılacak küçük cerrahi müdahalelerle düzeltilebilir. Bernard keiloplasti ve bunun Webster
modifikasyonu geniş dudak defektlerinde uygulanan en önemli yanak ilerletme flepleridir.
Nazolabial flepler farklı şekillerde alt dudak onarımında kullanılabilir. Fujimori’nin tarif ettiği
gate flebi inferior pediküllü bir nazolabial fleptir ve komisürleri de içeren geniş alt dudak
defektlerinde oldukça iyi bir flep örtüsü sağlar.152
Lokal fleplerle kapatılamayacak kadar geniş defektlerin onarımında bölgesel flepler veya
serbest flepler kullanılabilir.
Burun bölgesi vaka serimizde BHK’ların en sık görüldüğü ve YEHK’ların dudaktan sonra en
sık görüldüğü bölgeydi. Burunda görülen tümörlerin %49,2’si burun dorsumunda, %23,0’ı
burun kanadında, %6,6’sı burun lateral bölgesinde, %19,7’si burun ucunda ve %1,6’sı
kolumellada görüldü. Burun lezyonlarının 47’si BHK (%77,0), 3’ü YEHK (%16,4), 2’si MM
(%3,3) ve bir tanesi adenokistik karsinom ve bir diğeri de sebasöz karsinom idi. Burun
lateralinde görülen lezyonların hepsi BHK iken, YEHK’un en sık görüldüğü bölge burun
dorsumu (n=7) idi. YEHK burun ucunda iki hastada, burun kanadında bir hastada görüldü.
MM iki hastanın burnunda mevcuttu, bunlardan birinde burun dorsumunda, diğerinde ise
burun ucunda görüldü.
Burunda anatomik olarak üç kat yapı mevcuttur; en içte mukoza, üstünde kıkırdak ve
kemikten oluşan iskelet ve onun üzerinde deri. Defektin derinliği kullanılacak onarım
tekniğini etkiler. Sadece deri defekti varsa ve uygun bir vasküler yatak mevcutsa, kısmi veya
tam kalınlıklı deri greftleri kullanılabilir. Fakat önemli bir miktar subkutan dokuda kayıp
varsa deri greftleri bir çökme deformitesine neden olabilir. Burun derisinin rengi ve kalitesi ve
defektin büyüklüğü de kullanılacak onarım tekniğini seçmede yol gösterici olmalıdır. Defekt,
içinde bulunduğu estetik ünitenin %50’sinden az bir yeri kaplıyorsa, ünite göz ardı edilip
defekt büyütülmemelidir.153
Hasta serimizde, burunda en sık onarım tekniği fleple ile onarımdı (n=51, %83,6). Primer
kapama burun dorsumu, burun ucu ve burun lateralinde tümörü olan toplam 3 (%4,9) hastada
uygulanırken burun kanadında tümörü olan bir (%1,6) hastada supraklaviküler bölgeden
alınan tam kalınlıklı greft uygulandı. Burun ampütasyonu sadece, burun dorsumunda tümörü
olan 5 (%8,2) hastada uygulandı.
Burun bölgesinde en sık kullanılan fleple onarım teknikleri alın flebi (n=13, %21,3),
nazolabial V-Y ilerletme flebi (n=11, %18,0) ve superior pediküllü nazolabial flep (n=10,
%16,4) olmuştur. Onarımda kullanılan diğer flepler arasında, extended glabellar (n=5, %8,2),
nazolabial turnover flebi (n=4, %6,6), glabellar flep (n=3, %4,9), yanak ilerletme flebi (n=2,
%3,3), nazolabial ada flebi (n=1, %1,6), bilobe flep (n=1, %1,6), V-Y ilerletme flebi (n=1,
%1,6) vardı.
Burun dorsumunda en sık kullanılan onarım tekniği, alın flebi (n=7, %23) ve nazolabial VY
ilerletme flebiydi. Burun kanadı onarımında en sık superior pediküllü nazolabial flep,
nazolabial turnover flep ve nazolabial VY ilerletme flebiydi. Burun ucunda en sık alın flebi,
extended glabellar flep kullanıldı.
Banner flepler burun onarımında küçük defektler için ideal olabilirler fakat Elliott yayınladığı
70 vakalık seride defekt boyutunun 1.2 cm’yi geçtiği zaman banner fleplerin burun
deliklerinde distorsiyona yol açtığını göstermiş ve bu durumlarda bilobe flebin daha uygun
olacağını savunmuştur. Bilobe flep, birbirine dik iki plandaki dokuların gevşekliğinden
faydalanır ve dolayısıyla burun lateralinden yanağa doğru uzanan doku fazlalığından
faydalanmak üzere, özellikle burun kanadı üzerinde kalan defektlerde oldukça başarıyla
kullanılmaktadır. İlk olarak Esser96 tarafından tarif edilen flep çeşitli yazarlar tarafından
olgunlaştırılmış ve Burget ve Meninck153 tarafından son şeklini almıştır. Dorsal nazal flep
burun ucu ve dorsumundaki lezyonlar için ideal bir flep seçeneğidir fakat defektin 2 cm’den
büyük olması durumunda defekti kapatmaya yetmeyebilir.154 Axial frontonazal flep, Marchac
ve Toth tarafından dorsal nazal flebin superiorunda yapılan bir back cut ile flep
mobilizasyonunu artıran bir modifikasyonudur.155 Bu flep modifikasyonunda flebin glabellar
kısmındaki deriden bürrow üçgenleri çıkarılarak buradaki deformite giderilebilir. Vaka
serimizde 2 tane burun dorsumunda ve 3 tane de burun ucundaki defekti onarmak için
kullandığımız bu fleplerden ikisinde Wee, Hruza ve Mustoe156 tarafından tarif edilen
modifikasyon da, yani glabellar insizyonun alın bölgesine uzatılmadan flebin superior
kısmında kısa tutulması, kullanılmıştır. Burun dorslaterali ve lateralindeki birer defektte
kullandığımız yanak ilerletme flebi özellikle yaşlı hastalarda doku gevşekliğine bağlı olarak
iyi sonuçlar veren bir tekniktir. İnsizyonlar alar kanat üst kenarına ve nazolabial oluğa
geldiğinden oldukça skarsız iyileşir ve yaklaşık 2.5 cm’ye kadar dokunun defekte
kaydırılmasını sağlar. Nazolabial flepler burun onarımında oldukça önemli bir yer tutar. Vaka
serimizde de V-Y ilerletme flebi, superior pediküllü, turnover, ada flebi olarak kullandığımız
nazolabial flepler, flep donör bölgesinde ileri yaşlı hastalarda yeterli miktarda doku sağlaması
ve flep verici alan skarının nazolabial oluk boyunca olması gibi avantajları vardır. Özellikle
burun kanadı onarımında superior pediküllü olarak tarif edilmiş olan flep, Spear ve
arkadaşlarının 157 tarif ettiği turnover flep olarak iki katlı onarım için de kullanılabilir. Alar
kanat mukozal yüzünün fleple onarılması ve flep verici alanının ikinci bir fleple onarılması
gibi avantajları bildirilmiştir.158 Vaka serimizde, turnover nazolabial flep burun iç yüzeyi
onarımı için kullanıldı ve üzeri tam kalınlıklı deri greftiyle onarıldı. Nazolabial flep, vaka
serimizde, dev nazolabial flep olarak tüm komşuluğundaki yanakla birlikte VY ilerletme flebi
olarak eleve edilip burun dorsolateralindeki geniş defektlerin kapatılmasında kullanıldı ve
estetik olarak iyi sonuçlar elde edildi. Alın flebi özellikle burun dorsumu olmak üzere, burun
ucu ve kolumellar bölgedeki toplam 13 defektin onarımında kullanıldı. Orta hat veya
paramedyan olarak supratrochlear veya supraorbital damarlar üzerinden kaldırılan bu fleplerin
aslında bu her iki damar da korunmasa bile yeterli dolaşımı kollateral olarak sağladığı
McCarthy ve arkadaşları tarafından gösterilmiştir.159 Yaklaşık olarak 2.5-3 cm’lik bir alın
derisi fleple birlikte kaldırılıp alındaki defekt direkt olarak kapatılabilir. Fakat alnı dar olan
hastalarda veya geniş flep kaldırmak gerektiği durumlarda vaka serimizdeki 13 hastanın
7’sinde alındaki defekt alan tam kalınlıklı deri grefti ile kapatıldı. Bir hastada alın flebi
mukozal kapama ve kolumella oluşturulması amacıyla distal kısmı kendi üzerinde katlanarak
kullanıldı. 1974 yılında Millard160 tarif edilen bu flep modifikasyonunda defektin lateral
kısımlarındaki horizontal defektler direkt olarak kapatılmakta ve oluşan skar alın çizgilerine
paralel olmaktadır. Scalping flep 1942 yılında Converse161 tarafından tarif edilen ve geniş
burun defektlerinin onarımında orta hat alın derisi yetersiz kalması durumunda kullanılan
güvenilir bir flep seçeneğidir. Nazolabial bölgeden hazırlanan dev V-Y ilerletme flebi
nazoorbital bölgede geniş defektleri kapatmak için kullanılabilecek iyi bir alternatiftir.
Dolaşımının iyi olması nedeniyle flep güvenli bir şekilde burun radiksine kadar ilerletilebilir. 162
Göz ve çevresinde görülen tümörler en sık iç kantus bölgesinde (n=16, %38,1) görüldü. İç
kantus bölgesinden sonra sıklık sırasına göre tümörlerin yerleşimi şöyleydi: alt göz kapağı
(n=15, %35,7), lateral kantal bölge (n=6, %14,3), kaş laterali (n=2, %4,8), orbita (n=2, %4,8)
ve üst göz kapağı (n=1, %2,4). En sık görülen lezyon BHK iken (n=39, %92,9), YEHK 3
vakada görüldü ve MM veya diğer malign deri tümörleri göz ve çevresinde görülmedi. BHK
en sık iç kantal bölgede (n=16, %41,0), sonrasında alt göz kapağında (n=14, %35,9) görüldü.
Alt ve üst göz kapaklarındaki birer tümörde (n=1, %2,4) primer kapama uygulanırken, diğer
hastaların hepsinde (n=40, %97,6) fleple onarım yapıldı. Onarımda en sık kullanılan
yöntemler, mustarde flebi (n=8, %19,5), glabellar flep (n=8, %19,5), alın flebi (n=7, %17,1)
ve Tripier flebi (n=6, %14,6) oldu. Diğer yöntemler arasında nazolabial V-Y ilerletme flebi
(n=3, %2,4), rotasyon flebi (n=2, %4,9), Tarsokonjonktival flep (n=2, %4,9), transpozisyon
flebi (n=1, %2,4), V-Y ilerletme flebi (n=2, %4,9) ve yanak ilerletme flebi (n=1, %2,4) vardı.
Alt göz kapağında en sık kullanılan yöntemler Mustardé flebi ve Tripier flebiydi. İç kantal
bölgede en sık kullanılan yöntem glabellar flepti.
Üst göz kapağı fleple onarımlarında temelde iki teknik kullanılır: ilerletme flepleri ve switch
flepleri. Cutler ve Beard 1955 yılında alt göz kapağı ilerletme flebini tarif etmişlerdir.163 Daha
sonrasında Leone164 ve Mauriello ve Antonacci165 bu flebi modifiye etmişlerdir. Switch flepler
ilk olarak 1919 yılında Esser tarafından tarif edilmiştir.166 1980’lerde Mustardé bu flebi
günümüzdeki haliyle tarif etmiştir. Bu flebin ilerletme fleplerine olan avantajları, onarım için
benzer dokuların taşınması, vertikal olarak da geniş olan defektlerin onarılabilmesi, daha
düzgün bir kapak kenarı oluşturmarı ve oklüzyon zamanının sınırlı olmasıdır. Fakat alt göz
kapağının feda edilmesi ve buranın onarımı için ek bir işlem gerekmesi dezavantajıdır.
Yanak ilerletme flebi ilk olarak Imre167 tarafından 1928 yılında tarif edildi ve Mustardé
tarafından yaygınlaştırıldı.168 Mustardé alt göz kapaklarının %25’ten fazla olan defektlerinde
kullanmış ve konjonktival yüzde de bir defekt mevcutsa, mukozal onarım için burun
septumundan elde ettiği kompozit bir kıkırdak ve mukoza greftini yanak ilerletme flebiyle
kapatmıştır. Defekt büyüdükçe flep superolaterale ve sonrasında kulak önünden inferiora
ilerletilerek rotasyonu artırılabilir. Callahan ve Callahan Mustardé flebiyle olan 55 vaka ve 7
yıllık tecrübelerinde, en sık karşılaşılan komplikasyonun alt göz kapağında ektropiyon
olduğunu ve bunun bazen ameliyattan ancak 2-3 yıl sonra ortaya çıktığını belirtmişleridir.
Onarımın sonucuyla ilgili en önemli iki faktörün flep tasarımı ve iç yüz onarımı için
kullanılan greft çeşidinin olduğu sonucuna varmışlardır.169 Flebin laterale uzanan insizyonu
hemen kantal bölge lateralinden ziyade, temporal bölgeye doğru yapılırsa, alt göz kapağındaki
çekilme azalacaktır. İç yüz onarımı için bukkal mukozal greftler yerine burun septumu
mukozası ve kıkırdak greftinin kullanılması flebi destekleyip ameliyat sonrası dönemde flebin
çökmesini engellediğinden daha uygun olmaktadır. Mustardé, 168 flebin subkutan planda
kaldırılması gerektiğini söylemesine rağmen özellikle medialde olan defektlerde flebin
rotasyonu arttığından flepte dolaşım sorunları olabilmekte ve bu nedenle özellikle medialdeki
büyük defektlerde flebin sub-SMAS olarak kaldırılması flebin dolaşımını destekleyebilir.
Semisirküler flep, hem alt hem de üst göz kapağı onarımı için Tenzel tarafından tarif edilmiş
modifiye bir ilerletme ve rotasyon flebidir. Defektin her iki tarafında da tarsal plakanın
mevcut olduğu santral defektlerde idealdir. Lateral kantal ligamanın serbestleştirilmesi ile
mukozal yüzde fleple birlikte bir ilerletme sağlanır. Flebin tabanında oluşan deformite bürrow
üçgenlerinin çıkarılmasıyla düzeltilebilir. Tripier170 tarafından 1889 yılında bipediküllü olarak
tarif edilen flep basittir ve gözün kapatılmasını gerektirmez. Flep dolaşımı güvenilirdir ve
verici alanda oluşan skar supratarsal olukta gizli kaldığından burada herhangi bir deformiteye
neden olmaz.171 Fakat alt göz kapağı boyunca olan, ince defektlerin onarımı için uygundur.
Levin ve Leone 172 flep pedikülü boyunca olan insizyonu defekt insizyonu ile birleştirerek
ikinci bir işlem olarak flep pedikülünün ayrılması gerekliliğini ortadan kaldırmışlardır. Tripier
flebi tek pediküllü olarak kaldırılıp orta hatta kadar ulaşmayan defektlerin onarımında
kullanılabilir. Tripier flebi, Leone ve van Gemert tarafından 173 üst göz kapağında midtarsal
düzeyde lateral pediküllü bir tarsokonjonktival flep ile birleştirilerek tam kalınlıklı alt göz
kapağı onarımlarında kullanılmıştır. Medial kantal bölgenin onarımında komşuluktaki
glabellar bölge derisi oluşacak skarların burada yüz çizgilerine paralel olması ve burada
yeterli dokunun olması açılarından uygun bir tedavi seçeneğidir. Fakat göz kapaklarının
medial kısımlarının da onarılması gerekmesi durumunda, flep kalınlığı onarılacak bölge ile
uyumsuz olur. Yine de flebin, distal kısmı ikiye ayrılarak alt ve üst göz kapaklarına örtü
sağlanabilir. Timm ve arkadaşları glabellar flebi başarılı bir biçimde medial kantal bölgenin
onarımında kullanmışlardır.174
Yanakta en sık görülen lezyon BHK’du (n=36, %69,2) ve en sık infraorbital bölgeyle
preauriküler bölgede yerleşikti. YEHK en sık infraorbital bölge (n=4, %15,4), preauriküler
bölge (n=3, %25,0) ve yanak bölgesinde (n=2, %16,7) görüldü. MM en sık infraorbital (n=3,
%11,5) ve yanak bölgesinde (n=3, %25,0) görüldü. Sebasöz karsinom infraorbital bölgede
(n=1, %3,8) görüldü.
Yanağında lezyon olan hastaların 29’una (%54,7) lokal fleple onarım yapılırken, 11 hastaya
(%20,8) greftle onarım, 11 hastaya (%20,8) primer onarım, 2 hastaya (%3,8) da bölgesel
fleple onarım yapıldı. Yanak bölgesinde, en sık nazolabial V-Y ilerletme flebi (n=9, %17), V-
Y ilerletme flebi (n=3, %5,7), nazolabial rotasyon flebi (n=3, %5,7), nazolabial ada flebi
(n=3, %5,7) ve Mustarde flebi (n=3, %5,7) kullanıldı. Diğer seçenekler arasında ilerletme
flebi (n=2, %3,8), Limberg flebi (n=2, %3,8), postauriküler transpozisyon flebi (n=2, %3,8),
tripier flebi (n=1, %1,9) ve yanak ilerletme flebi (n=1, %1,9) vardı.
Yanağın yüzeyel veya küçük defektlerinde, deri greftleri kullanılabilir. Fakat renk
uyumsuzluğu olabilir ve kontraksiyon sonrası özellikle alt göz kapağında çekilmeye bağlı
olarak ektropiyon gelişimine neden olabilir. Bu nedenle tam kalınlıklı deri greftleri tercih
edilmelidir. Farklı şekil ve yerleşimlerde romboid veya limberg flepler yanaktaki defektlerin
onarımında kullanılabilir. Burada önemli olan yüz çizgilerine paralel insizyonların
kullanılmasıdır.175 Quaba ve Sommerland tipik bir romboid flep yerine sirküler bir defektte
modifiye bir romboid flebin yanak onarımında kullanılabileceğini belirtmiştir.176 Paranazal ve
nazolabial bölgede perialar kresentik ilerletme flebi, defekt alan dudak bölgesi yakınındaysa
iyi sonuçlar verir. Rotasyon flepleri özellikle erkeklerde deri rengi ve kalitesindeki
farklılıklardan dolayı kötü estetik sonuçlar doğurabilir. İnferiordan superiora olan rotasyon
fleplerinde trap door deformitesi gelişme ihtimali vardır.177 Subkutan ada flepleri yanak
bölgesinde oldukça başarılıdır. Hasta serimizde de 13 hastaya subkutan ada flepleri
kullanılmıştır. Bunlardan 9’u nazolabial bölgeden hazırlanan fleplerdi. Yanak bölgesinde
subkutan dokunun ada fleplerine müsaade edecek bollukta olması, flep hareketi ve
büyüklüğünün çoğu defekti kapatmaya izin vermesi ve skarlarının iyi gizlenebilmesi
nedeniyle V-Y ilerletme flepleri planlanması ve uygulanması kolay ve sonuçları iyi fleplerdir.
Vaka serimizde herhangi bir komplikasyon olmaksızın uyguladığımız bu flep seçeneği, orta
yüz defektlerinde geniş bir alanda flep örtüsü sağlayabilir.178, 179
VII. SONUÇ
Derinin malign tümörlerinde ultraviyole hasarı önemli bir etiyolojik ajan olduğundan,
özellikle yüz bölgesi gibi güneşe açık bölgeler bu tümörlerin gelişmesi açısından yüksek risk
altındadır. Ultraviyole hasarı, fenotipik ve bazen de genotipik özelliklerle birleşince aktinik
lezyonların gelişmesi kaçınılmaz olmaktadır. Geçen zamanla birlikte malign dönüşüm
gerçekleşmekte ve ihmal edilmesi durumunda daha basit bir şekilde tedavi edilebilecek bir
lezyon yüz gibi psikososyal açıdan önemli bir yerleşimde fonksiyonel ve estetik bozukluğa,
hatta ölüme neden olabilmektedir. Bu nedenle, aktinik hasarlı hastalarda herhangi bir malign
deri tümörü açısından uygun eğitim verilmelidir.
Malign deri tümörlerinde erken teşhis ve tedavi hem tedavi etkinliği açısından hem de
kullanılacak onarım yöntemi açısından önemlidir. Küçük bir lezyonun eliptik eksizyon ve
primer onarımı her zaman için fonksiyonel ve estetik açıdan daha az bir kayba neden
olacaktır. Primer kapatılamayan lezyonlarda lokal deri flepleri şu nedenlerden dolayı en iyi
seçenektir: defekt alanla deri kalitesi ve rengi açılarından uyumlu olması; genelde ileri yaşlı
hastalarda görülen bu tümörlerde, çoğunlukla yeterli lokal dokuların bulunması; greftlerde
görülen sekonder kontraksiyonun oluşmaması nedeniyle etraf yapılarda distorsiyona neden
olmaması; kendi dolaşımı olan bir doku sağlandığından eksizyon marjinin geride tümör
bırakmayacak şekilde derin ve geniş tutulabilmesi; ameliyat sahasının genişlememesi
nedeniyle daha hızlı yapılabilmesi; yüz kanlanmasının birçok damarsal ağ nedeniyle yüksek
olması nedeniyle vakaya uygun bir çok flep seçeneğine olanak tanıması. Oluşacak defektin
boyutu ameliyat öncesi dönemde tahmin edilmeli ve kullanılabilecek flep seçenekleri göz
önünde bulundurulmalıdır. Defektin şekli, yerleşimi, derinliği, oluşabilecek fonksiyonel
kısıtlılıklar, lokal deri fazlalılığın olduğu alanlar, oluşacak insizyonların Langer hatlarına
paralel olması gibi faktörlere bağlı olarak uygun flep seçilmelidir. Fakat bu kadar çeşitlilik
içinde, uygun planlamanın yapılmasının tecrübe gerektirmesi yüzde lokal fleplerle ilgili en
büyük dezavantajdır.
Referanslar
1. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 1998. New York, American Cancer Society, 1998. 2. Miller DL, Weinstock MA: Nonmelanoma skin cancer in the United States: incidence. J Am Acad Dermatol 30:774, 1994. 3. Aubry F, Mac Gibbon B: Risk factors of squamous cell carcinoma of the skin: A case-control study in the Montreal region. Cancer
55:907, 1985 4. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 1996. Atlanta, American Cancer Society, 1996. 5. Ries LAG, Miller BA, Hankey BF, et al: SEER Cancer Statistics Review, 1973-1991; Tables and Graphs. National Cancer Institude.
NIH PUb. No. 94-2789. Bethesda, MD, 1994. 6. Gafa L, et al: Risk factors of non melanoma skin cancer in Ragusa, Sicily: A case control study. Cancer Causes Control 2;395, 1991 7. De Gruijl FR, van der Leun JC: Action spectra for carcinogenesis. In Urbach F (ed): Biological responses to Ultraviolet A Radiation.
Overland Park KS, Valdenmar, 1992, pp 91-97 8. Diffey BL: Analysis of the risk of skin cancer from sunlight and solaria in subjects living in northern Europe. Photodermatology
3:118, 1987 9. Diffey BL: Stratospheric ozone depletion and the risk of nonmelanoma skin cancer in a British population. Phys Med Biol 37:2267,
1992 10. Kricker A, Armstrong BK, English DR, Heenan PJ: Pigmentary and cutaneous risk factors for nonmelanocytic skin cancer- A case
sontrol study. Int J Cancer 48:650, 1991 11. Friedman RJ, et al (eds): Cancer of the Skin. Philadelphia, WB Saunders, 1991 12. Strickland PT, et al: Relationship of ultraviolet B dose and nonmelanoma skin cancer: The Maryland Waterman study. Cancer
Bulletin 45:200, 1993 13. Armstrong BK, Kricker A: Skin cancer. Dermatoepidemiology 13:583, 1995 14. Garland CF, Garland FC, Gorham ED: Rising trends in melanoma: A hypothesis concerning sunscreen effectiveness. Ann Epidemil
3:103, 1993 15. Elwood JM: Melanoma and sun exposure: Contrasts between intermittent and chronic exposure. World J Surg 16:157, 1992 16. Cress RD, Holly EA, Ahn DK: Cutaneous melanoma in women. V. Characteristics of those who tan and those who burn when
exposed to summer sun. Epidemiology, 6:538, 1995 17. Shore RE. Overview of radiation induced skin cancer in humans. Int J Radiat Biol 57:809, 1990 18. Scotto J, Fraumeni JF Jr: Skin (Other than melanoma). In Schottenfeld D, Fraumeni JF Jr (eds): Cancer Epidemiology and
Prevention. Philadelphia, WB Saunders, 1982, pp 996-1011 19. Band PR, et al: Mortality and cancer incidence in a cohort of commercial airline pilots. Aviat Space Environ Med 61:299, 1990 20. Schwartzbaum JA, Setzer W, Kupper LL: Exposure to ionizing radiation and risk of cutaneous malignant melanoma, search for error
and bias. Ann Epidemiol 4:487, 1994 21. Armstrong BK, English DR: Epidemiologic studies. In Balch CM, Milton GW, Soonf S-j, et al (eds): Cutaneous Melanoma, ed 2.
Philadelphia, JB Lippincott, 1992, p12 22. Pathak MA, Fitzpatrick TB, Coreiter F, Kraus EW: Preventive treatment of sunburn, dermatoheliosis and skin cancer with
sunprotective agents. In Fitzpatrick TB, et al (eds): Dermatology in General Medicinde. New York, McGraw Hill, 1987, pp1507-1522
23. Vitaliano PP, Urbach F: The relative importance of risk factors in nonmelanoma carcinoma. Arch Dermatol 116:454, 1980 24. Grodstein F, Speizer FE, Hunter DJ: A prospective study of incident squamous cell carcinoma of the skin in the Nurses’ Health
Study. J Natl Cancer Inst 87:1061, 1995 25. Thune I, Olsen A, Albrektsen G, et al: Cutaneous malignant melanoma: Association with height, weight and body surface area in a
prospective study in Normay. Int J Cancer 55:555, 1993 26. Gloster HM, Brodland DG: The epidemiology of skin cancer.Dermatol Surg 22:217, 1996 27. Preston DS, Stern RS: Nonmelanoma cancers of the skin. N Engl J Med 327: 1646, 1992 28. Balch CM, Mettlin C: Melanoma in the United States: A national survey of 4800 patients. In Balch CM, Milton GW (eds):
Cutaneous Melanoma: Clinical Management and Treatment Results Worldwide. Philadelphia, JB Lippincott, 1985, p389 29. Sagebiel RW: Melanocytic nevi in histologic association with primary cutaneous melanoma of superficial spreading and nodular
types: Effect of tumor thickness. J Invest Dermatol 100:3225-3255, 1993 30. Takebe H, Nisigori C, Tatsunii K: Melanoma and other skin cancers in xeroderma pigmentosum patients and mutations in their cells.
J Invest Dermatol 93:236S-238S, 1989 31. Hashimoto K: Adnexal carcionma of the skin. In FriedmanRJ, Rigel DS, Kopf AW, et al (eds): Cancer of the Skin. Philadelphia,
WB Saunders, 1991, pp 209-215 32. Callen JP: Possible precursors to epidermal malignancies. In Friedman RJ, et al (eds): Cancer of the Skin. Philadelphia, WB
Saunders, 1991, pp 27-34 33. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures. New York, American Cancer Society, 1996 34. Castilla EE, de Graca M, Orioli-Parreiras IM: Epidemiology of congenital pigmented nevi: I. Incidence rates and relative
frequencies. Br J Dermatol 104:307-315, 1981 35. Kopf AW, Bart RS, Hennessey P: Congenital nevocytic nevi and and malignant melanomas. J Am Acad Dermatol 1:123-130, 1979 36. Gari LM, Rivers JK, Kopf AW: Melanomas arising in large congenital nevocytic nevi: A Prospective study. Dermatology 5:151-
158, 1988 37. Orlow SJ: Melanomas in children. Pediatr Rev 16:365-369, 1995 38. MacKie RM, English J, Aitchsion TC, et al: The number and distribution of benign pigmented moles (melanocytic nevi) in a healthy
British population. Br J Dermatol 113:167-174, 1985 39. Evans RD, Kopf AW, Lew RA, et al: Risk factors for the development of malignant melanoma. I. Review of case control studies. J
Dermatol Surg Oncol 14:393-407, 1988 40. US Department of Health and Human Services, Public Health Service: NIH Consensus Development Panel on Early Melanoma:
Diagnosis and treatment of early melanoma. JAMA 268:1314-1319, 1992 41. Greene MH, Clark WH Jr, Tucker MA et al: High risk of malignant melanoma in melanoma prone families with dysplastic nevi.
Ann Intern Med 102:458-465, 1985 42. Kang S, Barnhill RL, Mihm MC, et al: Melanoma risk in individuals with clinically atypical nevi. Arch Dermatol 130:999-1001,
1994 43. MacKie RM, McHenry P, Hole D: Accelerated detection with prospective surveillance for cutaneous malignant melanoma in high-
ridk groups. Lancet 341:1618-1620, 1993
44. Scotto J, Fears T, Fraumeni JF Jr: Incidence of Nonmelanoma Skin Cancer in the United States. NIH publication No. 82-2433. Washington, Govenrment Printing Office, 1983.
45. Hogan DJ, Lane PR, Gran L, Wong D: Risk factors for squamous cell cancer of the skin in Saskatchewan, Canada. J Dermatol Sci 1:97,1990
46. Marjolin JN: Ulceres. In LeBerne P (ed): Dictionnaire de Medecine. Paris, Bechet Jenne, 21:46, 1828 47. Arons MS, Lynch JB, Lewis SR: Scar tissue carcinoma 1. A clinical study with reference to burn scar carcinoma. Ann Surg 161:170,
1965 48. Glass RL, Sprat JS, Perez-Mesa C: Epidermoid carcinomas of the lower extremities. Arch Surg 129:889-955, 1994 49. Shumrick KA, Coldiron B: Genetic syndromes associated with skin cancer. Otolaryngol Clin North Am 26:117, 1993 50. Hartevelt MM, et al: Incidence of skin cancer after renal transplantation in the Netherlands. Transplantation 49:506, 1990 51. Boyle J, Briggs JD, MacKie RM, Junor BJR: Cancer wart, and sunshine in renal transplant patients: A case sontol study. Lancet
1:1702 52. Sober AJ, Kang S, Barnhill RL: Discerning individuals at elevated risk for cutaneous melanoma. Clin Dermatol 10:15, 1992 53. Adami J, Frisch M, Yuen J, et al: Evidence of an association between non-Hodgkin’s lymphoma and skin cancer. BMJ 310:1491,
1995 54. Euvrard S, Chardonnet Y, Pouteil-Noble S, et al: Association of skin malignancies with various and multiple carcinogenic and
noncarcinogenic human papillomaviruses in renal transplant recipients. Cancer 72:2198-2206, 1993 55. Goldberg LH: Basal cell carcinoma. Lancet347:663, 1996 56. Mehregan AH: Pinkus’ Guide to Dermatohistopathology. Norwalk CT, Appleton-Century-Crofts, 1986, p 509 57. Siegle RJ, Macmillan J, Pollack SV: İnfiltrative basal cell carcinoma: A nonsclerosing subtype. J Dermatol Surg Oncol 12:830, 1986 58. Salasche SJ: Curettage and electrodesiccation in the treatment of basal cell carcinomas. J Am Acad Dermatol 8:496, 1983 59. Lever WF, Schaumburg-Lever : Histopathology of the skin. Philadelphia, JB Lippincott, 1990, p 622 60. Sexton M, Jones DB, Maloney ME: Histopathologic pattern analysis of basal cell carcinoma. J Am Acad Dermatol 23:1118, 1990 61. Borel DM: Cutaneous basosquamous carcinoma: Review of the literature and report of 35 cases. Arch Pathol 95:293, 1973 62. Schuller DE, Berg JW, Sherman G, et al: Cutaneous basosquamous carcinoma of the head and neck: A comparative analysis.
Otolaryngol Head and Neck Surg 87:420, 1979 63. Gorlin RJ: Nevoid basal cell carcinoma syndrome. Dermatol Clin 13:113, 1995 64. Gailain MR, Bale SJ, Leffel DJ, et al: Developmental defects in Gorlin’s syndrome, related to a putative tumor suppressor gene on
chromosome 9. Cell 69:111, 1992 65. Pratt MD, Judson R: Nevoid basal cell carcinoma syndrome. J Am Acad Dermatol 16:964, 1987 66. Blewitt RW: Why does basal cell carcinoma metastasize so rarely? Int J Dermatol 19:144, 1980 67. Chang AE, Rees RS: Cutaneous neoplasms. In Greenfield LJ, Mullholland M, Oldham KT, Zelenock GB (eds): Surgery: Scientific
Principles and Practice. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1994, pp 2031-2034 68. Schwartz RA: Verrucous carcinoma of the skin and mucosa. J Am Acad Dermatol 32:1-21, 1995 69. Heaton KM: Nonmelanoma skin cancer. In Berger DH, Feig BW, Fuhrman GM (eds): The M.D. Anderson Surgical Oncology
Handbook. Boston, Little Brown and Co, 1995, pp 61-69 70. Luce EA: Oncologic considerations in nonmelanoma skin cancer. Clin Plast Surg 22:39-50, 1995 71. Rowe DE, Carrol RJ, Day CL Jr: Prognostic factors for local recurrence, metastasis, and survival rates in squamous cell carcinoma
of the skin, ear and lip: Implications for treatment modality selection. J Am Acad Dermatol 26:976-990, 192 72. Fitzpatrick TB, Milton GW, Balch CM, et al: Clinical characteristics. In Balch CM, Houghton AN, Milton GW, et al (eds):
Cutaneous Melanoma, ed 2. Philadelphia, JB Lippincott, 1992, p 223 73. Sagebiel RW: Epidemiology and pathology of malignant melanoma. In Leong SPL (ed): Malignant Melanoma: Advances in
Treatment. Austin, RG Landis, 1992, p 1 74. Moy RL, Rivkin JE, Lee H, et al: Syringoid eccrine carcinoma. J Am Acad Dermatol 24:864,-867, 1991 75. Wick MR, Coffin CM: Sweat gland and pilar carcinomas. In Wick MR (ed): Pathology of Unusual Malignant Cutaneous Tumors.
New Yorki Marcel Dekker, 1985, pp 1-76 76. Schwartz RA: Appendageal carcionmas, Merkel cell carcinoma and cutaneous sarcomas. In Schwartz RA (ed): Skin Cancer,
Recognition and Management. New York, Springer-Verlag, 1988, pp 71-79 77. Marenda SA, Randal OA: Adnexal carcinoma of the skin. Otolaryngol Clin North MA 26:87-110, 1993 78. Olbrecht SM: Treatment of malignant cutaneous tumors. Clin Plast Surg 20:1, 1993 79. Epstein E: How accurate is the visual assessment of basal cell carcinoma margins? Br J Dermatol 89:37, 1973 80. Burg G, Hirsch RD, Conz B, et al: Histographic surgery: Accuracy of visual assessment of the margins of basal cell epithelioma. J
Dermatol Surg Oncol 1:21, 1975 81. Salasche SJ, Amonette RA: Morpheaform basal cell epitheliomas: A study of subclinical extensions in a series of 51 cases. J
Dermatol Surg Oncol 7:387, 1981 82. Konstadoulakis M, Karakousis CP, Walsh D, Ricaniadis N: Survival of patients with Stage IA malignant melanoma. Surg Oncol
4(2):101-104, 1995 83. Veronesi U, Cascinelli N: Narrow excision (1cm margin). A safe procedure for thin cutaneous melanoma. Arch Surg 126:438-441,
1991 84. Balch CM, Urist MM, Karakousis CP, et al: Efficacy of 2 cm surgical margins for intermediate thickness melanomas (1-4 mm):
Results of a multi-institutional randomized surgical trial. Ann Surg 218:262-269, 1993 85. Mohs FE: Chemosurgery: A microscopically controlled method of cancer excision. Arch Surg 44:279, 1941 86. Crissey JT: Curettage and electrodesiccation as a method of treatment of epitheliomas of the skin. J Surg Oncol 3:287, 1971 87. Dawber R, Colver G, Jackson A: Cutaneous Cryosurgery: Principles and Clinical Practice. London, Martin Dunitz, 1992, p 95 88. Brunner R, Landthaler M, Haina D, et al: Treatment of benign, semimalignant and malignant tumors with the Nd:YAG laser. Lasers
Surg Med 5:105, 1985 89. Lipmann SM, Shimm DS, Meiphens FL Jr: Nonsurgical treatments for skin cancer: Retinoids and gamma-interferon. J Dermatol
Surg Oncol 14:862, 1982 90. Silverman M, Kopf A, Grin C, Bart R, Levinstein M: Recurrence rates of treated basal cell carcinomas. Part 1: Overview. J
Dermatol Surg Oncol 18:549, 1992 91. Morrison W, Garden AS, Ang KK: Radiation therapy for nonmelanoma skin carcinomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 10:449, 1984 92. Avril MF, AUperin A, Margulis A, Gerbaulet A, Duvillard P, Benhamou E, et al: Basal cell carcionma of the face: surgery or
radiotherapy? Results of a randomized study. Br J Cancer 76:100, 1997 93. Mendenhall W, et al: Carcinoma of the skin of the head and neck with perineural invasion. Head Neck 11:301, 1989 94. Limberg AA: Mathematical principles of local plastic procedures on the surface of human body. Leningrad, 1946, Government
Publishing House for Medical Literature(Medgiz)
95. Dufourmental C: Le fermeture des pertes de substance cutanée limitées “Le lambeau de rotation en L pour Losange” dit “LLL” Ann Chir Plast 7:61, 1962
96. Esser JFS: Gestielte lokale nasenplastik mit zwei zipfligen lappen, deckung des sekundaren Defektes vom ersten Zipfel durch dem zweiten. Dtsch Z Chir 143:385, 1918
97. Zimany A: The bilobed flap. Plast Reconstr Surg 11:424, 1953 98. McGregor JC, Soutar DS: A critical assessment of the bilobed flap. Br J Plast Surg 34:197, 1981 99. Webster JP: Crescentic perialar cheek excision for the upper lip flap advancement with a short history of upper lip repair. Plast
Reconstr Surg 16:434, 1955 100. Gibson T, Kenedi RM: biomechanical properties of skin. Surg Clin North Am 47:279, 1967 101. Limberg AA: Desgin of local flaps. In Gibson T (ed): Modern Trends in Plastic Surgery, vol 2, London, 1966, Butterworth and Co
Ltd 102. Emet AJJ: The closure of defects by using adjacent triangular flaps with subcutaneous pedicles. Plast Reconstr Surg 59:45, 1977 103. McGregor I: Eyelid reconstruction following subtotal resection of upper or lower lid. Br J Plast Surg 26:346, 1973 104. Masson JK, Mendelson BC: The banner flap. Am J Surg 134:419, 1977 105. Gillies HD: Plastic Surgery of the Face (Frowde, Hodder, Stoughton), London, 1920, Oxford University Press 106. Reiger RA: A local flap for repair of the nasal tip. Plast Reconstr Surg 40:147, 1967 107. Rintala AE, Asko-Seljevaara, S: Reconstruction of the midline skin defects of the nose. Scand J Plast Reconstr Surg 3:105, 1969 108. Gillies HD: The columella. Br J Plast Surg 2:192, 1950 109. Herbert DC: A subcutaneous pedicled cheek flap for the reconstruction of alar defects. Br J Plast Surg 31:79, 1978 110. Schmid E: Reconstruction of the orbit and lids. Trans Int Soc Plast Surg, London, 1959 Livingstone Ltd 111. Masson JK: A simple island flap for the reconstruciton of concha helix defects. Br J Plast Surg 25:399, 1972 112. Guerrero Santos J, Vasquez Pallares R, Vera Strathmann A, Machain P, Castenada A: Tongue flap in reconstruciton of the lip, Trans
Int Congress Plastic Surgeons, Amsterdam, 1964, Excerpta Medica Foundation 113. Jackson IT: The use of tongue flaps to resurface lip defects and close palatal fistulae in children. Plast Reconstr Surg 49:537, 1972 114. Sabbatini P: Cenno storico dell’origine e progreso della rinoplastica e cheilpplastica seguito della descrizione de queste operazione
sopra un solo individiuo, Bologna, 1838, Belle Arti 115. Stein SAW: Laebedannelese udfort paa en ny methode, Hospitals-Middelelser (Copenhagen), 1:212, 1848 116. Buck G: History of a case in which a series of plastic operations was successfully performed for the restoration of the right half of
the upper lip and adjacent portions of the cheek and nose. Trans Med Soc NY State, p 173, 1864 117. Estlander JA: En ny operationsmetod att atersralla en forstord lapp ellekkind. Finsak Lak Sall SK Handl 14:1, 1872 118. Abbe R: A new plastic operation for the relief of deformity due to double harelip. Med Rec 53:477, 189 119. Karapandzic M: Reconstruction of lip defects by local arterial flaps. Br J Plast Surg 27:93, 1983 120. Webster RC, Coffey RJ, Kelleher RE: Total and partial reconstruction of lower lip with innervarted muscle bearing flaps. Plast
Reconstr Surg 25:360, 1960 121. Jemal A, Murray T, Samuels A, et al: Cancer statistics, 2003. CA Cancer J Clin 2003;53:5 122. Özsoy Z, Altubaş M, Arda N: Dört nevus sebaseus olgusu. Deri hastalıkları ve Frengi arşivi 2:96, 1996 123. Özsoy Z, Sakız D, Tatlıdede S, Borataç Ü, Aydın H: Anamnezlerinde patolojik değişim tanımlanan nevüslerin tedavi sonrası
histopatolojik değerlendirilmeleri. Şişli Etfal Hastanesi Tıp Bülteni 1:16, 1993 124. Shanoff LB, Spira M, Hardy SB: Basal cell carcinoma: A statistical approach to rational management. Plast Reconstr Surg 39:619,
1967 125. Yerci Ö, Özsoy Z, Palalı Z, Ertürk H, Onart S: Deri kanserlerinin histolojik, klinik yönden incelenmesi ve cerrahi tedavisi. Ulusal
Cerrahi Dergisi 3:59, 1989 126. Freeman RG, Knox JM: Treatment of skin cancer. Recent Results Cancer Res 2, 1967 127. Hussein MR: Skin cancer in Egypt: a word in your ear. Cancer Biol Ther. 2005 May;4(5):593-5 128. Abreo F, Sanusi ID: Basal cell carcinoma in North American blacks. Clinical and histopathologic study of 26 patients. J Am Acad
Dermatol 25:1005, 1991 129. Özyiğit T, Gözü A, Haspolat Y, Dayıcıoğlu D, Özsoy Z: Bazal hücreli kanserlerin nadir formu: Dev bazal hücreli kanserler. 24.
Ulusal Türk Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kongresi (Poster), 18-20 Ekim 2002, Ankara 130. Urbach F: Incidence of nonmelanoma skin cancer. Dermatol Clin 9:751, 1991 131. Baker SR: Cancer of the Lip. In Myers EN, Suen JY: Cancer of the Head and Neck. ed. 2. New York, Churchill Livingston, 1989 132. Bernier JL, Clark ML: Squamous cell carcinoma of the lip. A critical statistical and morphologicla analysis of 835 cases. Mil Surg
109:379-397, 1951 133. Ju DMC: On the etiology of cancer of the lower lip. Plast Reconstr Surg 52:151-154, 1973 134. Buzzel RA: Effects of solar radiation on the skin. Otolaryngol Clin 26(1):1-11, 1993 135. Baker SR: Risk factors in multiple carcinomas of the lip. Otolaryngol Head Neck Surg 88:248-251, 1980 136. Johansson SL, Saidi J, Osterdahl BG, et al: Promoting effect of snuff in rats initiated by 4-nitroginninole-N-oxide or 7,12-
dimethylbenz(a)anthracene. Cancer res 51:4388-4394, 1991 137. Blomquist G, Hirsch JM; Alberius P: Association between development of lower lip cancer and tobacco habits. J Oral Maxillofac
Surg 49:1044-1047, 1991 138. Broders AC: Squamous cell epithelioma of the skin. Ann Surg 73:141, 1921 139. Molnar L, Ronay P, Tapolesanji L: Carcinoma of the lip. Oncology 29:101-121, 1974 140. Haydon RC: Cutaneous squamous carcinoma and related lesions. Otolaryngol Clin 26:57-71, 1993 141. Barr BB, Benton EC, McLaren K, et al: Human papilloma virus infection and skin cancer in renal allograft recipients. Lancet 1:124-
128, 1989 142. Martin HM, MacComb WS, Blady JV: Cancer of the lip. Part 1. Ann Surg 114:226-242, 1941 143. Zitsch RP, Park CW, Renner GJ, et al: Outcome analysis for lip carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg 113:589-596, 1995 144. Batsakis JG, Suarez P: Mucosal melanomas: a review. Adv Anat Pathol 7:167, 2000 145. Cruse CW, Radocha RF: Squamous cell carcinoma of the lip. Plast Reconstr Surg 80:787-791, 1987 146. Esclamado RM; Krause CJ: Lip cancer. In Bailey BJ: Head and Neck Surgery-Otolaryngology, vol 2. Philadelphia, JB Lippincott,
1993 147. Brodland DG, Zitelli JA: Surgical margins for excision of primary cutaneous squamous cell carcinoma. J Am Dermatol 27:241-248,
1992 148. Davidson TM, Haghighi P, Astarita R, et al: Mohs for head and neck mucosal carcinoma: Report on 111 patients. Laryngoscope
98:1078-1083, 1988 149. Renner G, Zitsch RP: Reconstruction of the lip. Otolaryngol Clin 23:975-990, 1990 150. Mazzola RF, Lupo G: Evolving concepts in lip reconstruciton. Clin Plast Surg 11:583-617. 1984
151. Zide BM: Deformities of the lips and cheeks. In McCarthy JG (ed): Plastic Surgery, vol 3. Philadelphia, WB Saunders, 1990 152. Fujimori R: “Gate flap” for the total reconstruction of the lower lip. Br J Plast Surg 4:240, 1982 153. Burget GC, Menick FJ: The subunit principle in nasal reconstruction. Plast Reconstr Surg 76:239, 1985 154. Snow SN: Rotation flaps to reconstruct nasal tip defects following Mohs’ surgery. Dermatol Surg 23:916, 1997 155. Marchac D, Toth B: The axial frontonasal flap revisited. Plast Reconstr Surg 76:686, 1985 156. Wee SS; Hruza GJ, Mustoe TA: The frontonasal flap: Utility for lateral nasal defects and technical refinements. Br J Plast Surg
44:201, 1991 157. Spear SL. Kroll SS, Romm S: A new twist to the nasolabial flap for the reconstruction of lateral alar defects. Plast Reconstr Surg
79:915, 1987 158. Genç B, Gözü A, Haspolat Y, Özsoy Z: Alar kanat defektlerinin onarımında nazolabial turnover flep uygulamalarımız. 23. Ulusal
Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kongresi (Poster), 27-30 Eylül 2001 159. McCarthy JG, et al: The median forehead flap revisited: the blood supply. Plast Reconstr Surg 76:866, 1985 160. Millard DR Jr: Reconstructive rhinoplasty for the lower half of a nose. Plast Reconstr Surg 53:133, 1974 161. Converse JM: New forehead flap for nasal reconstruction. Proc R Soc Med 35:811, 1942 162. Özcan H, Türkaslan T, Haspolat Y, Turan A, Özsoy Z: Burun ve nazoorbital bölgenin geniş defektlerinde dev nazolabial-fasiyal V-
Y ilerletme flepleri ile tek evreli onarımı. 25. Türk Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kongresi, 14-17 Ekim 2003 163. Cutler NL, Beard C: A method for partial and total upper lid reconstruction. Am J Ophthalmol 39:1, 1955 164. Leone CR Jr: Tarsal conjunctival advancement flaps for upper eyelid reconstruction. Srch Ophthalmol 101:945, 1983 165. Mauriello JA Jr, Antonacci R: Single tarsoconjunctival flap (lower eyelid) for upper eyelid reconstruction (reverse modified Hughes
procedure). Ophthalmic Surg 25:374, 1994 166. Esser JFS: Transplanting a vertically placed pedicled wedge from the upper to the lower lid or vice versa. Klin Monastbl Augenh
63:379, 1919 167. Imre J Jr: Lidplastik und plastische Operationen anderen Weichteile des Gesichts. Studium Kiadasa (Budapest), 1928 168. Mustardé JC: Reconstruction of eyelids. Ann Plast Surg 11:149, 1983 169. Callahan MA, Callahan A: Mustardé flap lower lid reconstruction after malignancy. Ophthalmology 87:279, 1980 170. Tripier L: Musculocutaneous flap in the form of a bridge, applied to the reconstruction of the eyelids. Compt rend Acad sc (Paris)
109:620, 1889 171. Gözü A, Kul Z, Haspolat Y, Özsoy Z: Orbicularis oculi myocutaneous flap in reconstruction of periorbital region. 6th Panhellenic
Congress of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery, 1-5 October 2003 172. Levin ML, Leone CR Jr: Bipedicle myocutaneous flap repair of cicatricial ectropion. Ophthalmic Plas Reconstr Surg 6:119, 1990 173. Leone CR, van Gemert JV: Lower eyelid reconstruction with upper eyelid transpositional grafts. Ophthalmic Surg 11:315, 1980 174. Tim A, Vick HP, Guthoff R: Glabellar transposition flap for medial canthal reconstruction after tumor excision. Klin Monastbl
Augenheilkd 219(10):740-7, 2002 175. Limberg AA: The planning of Local Plastic Operations on the Surface of the Human Body: Theory and Practice. Lexington, MA,
Callamore Press, 1963 176. Quaba AA, Sommerland BG: A square peg in a round hole: A modifed rhomboid flap and its clinical application. Br J Plast Surg
40:163, 1987 177. Loeb R: Temporomastoid flap for reconstruction of the cheek. Rev Latin Am Chir Plast 6:2, 1962 178. Yıldırım S, Aköz T, Akan M, Avcı G: Nasolabial V-Y advancement for closure of the midface defects. Dermatol Surg 27:656, 2001 179. Kalus R, Zamora S: Aesthetic considerations in facial reconstructive surgery: the V-Y flap revisited. Aesthetic Plast Surg 20:83,
1996