ZZaburzenia lękowe aburzenia lękowe

klasyfikacja, etiopatogeneza, klasyfikacja, etiopatogeneza,

leczenie i klinikaleczenie i klinika

Aleksander Araszkiewicz

Katedra i Klinika PsychiatriiCollegium Medicum w Bydgoszczy

Historia poglądów Historia poglądów na zaburzenia lękowe /1/na zaburzenia lękowe /1/

etymologia słowa lęk (litewsko-słowiańska) „zginanie się, kurczenie od strachu”

(A. Brukner, 1970 )

do XIX wieku medycyna nie rozróżniała leku i depresji, mimo iż opisywano liczne

objawy jednego i drugiego stanu w ramach pojęcia melancholii, opartego na

teorii humoralnej

lekarz brytyjski Cullen – twórca pojęcia „nerwica”

(neurosis ) ( koniec XVIII wieku )

Historia poglądów Historia poglądów na zaburzenia lękowe /2/na zaburzenia lękowe /2/

szczegółowe wyodrębnienie zaburzeń lękowych(„nerwicowych”) to prace

Fleminga „O lęku przedsercowym” (1848 ) Benedicta „O zawrotach głowy na otwartym placu”( 1870 ) Da Costy – serce żołnierskie

Zygmunt Freud czołowy przedstawiciel nurtupsychoanalitycznego, twórca pojęcia „nerwica

lękowa”

Lęk – „norma” czy patologia?Lęk – „norma” czy patologia?

lęk jest normalnym, naturalnym i koniecznym elementem naszego życia. Jest taką samą emocją jak radość czy gniew i stanowi składową naszych emocji.

lęk pojawia się zazwyczaj jako sygnał alarmowy w związku z określonym zagrożeniem, na jakie jesteśmy narażeni

lęk modyfikuje nasze zachowanie, reakcje naszego organizmu, emocje, sprawność naszego intelektu

reakcje lękowe mogą mieć różnorodne nasilenie i objawiać się na wiele sposobów

skrajnym przejawem lęku są napady paniki

(J. Krzyżowski, „Stany lękowe”)

Lęk – „norma” czy patologia?Lęk – „norma” czy patologia?Lęk Lęk – to nastrój, w którym dominuje odczucie silnego zagrożenia

lub

zatrważającej zmiany wywodzące się z nieznanego, nierealnego

źródła (...); nastrojowi lęku towarzyszą objawy: wzbudzenia psychicznego – trudności skupienia, rozluźnienia,

zaśnięcia, wzmożona czujność, drażliwość; wzbudzenia ruchowego – wzmożenie napięcia mięśni, niepokój,

drżenie, dygotanie, męczliwość, „miękkie nogi”; wzbudzenia autonomicznego – tachykardia, hypertonia,

zasłabnięcie, zawroty głowy, trudności przełykania, suchość śluzówek, nudności, parcie na mocz i stolec, wzmożenie perystaltyki jelit, pocenie się, mrowienie, uderzenie gorąca, przyspieszenie oddechu

wyobrażenia poznawcze – związane z przeżywanym zagrożeniem (bliskość śmierci, choroba, psychiczny rozpad, utrata kontroli nad świadomością lub zachowaniem, stan „na krawędzi”) lub zmianą (niejasną, zaskakującą, przerażającą – własnej osoby lub otoczenia)

(Psychiatria, t. I – Psychopatologia, J. Wciórka; Psychiatria – podręcznik pod red.

T. Bilikiewicza)

Nerwica a zaburzenia Nerwica a zaburzenia lękowelękowe

„… termin „nerwicowy” zachowano w ICD-10 do okazjonalnego użytku.”

„Większość zaburzeń uważanych za nerwice przez tych, którzy używają tych pojęć …

połączono w jedną, ogólną grupę ze względu na ich historyczne powiązanie z pojęciem

nerwicy i związek znacznej (choć trudniej do określenia) część tych

zaburzeń z przyczynami psychologicznymi.”

ICD-10

Kategorie diagnostyczne wg ICD-10Kategorie diagnostyczne wg ICD-10F 40 Zaburzenia lękowe w postaci fobii

F 40.0 Agorafobia . 00 Bez napadów paniki . 01 Z napadami paniki

F 40.1 Fobie społeczneF 40.2 Specyficzne (izolowane) postacie fobiiF 40.8 Inne zaburzenia lękowe w postaci fobiiF 40.9 Zaburzenia lękowe w postaci fobii BNO

F 41 Inne zaburzenia lękoweF 41.0 Zaburzenia lękowe z napadami lęku (lęk paniczny)

[epizodyczny lęk napadowy]F 41.1 Zaburzenia lękowe uogólnioneF 41.2 Zaburzenia depresyjne i lękowe mieszaneF 41.3 Inne mieszane zaburzenia lękoweF 41.8 Inne określone zaburzenia lękoweF 41.9 Zaburzenia lękowe, nie określone

F 42 Zaburzenia obsesyjno – kompulsyjne (nerwica natręctw)F 42.0 Zaburzenie z przewagą myśli czy ruminacji natrętnychF 42.1 Zaburzenia z przewagą czynności natrętnychF 42.2 Myśli i czynności natrętne mieszaneF 42.8 Inne zaburzenia obsesyjno – kompulsyjneF42.9 Zaburzenia obsesyjno – kompulsyjne nieokreślone

Kategorie diagnostyczne wg ICD-10Kategorie diagnostyczne wg ICD-10F 43 Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne

F 43.0 Ostra reakcaja na stresF 43.1 Zaburzenie stresowe pourazoweF 43.2 Zaburzenia adaptacyjne .20 Krótka reakcja depresyjna .21 Reakcja depresyjna przedłużona .22 Reakcja mieszana depresyjno – lękowa .23 Głównie z zaburzeniami innych emocji .24 Głównie z zaburzeniami zachowania .25 Z mieszanymi zaburzeniami zachowania i emocji .28 Z innymi określonymi objawami dominującymi

F 45.0 Zaburzenia somatyczne (z somatyzacją)F 45.1 Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną, niezróżnicowaneF 45.2 Zaburzenie hipochondryczneF 45.3 Zaburzenia autonomiczne występujące pod postacią somatyczną .30 Serce i układ krążenia .31 Górny odcinek przewodu pokarmowego .32 Dolny odcinek przewodu pokarmowego .33 Układ oddechowy .34 Układ moczowo-płciowy .38 Inny narząd lub układF 45.4 Uporczywe bóle psychogenneF 45.8 Inne zaburzenia występujące pod postacią somatycznąF 45.9 Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną, nie określone

F 48.0 Neurastenia

F 48.1 Zespół depersonalizacji - derealizacji

F 48.8 Inne określone zaburzenia nerwicowe

F 48.9 Zaburzenia nerwicowe, nie określone

Kessler et al. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:1048.Kessler et al. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:8.

0

3

6

9

12

15

18

21

24

27

Zab. lękoweogółem

Lękspołeczny

PTSD GAD Zesp. LękuNapadowego

Lif

etim

e P

reva

len

ce (

%)

Zachorowalność na zesp. Zachorowalność na zesp. lękowelękowe

Rozpoznawanie i leczenie zaburzeń Rozpoznawanie i leczenie zaburzeń psychicznychpsychicznych

w podstawowej opiece zdrowotnej w podstawowej opiece zdrowotnej (Sartorius i wsp., 1996)(Sartorius i wsp., 1996)

obecnie występujące zaburzenie

rozpowszechnienie

%

rozpoznanie

%

leczenie zostało zaproponowane

%

lek został zaproponowany

%

depresyjne1

lękowe2

11,7

10,2

6,4

5,1

5,4

4,2

3,5

3,0

1 epizod depresyjny aktualnie występujący (F32/F33) lub dystymia (F34)

2 zespół lęku uogólnionego (F41.1) lub zespół lęku napadowego (F41.0) lub agorafobia (F40.0

„Źródłem każdego zachowania jest funkcjonowanie układu

nerwowego i stąd cała patologia

behawioralna jest odzwierciedleniem dysfunkcji mózgowej.

Nie znaczy to, że środowisko psychologiczne nie wywiera

tutaj istotnego wpływu. Przeciwnie, dysfunkcja mózgu

może być bezpośrednią konsekwencją stresu psychologicznego”

składnik emocjonalny obezwładniające uczucie zagrożenia, przerażenia, depersonalizacja

składnik somatycznyreakcja alarmowa: przyspieszenie akcji serca, wzrost lub spadek ciśnienia tętniczego krwi, uczucie duszności i inne objawy wzbudzenia układu wegetatywnego

składnik poznawczy„stanie się coś strasznego”, przeżycie nagłej śmierci, „szaleństwa”, „ataku choroby psychicznej”, utraty kontroli

składnik behawioralnyunikanie lub wycofanie, pobudzenie psychoruchowe, krzyk, ucieczka

Napad paniki - obraz Napad paniki - obraz klinicznykliniczny

W okresie trwania zaburzenia wystąpił co najmniej jeden

napad paniki (intensywnego lęku lub uczucia dyskomfortu,

wyraźnie ograniczonego w czasie), który był

nieoczekiwany, tj. nie występował bezpośrednio przed

ekspozycją na sytuację, która niemal zawsze wywoływała

lęk, lub w jej czasie, oraz

nie był spowodowany przez sytuację, w której osoba chora

skupiała na sobie uwagę innych.

Kryteria diagnostyczne lęku Kryteria diagnostyczne lęku napadowegonapadowego

Kryteria diagnostyczne lęku Kryteria diagnostyczne lęku napadowegonapadowego

Co najmniej cztery z wymienionych niżej objawów wystąpiły w czasie co najmniej jednego z napadów:

przyspieszenie oddychania lub uczucie duszności

zawroty głowy, uczucie zachwiania równowagi lub omdlenie

kołatanie serca lub częstoskurcz

drżenie lub drgania ciała

obfite pocenie

dławienie

nudności lub niecharakterystyczne dolegliwości w jamie brzusznej

depersonalizacja lub derealizacja

odczucia drętwienia lub mrowienia (parestezje)

„uderzenia gorąca” lub dreszcze

ból lub niecharakterystyczne dolegliwości w klatce piersiowej

strach przed śmiercią

strach przed „zwariowaniem” lub utratą kontroli nad swym działaniem

Spełnione są kryteria zespołu lęku napadowego Agorafobia:

Obawa przed przebywaniem w miejscach lub sytuacjach, z których wydostanie się może być trudne (lub krępujące) lub w których w razie wystąpienia paniki odpowiednia pomoc może nie dotrzeć. Dotyczy to też przypadków, w których uporczywe zachowanie o cechach unikania pojawiło się po raz pierwszy w czasie napadu paniki, nawet jeśli osoba chora nie wiąże takiego zachowania z obawą przed wystąpieniem napadu. W konsekwencji takiej obawy osoba chora ogranicza podróżowanie lub korzysta z towarzystwa, kiedy znajduje się poza domem, albo też z udręką znosi sytuacje lękotwórcze pomimo przeżywania silnego lęku. Najczęstszymi sytuacjami, w których ujawnia się agorafobia, są przebywanie poza domem, w tłumie, na moście, podróże autobusem, pociągiem lub samochodem.

Kryteria diagnostyczne zespołu Kryteria diagnostyczne zespołu lęku napadowego z agorafobiąlęku napadowego z agorafobią

Występuje:Występuje: w zespole lęku napadowego (panic disorder)

Może wystąpić:Może wystąpić: w zespołach somatycznych panikopodobnych (panic-like disorders) w ostrej niealergicznej reakcji na penicylinę prokainową (zespół Hoigne) przy stosowaniu miejscowych analgetyków (lignokaina, prokaina, kokaina) w innych zaburzeniach lękowych (fobie, zespół obsesyjno-kompulsywny,

zespół lęku uogólnionego) w zespole wypadania płatka zastawki dwudzielnej w padaczce w guzach mózgu w depresji w schizofrenii

Lęk napadowyLęk napadowy

Stany panikopodobne Stany panikopodobne (panic like disorders)(panic like disorders)

Fizyczne wyczerpanie sytuacje poważnie

zagrażające życiu nadczynność tarczycy hipoglikemia pheochromocytoma zespoły odstawienia intoksykacje: kofeiną,

amfetaminą, yohimbiną, mleczanem sodu, tetrapeptydem cholecystokininy, inhalacje CO2

Wielka depresja schizofrenia zaburzenia

somatyzacyjne nadczynność przytarczyc zespół Cushinga napadowy częstoskurcz

nadkomorowy choroba niedokrwienna

serca astma i inne spastyczne

stany oskrzeli

W ogólnej populacji 0.6 - 2.4 % Wśród kobiet 1.6 - 2.9 % Wśród mężczyzn 0.4 - 1.7 % Leczonych kardiologicznie 10 -14 % (Shean, 1982) pacjenci z zespołem wypadania

płatka zastawki dwudzielnej 20 - 50 %

(Chan i wsp., 1984; Grunhaus i wsp., 1982)

Rozpowszechnienie napadów Rozpowszechnienie napadów panikipaniki

nadaktywność układu noradrenergicznego (teoria miejsca sinawego- locus coreleus)

(Redmond i Huang, 1987)

nadaktywność układu serotoninowego

(Harney i Heninger, 1986; Kahn i wsp., 1988; Targum i Morskott, 1989; Den Boer i Westenberg, 1990)

rola układu GABA-ergicznego (teoria benzodiazepinowa)

(Carr i Sheckan, 1984)

teoria pozornego duszenia (suffocation false alarm)

(Klein, 1993)

teoria rozniecania (kindling)

(Post, 1975; Araszkiewicz i Rybakowski, 1997)

teoria genetyczna (pojedynczy gen dominujący w chromosomie 16)

(Crowe, 1987)

Etiopatogeneza lęku Etiopatogeneza lęku napadowego (teorie napadowego (teorie

biologiczne)biologiczne)

Zaburzenie paniczne jako Zaburzenie paniczne jako zjawisko rozniecaniopodobnezjawisko rozniecaniopodobne

Niski próg lęku

Powracające ataki subpaniczne

Ataki paniki

Zaburzenie paniczne

Skłonność genetyczna

Klasyczne warunkowanieUczenie się stronienia

Mechanizm rozniecaniopodobny

(Rosenberg 1989)

MODEL PSYCHODYNAMICZNY LĘKU NAPADOWEGO podatność wrodzona wrażliwość neurofizjologiczna neurofizjologiczna zachowania rodziców wywołujące strach podatność konflikt: zależność/niezależność psychologiczna zaburzone relacje z obiektem niewydolne mechanizmy obronne podwyższona częstość i intensywność negatywnych emocji pogłębienie wrażliwości neurofizjologicznej stres biologiczny lub psychologiczy aktywacja erozja poczucia bezpieczeństwa neuropsychologiczna zmiany neurofizjologiczne związane z poczuciem braku kontroli powtarzające się negatywne emocje pierwszy napad paniki

Poznawczy model ataku lęku Poznawczy model ataku lęku panicznegopanicznego(D.M.Clark 1986)(D.M.Clark 1986)

Główną tezą tego modelu jest stwierdzenie, że pacjenci doświadczają ataków lęku panicznego ponieważ wykazują relatywnie stałą tendencję do interpretowania własnych doznań somatycznych w sposób katastroficzny(pojawiają się wyznaczniki fizjologiczne lęku- duszności, zawroty głowy, przyspieszenie akcji serca)

Odczuwanie stanów lękowych jest wynikiem nabytych (wyuczonych) deformacji poznawczych, głównie procesów myślowych

Spostrzeganie i interpretowanie świata i własnych doznań w kategoriach zagrożenie aktywuje „program lękowy” - filogenetyczny mechanizm obronny przed rzeczywistym zagrożeniem zewnętrznym

Poznawczy model ataku Poznawczy model ataku lęku panicznegolęku panicznego

Bodziec wyzwalający zewnętrzny lub wewnętrznyBodziec wyzwalający zewnętrzny lub wewnętrzny

Spostrzeganie zagrożeniaSpostrzeganie zagrożenia

Doznania somatyczneDoznania somatyczne

Katastroficzne interpretacjeKatastroficzne interpretacjedoznań somatycznychdoznań somatycznych Lęk, obawaLęk, obawa

Zespół lęku Zespół lęku uogólnionego uogólnionego /Generalised /Generalised

Anxiety Disorder-GAD Definicja/Anxiety Disorder-GAD Definicja/

Zespół lęku uogólnionego to przewlekłe, częste i znacznie zaburzające funkcjonowanie

zaburzenie psychiczne. Istotną cechą jest lęk uogólniony, lecz występujący

niezależnie od jakichkolwiek szczególnych okoliczności

zewnętrznych ani nawet nie nasilający się pod ich wpływem /tzn. jest

„wolnopłynący”/ ( ICD-10 )

Kryteria diagnostyczneKryteria diagnostyczneGAD wg ICD-10GAD wg ICD-10

Pierwotne objawy lęku dominują przez większość dni w okresie co najmniejkilku tygodni, a zazwyczaj – kilku miesięcy. Objawy te zwykle obejmują :

a) obawy ( martwienie się przyszłymi niepowodzeniami, uczucienapięcia, trudności w koncentracji itp. );

b) napięcie ruchome ( niemożność spokojnego siedzenia, bólenapięciowe głowy, drżenie, niemożność odprężenia się );

c) Wzmożona aktywność układu autonomicznego ( zawroty głowy,pocenie się, tachykardia, przyspieszenie oddechu, „niepokój” wnadbrzuszu, suchość w ustach itp. )

U dzieci mogą dominować : częsta potrzeba rozpraszania obaw i nawracająceskargi somatyczne.

Trudności w Trudności w rozpoznawaniu i leczeniu rozpoznawaniu i leczeniu

GADGAD1. GAD często uważane jest za trudne do

rozpoznania i nie poddające się leczeniu 2. Niedostatek wiedzy wśród pracowników służby

zdrowia i pacjentów nt. dostępnych metod leczenia, narzędzi diagnostycznych, materiałów edukacyjnych

3. Pacjenci z GAD najczęściej zgłaszają się do lekarza ze skargami somatycznymi

4. Pacjenci z GAD i współtowarzyszącymi innymi zaburzeniami psychicznymi uważają, że zamartwianie się charakterystyczne dla GAD jest normalne

Cechy odróżniające GAD od innych Cechy odróżniające GAD od innych zaburzeńzaburzeń

Zaburzenie CechyGAD Przesadny lęk, martwienie się, lękliwe oczekiwanie,

lęk wolnopłynący, liczne skargi somatyczne, bez cechfobii, bez ciężkiego obniżenia nastroju lub anhedonii.Bez częstych ataków paniki.

Zaburzeniepaniczne

Nawracający, samoograniczający lęk o charakt.ataków paniki z lękiem antycypacyjnym przedkolejnym atakiem.

Fobiaspołeczna

Unikanie, nie tylko lęk przed sytuacjami ekspozycjispołecznej.

Agorafobia Lęk przed znalezieniem się w sytuacji (nie musi być tosytuacja społeczna), z której ucieczka może byćtrudna lub krępująca. Wyraźne zachowania unikająceo charakterzeFobii.

Lękseparacyjny(dzieci)

Lęk przed separacją od rodziców lub opiekunów,natomiast dobre samopoczucie w domu.

Częstość GADCzęstość GAD

1. W populacji ogólnej 1,9 – 5,4% 2. W podstawowej opiece zdrowotnej 8%

- Najczęstsze zaburzenie lękowe w podst. opiece zdrowotnej, obecne u 22% pacjentów z zab. lękowymi, leczących się u lekarzy ogólnych - Pacjenci z GAD konsumują znaczną część zasobów podstawowej opieki zdrowotnej

Patogeneza ( 1 )Patogeneza ( 1 )Procesy psychologiczne leżące u podłoża patologicznego martwienia się Procesy psychologiczne leżące u podłoża patologicznego martwienia się

w GADw GAD

Patogeneza ( 2 )Patogeneza ( 2 )Neurobiologia GAD W patomechanizmie GAD bierze udział

obwód neuronalny obejmujące niektóre obszary kory, zwojów podstawy oraz układu limbicznego i wzgórza.

Hipotetyczne miejsca działania Hipotetyczne miejsca działania leków skutecznych w GADleków skutecznych w GAD

Kryteria kwalifikacyjne fobii Kryteria kwalifikacyjne fobii społecznej wg ICD - 10 (1)społecznej wg ICD - 10 (1)

Istotna obawa przed oglądem przez inne osoby i/lub kompromitującym zachowaniem, upokorzeniem i/lub unikanie sytuacji, gdzie można zwrócić na siebie uwagę.

Lęk występuje wyłącznie lub niemal wyłącznie w sytuacjach ekspozycji społecznej lub pojawia się w czasie wyobrażania takich sytuacji.

Oprócz lęku występuje co najmniej jeden z następujących objawów: zaczerwienienie się, drżenie, nudności i obawa przed wymiotami, potrzeba natychmiastowego oddania moczu/stolca.

Kryteria kwalifikacyjne fobii Kryteria kwalifikacyjne fobii społecznej wg ICD - 10 (2)społecznej wg ICD - 10 (2)

Pacjent traktuje objawy jako nienaturalne i wyolbrzymione.

Dominujące jest unikanie sytuacji społecznych prowokujących objawy lękowe.

Objawy psychologiczne, behawioralne lub autonomiczne są pierwotnym przejawem lęku, a nie wtórnym w stosunku do myśli natrętnych lub urojeń

PODTYPY KLINICZNEPODTYPY KLINICZNE

1. Fobia społeczna uogólniona - dotyczy kontaktów społecznych każdego typu, wykazano, że w tej postaci fobii:

wcześniejszy początek zachorowania (Mannuza i wsp. 1995) częściej samotne życie (Mannuza i wsp. 1995) częściej towarzyszące depresje atypowe, uzależnienie od

narkotyków i alkoholu (Mannuza i wsp. 1995) częściej zaburzenie psychiczne u rodziców (Wittchen i wsp

1999)

2. Fobia społeczna izolowana - dotyczy jednej lub kilku sytuacji społecznych np.:

pisania lub jedzenia w towarzystwie innych osób (poza rodziną) korzystania z publicznych toalet występu publicznego, egzaminu lub randki

Początek fobii społecznejPoczątek fobii społecznej(Schneier i wsp., Arch. Gen. Psychiatry, (Schneier i wsp., Arch. Gen. Psychiatry,

1992)1992)

0

5

10

15

20

25

0d

o5

11

do

15

21

do

25

31

do

35

41

do

45

51

do

55

61

do

65

lat

71

do

75

EtiopatogenezaEtiopatogenezaCzynniki biologiczne (1)Czynniki biologiczne (1)

Występowanie rodzinne fobii społecznej krewni I stopnia 3x częściej chorują na fobię społeczną niż w populacji (Fyer 1993, Fyer i wsp. 1995), krewni I stopnia pacjentów z fobią uogólnioną 3x częściej niż krewni pacjentów z fobią izolowaną i 10x częściej niż w populacji (Manuzza i wsp.1995), bliźnięta monozygotyczne 2x częściej niż dwuzygotyczne (Kendler i wsp. 1992).

Występowanie rodzinne zaburzeń lękowych w rodzinach pacjentów z różnymi postaciami lęku (lęk napadowy, fobia społeczna, lęk uogólniony) jest więcej różnorodnych zaburzeń lękowych niż tych samych postaci lęku - dziedziczyć się może ogólna podatność na zaburzenia lękowe (Barlow 1988, Rosenbaum i wsp.1994, Harris i wsp 1983, Last i wsp.1987, Turner i wsp 1987, Torgersen 1983)

EtiopatogenezaEtiopatogenezaCzynniki biologiczne (2)Czynniki biologiczne (2)

Teoria adrenergiczna (słaba regulacja systemu amin biogennych (Liebovitz 1984) oparta na skutecznym leczeniu betablokerami, w około 50% przypadków fobii społecznej stwierdza się podwyższony poziom noradrenaliny, adrenaliny, fenyletylaminy (Hollander, Liebovitz 1988).

Zaburzenia przemiany dopaminy - dobry efekt leczniczy inhibitorów monoaminooksydazy.

Zmieniona reaktywność serotoninergiczna - terapia inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny.

Czynniki ryzyka (1)Czynniki ryzyka (1)

Płeć W populacji ogólnej: Płeć żeńska: kobiety chorują

1,5-2x częściej. W badaniach klinicznych: zbliżona u kobiet i mężczyzn (większa zgłaszalność mężczyzn)

Wiek Średni początek zachorowania 10-20rż (Barlow i

Liebovitz 1995, Falen 1996/1997) Efekt „kohorty” tj. zachorowanie w ciągu życia jest

wyższe dla grupy 15-24 lata niż dla grupy 45-54 lata (14,9% vs 12,2%) (Magee i wsp. 1996)

Czynniki ryzyka (2)Czynniki ryzyka (2) Inne socjodemograficzne czynniki ryzyka

niższy poziom wykształcenia niepozostawanie w związku małżeńskim niższy status społeczny

W badaniu populacyjnym w USA - osoby, które nigdy nie zawarły związku małżeńskiego, studenci, osoby mieszkające z rodzicami, osoby które zarówno nie pracowały, nie uczyły się, jak i nie prowadziły gospodarstw domowych (Magee i wsp. 1996)

Czynniki psychospołeczneCzynniki psychospołeczne Negatywne doświadczenia społeczne jako

warunkowanie awersyjne - połowa pacjentów z fobią społeczną podaje konkretne wydarzenie, które zapoczątkowało chorobę, zwłaszcza izolowaną postać fobii społecznej (Ost 1985).

Środowisko rodzinne - restrykcyjni, kontrolujący, karzący rodzice(Messer i Beidel 1994, Arrindel i wsp.1989, Krohne 1992)

Środowisko rówieśnicze - odrzucające i lekceważące (La Greca 1988, Gilmartin 1987) w okresie wczesnodziecięcym - intensyfikacja

naturalnego lęku przed obcymi, nadmierne zahamowanie w kontaktach pozarodzinnych (10-15% amerykańskich dzieci, cecha dziedziczna) (Kagan 1989)

Konsekwencje fobii społecznejKonsekwencje fobii społecznej

Istotny stopień upośledzenia funkcjonowania chorego i znaczne upośledzenie jakości życia.

Znaczące ograniczenia w rozwoju kariery życiowej (w USA.50% pacjentów z fobią nie kończy szkoły średniej, >50% jest niezamężnych, rozwiedzionych lub w separacji (Judd 1995)

Fobia społecznaFobia społeczna(J.A.Costa e Silva,1995)(J.A.Costa e Silva,1995)

Według kryteriów diagnostycznych ICD-10, fobia społeczna w przeciwieństwie do innych fobii jest równie częsta u mężczyzn jak i u kobiet.

Prowadzone badania populacyjne wskazują na wyższą chorobowość wśród kobiet, jednak nie znajduje to potwierdzenia w badanich klinicznych.

Możliwe, że w badanich populacyjnych, nie dość doceniany jest fakt większej skłonności mężczyzn do stosowani takich środków zaradczych, jak np. alkohol.

Kobiety z kolei mają większą możliwość unikania sytuacji społecznych, przez to mogą być grupą niereprezentacyjną.

Kobiety prowadzące dom, przebywające w nim cały dzień, nigdy nie szukają pomocy, dlatego są wyłączone z badań.

Ostra reakcja na ciężki stres i Ostra reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne, PTSDzaburzenia adaptacyjne, PTSD

Kryteria : jako reakcja na „wyjątkowo stresujące wydarzenie życiowe” –

ostra reakcja na stres jako reakcja na istotną zmianę życiową – zaburzenie

adaptacyjne jako opóźniona i/lub przedłużona reakcja na stresujące

wydarzenie lub sytuację (krótko- lub długotrwałe) o charakterze wyjątkowo zagrażającym lub katastrofalnym, które dla każdego mogłoby stanowić głęboko przerażające nieszczęście – zaburzenie stresowe pourazowe

Stanowią dezadaptacyjne reakcje na ciężki, ostry lub przewlekły stres, które uniemożliwiają skuteczne radzenie sobie i w konsekwencji prowadzą do trudności w funkcjonowaniu społecznym.

Zaburzenia adaptacyjneZaburzenia adaptacyjne Cechy:

stan subiektywnego distresu i zaburzeń emocjonalnych zwykle przeszkadzający w społecznym funkcjonowaniu i działaniu w wyniku zadziałania czynnika wywołującego zmiany w postaci

– sytuacji życiowej– następstw stresującego wydarzenia (np. choroba)– zaburzenia integralności społecznego usytuowania (osierocenie lub

separacja) lub szerszego społecznego systemu oparcia (migracja, bezrobocie) indywidualne predyspozycje objawy: * depresyjny nastrój * lęk * zamartwianie się * poczucie

niemożności poradzenia sobie, zaplanowania, pozostawania w obecnej sytuacji * ograniczenie zdolności wykonywania codziennych obowiązków * czasem towarzyszą zaburzenia zachowania (młodzież – np. zachowania agresywne lub dyssocjalne; dzieci – regresja np. moczenie nocne, powrót do zachowań z wcześniejszego okresu rozwoju)

objawy rozpoczynają się w ciągu miesiąca od zadziałania czynnika lub zmiany i nie przekraczają 6 miesięcy (z wyjątkiem przedłużonej reakcji depresyjnej)

reakcje żałoby powyżej 6 miesięcy – traktujemy jako przedłużoną reakcję depresyjną

Wskazówki diagnostyczne: ocena związku pomiędzy:

– formą, treścią i nasileniem objawów– poprzedzającą historią życia i osobowością oraz– wydarzeniem stresowym, sytuacją lub kryzysem życiowym

Zaburzenia lękowe w postaci fobiiZaburzenia lękowe w postaci fobii

Lęk jest ograniczony jedynie do obecności specyficznego przedmiotu fobii lub sytuacji fobicznej; nasilenie od lekkiego niepokoju do pełnego przerażenia;

Objawy psychiczne czy autonomiczne są pierwotnym przejawem lęku;

Unikanie sytuacji fobicznych jest cechą dominującą; obecność lęku antycypacyjnego

Zaburzenia lękowe w postaci Zaburzenia lękowe w postaci fobiifobii

Specyficzne postacie fobii– ograniczone do specyficznych sytuacji

akrofobia (wysokość) klaustrofobia (zamknięcie, małe

pomieszczenia) algofobia (ból) nyktofobia (noc, ciemność) tanatofobia (śmierć) zoofobia (zwierzęta) hematofobia (krew) – często pobraniu krwi

towarzyszy bradykardia i omdlenie cancerofobia (choroba nowotworowa)

LECZENIE ZABURZEŃ LECZENIE ZABURZEŃ LĘKOWYCHLĘKOWYCH

1. Leki przeciwdepresyjne2. Leki przeciwlękowe3. Psychoterapia4. Małe dawki neuroleptyku

Leczenie zaburzeń lękowychLeczenie zaburzeń lękowychGłówne założenia:

– farmakoterapia – jako oddziaływanie na transmisję neuroprzekaźników odpowiedzialnych za powstawanie zaburzeń lękowych

– odpowiednio dobrane do charakteru i podłoża zaburzeń oddziaływanie psychoterapeutyczne uwzględniające rolę czynników behawioralnych, poznawczych i psychodynamicznych

Algorytmy farmakoterapeutyczne zależą od: rodzaju zaburzeń lękowych koincydencji z innymi zaburzeniami psychicznymi i somatycznymi

Leczenie powinno trwać 1 rok od remisji objawówW przypadku nawrotu objawów ponowne włączenie odpowiedniego leczenia.

( Lippincott Williams& Wilkins, 2000 )

Leczenie zespołów Leczenie zespołów lękowych - farmakoterapialękowych - farmakoterapia

W poszczególnych typach zaburzeń preferowane są odpowiednie leki, głównie z grupy leków przeciwdepresyjnych i anksjolityków niebenzodiazepinowych.

Pomocniczo stosowane są neuroleptyki i „stabilizatory nastroju”.

Należy unikać benzodiazepin ograniczając ich stosowanie ściśle do wskazań, przestrzegając ograniczeń czasowych – ryzyko uzależnienia z wszystkimi jego konsekwencjami !!!

Leki przeciwdepresyjneLeki przeciwdepresyjne

Trójcykliczne (grupa zróżnicowana pod względem profilu działań niepożądanych): amitryptylina, imipramina, doksepina, dezypramina, klomipramina

SSRI: fluoksetyna, fluwoksamina, paroksetyna, sertralina, citalopram

Inne: moklobemid, mianseryna, maprotylina, wenlafaksyna, mirtazapina, milnacipram

FDA – Approved Indications for SSRIs and Atypical FDA – Approved Indications for SSRIs and Atypical AntidepressantsAntidepressants

Depressive Disordes Anxiety Disorders

Antidepressant MDD Disorder PMDD Disorder Disorder PTSD OCD Antidepressant MDD Disorder PMDD Disorder Disorder PTSD OCD GAD GAD

FluoxetineFluoxetine

SertralineSertraline

ParoxetinParoxetin

ee

CitalopraCitalopra

mm

VenlafaxinVenlafaxin

ee

NefazodonNefazodon

ee

MirtazapinMirtazapin

ee

BupropionBupropion

… … … … … … … … … …

… … … … … … … …

… … … … … … … … … … … …

… … … … … … … … … … … … … …

… … … … … … … … … … … … … …

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

HirschfeldHirschfeld R.M.A., M.D. 2001R.M.A., M.D. 2001

DysthymicDysthymic PanicPanicSocial Social AnxietyAnxiety

aa

Zespół lęku napadowegoZespół lęku napadowego

Leki stosowane do przerwania napadów paniki:

alprazolam ( rekomendowana dawka 5-6mg/dobę ) - skuteczność do 70% (Burrows, 1993)

klonazepam (rekomendowana dawka 2mg/dobę)- skuteczność kliniczna przez 2 i więcej lat, bez konieczności zwiększania dawki (Rosenbaum, 1997)

lub inne - estazolam, lorazepam, medazepam, temazepam

dobra tolerancja– u niektórych chorych nadmierna sedacja,

zaburzenia koordynacji, zaburzenia pamięci przy dłuższym stosowaniu, możliwość wystąpienia objawów uzależnienia

– konieczność indywidualnego doboru dawki u pacjentów z chorobą nowotworową; efekt i działania uboczne zależne od stosowanej dawki

* alternatywą dla BDA może być stosowanie hydroksyzyny

Zespół lęku napadowegoZespół lęku napadowego Leki przeciwdepresyjne

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne ( TLPD )Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne ( TLPD ) (Donald Klein, 1964)

- klomipramina (stopniowo od małych dawek np. 10 - 25mg/d) – wysoka skuteczność, ale niekorzystne objawy uboczne (Den Boer, 1995): suchość w jamie ustnej, zaburzenia ostrości widzenia, zatrzymanie moczu, zaostrzenie jaskry, czasami niedrożność jelit, nasilenie jakościowych zaburzeń świadomości

Inhibitory monoaminooksydazy ( IMAOInhibitory monoaminooksydazy ( IMAO))

- moklobemid - dawka rekomendowana 450mg/dobę(Tiller, 1998)

Selektywne inhibitory wychwytu serotoniny (SSRI)Selektywne inhibitory wychwytu serotoniny (SSRI)

- fluoksetyna (Schneier, 1990)- citalopram (Humble, 1992)- sertralina (Duff, 1995)- paroksetyna (Lecrubier, 1997)

Zespół lęku napadowegoZespół lęku napadowego Leki przeciwdepresyjne cd.

SNRI ( inhibitory przekaźnictwa noradrenergicznego i serotoninergicznego)

» wenlafaksyna (Wittchen, 2001)

Leki przeciwdrgawkowe – stosowane w przypadkach organicznego uszkodzenia OUN (płat skroniowy, struktury hipokampa)

– karbamazepina (Mc Namara, 1992)– pochodne kwasu walproinowego (Keck, 1993)

Inne leki: beta-blokery (propranolol, metoprolol), „słabe” neuroleptyki (chlorprotiksen, tiorydazyna, sulpiryd))

Aktualnie leki z grupy SSRI stanowią najbardziej zalecaną metodę postępowania farmakoterapeutycznego.

Leczenie zespołu lęku Leczenie zespołu lęku uogólnionegouogólnionego

Benzodiazepiny nie mają specyficznej rejestracji dla GAD

tylko w krótkoterminowym łagodzeniu lęku

błędem jest długotrwałe stosowanie w GAD (uzależnienie!)

nieskuteczne w leczeniu depresji

stosowane BDA słabo, średnio i długo działające: chlordiazepoksyd (Elenium), temazepam (Signopam), klorazepat (Tranxene), diazepam (Relanium), medazepam (Rudotel), klonazepam

Leczenie zespołu lęku Leczenie zespołu lęku uogólnionegouogólnionego

TLPD

nie mają specyficznej rejestracji dla

GAD

istnieją dowody na ich skuteczność w

leczeniu lęku

działania uboczne ograniczają

możliwość szerokiego stosowania

Leczenie zespołu lęku Leczenie zespołu lęku uogólnionegouogólnionego

Paroksetyna Pierwszy i jedyny lek SSRI zarejestrowany dla GAD Skuteczny i dobrze tolerowany zarówno krótko-, jak i

długoterminowo Skuteczny w długoterminowej prewencji nawrotów

Inne leki beta-blokery (efekt już w I tygodniu leczenia,

konieczność kojarzenia z BDA lub lekami przeciwdepresyjnymi)

słabe neuroleptyki (chlorprotiksen, sulpiryd, tiorydazyna)

Leczenie zespołu lęku Leczenie zespołu lęku uogólnionegouogólnionego

Wenlafaksyna

zarejestrowana dla leczenia GAD

sugestie, że długoterminowo nie

poprawia odsetka remisji

ryzyko zwyżek ciśnienia tętniczego

Leczenie zespołów Leczenie zespołów lękowych - psychoterapialękowych - psychoterapia

Różnego rodzaju oddziaływania psychoterapeutyczne: poprawa wglądu, wentylowanie emocji, elementy treningu asertywności, ćwiczenia oddechowe, nauka relaksacji

Realizacja zależy od możliwości czasowych i preferencji lekarza

Dbałość o relację lekarz-pacjent, świadomość własnych (lekarza) odczuć związanych

z konkretnym pacjentem

Leczenie zespołu lęku Leczenie zespołu lęku uogólnionegouogólnionego

Psychoterapia

– behawioralno-poznawcza (CBT) – jedyna o klinicznie potwierdzonej skuteczności w GAD; w przypadku ok. 50% pacjentów istotna odpowiedź na techniki relaksacyjne i strukturalizowane rozwiązywanie problemów

– jednak brak danych nt. skuteczności łączenia CBT z lekami, poza tym CBT nie jest powszechnie dostępna

– tym niemniej psychoterapia na pewno ma istotną, komplementarną rolę w leczeniu GAD

Zespół lęku napadowegoZespół lęku napadowego

Psychoterapia metody behawioralne (systematyczna

desensytyzacja, techniki zanurzania, ekspozycja na

działanie bodźca lękowego

metody poznawczo-behawioralne (treningi

instruowania siebie, rozwiązywania problemów,

terapia racjonalno-emocyjna, terapia poznawcza

Becka)

PODSUMOWANIEPODSUMOWANIE1. Wysoka zachorowalność i rozpowszechnienie

zaburzeń lękowych powoduje znaczny wzrost

obciążeń lekarzy POZ.

2. Rozumienie etiopatogenezy zaburzeń lękowych,

również jako dysfunkcji neurobiologicznych jest

istotnym czynnikiem prowadzenia nowoczesnej

terapii tego rodzaju zaburzeń psychicznych.

3. Podstawą terapii zaburzeń lękowych jest terapia

kompleksowa: psychofarmakoterapia – leki o

działaniu przeciwdepresyjnym i przeciwlękowym

oraz psychoterapia.