Zaburzenia hemostazy jako przyczyna nadmiernych krwawień okołooperacyjnych

Zaburzenia hemostazy jako przyczyna nadmiernych

krwawień okołooperacyjnych

Zaburzenia hemostazy jako przyczyna nadmiernych

krwawień okołooperacyjnych

Pracownia Zaburzeń Krzepnięcia Krwi Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej,

Naczyniowej i Transplantacyjnej Kierownik Kliniki Prof.dr hab.med. Jacek Szmidt

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Pracownia Zaburzeń Krzepnięcia Krwi Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej,

Naczyniowej i Transplantacyjnej Kierownik Kliniki Prof.dr hab.med. Jacek Szmidt

Warszawski Uniwersytet Medyczny

I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013

MM Jeleńska

Przyczyny nadmiernych krwawień okołooperacyjnych

(operacje planowe)


(operacje planowe)

I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska

Chirurgiczne

Defekt hemostazy nie wyrównany przed operacją (wrodzony lub nabyty)

Wystąpienie okołooperacyjnych zaburzeń hemostazy

Hemostaza pierwotna

3-5min

Hemostaza pierwotna

3-5min

Kaskada krzepnięcia

5-10 min


5-10 min

Fibrynoliza 48-72 godz


Uszkodzenie naczynia


bioMérieuxbioMérieux



Nie wycofanie leków upośledzających hemostazę pierwotną


PóźnePóźne

Nie wyrównany defekt hemostazy pierwotnej


Zaburzenia hemostazyZaburzenia hemostazy

WczesneWczesne


Pacjentka KM (lat 18) masywny krwotok po tonsillektomii wykonanej 03.09.20... Pomimo

przetoczenia świeżo mrożonego osocza śródoperacyjne kłopoty z zatrzymaniem krwawienia

W badaniach laboratoryjnych wykonanych miesiąc przed operacją APTT 50 sek. W wywiadzie zebranym po operacjiobfite krwawienia miesięczne.

XII

XI

IX

X

II

VII

uszkodzenieściany naczyniowej

TF-

FibrynogenFibrynogen

VIIIa

Va

FibrynaFibryna

Czas

pr

otro

mbino

wy

C za s

k a

o lin o

wo-k

efali n

o wy

Czas

tro

mbino

wy

IIa

Krwawienia śródoperacyjneAPTT przedoper.Wywiad (+)

?


47

21,6

12,1

165 000

2060

30-45 s

15.5 s

11,4

150 000-350 000/l

<500 ng/ml

Czas kaolin.kefalinowy (APTT)Czas protrombinowy

Czas trombinowy

Płytki krwi

D-dimer

Pacjentka KM (lat 18) masywny krwotok po tonsillektomii wykonanej 03.09.20.. Pomimo

przetoczenia świeżo mrożonego osocza śródoperacyjne kłopoty z zatrzymaniem krwawienia

B a d a n ie 04.09.20.. W y n i k N o r m a

Badanie układu krzepnięcia krwi (1)Badanie układu krzepnięcia krwi (1)

XII

XI

IX

X

II

VII


TF-


VIIIa

Va

FibrynaFibryna

Cza

s pro

tro

mb

ino

wy

Cz a

s ka

olin

ow

o-kef

a li n

ow

y

Cza

s tro

mb

ino

wy

IIa


?


Pacjentka KM (lat 18) masywny krwotok po tonsillektomii wykonanej 03.09.20..

Pomimo przetoczenia mrożonego osocza kłopoty z zatrzymaniem krwawienia

vWD

Komórkaśródbłonka

Hepatocyt Hepatocyt

VIII VWF

WtWtóórny niedobrny niedobóór czynnika VIII w chorobier czynnika VIII w chorobievon von WillebrandaWillebranda ((vWDvWD))

Komórkaśródbłonka

VIIIVWF

VIIIBiałko C


?


XII

XI

IX

X

II

VII


TF-


VIIIa

Va

FibrynaFibryna

Czas

pr

otrom

binow

y

C za s

k a

o lin o

wo-k

efali n

o wy

Czas

tro

mbino

wy

IIa

~10% 60-200%Czynnik v.Willebranda

O p i s: Nie rozpoznana przed operacją choroba von Willebranda.

Po przetoczeniu koncentratu czynnika von Willebranda zatrzymanie krwawienia

Pacjentka KM (lat 18) masywny krwotok po tonsillektomii wykonanej 03.09.20.. Pomimo przetoczenia mrożonego osocza kłopoty z zatrzymaniem krwawienia

B a d a n i e 04.09.20.. W y n i k N o r m a

Badanie układu krzepnięcia krwi (2)Badanie układu krzepnięcia krwi (2)Krwawienia śródoperacyjneAPTT przedoper.Wywiad (+)

?


39,620,1 s11,3

279 000/l

30-45 s16,8 s

11,6 s150 000-350 000/l

Badania układu krzepnięcia krwi (1)

Czas kaolin.kefalinowy (APTT)Czas protrombinowyCzas trombinowyPłytki krwi


Pacjent HM (lat 9) przyjęty celem usunięcia przerośniętego migdałka gardłowego powodującego zespół bezdechów nocnych, oraz obustronne wysiękowe zapalenie ucha środkowego. W wywiadzie nawracające krwawienia z nosa (przy prawidłowych wartościach ciśnienia), bez wywiadu rodzinnego

Hemostaza pierwotna

3-5min

Hemostaza pierwotna

3-5min


5-10 min


5-10 min




??????


Czynnik von Willebranda(RCof)

Badania układu krzepnięcia krwi (2)Badania układu krzepnięcia krwi (2)

52 – 154%35%

O p i s: Łagodna choroba von Willebranda (typ 1?).Przygotowanie chorego do operacji przez podanie we wlewie DDAVP (0,3μg/kg wagi)

Czynnik von Willebranda(RCof)

B a d a n ie 07.07.200.. 1h po wlewie W y n i k N o r m a

52 – 154%>140%

Operacja bez zaburzeń hemostazy. Pacjent wypisany do domu 12.07.2004 w stanie dobrym.

Pacjent HM (lat 9) cd

B a d a n ie 30.06.200.. W y n i k N o r m a


vWF:Ag

VIII:c

VIII:Ag

The response to desmopressin infusion (0.3 ug/kg body weight) in a hemophilic patient

Wintrobe’s Clinical Hematology 2006;2:1652


2717,9 13,7

309 000530

22-35 s16,0 s

14-22 s150 000-350 000/l

<500 ng/ml

Badanie układu krzepnięcia krwi

Czas kaolin.kefalinowy (APTT)Czas protrombinowyCzas trombinowyPłytki krwiD-dimer


Pacjentka KM (lat 25) operowana z powodu polipów zatok 29.04.20.. Planowanego zabiegu

nie wykonano w pełnym zakresie z powodu masywnych krwawień (pomimo niskich wartościach ciśnienia).

Hemostaza pierwotna

3-5min

Hemostaza pierwotna

3-5min


5-10 min


5-10 min




Krwawienie pooperacyjnePT,APTT przedoper. normaWywiad (-)

?

• Przed operacyjne zbiorcze czasy krzepnięcia prawidłowe.

• Bez wywiadu w kierunku skazy krwotocznej

• Czynnik von Willebranda Norma


Stosowane (1rok) przez pacjentkę MK chińskie zioła

Nr 1 „zatoki ostry stan”6 Xi Yin Hua 9 Bai Zhi9 Cang Er Zhi 6 Bo He X29 Jie Geng9 Wu Wei Zi6Xi Xin 6 Jin Yin HuaFang Feng 69 Bai Shao6 Gan Cao

Nr 3 “zatoki przewlekle”Jie Geng 9

Chuan Bei Mu 12Huang Qi 18

Chen Pi 3Bai Zhi 9 X3

Cang Er Zi Xian Yi Hua 9Fang Feng 9Wu Wei Zi 9Bai Shao 9Bai Zhu 12Fu Ling 12Shan Yao 9

Nr 2 “na pluca”Bai He 14

Chuan Bei Mu 9Tai Zhi Shen 12Huang Jing 12

Mai Men Dong 12 X 2Gou Qi Zi 18Wu Wei Zi 9Dang Gui 12Ge Gen 12

He Sho Wu 25Chen Pi 3Bo He 6

www.cmcpolska.net


?Krwawienie śródoperacyjnePrzedoperac. APTT, PTNormaWywiad (-)

Preparaty ziołowe – ryzyko krwawień*

Hamowanie funkcji płytek krwi

Aktywacja fibrynolizy

Nieswoiste hamowanie enzymów kaskady krzepnięcia (IIa i Xa)

Hamowanie przekształcenia fibrynogenu w monomer fibryny

Działanie synergistyczne z lekami przeciwzakrzepowymiNoah Samuels. Herbal remedies and anticoagulant therapy. Thromb Haemost 2005;93:3-7.

* Powyżej 90% chorych nie informuje lekarza o zażywaniu preparatów ziołowych


Miłorząb (inhibitor PAF)

• powoduje krwawienia (szczególnie przy równoczesnym stosowaniu aspiryny, paracetamolu, warfaryny)

ODSTAWIĆ NA MINIMUM 7 DNI PRZED OPERACJĄ

Miłorząb (inhibitor PAF)

• powoduje krwawienia (szczególnie przy równoczesnym stosowaniu aspiryny, paracetamolu, warfaryny)


Żeń-szeń

• powoduje krwawienia


Żeń-szeń



Dziurawiec

• zmniejsza efektywność niektórych leków (warfaryna, cyklosporynasterydy........)


Dziurawiec

• zmniejsza efektywność niektórych leków (warfaryna, cyklosporynasterydy........)


Lancet 2001;35:128


Czosnek



Czosnek





Nie wyrównany defekt hemostazy wtórnej


PóźnePóźne

DICDIC DICDIC

Nie podjęcie funkcji przez przeszczepioną wątrobę



WczesneWczesne


Pierwotna fibrynolizaPierwotna fibrynoliza Pierwotna fibrynolizaPierwotna fibrynoliza

Duży krwiak śródmięśniowy u

22 letniego sportowca w następstwie urazu

w trakcie rozgrywanego meczu palanta.

Nie rozpoznana wcześniej łagodna postać hemofilii A

(czynnik VIII 7%)

Kitchen CS Consultive Hemostasis and Thrombosis 2002; s.149

XII

XI

IX

X

II

VII


TF-


VIIIa

Va

FibrynaFibryna

Cza

s p

rotr

ombi

now

y

Cza

s k

aolin

o wo

-kef

a li n

o wy

Cza

s t

rom

bino

wy

IIa

Postaćhemofilii

CzynnikVIII lub IX

Ciężka <1%

Umiarkowana 1 – 5%

Łagodna 6 – 40%

Postaćhemofilii

CzynnikVIII lub IX

Ciężka <1%

Umiarkowana 1 – 5%

Łagodna 6 – 40%I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska

41,032,3 (INR 2,8)ok. 32 000

170

30-45 s14,5 s

<500 ng/ml 220-376 mg/dl

Czas kaolin. kefalinowyCzas protrombinowyD-dimerFibrynogen

O p i s Znaczne wydłużenie czasu protrombinowego, zmniejszająca się liczba płytek krwi,

bardzo wysokie stężenie D-Dimeru pozwalają na rozpoznanie uogólnionego zespołu DIC. (Czynniki krzepnięcia II - 42%, V - 19 %, VII - 25% normy). Zgon w przebiegu niewydolności wielonarządowej

Pacjent Z.K. (lat 20) po przeszczepieniu wątroby z powodu hepatitis B fulminans. W 12 godzin po operacji (3.04….) obniżenie liczby płytek krwi ze 111 000 do 48 000/ml

Objawy skazy krwotocznej.

B a d a n i e 5.04..... W y n i k N o r m a

Płytki krwi 26 000 150 000-350 000/ul

Badanie układu krzepnięcia krwiKrwawienia śródoperacyjnePT przedoper.

?


BezobjawoweDIC

(zespół wyrównany)

Klinicznie jawnyDIC

(zespół nie wyrównany)

Krwawienia śródoperacyjnePT przedoper.

?


2815,8365

111 0004 720

97

25-40 s16,1 s

220-376 mg/dl150 000-350 000/l

<500 ng/ml80-120 %


Czas kaolin. kefalinowyCzas protrombinowyFibrynogenPłytki krwiD-dimerAntytrombina

O p i sObecne laboratoryjne cechy wyrównanego zespołu DIC.

Pacjent MS (lat 67) przygotowywany do operacji naprawczej tętniaka o maksymalnej średnicy 70 mm



32

18,3

450

170 000

2 550

25-40 s

16,1 s

220-376 mg/dl

150000-350000/l

<500 ng/ml


Czas kaolin. kefalinowy

Czas protrombinowy

Fibrynogen

Płytki krwi

D-dimer

O p i s

W przebiegu leczenia LMWH: znaczne zmniejszenie nasilenia aktywacji krzepnięcia

wyrażające się zwiększeniem: liczby płytek krwi, stężenia fibrynogenu przy zawartości

D-dimeru zmniejszonej o połowę.

Pacjent MS (lat 67) z tętniakiem aorty brzusznej przygotowywany do operacji nadroparyną (2x 2 850 IU)

B a d a n ie 08.02.1999 W y n i k N o r m aB a d a n i e 13.02.20..


100

150

200

250

300

350

1 2

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

1 2

Liczba płytek krwi przed- i po leczeniu LMWH chorych z AAA

Liczba płytek krwi przed- i po leczeniu LMWH chorych z AAA

D-dimer u chorych z AAA przed- i po leczeniu LMWH (5-7dni; 2850 IU LMWH 2x dziennie)

MM Jelenska et al. Thromb Haemost 2004, 92:997-1002






PóźnePóźne

DICDIC DICDIC



Hipotermia Hipotermia

Endogenna heparyna Endogenna heparyna

Przedawkowanie heparyny Przedawkowanie heparyny


WczesneWczesne


Pierwotna fibrynolizaPierwotna fibrynoliza Pierwotna fibrynolizaPierwotna fibrynoliza

Kwasica Kwasica






Documents

Zaburzenia hemostazy jako przyczyna nadmiernych krwawień okołooperacyjnych