Filijala: Broj Zahtjeva:

Agencija: Datum prijema Zahtjeva:

Zahtjev primio:

Broj telefona: Datum obavještenja o odluci:

Šifra kampanje: Broj kreditne partije:

Šifra Agenta: Verifikator (ime i prezime)

Slanje upita putem SMS-a o stanju na računu debitne kartice - usluga Raiffeisen Direkt SMS.

SMS usluga (označite ako želite):

Traženi limit/prekoračenje:

Odaberite jednu od ponuđenih kartica:

Odaberite jedan od ponuđenih paketa:(obavezno odabrati vrstu paketa)

ZAHTJEV ZA DEBITNU KARTICU

Molimo da se izjasnite da li želite karticu i u slučaju da se odobri limit manji od traženog:

Podaci o zahtjevu (popunjava Banka)

Vrijeme prijema Zahtjeva:

Da Ne

sati minuta

Za ovaj proizvod Raiffeisen banke sam saznao preko:

Pisma ponude TV Reklame na internetu Uličnih plakata Preporuke zaposlenika Banke

Preporuka prijatelja Radio Brošura i letaka Telefonski poziv iz Banke Ponuda upućena Poslodavcu

Poleđine izvoda računa Novine Web stranica Banke Agent prodaje Reklama na bankomatu Banke

1. OSNOVNI PODACI O KLIJENTU (popunjava Podnosilac zahtjeva):

1.1. Podnosilac zahtjeva

Stručna sprema:

kod roditelja

1.2. Podnosilac zahtjeva - podaci o mjestu stanovanja

Dostava izvoda*:

Telefoni (lični):

Telefoni (poslovni):

1.3. Podnosilac zahtjeva - podaci o radnom mjestu

Radni status: :

nezaposlen navediteBIZ / RVI ostalopoduzetnik

kuća

Prezime

M

Osnov stanovanja

učenik student zaposlen

Prijavljena adresa stanovanja

mobilni

Broj L.K. / Pasoša (za nerezidente)

Trenutna adresa stanovanja

Ime oca

Djevojačko prezime majke

Bez izvoda

posao lokal

Djevojačko prezime

Općina:

Država:

Entitet/Kanton:

Zanimanje

Trenutna adresa stanovanja

JMBG

Mjesto:

Pošta br:

Stanujete od:

Mjesto i država rođenja

Ime

Mjesto izdavanja L.K. / Pasoša

NK NSS KV VKV SSS VŠS VSS MR DR OST

Mjesto: Općina:

Pošta br: Država:

Entitet/Kanton:

Prijavljena adresa stanovanja (CIPS)

E-izvod (prijava putem web stranice Banke www.raiffeisenbank.ba)

E mail:

Telefon (inostranstvo):

Ž Datum rođenja

podstanar vlastita kuća / stan

penzioner

Kontakt

Klasik

Debit

Mastercard

Ne

VISA

Raiffeisen

100% od iznosa primanja 200% od iznosa primanja

POPUNJAVA I OVJERAVA RAČUNOVODSTVO FIRME / PIO / MIO

Adresa firme

Država

Ukupno radnog staža (mjeseci)

godine

Ukupno obustave na platu:

FIRMA ODGOVARA ZA TAČNOST NAVEDENIH PODATAKA ŠTO OVJERAVA PEČATOM I POTPISIMA OVLAŠTENIH OSOBA

Kontakt osoba:

MP

Pošta br.

Naziv firme

Općina

Zaposlen od (mjesec i godina)

Entitet / Kanton

Radni odnos na određeno vrijeme / mandat: Podaci o plati

KM

do

JIB broj

Iznos toplog obrokaIznos plata / penzijaNE

Radno mjesto

2Datum:

Kontakt telefon:

Banka preko koje se vrši isplata

1

DA

Classic

Trendi Trendi Plus Elegant Club Penzioner

Lokal:

Debit Mastercard mini

(beskontaktna narukvica)

VISA Classic mini

(beskontaktna narukvica)

Bračno stanje:

Istek L.K. / Pasošaudata razvedena

Državljanstvo oženjen/ razveden/

udovica

udovac/

neudata

neoženjen/Dvojno državljanstvo

2. DODATNI KORISNIK

2.1. Dodatni korisnik - osnovni podaci

Bračno stanje:

Stručna sprema:

kod roditelja

2.2. Dodatni korisnik - podaci o mjestu stanovanja

Telefoni (lični):

Telefoni (poslovni):kuća

Prezime

Istek L.K. / Pasoša

M

Osnov stanovanja

Prijavljena adresa stanovanja

udata

mobilni

Broj L.K. / Pasoša (za nerezidente)

Trenutna adresa stanovanja

Ime oca

Djevojačko prezime majke

posao lokal

razvedena

Djevojačko prezime

Državljanstvo

Općina:

Država:

Entitet/Kanton:

Zanimanje

Trenutna adresa stanovanja

JMBG

Mjesto:

Pošta br:

Stanujete od:

Mjesto i država rođenja

Ime

Mjesto izdavanja L.K. / Pasoša

NK NSS KV VKV SSS VŠS VSS MR DR OST

Mjesto: Općina:

Pošta br: Država:

Entitet/Kanton:

Prijavljena adresa stanovanja (CIPS)

E mail:

Telefon (inostranstvo):

Ž Datum rođenja

oženjen/ razveden/

udovica

udovac/

neudata

neoženjen/

podstanar vlastita kuća / stan

Kontakt

Svojim potpisom ovog Zahtjeva izjavljujem:

- da sam u pregovaračkoj fazi prodajnog razgovora upoznat sa Opštim uslovima poslovanja u kreditnom poslovanju Raiffeisen BANK d.d. Bosna i Hercegovina, te da mi je uručen Informacioni list,- da sam od strane Banke prethodno obaviješten o razlozima prikupljanja podataka, a u skladu sa članom 22. Zakona o zaštiti ličnih podataka (Službeni glasnik BiH br. 49/06), te u svrhu uspostavljanja kao i tokom trajanja poslovne saradnje dajem saglasnost da Banka može vršiti uvid i koristiti podatke o mojoj kreditnoj eksponiranosti koji se nalaze u Centralnom registru kredita Centralne banke Bosne i Hercegovine.

Potpis dodatnog korisnikaPotpis podnosioca zahtjevaMjesto i datum

POPUNJAVA BANKA :

Karticu izdao:

Filijala: Šifra koverte izdatog IB-a:

Agencija: Odobreni LIMIT: KM

Službenik:

Br. telefona:

Svojim potpisom potvrđujem da: - odgovaram za tačnost navedenih podataka;- preuzimam punu odgovornost za korištenje kartice od strane dodatnog korisnika;- sam upoznat sa uslovima korištenja kartice, kamatama i naknadama (putem Informacionog lista, Opštih uslova korištenja individualne kartice i Cjenovnika);- sam upoznat sa Opštim uslovima za korištenje Raiffeisen Direkt SMS usluge;- su mi uručeni navedeni dokumenti, te Ugovor o transakcijskom računu fizičkih lica, da sam iste proučio i razumio, te ih u cijelosti prihvatam;- mi je uručena kartica;- mi je prilikom uručenja kartica od strane Banke omogućeno kreiranje pripadajućeg ličnog PIN-a.

Potpis korisnika dodatne kartice

Potpis službenika Banke

Mjesto i datum preuzimanja kartice Potpis korisnika osnovne kartice

Pošta br:

Adresa za izvode:Poštom

Mjesto:

3. KRATKOROČNA POZAJMICA

3.1. Zahtjev za kratkoročnu pozajmicu

U slučaju da Vam je potrebno i jednostavno rješenje za izmirenje duga po odobrenom prekoračenju u drugoj banci

Iznos pozajmice/Iznos duga po odobrenom prekoračenju u drugoj Banci: KMVrsta kredita: Kratkoročna pozajmica

Naziv banke u kojoj koristite prekoračenje po debitnoj kartici:

POPUNJAVA BANKA :

Datum obavještenja o kreditnoj odluci: Broj kreditne partije:

Karticu preuzeo:

*Dostava izvoda (popunjava se samo na izričit zahtjev klijenta):

POPUNJAVA BANKA

1. PODACI O FIZIČKOM LICU

2. OSTALI PODACI O FIZIČKOM LICU

3. EKONOMSKO PORIJEKLO KLIJENTA

4. INFORMACIJE O DETALJIMA STRUKTURE POSLOVNOG ODNOSA

NE

5. IZJAVE RUKOVODIOCA ZA ODNOS SA KLIJENTOM

Zahtjev primio Rukovodilac za odnose sa klijentima:

6. Komentari ili dodatni zahtjevi AML / Compliance Office-a

Informacije/upitnik za due dilligence - Forma za nove klijente

JMBG Ime Prezime

Ime srednje ime Prezime

Datum rođenja Mjesto i država rođenja Državljanstvo/a

Država prebivališta Adresa stanovanja Zanimanje

SVRHA OTVARANJA RAČUNA Samo za nerezidente: ako ne postoji veza sa BiH - u čemu je namjera poslovnesaradnje sa BiH?

Da li postoji značajna poslovna saradnja (> 30%) sa osobom ili kompanijom sa sjedištem/uredom ili registrovanom u jednoj od navedenih zemalja?

Molimo navedite primjenjivu zemlju:

IRAN S. KOREJA ALŽIR EKVADOR MIJANMAR JEMEN PAKISTAN SOMALIJA SIRIJA TURSKA

Očekivani obim/plaćanja i priliva sredstava u okviru prvih 12 mjeseci od uspostavljanja poslovne saradnje:

Proizvod Valuta Obim Iz koje državeBroj planiranih transakcija i priliva plaćanja

Izvor i korištenje sredstava - tok sredstava

Koji je izvor sredstava klijenta? Da li su predviđene gotovinske transakcije tokom redovnih poslovnih aktivnosti

DA (u ovom slučaju molimo

da popunite polja ispod)

Da li odgovaraju poslovnim aktivnostima klijenta?

Do kojeg iznosa?

Učestalost i obim?

U kojoj valuti?

Zašto je uspostavljen poslovni odnos:

Ime i Prezime Potpis

Mjesto: Datum: