Zalecenia Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc dotyczące ... · go zapobiegać częstym zaostrzeniom choroby. Decyzje lecznicze, które jako lekarze będziemy podejmować wobec chorych,

www.pneumonologia.viamedica.pl

PRACA ORYGINALNA

220

ZALECENIA

ZaleceniaPolskiego Towarzystwa Chorób Płucdotyczące rozpoznawania i leczenia

przewlekłej obturacyjnej choroby płuc(POChP)

Dokument opracował zespół w składzie:

Prof. dr hab. n. med. Dorota Górecka — przewodniczącaProf. dr hab. n. med. Ewa Jassem

Prof. dr hab. n. med. Władysław PierzchałaProf. dr hab. n. med. Paweł Śliwiński

Recenzenci:

Prof. dr hab. n. med. Renata JankowskaProf. dr hab. n. med. Jerzy KozielskiProf. dr hab. n. med. Jan Zieliński

Pneumonol. Alergol. Pol. 2012; 80, 3: 220–254

Zalecenia PTChP dotyczące rozpoznawania i leczenia POChP

221www.pneumonologia.viamedica.pl

Spis treści

Wprowadzenie ................................................................................................................................... 222Zasady korzystania z piśmiennictwa ............................................................................................... 223Definicja choroby ............................................................................................................................... 223Epidemiologia .................................................................................................................................... 223Etiologia, patogeneza i patofizjologia ............................................................................................... 224Mechanizmy choroby ........................................................................................................................ 225Rozpoznawanie .................................................................................................................................. 225

Badania czynnościowe układu oddechowego ........................................................................... 227Kategorie zaawansowania choroby ............................................................................................ 227Różnicowanie choroby ............................................................................................................... 229

Historia naturalna .............................................................................................................................. 229Profilaktyka ........................................................................................................................................ 230

Rola zaprzestania palenia ........................................................................................................... 230Wczesne rozpoznawanie POChP ........................................................................................ 230Metody ograniczenia nałogu palenia ................................................................................. 231

Ograniczenie szkodliwego wpływu środowiska ....................................................................... 231Szczepienia ................................................................................................................................. 232

Szczepienia przeciw grypie ................................................................................................ 232Szczepienia przeciw Streptococcus pneumoniae .............................................................. 232

Leczenie farmakologiczne stabilnej postaci choroby ...................................................................... 232Zasady ogólne ............................................................................................................................. 232Leki rozszerzające oskrzela ........................................................................................................ 233

Cholinolityki ........................................................................................................................ 233b2-agoniści ............................................................................................................................ 234Teofilina ............................................................................................................................... 235

Leczenie lekami rozszerzającymi oskrzela z różnych grup ..................................................... 236Glikokortykosteroidy .................................................................................................................. 236

Glikokortykosteroidy doustne ............................................................................................ 236Glikokortykosteroidy wziewne ........................................................................................... 236

Leczenie skojarzone wziewnymi glikokortykosteroidamii długodziałającymi lekami rozszerzającymi oskrzela .............................................................. 236Inhibitory fosfodiesterazy 4 ....................................................................................................... 237Mukolityki i antyoksydanty ....................................................................................................... 237Antybiotyki ................................................................................................................................. 238

Leczenie w zależności od zaawansowania choroby ........................................................................ 238Dobór leków w stabilnym okresie choroby ............................................................................... 238Leczenie tlenem .......................................................................................................................... 239Leczenie chirurgiczne................................................................................................................. 241

Wycięcie pęcherzy rozedmowych ...................................................................................... 241Operacyjne zmniejszenie objętości płuc (OZOP) .............................................................. 241Bronchoskopowe zmniejszanie objętości płuc .................................................................. 242Przeszczepianie płuc ........................................................................................................... 242

Rehabilitacja oddechowa ............................................................................................................ 242Nieinwazyjna wentylacja mechaniczna .................................................................................... 243Inwazyjna wentylacja mechaniczna .......................................................................................... 244

Zaostrzenia choroby .......................................................................................................................... 244Definicja i znaczenie kliniczne .................................................................................................. 244Stopnie ciężkości zaostrzeń POChP i wskazania do hospitalizacji ......................................... 244Przyczyny zaostrzeń POChP ...................................................................................................... 245Różnicowanie zaostrzeń POChP ................................................................................................ 246Postępowanie diagnostyczne ..................................................................................................... 246Postępowanie lecznicze w zaostrzeniach POChP ..................................................................... 246Profilaktyka zaostrzeń POChP ................................................................................................... 247

Wsparcie psychologiczne .................................................................................................................. 247Postępowanie w końcowym okresie choroby .................................................................................. 248Aneks 1. Zmodyfikowana skala duszności według British Medical Research Council (mMRC) .. 249Aneks 2. Test Oceny POChP (CAT, COPD Assessment Test) .......................................................... 249Aneks 3. Test motywacji do zaprzestania palenia według Fagerströma ...................................... 249Aneks 4. Kwestionariusz uzależnienia od nikotyny ....................................................................... 250Aneks 5. Początkowe leczenie farmakologiczne w zależnościod kategorii przewlekłej obturacyjnej choroby pluc (wersja uproszczona) ................................... 250Piśmiennictwo ................................................................................................................................... 250

Pneumonologia i Alergologia Polska 2012, tom 80, nr 3, strony 220–254

222 www.pneumonologia.viamedica.pl

Wprowadzenie

Pierwsze krajowe Zalecenia Postępowania w Przewlekłej Obturacyjnej Chorobie Płuc(POChP) powstały w 1998 roku z inicjatywy Profesorów Jana Zielińskiego i Józefa Małolep-szego oraz Doktora hab. Władysława Pierzchały i pracy zespołu autorów Polskiego Towarzy-stwa Ftyzjopneumonologicznego. Inicjatywa taka została podjęta w nawiązaniu do podob-nych aktywności innych lekarskich towarzystw naukowych w Europie.

Zespół polskich autorów kontynuował pracę nad Zaleceniami w następnych latachw miarę jak nauka i praktyka dostarczały nowych danych. Wspólne źródła wiedzy są powo-dem, dla którego diagnostyka i leczenie POChP wszędzie opiera się na tych samych zasa-dach, a uzgodniony podział na stopnie zaawansowania choroby pozwala na jednakową kla-syfikację chorych.

Autorami kolejnego, długo obowiązującego opracowania (2004–2010) Zaleceń byli:Jerzy Kozielski jako przewodniczący zespołu oraz jego członkowie: Ryszarda Chazan, DorotaGórecka, Karina Jahnz-Różyk, Piotr Kuna, Józef Małolepszy, Władysław Pierzchała, MichałPirożyński, Tadeusz Płusa, Jan Marek Słomiński, Paweł Śliwiński i Jan Zieliński.

Przed dwoma laty mniejszy zespół, w składzie: Władysław Pierzchała, Adam Barczyk,Dorota Górecka, Paweł Śliwiński i Jan Zieliński, opracował aktualizację tych Zaleceń. Zewzględu na stały postęp w medycynie i nowe wiadomości na temat czynników rokowniczychi nowych leków w leczeniu POChP konieczne stało się kolejne opracowanie aktualnych Za-leceń, które przedstawiamy.

Utylitarne znaczenie Zaleceń wynika z bardzo wysokich społecznych kosztów POChP.Koszt bezpośredni leków stosowanych w stabilnej postaci choroby i koszt leczenia jej za-ostrzeń to dwa aspekty tego zagadnienia. Większość leków stosowanych w POChP podlegarefundacji na zasadach określonych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Dlatego w Zalece-niach znajdują się odniesienia do tego problemu oraz wskazówki dotyczące leczenia mające-go zapobiegać częstym zaostrzeniom choroby.

Decyzje lecznicze, które jako lekarze będziemy podejmować wobec chorych, muszą opie-rać się na wiedzy naukowej. Powinniśmy jednak zawsze brać pod uwagę indywidualne od-czuwanie choroby przez każdego z naszych pacjentów. Jestem przekonana, że aktualne Za-lecenia będą pomocne w tym zakresie.

Dziękuję wszystkim, którzy obecnie i w przeszłości przyczynili się do powstania ZaleceńRozpoznawania i Leczenia POChP opublikowanych przez Polskie Towarzystwo Chorób Płuc.

Dorota GóreckaPrezes PTChP



Zasady korzystania z piśmiennictwa

Poszukiwania prowadzono w zbiorach Medli-ne, Pubmed, Scopus w okresie 01.01.2009––01.03.2012, podając hasła: COPD, chronic bron-chitis, emphysema. Z piśmiennictwa zawartegow poprzednim dokumencie, opublikowanym w 2010roku, wykorzystano wysoko cenione pozycje, dlaktórych nie było potrzeby poszukiwania nowszychzamienników. Wybierano randomizowane badaniakliniczne spełniające kryteria A lub B w kategoriisiły dowodu naukowego. Korzystano z publikacjiInstytutu Cochrane’a, a także metaanaliz, w któ-rych analizowano prace oryginalne o dużej siledowodu naukowego.

W celu utrzymania zwięzłości dokumentu,dysponując wieloma pozycjami piśmiennictwa dlapoparcia danego twierdzenia, cytowano tylko jednąz nich, uznaną za najbardziej reprezentatywną.

Definicja choroby

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)jest powszechnie występującą, przewlekłą chorobąpoddającą się profilaktyce i leczeniu. Cechuje sięutrwalonym ograniczeniem przepływu powietrzaprzez dolne drogi oddechowe, które zazwyczajpostępuje i jest związane z nadmierną reakcją za-palną w oskrzelach i płucach w odpowiedzi naszkodliwe działanie gazów i pyłów, w Polsce naj-częściej dymu tytoniowego. Zaostrzenia i obecnośćchorób współistniejących wpływają na przebiegPOChP u poszczególnych chorych.

Definicja ta została wcześniej przyjęta przezdwa towarzystwa naukowe o światowym zasięgu:American Thoracic Society (ATS) i European Re-spiratory Society (ERS) [1], a następnie zmodyfiko-wana przez grupę ekspertów Światowej OrganizacjiZdrowia i Narodowego Instytutu Zdrowia StanówZjednoczonych znaną pod akronimem GOLD [2].

Pierwsze zdanie definicji sugeruje, że chorobiemożna zapobiegać przez usunięcie wpływu czyn-ników wywołujących, którymi są palenie papiero-sów i ekspozycja na inne dymy w środowisku pra-cy, pyły i gazy w środowisku domowym i powie-trzu atmosferycznym. Zmniejszenie chorobowościi umieralności z powodu POChP na świecie będziezależało od skuteczności działań profilaktycznych.

Nazwę POChP zaproponowano ponad 40 lattemu dla zespołu klinicznego cechującego się naj-częściej przewlekłym kaszlem i dusznością pod-czas wysiłku. Choroba charakteryzuje się zmiana-mi patologicznymi typowymi dla dwóch od daw-na znanych chorób — przewlekłego zapaleniaoskrzeli (PZO) i rozedmy płuc. Na objawy i klinicz-

ny przebieg POChP w każdym przypadku wpływarelatywny udział każdej z tych chorób oraz liczbazaostrzeń i obecność chorób współistniejących. Dlarozpoznania POChP konieczne jest wykonaniebadania spirometrycznego.

Epidemiologia

Oceny epidemiologiczne częstości występo-wania POChP różnią się w zależności od użytychmetod badania, dolnej granicy wieku badanej po-pulacji i jej reprezentatywności. W ostatnim dzie-sięcioleciu przeważały badania, w których dla po-twierdzenia choroby stosowano spirometrię, a zadolną granicę wieku badanych przyjmowano40 lat. Częstość występowania POChP u badanychpowyżej 40. roku życia, potwierdzona badaniemspirometrycznym, wynosi 8,9% [3].

Jednocześnie jest to jedna z najczęstszychprzewlekłych chorób niezakaźnych, której częstośćwystępowania stale się zwiększa [4]. Według prze-widywań, jeśli obecnie obserwowane zjawiskaw epidemiologii chorób na świecie nie ulegną zmia-nie, to POChP przesunie się z szóstej w 1990 rokuna trzecią pozycję w 2020 roku na liście najczęst-szych przyczyn zgonów [5]. Powodem tych zmianjest zmniejszająca się umieralność z powodu cho-rób sercowo-naczyniowych i zakaźnych, szerzeniesię nałogu palenia tytoniu i postępujące zanie-czyszczenie środowiska w krajach rozwijającychsię, głównie w południowo-wschodniej Azji orazzwiększająca się średnia długość życia.

W Polsce nie było badania epidemiologiczne-go obejmującego reprezentatywną próbę całej po-pulacji kraju. W badaniach cząstkowych cechyPOChP stwierdzono u około 10% badanych powy-żej 40. roku życia [6]. Tylko w jednym badaniuczęstość choroby była znacznie wyższa — 26% [7].Choroba występuje częściej u mężczyzn niż u ko-biet, w stosunku 2:1 [8]. Obserwuje się zmniejsza-nie różnicy w częstości występowania chorobymiędzy obu płciami zgodnej z wyrównywaniemróżnic w rozpowszechnieniu nałogu palenia tyto-niu. Choroby płuc, wśród których POChP jest naj-częstszą, są czwartą po chorobach serca i naczyń,nowotworach złośliwych i śmierci z przyczyngwałtownych, przyczyną zgonów w Polsce [9].

W międzynarodowej klasyfikacji choróbPOChP jest oznaczona symbolem J44.8. W dalszymciągu zdarza się, że za przyczynę zgonu lekarzeuznają PZO (J41) lub rozedmę (J43) zamiastPOChP. Według danych Zakładu Epidemiologii Insty-tutu Gruźlicy i Chorób Płuc w 2009 roku chorobyoznaczone symbolami J40–J44 były przyczyną zgo-nów u 8024 mieszkańców Polski. Wskaźnik zgo-



nów wynosił 21/100 000 ludności [10] i w ciąguostatnich 30 lat powoli zwiększał się. W 1980 rokuwynosił on 18,8/100 000 ludności. Wskaźnik tenjest jednym z niższych w Europie, chociaż doty-czy kraju o jednym z najwyższych wskaźników roz-powszechnienia nałogu palenia tytoniu. Bardzoprawdopodobne, że POChP jako przyczyna zgonówjest znacznie niedoszacowana. Znaczna część cho-rych na POChP umiera z powodu choroby wień-cowej, nadciśnienia tętniczego i raka płuca, któresą zgłaszane jako główna przyczyna zgonu. Pro-blem ten może dotyczyć nawet ponad połowy cho-rych na POChP [11].

W badaniach epidemiologicznych nad często-ścią występowania POChP stwierdzono, że choro-ba była już wcześniej rozpoznana u mniej niż 20%chorych. Byli to w większości chorzy z ciężkąi bardzo ciężką postacią choroby według poprzed-niej klasyfikacji GOLD [12, 13]. Szacuje się, żew Polsce około 80% chorych na POChP znajdujesię w łagodnym lub umiarkowanym stadium cho-roby i rzadko jest ona rozpoznana [8].

Etiologia, patogeneza i patofizjologia

Najczęstsze przyczyny choroby przedstawio-no w tabeli 1.

Zachorowanie na POChP zależy od oddziały-wań między organizmem człowieka a otaczającymgo środowiskiem. Nie wszystkie osoby o podobnymnarażeniu na szkodliwe czynniki środowiskowei/lub dym tytoniowy zachorują w ciągu życia. Za-leży to od czynników genetycznych oraz, byćmoże, od długości życia.

Głównym czynnikiem etiologicznym chorobyjest palenie tytoniu, które odpowiada za około 80%przypadków POChP.

Udokumentowano związek POChP z nara-żeniem zawodowym na pyły organiczne i nieorga-niczne oraz gazy [14]. Szacuje się, że zanieczysz-czenia powietrza w środowisku pracy w krajach

uprzemysłowionych są odpowiedzialne za rozwójPOChP w około 19% wszystkich przypadków cho-roby i w 33% przypadków choroby u osób niepa-lących [15].

Najczęstszymi zanieczyszczeniami powietrzaatmosferycznego o udowodnionym szkodliwymwpływie na płuca są: dwutlenek siarki (SO2), dwu-tlenek azotu (NO2), ozon i pył zawieszony, czylicząsteczki pyłu o różnym składzie chemicznymunoszące się w powietrzu ze względu na niski cię-żar. Są to cząsteczki wielkości < 10 μm określanenazwą PM10. Uważa się, że im mniejsza cząsteczkapyłu, tym większa szkodliwość dla płuc. Cząstecz-ki o średnicy < 2,5 μm (PM2,5) są odpowiedzialneza ponad 455 000 zgonów rocznie z powodu cho-rób układu krążenia i oddychania w Europie [16].

Zmniejszenie stężenia drobnocząsteczkowegopyłu w powietrzu atmosferycznym w skali kraju(Szwajcaria) spowalnia roczny ubytek natężonejobjętości wydechowej pierwszosekundowej (FEV1, for-ced expiratory volume in one second) i zmniejszawystępowanie objawów typowych dla POChP [17].Najczęstszymi źródłami zanieczyszczeń powietrzaatmosferycznego są spalanie ropy i produktów ro-popochodnych oraz węgla. Duże stężenia zawieszo-nego pyłu występują w pobliżu zakładów przemy-słowych używających wyżej wymienionych paliw,a także w miastach i w bezpośredniej bliskości drógo dużym natężeniu ruchu samochodowego.

Za rozwój POChP są także odpowiedzialnezanieczyszczenia powietrza w pomieszczeniachmieszkalnych. Należą do nich głównie bierne pale-nie tytoniu i zanieczyszczenia wynikające z uży-wania węgla, drewna lub gazu do ogrzewaniamieszkań i gotowania, w słabo wentylowanychpomieszczeniach.

Płuca dziecka rozwijają się do 7. roku życia.W tym okresie zwiększa się liczba przewodów pę-cherzykowych i pęcherzyków płucnych. Nawraca-jące infekcje dolnych dróg oddechowych, szczegól-nie przed ukończeniem trzeciego roku życia, mogąnieodwracalnie uszkadzać obwodowe strukturypłuc, prowadząc do trwałego upośledzenia ich czyn-ności wentylacyjnej w wieku 20–25 lat, kiedy rezer-wy wentylacyjne płuc są największe. Niska masaurodzeniowa noworodka oraz nawracające infekcjeoddechowe w dzieciństwie okazały się niezależny-mi czynnikami ryzyka zgonu z powodu POChP [18].

Skłonność do nawracających infekcji oskrzelowo-płucnych ma znaczenie w zaostrzeniach POChP, aleich rola w rozwoju choroby jest nieustalona. Na przy-kład infekcja wirusem HIV może przyspieszać rozwójrozedmy, a gruźlica jest czynnikiem ryzyka POChP.Czynnikiem ryzyka POChP jest także przewlekłe zapa-lenie oskrzeli (PZO) u młodych osób palących tytoń.

Tabela 1. Główne przyczyny rozwoju przewlekłej obturacyjnejchoroby płuc

Palenie tytoniu

Zanieczyszczenie powietrza atmosferycznego w miejscu pracy lubzamieszkania

Infekcje układu oddechowego we wczesnym dzieciństwie

Nawracające infekcje oskrzelowo-płucne

Palenie bierne

Nadreaktywność oskrzeli/astma

Uwarunkowania genetyczne



Wyniki badań populacyjnych wskazują, żeobecność nadreaktywności oskrzeli bez klinicznychcech astmy jest niezależnym czynnikiem progno-stycznym POChP [19]. Również astma może byćczynnikiem ryzyka rozwoju POChP, chociaż niezbi-tych dowodów na takie twierdzenie jeszcze nie ma[20–22]. U niewielkiej liczby chorych na POChP (do3%) choroba rozwija się z powodu defektu genetycz-nego polegającego na upośledzeniu wytwarzaniaprzez wątrobę a1-antytrypsyny (a1-AT), głównegoenzymu antyproteolitycznego. U osób z defektemhomozygotycznym, które jednocześnie palą papie-rosy, roczny ubytek FEV1 jest bardzo szybki i prze-ważnie występuje już przed 40. rokiem życia [23].

Mechanizmy choroby

Wymienione czynniki etiologiczne prowadządo przewlekłego zapalenia w oskrzelach, w miąż-szu płuc i w naczyniach płucnych. Przewlekły pro-ces zapalny i wynikająca zeń przewaga proteinaznad antyproteinazami [24] oraz stres oksydacyjny[25] są przyczyną niszczenia miąższu płuc i nie-odwracalnych zmian w obrębie drobnych drógoddechowych. Zniszczenie miąższu płucnego, któ-re zmniejsza sprężystość płuc oraz zmiany struk-turalne w obrębie drobnych dróg oddechowych pro-wadzące do ich zwężenia są głównymi przyczynamiograniczenia przepływu powietrza przez oskrzelaw czasie wydechu. Na trwałe zmiany strukturalnew obrębie obwodowych dróg oddechowych nakładająsię elementy odwracalne, jakimi są obrzęk, hiper-sekrecja śluzu i skurcz mięśni gładkich, które takżepowodują zwiększenie oporu oskrzelowego i utrud-nienie przepływu powietrza.

Komórkami odpowiedzialnymi za powstaniei podtrzymywanie procesu zapalnego w drogachoddechowych i w płucach chorych na POChP sąkomórki nabłonka oskrzelowego, makrofagi, lim-focyty CD8+ i neutrofile [26]. Zwiększoną liczbęmakrofagów stwierdza się zarówno w ścianie cen-tralnych, jak i obwodowych dróg oddechowychoraz w miąższu płuc. Zwiększoną liczbę limfocy-tów CD8+ stwierdza się w wycinkach błony ślu-zowej i w miąższu płuc [27]. Natomiast neutrofilewykazano głównie w plwocinie i w popłuczynachoskrzelowo-pęcherzykowych [28].

Makrofagi wydają się odgrywać wiodącą rolęw zapoczątkowaniu procesu zapalnego w POChP.Pod wpływem dymu tytoniowego uwalniają oneinterleukinę 8 i leukotrien B4 — czynnikichemotaktyczne dla neutrofilów. Natomiast lim-focyty CD8+ są odpowiedzialne za przewlekaniesię procesu zapalnego. Wydzielają perforynę,granzym B i czynnik martwicy guza (TNF-a), odpo-

wiedzialne za cytolizę i apoptozę komórek nabłon-kowych pęcherzyków płucnych. Aktywne neutro-file biorące udział w procesie zapalnym toczącymsię w płucach chorych na POChP uwalniają ela-stazę neutrofilową i katepsyny, które są odpowie-dzialne za hipersekrecję śluzu i destrukcję miąż-szu płuc [28]. Procesy te są odpowiedzialne za dwagłówne objawy POChP: przewlekły kaszel i dusz-ność podczas wysiłku.

Trwałe zwężenie drobnych dróg oddechowychjest spowodowane hipertrofią i hiperplazją okręż-nych mięśni gładkich oraz włóknieniem około-oskrzelowym. Procesy te toczą się główniew oskrzelach o średnicy mniejszej niż 2 mm. Na tenieodwracalne zmiany nakładają się elementy do-datkowe pogłębiające zaburzenia przepływu —nacieki zapalne, obrzęk i skurcz mięśni gładkichw ścianie oskrzeli oraz zaleganie śluzu w ich świe-tle. Kolejnym mechanizmem odpowiedzialnym zazwężenie oskrzeli i ograniczenie przepływu powie-trza jest zmniejszenie sprężystości płuc spowodo-wane nasilającą się rozedmą [29].

Na rycinie 1 przedstawiono schemat kaskadyprocesów zapoczątkowanych w płucach przez dymtytoniowy prowadzących do powstania PZO i ro-zedmy płuc.

Reaktywne związki tlenu zawarte w dymietytoniowym aktywują czynniki transkrypcyjne(NF-kB i AP-1) oraz zmniejszają aktywność deace-tylazy histonów (HDAC2) w makrofagach i komór-kach nabłonka dróg oddechowych, zwiększającuwalnianie licznych czynników chemotaktycz-nych, cytokin prozapalnych oraz czynników wzro-stu. W płucach wzrasta liczba neutrofilów i ma-krofagów, które uwalniają liczne proteazy: elasta-zę, metaloproteinazy macierzy pozakomórkoweji katepsyny odpowiedzialne za rozwój PZO i roze-dmy. Procesom tym przeciwdziałają antyproteazy(a1-antytrypsyna, SLPI [secretory leukocyte prote-ase inhibitor], TIMP [tissue inhibitor of metallopro-teinases]), których aktywność jest jednak zmniej-szona przez działanie reaktywnych związków tle-nu. Dodatkowo limfocyty CD8+ uwalniają granzy-my i perforynę, które mogą wywoływać apoptozękomórek strukturalnych płuc, nasilając rozedmępłuc. Reaktywne związki tlenu indukują nadpro-dukcję śluzu w drogach oddechowych także przezbezpośrednie oddziaływanie na komórki dróg od-dechowych (ryc. 1).

Rozpoznawanie

Rozpoznanie choroby ustala się na podstawiewywiadu, badania przedmiotowego, spirome-trycznego i radiologicznego klatki piersiowej. Do-



Rycina 1. Kaskada procesów spowodowanych oddziaływaniem wielu związków zawartych w dymie tytoniowym prowadzących do rozwojuprzewlekłego zapalenia oskrzeli (PZO) i rozedmy; objaśnienia skrótów w tekście

zazwyczaj objętości plwociny. W okresie zaostrzeńplwocina zwykle zmienia się ze śluzowej na ślu-zowo-ropną lub ropną. Mogą pojawiać się objawyprawokomorowej niewydolności serca i niewydol-ności oddychania.

W badaniu przedmiotowym stwierdza się,głównie w okresie zaostrzeń, furczenia i świsty.W miarę postępu choroby pojawiają się cechy roze-dmy płuc: wdechowe ustawienie klatki piersiowej(beczkowata klatka piersiowa), bębenkowy odgłosopukowy i osłabienie szmeru oddechowego pęche-rzykowego. W zaawansowanej postaci chorobywidoczna jest praca dodatkowych mięśni wdecho-wych, zaciąganie dolnych przestrzeni międzyże-browych w czasie wdechu, wydech przez zwężo-ne usta i sinica centralna. Mogą występować za-burzenia neurologiczne i psychiczne związanez niedotlenieniem i przewlekłą kwasicą oddechową.

Radiogram klatki piersiowej może być prawi-dłowy lub stwierdza się objawy rozdęcia płuc, polapłucne są nadmiernie jasne, rysunek naczyniowy

datkowymi badaniami pomocnymi w ustaleniuewentualnych powikłań choroby są: badanie gazo-metryczne krwi, echokardiografia i EKG.

Przewlekłą obturacyjną chorobę płuc należypodejrzewać u każdej osoby po 40. roku życia,palącej od wielu lat papierosy lub narażonej naśrodowiskowe zanieczyszczenia powietrza, którakaszle i wykrztusza plwocinę (zazwyczaj rano).Dolegliwości te występują przez wiele lat. Choryzazwyczaj skarży się na postępującą z upływem latduszność, która początkowo występuje tylko pod-czas wysiłku. W końcowym okresie choroby i pod-czas jej zaostrzeń duszność może być również od-czuwana w spoczynku. Prostym sposobem ocenynasilenia duszności jest zmodyfikowana skaladuszności według Medical Research Council —mMRC (Aneks 1). W zaawansowanym okresie cho-roby u części chorych pojawia się wyniszczenie.

Często dochodzi do zaostrzeń choroby, głów-nie jesienią i zimą. Zaostrzenia cechuje nasilenieduszności i kaszlu z wykrztuszaniem większej niż



płucny obwodowo od wnęk jest ubogi, a naczyniawe wnękach poszerzone. Czasami widoczne sązacienienia okołooskrzelowe. Radiogram klatkipiersiowej jest również potrzebny do wykluczeniainnych schorzeń płuc, takich jak rak płuca, gruź-lica, choroby śródmiąższowe płuc. Tomografiakomputerowa o wysokiej rozdzielczości nie jestpotrzebna do rozpoznania choroby, ale koniecznaprzy kwalifikacji chorego do leczenia chirurgicz-nego rozedmy płuc.

Badanie gazometryczne krwi powinno być wy-konane u wszystkich chorych, u których FEV1 jestmniejsze niż 50% wartości należnej oraz u chorychz objawami prawokomorowej niewydolności ser-ca. U chorych tych należy również wykonać bada-nie morfologii krwi i hematokrytu. Poliglobuliai podwyższony wskaźnik hematokrytu są objawamiprzewlekłego niedotlenienia organizmu. Decyzjęo potrzebie wykonania badania gazometrycznego uła-twia wykonanie pulsoksymetrii metodą przezskórną.Stwierdzenie przezskórnego SaO2 poniżej 92% jestwskazaniem do badania gazometrycznego krwi.

Badania elektrokardiograficzne i ultrasonogra-ficzne serca nie są konieczne do rozpoznaniaPOChP, ale służą do potwierdzenia powikłania cho-roby, jakim jest nadciśnienie płucne (serce płucne).

Badania czynnościowe układuoddechowego

Badanie spirometryczne jest podstawowymbadaniem czynnościowym układu oddechowegosłużącym rozpoznaniu POChP, określeniu stopniazaawansowania obturacji oskrzeli, ocenie ryzykazaostrzeń choroby i oszacowaniu rokowania. Pa-rametry spirometryczne służą również do monito-rowania przebiegu choroby i oceny skutecznościprowadzonego leczenia.

Każda osoba paląca papierosy, osoba podda-na ekspozycji biernej na dym tytoniowy lub nara-żona na wdychanie zanieczyszczonego powietrzalub podająca w wywiadzie przewlekły kaszeli wykrztuszanie plwociny powinna mieć wykona-ne badanie spirometryczne.

Celem badania spirometrycznego u osoby po-dejrzanej o POChP jest potwierdzenie zaburzeńwentylacji typu obturacyjnego. Wartość diagno-styczną mają przede wszystkim: natężona objętośćwydechowa pierwszosekundowa (FEV1), pojem-ność życiowa płuc (VC, vital capacity) lub natężo-na pojemność życiowa płuc (FVC, forced vital ca-pacity) i wyliczony wskaźnik odsetkowy FEV1/VClub FEV1/FVC. Z tych dwóch bardziej czułymwskaźnikiem obturacji jest stosunek FEV1/VC.

Kryterium diagnostycznym dla obturacji jestobniżenie wskaźnika FEV1/FVC poniżej dolnej gra-

nicy normy (DGN). Wskaźnik ten musi być ocenia-ny po 20–30 minutach od podania wziewnego krót-kodziałającego leku rozszerzającego oskrzela (za-zwyczaj 400 μg salbutamolu). Często alternatyw-nie używana do rozpoznawania obturacji wartośćFEV1/FVC mniejsza od 0,70 pomimo swojej prosto-ty okazała się obarczona błędem [30, 31]. Rzeczy-wista, fizjologiczna wielkość wskaźnika FEV1/FVC(lub FEV1/VC) jest różna dla kobiet i mężczyzni zmniejsza się z wiekiem. Arbitralne przyjęcie stałejwartości dla dolnej granicy normy tego wskaźnikamoże skutkować fałszywie ujemnymi wynikamiu osób młodych (< 30. rż. u kobiet i < 45. rż. u męż-czyzn), u których według ERS dolna granica nor-my wynosi około 0,71–0,74, oraz fałszywie dodat-nimi wynikami u osób starszych (> 65. rż.), u któ-rych dolna granica normy wynosi około 0,63–0,66[32]. Wartość FEV1/FVC (lub FEV1/VC) równa 0,70jest w przybliżeniu dolną granicą normy dla osóbw wieku 30–45 lat. Najczęściej stosowane i zaleca-ne wartości należne FEV1, FVC i VC zostały opubli-kowane w 1993 roku przez grupę ekspertów ERS[33]. W przypadkach, gdy nie jest to możliwe(np. zalecenia ERS nie podają wartości należnychdla FEV1/FVC), należy korzystać z innych źródeł opi-sujących wartości należne. Od kilku lat używane sąwartości należne dla wskaźnika FEV1/FVC w popu-lacji rasy białej podane przez Falaschetti i wsp. [33].

Stopień nasilenia obturacji oskrzeli ocenia sięna podstawie wielkości FEV1 wyrażonej jako od-setek wartości należnej. Oznaczenie FEV1 jest za-tem jednym z kluczowych elementów pozwalają-cych ocenić kategorię zaawansowania POChP.Wartość FEV1 należy określać na podstawie bada-nia spirometrycznego wykonanego po 20–30 mi-nutach od podania wziewnego krótkodziałającegoleku rozszerzającego oskrzela (zazwyczaj 400 μgsalbutamolu). Pozwala to na zminimalizowaniefizjologicznej zmienności średnicy światła oskrzelii względnie obiektywną ocenę ich drożnościw stanie maksymalnego rozszerzenia. W takichwarunkach utrzymywanie się wartości wskaźni-ka FEV1/FVC poniżej dolnej granicy normy prze-sądza o utrwalonym charakterze obturacji, któryjest wyróżnikiem POChP.

Kategorie zaawansowania chorobyPodział choroby na kategorie zaawansowania

ma istotny aspekt praktyczny, bowiem według nie-go podejmowane są odpowiednie decyzje terapeu-tyczne. Dotychczas stosowano podział choroby nacztery stopnie zaawansowania uwzględniające je-dynie wielkość ograniczenia przepływu powietrzaprzez oskrzela mierzony wielkością FEV1 wyrażonąw procentach wartości należnej (tab. 2).



Grupa ekspertów GOLD w dokumencie opu-blikowanym w grudniu 2011 roku zaproponowałanowy podział zaawansowania POChP odzwiercie-dlający wpływ choroby na poszczególnego chore-go w szerszym wymiarze niż podział dotychcza-sowy bazujący wyłącznie na wielkości zaburzeńwentylacyjnych (zmniejszenie FEV1). Nowo propo-nowany podział uwzględnia nie tylko ogranicze-nie wartości rezerw wentylacyjnych płuc wyrażo-nych wskaźnikiem FEV1, lecz również nasilenieduszności lub innych objawów POChP oraz ocenęryzyka przyszłego wystąpienia zaostrzenia choro-by [2]. Nowy podział zaawansowania choroby na4 kategorie A, B, C i D przedstawiono na rycinie 2,która jest propozycją ekspertów GOLD [2] z nie-wielkimi modyfikacjami.

Klasyfikację chorego do danej kategorii rozpo-czyna się od oceny odczuwanej duszności za po-mocą zmodyfikowanej skali duszności wedługMedical Research Council (mMRC) (Aneks 1) lub

wymiennie uciążliwości innych objawów chorobyza pomocą testu oceny POChP (CAT, COPD Asses-sment Test) (Aneks 2). W obecnych zaleceniachprzedstawiamy po raz pierwszy test CAT [34, 35] oce-niający wpływ POChP na poszczególne osobyw szerszym niż tylko nasilenie duszności zakresie(Aneks 2). Oceniany jest kaszel, odkrztuszanie,ucisk w klatce piersiowej, duszność, aktywność,sen i energia do działania. Wynik testu CAT poni-żej 10 punktów oznacza łagodnie nasilone objawyPOChP, zaś wynik tego testu równy co najmniej10 punktom oznacza istotne pogorszenie ogólne-go stanu zdrowia. W zależności od wyniku skalimMRC lub testu CAT oceniany chory pozycjono-wany jest w lewej (A, C) (mMRC £ 1 lub CAT <10) lub prawej (B, D) (mMRC ≥ 2 lub CAT ≥ 10)połowie kwadratu (ryc. 2).

Integralną częścią nowej klasyfikacji POChPjest konieczność oceny ryzyka zaostrzenia choro-by, które następnie będzie determinowało podję-cie odpowiednich decyzji terapeutycznych. Jest todrugi etap klasyfikacji chorego do odpowiedniejkategorii choroby. Znane są dwa czynniki wyso-kiego ryzyka zaostrzenia POChP: 1) stopień ogra-niczenia przepływu powietrza przez oskrzelaz wartościami FEV1 < 50% w.n. i 2) liczba zaostrzeńchoroby równa co najmniej 2 w ciągu ostatnich12 miesięcy. W zależności od wielkości obturacji i licz-by zaostrzeń w ostatnich 12 miesiącach chory po-zycjonowany jest w dolnej (A, B) (FEV1 ≥ 50% w.n.i/lub najwyżej 1 zaostrzenie w ostatnim roku) lubgórnej (C, D) (FEV1 < 50% w.n. i/lub co najmniej2 zaostrzenia w ostatnim roku) połowie kwadratu.

Chorych z FEV1 ≥ 50% w.n. i zgłaszającychw wywiadzie co najwyżej 1 zaostrzenie w ostat-nich 12 miesiącach cechuje niskie ryzyko za-ostrzenia. W niektórych przypadkach ocena ryzy-ka zaostrzenia za pomocą dwóch opisanych czyn-ników może prowadzić do przeciwstawnychwniosków. W takiej sytuacji, kwalifikując chore-go do danej kategorii zaawansowania POChP,należy wziąć pod uwagę ten czynnik, który stwa-rza wysokie ryzyko zaostrzenia. Na przykład cho-rego z łagodną i umiarkowaną obturacją, z nie-wielką dusznością lub z łagodnymi objawamiPOChP (grupa A), u którego występują 2 lub wię-cej zaostrzenia choroby w ostatnich 12 miesią-cach, należy zakwalifikować do grupy C i zasto-sować odpowiednie leczenie.

W ten sposób powstają 4 kategorie oceniającePOChP:Kategoria A — niskie ryzyko zaostrzenia z łagod-

nymi objawami choroby — chorzy z niewielkądusznością (mMRC £ 1) lub łagodnymi obja-wami choroby (CAT < 10) oraz z łagodną

Tabela 2. Stopnie zaawansowania obturacji oskrzeli w przewlekłejobturacyjnej chorobie płuc

Stopień zaawansowania obturacji Wartość FEV1

1 (łagodny) FEV1 ≥ 80%

2 (umiarkowany) 50% ≥ FEV1 < 80%

3 (ciężki) 30% ≥ FEV1 < 50%

4 (bardzo ciężki) FEV1 < 30%

Zawsze obecna obturacja — wartość FEV1/FVC poniżej dolnej granicy normy;FEV1 jest wyrażona w % wartości należnej

Rycina 2. Klasyfikacja zaawansowania POChP uwzględniająca spi-rometryczne kryteria nasilenia obturacji (tab. 2), nasilenie dusznościwedług mMRC (Aneks 1) lub innych objawów choroby według wy-niku testu CAT (Aneks 2) [34, 35] i liczbę zaostrzeń w ostatnich12 miesiącach; objaśnienia skrótów w tekście



i umiarkowaną obturacją oskrzeli (FEV1 ≥ 50%w.n.) i/lub z najwyżej 1 zaostrzeniem w ostat-nich 12 miesiącach.

Kategoria B — niskie ryzyko zaostrzenia z nasilo-nymi objawami choroby — chorzy z nasilonądusznością (mMRC ≥ 2) lub nasilonymi ob-jawami choroby (CAT ≥ 10) oraz z łagodnąi umiarkowaną obturacją oskrzeli (FEV1 ≥ 50%w.n.) i/lub najwyżej 1 zaostrzeniem w ostat-nich 12 miesiącach.

Kategoria C — wysokie ryzyko zaostrzenia z łagod-nymi objawami choroby — chorzy z niewielkądusznością (mMRC £ 1) lub łagodnymi obja-wami choroby (CAT < 10) oraz z ciężką i bar-dzo ciężką obturacją oskrzeli (FEV1 < 50%w.n.) i/lub z co najmniej 2 zaostrzeniamiw ostatnich 12 miesiącach.

Kategoria D — wysokie ryzyko zaostrzenia z nasi-lonymi objawami choroby — chorzy z nasi-loną dusznością (mMRC ≥ 2) lub nasilonymiobjawami choroby (CAT ≥ 10) oraz z ciężkąi bardzo ciężką obturacją oskrzeli (FEV1 < 50%w.n.) i/lub z 2. lub więcej zaostrzeniamiw ostatnich 12 miesiącach.Nie należy zmieniać kategorii zaawansowania

choroby ustalonej w stabilnym okresie nawet pouzyskaniu poprawy pod wpływem stosowanegoleczenia.

Różnicowanie chorobyNajczęściej POChP wymaga różnicowania

z astmą. Zasadnicze elementy w różnicowaniu obuchorób przedstawiono w tabeli 3.

W ciężkich postaciach astmy przebiegającychze stałą obturacją oskrzeli lub bardzo małąodwracalnością po leku rozszerzającym oskrzelaróżnicowanie z POChP może okazać się bardzotrudne. Duże trudności w różnicowaniu występująu chorych, u których na astmę nakładają się obja-wy POChP. Są to zwykle chorzy na astmę, którzypalili lub nadal palą papierosy.

Inne choroby wymagające różnicowaniaz POChP przedstawiono w tabeli 4.

Historia naturalna

Przewlekła obturacyjna choroba płuc jest cho-robą toczącą się kilkadziesiąt lat. Jej progresja jestoceniana szybkością rocznego ubytku FEV1.U zdrowej osoby wynosi on 20–30 mL rocznie i za-czyna się ujawniać między 20. i 30. rokiem życia.[36]. U znacznej części chorych na POChP rocznyubytek FEV1 wynosi powyżej 40 mL, a u niektó-rych może być nawet większy niż 100 mL/rok [37,38]. Przyspieszenie rocznego tempa spadku FEV1

zależy od takich czynników jak nadprodukcjaśluzu [12] oraz częstość i długość trwania zaostrzeń

Tabela 3. Różnicowanie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc i astmy

Cecha POChP Astma

Palenie tytoniu w wywiadzie Często Rzadko

Wywiad rodzinny Czasem POChP w rodzinie, rzadko atopia Często w rodzinie astma lub atopia

Pierwsze objawy choroby Zazwyczaj po 40. rż. Zazwyczaj przed 40. rż., często już w dzieciństwie

Najczęstsze objawy Zazwyczaj codziennie: kaszel, skąpe wykrztuszanie, Zazwyczaj brak objawów lub napadowo:stopniowo nasilająca się duszność wysiłkowa duszność, suchy kaszel, świsty

lub codziennie w astmie ciężkiej

Duszność w nocy Rzadko Często

Główne czynniki Wysiłek fizyczny, zanieczyszczenie powietrza Alergeny, wysiłek fizyczny, zimne powietrzewyzwalające objawy

Spirometria Stale obniżony FEV1/FVC; wartość ta W czasie objawów obniżone wartości FEV1

może się poprawiać w wyniku leczenia, i FEV1/FVC; możliwa norma w okresie remisjiale nigdy nie wraca do normy lub w wyniku leczenia

Dobowa zmienność PEF Zazwyczaj brak Często

Pojemność dyfuzyjna płuc Prawidłowa lub obniżona w rozedmie Prawidłowa lub podwyższona

Morfologia Możliwa poliglobulia lub anemia Możliwa eozynofilia

Gazometria krwi tętniczej Początkowo prawidłowa, w miarę postępu Zazwyczaj prawidłowe wartości; obniżenie PaO2

choroby obniżenie PaO2 i zwiększenie PaCO2 w ciężkim napadzie astmy

RTG klatki piersiowej Możliwe cechy rozedmy, PZO, nadciśnienia płucnego Najczęściej prawidłowe

Stężenie całkowitego IgE Zazwyczaj prawidłowe Często podwyższonew surowicy krwi



choroby [39]. Zazwyczaj po obniżeniu się FEV1 dookoło 50–60% wartości należnej zaczyna pojawiaćsię duszność wysiłkowa. W umiarkowanym okre-sie choroby duszność podczas wysiłku występujeu około 50% chorych. U części chorych możnazaobserwować dwa typy dalszego rozwoju klinicz-nego choroby.

U chorych z prawidłowym napędem oddecho-wym gazy krwi tętniczej utrzymują się w granicachnormy, przynajmniej w spoczynku. Dzieje się tokosztem dużego wysiłku oddechowego i narastają-cej z upływem lat duszności oraz znacznegoupośledzenia sprawności wysiłkowej. Chorzy ciumierają zwykle w czasie zaostrzenia choroby,przebiegającego z nasileniem niewydolności oddy-chania.

U chorych z obniżonym napędem oddecho-wym dość wcześnie pojawia się niewydolność od-dychania, początkowo hipoksemia, a później hi-perkapnia. Chorzy ci nie odczuwają znacznejduszności i nieźle tolerują wysiłek fizyczny. Popewnym czasie rozwijają się u nich kliniczneobjawy serca płucnego. Chorzy ci umierają wśródcech narastającej prawokomorowej niewydolno-ści serca [13].

Uważa się, że szybkość postępu choroby możebyć bardzo różna. U jednych choroba postępujeszybko, a u innych bardzo wolno [40]. Można tostwierdzić, wykonując choremu badanie spirome-tryczne w odstępach trzyletnich. Prostszym i mniejdokładnym sposobem jest analiza wyniku spirome-trii w zależności od wieku. Rozpoznanie łagodnejobturacji oskrzeli u 60-letniego, niepalącego męż-czyzny sugeruje, że choroba nie będzie miała istot-nego wpływu na dalsze życie pacjenta. Rozpozna-nie umiarkowanej postaci choroby u 40-letniegopalacza tytoniu sugeruje, że jest on obarczony ry-zykiem przedwczesnego zgonu

Obok wielkości FEV1 także stopień nasileniaduszności, stan odżywienia oraz wydolność fizycz-

na korelują z przewidywaną długością życia cho-rego na POChP (wskaźnik BODE) [41].

Jedyne postępowanie zmieniające historię na-turalną choroby u palaczy tytoniu to zaprzestaniepalenia, którego efektem jest spowolnienie przy-spieszonej utraty rezerw wentylacyjnych płuc [42].

Profilaktyka

Rola zaprzestania paleniaZaprzestanie palenia stanowi podstawę pier-

wotnej i wtórnej profilaktyki POChP. Jest to meto-da o udowodnionej skuteczności zapobieganiapostępowi choroby. Zaprzestanie palenia jest rów-nież jedynym, poza domowym leczeniem tlenem,postępowaniem, które wydłuża życie chorych naPOChP [43]. W pierwszym roku po zaprzestaniupalenia może dojść do poprawy FEV1, a następnietempo obniżania FEV1 zbliża się do obserwowane-go u osób niepalących [42]. Wykazano, że bardzoistotny jest wiek zaprzestania palenia. Okazało się,że najlepsze wyniki w zapobieganiu postępowi cho-roby osiąga się przy trwałym zaprzestaniu paleniaprzez chorego przed 40. rokiem życia [44]. Jednaknawet u osób z ciężką obturacją oskrzeli zaprzesta-nie palenia jest korzystne, ponieważ spowolnienierocznego ubytku FEV1 przedłuża życie [36].

Wczesne rozpoznawanie POChPW wielu krajach rozpoczęto działania mające

na celu wczesne, aktywne, rozpoznawanie choro-by za pomocą wykonywania badania spirometrycz-nego wśród osób wysokiego ryzyka POChP. Prze-siewowe badania spirometryczne wykonuje sięw populacji ogólnej [45] lub wśród podopiecznychlekarzy podstawowej opieki zdrowotnej [8, 46].W Europie głównym czynnikiem ryzyka POChP jestpalenie tytoniu [46]. Wczesne rozpoznanie choro-by umożliwia długotrwałe i energiczne działaniaantytytoniowe lub usunięcie innych przyczyn cho-

Tabela 4. Różnicowanie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc z innymi chorobami

Rozpoznanie Główne badanie różnicujące

Rozstrzenie oskrzeli Tomografia komputerowa płuc o wysokiej rozdzielczości

Zarostowe zapalenie oskrzelików Tomografia komputerowa płuc o wysokiej rozdzielczości

Mukowiscydoza Stężenie chlorków w pocie > 60 mmol/l

Zatorowość płucna Angiotomografia komputerowa płuc

Rak płuca RTG klatki piersiowej, bronchoskopia

Niewydolność serca RTG klatki piersiowej, USG serca, NT-proBNP

Gruźlica płuc RTG klatki piersiowej, posiew plwociny

Choroby śródmiąższowe płuc RTG klatki piersiowej, tomografia komputerowa płuc o wysokiej rozdzielczości



roby w celu zahamowania jej postępu. Im wcze-śniej w przebiegu choroby przestaje się palić, tymwiększe są korzyści zdrowotne [47].

W Europie aktywne rozpoznawanie chorobyznalazło zwolenników i jest coraz częściej prowa-dzone. Natomiast w Stanach Zjednoczonych powta-rzane są opinie o braku korzystnego wpływu takichdziałań na umieralność z powodu POChP [ 48].

Metody ograniczenia nałogu paleniaSpośród wielu działań antynikotynowych naj-

prostszą i powszechnie przyjętą jest metoda mini-malnej interwencji, zwana też metodą 5 „P” [2].

Postępowanie lekarza ułatwiające porzuceniepalenia przez chorych (5 „P”):1. Pytaj każdego pacjenta podczas każdej wizy-

ty o nałóg palenia.2. Poradź palaczowi tytoniu, by zaprzestał palenia.3. Pamiętaj, by ocenić stan gotowości do

zaprzestania palenia (test motywacji Aneks 3).4. Pomóż palącemu:

— oceń stopień uzależnienia od nikotyny (testFagerströma, Aneks 4)— osobom uzależnionym przepisz leczenie.

5. Przeprowadź wizyty kontrolne.Taka interwencja może spowodować, że oko-

ło 2–5% pacjentów trwale porzuci nałóg [49]. Po-winien ją stosować każdy lekarz w kontaktachz każdym palącym pacjentem. Zasada minimalnejinterwencji obowiązuje nawet wówczas, gdy pa-cjent nie ma objawów chorobowych i nie poruszatematu palenia w rozmowie z lekarzem. Informa-cję o paleniu i przeprowadzonej poradzie należyzanotować w łatwym do zauważenia miejscuw dokumentacji lekarskiej.

W ostatnim dziesięcioleciu wykazano, że pa-lacze, u których wykrywa się obturację oskrzeliw czasie badań spirometrycznych i którzy mieliudzieloną poradę antynikotynową, częściej porzu-cają palenie niż palacze z prawidłową czynnościąpłuc [50, 51]. Dlatego wskazane jest udzielaniekrótkiej porady antynikotynowej, popartej pokaza-niem wyników tego badania na zmodyfikowanymwykresie Fletchera i Peto [45] każdemu palaczowipodczas wizyty u lekarza.

Odchodzenie od nałogu ułatwia stosowanienikotynowej terapii zastępczej (NTZ). Lekamio udowodnionej skuteczności są preparaty zawie-rające nikotynę, w gumie do żucia lub plastrachnaskórnych oraz w tabletkach do ssania, pastyl-kach podjęzykowych i inhalatorze. Dostarczając doorganizmu nikotynę zapobiegają one objawom ze-społu abstynencji, który występuje u osób fizycz-nie uzależnionych od nikotyny. Skuteczność takiejterapii jest dwukrotnie wyższa niż stosowanie pla-

cebo [52]. Od 20 do 30% osób trwale porzuca na-łóg na okres co najmniej roku.

Skuteczny w odzwyczajaniu od nałogu pale-nia jest bupropion, lek o działaniu antydepresyj-nym, hamujący wychwyt zwrotny dopaminy i no-radrenaliny w ośrodkowym układzie nerwowym(OUN) (30% rocznego sukcesu u osób palących)[53]. U chorych na POChP skuteczność leku jestmniejsza [54]. Lek można stosować po uwzględnie-niu wszystkich przeciwwskazań.

Od kilku lat lekiem pierwszego wyboru w le-czeniu uzależnienia od nikotyny jest wareniklina,antagonista i słaby agonista receptorów nikotyno-wych w OUN [55]. Wynik ostatnio przeprowadzo-nego badania u 504 chorych na łagodną/umiarko-waną POChP (FEV1 ≥ 50% w.n.) wykazał czterokrot-nie większą skuteczność warenikliny (18,6% trwa-łej abstynencji po roku) w porównaniu z placebo(5,4% trwałej abstynencji) [56].

Wykazano również, że cytyzyna, roślinny pre-kursor warenikliny, zawarta w nasionach złotoka-pu, jest skuteczna w odzwyczajaniu od paleniaw grupie tak zwanych „zdrowych palaczy”. Trwała,12-miesięczna abstynencja wynosiła 8,4% w grupieleczonej cytyzyną w porównaniu z 2,4% w grupieotrzymującej placebo (p = 0,001) [57]. Oczekiwanajest ocena jej skuteczności u chorych na POChP.

Przed rozpoczęciem farmakoterapii koniecz-ne jest określenie stopnia uzależnienia od nikoty-ny za pomocą testu Fagerströma (Aneks 4). Wyniktestu ≥ 6 punktów świadczy o silnym uzależnie-niu od nikotyny i wymaga rozpoczęcia leczenianajwyższymi dawkami preparatów zawierającychnikotynę lub rozważenia wskazań do podania bu-propionu, warenikliny czy cytyzyny. U palącychz wynikiem testu 4–5 punktów należy wprowadzićleczenie, jeśli palacz ma trudności z całkowitymzaprzestaniem palenia lub wraca do nałogu. Obec-nie uważa się, że farmakoterapię należy zapropono-wać każdemu palaczowi palącemu ponad 10 papie-rosów dziennie, który chce zaprzestać nałogu [58].

Ograniczenie szkodliwego wpływu środowiskaChory na POChP nie powinien pracować w śro-

dowisku, w którym zanieczyszczenia pyłowe i gazo-we przekraczają najwyższe dopuszczalne stężenia.Podstawowym celem działań zapobiegawczych pro-wadzonych jako profilaktyka pierwotna lub wtórna,jest zmniejszenie lub wyeliminowanie narażenia napotencjalne szkodliwe zanieczyszczenia powietrza.

Najważniejsze metody profilaktyczne:1. profilaktyka pierwotna:

— popularyzacja oświaty zdrowotnej (uświa-domienie szkodliwości czynników środo-wiskowych),



— przedsięwzięcia techniczne zmniejszającezapylenie powietrza przez wprowadzeniebezpiecznych technologii produkcyjnychczy ograniczające emisję szkodliwych pro-duktów spalania substancji organicznych,

— poprawa wentylacji pomieszczeń,— automatyzacja i hermetyzacja procesów

produkcyjnych,2. profilaktyka wtórna:

— indywidualne środki ochronne, maski,hełmy izolujące,

— poprawa organizacji pracy: przerwy w pra-cy, rotacja pracowników na szczególnieszkodliwych stanowiskach,

— monitorowanie zanieczyszczeń powietrza,3. profilaktyka trzeciorzędowa:

— optymalne leczenie w celu zapobieganiapowikłaniom.

Ostatnio wykazano, że na POChP chorują rów-nież osoby niepalące. Często są to kobiety nara-żone na wdychanie szkodliwych dymów i pyłóww domach opalanych węglem czy drewnem [59].Powinno się zalecać stosowanie nowoczesnychpieców na biopaliwa, które ograniczają emisjęszkodliwych dla płuc substancji.

Szczepienia

Szczepienia przeciw grypieZaleca się szczepienia przeciw grypie u cho-

rych na POChP, zwłaszcza w starszych grupachwiekowych [60].

Większość obecnie używanych szczepionekprzeciwko grypie zawiera fragmenty części po-włokowej wirusa. Są one zwykle szczepionkamitrójwalentnymi, to znaczy skierowanymi przeciw-ko dwu podtypom wirusa grypy typu A oraz wiru-som grypy typu B. Szczepienia powinny być po-wtarzane corocznie przed spodziewanym sezonemzachorowań ze względu na zmienność antygenowąwirusa i krótkotrwałość odpowiedzi immunolo-gicznej. Skład szczepów w szczepionce jest każde-go roku dobierany w ten sposób, aby uodparniaćprzeciw szczepowi spodziewanemu w następnymsezonie. Szczepienia przeciw grypie zmniejszajączęstość zaostrzeń, hospitalizacji oraz śmiertelnośću chorych na POChP [61].

Szczepienia przeciw Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae jest jedną z naj-

częstszych przyczyn zakażeń układu oddechowe-go w wieku podeszłym. Zazwyczaj uważa się, żeszczepienia przeciw streptokokom zmniejszajączęstość inwazyjnych postaci zakażenia S. pneu-moniae. W Polsce dostępna jest 23-walentna szcze-

pionka przeciw S. pneumoniae obejmująca najczę-ściej występujące w schorzeniach układu oddecho-wego i nerwowego serotypy. Jednorazowe szcze-pienie było zalecane u chorych na POChP po65. roku życia [62]. Jednak najnowsza metaanali-za z biblioteki Cochrane z 2010 roku, w której oce-niono wyniki 7 badań dotyczących skutecznościszczepień przeciw pneumokokom u 1372 chorychna POChP, nie wykazała istotnego działania szcze-pień w zapobieganiu zapaleniom płuc, ogranicze-niu liczby zaostrzeń choroby, hospitalizacji czyśmiertelności [63].

Leczenie farmakologicznestabilnej postaci choroby

Zasady ogólneLeczenie chorych na POChP łagodzi obja-

wy choroby, poprawia drożność oskrzeli,zmniejsza liczbę i ciężkość zaostrzeń oraz możeograniczyć roczny ubytek FEV1. W ten sposóbpoprawie ulega jakość życia i spowalnia siępostęp choroby [64].

Rozpoczynając leczenie POChP w stabilnymokresie, należy uwzględnić: 1. nasilenie odczuwanej duszności lub obecność

innych objawów wpływających na ogólnystan zdrowia, których intensywność możnauznać za wskaźnik kontroli POChP,

2. liczbę zaostrzeń POChP w wywiadzie, któramoże modyfikować przebieg choroby,

3. wielkość ograniczenia przepływu powietrzaprzez oskrzela, która wpływa na ryzyko za-ostrzeń i rokowanie.Rozpoczynając leczenie, należy kierować się

stopniem zaawansowania choroby opisanym przezcztery kategorie zaproponowane w wytycznychGOLD 2011 [2].

Ze względu na przewlekły i postępujący cha-rakter choroby zaleca się długotrwałe stosowanieleczenia podtrzymującego. Nie zaleca się przery-wania ani zmniejszania intensywności leczenia pouzyskaniu poprawy stanu chorego. Ewentualnazmiana leczenia w stabilnym okresie choroby możewynikać z nasilenia objawów choroby i/lub zwięk-szenia ryzyka wystąpienia zaostrzenia.

Lekami, które wpływają na różne aspekty kli-niczne POChP — poprawa drożności oskrzeli,zmniejszenie odczuwanej duszności i innych ob-jawów oraz zmniejszenie częstości zaostrzeń są:— leki rozszerzające oskrzela,— wziewne glikokortykosteroidy (wGKS),— inhibitory fosfodiesterazy 4.

Ich działanie mogą wspierać antyoksydantyi mukolityki.



Leki rozszerzające oskrzelaLeki rozszerzające oskrzela to preparaty wziew-

ne i doustne zwiększające FEV1 i/lub inne wskaźnikiwentylacyjne układu oddechowego (np. VC, FVC, IC,RV, FRC) zmienione w przebiegu POChP. W katego-rii A wziewne leki rozszerzające oskrzela są używa-ne wyłącznie objawowo w przypadku pojawienia sięduszności. W bardziej zaawansowanych postaciachchoroby, stosowane regularnie, nie tylko działająobjawowo, ale zmniejszają częstość zaostrzeń. W tymsensie można uznać je za leki modyfikujące przebiegchoroby. Wszystkie leki rozszerzające oskrzela po-prawiają tolerancję wysiłku, nawet jeżeli nie zwięk-szają FEV1. Zmniejszają bowiem rozdęcie płuc, cze-go przejawem jest zwiększenie objętości wdechowej(IC, inspiratory capacity).

Łączne stosowanie leków rozszerzającychoskrzela o różnych mechanizmach działania powo-duje efekt synergistyczny lub addycyjny.

Wziewne długodziałające leki rozszerzająceoskrzela stosowane regularnie i długotrwale wy-wierają lepszy efekt terapeutyczny niż długotrwa-le stosowane krótkodziałające leki wziewne.

Drogą podawania podstawowych leków tejgrupy — cholinolityków i b2-agonistów jest inhala-cja. Jedynie teofilina jest podawana drogą doustną(tabletki i kapsułki o przedłużonym działaniu) lubdożylnie. Leki wziewne najczęściej są podawanez inhalatorów ciśnieniowych (MDI, metered dose in-halers) lub proszkowych (DPI, dry powder inhalers),które są jednocześnie pojemnikiem na lek. Do inha-latorów ciśnieniowych można stosować przystawkiobjętościowe (spejsery), które ułatwiają inhalacjęleku. Preparaty krótkodziałające mogą być także in-halowane za pomocą nebulizatorów pneumatycz-nych. Ta metoda inhalacji jest wykorzystywana dopodawania dużych dawek specjalnie do tego przy-gotowanych postaci leków, najczęściej w okresachzaostrzeń. Opanowanie właściwej techniki inhalacjijest jednym z warunków powodzenia leczenia z uży-ciem wziewnych leków rozszerzających oskrzela.

Wziewnymi lekami rozszerzającymi oskrzelazalecanymi do leczenia chorych na POChP są:

— cholinolityki,— b2-agoniści.

CholinolitykiLeki tej grupy, ich postacie i jednorazowe daw-

ki stosowane w POChP przedstawiono w tabeli 5.Bromek ipratropium i bromek tiotropium są

antagonistami receptorów muskarynowych M1, M2,i M3, z których M3 znajduje się na zakończeniachnerwowych mięśni gładkich oskrzeli. Jego zablo-kowanie znosi toniczne, spoczynkowe napięciecholinergiczne. Powoduje to rozszerzenie oskrzeliwskutek pociągania ich ścian na zewnątrz przezwłókna sprężyste miąższu płuc. Drugi mechanizmrozszerzenia oskrzeli może wynikać z hamowaniawydzielania mediatorów zapalenia przez zakoń-czenia podśluzówkowych nerwów czuciowychi w ten sposób zmniejszenie skurczu oskrzeli orazprodukcji śluzu.

Ipratropium jest nieselektywnym cholinolity-kiem blokującym receptory M1, M2 i M3.

Działa szybko i krótko (SAMA, short actingmuscarinic antagonist). Jego działanie rozkurczo-we rozpoczyna się po około 15 minutach, a szczytdziałania występuje po 1–2 godzinach i jest conajmniej tak silne jak salbutamolu, ale czas utrzy-mywania się efektu rozszerzającego oskrzela jestdłuższy (6–8 godzin). W przeglądzie systematycz-nym z metaanalizą obejmującą 19 badań randomi-zowanych wykazano, że ipratropium stosowanedługotrwale u chorych na POChP zmniejsza ryzykozaostrzeń podobnie jak leczenie długodziałający-mi b2-agonistami [65].

Tiotropium jest względnie selektywnym cho-linolitykiem (najwolniej odłącza się od receptoraM3, najdłużej go blokując). Działa długotrwale —ponad 24 godziny, a początek działania rozpoczy-na się po około 30 minutach od zainhalowania(LAMA, long acting muscarinic antagonist). Poda-wany jest raz na dobę (18 μg) z inhalatora prosz-kowego. Tiotropium jest stosowany w każdej ka-tegorii zaawansowania POChP (w kategorii A jestlekiem drugiego wyboru). Wykazuje silniejszedziałanie rozkurczowe od ipratropium. W porów-naniu z placebo poprawia drożność oskrzeli na-wet u chorych z małą ich rozszerzalnością po sal-butamolu. U chorych na POChP z FEV1 ≥ 50%w.n. znamiennie w porównaniu z placebo zwięk-

Tabela 5. Leki cholinolityczne — postacie i jednorazowe dawki stosowane w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc

Czas działania Substancja czynna MDI DPI Roztwór do nebulizacji(μg/dawkę) (μg/dawkę) (μg/ml)

Krótki (≥ 6–8 godz.) Bromek ipratropium 20 250

Długi (> 24 godz.) Bromek tiotropium 18

Objaśnienia skrótów w tekście



Tabela 6. Beta2-agoniści — postacie i jednorazowe dawki stosowane w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc

Czas działania Substancja czynna MDI DPI Roztwór do nebulizacji(μg/dawkę) (μg/dawkę) (mg/ml)

Krótki o szybkim początku Fenoterol 100

Salbutamol 100 200 2

Długi o szybkim początku Formoterol 12,0 4,59,012,0

Długi o opóźnionym początku Salmeterol 25 50

Ultra długi Indakaterol 150300

Objaśnienia skrótów w tekście

sza FEV1 i FVC przez cały okres leczenia [66].Ponadto zmniejsza rozdęcie płuc i duszność orazpoprawia tolerancję wysiłku i jakość życia [67].Tiotropium w leczeniu przewlekłym istotniezmniejsza częstość zaostrzeń choroby i liczbęhospitalizacji.

Wynik czteroletniego kontrolowanego, rando-mizowanego badania o akronimie UPLIFT potwier-dził, że u chorych z umiarkowaną do bardzo cięż-kiej postacią choroby (FEV1 < 80% w.n.) dodanietiotropium do stosowanych już leków z innychgrup terapeutycznych istotnie poprawiało średniąwartość FEV1, wydłużało czas do pierwszego za-ostrzenia i zmniejszało ogólną częstość zaostrzeń,zapewniało lepszą jakość życia oraz zmniejszałoryzyko poważnych zdarzeń niepożądanych, w tymzakończonych zgonem [68]. Redukcja ryzyka za-ostrzeń w stosunku do grupy placebo wynosiław tym badaniu 14%, a czas do pierwszego zaostrze-nia (16,7 miesiąca) był dłuższy niż w grupie pla-cebo (12,5 miesiąca) [69].

W innym badaniu, o akronimie INSPIRE, wy-kazano, że stosowanie tiotropium w monoterapiizapobiega zaostrzeniom choroby równie skutecz-nie jak salmeterol z flutikazonem stosowane ra-zem z jednego inhalatora [70]. Natomiast w ba-daniu o akronimie POET udowodniono, że tiotro-pium jest w tym zakresie skuteczniejsze od sal-meterolu stosowanego w monoterapii. Czas dopierwszego zaostrzenia w tym badaniu wynosiłodpowiednio 187 dni dla tiotropium i 145 dni dlasalmeterolu. Ogólne ryzyko zaostrzenia byłomniejsze w grupie leczonych tiotropium o 17%w porównaniu z otrzymującymi salmeterol, a ry-zyko ciężkiego zaostrzenia wymagającego hospi-talizacji zmniejszyło się o 28%. Ponadto w gru-pie tiotropium podczas zaostrzeń rzadziej ko-nieczne było stosowanie układowych glikokorty-kosteroidów lub antybiotyków [71].

Dodatkowa analiza wyników badania UPLIFTu chorych na POChP z umiarkowanym stopniemobturacji (50% w.n. ≥ FEV1 < 80% w.n.) leczonychtioropium ujawniła statystycznie istotne spowolnie-nie rocznego ubytku FEV1 mierzonego po podaniuleku rozszerzającego oskrzela w porównaniu z grupąkontrolną [66]. Wydaje się, że dotyczy to zwłaszczachorych, którzy dotychczas nie byli leczeni, a tio-tropium zastosowano u nich jako pierwszy lek [72].Znamienne spowolnienie rocznego ubytku FEV1

podczas czteroletniego leczenia tiotropium zanoto-wano również u osób młodszych poniżej 50. rokużycia z ciężkim stopniem obturacji (śr. FEV1 = 39%w.n.). Zmniejszeniu uległo również ryzyko za-ostrzeń w grupie relatywnie młodych chorych [73].

Bezpieczeństwo długotrwałego leczeniaWynik badania UPLIFT nie potwierdził kon-

trowersji dotyczących częstości powikłań sercowo-naczyniowych u chorych leczonych tiotropium.W tym badaniu, które obejmowało 5993 chorych naPOChP stwierdzono mniejsze ryzyko zawału ser-ca i podobne jak w grupie kontrolnej ryzyko uda-ru mózgu i zapalenia płuc [68]. Obserwacje te po-twierdza również inne, nowsze opracowanie [74].

W badaniu holenderskim analizującym rocz-ne stosowanie leków u ponad 2 milionów chorychna POChP wykazano, że chorzy leczeni tiotropium2–3 razy rzadziej przerywali długotrwałe leczeniew porównaniu z grupami osób stosujących ipratro-pium, długodziałające leki b2-agonistyczne (LABA,long acting beta agonist) lub LABA w połączeniuz wziewnym glikokortykosteroidem [75].

bbbbb2-agoniściLeki wziewne tej grupy, ich postacie i jedno-

razowe dawki przedstawiono w tabeli 6.Działanie b2-agonistów polega na rozkurczaniu

mięśni gładkich oskrzeli i zapobieganiu ich skur-czowi poprzez pobudzanie receptorów adrener-



gicznych typu b2. O ile cholinolityki działają głów-nie na toniczne, stałe, napięcie mięśni gładkich,o tyle b2-agoniści usuwają doraźny, reaktywnyskurcz mięśni gładkich lub mu zapobiegają. Jest toefekt blokowania cyklazy adenylowej powodują-cy zwiększenie wewnątrzkomórkowego stężeniacyklicznego AMP w komórkach docelowych. Do-datkowym działaniem b2-agonistów jest poprawatransportu śluzowo-rzęskowego oraz zwiększeniedostępności białka wiążącego steroidy.

Krótkodziałający b2-agoniści w postaci wziew-nej (SABA, short acting beta agonists) są selektyw-nymi agonistami receptorów adrenergicznych beta2.Należą do nich fenoterol i salbutamol. Stosowanepowinny być doraźnie w razie duszności w każdejpostaci POChP. W tym celu mogą być stosowanesamodzielnie lub razem z ipratropium. W nebuliza-cji stosowane są głównie w zaostrzeniach choroby.Początek ich działania pojawia się już po kilku,a szczyt po około 60–90 minutach. Działają rozkurczo-wo 4–6 godzin. Krótkodziałające leki b2-agonistycz-ne są zalecane do stosowania w postaci wziewnej.

Długodziałający b2-agoniści w postaci wziewnejsą stosowane w każdej kategorii zaawansowaniaPOChP (w kategorii A są lekami drugiego wyboru)u chorych mających duszność, jako leki samodziel-ne lub w połączeniu z innymi lekami rozszerzający-mi oskrzela (cholinolityki, teofilina) lub wziewnymiglikokortykosteroidami (w kategorii zaawansowaniaC lub D). Należą do nich formoterol, salmeterol i in-dakaterol (ultra długodziałający b2-agonista).

Leki te powodują długotrwały rozkurcz oskrze-li, zmniejszają rozdęcie płuc, łagodzą duszność,zwiększają tolerancję wysiłku oraz poprawiają jakośćżycia. Ponadto salmeterol i formoterol stosowane wmonoterapii zmniejszają częstość zaostrzeń POChP[60]. W postaciach POChP z ciężką i bardzo ciężkąobturacją, przebiegających z częstymi zaostrzeniami(kategorie C i D) mogą być w tym celu stosowanełącznie z wziewnymi glikokortykosteroidami. Połą-czenie salmeterolu z flutikazonem [76] oraz formo-terolu z budezonidem [77] okazało się bardziej sku-teczne w zmniejszaniu częstości zaostrzeń niż sto-sowanie tych preparatów w monoterapii. Połączenieformoterolu z beklometazonem w większym stopniurozszerzało oskrzela i zmniejszało objawy POChP,natomiast nie było skuteczniejsze w zapobieganiu za-ostrzeniom choroby w porównaniu z leczeniem sa-mym formoterolem [78].

Indakaterol działa jak LABA, jednak ze wzglę-du na specyficzną budowę jego cząsteczki efektw postaci rozszerzenia oskrzeli po jednorazowympodaniu trwa ponad 24 godziny. Indakaterol po-dawany raz na dobę znamiennie w porównaniuz placebo oraz formoterolem zwiększał FEV1, zmniej-

szał duszność i zużycie leków doraźnych oraz re-dukował częstość zaostrzeń (52-tygodniowe badaniaINVOLVE) [79]. W porównaniu z salmeterolemznamiennie poprawiał FEV1 i jakość życia chorych(6-miesięczne badanie INLIGHT 2) [80].

Bezpieczeństwo długotrwałego leczeniaMetaanaliza 19 badań randomizowanych, opu-

blikowana w roku 2008 przez Rodrigo i wsp. [65]wskazuje, że leczenie chorych na POChP długodzia-łającymi b2-agonistami nie zwiększa ryzyka zgonuw porównaniu z placebo. Wyniki tej samej metaana-lizy wykazały, że ryzyko zgonu u leczonych samymtylko długodziałającym b2-agonistą jest istotnie więk-sze niż u stosujących te preparaty długotrwale w po-łączeniu z wziewnym glikokortykosteroidem. Trzebajednak zwrócić uwagę na fakt, że obserwacja ta opar-ta jest na wynikach pochodzących tylko z 2 badań.

TeofilinaTeofilina jest lekiem z grupy metyloksantyn, któ-

rych mechanizm działania rozkurczowego jest złożo-ny i nie do końca poznany. Teofilina powodujepodobnie jak b2-agoniści zwiększenie stężenia we-wnątrzkomórkowego cAMP w wyniku nieselektyw-nego hamowania fosfodiesteraz w komórkach doce-lowych. Inny mechanizm działania polega na bloko-waniu receptorów adenozynowych. Niedogodnościąw długotrwałym leczeniu teofiliną jest mała rozpię-tość między jej kumulacyjną dawką leczniczą i tok-syczną, co teoretycznie wymaga monitorowania stę-żenia leku w surowicy krwi, trudnego do realizacjipoza ośrodkami klinicznymi. Lek jest metabolizowa-ny w wątrobie z udziałem oksydaz cytochromu P450,których aktywność zmniejsza się z wiekiem lubw wyniku chorób wątroby. Teofilina wchodzi równieżw liczne interakcje z innymi lekami. Z tych powodówjej dawkowanie wymaga odpowiednich modyfikacji.

Mimo tych zastrzeżeń teofilina może być sto-sowana jako lek alternatywny zalecany do długo-trwałego leczenia chorych na POChP w każdej ka-tegorii zaawansowania. Preferowane są tabletkio powolnym uwalnianiu leku. Zalecane dawki to8–12 mg/kg mc./dobę (w 1 lub 2 dawkach podzie-lonych), przeciętnie 200–700 mg/dobę.

Bezpieczeństwo długotrwałego leczeniaTeofilina z powodu niskiego wskaźnika terapeu-

tycznego i małego bezpieczeństwa stosowania orazlicznych interakcji lekowych może wywoływać skut-ki toksyczne. Do istotnych objawów niepożądanychnależą zaburzenia rytmu serca i drgawki [81].

Leczenie lekami rozszerzającymi oskrzelaz różnych grup

Efekt terapeutyczny w postaci poprawy FEV1

jest przy takim leczeniu większy niż podczas sto-



sowania maksymalnych dawek każdego z lekóww monoterapii. Można przy tym dodatkowo uniknąćdziałań niepożądanych stosując niższe dawki tychleków niż w przypadku monoterapii a jednocze-śnie uzyskać większą poprawę stanu klinicznego.Łączyć można wszystkie wymienione leki.

Najczęściej stosuje się połączenie krótkodzia-łającego b2-agonisty z krótkodziałającym cholino-litykiem dostępne w jednym inhalatorze. Innemożliwe kojarzenie wziewnych leków rozszerza-jących oskrzela wymaga stosowania ich z osobnychinhalatorów lub dodawania doustnej wolno uwal-nianej teofiliny. Wykazano korzystny wpływ lecze-nia skojarzonego formoterolem z tiotropium nadrożność oskrzeli oraz poprawę skuteczności lecze-nia zaostrzenia choroby [82].

W ciężkiej i bardzo ciężkiej postaci POChP,w zależności od występowania duszności możnastosować razem wszystkie trzy klasy leków rozsze-rzających oskrzela (np. LAMA, LABA i teofilinę).Leczenie skojarzone LABA z wziewnymi glikokor-tykosteroidami jest skuteczniejsze od monoterapiikażdym z tych preparatów w zmniejszeniu dole-gliwości, poprawie jakości życia i redukcji ryzykazaostrzeń [70].

Ostatnio oceniono skuteczność różnych połą-czeń leków w zmniejszaniu ryzyka wystąpieniazaostrzeń POChP w metaanalizie obejmującej26 badań randomizowanych z udziałem ponad36 tysięcy chorych [83]. Zastosowanie określone-go modelu matematycznego do oceny efektywno-ści różnych kombinacji terapeutycznych w porów-naniu z placebo w leczeniu zaostrzeń wskazało napołączenie tiotropium z roflumilastem jako najbar-dziej korzystne. Wniosek ten uzyskano jednak napodstawie analizy tylko jednego, trwającego tylko24 tygodnie badania przeprowadzonego w stosun-kowo małej grupie chorych, którego głównym ce-lem nie była analiza wpływu takiej terapii na za-ostrzenia.

Glikokortykosteroidy

Glikokortykosteroidy doustneBrakuje dowodów na skuteczność długotrwa-

łego leczenia POChP glikokortykosteroidami doust-nymi. Natomiast znane są działania niepożądanetych leków, wśród których miopatia, osteoporozai cukrzyca pogarszają rokowanie u tych chorych.Dlatego poza okresem zaostrzeń POChP stosowanieglikortykosteroidów doustnych nie jest zalecane.

Glikokortykosteroidy wziewneGlikokortykosteroidy wziewne (wGKS) nie

mają takiego znaczenia w leczeniu POChP jak

w leczeniu astmy. Najpewniej wynika to z różnegocharakteru procesu zapalnego leżącego u podłożaobu tych chorób. Jednak metaanaliza kilku rando-mizowanych badań klinicznych dokonana w 2002roku przez Alsaeedi i wsp. [84] obejmująca 3976chorych na POChP wykazała zmniejszenie ryzykawystąpienia zaostrzenia u leczonych dużymi daw-kami glikokortykosteroidów wziewnych w porów-naniu z otrzymującymi placebo.

Długotrwałe, regularne stosowanie glikokortyko-steroidów wziewnych przynosi korzyści chorymw ciężkim i bardzo ciężkim stopniu zaawansowaniaobturacji, u których dodatkowo występują częste(tzn. 2 i więcej na rok) zaostrzenia choroby [77, 85].Takie leczenie zmniejsza częstość zaostrzeń i popra-wia jakość życia w chorobie, ale nie zmniejsza tem-pa rocznego ubytku FEV1 ani umieralności ogólnej.Wyniki te potwierdzono w prospektywnym, rando-mizowanym badaniu klinicznym o akronimieTORCH [86]. Stwierdzono w nim mniejszą częstośćzaostrzeń choroby w grupie leczonej flutikazonemjako jedynym lekiem w stosunku do placebo. Takieleczenie wiązało się jednak z większym ryzykiemrozwoju zapalenia płuc niż w grupie otrzymującejplacebo. Ponadto leczenie samym flutikazonem po-wodowało mniejszą poprawę FEV1 niż stosowaniesamego b2-agonisty salmeterolu. Z tych powodówwyniki badania TORCH wskazują, że monoterapiawGKS nie jest polecanym sposobem postępowaniaw POChP. W randomizowanych badaniach klinicz-nych z udziałem chorych na POChP stosowano flu-tikazon w dawce 2 x 500 μg na dobę lub budezonidw dawce 2 x 400 μg na dobę [85, 86].

Bezpieczeństwo długotrwałego leczeniaOdległe bezpieczeństwo leczenia wziewnymi

glikokortykosteroidami chorych na POChP nie jestdobrze poznane. Ujawniono jednak większą czę-stość zapaleń płuc oraz większą skłonność do wy-stępowania osteoporozy przy stosowaniu bada-nych dawek.

Leczenie skojarzone wziewnymiglikokortykosteroidami i długodziałającymilekami rozszerzającymi oskrzela

W kontrolowanych badaniach klinicznychskojarzone leczenie wGKS i długodziałającymi le-kami rozszerzającymi oskrzela okazało się bardziejskuteczne w porównaniu zarówno z placebo, jaki z każdym z tych leków stosowanym w monotera-pii [77, 85, 86].

W metaanalizie obejmującej 11 badań rando-mizowanych wykazano, że połączenie budezoni-du z formoterolem lub flutikazonu z salmeterolempowodowało w stosunku do placebo zmniejszenie



częstości zaostrzeń i ryzyka zgonu u chorych naPOChP z umiarkowaną i ciężką obturacją oskrze-li. Większe było jednak ryzyko zapalenia płuc [87].

Natomiast leczenie skojarzone w porównaniuz monoterapią długodziałającym b2-agonistązmniejszało częstość zaostrzeń i poprawiało jakośćżycia w chorobie przy większym ryzyku zapaleniapłuc i podobnym ryzyku zgonu [88]. Preparat łączą-cy formoterol z beklometazonem bardziej rozszerzałoskrzela i zmniejszał objawy, natomiast nie okazałsię skuteczniejszy w zapobieganiu zaostrzeniomw porównaniu z monoterapią formoterolem [78].

W badaniu TORCH [86] trzyletnie leczenieskojarzone salmeterolem (50 μg) i flutikazonem(500 μg) podawanych 2 razy na dobę w jednym in-halatorze chorym na POChP z FEV1 < 60% w.n.powodowało zmniejszenie częstości zaostrzeń cho-roby i poprawę jakości życia, natomiast nie miałoistotnego (p = 0,052) wpływu na umieralność le-czonych w ten sposób chorych w porównaniuz placebo. Częstość zaostrzeń w grupie leczonej sal-meterolem z flutikazonem w jednym inhalatorzebyła znamiennie mniejsza również w stosunku dogrupy chorych stosujących monoterapię salmete-rolem lub flutikazonem.

Leczenie skojarzone stosowane w badaniuTORCH zmniejszało roczny ubytek FEV1. Mimo żezmniejszenie było niewielkie (16,3 mL na rok), towskazuje ono na możliwość modyfikacji przebie-gu choroby przez leczenie skojarzone salmetero-lem i flutikazonem. Wartość tej obserwacji podwa-ża fakt, że inna analiza wyników tego badaniawykazała podobny efekt monoterapii salmeterolemlub flutikazonem [89].

Analiza zweryfikowanych wyników badaniaTORCH wykazała, że leczenie skojarzone salme-terolem i flutikazonem przynosi opisane powyżejkorzyści także w grupie chorych na POChP z umiar-kowaną obturacją [90].

W badaniu INSPIRE wykazano z kolei, że le-czenie salmeterolem z flutikazonem w jednym in-halatorze chorych na POChP z ciężką lub bardzociężką obturacją w podobnym stopniu zapobiegazaostrzeniom jak monoterapia tiotropium oraz mapodobny wpływ na poprawę czynności płuc. Le-czenie skojarzone (salmeterol/flutikazon) wiązałosię jednak z mniejszym ryzykiem zgonu i lepsząjakością życia, ale zwiększało ryzyko poważnychzdarzeń niepożądanych, w tym zapalenia płuc [70].

Dodanie tiotropium do leczenia skojarzonegosalmeterolem z flutikazonem z jednego inhalatorapoprawia jego skuteczność w opanowaniu obja-wów POChP [91, 92] jednak nie zmniejsza często-ści zaostrzeń [92]. Z kolei w badaniu CLIMB połą-czenie terapii skojarzonej (formoterol i budezonid)

z tiotropium w leczeniu chorych na POChPz ciężką i bardzo ciężką obturacją skutkowałoistotną poprawą parametrów wentylacyjnych płuc,złagodzeniem objawów choroby i redukcją liczbyciężkich zaostrzeń w porównaniu z monoterapiątiotropium [93].

Inhibitory fosfodiesterazy 4Inhibitory fosfodiesterazy 4 są pochodnymi

enzymów rozkładających cAMP i hamują we-wnątrzkomórkowe przekazywanie sygnałóww komórkach immunologicznie kompetentnych,komórkach zapalnych, miocytach i neurocytach.Powoduje to zmniejszenie rekrutacji i aktywacji ko-mórek zapalnych (neutrofili, limfocytów CD8+,makrofagów i eozynofili).

Inhibitorem drugiej generacji, który zostałzarejestrowany do stosowania w POChP jest roflu-milast [94].

Roflumilast przez zmniejszenie zapalenia neu-trofilowego wywiera korzystny efekt jako lek do-dany do LABA lub LAMA u chorych na POChP.Wyraża się on poprzez niewielkie zwiększenieFEV1 i redukcję częstości zaostrzeń. Opisane efek-ty obserwowano w podgrupie chorych na POChPz dominacją objawów PZO (przewlekły kaszeli wykrztuszanie) i co najmniej ciężką obturacjąoskrzeli (trwające 52 tygodnie badanie M2–124i M2–125 [95, 96].

Bezpieczeństwo długotrwałego leczeniaInhibitory fosfodiesterazy 4 mają więcej działań

niepożądanych niż leki wziewne stosowane w lecze-niu POChP. Najczęstszymi są nudności i biegunka,zmniejszenie apetytu, bóle brzucha i głowy oraz za-burzenia snu. Wydaje się, że objawy te mogą ustę-pować w miarę trwania leczenia. W badaniach kli-nicznych obserwowano niewyjaśniony ubytek masyciała, średnio o około 2 kg. Stąd zalecane jest moni-torowanie wagi ciała w czasie leczenia oraz niesto-sowanie roflumilastu u chorych z niedowagą. Niepowinien być także stosowany razem z teofiliną.

Mukolityki i antyoksydantyMetaanaliza 26 randomizowanych badań

trwających od 2 do 36 miesięcy wykazała, że lekimukolityczne w porównaniu z placebo stosowanew POChP lub przewlekłym zapaleniu oskrzelizmniejszają częstość zaostrzeń. Ponadto zmniej-szają liczbę dni z niesprawnością i liczbę dni an-tybiotykoterapii w zaostrzeniu POChP. Poprawiająrównież jakość życia w chorobie. W leczonej gru-pie ryzyko zgonu było podobne jak w grupie przyj-mującej placebo [97]. Leczenie lekami mukolitycz-nymi może przynieść korzyść chorym z częstymii długotrwałymi zaostrzeniami POChP.



Bezpieczeństwo długotrwałego leczeniaMetaanaliza dokonana przez Poole i Blacka

wykazała, że mukolityki stosowane u chorych naPOChP nie zwiększają ryzyka występowania dzia-łań niepożądanych [97].

AntybiotykiStosowanie antybiotyków w stabilnej postaci

choroby nie ma uzasadnienia naukowego, mimo żeoskrzela chorych na POChP są skolonizowaneprzez bakterie. Natomiast antybiotykoterapia jestkonieczna w bakteryjnych zaostrzeniach POChP.

Dotychczas opublikowano kilka badań prowa-dzonych w małych liczebnie grupach chorych naPOChP nad rolą długotrwałej (rocznej) antybioty-koterapii erytromycyną i klarytromycyną oraz jed-no duże badanie nad skutecznością azytromycyny(250 mg/dobę) w zapobieganiu zaostrzeniom cho-roby. Wyniki tych badań wskazują, że profilaktycz-ne leczenie makrolidami chorych z częstymi za-ostrzeniami skutkuje wydłużeniem czasu do kolej-nego zaostrzenia, zmniejszeniem liczby zaostrzeńi poprawą jakości życia. Taka terapia nie wpływajednak na zmianę liczby hospitalizacji i ryzyka zgo-nu. Z drugiej strony długotrwałe stosowanie anty-biotykoterapii w POChP powoduje zwiększenie le-kooporności na makrolidy [98, 99].

Leczenie w zależnościod zaawansowania choroby

Dobór leków w stabilnym okresie chorobyZaleca się, aby przy pierwszym (i kolejnym)

wyborze leczenia farmakologicznego uwzględniaćdwa kryteria:— aktualny stopień odczuwanej duszności lub

innych objawów POChP,— ryzyko wystąpienia zaostrzenia choroby.

Wymienione kryteria pozwalają podzielić cho-rych na POChP na cztery opisane wyżej kategorie(ryc. 2) i dostosować odpowiednie opcje terapeu-tyczne (tab. 7, Aneks 5). Propozycja zawarta w naj-nowszej edycji zaleceń GOLD jest najbliższą para-dygmatowi lekarskiemu. Uwzględnia bowiem wie-dzę chorego — odczucie duszności i doświadczenieprzebytych zaostrzeń oraz naukową wiedzę leka-rza dotyczącą czynników ryzyka zaostrzeńi efektywności leków. Kryterium pomocniczym jeststopień obturacji.

Podstawowym celem leczenia POChP jest spo-wolnienie jej postępu, zmniejszenie objawówwpływających na pogorszenie jakości życia chore-go, zapobieganie i leczenie zaostrzeń choroby orazjej powikłań. Zasadniczym elementem postępowa-nia w każdym okresie choroby jest skłonienie cho-

rego do zaprzestania palenia papierosów. U niektó-rych chorych zahamowanie procesu chorobowegomożna osiągnąć przez eliminację z ich środowiskaszkodliwych pyłów i gazów. Począwszy od kate-gorii B choroby, u chorych z dusznością należystosować rehabilitację oddechową. U chorychz utrwaloną, ciężką niewydolnością oddychanianależy stosować domowe leczenie tlenem. Wybra-nym chorym z rozedmą można proponować lecze-nie chirurgiczne.

Postępowanie z chorym z łagodną i umiarko-waną obturacją oskrzeli, z niewielką dusznościąi niskim ryzykiem zaostrzenia (kategoria A).

U chorych z dusznością wysiłkową zaleca siędoraźne stosowanie 1–2 wdechów krótkodziałają-cego leku rozszerzającego oskrzela. Można stoso-wać kombinację leków krótkodziałających lub je-den z leków długodziałających. Alternatywniemożna stosować teofilinę doustnie.

Postępowanie z chorym z łagodną i umiarko-waną obturacją oskrzeli, z nasiloną dusznościąi niskim ryzykiem zaostrzenia (kategoria B).

Począwszy od kategorii B leczenie lekami roz-szerzającymi oskrzela powinno być regularne.Uważa się, że długodziałające leki rozszerzająceoskrzela są skuteczniejsze i zapewniają lepsze sto-sowanie się chorego do zaleceń lekarskich niż lekikrótkodziałające. Chory może stosować cholinoli-tyk długodziałający jeden wdech raz na dobę lubb2-agonistę długodziałającego 2 razy na dobę po1. wdechu lub ultra długodziałającego b2-agonistęjeden wdech raz na dobę. Wybór leku zależy oddecyzji lekarza i preferencji chorego. Można zasto-sować jednocześnie cholinolityk i b2-agonistę dłu-godziałającego. W razie braku dostępności lekówdługodziałających można stosować wziewne lekikrótkodziałające z każdej grupy lub ich kombina-cje lub teofilinę.

Postępowanie z chorym z ciężką i bardzociężką obturacją oskrzeli z niewielką dusznościąi wysokim ryzykiem zaostrzenia (kategoria C).

W tej kategorii choroby zaleca się stosowanieleków rozszerzających oskrzela w dawkach mak-symalnych. Stosuje się wszystkie grupy leków roz-szerzających oskrzela. Preferowane są leki rozsze-rzające oskrzela o przedłużonym czasie działania.Z powodu wysokiego ryzyka zaostrzenia chorobyzaleca się długotrwałe stosowanie wziewnych gli-kokortykosteroidów w dużych dawkach. Z powo-du większej skuteczności preparatów łączonychzawierających b2-agonistę długodziałającegoi wziewny glikokortykosteroid niż tych lekówstosowanych w monoterapii zalecane jest stosowa-nie terapii skojarzonej. Leczeniem o równoważnejskuteczności jest zastosowanie długodziałającego



cholinolityku. Jako drugorzędną terapię w tej kate-gorii należy uznać zastosowanie długodziałającychcholinolityku i b2-agonisty lub długodziałającegocholinolityku z wziewnym glikokortykosteroidem.Jeśli chory ma objawy przewlekłego zapaleniaoskrzeli (przewlekły kaszel z wykrztuszaniem) al-ternatywnie do stosowanego leczenia można dodaćinhibitor fosfodiesterezy 4 lub leki mukolityczne.

Postępowanie z chorym z ciężką i bardzociężką obturacją oskrzeli z nasiloną dusznościąi wysokim ryzykiem zaostrzenia (kategoria D).

W kategorii D POChP leczeniem pierwszegowyboru w zależności od wyboru lekarza i preferen-cji chorego, ale traktowanym równorzędnie podob-nie jak w kategorii C jest zastosowanie terapii sko-jarzonej (długodziałający b2-agonista + wziewnyglikokortykosteroid) lub długodziałającego cholino-lityku. Jako leczenie drugorzędne dopuszczalna jestpraktycznie każda kombinacja długodziałającychleków rozszerzających oskrzela, wziewnych gliko-kortykosteroidów oraz inhibitora fosfodiesterazy 4.Leczeniem alternatywnym (uzupełniającym) możebyć stosowanie krótkodziałających leków rozszerza-jących oskrzela i mukolityków.

Na ogólny stan kliniczny chorego na POChPwpływają również choroby współistniejące.Wszystkie choroby współistniejące należy leczyćtak, jak gdyby POChP nie było.

Leczenie tlenemCechy niewydolności oddychania w przebie-

gu POChP najczęściej pojawiają się podczas za-ostrzenia choroby. Należy rozważyć wtedy wska-zania do leczenia tlenem. Przed rozpoczęciem tle-noterapii konieczne jest wykonanie badania gazówkrwi tętniczej. Na jego podstawie ustala się potrze-bę i sposób podawania tlenu. Bezwzględnym wska-zaniem do rozpoczęcia leczenia tlenem jest PaO2

< 60 mm Hg co mniej więcej odpowiada SaO2 <90%. U chorego z hipoksemią bez hiperkapni na-leży uzyskać poprawę PaO2 > 60 mm Hg (SaO2

powyżej 90%). Uzyskanie i utrzymanie utlenowa-nia organizmu na co najmniej takim poziomie za-pewnia prawidłową czynność wszystkich istot-nych dla życia narządów.

Z reguły tlenoterapię zaczyna się od podawa-nia tlenu przez cewnik donosowy przy przepływie2 l/min. Po dwóch godzinach ponownie oznacza

Tabela 7. Początkowe leczenie farmakologiczne w zależności od kategorii przewlekłej obturacyjnej choroby płuc*

Kategoria Pierwszy wybór terapii Drugi wybór terapii Leczenie alternatywne**POChP

A Krótkodziałający Długodziałający b2-agonista Teofilinab2-agonista doraźnie lub

lub długodziałający cholinolitykkrótkodziałający lub

cholinolityk doraźnie krótkodziałający b2-agonista i krótkodziałający cholinolityk

B Długodziałający b2-agonista Długodziałający b2-agonista Krótkodziałający b2-agonistalub i długodziałający cholinolityk i/lub

długodziałający cholinolityk krótkodziałający cholinolitykTeofilina

C Długodziałający b2-agonista Długodziałający b2-agonista Inhibitor fosfodiesterazy 4+ wziewny glikokortykosteroid i długodziałający cholinolityk Krótkodziałający b2-agonista

lub lub i/lubdługodziałający cholinolityk długodziałający cholinolityk krótkodziałający cholinolityk

i wziewny glikokortykosteroid TeofilinaD Długodziałający b2-agonista Długodziałający cholinolityk Karbocysteina

+ wziewny glikokortykosteroid i wziewny glikokortykosteroid Krótkodziałający b2-agonistalub lub i/lub

długodziałający cholinolityk długodziałający b2-agonista krótkodziałający cholinolityk+ wziewny glikokortykosteroid Teofilina

i długodziałający cholinolityklub

długodziałający b2-agonista + wziewnyglikokortykosteroid i inhibitor fosfodiesterazy 4

lubdługodziałający b2-agonista

i długodziałający cholinolityklub

długodziałający cholinolityki inhibitor fosfodiesterazy 4

*Leki dla każdej kategorii wymieniono w porządku alfabetycznym, a nie w kolejności ich preferencji**Leki w tej kolumnie mogą być stosowane w monoterapii lub w kombinacji z inną opcją z pierwszej i drugiej kolumny

Farm

akot

erap

ia a

ntyn

ikot

ynow

a i/l

ub s

zcze

pien

ia p

rzec

iw g

rypi

e



się PaO2 i PaCO2. Jeśli podanie tlenu nie spowodo-wało przyrostu PaCO2, a poprawa PaO2 jest niedo-stateczna, zwiększa się przepływ tlenu o kolejne0,5–1 L/min. Szczególną ostrożność w leczeniu tle-nem należy zachować u chorego z podwyższonymPaCO2 (zwłaszcza przy wartościach > 55 mm Hg).U takiego chorego podanie nawet niewielkich ilości tle-nu może spowodować znaczną retencję CO2, a nawetśpiączkę hiperkapniczną. U chorego z hiperkapniąpodawanie tlenu powinno odbywać się przez maskętwarzową typu Venturiego, która przy odpowiednimprzepływie tlenu pozwala na dostarczanie go w stę-żeniach od 24% do 35%. Zastosowanie maski twarzo-wej pozwala na dokładniejsze kontrolowanie stężeniapodawanego tlenu. Stosując cewnik donosowy u cho-rego z hiperkapnią, tlenoterapię należy rozpoczynaćod przepływu 0,5–1 L/min. Narastająca hiperkapniamoże być przyczyną, dla której podwyższenie PaO2

do 60 mm Hg będzie niemożliwe. Wówczas należy za-akceptować niższe PaO2 (nawet ok. 50 mm Hg), przyktórym groźba nasilania się hiperkapni jest mała.

Jeśli u chorego opuszczającego szpital po opa-nowaniu zaostrzenia POChP nadal obserwuje sięhipoksemię, należy doraźnie kontynuować tleno-terapię w domu i rozważyć potrzebę przewlekłe-go, domowego leczenia tlenem (DLT). ZasadnośćDLT wymaga bezwzględnie ponownej weryfikacjibadaniem gazometrycznym po trzech miesiącach,w stabilnym okresie choroby.

Do DLT kwalifikują się chorzy, u którychw okresie wyrównania choroby i przy optymalnymwykorzystaniu leczenia farmakologicznego utrzy-muje się znaczna hipoksemia.

Kryteria kwalifikacji do DLT:1. PaO2 £ 55 mm Hg,2. PaO2 = 56–60 mm Hg, jeśli obecny jest jeden

z następujących objawów:— radiologiczne cechy nadciśnienia płucnego,— ultrasonograficzne cechy nadciśnienia

płucnego,— cechy przerostu prawej komory serca w EKG,— poliglobulia (Ht > 55%).POChP jest jedyną przewlekłą chorobą płuc,

w której potwierdzono korzystne efekty DLT: sta-bilizację nadciśnienia płucnego [100], redukcjępoliglobulii, poprawę tolerancji wysiłku, parame-trów mechaniki oddychania, stanu emocjonalne-go oraz wydłużenie życia [101, 102]. Jednak te ko-rzystne efekty ujawniają się tylko wtedy, gdy cho-ry oddycha tlenem co najmniej przez 15 godzin nadobę. Dlatego należy chorego stale zachęcać dooddychania tlenem jak najdłużej w ciągu doby,w tym koniecznie przez całą noc. W nocy hipokse-mia może się znacznie pogłębiać [103]. Stwierdzo-no, że znaczne spadki utlenowania krwi w czasie

snu są przyczyną licznych zaburzeń rytmu serca,które mogą być niebezpieczne dla życia [104]. Po-dobnie znaczne spadki utlenowania obserwuje siępodczas wysiłku, a nawet w czasie wykonywaniacodziennych czynności życiowych. Wykazano, żeu ciężko chorych wykonywanie podstawowychczynności jest przyczyną desaturacji, nawet gdyoddychają tlenem przy przepływie zapewniającymdobre utlenowanie w spoczynku [105].

W związku z tym w okresie aktywności fizycz-nej chorego i podczas snu zaleca się zwiększanieprzepływu tlenu o 1 L/min w stosunku do przepły-wu ustalonego w spoczynku. Udowodniono, żeokresowe zwiększenie przepływu tlenu o 1 L/min.nawet u chorych ze znaczną hiperkapnią, ale bę-dących w stabilnym okresie choroby nie powodu-je istotnej retencji CO2 [106].

W Polsce podstawowym źródłem tlenu wyko-rzystywanym do prowadzenia długotrwałego lecze-nia tlenem jest koncentrator tlenu. Jest to jednak sys-tem stacjonarny, który ogranicza oddychanie tlenempodczas wysiłków fizycznych do miejsca zamiesz-kania chorego. Z tego powodu chorzy, którzy chcą ko-rzystać z tlenoterapii poza domem (spacer, zakupyitp.), aby unikać desaturacji wysiłkowej mogą być za-opatrzeni w przenośne źródła tlenu (pojemnikz tlenem ciekłym, przenośny koncentrator). W kilkubadaniach wykazano, że oddychanie tlenem podczaswysiłku może poprawić tolerancję wysiłku i/lub zła-godzić uczucie duszności odczuwanej na szczyciewysiłku [107, 108]. Efekty te obserwowano u chorychz i bez hipoksemii spoczynkowej. Aktualnie nie majednak badań w reprezentatywnej populacji chorychpotwierdzających odległe korzyści ze stosowaniaprzenośnych źródeł tlenu tylko podczas wysiłku.

Chorzy na POChP z wartościami PaO2 > 70 mmHg mierzonymi w spoczynku na poziomie morzamogą bezpiecznie podróżować samolotem bez ko-nieczności oddychania tlenem [109, 110]. Tym nie-mniej również u takich chorych możliwe jest wystą-pienie ciężkiej hipoksemii podczas podróży samolo-tem. Dla większości chorych z niewydolnością od-dychania leczonych przewlekle tlenem lot samolo-tem jest bezpieczny pod warunkiem, że ich PaO2

będzie utrzymywane na poziomie co najmniej 50 mmHg. Można to uzyskać przez zwiększenie na czas lotuprzepływu tlenu o 1–2 L/min. (nie przekraczać 3 L//min.) lub oddychanie przez 32% maskę twarzowątypu Venturiego [111].

Chorzy na POChP, u których zakłada się potrze-bę oddychania tlenem podczas lotu, lub którzy ko-rzystają z DLT muszą porozumieć się z linią lotnicząprzynajmniej 2 tygodnie przed dniem wylotu. Otrzy-mują odpowiedni formularz, który wypełnia lekarzleczący. Tlen w samolocie podawany jest z butli.



Niektóre linie pobierają opłatę za możliwość korzy-stania z tlenu. Posiadacze przenośnych koncentra-torów tlenu mogą z nich korzystać podczas lotu [112].

Leczenie chirurgiczne

Wycięcie pęcherzy rozedmowychZabieg polega na usunięciu dużego pęcherza ro-

zedmowego, który nie bierze udziału w wymianiegazowej i uciska przylegający do niego względnie zdro-wy miąższ płucny. Pęcherze rozedmowe mogą byćusuwane dla opanowania duszności, krwioplucia,infekcji, bólu w klatce piersiowej lub w celu rozprę-żenia uciśniętego segmentu płuca [113]. W wybranejgrupie chorych zabieg ten zmniejsza duszność i po-prawia czynność płuc [114]. Największe prawdopo-dobieństwo uzyskania korzyści z wycięcia pęcherzyobserwuje się u chorych z prawidłową lub nieznacz-nie zmniejszoną pojemnością dyfuzyjną płuc (DLco),bez ciężkiej hipoksemii i z wyraźnym zmniejszeniemperfuzji regionalnej przy zachowanej perfuzji w po-zostałym miąższu płuc [114]. Niektórzy zalecają wy-konanie zabiegu dopiero wówczas, gdy pęcherz roze-dmowy zajmuje ponad 50% objętości jamy opłucno-wej i wyraźnie przemieszcza przylegające płuco [115].

Operacyjne zmniejszenie objętości płuc (OZOP)Zabieg służy zmniejszeniu duszności przez

poprawę mechaniki oddychania i polega na wycię-ciu części miąższu płucnego u chorych z nierów-nomiernie nasiloną rozedmą płuc bez dużych pę-cherzy rozedmowych. Podczas operacji usuwa sięokoło 25–30% najbardziej zniszczonych brzeżnychczęści płuc. Wyboru odpowiednich fragmentów dousunięcia dokonuje się na podstawie wyników to-mografii komputerowej klatki piersiowej [116]. Za-bieg zmniejsza rozdęcie płuc, zwiększa efektywnośćmechaniczną mięśni wdechowych (zwłaszcza prze-pony) i zwiększa ciśnienie skoku sprężystego płucpoprawiając w ten sposób wielkość przepływu wy-dechowego. W ciągu pierwszych 6 miesięcy po za-biegu obserwuje się zmniejszenie objętości zalega-jącej, zwiększenie VC i FEV1, poprawę tolerancjiwysiłku, zmniejszenie duszności wysiłkowej orazpoprawę PaO2. Poprawa utrzymuje się przeciętnieprzez 3–4 lata [117]. Wykazano istotną poprawęprzeżycia po 4-letniej obserwacji u chorych ze zmia-nami rozedmowymi w szczytowych segmentachpłuc i niską tolerancją wysiłku, których poddanozabiegowi w porównaniu z chorymi nie operowa-nymi [118]. U chorych z inną lokalizacją zmianrozedmowych lub dobrą tolerancją wysiłku przedzabiegiem, jego skuteczność była znacznie mniej-sza w porównaniu z leczeniem zachowawczym. Ob-serwowano poprawę wskaźników spirometrycz-

nych i jakości życia, jednak zabieg nie wydłużałżycia. Zabiegu nie wykonuje się u chorych z FEV1

< 20% wartości należnej i z DLco < 20% wartościnależnej [119]. Pomimo korzystnych efektów, jakieprzynosi OZOP niektórym chorym, jego wysokiekoszty powodują, że jest on zalecany dla ściśle okre-ślonej grupy chorych na POChP.

Wskazania do zabiegu [120]:1. kliniczne cechy rozedmy,2. wiek < 70 lat,3. heterogenna rozedma płuc zlokalizowana

w górnych płatach widoczna w tomografiikomputerowej płuc o wysokiej rozdzielczości,

4. mała tolerancja wysiłku, bez istotnej popra-wy po rehabilitacji oddechowej,

5. czynność płuc i średnie ciśnienie w tętnicypłucnej (PPA) określone następującymi para-metrami:— 20% < FEV1 < 50% w.n. i > 0,5 L,— objętość zalegająca (RV) > 250% w.n.,— całkowita pojemność płuc (TLC) > 120% w.n.,— RV/TLC > 60%,— pojemność dyfuzyjna płuc dla tlenku wę-gla (DLco): 20% < DLco < 50% w.n.,— PaCO2 < 55 mm Hg (< 50 mm Hg),— PPA < 35 mm Hg.

Bronchoskopowe zmniejszanie objętości płucZabieg polega na wprowadzeniu do wybranego

oskrzela jednokierunkowej zastawki, która umożliwiawypływanie powietrza z położonego do niej dystal-nie płata płuca, a jednocześnie zapobiega napływa-niu do tego fragmentu płuca nowych porcji powietrza.W ten sposób można doprowadzić do zmniejszeniaobjętości zaopatrzonego w zastawkę płata płuca i po-prawić parametry wentylacyjne płuc i tolerancję wy-siłku u chorych z rozdęciem miąższu płucnegow przebiegu zaawansowanej, heterogennej rozedmy.

W randomizowanym badaniu klinicznymwykazano, że zabieg taki wykonany u chorychz ciężką i bardzo ciężką obturacją oraz rozdęciempłuc w porównaniu z typową terapią zachowawcząpowodował niewielką poprawę czynności płuc(różnica FEV1 = 6,8%) i tolerancji wysiłku orazzłagodzenie objawów po 6-miesięcznej obserwacji.Wprowadzenie zastawek do oskrzeli wiązało sięjednak ze zwiększeniem częstości zaostrzeńPOChP, zapaleń płuc i krwioplucia [121].

Przeszczepianie płucPrzeszczepianie płuc w odpowiednio dobra-

nej grupie chorych na POChP z terminalną posta-cią choroby poprawia jakość ich życia i sprawnośćfizyczną, chociaż nie wpływa na wydłużenie życiaw 2-letniej obserwacji [122]. Zasadność zabiegu



można rozważać, gdy [123] indeks BODE = 7–10i co najmniej jeden z następujących:

— ostra hiperkapnia z PaCO2 > 50 mm Hgw przebiegu zaostrzenia,— wtórne nadciśnienie płucne,— serce płucne,— FEV1 < 20% w.n. i DLco < 20% w.n.lub homogenna rozedma.Znacznym ograniczeniem w wykonywaniu

zabiegu jest niedostatek dawców, wysoki kosztzabiegu i opieki medycznej po zabiegu, zwłaszczaw przypadku wystąpienia powikłań.

Rehabilitacja oddechowaPodstawowym celem rehabilitacji jest zmniej-

szenie objawów choroby, poprawa jakości życiaoraz zwiększenie fizycznego i emocjonalnegouczestnictwa w codziennej aktywności życiowej.Aby spełnić postawione zadania, rehabilitacjaobejmuje również zagadnienia pozamedyczne.Należą do nich poprawa sprawności i kondycjifizycznej, zapobieganie zanikom mięśni [124]i utracie masy ciała, łagodzenie skutków izolacjispołecznej chorych, przeciwdziałanie lękowii depresji, przystosowywanie do nowej sytuacjiżyciowej oraz edukacja pacjenta i jego otoczeniao chorobie.

Podstawowe elementy programu rehabilitacjioddechowej to:— rehabilitacja ruchowa i trening fizyczny (wy-

trzymałościowy i siłowy),— trening mięśni oddechowych,— ćwiczenia oddechowe,— odżywianie,— psychoterapia,— edukacja pacjenta i jego rodziny,— wsparcie psychospołeczne.

Wszyscy chorzy na POChP, niezależnie odstopnia zaawansowania choroby, odnoszą korzy-ści z rehabilitacji oddechowej. Podstawowym efek-tem odpowiednio prowadzonego treningu fizycz-nego jest poprawa tolerancji wysiłku [125], którejwyrazem jest zwiększenie maksymalnego tolero-wanego obciążenia, zwiększenie maksymalnej kon-sumpcji tlenu oraz wydłużenie czasu wykonywa-nia wysiłku. W teście 6-minutowego chodu ozna-cza to wydłużenie pokonywanego dystansu o przy-najmniej 49 m [126], a dla chorych z bardzo ciężkąobturacją oskrzeli o 26 m [127]. Inne korzyściz prowadzonych ćwiczeń fizycznych odnoszą się dozmniejszenia uczucia duszności i osłabienia [128].Dołączenie rehabilitacji do rutynowo stosowane-go leczenia rozszerzającego oskrzela u chorych naPOChP poprawia ogólne efekty terapii, w tymzmniejsza częstość zaostrzeń [129].

Uważa się, że korzyści utrzymują się do rokupo zakończeniu jednorazowego programu rehabi-litacji. Jeśli jednak pacjent samodzielnie kontynu-uje ćwiczenia fizyczne w domu jego stan zdrowiautrzymuje się powyżej poziomu sprzed rehabilita-cji [130]. Dotychczas nie ustalono, czy powtarzaniekolejnych kursów rehabilitacji pozwala chorympodtrzymać efekty uzyskane podczas pierwszegoprogramu rehabilitacji. Korzyści wynikające z pro-wadzenia zajęć rehabilitacyjnych obserwowano nie-zależnie od miejsca, w którym się odbywały: w szpi-talu, ambulatorium czy w domu pacjenta [131].

We wstępnym okresie choroby należy przeko-nać pacjenta o konieczności zaprzestania paleniatytoniu. W razie wstępnego niepowodzenia porad-nictwo antynikotynowe należy prowadzić stale,przy każdym kontakcie z chorym. Należy przeka-zać choremu podstawowe wiadomości o jego cho-robie oraz o sposobie działania i spodziewanychefektach stosowanych leków, czyniąc go aktyw-nym, świadomym uczestnikiem długoletniego le-czenia. Zespół leczący powinien być dla choregoźródłem siły do dostosowania się do choroby, po-czucia bezpieczeństwa i optymistycznego spojrze-nia w przyszłość. Po pojawieniu się dusznościwysiłkowej należy zachęcać chorych do kontynu-owania wysiłków fizycznych, aby nie dopuścić dowystąpienia błędnego koła następstw:

— duszność Æ niechęć do wysiłku Æ roztre-nowanie mięśni i upośledzenie wykorzystaniaprzez nie tlenu Æ wzmożone zapotrzebowanie natlen Æ zwiększony wysiłek oddechowy Æ większaduszność.

Rehabilitację oddechową należy prowadzićw umiarkowanym, ciężkim i bardzo ciężkim stopniuchoroby. Należy ją wdrażać również u chorychz zaostrzeniami POChP, nawet już w 2.– 3. dobiezaostrzenia choroby, a koniecznie po opanowaniuzaostrzenia, zmuszającego do leżenia w łóżku. Re-habilitacja stosowana bezpośrednio po zaostrzeniuPOChP ogranicza liczbę hospitalizacji oraz śmier-telność w kolejnych 2 latach po zaostrzeniu [132].

Skuteczny program ćwiczeń fizycznych powi-nien trwać minimum 6 tygodni. Im dłuższy pro-gram, tym jego efekty lepsze [133, 134]. W prakty-ce, w zależności od możliwości, zajęcia rehabili-tacyjne trwają od 4 do 10 tygodni [135]. Nie usta-lono optymalnego czasu trwania ćwiczeń fizycz-nych, ale programy składające się z mniej niż28 sesji przynosiły zdecydowanie słabsze efekty niżtrwające dłużej. Częstotliwość ćwiczeń fizycznychjest różna, od zajęć prowadzonych codziennie dozajęć raz w tygodniu, trwających od 10 do 45 mi-nut na każdą sesję. Ćwiczenia muszą być prowa-dzone z intensywnością przewyższającą 50% mak-



symalnej konsumpcji tlenu lub na poziomie 70%maksymalnej częstości tętna dla wieku danegochorego [136]. Trening wytrzymałościowy powi-nien być prowadzony do poziomu 60–80% mak-symalnie tolerowanego przez pacjenta obciążenia,jeśli pozwala na to jego stan zdrowia. Ćwiczeniaprowadzi się na cykloergometrze, bieżni lub w for-mie 20-minutowych spacerów po korytarzu. Moż-na stosować trening interwałowy.

Stosowanie treningu siłowego (cykloergometrręczny, podnoszenie ciężarków) mięśni obręczybarkowej i kończyn górnych nie jest zalecane jakopostępowanie rutynowe. Trening siłowy w połą-czeniu z treningiem wytrzymałościowym kończyndolnych poprawia siłę, ale nie wpływa na popra-wę jakości życia i tolerancji wysiłku [137]. Nato-miast trening mięśni wdechowych może przyno-sić dodatkowe efekty będąc częścią ogólnego pro-gramu rehabilitacji [138, 139]. Nauka odpowied-niej techniki oddychania (np. przez zasznurowa-ne usta) może łagodzić uczucie duszności.

W końcowym stadium choroby pomoc rodzi-ny, najbliższego otoczenia, ochotnicza lub zorga-nizowana przez państwo lub samorząd, powinnaumożliwić choremu godziwe życie w domu.

Nieinwazyjna wentylacja mechanicznaNieinwazyjna wentylacja mechaniczna

(NWM) jest powszechnie stosowaną metodą lecze-nia zaostrzeń POChP i zwalczania niewyrównanejkwasicy oddechowej [140–142]. Do NWM używa-ne są aparaty wytwarzające dodatnie ciśnieniew drogach oddechowych. Zalecane jest stosowaniełatwego w obsłudze respiratora ciśnieniowo zmien-nego typu BiPAP, generującego dodatnie ciśnieniew drogach oddechowych, wyższe podczas wdechui niższe podczas wydechu. Wspomaganie wenty-lacji odbywa się przez maskę nosową lub twa-rzową.

Wskazaniem do rozpoczęcia NWM w zaostrze-niu POChP jest ciężka hipoksemia i niewyrówna-na kwasica oddechowa:— PaO2 (podczas oddychania tlenem) < 50 mm Hg,— PaCO2 > 60 mm Hg,— pH < 7,30.

Przeciwwskazania do NWM:— niestabilność krążenia,— obfite wykrztuszanie i zaleganie wydzieliny

w drogach oddechowych,— zaburzenia świadomości.

Nieinwazyjną wentylację mechanicznąwdraża się bezpośrednio po przyjęciu do szpita-la i stwierdzeniu wskazań do jej zastosowanialub po stwierdzeniu, że leczenie tlenem powo-duje nasilanie się kwasicy oddechowej. Wczesne

(przed wystąpieniem ciężkiej kwasicy oddecho-wej) zastosowanie NWM daje szansę na zmniej-szenie śmiertelności, uniknięcie intubacji,zmniejszenie ryzyka niepowodzenia leczeniai skrócenie czasu hospitalizacji. StosowanieNWM nie jest łatwe. Wymaga cierpliwego, do-brze wyszkolonego personelu i spędzenia z cho-rym niekiedy kilku godzin, zanim leczenie tostanie się skuteczne i akceptowane przez chore-go. W ciągu kilku pierwszych godzin stosowaniaNWM podejmuje się decyzję o jej kontynuacji lubprzejściu do inwazyjnej wentylacji mechanicz-nej (IWM).

Bardzo istotne jest dokonanie właściwej kwa-lifikacji chorego do rodzaju mechanicznej wenty-lacji. Kwalifikowanie do NWM chorych ze wska-zaniami do inwazyjnej wentylacji lub wydłużanieczasu decyzji o zastosowaniu IWM po początko-wym niepowodzeniu leczenia NWM wiąże się zezwiększonym ryzykiem zgonu [143].

Rutynowe stosowanie NWM jako przewlekłejmetody leczenia chorych na POChP z niewydol-nością oddychania nie jest obecnie zalecane [144].Jedynie w wybranej grupie chorych, zwłaszcza zeznaczną hiperkapnią w ciągu dnia, połączenieNWM z przewlekłą tlenoterapią może być korzyst-ne [145]. Dodatkowe zastosowanie NWM u tychchorych może zmniejszać retencję dwutlenku wę-gla i łagodzić duszność [146].

Inwazyjna wentylacja mechanicznaInwazyjna wentylacja mechaniczna (IWM)

powinna być stosowana u chorych z zaostrzeniemPOChP, u których istnieją przeciwwskazania donieinwazyjnej wentylacji mechanicznej NWM lubNWM była nieskuteczna [147]. Czynniki, którepowinny być brane pod uwagę przy podejmowa-niu decyzji o rozpoczęciu IWM u chorych w koń-cowym stadium POChP to potencjalna odwracal-ność czynnika powodującego zaostrzenie [148––151], decyzja chorego wynikająca z jakości życiaw okresie przed zaostrzeniem oraz dostępność in-tensywnej opieki medycznej.

Zaostrzenia choroby

Definicja i znaczenie kliniczneZaostrzenie POChP charakteryzuje się nagłym

pogorszeniem stanu klinicznego chorego, objawia-jącym się najczęściej nasileniem duszności i kasz-lu oraz zmianą charakteru i objętości odkrztusza-nej plwociny, trwającym co najmniej 24-godzinyoraz zmuszającym chorego do korzystania z pomo-cy lekarskiej i/lub zmiany dotychczasowego spo-sobu leczenia [152, 153].



Ostatnio zwraca się uwagę na występowaniedwóch fenotypów POChP, jednego przebiegające-go z rzadkimi i drugiego z częstymi zaostrzenia-mi niezależnie od stadium zaawansowania cho-roby. Z jednej strony oznacza to, że zarówno cho-rzy z ciężką, jak i łagodną obturacją mogą do-świadczać częstych zaostrzeń w ciągu roku, alez drugiej strony są też chorzy o różnym stopniunasilenia obturacji z małą liczbą zaostrzeń. Licz-ba zaostrzeń infekcyjnych POChP w danym rokujest istotnym czynnikiem pozwalającym przewi-dzieć liczbę zaostrzeń w roku następnym [154].Większość analiz wskazuje, że najwięcej za-ostrzeń, także tych o najcięższym przebiegu, wy-stępuje u chorych z ciężką i bardzo ciężką obtu-racją oskrzeli [154] oraz u chorych, u których spa-dek wartości wskaźnika FEV1 w kolejnych latachjest największy [155, 156].

Częste zaostrzenia POChP powodują przyspie-szenie rocznego spadku wartości FEV1 oraz pogor-szenie jakości życia chorych [39]. ZaostrzeniaPOChP są istotnym powodem zwiększonej umie-ralności chorych. Częste wizyty ambulatoryjnei hospitalizacje chorych z zaostrzeniami POChPznacznie zwiększają koszty leczenia dla systemuochrony zdrowia [157].

Stopnie ciężkości zaostrzeń POChPi wskazania do hospitalizacji

Istnieją różne podziały ciężkości zaostrzeńPOChP. Podział kliniczny opiera się na kryteriach

zaproponowanych przez Anthonisena [158] i po-zwala na podjęcie właściwej decyzji leczniczejszczególnie dotyczącej antybiotykoterapii (tab. 8).

Antybiotyki zalecane są w leczeniu zaostrzeńPOChP typu 1 oraz u tych chorych z typem 2,u których jednym z dwóch spełnionych kryteriówjest obecność ropnej plwociny. Dodatkowo anty-biotyki zalecane są u chorych z bardzo ciężkimizaostrzeniami POChP, którzy wymagają mecha-nicznej wentylacji [159].

Inny podział zaostrzeń POChP jest oparty narodzaju zastosowanej interwencji lekarskiej (tab. 9)[160, 161].

Wskazaniem do hospitalizacji chorego z za-ostrzeniem POChP są:— ciężka i bardzo ciężka obturacja oskrzeli (FEV1

< 50% w.n.),— znaczne nasilenie duszności (duszność w spo-

czynku) i tachypnoe,— gorączka,— wykrztuszanie ropnej plwociny,— sinica centralna,— cechy prawokomorowej niewydolności krążenia,— pogorszenie kontroli chorób współistniejących,— podeszły wiek (> 65. rż.),— zaburzenia świadomości,— nieskuteczność leczenia ambulatoryjnego za-

ostrzenia POChP.Szczególnej uwagi wymagają chorzy z prze-

wlekłą niewydolnością oddychania i jej powikła-niami (serce płucne, poliglobulia).

Tabela 8. Podział zaostrzeń przewlekłej obturacyjnej choroby płuc według kryteriów Anthonisena

Typ 1 Występuje, gdy obecne są wszystkie poniższe kryteria:— zwiększona duszność,— zwiększona objętość wykrztuszanej plwociny,— zmiana charakteru plwociny ze śluzowego na ropny

Typ 2 Występuje, gdy spełnione są dwa spośród trzech kryteriów typu 1

Typ 3 Występuje, gdy spełnione jest tylko jedno kryterium typu 1 ale dodatkowo obecny jest przynajmniej jeden z następującychobjawów:— infekcja górnych dróg oddechowych w ostatnich 5 dniach,— nasilenie świstów lub kaszlu,— gorączka bez znanej przyczyny lub— zwiększenie częstości oddechów bądź częstości serca o co najmniej 20% w stosunku do wartości podstawowych dla danego chorego

Tabela 9. Podział zaostrzeń przewlekłej obturacyjnej choroby płuc ze względu na rodzaju zastosowanej interwencji lekarskiej

Łagodne zaostrzenie POChP Konieczność zmiany dotychczasowego leczenia (głównie zwiększenia dawek krótkodziałającychleków rozszerzających oskrzela)Brak konieczności zastosowania glikokortykosteroidów systemowych lub antybiotyków, lub hospitalizacji

Umiarkowane zaostrzenie POChP Leczenie w warunkach ambulatoryjnych za pomocą glikokortykosteroidów systemowych i/lub antybiotyków

Ciężkie zaostrzenie POChP Konieczność hospitalizacji



Przyczyny zaostrzeń POChPOkreślenie przyczyny zaostrzenia POChP ma

istotne znaczenie praktyczne, gdyż wpływa nawybór postępowania leczniczego. ZaostrzeniePOChP mogą wywołać infekcje wirusowe i bak-teryjne oraz rzadziej czynniki nieinfekcyjne (za-nieczyszczenie środowiska) lub nieprawidłowepostępowanie lecznicze.

Infekcje wirusowe górnych dróg oddechowychpojawiające się najczęściej w sezonie jesienno--zimowym należą do najważniejszych czynnikówzapoczątkowujących zaostrzenia POChP. Najczę-ściej wywoływane są przez rhinowirusy, a niecorzadziej przez wirusy RSV, grypy A i B, paragry-py, adenowirusy i koronawirusy. ZaostrzeniaPOChP wywoływane przez wirusy w porównaniuz zaostrzeniami bakteryjnymi cechują się cięższymprzebiegiem, większym ryzykiem hospitalizacjioraz dłuższym okresem trwania [162, 163].

U chorych z bakteryjnymi zaostrzeniamiPOChP najczęściej identyfikuje się: Haemophilusinfluenzae (około 50% bakteryjnych zaostrzeń),Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalisi drobnoustroje atypowe oraz głównie u chorychz ciężką i bardzo ciężką obturacją oskrzeli Pseudo-monas aeruginosa i Gram ujemne pałeczki jelitowe.Bakterie te często kolonizują drogi oddechowe u cho-rych w stabilnym okresie choroby i mogą być iden-tyfikowane w posiewach materiału od chorych z za-ostrzeniem POChP, mimo że nie są czynnikiemsprawczym aktualnego nasilenia objawów.

Znaczenie czynników nieinfekcyjnych jest sła-biej udowodnione, chociaż wyniki niektórych ba-dań sugerują, że dwutlenek siarki, ozon, dwutle-nek azotu i drobnocząsteczkowy pył zanieczysz-czające powietrze sprzyjają większej częstościwystępowania zaostrzeń POChP [164, 165].

Zaostrzenia POChP wymagające hospitaliza-cji występują częściej u chorych, u których współ-istnieją inne choroby, na przykład cukrzyca i cho-

roba niedokrwienna serca [166]. ZaostrzeniaPOChP mogą być także czynnikami ryzyka wystą-pienia innych chorób, co udowodniono w przypad-ku choroby zakrzepowo-zatorowej, a główną przy-czyną było ograniczenie aktywności fizycznejw ciężkich zaostrzeniach POChP [167]. Pewne zna-czenie dodatkowe w wywoływaniu choroby za-krzepowo-zatorowej mogą mieć także infekcyjnezaostrzenia POChP, gdyż, jak wykazano, infekcjeukładu oddechowego mogą zwiększać ryzyko za-krzepicy żył kończyn dolnych [168].

Niewłaściwe leczenie może być przyczynąnawracających zaostrzeń, także tych, które wyma-gają hospitalizacji. Ciężkie zaostrzenia pogarszajązarówno przebieg choroby, jak i rokowanie.

Różnicowanie zaostrzeń POChPPrzed rozpoznaniem zaostrzenia POChP nale-

ży wykluczyć inne choroby, których objawy mogąsugerować zaostrzenie POChP. Wykonanie badańdodatkowych wymienionych w tabeli 10 może uła-twić postawienie właściwego rozpoznania.

Postępowanie diagnostyczneRozpoznanie zaostrzenia POChP ustala się

przede wszystkim na podstawie wywiadu wska-zującego na nasilenie objawów, wykraczającepoza codzienną zmienność. Postępowanie dia-gnostyczne u chorych z zaostrzeniem POChP,którzy nie wymagają hospitalizacji obejmujewywiad lekarski, określenie duszności (mMRC)lub innych objawów choroby (test CAT), bada-nie przedmiotowe oraz pulsoksymetrię. U osóbhospitalizowanych z powodu zaostrzenia POChPnależy dodatkowo wykonać gazometrię krwi tęt-niczej, zdjęcie RTG klatki piersiowej, posiewplwociny (w razie konieczności prowadzeniaantybiotykoterapii celowanej), badanie spirome-tryczne (często wykonywane po ustabilizowaniusię stanu klinicznego chorego), elektrokardio-

Tabela 10. Różnicowanie zaostrzeń POChP z innymi chorobami

Rozpoznanie Główne badanie różnicujące

Zapalenie płuc RTG klatki piersiowej

Wysiękowe zapalenie opłucnej RTG klatki piersiowej, USG opłucnej

Odma opłucnowa RTG klatki piersiowej

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa D-dimery, angiotomografia komputerowa płuc, USG doplerowskie żył głębokich kończyn dolnych

Zaostrzenie przewlekłej niewydolności serca pro-BNP, RTG klatki piersiowej, USG serca,

Zawał serca EKG, enzymy sercowe

Ostre zaburzenia rytmu serca EKG



gram oraz badania biochemiczne (w tym D-dime-ry) i morfologię krwi.

U chorych z bakteryjnym zaostrzeniem POChPistotne znaczenie ma wyodrębnienie chorychz podwyższonym ryzykiem zakażenia P. aerugino-sa, gdyż wymagają oni zastosowania innych anty-biotyków niż standardowe. Spełnienie dwóch spo-śród czterech kryteriów wymienionych w tabeli 11kwalifikuje chorego do grupy podwyższonego ry-zyka zakażenia tą bakterią [134].

Nie zaleca się wykonywania rutynowych po-siewów plwociny u wszystkich chorych z zaostrze-niem POChP [158]. Wskazania do wykonania po-siewu plwociny u chorych z zaostrzeniem POChPprzedstawiono w tabeli 12.

Podwyższone stężenie prokalcytoniny w su-rowicy może być pomocne w podejmowaniu de-cyzji o zastosowaniu antybiotyku w zaostrzeniuPOChP [169].

Postępowanie lecznicze w zaostrzeniachPOChP

Leczenie chorych z łagodnym zaostrzeniemPOChP obejmuje zwiększenie dobowej dawkiwziewnych krótkodziałających leków rozszerzają-cych oskrzela (b2-agonistów i/lub cholinolityków),modyfikację leczenia długodziałającymi lekamirozszerzającymi oskrzela podawanymi wziewnie(tiotropium, salmeterol, formoterol, indakaterol)

lub doustnie (teofiliną o przedłużonym uwalnianiu),przez stosowanie maksymalnych dawek leku lubdodanie leków z innych grup terapeutycznych, któ-re nie były stosowane w leczeniu podtrzymującym.

Leczenie chorych z łagodnym zaostrzeniemPOChP polega na wprowadzeniu lub zwiększeniudobowej dawki wziewnych krótkodziałających lekówrozszerzających oskrzela (b2-agonistów i/lub cholino-lityków) stosowanych doraźnie lub regularnie.

Zaostrzenia POChP o umiarkowanym nasileniuwymagają dodatkowo zastosowania doustnych gli-kokortykosteroidów (dGKS) oraz u części chorychantybiotyków. Korzystne działanie dGKS w za-ostrzeniach POChP zostało potwierdzonew badaniach klinicznych i nie budzi wątpliwości[170, 171]. Do najczęściej stosowanych dGKS należąprednizon i prednizolon, które są podawane przez10–14 dni w dawce 30 mg raz na dobę. Nie ma bez-względnej potrzeby stopniowego odstawiania leku.

W przypadku chorych hospitalizowanychz powodu zaostrzenia POChP zastosowanie gliko-kortykosteroidów doustnie i dożylnie pozwala naistotne zmniejszenie liczby niepowodzeń i skróce-nie pobytu w szpitalu, jednak wiąże się z powikła-niami terapii u co 5. chorego [172].

Klasycznym wskazaniem do zastosowaniaantybiotyku w zaostrzeniu POChP jest obecnośćropnej plwociny. Antybiotyki są szczególnie wska-zane u chorych po 65. roku życia. Antybiotyki sto-sowane obok dGKS w zaostrzeniu POChP wydłu-żają czas do następnego zaostrzenia choroby orazzmniejszają ryzyko zgonu [173, 174].

U chorych z umiarkowanym i ciężkim za-ostrzeniem POChP skuteczna i wystarczająca oka-zała się krótka (5-dniowa) antybiotykoterapia [175].

W leczeniu antybiotykami należy kierowaćsię stanem klinicznym oraz aktywnością prze-ciwbakteryjną antybiotyku i lokalnie występu-jącą lekoopornością. W Polsce antybiotykamipierwszego wyboru w leczeniu zaostrzeń POChPu chorych bez dodatkowych obciążeń są: amok-sycylina lub amoksycylina z kwasem klawulano-wym. Antybiotykami drugiego wyboru lubw przypadku niepowodzenia leczenia wstępne-go są cefalosporyny drugiej generacji, makroli-dy nowej generacji (klarytromycyna, azytromy-cyna) lub fluorochinolony „oddechowe” (moksy-floksacyna, lewofloksacyna) [176].

W zaostrzeniach spowodowanych przez Pseu-domonas aeruginosa antybiotykiem pierwszegowyboru jest ciprofloksacyna [158]. Nie należy jejstosować bez wykonania posiewu i antybiogramu(patrz tab. 13), jeśli była już podawana w ostatnich3 miesiącach z uwagi na możliwość rozwoju opor-ności P. aeruginosa.

Tabela 11. Czynniki ryzyka bakteryjnego zaostrzenia POChPwywołanego przez Pseudomonas aeruginosa [158]

Niedawna hospitalizacja (ostatnie 3 miesiące)

Częste (4 i więcej razy w roku) lub niedawne (ostatnie 3 miesiące)stosowanie antybiotyków, doustnych GKS (> 10 mg encortonuw ostatnich 2 tygodniach), mechanicznej wentylacji

Bardzo ciężka obturacja oskrzeli (FEV1 < 30% w.n.)

Wcześniejsza izolacja P. aeruginosa podczas zaostrzenia POChPlub kolonizacja dróg oddechowych tą bakterią

Tabela 12. Wskazania do wykonania posiewu plwociny u cho-rych z zaostrzeniem przewlekłej obturacyjnej choro-by płuc

Osoby hospitalizowane z powodu ciężkiego zaostrzenia POChP

Zaostrzenie POChP prawdopodobnie spowodowane przez trudnedo leczenia patogeny (np. P. aeruginosa)

Zaostrzenie POChP u chorego ze zwiększonym ryzykiem opornościna antybiotyki z powodu:— niedawnego (ostatnie 3 miesiące) stosowania antybiotykówlub systemowych kortykosteroidów— częstych zaostrzeń POChP (≥ 4 razy w roku)— FEV1 < 30% w.n.



Leczenie chorych w warunkach szpitalnychumożliwia ciągłe monitorowanie podstawowychparametrów życiowych (w tym gazometrycznych)i ułatwia intensyfikację terapii poprzez podawanie:— tlenu (jeśli są wskazania),— leków rozszerzających oskrzela krótkodziała-

jących (b2-agonista i/lub cholinolityk) w nebu-lizacji co 4–6 godzin,

— glikokortykosteroidów dożylnie,— antybiotyku dożylnie,— teofiliny w powolnym wlewie dożylnym,— profilaktykę choroby zakrzepowo-zatorowej,— leczenie chorób współistniejących.

Profilaktyka zaostrzeń POChPZmniejszenie częstości zaostrzeń POChP jest

korzystne co najmniej z dwóch powodów: 1) dlachorych, ponieważ prowadzi do poprawy jako-ści życia i spowolnienia progresji choroby oraz2) dla systemu ochrony zdrowia, ponieważ po-woduje obniżenie kosztów leczenia choroby.Opisane korzyści zależą od istotnej skuteczno-ści leczenia wziewnymi glikokortykosteroidami[177, 178], terapią skojarzoną (wGKS + LABA) [77,86], długodziałającymi lekami rozszerzającymioskrzela: tiotropium [69, 179, 180] salmeterolem[69, 181, 182], formoterolem [77] i indakaterolem[81] oraz roflumilastem [94–96] w profilaktyce za-ostrzeń POChP wykazanej w wielu klinicznychbadaniach randomizowanych. Również szczepie-nia przeciw grypie i pneumokokom zmniejszajączęstość zaostrzeń szczególnie u chorych z zaawan-sowanymi postaciami choroby [183, 184].

Istotnym elementem w zapobieganiu zaostrze-niom może być rehabilitacja oddechowa [185] orazoperacyjne zmniejszanie objętości płuc [186].

Niezależnie od zaawansowania POChP reko-menduje się zaprzestanie palenia tytoniu, jako za-pobiegające postępowi choroby i tym samymzmniejszające ryzyko zaostrzeń [187, 188]. Zna-czenie kliniczne stosowania środków immuno-modulujących jest słabiej udowodnione, aczkol-wiek istnieją doniesienia wskazujące na ich sku-teczność w zmniejszaniu częstości występowa-nia zaostrzeń POChP [189, 190]. Podobnie, zna-czenie wpływu edukacji chorych i poprawnegoinhalowania leków na liczbę zaostrzeń nie jestdobrze udokumentowane w postaci badań ran-domizowanych [191].

Wsparcie psychologiczne

U chorych na POChP, zwłaszcza w zaawanso-wanym stadium, następuje istotna zmiana samooce-ny, funkcjonowania emocjonalnego i społecznego.

Częstość występowania lęku oraz depresji ocenia sięna około 25%, przy czym u około 90% chorychwspółistnieje lęk i depresja [192]. Metaanaliza obej-mująca 39 587 chorych na POChP i 39 431 osóbw grupie kontrolnej wykazała, że częstość występo-wania depresji w POChP wynosi 24,6% w porówna-niu z 11,7% u chorych bez POChP. Nie stwierdzonozależności pomiędzy depresją a klinicznymi cecha-mi, takimi jak wiek, płeć, wartość FEV1 lub palenietytoniu [193]. Podobne wyniki uzyskano w badaniuECLIPSE [194]. Lęk nasila poczucie duszności, któ-ra wtórnie przyczynia się do nasilenia lęku [195].

Współistnienie podwyższonego reagowanialękowego związanego z występowaniem duszno-ści stanowi niezależny czynnik ryzyka wystąpie-nia zaostrzenia wymagającego hospitalizacji [196]oraz znacząco zwiększa koszty leczenia w porów-naniu z chorymi na POChP bez współistnieniadepresji i lęku [197]. Ponadto u chorych z objawa-mi depresji i podwyższonym lękiem rzadziej uzy-skuje się satysfakcjonujące efekty leczenia za-ostrzenia. Depresja stanowi niezależny czynnikryzyka zgonu u chorych na POChP, dotyczy to rów-nież chorych w okresie stabilnym [198].

W postępowaniu zalecanym dla zmniejszeniareagowania lękowego dowiedziono skutecznościrehabilitacji ogólnie usprawniającej [199, 200]i technik behawioralnych, zwłaszcza treningu re-laksacyjnego [192].

Chorym na POChP wskazane jest udzieleniepomocy w zakresie radzenia sobie w sytuacjachtrudnych związanych z chorobą. Składa się na niąwiele elementów, indywidualnie planowanychw zależności od czynników sytuacyjnych oraz oso-bowościowych. Techniki ułatwiające radzenie so-bie obejmują:— trening w zakresie umiejętności werbalizacji

swych uczuć i komunikacji,— strategie oszczędzania energii,— techniki behawioralne z wizualizacją,— trening autogenny,— umiejętność monitorowania objawów i doko-

nywania samodzielnej oceny ciężkości za-ostrzenia.Zaawansowane stadia POChP sprzyjają wystę-

powaniu wielu ograniczeń w funkcjonowaniu spo-łecznym chorego. Poczucie izolacji społecznej jestnajczęściej zgłaszanym problemem i wiąże sięz pogorszeniem jakości życia, czemu często towa-rzyszy obniżenie napędu i nastroju.

Poradnictwo psychologiczne obejmuje pomocczłonkom rodziny wobec przewidywanych trud-nych sytuacji i poczucia braku efektywności ichrozwiązywania. Pozwala na omówienie zachowańi problemów chorego, a także sposobów rozwiązy-



wania sytuacji trudnych związanych z leczeniemi rokowaniem.

Chorzy przejawiają potrzebę omówienia z leka-rzem kwestii związanych z przebiegiem choroby,umieraniem, a nawet duchowym i religijnym wymia-rem śmierci. Niewielki odsetek lekarzy podejmuje tentemat z chorym (ok. 13–18%), mimo że dowiedzio-no, że sprzyja to lepszej jakości życia chorych [201].

Większość chorych przejawia potrzebę rozmo-wy na temat rokowania. Ze względu na to, że niedotyczy to jednak wszystkich chorych, wskazanejest najpierw uzyskanie od chorego informacji natemat jego oczekiwań w tym zakresie [202].

Postępowanie w końcowym okresie choroby

Liczbę chorych na zaawansowane postaciPOChP szacuje się na około 400 000 [8]. Liczba taodnosi się do chorych, u których FEV1 nie przekra-cza 50% należnej wartości. Z reguły chorzy ci cier-pią z powodu nasilonej duszności, uporczywegokaszlu (często połączonego z wykrztuszaniem)i znaczącego obniżenia tolerancji wysiłku [203].

Dodatkowo, wielu z nich skarży się na depresjęi poczucie lęku [204]. Narastająca społeczna izo-lacja chorego, jego brak samodzielności w porusza-niu i wykonywaniu codziennych czynności orazpogarszanie poznawczych funkcji doprowadzaostatecznie do obniżenia jakości życia porówny-walnej z sytuacją chorych na zaawansowanegoraka płuca [205, 206]. Warto przy tym wspomnieć,że przeżycie chorych na zaawansowaną POChP niejest lepsze niż chorych na zaawansowanego rakapłuca [207]. W przeciwieństwie do chorych nanowotwór, u chorych na POChP przewidywanieprzebiegu ostatniej fazy życia jest znacznie trud-niejsze [208, 209]. A właśnie szczególnie w tejostatniej (często przedłużającej się) fazie życiaobok aspektów medycznych ważnymi czynnikamipogarszającymi jakość życia u chorych na POChPsą samotność, izolacja społeczna i brak zintegro-wanej opieki uwzględniającej pomoc socjalną,opiekę paliatywną i hospicyjną [210]. Postępowa-nie w końcowym okresie choroby omówiono szcze-gółowo w zaleceniach PTChP dotyczących opiekipaliatywnej w przewlekłych chorobach płuc [211].

Aneks 1. Zmodyfikowana skala duszności według British Medical Research Council (mMRC)

Poziom nasilenia Okoliczności występowania duszności

Stopień 0 Odczuwam duszność tylko podczas intensywnego wysiłku

Stopień 1 Dostaję zadyszki, idąc szybko w terenie płaskim lub podczas wchodzenia na niewielkie wzniesienie

Stopień 2 Z powodu duszności chodzę wolniej w terenie płaskim niż osoby w moim wieku lub muszę się zatrzymać dla złapaniaoddechu kiedy idę we własnym tempie w terenie płaskim

Stopień 3 Zatrzymuję się dla złapania oddechu po przejściu około 100 m lub po kilkuminutowym spacerze w terenie płaskim

Stopień 4 Odczuwam zbyt dużą duszność, aby opuszczać dom lub jest mi duszno po rozebraniu się

Aneks 2. Test oceny przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (CAT, COPD Assessment Test)

Brak objawów Ocena objawów Objawy Liczbaprzez chorego punktów

Nigdy nie kaszlę 0 1 2 3 4 5 Kaszlę cały czas

W ogóle nie mam zalegania plwociny (śluzu) 0 1 2 3 4 5 Moje oskrzela są całkowicie wypełnionew oskrzelach plwociną (śluzem)

W ogóle nie odczuwam ucisku w klatce piersiowej 0 1 2 3 4 5 Odczuwam silny ucisk w klatce piersiowej

Nie mam zadyszki, gdy idę pod górę lub wchodzę 0 1 2 3 4 5 Mam silną zadyszkę, gdy idę pod górępo schodach na półpiętro lub wchodzę po schodach na półpiętro

Nie mam żadnych trudności z wykonywaniem 0 1 2 3 4 5 Mam bardzo duże trudności z wykonywaniem jakichkolwiek czynności w domu wszelkich czynności w domu

Pomimo choroby płuc, wychodząc z domu, 0 1 2 3 4 5 Z powodu choroby płuc, wychodząc z domu,czuję się pewnie czuję się bardzo niepewnie

Sypiam dobrze 0 1 2 3 4 5 Z powodu choroby płuc sypiam źle

Mam dużo energii do działania 0 1 2 3 4 5 Nie mam w ogóle energii do działania

Suma punktów

Wynik



Aneks 3. Test motywacji do zaprzestania palenia

Proszę zaznaczyć jedną właściwą odpowiedź dla każdego pytania

Lp. Pytanie Odpowiedź

1 Czy chcesz rzucić palenie tytoniu? TAK NIE

2 Czy decydujesz się na rzucenie palenia tytoniu dla samego siebie (zaznacz TAK), TAK NIEczy dla kogoś innego, np. dla rodziny (zaznacz NIE)

3 Czy podejmowałaś/łeś już próby rzucenia palenia? TAK NIE

4 Czy orientujesz się, w jakich sytuacjach palisz najczęściej? TAK NIE

5 Czy wiesz, dlaczego palisz tytoń? TAK NIE

6 Czy mogłabyś/mógłbyś liczyć na pomoc rodziny, przyjaciół itp., gdybyś chciał/a rzucić palenie? TAK NIE

7 Czy członkowie twojej rodziny są osobami niepalącymi? TAK NIE

8 Czy w miejscu, w którym pracujesz, nie pali się tytoniu? TAK NIE

9 Czy jesteś zadowolony/a ze swojej pracy i trybu życia? TAK NIE

10 Czy orientujesz się, gdzie i w jaki sposób szukać pomocy, gdybyś miał/a problemy z utrzymaniem abstynencji? TAK NIE

11 Czy wiesz, na jakie pokusy i trudności będziesz narażony/a w okresie abstynencji? TAK NIE

12 Czy wiesz, w jaki sposób samemu sobie poradzić w sytuacjach kryzysowych? TAK NIE

Suma odpowiedziInterpretacja testuSuma odpowiedzi TAK < 6 oznacza brak motywacjiSuma odpowiedzi TAK > 6 oznacza pozytywną motywację do zaprzestania palenia

Aneks 4. Kwestionariusz uzależnienia od nikotyny według Fagerströma

Pytania Odpowiedzi Punkty

1. Po jakim czasie po przebudzeniu zapalasz papierosa? Do 5 minut 36–30 minut 2

31–60 minut 1Po 60 minutach 0

2. Czy trudno jest ci powstrzymać się od palenia w miejscach publicznych, gdzie jest to zabronione? Tak 1Nie 0

3. Z którego papierosa jest ci najtrudniej zrezygnować? Z pierwszego rano 1Z każdego innego 0

4. Ile papierosów wypalasz dziennie? < 10 011–20 121–30 2≥ 31 3

5. Czy wypalasz więcej papierosów rano niż w pozostałej części dnia? Tak 1Nie 0

6. Czy palisz podczas choroby, która zmusza cię do leżenia w łóżku? Tak 1Nie 0

Razem:

Stopień uzależnienia od nikotyny 0–3 Niski

4–5 Średni

6–10 Wysoki



Piśmiennictwo1. Celli B.R., MacNee W. Standards for the diagnosis and treat-

ment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS posi-tion paper. Eur. Respir. J. 2004; 23: 932–946.

2. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Preventionof COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Dis-ease (GOLD) 2011. Available from: http://www.goldcopd.org/.

3. Halbert R.J., Natoli J.L., Gano A. i wsp. Global burden of COPD:systematic review and meta-analysis. Eur. Respir. J. 2006; 28:523–532.

4. Jemal A., Ward E., Hao Y., Thun M. Trends in the leadingcauses of death in the United States, 1970–2002. JAMA 2005;294: 1255–1259.

5. Murray C.J.L., Lopez A.D. Alternative projections of mortalityand disability by cause 1990–2020: Global Burden of DiseaseStudy. Lancet 1997; 349: 1498–504.

6. Niepsuj G., Kozielski J., Niepsuj K. i wsp. Przewlekła obturacyj-na choroba płuc wśród mieszkańców Zabrza. Wiad. Lek. 2002;55 (supl. 1): 354–359.

7. Niżankowska-Mogilnicka E., Mejza F., Buist A.S. i wsp. Preva-lence of COPD and tobacco smoking in Malopolska region-re-sults from the BOLD study in Poland. Pol. Arch. Med. Wewn.2007; 117: 402–410.

8. Bednarek M., Maciejewski J., Woźniak M. i wsp. Prevalence,severity and underdiagnosis of COPD in the primary care set-ting. Thorax 2008; 63: 402–407.

9. Rocznik demograficzny 2010, Główny Urząd Statystyczny,2011.

10. Korzeniewska-Koseła M. (red.). Gruźlica i choroby układu odd-echowego w Polsce. Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Warszawa 2010.

11. Young R.P., Hopkins R., Eaton T.E. Forced expiratory volume inone second: not just a lung function test but a marker of prema-ture death from all causes. Eur. Respir. J. 2007; 30: 616–622.

12. Vestbo J., Prescott E., Lange P. Association of chronic mucushypersecretion with FEV1 decline and chronic obstructive pul-monary disease morbidity. Copenhagen City Heart StudyGroup. Am. J. Respir Crit. Care Med. 1996; 153: 1530–1535.

13. Burrows B., Kettel L.J., Niden A.H. i wsp. Patterns of car-diovascular dysfunction in chronic obstructive lung disease.N. Engl. J. Med. 1972; 286: 912–918.

14. Blanc P.D., Menezes A.M., Plana E. i wsp. Occupational expo-sures and COPD: an ecological analysis of international data.Eur. Respir. J. 2009; 33: 298–304.

15. Hnizdo E., Sullivan P.A., Bang K.M., i wsp. Association be-tween chronic obstructive pulmonary disease and employmentby industry and occupation in the US population: a study ofdata from the Third National Health and Nutrition examinationsurvey. Am. J. Epidemiol. 2002; 156: 738–746.

16. de Leeuw F., Hora´lek J. Assessment of the Health Impacts ofExposure to PM2.5 at a European Level. Bilthoven, EuropeanTopic Centre on Air and Climate Change, 2009. Available from:http://acm.eionet.europa.eu/reports/ETCACC_TP_2009_1_Euro-pean_PM2.5_HIA

17. Schindler C., Keidel D., Gerbase M.W. i wsp. Improvements inPM1O exposure and reduced rates of respiratory symptoms in acohort of Swiss adults (SAPALDIA). Am. J. Respir. Crit. CareMed. 2009; 179: 579–587.

18. Barker D.J.P., Godfrey K.M, Fall C.H.D. i wsp. Relation of birthweight and childhood respiratory infection to adult lung func-tion and death from chronic obstructive airways disease. Br.Med. J. 1991; 303: 671–675.

19. Rijcken B., Schouten J.P., Weiss S.T., Speizer F.E., vander LendeR. The relationship of nonspecific bronchial responsiveness torespiratory symptoms in a random population sample. Rev.Respir. Dis. 1987; 136: 62–68.

20. Silva G.E., Sherrill D.L., Guerra S., Barbee R.A. Asthma asa risk factor for COPD in a longitudinal study. Chest 2004; 126:59–65.

21. Lange P., Parner J., Vestbo J., Schnohr P., Jensen G. A 15-yearfollow-up study of ventilatory function in adults with asthma.N. Engl. J. Med. 1998; 339: 1194–1200.

22. de Marco R., Accordini S., Marcon A. i wsp. Risk factors forchronic obstructive pulmonary diseasi in a European cohort ofyoung adults. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011; 183: 891–897.

23. Stoller J.K., Aboussouan L.S. á1-antitrypsin deficiency. Lancet2005; 365: 2225–2236.

24. Barnes P.J., Shapiro S.D., Pauwels R.A. Chronic obstructivepulmonary disease: molecular and cellular mechanism. Eur.Respir. J. 2003; 22: 672–688.

25. MacNee W. Oxidative stress and lung inflammation in airwaysdisease. Eur. J. Pharmacol. 2001; 429: 195–207.

26. Barnes P.J. Macrophages as orchestrators of COPD. J. COPD2004; 1: 59–70.

27. O’Shaughnessy T.C., Ansari T.W., Barnes N.C., i wsp. Inflam-mation in bronchial biopsies of subjects with chronic bronchi-

Aneks 5. Początkowe leczenie farmakologiczne w zależności od kategorii przewlekłej obturacyjnej choroby pluc* (wersja uproszczona)

Kategoria Pierwszy wybór terapii Drugi wybór terapii Leczenie alternatywne**POChP

A SABA doraźnie LABA Teofilinalub lub

SAMA doraźnie LAMAlub

SABA i SAMA

B LABA LAMA i LABA SABA i/lub SAMAlub Teofilina

LAMA

C LABA+wGKS LABA i LAMA inh-PDE4lub lub SABA i/lub SAMA

LAMA LAMA i wGKS TeofilinaD LABA+wGKS LAMA i wGKS Karbocysteina

lub lub SABA i/lub SAMALAMA LABA+wGKS i LAMA Teofilina

lubLABA+wGKS i inh-PDE4

lubLABA i LAMA

lubLAMA i inh-PDE4

*Leki dla każdej kategorii wymieniono w porządku alfabetycznym, a nie w kolejności ich preferencji**Leki w tej kolumnie mogą być stosowane w monoterapii lub w kombinacji z inną opcją z pierwszej i drugiej kolumny.SABA — krótkodziałający b2-agonista; SAMA — krótkodziałający cholinolityk; LABA — długodziałający b2-agonista; LAMA — długodziałający cholinolityk;wGKS — wziewny glikokortykosteroid; inh-PDE4 — inhibitor fosfodiesterazy 4

Farm

akot

erap

ia a

ntyn

ikot

ynow

ai/l

ub s

zcze

pien

ia p

rzec

iw g

rypi

e



tis: inverse relationship of CD8+ T lymphocytes with FEV1.Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 155: 852–857.

28. Thompson A.B., Daughton D., Robbins R.A. i wsp. Intraluminalairway inflammation in chronic bronchitis. Characterizationand correlation with clinical parameters. Am. Rev. Respir. Dis.1989; 140: 1527–1537.

29. Hogg J.C., Chu F., Utokaparch S. i wsp. The nature of small-airway obstruction in chronic obstructive pulmonary disease.N. Engl. J. Med. 2004; 350: 2645–2653.

30. Hardie J.A., Buist A.S., Vollmer W.M. i wsp. Risk of over-diag-nosis of COPD in asymptomatic elderly never-smokers.Eur. Respir. J. 2002; 20: 1117–1122.

31. Vollmer W.M., Gíslason P., Burney P. i wsp. Comparison ofspirometry criteria for the diagnosis of COPD: results from theBOLD study. Eur. Respir. J. 2009; 34: 588–597.

32. Falaschetti E., Laiho J., Primatesta P., Purdon S. Predictionequations for normal and low lung function from the HealthSurvey for England. Eur Respir J 2004; 23: 456–463.

33. Quanjer Ph.H., Tammeling G.J., Cotes J.E. i wsp. Lung volumesand forced ventilatory flows. Official statement of the EuropeanRespiratory Society. Eur. Respir. J. 1993; (supl. 16): 5–40.

34. Jones P.W., Harding G., Berry P., Wiklund I., Chen W.H., KlineLeidy N. Development and first validation of the COPD Assess-ment Test. Eur. Respir. J. 2009; 34 (3): 648–654.

35. Mackay A.J., Donaldson G.C., Patel A.R., Jones P.W., Hurst J.R.,Wedzicha J.A. Utility of the COPD Assessment Test (CAT) toEvaluate Severity of COPD Exacerbations. Am. J. Respir. Crit.Care Med. 2012 [Epub ahead of print].

36. Fletcher C., Peto R. The natural history of chronic airflow ob-struction. Br. Med. J. 1977; 1: 1645–1648.

37. Kesten S., Celli B., Decramer M. i wsp. Adverse health conse-quences in COPD patients with rapid decline in FEV1 — evi-dence from UPLIFT trial. Respir. Res. 2011; 12: 129–138;

38. Vestbo J., Edwards L.D., Scanlon P.D. i wsp. Changes in forcedexpiratory volume in 1 second over time in COPD. N. Engl. J.Med. 2011; 365: 1184–1192.

39. Donaldson G.C., Seemungal T.A., Bhowmik A., Wedzicha J.A.Relationship between exacerbation frequency and lung func-tion decline in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax2002; 57: 847–852.

40. Rennard S.I., Vestbo J. Natural histories of chronic obstructivepulmonary disease. Proc. Am. Thorac. Soc. 2008; 5: 878–883.

41. Celli B.R., Cote C.G., Marin J.M. i wsp. The body-mass index,airflow obstruction, dyspnea and exercise capacity index inchronic obstructive pulmonary disease. N. Engl. J. Med. 2004;350: 1005–1012.

42. Anthonisen N.R., Connett J.E., Murray R.P. for the Lung HealthStudy Research Group.: Smoking and lung function of LungHealth Study participants after 11 years. Am. J. Respir. Crit.Care. Med. 2002; 166: 675–679.

43. Anthonisen N.R., Skeans M.A., Wise R.A. i wsp. Lung HealthStudy Research Group. The effects of a smoking cessation in-tervention on 14.5-year mortality: a randomized clinical trial.Ann. Intern. Med. 2005; 142: 233–239.

44. Kohansal R., Soriano J.B., Agusti A. Investigating the naturalhistory of lung function: facts, pitfalls, and opportunities. Chest2009; 135: 1330–1341.

45. Zieliński J., Bednarek M., Górecka D., w imieniu grupy „Poznajwiek swoich płuc”: Narodowy Program Wczesnego Roz-poznawania i Profilaktyki POChP w latach 2000–2002. Pneu-monol. Alergol. Pol. 2005; 73: 116–121.

46. Buffels J., Degryse J., Heyrman J., Decramer M. Office spirome-try significantly improves early detection of COPD in generalpractice: the DIDASCO Study. Chest 2004; 125: 1394–1399.

47. Kohansal R., Martinez-Camblor P., Agusti A. i wsp. The naturalhistory of chronic airflow obstruction revisited: an analysis ofthe Framingham offspring cohort. Am J. Respir. Crit. Care Med.2009; 180: 3–10.

48. Lin K., Watkins B., Johnson T. i wsp. Screening for chronicobstructive pulmonary disease using spirometry: summary ofthe evidence for the US Preventive Services Task Force. Ann.Intern. Med. 2008; 148: 535–543.

49. West R., McNeill A., Raw M. Smoking cessation guidelines forhealth professionals: an update. Health Education Authority.Thorax 2000; 55: 987–999.

50. Górecka D., Bednarek M., Nowiński A. i wsp. Diagnosis of air-flow limitation combined with smoking cessation advice in-creases stop-smoking rate. Chest 2003; 123: 1916–1923.

51. Bednarek M., Gorecka D., Wielgomas J. i wsp. Smokers withairway obstruction are more likely to quit smoking. Thorax2006; 61: 869–873.

52. Silagy C., Lancaster T., Stead L. i wsp. Nicotine replacementtherapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev.2004;(3):CD000146. Review. Update in: Cochrane DatabaseSyst. Rev. 2008; (1): CD000146.

53. Jorenby D.E., Leischow S.J., Nides M.A. i wsp. A controlledtrial of sustained-release bupropion, a nicotine patch, or bothfor smoking cessation. N. Engl. J. Med. 1999; 340: 685–691.

54. Tashkin D., Kanner R., Bailey W. i wsp. Smoking cessation inpatients with chronic obstructive pulmonary disease: a double-blind, placebo-controlled, randomized trial. Lancet 2001; 357:1571–1575.

55. Cahill K., Stead L.F., Lancaster T. Nicotine receptor partial ago-nists for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2008Issue 3:CD006103

56. Tashkin D.P., Rennard S., Hays J.T., Ma W., Lawrence D., LeeT.C. Effects of varenicline on smoking cessation in patientswith mild to moderate COPD: a randomized controlled trial.Chest 2011; 139: 591–599.

57. West R., Zatonski W., Cedzynska M. i wsp. Placebo-controlledtrial of cytisine for smoking cessation. N. Engl. J. Med. 2011;365: 1193–1200.

58. 2008 PHS Guideline Update Panel, Liaisons, and Staff.: Treat-ing tobacco use and dependence: 2008 update U.S. PublicHealth Service Clinical Practice Guideline executive summary.Respir. Care 2008; 53: 1217–1222.

59. Torres-Duque C., Maldonaldo D., Perez-Padilla R. i wsp. onbehalf of the Forum of International Respiratory Studies (FIRS)Task Force on Health Effects of Biomass Exposure. Biomassfuels and respiratory diseases: a review of evidence. Proc. Am.Thorac. Soc. 2008; 5: 577–590.

60. Poole P.J., Chacko E., Wood-Baker R.W., Cates C.J. Influenzavaccine for patients with chronic obstructive pulmonary dis-ease. Cochrane Database Syst Rev. 2006 25; (1): CD002733.

61. Schembri S., Morant S., Winter J.H., MacDonald T.M. Influen-za but not pneumococcal vaccination protects against all-causemortality in patients with COPD. Thorax 2009; 64: 567–572.

62. Schenkein J.G., Nahm M.H., Dransfield M.T. Pneumococcalvaccination for patients with COPD: current practice and futuredirections. Chest 2008; 133: 767–774.

63. Walters J.A., Smith S., Poole P., Granger R.H., Wood-Baker R.Injectable vaccines for preventing pneumococcal infection inpatients with chronic obstructive pulmonary disease. CochraneDatabase Syst Rev. 2010; (11): CD001390.

64. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc rozpoznawaniai leczenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP).Pneumonol. Alergol. Pol. 2010; 78: 1–45.

65. Rodrigo G.J., Nannini L.J., Rodriguez-Roisin R. Safety of long-acting beta-agonists in stable COPD: a systematic review. Chest2008; 133: 1079–1087.

66. Decramer M., Celli B., Kesten S. i wsp. Effect of tiotropiumon outcomes in patients with moderate chronic obstructivepulmonary disease (UPLIFT): a prespecified subgroup analy-sis of a randomised controlled trial. Lancet 2009; 374: 1171––1178.

67. O’Donnel D.E., Fluege T., Gerken F. i wsp. Effects of tiotropiumon lung hyperinflation, dyspnea and exercise tolerance inCOPD. Eur. Respir. J. 2004; 23: 832–840.

68. Tashkin D.P., Celli B., Senn S. i wsp. A 4-year trial of tiotropi-um in chronic obstructive pulmonary disease. N. Engl. J. Med.2008; 359: 1543–1554.

69. Tashkin D.P. Impact of tiotropium on the course of moderate-to-very severe chronic obstructive pulmonary disease: the UP-LIFT trial. Expert Rev. Respir. Med. 2010; 3: 279–289.

70. Wedzicha J.A., Calverley P.M., Seemungal T.A. i wsp. The pre-vention of chronic obstructive pulmonary disease exacerbationsby salmeterol/fluticasone propionate or tiotropium bromide.Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2008; 177: 19–26.

71. Vogelmeier C., Hederer B., Gleb T. i wsp. Tiotropium versussalmeterol for prevention of exacerbation of COPD. N. Engl. J.Med. 2011; 364: 1093–1101.

72. Troosters T., Celli B., Lystig T. i wsp. Tiotropium as a firstmaintenance drug in COPD: secondary analysis of the UPLIFTtrial. Eur. Respir. J. 2010; 36: 65–73.

73. Morice A.H., Celli B., Kesten S. i wsp. COPD In young patients:a prespecified analysis of the four-year trial of tiotropium (UP-LIFT). Respir. Med. 2010; 104: 1659–1667.

74. Celli B., Decramer M., Leimer I. i wsp. Cardiovascular safety oftiotropium in patient with COPD. Chest 2010; 137: 20–30.

75. Breekveldt-Postma N., Koerselman J., Erkens J. i wsp. Enhancedpersistence with tiotropium compared with other respiratorydrugs In COPD. Respir. Med. 2007; 101: 1398–1405.



76. Calverley P., Pauwels R., Vestbo J. i wsp.: Combined salmeteroland fluticasone in the treatment of chronic obstructive pulmonarydisease: a randomised controlled trial. Lancet 2003; 361: 449–456.

77. Szafranski W., Cukier A., Ramirez A. i wsp. Efficacy and safetyof budesonide/formoterol in the management of chronic ob-structive pulmonary disease. Eur. Respir. J. 2003; 21: 74–81.

78. Calverley P.M., Kuna P., Monsó E. i wsp. Beclomethasone/for-moterol in the management of COPD: a randomised controlledtrial. Respir. Med. 2010; 104: 1858–1868.

79. Dahl R., Chung K.F., Buhl R. i wsp. INVOLVE (Indacaterol:Value In COPD: Long Term Validation of Efficacy and Safety)Study Investigators. Efficacy of a new once-daily LABA, inda-caterol versus twice-daily LABA formoterol in COPD. Thorax2010; 65: 473–479.

80. Kornmann O., Dahl R., Centanni S. i wsp. for the INLIGHT-2.Indacaterol efficacy evaluation using 150 mg doses with COPD.Patients study investigators. Once-daily indacaterol vs twice-daily salmeterol for COPD: a placebo-controlled comparison.Eur. Respir. J. 2010; 37: 273–279.

81. Barr R.G., Rowe B.H., Camargo C.A. Jr. Methylxanthines forexacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: meta-analysis of randomised trials. BMJ 2003; 327: 643–649.

82. Tashkin D.P. Litner M. Andrews Ch.P. i wsp. Concomitant treat-ment with nebulized formoterol and tiotropium in subjects withCOPD. A placebo-controlled trial. Respir. Med. 2008; 102: 478–487.

83. Mills E.J., Druyts E., Ghement I. Puhan M.A. Pharmacothera-pies for chronic obstructive pulmonary disease; a multiple treat-ment comparison meta-analysis. Clin. Epidemiol. 2011; 28:107–129.

84. Alsaeedi A., Sin D.D., McAlister F.A. The effects of inhaledcorticosteroids in chronic obstructive pulmonary disease: a sys-tematic review of randomized placebo-controlled trials. Am. J.Med. 2002; 113: 59–65.

85. Szafranski W., Cukier A., Ramirez A. i wsp. Efficacy and safetyof budesonide/formoterol in the management of chronic ob-structive pulmonary disease. Eur. Respir. J. 2003; 21: 74–81.

86. Calverley P.M., Anderson J.A., Celli B. i wsp. Salmeterol andfluticasone propionate and survival in chronic obstructive pul-monary disease. N. Engl. J. Med. 2007; 356: 775–789.

87. Nannini L., Cates C.J., Lasserson T.J., Poole P. Combined corti-costeroid and long-acting beta-agonist in one inhaler versusplacebo for chronic obstructive pulmonary disease. CochraneDatabase Syst. Rev. 2007; (4): CD003794.

88. Nannini L.J., Cates C.J., Lasserson T.J., Poole P. Combined cor-ticosteroid and long-acting beta-agonist in one inhaler versuslong-acting beta-agonists for chronic obstructive pulmonary dis-ease. Cochrane Database Syst. Rev. 2007; (4): CD006829.

89. Celli B.R., Thomas N.E., Anderson J.A. i wsp. Effect of pharma-cotherapy on rate of decline of lung function in chronic ob-structive pulmonary disease: results from the TORCH study.Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2008; 178: 332–338.

90. Jenkins C.R., Jones P.W., Calverley P.M.A. i wsp. Efficacy ofsalmeterol/fluticasone propionate by GOLD stage of chronic ob-structive pulmonary disease: analysis from the randomised, pla-cebo-controlled TORCH study. Respir. Res. 2009; 10: 59.

91. Singh D., Brooks J., Hagan G., Cahn A., O’Connor B.J. Superior-ity of „triple” therapy with salmeterol/fluticasone propionateand tiotropium bromide versus individual components in mod-erate to severe COPD. Thorax 2008; 63: 592–598.

92. Aaron S.D., Vandemheen K.L., Fergusson D. i wsp. Tiotropiumin combination with placebo, salmeterol, or fluticasone-salme-terol for treatment of chronic obstructive pulmonary disease:a randomized trial. Ann. Intern. Med. 2007; 146: 545–555.

93. Welte T., Miravitlles M., Hernandez P. Efficacy and tolerabilityof budesonide/formoterol added to tiotropium in patients withchronic obstructive pulmonary disease Am. J. Respir. Crit. CareMed. 2009; 180: 741–750.

94. Calverley P.M., Sanchez-Toril F., McIvor A. i wsp. Effect of 1-year treatment with roflumilast in severe chronic obstructivepulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007; 176:154–161.

95. Calverley P.M., Rabe K.F., Goehring U.M. i wsp. Roflumilast insymptomatic chronic obstructive pulmonary disease: two ran-domised clinical trials. Lancet 2009; 374: 685–694.

96. Fabbri L.M., Calverley P.M., Izquierdo-Alonso J.L. i wsp. Roflu-milast in moderate-to-severe chronic obstructive pulmonarydisease treated with long acting bronchodilators: two ran-domised clinical trials. Lancet 2009; 374: 695–703.

97. Poole P., Black P.N. Mucolytic agents for chronic bronchitis orchronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database ofSystemic Reviews. 2006; Issue 3: Art No: CD001287.

98. Seemungal T.A., Wilkinson T.M., Hurst J.R., Perera W.R., Saps-ford R.J., Wedzicha J.A. Long-term erythromycin therapy is as-sociated with decreased chronic obstructive pulmonary diseaseexacerbations. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2008; 178: 1139–1147.

99. Albert R.K., Connett J., Bailey W.C. i wsp. COPD Clinical Re-search Network. Azithromycin for prevention of exacerbationsof COPD. N. Engl. J. Med. 2011; 365: 689–698.

100. Zieliński J., Tobiasz M., Hawryłkiewicz I., Śliwiński P.,Pałasiewicz G. Effects of long-term oxygen therapy on pulmo-nary hemodynamics in COPD patients. Chest 1998; 113: 65–70.

101. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Continuous or noctur-nal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung dis-ease: a clinical trial. Ann. Intern. Med. 1980; 93: 391–398.

102. Report of the Medical Research Council Working Party. Longterm domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pul-monale complicating chronic bronchitis and emphysema. Lan-cet 1981; 1: 681–686.

103. Pływaczewski R., Śliwiński P., Nowiński A. i wsp. Incidence ofnocturnal desaturation while breathing oxygen in COPD pa-tients undergoing long-term oxygen therapy. Chest 2000; 117:679–683.

104. Skwarski K. Nocna hipoksemia i zaburzenia rytmu sercau chorych z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. Pol. Arch.Med. Wewn. 1989; 81: 283–294.

105. Śliwiński P., Łagosz M., Górecka D., Zieliński J. The adequacyof oxygenation in COPD patients undergoing long-term oxygentherapy assessed by pulse oximetry at home. Eur. Respir. J.1994; 7: 274–278.

106. Goldstein R.S., Ramcharan C., Bowes G. i wsp. Effect of supple-mental oxygen on gas exchange in patients with severe obstruc-tive lung disease. N. Engl. J. Med. 1984; 310: 425–429.

107. O’Donnell D.E., Sain D.J., Webb K.A. Factors contributing torelief of exertional breathlessness during hyperoxia in chronicairflow limitation. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 155:530–535.

108. Somfay A., Porszasz J., Lee S.M., Casaburi R. Dose-responseeffect of oxygen on hyperinflation and exercise endurance innonhypoxaemic COPD patents. Eur. Respir. J. 2001: 18: 77–84.

109. Gong H. Jr. An air travel and oxygen therapy in cardiopulmo-nary patients. Chest 1992; 101: 1104–1113.

110. Gong H. Jr, Taskhin D.P., Lee E.Y., Simmons M.S. Hypoxiaaltitude simulation test. Evaluation of patients with chronicairway obstruction. Am. Rev. Respir. Dis. 1984; 130: 980–986.

111. Berg B.W., Dislard T.A., Rajagopal K.R., Mehm W.J. Oxygensupplementation during air travel in patients with chronic ob-structive lung disease. Chest 1992; 10: 638–641.

112. Walker J., Kelly P.T., Beckert L. Air line policy for passengersrequiring supplemental in-fligh oxygen. Respirology 2009; 14:589–594.

113. Mehran R.J., Deslauriers J. Indication for surgery and patient work-up for bullectomy. Chest Surg. Clin. N. Am. 1995; 5: 717–734.

114. Hughes J.A., MacArthur A.M., Hutchison D.C., Hugh-Jones P.Long term changes in lung function after surgical treatment ofbullous emphysema in smokers and ex-smokers. Thorax 1984;39: 140–142.

115. Laros C.D., Gelissen H.J., Bergstein P.G. i wsp. Bullectomy forgiant bullae in emphysema. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1986;91: 63–70.

116. Flaherty K.R., Kazerooni E.A., Curtis J.L. i wsp. Short-term andlong-term outcomes after bilateral lung volume reduction sur-gery: prediction by quantitative CT. Chest 2001; 119: 1337–1346.

117. Gelb A.F., McKenna R.J. Jr, Brenner M. i wsp. Lung function 5yr after lung volume reduction surgery for emphysema. Am. J.Respir. Crit. Care Med. 2001; 163: 1562–1566.

118. Naunheim K.S., Wood D.E., Mohsenifar Z. i wsp. Long-termfollow-up of patients receiving lung-volume-reduction surgeryversus medical therapy for severe emphysema by the NationalEmphysema Treatment Trial Research Group. Ann. Thorac.Surg. 2006; 82: 431–443.

119. National Emphysema Treatment Trial Reserch Group. Patientsat high risk of death after lung-volume-reduction surgery.N. Engl. J. Med. 2001; 345: 1075–1083.

120. Hamacher J., Russi E.W., Weder W. Lung volume reductionsurgery: a survey on the European experience. Chest 2000; 117:1560–1567.

121. Sciurba F.C., Emst A., Herth F.J. i wsp. A randomized study ofendobronchial valves for advanced emphysema. N. Engl. J. Med.2010; 363: 1233–1244.

122. Hosenpud J.D., Bennett L.E., Keck B.M. i wsp. The Registry ofthe International Society for Heart and Lung Transplantation:



fifteenth official report-1998. J. Heart Lung Transplant 1998;17: 656–668.

123. Maurer J.R., Frost A.E., Estenne M., Higenbottam T., GlanvilleA.R. International guidelines for the selection of lung trans-plant candidates. The International Society for Heart and LungTransplantation, the American Thoracic Society, the AmericanSociety of Transplant Physicians, the European Respiratory So-ciety. Transplantation 1998; 66: 951–956.

124. Gosselink R., Troosters T., Decramer M. Peripheral muscleweakness contributes to exercise limitation in COPD. Am. J.Respir. Crit. Care Med. 1996; 153: 976–980.

125. Goldstein R.S., Gort E.H., Stubbing D. i wsp. Randomised con-trolled trial of respiratory rehabilitation. Lancet 1994; 344:1394–1397.

126. Troosters T., Casaburi R., Gosselink R., Decramer M. Pulmo-nary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease.Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005; 172: 19–38.

127. Puhan M.A., Chandra D., Mosenifar Z. i wsp. National Emphy-sema Treatment Trial (NETT) Research Group. The minimalimportant difference of exercise tests in severe COPD. Eur.Respir. J. 2011; 37: 784–790.

128. O’Donnell D.E., McGuire M., Samis L. i wsp. The impact ofexercise reconditioning on breathlessness in severe chronic air-flow limitation. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995; 152: 2005––2013.

129. Casaburi R., Kukafka D., Cooper CB., Witek TJ. Jr, Kesten S.Improvement in exercise tolerance with the combination oftiotropium and pulmonary rehabilitation in patients withCOPD. Chest 2005; 127: 809–817.

130. Behnke M., Taube C., Kirsten D. i wsp. Home-based exercise iscapable of preserving hospital-based improvements in severechronic obstructive pulmonary disease. Respir. Med. 2000; 94:1184–1191.

131. Troosters T., Gosselink R., Decramer M. Short and long-termeffects of outpatient rehabilitation in patients with chronic ob-structive pulmonary disease a randomized trial. Am. J. Med.2000; 109: 207–212.

132. Puhan M.A., Gimeno-Santos E., Scharplatz M., Troosters T.,Walters E.H., Steurer J. Pulmonary rehabilitation following ex-acerbations of chronic obstructive pulmonary disease. CochraneDatabase Syst Rev. 2011; (10): CD005305.

133. Finnerty J.P., Keeping I., Bulfough I., Jones J. The effective-ness of outpatient pulmonary rehabilitation in chronic lungdisease: a randomized controlled trial. Chest 2001; 119: 1705––1710.

134. Green R.H., Singh S.J., Williams J., Morgan M.D. A randomisedcontrolled trial of four weeks versus seven weeks of pulmonaryrehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Tho-rax 2001: 58: 143–145.

135. Gibson P.G., Wlodarczyk J.H., Wilson A.J., Sprogis A. Severeexacerbation of chronic obstructive airways disease: health re-source use in general practice and hospital. J. Qual. Clin. Pract.1998; 18: 125–133.

136. Mahler D.A. Pulmonary rehabilitation. Chest 1998; 113: 263S–268S.

137. Bernard S., Whittom F., Leblanc P. i wsp. Aerobic and strengthtraining in patients with chronic obstructive pulmonary dis-ease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1990; 159: 896–901.

138. Smith K., Cook D., Guyatt G.H. i wsp. Respiratory muscle train-ing in chronic airflow limitation: a meta – analysis. Am. Rev.Respir. Dis. 1992; 145: 533–539.

139. Lotters F., van Tol B., Kwakkel G., Gosselink R. Effects of con-trolled inspiratory muscle training in patients with COPD:a meta-analysis. Eur. Respir. J. 2002; 20: 570–576.

140. Brochard L., Mancebo J., Wysocki M. i wsp. Noninvasive venti-lation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonarydisease. N. Engl. J. Med. 1995; 333: 817–822.

141. Hillberg R.E., Johnson D.C. Noninvasive ventilation. N. Engl. J.Med. 1997; 337: 1746–1752.

142. Muir J.F., Cuvelier A., Verin E. i wsp. Noninvasive mechanicalventilation and acute respiratory failure: indications and limi-tations. Monaldi Arch. Chest. Dis. 1997; 52: 56–59.

143. Chandra D., Stamm J.A., Taylor B. i wsp. Outcomes of noninva-sive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructivepulmonary disease in the United States,1998–2008. Am. J.Respir. Crit. Care Med. 2012; 185: 152–159.

144. Elliott M.W. Noninvasive ventilation in chronic ventilatory fail-ure due to chronic obstructive pulmonary disease. Eur. Respir.J. 2002; 20: 511–514.

145. Consensus conference report. Clinical indications for noninva-sive positive pressure ventilation in chronic respiratory failure

due to restrictive lung disease, COPD, and nocturnal hypoven-tilation. Chest 1999; 116: 521–534.

146. Clini E., Sturani C., Rossi A. i wsp. The Italian multicentrestudy on noninvasive ventilation in chronic obstructive pulmo-nary disease patients. Eur. Respir. J. 2002; 20: 529–538.

147. Pingleton S.K. Invasive mechanical ventilation in exacerbationsof chronic obstructive pulmonary disease. Monaldi Arch. ChestDis. 1998; 53: 337–342.

148. Purro A., Appendini L., De Gaetano A. i wsp. Physiologic deter-minants of ventilator dependence in long-term mechanicallyventilated patients. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000; 161:1115–1123.

149. Nava S., Rubini F., Zanotti E. i wsp. Survival and prediction ofsuccessful ventilator weaning in COPD patients requiring me-chanical ventilation for more than 21 days. Eur. Respir. J. 1994;7: 1645–1652.

150. Nevins M.L., Epstein S.K. Predictors of outcome for patientswith COPD requiring invasive mechanical ventilation. Chest2001; 119: 1840–1849.

151. Esteban A., Anzueto A., Alia I. i wsp. How is mechanical venti-lation employed in the intensive care unit? An internationalutilization review. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000; 161:1450–1458.

152. Pauwels R., Calverley P., Buist A.S. i wsp. COPD exacerbations:the importance of a standard definition. Respir. Med. 2004; 98:99–107.

153. Caramori G., Adcock I.M., Papi A. Clinical definition of COPDexacerbations and classification of their severity. South Med. J.2009; 102: 277–282.

154. Hurst J.R., Vestbo J., Anzueto A. i wsp. Susceptibility to exacer-bation in chronic obstructive pulmonary disease. N. Engl. J.Med. 2010; 363: 1128–113.

155. Vestbo J., Edwards L.D., Scanlon P.D. i wsp. Changes in forcedexpiratory volume in 1 second over time in COPD. N. Engl. J.Med. 2011; 365: 1184–1192.

156. Kesten S., Celli B., Decramer M. i wsp. Adverse health conse-quences in COPD patients with rapid decline in FEV1 — evi-dence from the UPLIFT trial. Respir. Res. 2011; 12: 129–138.

157. Jahnz-Różyk K., Targowski T., From S. i wsp. Kosztyprzewlekłej obturacyjnej choroby płuc u pacjentów leczonychw ramach specjalistycznej opieki ambulatoryjnej w Polsce.Pneumonol. Alergol. Pol. 2011; 79: 333–342.

158. Anthonisen N.R., Manfreda J., Warren C.P. i wsp. Antibiotictherapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary dis-ease. Ann. Intern. Med. 1987; 106: 196–204.

159. Woodhead M., Blasi F., Ewig S. i wsp. Guidelines for the man-agement of adult lower respiratory tract infections — Summa-ry. Clin. Microbiol. Infect. 2011; 17 (supl. 6): 1–24.

160. Cazzola M., MacNee W., Martinez F.J. i wsp. American ThoracicSociety; European Respiratory Society Task Force on outcomesof COPD. Outcomes for COPD pharmacological trials: from lungfunction to biomarkers. Eur. Respir. J. 2008; 31: 416–469.

161. Wedzicha J.A., Seemungal T.A. COPD exacerbations: definingtheir cause and prevention. Lancet 2007; 370: 786–796.

162. Hurst J.R., Donaldson G.C., Wilkinson T.M. i wsp. Epidemio-logical relationships between the common cold and exacerba-tion frequency in COPD. Eur. Respir. J. 2005; 26: 846–852.

163. Seemungal T., Harper-Owen R., Bhowmik A. i wsp. Respiratoryviruses, symptoms, and inflammatory markers in acute exacer-bations and stable chronic obstructive pulmonary disease. Am.J. Respir. Crit. Care Med. 2001; 164: 1618–1623.

164. Yang C.Y., Chen C.J. Air pollution and hospital admissions forchronic obstructive pulmonary disease in a subtropical city: Taipei,Taiwan. J. Toxicol. Environ. Health A. 2007; 70: 1214–1219.

165. Linaker C.H., Coggon D., Holgate S.T. i wsp. Personal exposureto nitrogen dioxide and risk of airflow obstruction in asthmaticchildren with upper respiratory infection. Thorax 2000; 55:930–933.

166. Holguin F., Folch E., Redd S.C., Mannino D.M. Comorbidityand mortality in COPD-related hospitalizations in the UnitedStates, 1979 to 2001. Chest 2005; 128: 2005–2011.

167. Tillie-Leblond I., Marquette C.H., Perez T. i wsp. Pulmonaryembolism in patients with unexplained exacerbation of chronicobstructive pulmonary disease: prevalence and risk factors.Ann. Intern. Med. 2006; 144: 390–396.

168. Smeeth L., Cook C., Thomas S. i wsp. Risk of deep vein throm-bosis and pulmonary embolism after acute infection in a com-munity setting. Lancet 2006; 367: 1075–1079.

169. Tokman S., Schuetz P., Bent S. Procalcitonin-guided antibiotictherapy for chronic obstructive pulmonary disease exacerba-tions. Export. Rev. Anti. Infect. Ther. 2011; 9: 727–735.



170. Davies L., Angus R.M., Calverley P.M. Oral corticosteroids inpatients admitted to hospital with exacerbations of chronic ob-structive pulmonary disease: a prospective randomised con-trolled trial. Lancet 1999; 354: 456–460.

171. Niewoehner D.E., Erbland M.L., Deupree R.H. i wsp. Effect ofsystemic glucocorticoids on exacerbations of chronic obstruc-tive pulmonary disease. Department of Veterans Affairs Coop-erative Study Group. N. Engl. J. Med. 1999; 340: 1941–1947.

172. Walters J.A., Gibson P.G., Wood-Baker R. i wsp. Systemic corti-costeroids for acute exacerbation of chronic obstructive pulmo-nary disease. Cochrane Database Syst. Rev 2009, CD001288.

173. Roede B.M., Bresser P., Bindels P.J. i wsp. Antibiotic treatmentis associated with reduced risk of a subsequent exacerbation inobstructive lung disease: an historical population based cohortstudy. Thorax 2008; 63: 968–973.

174. Ram F.S., Rodriguez-Roisin R., Granados-Navarrete A., Garcia-Aymerich J., Barnes N.C. WITHDRAWN: Antibiotics for exac-erbations of chronic obstructive pulmonary disease. CochraneDatabase Syst Rev. 2011; 19: CD004403.

175. El Moussaoui R., Roede B.M., Speelman P. i wsp. Short-courseantibiotic treatment in acute exacerbations of chronic bronchi-tis and COPD: a meta-analysis of double-blind studies. Thorax2008; 63: 415–22.

176. Hryniewicz W., Grzesiowski S., Kozielski J. i wsp. Rekomen-dacje diagnostyki i leczenia zakażeń układu oddechowego.Warszawa 2008.

177. Burge P.S., Calverley P.M., Jones P.W. i wsp. Randomised, dou-ble blind, placebo controlled study of fluticasone propionate inpatients with moderate to severe chronic obstructive pulmo-nary disease: the ISOLDE trial. BMJ 2000; 320: 1297–1303.

178. Lung Health Study Research Group: Effect of inhaled triamci-nolone on the decline in pulmonary function in chronic ob-structive pulmonary disease. N. Engl. J. Med. 2000; 343: 1902–1909.

179. Niewoehner D.E., Rice K., Cote C. i wsp. Prevention of exacer-bations of chronic obstructive pulmonary disease with tiotropi-um, a once-daily inhaled anticholinergic bronchodilator: a ran-domized trial. Ann. Intern. Med. 2005; 143: 317–326.

180. Casaburi R., Mahler D.A., Jones P.W. i wsp. A long-term evalu-ation of once-daily inhaled tiotropium in chronic obstructivepulmonary disease. Eur. Respir. J. 2002; 19: 217–224.

181. Rennard S.I., Anderson W., ZuWallack R. i wsp. Use of a long-acting inhaled beta2-adrenergic agonist, salmeterol xinafoate,in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am. J.Respir. Crit. Care Med. 2001; 163: 1087–1092.

182. Aaron S.D., Vandemheen K.L., Fergusson D. i wsp. CanadianThoracic Society/Canadian Respiratory Clinical Research Con-sortium. Tiotropium in combination with placebo, salmeterol,or fluticasone-salmeterol for treatment of chronic obstructivepulmonary disease: a randomized trial. Ann. Intern. Med. 2007;146: 545–555.

183. Gorse G.J., O’Connor T.Z., Young S.L. i wsp. Impact of a winterrespiratory virus season on patients with COPD and associationwith influenza vaccination. Chest 2006; 130: 1109–1116.

184. Alfageme I., Vazquez R., Reyes N. i wsp. Clinical efficacy ofanti-pneumococcal vaccination in patients with COPD. Thorax2006; 61: 189–195.

185. Burtin C., Decramer M., Gosselinck R. i wsp. Rehabilitation andacute exacerbations. Eur. Respir. J. 2011; 38: 702–711.

186. Washko G.R., Fan V.S., Ramsey S.D i wsp. The effect of lungvolume reduction surgery on chronic obstructive pulmonarydisease exacerbations Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2008; 177:164–169.

187. Au D.H., Bryson C.L., Chien J.W. i wsp. The effects of smokingcessation in the risk of chronic obstructive pulmonary diseaseexacerbations. J. Gen. Intern. Med. 2009; 24: 457–463.

188. Atsou K., Chouaid Ch., Hejblum G. Simulation-based estimatesof effectiveness and cost-effectiveness of smoking cessation inpatients with chronic obstructive pulmonary disease. PLOSone2011; 6: e24870.

189. Solèr M., Mütterlein R., Cozma G.; Swiss-German OM-85 StudyGroup.: Double-blind study of OM-85 in patients with chronic

bronchitis or mild chronic obstructive pulmonary disease. Res-piration 2007; 74: 26–32.

190. Sprenkle M.D., Niewoehner D.E., MacDonald R., Rutks I., WiltT.J. Clinical efficacy of OM-85 BV in COPD and chronic bron-chitis: a systematic review. COPD 2005; 2: 167–175.

191. Walters J.A., Turnock A.C., Walters E.H., Wood-Baker R. Ac-tion plan with limited patients education only for exacerba-tions of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane DataBase Syst. Rev. 2010, CD 005074.

192. Kunik M., Rondy K. Veazey C. Surprisingly high prevalence ofanxiety and depression in chronic breathing disorders. Chest2005; 127: 1205–1211.

193. Zhang M.W., Ho R.C., Cheunq M.W. i wsp. Prevalence of de-pressive symptoms in patients with chronic obstructive pulmo-nary disease: a systematic review, meta-analysis and meta-re-gression. Gen. Hosp. Psychiatr. 2011; 33: 217–223.

194. Hanania N.A., Müllerova H., Locantore N.W. Determinants ofdepression in the ECLIPSE chronic obstructive pulmonary dis-ease cohort. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011;183: 604–611.

195. Bailey P. The dyspnea — anxiety — dyspnea cycle: COPD patients’stories of breathlessness. Qual. Health Res. 2004; 14: 760–778.

196. Gudmundsson G., Gislason T, Janson C. Risk factors for rehos-pitalisation in COPD: role of health status, anxiety and depres-sion. Eur. Respir. J. 2005; 26: 414–419.

197. Dalal A.D., Shah M., Lunacsek O., Hanania N.A. Clinical andeconomic burden of depression/anxiety in chronić obstructivepulmonary disease patients within a managed care population.J. COPD 2011; 8: 293–299.

198. Voogd J., Wempe J., Koeter G. i wsp. Depressive symptoms aspredictors of mortality in patients with COPD. Chest 2009; 135:619–625.

199. Knubben K., Reischies F.M., Adli M. i wsp. A randomised con-trolled study on the effects of a short-term endurance trainingprogramme in patients with major depression. Br. J. Sports Med.2007; 41: 29–33.

200. Harisson S.L., Greening N.J., Williams J.E. i wsp. Have we un-derestimated the efficacy of pulmonary rehabilitation in im-proving mood? Respir. Med. 2011; 106: 838–844.

201. Curtis J.R., Engelberg R.A., Nielsen E.L., Au D.H., Patrick D.L.Patient-physician communication about end-of-life for patientswith severe COPD. Eur. Respir. J. 2004; 24: 200–205.

202. Jones I., Kirby A., Ormiston P. The needs of patients dying ofchronic obstructive pulmonary disease in the community. Fam.Pract. 2004; 21: 310–313.

203. O’Donnell D.E., Banzett R.B., Carrieri-Kohlman V. i wsp. Patho-physiology of dyspnea in chronic obstructive pulmonary dis-ease: a roundtable. Proc. Am. Thorac. Soc. 2007; 4: 145–168.

204. Paz-Diaz H., Montes de Oca M., Lopez J.M., Celli B.R. Pulmo-nary rehabilitation improves depression, anxiety, dyspnea andhealth status in patients with COPD. Am. J. Phys. Med. Reha-bil. 2007; 86: 30–36.

205. Gore J.M., Brophy C.J., Greenstone M.A. How well do we carefor patients with end stage chronic obstructive pulmonary dis-ease (COPD)? A comparison of palliative care and quality of lifein COPD and lung cancer. Thorax 2000; 55: 1000–1006.

206. Hung W.W., Visnivesky J.P., Siu A.L., Ross J.S. Cognitive de-cline among patients with chronic obstructive pulmonary dis-ease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2009; 180: 134–137.

207. Budweiser S., Hitzl A.P., Jorres R.A. i wsp. Health-related qual-ity of life and long-term prognosis in chronic hypercapnic res-piratory failure: a prospective survival analysis. Respir. Res.2007; 8: 1–9.

208. Groft M. Palliative care in end-stage COPD. Brit. J. Gen. Pract.2005; 55: 234–235.

209. Murray S.A., Kendall M., Boyd K., Sheikh A. Illness trajectoriesand palliative care. BMJ 2005; 330: 1007–1011.

210. Buchanan R.J., Chakravorty B., Wang S. i wsp. Nursing homeresidents with emphysema/COPD compared to other residents.J. Soc. Work. Disabil. Rehabil. 2004; 3: 53–78.

211. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc dotyczące opie-ki paliatywnej w przewlekłych chorobach płuc. Pneumonol.Alergol. Pol. 2012; 80: 41–64.

Documents

Zalecenia Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc dotyczące ... · go zapobiegać częstym zaostrzeniom choroby. Decyzje lecznicze, które jako lekarze będziemy podejmować wobec chorych,