Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije ...Sanja Grbić, dipl. m. s., Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Centralni operacijski blok, Gosposvetska cesta 1, 2380 Slovenj Gradec;

ZBORNIKXXXV

Sekcija medicinskih sesterin zdravstvenih tehnikov v operativni dejavnosti

GOLF HOTEL, BledBled, 15. april 2016

VARNOSTNA KULTURA - ZAPLETI IN ODKLONI, KI NAM PRETIJO

Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije - Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in

zdravstvenih tehnikov Slovenije

2

ZBORNIK XXXV: Varnostna kultura – zapleti in odkloni, ki nam pretijo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ZBORNIK XXXV – Varnostna kultura - zapleti in odkloni, ki nam pretijoIzdala in založila: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov SlovenijeSekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v operativni dejavnostiOb železnici 30 A, 1000 Ljubljana

Urednica zbornika: Tatjana PožarnikRecenzentka: Manca PajničOrganizacijski odbor: Tatjana Trotovšek, Tatjana PožarnikStrokovni odbor: Tatjana Požarnik, Sanja Arnautović, Marjeta BerkopecLektorica: Nina Štampohar

Oblikovanje in priprava za tisk: DeSIGNIA – Iztok Jančar s. p., BresternicaTisk: ABO grafika d. o. o., Ljubljana

1. izdaja

Naklada: 120 izvodov

Ljubljana, april 2016

CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana

617-089:616-083(082)

VARNOSTNA kultura - zapleti in odkloni, ki nam pretijo : zbornik XXXV, Golf hotel, Bled, 15. april 2016 / [urednica zbornika Tatjana Požarnik]. - 1. izd. - Ljubljana : Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije - Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v operativni dejavnosti, 2016

ISBN 978-961-6856-04-1 1. Požarnik, Tatjana, 1974- 284260864

3

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ZBORNIK XXXV: Varnostna kultura – zapleti in odkloni, ki nam pretijo

PROGRAM

PETEK, 15. april 2015

08.00–09.00 Registracija udeležencev09.00–09.15 Otvoritev srečanja

I. SKLOP moderatorka: Barbara Luštek

09.15–09.35 Varnost in komunikacija Dragan Drobnjak, dipl. ZN09.35–09.55 Preprečevanje varnostnih incidentov v operacijskem bloku Splošne

bolnišnice Slovenj Gradec Sanja Grbić, dipl. m. s. 09.55–10.15 Varno in pravilno ravnanje z občutljivimi kirurškimi instrumenti Neža Šumec, strokovna sodelavka10.15–10.35 Pomen nadzora ustreznosti aplikatorjev in implantacijskih igel pri

brahioradioterapiji Katja Kralj Serša, dipl. m. s., Špela Boršoš, dipl. m. s.

10.35–10.45 Vprašanja in diskusija

10.45–11.15 ODMOR

II. SKLOP moderatorka: Marjeta Berkopec

11.15–12.15 Obvladovanje tveganj in varnostnih zapletov v operativni dejavnosti

prim. Dušica Pleterski, dr. med., Jelka Mlakar, vms

12.15–12.45 Vprašanja in diskusija

12.45–14.15 KOSILO

III. SKLOP moderatorka: Tanja Štubelj

14.15–15.35 Hipotermija Milena Prosen, strokovna sodelavka14.35–14.55 Hipotermija – pogost zaplet, ki ga lahko preprečimo Matjaž Prešeren, strokovni sodelavec

4


14.55–15.15 Nove smernice pri preventivi razjede zaradi pritiska v operacijski dvorani

Vanja Vilar, vms, dipl. ekon., ET15.15–15.35 Perioperativne poškodbe perifernih živcev in mišičnoskeletnega

sistema – pogled fiziatra Maja Frangež, dr. med.15.35–15.55 Primerjava dela operacijske medicinske sestre v Sloveniji in Belgiji Margareta Kotar Bunderla, dipl. m. s.

15.55– 16.05 Vprašanja in diskusija

16.05–16.30 ODMOR

IV. SKLOP moderatorke: Tatjana Trotovšek, Sanja Arnautović, Tatjana Požarnik

16.30–18.00 Varnostna kultura – zapleti in odkloni, ki nam pretijo – delavnica uvajanja učinkovitih ukrepov

Dominika Oroszy, dr. med., Tatjana Trotovšek, dipl. m. s., spec., Tatjana Požarnik, dipl. m. s., spec. perop. ZN

18.00–18.15 ZAKLJUČNE MISLI IN ZAKLJUČEK SEMINARJA

5


UVODNE MISLI»Ljudje se motimo. Da napake skrivamo, je nedopustno. Da se iz napak nič ne naučimo, je

neopravičljivo.«

Liam Donaldson, predsednik Svetovne zveze za varnost pacientov

Doktor Andrej Robida v enem izmed svojih člankov navaja, da je kultura varnosti kultura, ko se vsakdo zaveda, da gredo stvari lahko narobe, in deluje tako, da ugotavlja tveganja, da je poročanje o varnostnih zapletih odprto in pošteno in se ljudje lahko učijo iz stvari, ki so šle narobe, ter tako preprečijo prihodnje podobne varnostne zaplete ali neželene dogodke. Cilj vsake bolnišnice je ustvariti najvarnejše možno okolje za paciente in osebje, kar je možno doseči le z ustvarjanjem kulture varnosti. Učinkovita komunikacija in timsko delo sta ključnega pomena za zagotavljanje varnosti pacientov in visoke kakovosti v zdravstveni negi.

Zaposleni v zdravstveni negi imamo še vedno premalo znanja o kakovosti, varnosti ter namenu spremljanja kazalnikov kakovosti, varnostnih zapletov, kliničnih poteh in o namenu spremljanja neželenih dogodkov. Izkušnje kažejo, da se zaposleni zaradi strahu pred ukrepi in posledicami neradi odločijo za evidentiranje neželenih dogodkov. V vsakdanji praksi se pogosto napačno uporablja pojem strokovne napake, vzroki se neustrezno rešujejo, obtožuje se posameznike, neustrezna sta reševanje in preprečevanje vnovičnega pojava neželenega dogodka.

Odnos izvajalcev zdravstvene nege do spremljanja neželenih dogodkov je povezan s kulturo vedenja v bolnišnicah. Če želimo v zdravstvu sistematično zagotavljati kakovost in varnost, moramo imeti napisane standarde, ker bomo tako zmanjšali spremenljivosti med izvajalci zdravstvene oskrbe. Pomembna so jasno napisana navodila, ki so zasnovana na tehničnem in teoretičnem strokovnem znanju in po korakih opisujejo, kako izvesti določen postopek. Navodila vsebujejo tudi napotke, kako ravnati v posebnih okoliščinah, če pride do zdravstvene napake.

Ugotavljanje ključnih vzrokov za nastop neželenih dogodkov omogoča, da se izdelajo ukrepi in uvedejo spremembe, ki odpravijo neustreznosti, ter zagotovijo, da se odkloni od kakovosti in varnosti v prihodnje ne bodo več ponavljali.

Tatjana PožarnikPredsednica Sekcije medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v operativni dejavnosti

6


SEZNAM AVTORJEV

Špela Boršoš, dipl. m. s., Onkološki inštitut Ljubljana, Oddelek za brahiradioterapijo, Zaloška 2, 1000 Ljubljana; [email protected]

Margareta Kotar Bunderla, dipl. m. s., Univerzitetni klinični center Ljubljana, Kirurška klinika, Operacijski blok, Zaloška 7, 1000 Ljubljana; [email protected]

Dragan Drobnjak, dipl. zn., Univerzitetni klinični center Ljubljana, Centralna sterilizacija, Zaloška 7, 1000 Ljubljana; [email protected]

Maja Frangež, dr. med., Univerzitetni klinični center Ljubljana, Inštitut za medicinsko rehabilitacijo, Zaloška 7, 1000 Ljubljana; [email protected]

Sanja Grbić, dipl. m. s., Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Centralni operacijski blok, Gosposvetska cesta 1, 2380 Slovenj Gradec; [email protected]

Katja Kralj Serša, dipl. m. s., Onkološki inštitut Ljubljana, Oddelek za brahiradioterapijo, Zaloška 2, 1000 Ljubljana; [email protected]

Jelka Mlakar, viš. med. ses., Pooblaščenka za varnost pacientov, zaposlenih in drugih v UKCL, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Služba za kakovost, Zaloška c. 2, 1000 Ljubljana; [email protected]

dr. Dominika Oroszy, dr. med., UKC Ljubljana, Kirurška klinika, KO za anestezijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Zaloška 7, 1000 Ljubljana; [email protected]

prim. Dušica Pleterski Rigler, dr. med., Pooblaščenka za varnost pacientov, zaposlenih in drugih v UKCL, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Služba za kakovost, Zaloška c. 2, 1000 Ljubljana; [email protected]

Tatjana Požarnik, dipl. m. s., spec. perioperat. ZN, UKC Ljubljana, Kirurška klinika, Operacijski blok, Zaloška 7, 1000 Ljubljana; [email protected]

Matjaž Prešeren, menedžer za znanstvene zadeve in izobraževanje, 3M Infection Prevention Division, Centralna in Vzhodna Evropa – Bližnji vzhod in Afrika, 3M (East) AG, Podružnica v Ljubljani, Cesta v Gorice 8, 1000 Ljubljana; [email protected]

Milena Prosen, dipl. m. s., Ecolab, d. o. o., Vajngerlova ulica 4, 2000 Maribor; [email protected]

7


Neža Šumec, strokovna sodelavka, Olympus Slovenija, d. o. o., Litijska cesta 259, 1261 Ljubljana – Dobrunje; [email protected]

Tatjana Trotovšek, dipl. m. s., spec., UKC Ljubljana, Kirurška klinika, Operacijski blok, Zaloška 7, 1000 Ljubljana; [email protected]

Vanja Vilar, viš. med. ses., dipl. ekon., ET, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Svetovalna služba zdravstvene nege, Zaloška 7, 1000 Ljubljana; [email protected]

8


KAZALO VSEBINE

VARNOST IN KOMUNIKACIJADragan Drobnjak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

PREPREČEVANJE VARNOSTNIH INCIDENTOV V OPERACIJSKEM BLOKU SPLOŠNE BOLNIŠNICE SLOVENJ GRADEC

Sanja Grbić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

VARNO IN PRAVILNO RAVNANJE Z OBČUTLJIVIMI KIRURŠKIMI INSTRUMENTI

Neža Šumec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

POMEN NADZORA USTREZNOSTI APLIKATORJEV IN IMPLANTACIJSKIH IGEL ZA BRAHIRADIOTERAPIJO

Katja Kralj Serša, Špela Boršoš . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

OBVLADOVANJE TVEGANJ IN VARNOSTNIH ZAPLETOV V OPERATIVNI DEJAVNOSTI

Jelka Mlakar, Dušica Pleterski Rigler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

HIPOTERMIJA – SKRITI SOVRAŽNIKMilena Prosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

9


HIPOTERMIJA – POGOST ZAPLET, KI GA LAHKO PREPREČIMOMatjaž Prešeren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

NOVE SMERNICE PREVENTIVE RAZJEDE ZARADI PRITISKA V OPERACIJSKI DVORANI

Vanja Vilar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

PERIOPERATIVNE POŠKODBE PERIFERNIH ŽIVCEV IN MIŠIČNO-SKELETNEGA SISTEMA – POGLED FIZIATRA

Maja Frangež . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

PRIMERJAVA DELA OPERACIJSKE MEDICINSKE SESTRE V SLOVENIJI IN BELGIJI

Margareta Kotar Bunderla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

VARNOSTNA KULTURA – ZAPLETI IN ODKLONI, KI NAM PRETIJO – DELAVNICA UVAJANJA UČINKOVITIH UKREPOV

Dominika Oroszy, Tatjana Trotovšek, Tatjana Požarnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

10


SEZNAM AVTORJEV PO STRANEH

Špela Boršoš . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36Margareta Kotar Bunderla . . . . . . . . . .79Dragan Drobnjak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11Maja Frangež . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75Sanja Grbić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17Katja Kralj Serša . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36Jelka Mlakar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44Dominika Oroszy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88

Dušica Pleterski Rigler . . . . . . . . . . . . . .44Tatjana Požarnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88Matjaž Prešeren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65Milena Prosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56Neža Šumec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29Tatjana Trotovšek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88Vanja Vilar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68

11


VARNOST IN KOMUNIKACIJADragan DROBNJAK1

IzvlečekVarnost je temeljna potreba vsakega živega bitja, spremlja nas od spočetja do konca

življenja. Njen nepogrešljiv sopotnik je znanje – več ko ga imamo, bolj smo varni (v veliki večini primerov) ter obratno – manj imamo znanja, bolj ogrožamo sebe in ljudi okoli nas. Določeno znanje je prav zato povezano z opravljanjem nekega poklica.

Tudi komunikacija nas spremlja od začetka življenja in je precej širši pojem, kot se zdi na prvi pogled – sega celo prek časovnih okvirjev. Komunikacija je neločljivo povezana z varnostjo. Zelo pomembno je, da je dobra, slaba komunikacija ima lahko namreč velikokrat katastrofalne posledice, medtem ko dobra komunikacija razrešuje, motivira, osvobaja, plemeniti.

Ključne besede: komunikacija, znanje, motivacija, razumevanje.

UVOD

Varnost je v današnjem svetu zaradi kompleksnosti življenja postala najbolj zaželena dobrina. Na ljudi na vsakem koraku pretijo številne nevarnosti. Številni konflikti med državami, posledično tudi terorizem, po drugi strani pa veliko nevarnosti, ki so povezane s človekovo tako poklicno kot prostočasno dejavnostjo. Nevarnosti izhajajo iz narave (npr. naravne nesreče – požari, poplave, potresi), druge iz človekove dejavnosti. Vplivi, ki nas ogrožajo, izhajajo iz fizičnega in biološkega okolja.

Komunikacija je veliko bolj razširjena, kot bi si pri površnem razmisleku morda predstavljali. Velika večina si jo predstavlja kot neposredno izmenjavo informacij med dvema ali več udeleženci, vendar je pojem veliko širši. Lahko bi se reklo, da je pravzaprav vse, kar človek počne ali kar se mu dogaja, komunikacija.

VARNOST

Prek koncepta človekove varnosti se je varnost tesno povezala tudi s konceptom trajnostnega človekovega razvoja. Poleg tega ne moremo govoriti o enem pristopu k

1 Dragan Drobnjak, dipl. zn., Univerzitetni klinični center Ljubljana, Centralna sterilizacija, Zaloška 7, 1000 Ljubljana; [email protected]

12


človekovi varnosti, ampak o več dokaj dodelanih pristopih na znanstveno-konceptualni ravni in v praksi. Med temi pristopi obstajajo številne podobnosti pa tudi nekatere razlike (Prezelj, 2008).

Potreba po varnosti – če so fiziološke potrebe relativno dobro zadovoljene, se nato pojavi nov sveženj potreb, ki ga lahko kategoriziramo kot potrebo po varnosti. Fiziološke potrebe lahko v celoti zavladajo organizmu in služijo kot skoraj izključni organizatorji vedenja, ki zaposlujejo vse sposobnosti organizma in vse njegovo delovanje, kar lahko poimenujemo kot mehanizem za iskanje varnosti. Lahko rečemo, da so receptorji in efektorji intelekta primarno orodje za iskanje varnosti. Ugotovili smo, da je pri lačnem človeku prevladujoč cilj močan dejavnik, ne le njegovega trenutnega interesa in filozofije, ampak tudi njegove filozofije v prihodnosti. Praktično vse zgleda manj pomembno kot varnost (včasih celo več fizioloških potreb, ki so bile zadovoljene, postanejo v tistem trenutku podcenjene). Človeku, ki je ves čas v ekstremnem stanju, ko mora stalno skrbeti za zadovoljevanje svojih fizioloških potreb, postane bistvo njegovega bivanja iskanje varnosti (Maslow, 1943).

Še posebej to velja v zdravstvu, v katerem je zagotavljanje varnosti kompleksna dejavnost, ki poteka dejavno, neprekinjeno, 24 ur na dan, vse dni v letu. Razvoj znanosti je pripeljal do zapletenih sklopov dejavnosti na področjih diagnostike, zdravljenja, zdravstvene in babiške nege, preprečevanja bolezni, krepitve zdravja ter na ostalih področjih obravnave pacienta.

KOMUNIKACIJA

Komunikacija je medsebojno sporazumevanje, pri katerem vpleteni pošiljajo, sprejemajo in dešifrirajo sporočila ali znake, ki so nosilci določenega pomena. Učinkovita komunikacija je, ko prejemnik razume sporočilo pošiljatelja tako, kot ga je ta zasnoval, govorimo o vernosti prenosa (Možina, et al., 2004).

Stanton (1986, cited in Rungapadiachy, 2003) pravi, da je celoten namen komunikacije biti slišan in priznan, razumljen in sprejet. Ljudje komunicirajo, da bi se družili, izrazili svoje potrebe, svoje želje in da bi dali duška svojim čustvom. Ljudje prav tako komunicirajo, da bi spodbudili akcijo, da bi torej vplivali na druge, da bi se vedli na določen način. S kliničnega zornega kota tisti, ki nudi pomoč, komunicira, da bi pomiril paciente, in sicer s tem, da jim posreduje informacije, ki se tičejo njihove bolezni, ali pa zmanjša strah in tesnobo, ko jim sproti poroča o dogajanju in odgovarja na njihova vprašanja.

Komunikacijo v grobem delimo na besedno (verbalno) in nebesedno (neverbalno) ter na enosmerno in dvosmerno.

13


Besedna komunikacija vključuje vse načine, ki temeljijo na govoru in jeziku. Nebesedne komunikacije ni tako lahko jasno definirati. Knap (1978, cited in Rungapadiachy, 2003) pravi, da je precej težko razdeliti človeško interakcijo v dve ločeni kategoriji, tj. besedno in nebesedno.

Kovačev (1998) navaja, da pri komuniciranju sodelujeta najmanj dva udeleženca. Komuniciranje na pravi način je vedno interakcija oziroma povratna informacija – feedback. Elementi komunikacije so: izvor informacije, oddajnik, kanal, sprejemnik in cilj. Izvor informacije je vedno v oddajniku, pošiljatelju, sledi kodiranje (preoblikovanje misli v sporočilo), sporočilo nato potuje po kanalu (besedno, nebesedno ali oboje), pride do sprejemnika, ki sporočilo dekodira (interpretira). Prejemnik sporočila je vedno drug človek ali drugi ljudje (Rungapadiachy, 2003).

Enosmerna komunikacija je komunikacija od pošiljatelja do sprejemnika in ne vsebuje povratne informacije. Enosmerna je zato, ker pošilja znake le eden od udeležencev interakcije, drugi pa so le njihovi sprejemniki (Kovačev, 1998). To je komunikacija brez dialoga, koristna je le za pošiljatelja (tudi zdravstveni delavci s pacienti zaradi »pomanjkanja časa«). To je pogovor brez takojšnjih posledic.

Dvosmerna komunikacija – pošiljanje sporočil je vzajemno. Posameznik pošilja znake drugemu posamezniku, drugi reagira s povratnim pošiljanjem znakov, na katere spet reagira prvi (Kovačev, 1998). Vzajemna ali dvosmerna komunikacija je proces, med katerim se sogovornika pogovarjata, vplivata drug na drugega, se posledično spreminjata. Gre za pogovor, v katerem človek posluša, razmišlja, govori in je prisoten feedback.

Besedna komunikacija zajema govor in pisano besedo. Komuniciranje se opravlja prek dejavnosti, kot so govorjenje, poslušanje, pisanje in branje. Jezik je sestavljen iz besed, besede imajo svoj pomen, obenem morajo biti v pravilnem vrstnem redu in pravilni sklanjatvi. Na ta način človek veliko izve o sogovorniku, geografskem in etičnem poreklu, intelektualnem razvoju in izobrazbi (besedni zaklad, struktura stavkov, črkovanje).

Prednosti besedne komunikacije so:1. poteka hitro,2. lahko sodeluje več ljudi v neposrednem stiku,3. besede so trajno zapisane.

Slabosti besedne komunikacije so:1. informacije so velikokrat popačene zaradi razlik v razumevanju (halo efekt),2. slaba izgovarjava, nedokončani stavki, prehitro ali prepočasno govorjenje,3. razlike v razumevanju besed (narečja, tujke),4. slabo poslušanje (ljudje včasih slišijo samo del celote, vpadajo v besedo),5. vsak človek ima svoje predstave, vidi in sliši skozi svoje filtre (Kavčič, 2000).

14


Kendon (1981, cited in Kovačev, 1998) navaja, da je neverbalna komunikacija prenos informacij brez uporabe besed – govorica telesa in geste, občutek (dotik), pogled v oči, obrazni izrazi, drža telesa (položaj – pri miru ali hoji), splošni zunanji videz (način oblačenja), zvoki, tišina. Neverbalno komuniciranje nam pove več o pomenu sporočila, obenem nam podaja sliko o kulturnih značilnostih vsakega posameznika (govorica telesa, dotik – kulturno ozadje).

V procesu komunikacije lahko pride do motenj, ki imajo različne vzroke: • različne osebnosti s svojimi čustvi, • razlike v zaznavanju (informacija čustva ali akcija), • razlike v predstavah (osebni filter) – povezano z osebnostjo (zrcaljenje preteklosti,

vplivi okolja, vzgoja), • mehanske ovire – šumi, vonji, vročina, varnostna cona (bližina drugih ljudi), mraz, • pomenske ovire – raba tujk, strokovnih izrazov, pogovor v tujem jeziku, narečja, • psihološke ovire – negativna čustva, osamljenost, strah, pogum, napetost

(Rungapadiachy, 1998).

Komunikacija v zdravstvu in zdravstveni negi

Znanje so zdravstveni delavci sprejeli prek komunikacije, če je bila dobra, lahko svoje znanje s pridom uporabijo za svoje poslanstvo. Nekaj primerov:

• anamneza – zdravstveni delavci morajo v okviru svojih pristojnosti obvladovati vse zdravstvene težave v zvezi z anamnezo;

• prenos okužb – več ko ima zdravstveni delavec znanja o tej problematiki, in če dosledno izvaja vse naloge v zvezi s prenosom okužb, na ta način obvaruje sebe in vse paciente, s katerimi ima opravka. Če je znanje površno in ne pozna točno poti prenosa, so naenkrat lahko ogroženi vsi vpleteni;

• pravilo 10 P – vse v zvezi z dajanjem zdravil pacientu je izjemnega pomena, odstopanja niso dovoljena. Da pacient dobi pravo zdravilo ob pravem času, pravilno dozo, na pravi način, pravico ima biti informiran, pristati mora, da ga dobi, mora se ga opazovati idr.;

• higiena rok – v bistvu pomemben vidik prenosa okužb. Če je zdravstveni delavec zelo dobro poučen o higieni rok, potem ta nikoli ne bo vzrok prenosa infekcije. Razkuževanje, umivanje, zaščitne rokavice, prepovedi (dolgi nohti, lak) – vse to mora zdravstveni delavec delati oziroma izbirati pravilne postopke glede na situacijo, seveda pa je vseskozi zavezan k upoštevanju standardov;

• monitoring – zdravstveni delavec mora biti dobro poučen o nadziranju življenjskih funkcij in jih dosledno nadzirati. Še posebej je to pomembno po operativnih posegih, ko lahko pride do nepričakovanih zapletov. Če nadzora ne opravlja dosledno, je pacient hitro lahko življenjsko ogrožen.

Torej je vse znanje, ki ga ima zdravstveni delavec, pridobil s pomočjo komunikacije.

15


Naslednja zelo pomembna vidika sta uporaba tega znanja in prenos informacij sodelavcem. Če npr. zdravnik naroči medicinski sestri za določenega pacienta neko spremenjeno nujno terapijo, ona pa to pozabi narediti, ali pa pozabi pri predaji turnusa na to opozoriti sodelavce, lahko pride do zapletov pri zdravljenju pacienta. Torej iz tega sledi, da je pravilna komunikacija bistvena pri zagotavljanju varnosti in ozdravitvi pacienta.

Kako pomembna je dobra komunikacija, pove primer 17-letnega mehiškega dekleta, ki so ji v ZDA zaradi hude srčne okvare presadili srce in pljuča, vendar kot navaja članek, pri tolikem številu zdravstvenega osebja ni niti eden opazil, da darovalec organov nima iste krvne skupine kot dekle. Posledično je dekle utrpelo hude možganske okvare ter druge zaplete, zaradi česar je na koncu umrlo (Murano, 2009).

Cilj komunikacije je skoraj vedno varnost

V poglavju o varnosti je omenjeno komuniciranje znotraj telesa, pri čemer je cilj prav vsake komunikacije zagotavljanje varnosti. Popolnoma vsaka akcija je namenjena ohranjanju življenja. V zunanjem svetu (zunaj telesa – normalna komunikacija) pravilna izmenjava in uporaba informacij pomenita varnost. Pravilna komunikacija torej razrešuje konflikte (takrat se ljudje slišijo in upoštevajo), sodelujejo in se tudi medsebojno motivirajo.

V zdravstvu je zaradi posebnosti dela nujno omeniti še nekaj. Opozarjamo, molk je zlato. Zdravstvene delavce pri delu veže poklicna molčečnost, podatkov pacientov ne smejo izdati nikomur, seveda je nujen tudi spoštljiv odnos tako do pacientov (pomeni, da bi z njimi delali kot s svojimi najbližjimi – sočutje, informiranje, topla beseda ...) kot tudi med sodelavci. Če pa kljub temu kdaj pride do konflikta, je dobro, če po razrešitvi konflikta krivec (če je seveda nedvoumno, kdo to je) prizna krivdo in reče OPROSTI. Ta beseda ima veliko moč in kaže veliko srce. Če bi bili na svetu vodilni možje sposobni tega, bi bil svet precej drugačen, kot je zdaj.

ZAKLJUČEK

Varnost in komunikacija sta zelo široka pojma, temo je možno podati na veliko načinov, vendar so končne ugotovitve skoraj gotovo, če že ne enake, zelo podobne. Varen želi biti prav vsak živi organizem na planetu, od mikroorganizmov do kita. Prav pri vseh velja, da več znanja pomeni večjo varnost (npr. bakterije, ki preživijo nepravilno zdravljenje z antibiotikom, svojim naslednicam podajo pomembne informacije, kako se braniti proti njemu in tako postanejo odporne – isti antibiotik jih ne uniči več). Komunikacija je izrednega pomena pri pridobivanju znanja, pri ustvarjanju dobrih medosebnih odnosov, pri zdravstvenih delavcih pa je še toliko bolj pomembna, ker skrbijo za paciente. Pravilen, nedvoumen, jasen prenos informacij je bistvenega pomena za ozdravitev pacienta, kar je pravzaprav njihovo poslanstvo. Zdravstveni delavci bi morali stremeti k temu, da

16


bi s pacienti ravnali vsaj podobno kot s svojimi najbližjimi (vedno je vredno pomisliti, kako bi želeli, da bi nekdo ravnal z našimi najbližjimi). Poleg tega je treba misliti širše – pravilna komunikacija ni omejena zgolj na službo, pravilna komunikacija in medsebojno spoštovanje ljudem olepšata prav vsak trenutek življenja. Torej, dobra komunikacija človeka res varuje in mu podarja, kar je poleg zdravja in otrok vredno največ v življenju, to pa je notranji mir. Človek, ki je miren v srcu, mu slabe stvari (škodoželjnost, zloba ...) ne morejo nikoli do živega.

Literatura

1. Kavčič, B., 2000. Poslovno komuniciranje. Ljubljana: Ekonomska fakulteta v Ljubljani.2. Kovačev, A. N., 1998. Socialna interakcija. Ljubljana: Visoka šola za zdravstvo, pp. 75–76, 108–109.3. Maslow, A. H., 1943. A Theory of Human Motivation. Psychological Review, 50(4), pp. 370–396.

Available at: http://psychclassics.yorku.ca/Maslow/motivation.htm [22. 2. 2016]. 4. Možina, S., Tavčar, M., Zupan, N., Kneževič, A. N., 2004. Poslovno komuniciranje: evropske

razsežnosti. 2. dopolnjena izd. Maribor: Obzorja, založništvo in izobraževanje, pp. 10–11.5. Murano, G., 2009. 10 unbelievable medical mistakes. Received the wrong heart and lungs, then

died. Available at: http://www.oddee.com/item_96576.aspx [22. 2. 2016].6. Prezelj, I., 2008. Človekova varnost v teoriji in praksi. Delo in varnost, 6 (suppl 3), pp. 17. Available at:

file:///C:/Users/Test/Downloads/URN-NBN-SI-DOC-GKKQPLIG.pdf [20. 2. 2016].7. Rungapadiachy, D. M., 2003. Medosebna komunikacija v zdravstvu. Ljubljana: Educy, pp. 243–250.8. Simčič, B. ed., 2010. Nacionalna strategija kakovosti in varnosti v zdravstvu (2010–2015).

Ljubljana: Ministrstvo za zdravje.

17


PREPREČEVANJE VARNOSTNIH INCIDENTOV V OPERACIJSKEM

BLOKU SPLOŠNE BOLNIŠNICE SLOVENJ GRADEC

Sanja GRBIĆ1

IzvlečekUvod: Varno operiranje je mogoče samo v okolju, osiromašenem z mikrobi. Tako okolje je

operacijska dvorana, ki pa ni nikoli v celoti povsem sterilna. Najpogostejši dejavniki tveganja za varnost pacienta v operacijski dvorani so osebje, pacienti in napake pri delovanju naprav. Da se okužbe ne zgodijo, so zaposleni dolžni poskrbeti za ustrezne higienske naloge ob vstopu v operacijski blok. Ob sprejemu pacienta v operacijski blok je treba najprej preveriti njegovo identiteto. Pomembna sta ustrezna dokumentacija ter Kirurški varnostni kontrolni seznam. Ker je varnost pacienta na prvem mestu, se ga uporablja večinoma v vseh bolnišnicah, in če se ga pravilno izpolnjuje, je velika večina pacientove varnosti v operacijski dvorani že zagotovljena.

Metode: V analizi smo uporabili kvantitativno metodo raziskovanja. Analiza je potekala na podlagi izpolnjenih Kirurških varnostnih kontrolnih seznamov. Pregledanih je bilo 260 naključno izbranih. Analizirali smo njihovo izpolnjenost v štirih fazah. In sicer, kontrolna lista priprave pacienta pred operativnim posegom, pred uvodom v anestezijo, pred kirurškim rezom in ob odpustu pacienta iz operacijskega bloka. Zbrane podatke smo dali v skupine, analizirali in izračunali deleže, rezultate smo predstavili z grafikoni, ki smo jih oblikovali s pomočjo računalniškega programa Microsoft Excel.

Rezultati: Z analizo smo ugotovili, da kirurški varnostni kontrolni seznam medicinske sestre v veliki večini izpolnijo, medtem ko ga operaterji in anesteziologi ne izpolnjujejo pri vsakem operativnem posegu.

Diskusija: Da bi stremeli k boljšemu in popolnejšemu izpolnjevanju Kirurških varnostnih kontrolnih seznamov, bi bilo treba stalno izobraževati vse zaposlene, jih seznanjati z njegovim pomenom, vodstva oddelkov in Komisija za kakovost in varnost pa bi morala izvajati stalne nadzore.

Zaključek: Za varnost pacienta je odgovoren tim, zaposlen v operacijskem bloku. Znati morajo medsebojno sodelovati, se dopolnjevati, razpravljati in si medsebojno zaupati. Stremeti morajo k varnosti pacienta v operacijski dvorani, jo izboljševati in zmanjševati incidente ter odklone.

1 Sanja Grbić, dipl. m. s., Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Centralni operacijski blok, Gosposvetska cesta 1, 2380 Slovenj Gradec; [email protected]

18


Ključne besede: varnost, operacijska dvorana, pacient, operacijska medicinska sestra, kirurški varnostni kontrolni seznam.

UVOD

Operacijska dvorana je prostor, ki ni sterilen, a kot navaja Flis (2003), skušamo v operacijskih prostorih vzdrževati čim manjšo količino vseh bakterij, s postopki, kot so stalno prečiščevanje zraka, ustrezno čiščenje in razkuževanje prostorov, opreme in naprav. V operacijski dvorani je velik poudarek na timskem delu. V timu sodelujejo dve operacijski medicinski sestri, operater, asistent, anesteziolog, anestezijska medicinska sestra in operacijska strežnica. Varnost pacienta je naloga vseh prisotnih v timu. Turnšek Mikačićeva (2008) pravi, da so za dobro timsko delo potrebni oblikovan tim, vodja in poznavanje timskega dela. Timsko delo temelji na sodelovanju, poslušanju, sledenju, razpravi in uresničevanju skupnih idej. Kljub občasnim težavam in nasprotujočimi si mnenji vsak član prostovoljno posreduje informacije in znanje ter se pri delu polno angažira.

Namen prispevka je predstaviti dejavnike tveganja za varnost pacienta v operacijski dvorani in Kirurški varnostni kontrolni seznam Splošne bolnišnice Slovenj Gradec. Z analizo želimo ugotoviti izpolnjenost Kirurškega varnostnega kontrolnega seznama medicinskih sester in zdravnikov. Zastavili smo si cilj, da bi z rezultati analize ugotovili pomanjkljivosti izpolnjevanja Kirurškega varnostnega kontrolnega seznama, jih izboljšali in s tem pripomogli k povečanju varnosti pacienta v operacijskem bloku.

VARNOST PACIENTA V OPERACIJSKI DVORANI

Zaposleni v zdravstvu morajo pri delu stalno prepoznavati tveganja in možnosti za izboljšanje kakovosti in varnosti pacienta v zdravstveni obravnavi, pri tem pa tudi dejavno sodelovati z namenom zagotavljanja ustrezne ravni zdravstvene oskrbe, pri čemer ne bo prihajalo do nepotrebnih smrti ali škode za zdravje zaradi napak. Izid zdravstvene obravnave naj bo skladen s standardi ali najboljšimi praksami (Simčič, 2010).

Za varnost pacienta v operacijskem bloku lahko poskrbimo z ugotavljanjem in preprečevanjem napak. Do nastanka napak pa lahko pride v različnih obdobjih obravnave pacienta. Ločimo predoperativno, medoperativno in pooperativno obravnavo pacienta (Prišenk & Rebernik Milić, 2006).

Predoperativna obravnava pacienta • Psihična priprava pacienta: s pacientom se je potrebno pogovoriti in ga psihično

pripraviti na operativni poseg. • Fizična priprava pacient: osebna higiena, priprava operativnega polja (britje).

19


• Operater označi mesto reza že v bolniški sobi, v vseh primerih, ki vključujejo več strani, več struktur (prsti na rokah in nogah) ali več ravneh (hrbtenica).

• Ustrezna zdravstvena in negovalna dokumentacija (oblikovanje negovalnih diagnoz, podpisana soglasja, Kirurški varnostni kontrolni seznam) (Prišenk & Rebernik Milić, 2006).

Medoperativna obravnava pacienta • Operacijska dvorana: operacijska dvorana mora biti dovolj velika in oblikovana za

najboljšo varnost pacienta in osebja, ki se lahko giblje po prostoru tako, da ne ogroža sterilnosti operacijskega polja. Vse površine morajo biti iz gladkih, nepropustnih in negorljivih materialov, primernih za pogosto čiščenje in razkuževanje. Prezračevalni sistem mora biti grajen tako, da preprečuje okužbe z bakterijami, ki so v okolju in se prenašajo prek zraka. Primerna temperatura zraka je od 20 °C do 24 °C, idealna stopnja vlažnosti pa od 50 % do 55 % relativne vlage (Fabjan, et al., 2005).

• Sprejem pacienta: v operacijskem okolju se pacienti prestavljajo z bolniške postelje na operacijsko mizo sami, s pomočjo negovalnega osebja ali prek prelagalne mize. Ker je operacijska miza na kolesih, obstaja možnost zdrsa. Zato je treba pričvrstiti vse premične dele, ki morajo biti brezhibno vzdrževani. Za varen prenos na operacijsko mizo si pomagamo s pripomočki, kot sta drsna deska ali prelagalna miza. S strokovnim delom, z izkušnjami in usklajenostjo celotnega tima so izključene možnost zdrsa, padca, poškodbe udov in kože, prekinitve infuzije, odstranitve katetrov in izključitve naprav (Fabjan, et al., 2005).

• Možnost zamenjave pacienta: do zamenjave pacienta lahko pride zaradi slabe komunikacije med osebjem operacijskega bloka, osebjem oddelka in pacientom oziroma zaradi slabe identifikacije pacienta (Fabjan et al., 2005). Najpogostejši vzrok za zamenjavo pacienta je nepregledna zdravstvena in negovalna dokumentacija (Prišenk & Rebernik Milić, 2006). Kirurški varnostni kontrolni seznam nas trikrat vpraša po identiteti pacienta. Vedno preverimo tudi identifikacijsko zapestnico. Vse se mora ujemati (dokumentacija, identifikacijska zapestnica in ozaveščen pacient).

• Neupoštevanje intimnosti pacienta: pacientu je treba v največji možni meri zagotoviti intimnost (preveč oseb pri sprejemu, odprta vrata) (Prišenk & Rebernik Milić, 2006).

• Napake pri namestitvi pacienta na operacijsko mizo: nepripravljena operacijska miza. Pri različnih operativnih posegih imamo različne položaje. Najpogostejši je hrbtni položaj, sledi mu trebušni, stranski ali bočni, ginekološki in ekstenzijski položaj. V slovenjgraški bolnišnici vsaj enkrat na teden operiramo tudi operacije debelosti, pri katerih je specifičen polsedeči položaj, z nogami narazen. Včasih je treba celo mizo tudi obrniti, kar zahteva dodatno delo in čas. Prihaja lahko do neupoštevanja pacientovega fizičnega stanja in bolezni (neudoben položaj, zahtevan za operativni poseg); lega prek roba in nepravilna namestitev nog (Prišenk & Rebernik Milić, 2006).

• Napake pri delovanju električne opreme: v operacijski dvorani je veliko električne opreme, ki se uporablja pri pacientu. Elektrika lahko poškoduje telo z električnim

20


tokom, opeklinami ali vžigom vnetljivih materialov, kar povzroči požar ali eksplozijo (Boumphrey & Langton, 2003). Pri monopolarni koagulaciji teče električni tok od aktivne elektrode skozi organizem do nevtralne oziroma povratne elektrode. Nevtralna elektroda naj bo nameščena čim bliže operativnemu polju, vendar dovolj daleč, da ni nevarnosti politja z razkužilnim sredstvom med pripravo operativnega polja (Fabjan, et al., 2005). Električno varnost v operacijski dvorani lahko izboljšamo z vzdrževanjem in rednim testiranjem električne opreme (redni servisi pri proizvajalcu), ki zagotavlja, da pacient ni v stiku z ozemljitvenimi predmeti in z nošenjem protistatičnih čevljev (Boumphrey & Langton, 2003).

• Možnost zaostanka obvezilnega materiala in inštrumentov: pri velikih in zahtevnih operativnih posegih se uporabljajo različni materiali in inštrumenti. Obstaja velika nevarnost, da bi material ali del njega ostal v pacientovem telesu. To so lahko tampon, zloženec, trebušna kompresa, igla, trak ali del inštrumenta. Zaostali material lahko povzroči vnetni odgovor telesa, ki lahko privede do okužbe, kar povzroči neprecenljivo škodo pacientu, razvrednotenje operativnega posega in nepotrebne stroške ustanovi. Zato sta pri operativnem posegu vedno prisotni dve operacijski medicinski sestri, ki vodita evidenco glede štetja in nadzora obvezilnega materiala. Štetje se izvaja pred operativnim posegom, po potrebi med operativnim posegom in obvezno na koncu operativnega posega. Štetje mora biti skladno na začetku in na koncu operativnega posega, o čemer se jasno in glasno poroča operaterju. Tudi število inštrumentov se preverja in šteje pred posegom, med njim, pred zapiranjem operativne rane in pri umivanju ter sestavljanju setov (Volf, 2014).

• Neupoštevanje aseptične metode dela (neupoštevanje sterilnega polja, nepravilen način gibanja sterilno oblečenih članov operativnega tima, nepravilna uporaba operacijskih plaščev, preveč ljudi (Prišenk & Rebernik Milić, 2006)) lahko privede do okužb. Okužbe kirurških ran pa ogrozijo uspeh operativnega posega, bistveno podaljšajo čas zdravljenja, ogrozijo pacientovo življenje ali povzročajo invalidnost in povečajo stroške zdravljenja. Usodne so lahko predvsem pri vstavljenih vsadkih (Fabjan, et al., 2005).

• Preglasna glasba, zvonjenje telefonov, zasebni pogovori in razprave motijo operacijski tim; s tem se poveča tveganje za varnostne zaplete (Prišenk & Rebernik Milić, 2006).

• Površno dokumentiranje opravljenega dela in nenarejena evalvacija opravljene perioperativne zdravstvene nege, poveča tveganje za neustrezno nadaljnjo obravnavo pacienta (Prišenk & Rebernik Milić, 2006).

Pooperativna obravnava pacienta

Pomanjkljivosti pooperativne obravnave pacienta so nepravilna oskrba rane, nedokončano dokumentiraje perioperativne zdravstvene nege, nesodelovanje celotne operativne in anestezijske ekipe pri premeščanju in predaji pacienta ter nepopolna predaja pacienta (Prišenk & Rebernik Milić, 2006).

21


KIRURŠKI VARNOSTI KONTROLNI SEZNAM

V operacijski dvorani je najpomembnejša varnost pacienta, zato je zelo pomembno prepoznavanje in obvladovanje dejavnikov tveganja. S tem namenom uporabljamo Kirurški varnostni kontrolni seznam (KVKS). Gre za dokument v obliki kontrolnega seznama (Slika 1), s pomočjo katerega pri vsakem pacientu preverimo, ali obvladujemo tveganje, da lahko začnemo z operacijskim posegom. V Splošni bolnišnici Slovenj Gradec se je KVKS začel uporabljati leta 2012. Ugotovili smo njegove pomanjkljivosti in ga izboljšali. Zdaj uporabljamo 3. različico KVKS, in sicer od junija 2013. Uporabljamo jo že v vseh operacijskih dvoranah in pri vseh operativnih posegih, tudi v dežurstvu.

Slika 1: Kirurški varnostni kontrolni seznam (Splošna bolnišnica Slovenj Gradec).

S pomočjo KVKS izvedemo kontrolno listo pacienta pred operativnim posegom ter preverimo:

• pacientovo identifikacijsko zapestnico, • teščost, • izločanje in odvajanje, • osebno higieno, • pripravo operativnega polja (označitev, britje), • trombolitično profilakso, • nadzor vitalnih funkcij, • morebitne laboratorijske preiskave,

22


• mesto vstavljene intravenozne kanile, • aplicirano terapijo pred posegom, premedikacijsko sredstvo in profilaktično

antibiotično zaščito ter • podpisana soglasja.

Medicinska sestra iz oddelka izpolni prvi del KVKS ter preda pacienta anestezijski medicinski sestri. Obe se tudi podpišeta.

Drugi del KVKS, pred uvodom v anestezijo, izpolni anestezijska sestra. In sicer: • vnovič preveri identiteto, postopek operativnega posega, mesto operativnega

posega in soglasja; • anesteziološke posebnosti, • tveganje za intubacijo in aspiracijo, • morebitne alergije, • profilaktično antibiotično zaščito v operacijski dvorani, • ali so anesteziološki aparat in zdravila pripravljeni, • ali je opravljen anestezijski varnosti pregled ter • podpis anestezijske medicinske sestre.

Pred kirurškim rezom se opravi še »Check list«, ki ga v slovenjgraški bolnišnici opravimo računalniško v Birpisu v okviru Perioperativne zdravstvene nege, in sicer preverimo, ali je bilo opravljeno:

• predstavitev članov tima, • potrditev identitete pacienta, • potrditev postopka operativnega posega, • potrditev mesta operativnega posega, • označeno mesto operativnega posega, • kritični in nerutinski postopki, • pričakovano trajanje operativnega posega, • pričakovana izguba krvi, • preverjeni indikatorji sterilnosti, • preverjeni in prešteti inštrumentarij, material, oprema.

Po izpolnitvi v Birpisu se operacijska medicinska sestra podpiše na KVKS.

Ob odpustu pacienta iz operacijskega bloka operater na kratko napiše operativno diagnozo in izveden operativni poseg ter poda morebitna navodila za zgodnjo pooperativno oskrbo. Zdravnik anesteziolog napiše morebitna navodila za pooperativno analgezijo. Oba se tudi podpišeta. Označita se še ura odhoda in kam odhaja (prebujevalnica, oddelek, oddelek za intenzivno terapijo) ter podpis medicinske sestre ali zdravstvenega tehnika, kamor je pacient oddan.

23


METODA

V analizi smo uporabili kvantitativno metodo raziskovanja. Analiza je potekala na podlagi izpolnjenih Kirurških varnostnih kontrolnih seznamov.

Analizirali smo izpolnjenost Kirurških varnostnih kontrolnih seznamov v štirih fazah, in sicer: kontrolna lista priprave pacienta pred operativnim posegom, pred uvodom v anestezijo, pred kirurških rezom in ob odpustu pacienta iz operacijskega bloka. Za analizo oziroma pregled smo dobili soglasje vodilne medicinske sestre Centralnega operacijskega bloka. Izbranih je bilo naključnih 260 Kirurških varnostnih kontrolnih seznamov v mesecu decembru 2015 in januarju 2016, in sicer 100 seznamov iz kirurške, 80 seznamov iz ginekološke, 80 seznamov iz travmatološke operacijske dvorane, od tega 40 travmatoloških operativnih posegov in 40 ortopedskih operativnih posegov.

Podatke, zbrane v anketi, smo dali v skupine, analizirali in izračunali deleže, rezultate pa smo predstavili z grafikoni, ki smo jih oblikovali s pomočjo računalniškega programa Microsoft Excel.

REZULTATI

Rezultati predstavljajo število izpolnjenih rubrik v KVKS za vsako operacijsko dvorano posebej. S pomočjo analize smo ugotovili, da je kontrolna lista priprave pacienta pred operativnim posegom izpolnjena pri vsakem pacientu, le nekatera področja, največkrat morebitne laboratorijske preiskave in dano premedikacijsko sredstvo pred operativnim posegom, niso bili izpolnjeni (Slika 2).

Rezultati predstavljajo število izpolnjenih rubrik v KVKS pred uvodom v anestezijo za vsako operacijsko dvorano posebej. Ta je popolno izpolnjen v 83 %. V nekaterih primerih ni izpolnjen v celoti, drugje le posamično (Slika 3).

Kot smo že omenili, se »Check lista« v slovenjgraški bolnišnici vnaša računalniško v Birpisu v okviru Perioperativne zdravstvene nege. Dogovorjeno je, da se označijo samo rubrike, ki so bile pred kirurškim rezom omenjene, ostalo pustimo prazno. Ker je dostop do teh podatkov otežen, smo izbrali le 25 naključno izbranih operativnih posegov iz vsake operacijske dvorane (skupaj 100 operativnih posegov). Kot se vidi na grafu, so ortopedski operativni posegi najbolj vzorni pri »Chekiranju« pred kirurškim rezom, in sicer izpolnjenost je 90 %. Sledijo travmatološki s 53 %, ginekološki s 44 % in kirurški operativni posegi s 43-odstotno izpolnjenostjo (Slika 4).

24


Slika 2: Kontrolna lista priprave pacienta pred operativnim posegom.

Slika 3: Pred uvodom v anestezijo.




9910010099

919698

7095929492899096

79797979

737178

4866

5769717269

76

39403939

3839

4039

3934

33373837

38

37393939

3838

3831

3131

37373839

39

6234

2016

672

2946

27232325

11

0 50 100 150 200 250 300

Kontrola identifikacijske zapestniceTeščost

Izločanje in odvajanjeOsebna higiena

Priprava operativnega polja (standard)Trombolitična profilaksaKontrola vitalnih funkcij

Morebitne laboratorijske preiskaveMesto vstavljene i.v. kanile

Premedikacijsko sredstvo pred operacijoProfilaktična antibiotična zaščita na oddelku

Druga terapija na dan operacijeKoličina naročenih krvnih derivatov

Podpisana soglasja za OP, anestezijo, transfuzijoPodpis MS, pacient predan anestezijski MS

Število KVKS

Kontrolna lista priprave pacienta pred operativnim posegom

Kirurška operacijska dvorana Ginekološka operacijska dvorana

Travmatološka operacijska dvorana Ortopedska operacijska dvorana

Ne izpolnjeno

9663

5791

7187

8182

6667

6667

6367

6768

3634

3136

3232

3236

3934

3236

3636

3634

2362

7430

5838

4440

0 50 100 150 200 250 300

Potrditev identitete, postopka OP, mesta in soglasjaAnesteziološke posebnosti

Tveganje za intubacijo/aspiracijoMorebitne alergije

Profilaktična antibiotična zaščita v operacijskiPripravljen anestezijski aparat in zdravilaPripravljen anestezijski varnostni pregled

Podpis anestezijske medicinske sestre

Število KVKS

Pred uvodom v anestezijo



Ne izpolnjeno




9910010099

919698

7095929492899096

79797979

737178

4866

5769717269

76

39403939

3839

4039

3934

33373837

38

37393939

3838

3831

3131

37373839

39

6234

2016

672

2946

27232325

11

0 50 100 150 200 250 300

Kontrola identifikacijske zapestniceTeščost

Izločanje in odvajanjeOsebna higiena

Priprava operativnega polja (standard)Trombolitična profilaksaKontrola vitalnih funkcij

Morebitne laboratorijske preiskaveMesto vstavljene i.v. kanile

Premedikacijsko sredstvo pred operacijoProfilaktična antibiotična zaščita na oddelku

Druga terapija na dan operacijeKoličina naročenih krvnih derivatov

Podpisana soglasja za OP, anestezijo, transfuzijoPodpis MS, pacient predan anestezijski MS

Število KVKS

Kontrolna lista priprave pacienta pred operativnim posegom



Ne izpolnjeno

9663

5791

7187

8182

6667

6667

6367

6768

3634

3136

3232

3236

3934

3236

3636

3634

2362

7430

5838

4440

0 50 100 150 200 250 300

Potrditev identitete, postopka OP, mesta in soglasjaAnesteziološke posebnosti

Tveganje za intubacijo/aspiracijoMorebitne alergije

Profilaktična antibiotična zaščita v operacijskiPripravljen anestezijski aparat in zdravilaPripravljen anestezijski varnostni pregled

Podpis anestezijske medicinske sestre

Število KVKS

Pred uvodom v anestezijo



Ne izpolnjeno

25


Slika 4: Pred kirurškim rezom »Check lista«.

Podpis operacijske medicinske sestre na KVKS je ponazorjen v številu podpisov za vsako operacijsko dvorano posebej (stolpčni grafikon) ter v deležu (črtni grafikon) za vsako operacijsko dvorano posebej. Kot je razvidno iz Slike 5, se v ginekološki in ortopedski dvorani podpisuje v več kot 70 %.

Slika 5: Podpisovanje operacijskih medicinskih sester na KVKS.

Odpust pacienta iz operacijskega bloka smo ponazorili v stolpcu, v katerem operater napiše diagnozo in izvedeni operativni poseg, v stolpcu, v katerem anesteziolog poda navodila in se podpiše, ter v stolpcu, ko se pacient odpusti iz operacijske dvorane v prebujevalnico, na oddelek ali v intenzivno enoto, napiše se ura in se podpiše (Slika 6). Rezultati so predstavljeni v številu pregledanih KVKS za vsako operacijsko dvorano posebej.





718

139

5122

2525

421

1710

2

61

2524

1116

1614

123

65

2525

2525

2323

2216

2322

2424

5320

3144

5980

6370

12

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Predstavitev članov timaPotrditev identitete pacientaPotrditev postopka operacije

Potrditev mesta operacijeOznačeno mesto operacije

Kritični in nerutinski postopkiPričakovano trajanje operacije

Pričakovana izguba krviPreverjeni indikatorji sterilnosti

Preverjen in preštet inštrumentarij, material, oprema

Število označenih rubrik "check liste" v Birpisu

Pred kirurškim rezom "check list"



Ne izpolnjeni

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%

0102030405060708090

100

Kirurška operacijska

dvorana

Ginekološka operacijska

dvorana

Travmatološka operacijska

dvorana

Ortopedska operacijska

dvorana

Ne podpisani

Podpis operacijske medicinske sestre






718

139

5122

2525

421

1710

2

61

2524

1116

1614

123

65

2525

2525

2323

2216

2322

2424

5320

3144

5980

6370

12

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Predstavitev članov timaPotrditev identitete pacientaPotrditev postopka operacije

Potrditev mesta operacijeOznačeno mesto operacije

Kritični in nerutinski postopkiPričakovano trajanje operacije

Pričakovana izguba krviPreverjeni indikatorji sterilnosti

Preverjen in preštet inštrumentarij, material, oprema

Število označenih rubrik "check liste" v Birpisu

Pred kirurškim rezom "check list"



Ne izpolnjeni

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%

0102030405060708090

100

Kirurška operacijska

dvorana

Ginekološka operacijska

dvorana

Travmatološka operacijska

dvorana

Ortopedska operacijska

dvorana

Ne podpisani



26


Slika 6: Odpust pacienta iz operacijskega bloka.

DISKUSIJA

Rezultati analize izpolnjenih KVKS kažejo, da se ta izvaja v vseh štirih fazah, vendar ne v vrednosti 100 %. Vzroki za nepopolno izpolnjen KVKS so največkrat časovna stiska tako na oddelku kot pri anestezijski medicinski sestri, ki pacienta sprejme. Včasih pacienta sprejme druga anestezijska medicinska sestra, ki ima čas. Drug razlog so velikokrat urgentni operativni posegi, ko najprej poskrbimo za pacienta v celoti. Včasih je pa tudi premalo interesa tima.

»Check lista« pred kirurškim rezom je najbolj vzorno izpolnjena pri ortopedskih operativnih posegih. Ortopedi so navajeni že sami, brez dodatne spodbude povedati cel protokol »checkiranja«. Pri travmatologih je po navadi potrebna spodbuda operacijske medicinske sestre. Tako je tudi pri ginekologih in kirurgih. Ti pričakujejo, da vsako rubriko operacijska medicinska sestra poudari in vpraša (Kakšen bo postopek operativnega posega, mesto operativnega posega, pričakovana izguba idr.). Pri operativnih posegih, pri katerih je pomembna stran operativnega posega, smo vedno pozorni. Tudi pri netipičnih operativnih posegih se operacijske medicinske sestre vedno vnaprej pozanimamo, kaj pričakujejo operaterji od operativnega posega in kakšen bo postopek, zato se včasih pri »check listi« ne ponavljamo.

Glede na izpolnjenost »check liste« v računalniku je podpisov operacijskih medicinskih sester na listu KVKS zelo malo, samo 65 % (90/260 nepodpisanih). Operacijskim medicinskim sestram se v urgenci in v časovni stiski ne zdi smiselno delati dodatnih korakov oz. iti na drugo stran operacijske dvorane samo zaradi podpisa, saj vedno zabeležimo v računalniku in jamčimo za podatke, ki jih vnesemo.

Zadnji del KVKS je najmanj izpolnjen. Operater namreč kar 113-krat (43 %) ni izpolnil svojega dela na listu. Zdravnik anesteziolog pa 74-krat (28 %). Vzroki za to so verjetno nezavedanje pomembnosti za izpolnjevanje KVKS, moteče mišljenje, da je to le dodatno,

Odpust pacienta iz operacijskega bloka smo ponazorili v stolpcu, v katerem operater napiše diagnozo in izvedeni operativni poseg, v stolpcu, v katerem anesteziolog poda navodila in se podpiše, ter v stolpcu, ko se pacient odpusti iz operacijske dvorane v prebujevalnico, na oddelek ali v intenzivno enoto, napiše se ura in se podpiše (Slika 6). Rezultati so predstavljeni v številu pregledanih KVKS za vsako operacijsko dvorano posebej.

Slika 6: Odpust pacienta iz operacijskega bloka.

DISKUSIJA Rezultati analize izpolnjenih KVKS kažejo, da se ta izvaja v vseh štirih fazah, vendar ne v vrednosti 100 %. Vzroki za nepopolno izpolnjen KVKS so največkrat časovna stiska tako na oddelku kot pri anestezijski medicinski sestri, ki pacienta sprejme. Včasih pacienta sprejme druga anestezijska medicinska sestra, ki ima čas. Drug razlog so velikokrat urgentni operativni posegi, ko najprej poskrbimo za pacienta v celoti. Včasih je pa tudi premalo interesa tima. »Check lista« pred kirurškim rezom je najbolj vzorno izpolnjena pri ortopedskih operativnih posegih. Ortopedi so navajeni že sami, brez dodatne spodbude povedati cel protokol »checkiranja«. Pri travmatologih je po navadi potrebna spodbuda operacijske medicinske sestre. Tako je tudi pri ginekologih in kirurgih. Ti pričakujejo, da vsako rubriko operacijska medicinska sestra poudari in vpraša (Kakšen bo postopek operativnega posega, mesto operativnega posega, pričakovana izguba idr.). Pri operativnih posegih, pri katerih je pomembna stran operativnega posega, smo vedno pozorni. Tudi pri netipičnih operativnih posegih se operacijske medicinske sestre vedno vnaprej pozanimamo, kaj pričakujejo operaterji od operativnega posega in kakšen bo postopek, zato se včasih pri »check listi« ne ponavljamo. Glede na izpolnjenost »check liste« v računalniku je podpisov operacijskih medicinskih sester na listu KVKS zelo malo, samo 65 % (90/260 nepodpisanih). Operacijskim medicinskim sestram se v urgenci in v časovni stiski ne zdi smiselno delati dodatnih korakov oz. iti na drugo stran operacijske dvorane samo zaradi podpisa, saj vedno zabeležimo v računalniku in jamčimo za podatke, ki jih vnesemo.

2979

100

6771

77

1620

40

3516

39

11374

4

0 50 100 150 200 250 300

Operater napiše diagnozo in izveden OP ter podpisAnesteziolog poda navodila in podpis

Odpust pacienta iz operacijske, ura in podpis

Število KVKS

Odpust pacienta iz operacijskega bloka



Ne izpolnjeno

27


nepotrebno delo, saj vendarle vpišejo operativni poseg v računalnik in vse narekujejo. Predaja pacienta v prebujevalnico ali oddelek pa ni izpolnjena le v 1 %.

Da bi stremeli k boljšemu in popolnejšemu izpolnjevanju KVKS, bi bilo potrebno stalno izobraževati vse zaposlene, jih seznaniti s pomenom tega in izvajati stalne nadzore s strani vodstva oddelkov in Komisije za kakovost in varnost. Vsi člani tima morajo biti enotni in stremeti k istemu cilju – zagotavljanju varnosti pacientov.

ZAKLJUČEK

Ob prvem srečanju s pacientom se mu predstavimo vsi člani operacijskega tima s svojim imenom in strokovnim nazivom ter mu razložimo, kaj bomo delali. Na takšen način mu bomo dali občutek pomirjenosti in varnosti. A mnogokrat okoli pacienta vsi hitimo, vsak s svojimi nalogami, ki jih želimo čim prej izpolniti, saj smo obremenjeni z vso pripravo za operativni poseg in dokumentacijo.

Varnost pacienta mora biti vsem zdravstvenim delavcem na prvem mestu. Stremeti moramo k izboljšanju in v primeru varnostnih incidentov na te medsebojno opozarjati, saj bomo s poročanjem o incidentih pripomogli k večji kakovosti in varnosti pacientov ter nas. Zavedati se moramo, da pacientu ne škodujemo namerno, a se napaka lahko zgodi vsakemu, še tako dobremu učitelju. V tem primeru moramo biti iskreni, napako priznati in jo odpraviti ter primerno situaciji tudi ustrezno ukrepati.

Varnost pacienta lahko izboljšamo, če smo strokovno usposobljeni in poznamo naše kompetence. Nadrejeni morajo poskrbeti za neprekinjeno izobraževanje zaposlenih na vseh ravneh. Dajemo poudarek kulturi organizacije dela, smo člani tima in ne solisti ter delamo v skladu s sprejetimi standardi in navodili (Prišenk & Rebernik Milić, 2006).

Zavedati se moramo, da smo na svojih delovnih mestih zaradi pacienta in da ni pacient tam zaradi nas. Pacientu pomeni veliko, če se mu le lepo nasmehnemo in rečemo kakšno lepo besedo, ali ga vsaj kako potolažimo, morebiti stisnemo za roko. Na takšen način bo bolj pomirjen, bolj nam bo zaupal in se počutil varnega, kar pa je tudi naš namen.

28


Literatura1. Boumphrey, S. & Langton, J. A., 2003. Electrical safety in operating theatre. British Journal of

Anaesthesia, 3 (Suppl I), pp. 11–12.2. Fabjan, M., Goltes, A., Šuligoj, Z. & Rebernik Milič, M., 2005. Perioperativna zdravstvena nega:

vodnik za začetnike. Maribor: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v operativni dejavnosti, pp. 34, 63–67.

3. Flis, V., 2003. Uvod v kirurške postopke. In: Miksić, K., Flis, V. eds. Izbrana poglavja iz kirurgije. Maribor: Obzorja, pp. 101.

4. Prišenk, L. & Rebernik Milić, M., 2006. Preprečimo napake. In: Rebernik Milić, M. eds. Zagotovimo varnost pacienta: zbornik XXI, Ljubljana 24. november 2006. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v operativni dejavnosti, pp. 52, 53.

5. Simčič, B., 2010. Nacionalna strategija kakovosti in varnosti v zdravstvu 2010–2015. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje, pp. 10.

6. Turnšek Mikačić, M., 2008. Veščine timskega dela, coachinga in nevro lingvističnega programiranja za vodje v zdravstvu. In: Kaučič, B. M., Klemenc, D., Požun, P., Vidnar, N. eds. Zbornik z recenzijo. Ali potrebujemo spremembe na področju vodenja zaposlenih v zdravstvu? – Novi izzivi. Podčetrtek: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester v managementu, pp. 92.

7. Volf, R., 2014. Varnost pacienta pred, med in po operaciji: diplomsko delo. Jesenice: Visoka šola za zdravstveno nego, pp. 7, 14–16, 21.

29


VARNO IN PRAVILNO RAVNANJE Z OBČUTLJIVIMI KIRURŠKIMI

INSTRUMENTINeža ŠUMEC1

IzvlečekPravilno čiščenje, skrb za instrumente in njihovo vzdrževanje so osnovni pogoji za

zagotavljanje varnosti pacientov ter hkrati dolgotrajno in brezhibno delovanje instrumentov. Prihodnost zagotavljanja varnosti pa je tudi v sledljivosti celotnega poteka tako uporabe kot vseh faz reprocesiranja instrumentov.

Ključne besede: čiščenje, dezinfekcija, sterilizacija, vzdrževanje, varnost, reprocesiranje, instrumenti.

UVOD

Namen seznanitve s pravilnim vzdrževanjem in delom s kirurškimi instrumenti je zagotavljanje varnosti bolnikov ter navsezadnje tudi dolgotrajno brezhibno delovanje instrumentov. Treba je biti seznanjen tudi s koraki, skozi katere morajo instrumenti, da zagotovimo uspešno procesiranje in njihovo delovanje (razstavljanje, čiščenje, dezinfekcija, pregled instrumentov, pakiranje in prenašanje instrumentov ter sterilizacija).

Pogosto se na kirurških instrumentih za večkratno uporabo pojavljajo različne poškodbe, kot so korozija, udarnine, zažganine, obloge (Slika 1) (Olympus, interno gradivo, 2015).

1 Neža Šumec, strokovna sodelavka, Olympus Slovenija, d. o. o., Litijska cesta 259, 1261 Ljubljana – Dobrunje; [email protected]

30


Slika 1: Primera poškodb (vir: Olympus, interno gradivo, 2015).

Instrumenti oz. oprema, ki se uporablja v operacijskih dvoranah, je precej draga. Teleskopi npr. vsebujejo leče, kamere kompleksne čipe in vezja, instrumenti oz. prijemalke prenašajo elektriko, ki je lahko ob poškodovani izolaciji nevarna. Prav zaradi tega je pravilen način reprocesiranja zelo pomemben, saj lahko že eno samo napačno reprocesiranje poškoduje instrument.

ČIŠČENJE IN DEZINFEKCIJA

Čiščenje je proces dekontaminacije, odstranjevanje organskih nečistoč in krvi s površine, iz zarez in pregibnih delov instrumenta ali opreme (Olympus, interno gradivo, 2015). Je eden glavnih korakov nadaljnjega uspešnega reprocesiranja. Začetna dekontaminacija je ključnega pomena za zaščito osebja pred okužbo in za to, da se ne bi kri in druge organske snovi zasušile na instrumentih. Te je treba razstaviti, odpreti vse zaporne ventile, odstraniti snemljive dele, kot so okularji in adapterji. Razstavljene dele namočimo; prepričamo se, da so vsi deli v celoti potopljeni v čistilno tekočino (Olympus, interno gradivo, 2015).

Dezinfekcija je odstranitev možnih povzročiteljev bolezni s površin instrumentov. Brez učinkovitega čiščenja dezinfekcija ni mogoča, saj so kri in ostali proteinski ostanki idealno gojišče mikroorganizmov. Temeljito čiščenje s pravilno izbiro detergenta pomaga ohraniti instrumente v brezhibnem stanju. Ustreznost izbire detergenta ocenjujemo na dva načina: ali detergent uspešno opravi dezinfekcijo, torej odstrani vse, kar je nevarno za uporabnike ali pacienta, druga vrsta ustreznosti pa je kompatibilnost z instrumenti oz. materiali (Olympus, interno gradivo, 2015). Težava je, da proizvajalec ne more testirati vseh detergentov, ki so na trgu, proizvajalci detergentov pa ne vseh instrumentov, ki so na trgu. Vsak proizvajalec ima sestavljeno listo oz. seznam detergentov, s katerimi je testiral svoje instrumente. Na tej listi so detergenti, ki so ustrezni, in detergenti, ki niso ustrezni (pa naj gre za poškodbe instrumenta ali spremembo materiala, barve). Če proizvajalec detergenta zagotavlja kompatibilnost z instrumenti določenega proizvajalca, s tem prevzema odgovornost (Olympus, interno gradivo, 2015).

31


NEGA IN VZDRŽEVANJE

Po čiščenju je treba preveriti brezhibno delovanje instrumentov. S tem korakom ohranimo kakovost instrumentov in skrbimo za varnost pacientov. Na čistih in suhih instrumentih opravimo pregled in podmazovanje vseh gibljivih delov s kapljico olja. Izolacijske dele na čeljustih prijemalk očistimo z vatiranimi paličicami in 70-odst. etanolom, da odstranimo sledi ogljika ali proteinov (Slika 2). Preverimo, ali so vse zunanje srajčke instrumentov, namenjene izolaciji, nepoškodovane (Olympus, interno gradivo, 2015).

Slika 2: Čeljusti prijemalk in osnovni pripomočki za vzdrževanje (vir: Olympus, interno gradivo, 2015).

PREGLED PRED STERILIZACIJO

Posebej natančno je treba preveriti stanje teleskopov, predvsem njihov distalni del, ki ga očistimo z etanolom in pregledamo s povečevalnim steklom (Slika 3); čistimo samo in izključno z neostrimi pripomočki. Če vzdrževalni pregledi niso možni vsakič, to naredimo ciklično. Rutinsko preverjanje omogoča izločitev neustreznih instrumentov in poskrbi za varnost pacientov, hkrati pa zmanjšuje stres v operacijski dvorani. Vse neustrezne instrumente izločimo, označimo, če s sterilizacijo ne povzročimo dodatne škode, pa jih tudi steriliziramo in sterilne pošljemo na servis (Olympus, interno gradivo, 2015).

32


Slika 3: Pregled teleskopa pred sterilizacijo (vir: Olympus, interno gradivo, 2015).

PRENAŠANJE INSTRUMENTOV OZ. OSTALE OPREME

Instrumente zložimo v kasete, ki naj bodo namenske. S tem omogočimo, da so instrumenti nepremično pritrjeni, se med prenosom in sterilizacijo čim manj premikajo in se ne poškodujejo. Instrumenti se med seboj ne dotikajo; s tem je omogočena uspešna sterilizacija. Hkrati pa kaseta omogoča lažje delo v operacijski dvorani, saj je vse na svojem mestu ter pripravljeno za sestavljanje in uporabo.

Posebno pozornost je treba nameniti fleksibilnim endoskopom, saj imajo fleksibilne, premikajoče se dele, ki so posebno občutljivi (v notranjosti imajo zapleten sistem svetlobnih kablov, podatkovnih kablov, vzvodov za premikanje). Pri prenašanju endoskopov je zelo pomembno, da zavarujemo konico endoskopa, saj je ta najbolj občutljiva, hkrati pa moramo paziti tudi, da ne prelomimo steklenih vlaken v notranjosti – radij mora biti dovolj velik (Slika 4) (Olympus, interno gradivo, 2015).

33


Slika 4: Pravilno prenašanje fleksibilnega endoskopa (vir: Olympus, interno gradivo, 2015).

STERILIZACIJA

Sterilizacija je proces uničevanja vseh mikrobioloških organizmov, vključno z bakterijami, virusi, sporami in glivami (Olympus, interno gradivo, 2015). Poznamo več načinov sterilizacije, kot sta sterilizacija termostabilnih pripomočkov, tj. s paro, ter sterilizacija termolabilnih materialov s plazmo.

Parna sterilizacija

Parna sterilizacija je postopek sterilizacije s pomočjo vodne pare v avtoklavu pod tlakom, določen čas pri določeni temperaturi (poznamo dva različna cikla) (Olympus, interno gradivo, 2015). Nadzor tovrstne sterilizacije se opravlja na dva načina: kemični s kemičnimi in biološkimi indikatorji ter fizikalni nadzor z manometri, termometri in zapisovalci temperature (Spletna stran Splošne bolnišnice Celje, 2016).

Sterilizacija s plazmo

Sterilizacija s plazmo je način sterilizacije z nizko temperaturo, ki za sterilizacijo uporablja plazmo, ki se tvori znotraj komore iz uplinjenega vodikovega peroksida pod

34


vplivom električnega polja pri znižanem tlaku in nizki temperaturi (–45 ⁰C). Prav tako ima sterilizacija s plazmo dva načina oz. dva cikla, dolgega (72 minut), ki je namenjen steriliziranju fleksibilnih endoskopov, in kratkega (54 minut), ki se uporablja za sterilizacijo rigidnih endoskopov, kamer, optik, optičnih oz. svetlobnih kablov ter drugih elektronskih naprav in pripomočkov (Olympus, interno gradivo, 2015).

Bolj odporni instrumenti se sterilizirajo v avtoklavu, torej s paro, bolj občutljivi pa z nizkotemperaturnimi vrstami sterilizacije (plinska, plazma). Izbira metode je odvisna od veljavnih predpisov, stanja v bolnišnici in vrste instrumentov. V navodilih vsakega instrumenta je po regulativi ISO natančno določeno, s katero metodo je določen instrument oz. pripomoček mogoče sterilizirati.

PRIHODNOST REPROCESIRANJA

Proizvajalci že nekaj časa iščejo metodo, s katero bi lahko sledili instrumentom; če je to pri endoskopih z brezžičnimi čipi že omogočeno, pa je z drobnimi instrumenti teže. Čip za sledenje je namreč težko namestiti, zato se čedalje bolj v praksi pojavlja ideja s črtno ali QR-kodo. S skeniranjem te kode bi laže sestavljali sete in preverjali, ali so popolni (Olympus, interno gradivo, 2015). Izognili bi se napakam napačne sterilizacije; sledili bi številom uporabe in tudi povezali bi se lahko s sterilizatorjem, kdaj je bil instrument steriliziran, ter s tem dobili popolno sledljivost. Ideja je v fazi testiranja in usklajevanja med različnimi proizvajalci.

Slika 6: Prikaz QR-kode na inštrumentu (vir: Olympus, interno gradivo, 2015).

35


ZAKLJUČEK

Operacijske medicinske sestre oziroma instrumentarke imajo veliko vlogo pri skrbi za instrumente, ki jih uporabljajo kirurgi. S tem veliko pripomorejo k uspešnosti posega, k mirnosti v operacijski dvorani ter nenazadnje tudi k dolgi življenjski dobi instrumentov. Vloga proizvajalcev instrumentarija oz. opreme pa je seznanitev z ustrezno uporabo novih instrumentov ter z novimi načini reprocesiranja.

Literatura

1. Olympus, HiQ+ Bipolar, http://www.olympus-europa.com/medical/en/medical_systems/products_services/product_details/product_details_11648.jsp [14. 2. 2016].

2. Olympus, Reprocessing and Documentation, http://www.olympus-europa.com/medical/en/medical_systems/mediacentre/media_detail_116737.jsp [14. 2. 2016].

3. Splošna bolnišnica Celje, n. d. Sterilizacija. Available at: http://www.sb-celje.si/index.php?id=58 [16. 2. 2016].

36


POMEN NADZORA USTREZNOSTI APLIKATORJEV IN IMPLANTACIJSKIH IGEL ZA

BRAHIRADIOTERAPIJOKatja KRALJ SERŠA1, Špela BORŠOŠ2

IzvlečekBrahiradioterapija je oblika radioterapije, pri kateri se vir sevanja vstavi neposredno v tumor

ali njegovo bližino. Na Onkološkem inštitutu v Ljubljani se brahiterapevtska dejavnost izvaja z napravami za naknadno polnjenje vodil, ki jih zdravnik pred tem uvede v telo. Aplikatorji in implantacijske igle, ki se uporabljajo pri tovrstnih posegih, morajo biti pod stalnim nadzorom. Medicinski fizik jih mora nujno pregledati pred prvo uporabo in enkrat na mesec. V vmesnem času je operacijska medicinska sestra tista, ki skrbi, da so vsi aplikatorji in implantacijske igle pod nadzorom. Neupoštevanje pravil in postopkov, ki so potrebni za nadzor brahiterapevtskih pripomočkov, lahko privede do resnih zapletov. Namen prispevka je predstaviti delo operacijske medicinske sestre na področju brahiterapije in pojasniti, kako ustrezno strokovno znanje celotnega zdravstvenega tima pomaga pri zagotavljanju kakovostne in varne zdravstvene oskrbe pacientov. Cilj prispevka je ovrednotiti varnostno kulturo zaposlenih v operacijski dvorani, v kateri se izvajajo operativni posegi in obsevanje z visokim pretokom doze. Zavedanje vseh članov tima, da je varnost skupna vrednota tako njih kot posledično tudi pacientov, je bistvena ugotovitev. Vsak posamezni zdravstveni delavec se zaveda posledic, do katerih lahko pride. Zaradi upoštevanja varnostnih elementov, visoke ravni strokovnega znanja in medsebojnega dopolnjevanja je zdravstvena obravnava pacientov v operacijski dvorani kakovostna in varna.

Ključne besede: operacijska medicinska sestra, brahiterapevtski pripomočki, zdravstveni tim, varnost pacienta.

1 Katja Kralj Serša, dipl. m. s., Onkološki inštitut Ljubljana, Oddelek za brahiradioterapijo, Zaloška 2, 1000 Ljubljana; [email protected]

2 Špela Boršoš, dipl. m. s., Onkološki inštitut Ljubljana, Oddelek za brahiradioterapijo, Zaloška 2, 1000 Ljubljana; [email protected]

37


UVOD

Brahiradioterapija (BRT) vključuje tesno sodelovanje strokovnjakov, kot so: • zdravnik specialist radioterapevt (nosilec dejavnosti), • medicinski fizik (odgovoren za pripravo obsevalnega načrta, umerjanje

radioterapevtskih naprav, meritve aplikatorjev in implantacijskih igel), • diplomirani inženir radiologije (upravljalec radioterapevtskih naprav in izvajalec

obsevanja), • operacijska medicinska sestra (sodeluje pri vstavitvi aplikatorjev in implantacijskih

igel v pacienta, vodi in nadzoruje število BRT-pripomočkov, v računalniški program vnaša implantacijske igle in s tem skrbi za njihovo sledljivost, pravilno dela z aplikatorji in skrbi za njihovo primarno dezinfekcijo) (Petrič, et al., 2008).

Sodelovanje vseh naštetih članov tima je nujno potrebno, ker samo tako zagotovimo varno obsevanje pacienta. Obsevanje poteka tako, da se v pacienta vstavi vodila (različni aplikatorji in implantacijske igle), sledi slikanje (RTG, CT ali MRI), načrtovanje obsevanja, umik zdravstvenega osebja v sobo za proženje obsevanja, nato se po vodilih iz naprave za obsevanje pošlje vir sevanja. Obsevanje traja od 5 do 10 minut. Po končanem obsevanju se vir vrne v zaščitni položaj v napravi in zdravstveno osebje vstopi v operacijsko dvorano oz. sobo za obsevanje. Nato zdravnik s pomočjo dipl. med. sestre odstrani vodila iz pacienta. Sledi zdravstvena oskrba mesta vstavitve aplikatorjev in implantacijskih igel in vrnitev pacienta v bolniško sobo.

Namen tega prispevka je predstaviti delo operacijske medicinske sestre na področju BRT in pojasniti, kako ustrezno znanje, veščine in spretnosti vsakega posameznega zdravstvenega delavca in celotnega zdravstvenega tima zagotovijo kakovostno in varno zdravstveno obravnavo pacienta.

Cilj prispevka je ovrednotiti varnostno kulturo zaposlenih v BRT-operacijski dvorani in pojasniti, zakaj morajo biti pozorni na okoliščine in dejavnike tveganja, ki bi lahko povzročili varnostni zaplet. In ali se bolj zavedajo negativnih posledic za pacienta in sebe prav zaradi vira sevanja.

BRAHIRADIOTERAPIJA (BRT)

BRT je oblika radioterapije, pri kateri vir sevanja vstavimo v notranjost telesa. Uporablja se kot samostojno zdravljenje ali v kombinaciji z drugimi vrstami zdravljenja (npr. s kirurgijo, z zunanjim obsevanjem – teleradioterapijo (TRT) in kemoterapijo).

Za razliko od TRT, pri kateri tumor obsevamo z virom visokoenergijskih rentgenskih žarkov, ki je zunaj telesa, pri BRT vir sevanja namestimo neposredno v tumor ali njegovo

38


bližino. Za tovrstne posege uporabljamo različne BRT-aplikatorje in impantacijske igle (Slika 1). Glavna značilnost BRT je, da sevanje vpliva na zelo omejeno območje v bližini vstavljenih virov sevanja, izpostavljenost bolj oddaljenih zdravih tkiv pa je majhna. Ta značilnost daje BRT prednost pred TRT, saj omogoča zdravljenje tumorja z visokimi dozami sevanja, hkrati pa zmanjša verjetnost neželene poškodbe zdravih tkiv. Zdravljenje z BRT je mogoče opraviti v krajšem času kot z drugimi tehnikami obsevanja. To zmanjšuje možnost delitve in rasti celic v intervalih med posameznimi odmerki sevanja (Wikipedia, 2016).

Vrste BRT je mogoče opredeliti gleda na: namestitev virov sevanja, hitrosti pretoka doze sevanja in trajanje obsevanj (Fras, 2004).

Glede na način vstavljanja radioaktivnih virov ločimo: • intersticijsko BRT (vire vstavimo neposredno v tumor npr. tumor prostate) • kontaktno BRT (vir sevanja vstavimo v prostor poleg tumorja)

- intrakavitarna BRT – telesna votlina (npr. maternični vrat, maternica, nožnica) - intraluminalna BRT – votlina votlega organa (npr. sapnik, požiralnik) - površinska BRT – površina organa (npr. koža).

Hitrost pretoka doze pri BRT se nanaša na »intenzivnost«, s katero se sevanje prenaša v tkivo, izraža se v enoti Gy/h (Gray na uro).

• BRT z nizkim pretokom doze (angl. low dose rate, LDR) – od 0,4 do 2 Gy/h. Uporablja se za zdravljenje raka v ustni votlini in ustnem delu žrela, sarkomov.

• BRT s srednjim pretokom doze (angl. medium dose rate, MDR) – od 2 do 12 Gy/h. • BRT z visokim pretokom doze (angl. high dose rate, HDR) – 12Gy/h ali več. Uporablja

se pri tumorjih požiralnika, prostate, pljuč, dojke. • BRT s pulzirajočim pretokom doze (angl. pulse dose rate, PDR) – doza je izsevana

z velikim številom majhnih frakcij, ki si sledijo v kratkih presledkih, posnema hitrost in biološko učinkovitost LDR. S PDR-brahiterapijo najpogosteje zdravimo raka na rodilih ter rake področja glave in vratu (Wikipedia, 2016).

Vstavitev virov sevanja na ciljno območje je lahko začasna ali trajna. • Začasna BRT – vstavitev virov sevanja za določen čas. Trajanje zdravljenja je

odvisno od številnih dejavnikov, med drugim od hitrosti pretoka doze ter vrste, velikosti in mesta raka. Pri LDR- in PDR-brahiterapiji vir običajno ostane vstavljen do 24 ur, pri HDR-brahiterapiji pa to po navadi traja samo nekaj minut.

• Trajna BRT – vstavitev drobnih radioaktivnih zrn v tumor, kjer ostanejo vse življenje, postopoma razpadajo in oddajajo sevanje. V nekaj tednih ali mesecih se raven sevanja, ki ga oddajajo viri, zmanjša na skoraj nič. Neaktivna zrna nato ostanejo na mestu zdravljenja, vendar ne učinkujejo več. Trajna BRT se uporablja pri zdravljenju raka prostate (npr. paladijeva zrna).

39


Slika 1: Aplikatorji in implantacijske igle za brahiterapevtske posege (vir: Onkološki inštitut Ljubljana, n. d.).

BRAHITERAPIJA NA ONKOLOŠKEM INŠTITUTU LJUBLJANA

Na Onkološkem inštitutu v Ljubljani se je desetletja uporabljala BRT z nizkim pretokom doze. Nato je sledilo t. i. ročno naknadno polnjenje nosilcev virov sevanja. Pozneje se je z napravami za naknadno polnjenje (angl. afterloading) v celoti prešlo na samodejno polnjenje predhodno vstavljenih nosilcev virov sevanja (Fras, 2004). Na Onkološkem inštitutu v Ljubljani danes uporabljamo dve obsevalni napravi za naknadno polnjenje Gamma Med Plus, in sicer ena za PDR-brahiterapijo in ena za HDR-brahiterapijo. V napravah je vir sevanja iridij (Ir-192) z 72-dnevno razpolovno dobo. Vir sevanja se zamenja vsake 3 mesece.

Vir sevanja je vstavljen v nikelj-titanovo žico, ki jo aparat elektromehansko pomika po cevkah, ki so predhodno vstavljene v tkivo bolnika. Premer vira je 0,60 mm, njegova dolžina je 3,50 mm. Naprava deluje tako, da vir sevanja vstopa za določen čas zaporedoma iz enega vodila v drugega. Kako globoko seže v posameznem vodilu, je določeno z računalniškim programom, ki podpira to napravo. Računalniška podpora omogoča tudi simulacijo

40


obsevanja, preden se to res izvede, s tem pa vnaprejšnjo optimizacijo obsevalnega načrta. Računalnik se pri izračunavanju položaja vira in obsevalnega časa za vsako posamezno vodilo ravna po obsevalnem volumnu, ki ga pred tem določi radioterapevt. Pri izdelavi obsevalnega načrta sodelujeta še medicinski fizik in inženir radiološke tehnologije. Ta načrt se izvede po predhodnem MR-slikanju pacienta, ki ima vstavljene brahiterapevtske aplikatorje in impantacijske igle (Fras, 2004).

Operacijska dvorana in oddelek za brahiterapijo

Prostor, v katerem se izvajajo operativni posegi, je namenjen tudi obsevanju z visokimi hitrostmi doze (Slika 2). Stene prostora so iz betona debeline 60 cm, tla in strop pa iz betona debeline 40 cm. Radioaktiven vir je shranjen v zaščitnem vsebniku valjaste oblike iz volframa, ki je v aparatu. Proženje obsevanja poteka iz komandnega prostora. Vrata v prostor za obsevanje so utrjena s svincem. Na stikalni mizi naprave za obsevanje, ki je v komandnem prostoru, je nameščen indikator, ki opozarja, kadar poteka obsevanje. Ob stikalni mizi na zidu je nameščen gumb za izklop v sili. Vrata v prostor za obsevanje so povezana s stikalom, ki v primeru vstopa v prostor med potekom obsevanja prekine obsevanje. V prostoru je nameščena avdio-video kamera, ki nam omogoča spremljanje pacienta med obsevanjem. Povezana je s komandnim prostorom in varnostno službo Onkološkega inštituta.

Slika 2: Prostor, v katerem se izvajajo operativni posegi in obsevanje pacientov (vir: Onkološki Inštitut Ljubljana, n. d.)

41


Oddelek za BRT je v celoti opazovano območje. Znotraj oddelka za BRT so nadzorovana območja – sobe, v katerih poteka obsevanje z obsevalnimi napravami HDR in PDR, ter sobe, v katerih so pacienti na terapiji z jodom (I-131).

V to območje je dostop omejen in dovoljen le osebam, ki: • so seznanjene s tveganjem, ki je povezano z delom, • imajo ustrezno znanje o zaščitnih ukrepih varstva pred ionizirajočimi sevanji, ki jih

je treba izvajati pri delu, • izpolnjujejo pogoje za delo z viri sevanja, • so vključene v osebno dozimetrijo (ZVD Center za fizikalne meritve, 2015).

Druge osebe lahko vstopijo v nadzorovano območje izjemoma, le v spremstvu oseb iz prejšnjega odstavka. Dostop na oddelek za BRT je mogoč le s ključem, ki ga imajo le pooblaščeni delavci Onkološkega inštituta. Območje s povečano ravnijo sevanja je označeno z ustreznimi nalepkami, ki opozarjajo na nevarnost sevanja. V sobah, kjer poteka obsevanje, je nameščen neodvisni merilnik sevanja. V primeru povečanih hitrosti doze indikator na to opozori.

DELO OPERACIJSKE MEDICINSKE SESTRE NA PODROČJU BRAHITERAPIJE

Operacijska medicinska sestra (OPMS) v BRT-operacijski dvorani mora imeti znanja s področja operativne dejavnosti in področja BRT. Tu se ti dve področji prepletata. Pomembno je njeno sodelovanje s preostalimi člani zdravstvenega tima, ker vsak prispeva delček k celoti, ki zagotovi varno obsevanje pacienta. Na novo dobljene BRT-pripomočke (različni aplikatorji, sestavni deli zanje, implantacijske igle 200 mm ali 320 mm, ploščice, kapice, povezovalne cevke …) najprej pregleda medicinski fizik. Če ustrezajo vsem predpisom in zahtevam, jih preda OPMS, ki nato vodi nadzor nad temi pripomočki, s tem da skrbi, da so za določen poseg pripravljeni. Vsaka implantacijska igla ima svojo kodno številko, s pomočjo katere jo vodimo v računalniškem programu z namenom nadzora:

• kdaj je bila pregledana, • kdaj je bila dana v uporabo, • kdaj je bila odpisana in vzrok odpisa, • kolikokrat je bila sterilizirana (vsaka igla se lahko sterilizira 20-krat).

Pomembni so dolžina in prehodnost igel in različnih delov aplikatorjev. Zato jih je treba pred vsakim posegom s posebno sterilno merilno žičko izmeriti, in sicer zaradi zagotavljanja natančnosti pri obsevanju, ker je načrt obsevanja načrtovan po dolžini igel in aplikatorjev (da se natančno ve, kje se vir sevanja ustavi).

42


Pomembna je tudi pravilna uporaba tako med posegom kot tudi po njem, ko se igle in aplikatorji namestijo, da ostanejo v želenem položaju in se njihova lega ne spreminja (npr. med prestavljanjem pacienta pod aparat za MRI).

Po končanem obsevanju in odstranitvi BRT-aplikatorjev in implantacijskih igel, jih je treba primarno dezinficirati. Pri tem postopku je treba zaščititi njihov delovni kanal (kanal, po katerem potuje vir sevanja) z vodotesnimi zamaški. Zaradi uporabe lepilnih trakov pri fiksiranju jih je treba očistiti tudi z določenimi topili. Pred oddajo v sterilizacijo je treba v računalniški program vnesti njihovo kodno številko. Ta je na igli in na za to izdelani dvodelni nalepki, ki jo natisnejo v centralni sterilizaciji. Del nalepke nalepimo na protokol perioperativne zdravstvene nege (ZN) in v poseben zvezek, v katerem vodimo za vsakega posameznega pacienta število implantiranih igel in njihove kodne številke. Pred oddajo BRT-pripomočkov v sterilizacijo jih je treba natančno pregledati, da se opazijo morebitne poškodbe. Če opazimo najmanjšo poškodbo, pripomoček izločimo in ga damo v pregled medicinskemu fiziku. Nato on odloči, če je omenjeni pripomoček uporaben ali ne. Če je poškodba velika (npr. zlomljena implantacijska igla), tak pripomoček izločimo iz uporabe ter datum in vzrok odpisa zavedemo v računalniški program. Vse uporabljene BRT-pripomočke (njihovo velikost, število, vrsto) je treba zapisati v operacijski protokol, na protokol perioperativne ZN in temperaturni list pacienta.

DISKUSIJA

OPMS na področju BRT mora znati povezovati znanja s področja kirurgije in BRT. Njeno delo je zelo specifično in temelji na sodelovanju z ostalimi člani zdravstvenega tima, ki sodelujejo pri BRT-posegih. Vsi skupaj se morajo zavedati pomembnosti svojega dela, saj tako pripomorejo k izboljšanju kakovosti zdravstvene oskrbe pacienta (Simčič, 2010). Dimenzije kakovosti so pomembne, ker pripomorejo k doseganju boljših zdravstvenih izidov.

Vsi člani tima se morajo zavedati varnostnih incidentov med zdravstveno obravnavo pacienta. Varnostna kultura je osnovana na individualnih vrednotah, stališčih in vzorcih vedenja vsakogar v zdravstveni ustanovi (Robida, 2011). Strokovno znanje vseh v timu je pomembno in ga je treba nadgrajevati in širiti med člani tima. Izboljšanje kulture varnosti v zdravstvu je dolgoročen, sistematičen in nenehen proces. Je bistvena sestavina preprečevanja napak in izboljšanja kakovosti zdravstvene obravnave (Kramar, 2011). Vsi, ki sodelujemo v BRT-operacijski dvorani, smo bolj pozorni na okoliščine in dejavnike tveganja, ki bi povzročili varnostni zaplet, ker imamo opravka z virom sevanja.

43


ZAKLJUČEK

V zadnjih petdesetih letih je prišlo do ogromnega napredka zdravstvenih tehnologij, ki so prispevale k uspešnosti zdravljenja ter hkrati k večji kompleksnosti. Ustrezno znanje, veščine in spretnosti vsakega posameznega zdravstvenega delavca in celotnega zdravstvenega tima zagotavljajo kakovostno in varno zdravstveno obravnavo pacienta. Smo manjši zdravstveni tim, ki dobro sodelujemo in si prenašamo znanje med seboj. Naša potrdila o usposobljenosti za varno delo z viri ionizirajočih sevanj nam ne pomenijo nič, če tega ne prenesemo v prakso z močnim zavedanjem, da sta varnost in kakovost naši vsakdanji skrbi in morata biti močno vpeti v naše vsakdanje delo.

Literatura

1. Brahiterapija, 2016. Available at: https://sl.wikipedia.org/wiki/Brahiterapija [10. 2. 2016]. 2. Fras, A. P., 2004. Razvoj in uporaba brahiterapije. Avaiable at: http://www.onko-i.si/fileadmin/

onko/datoteke/dokumenti/2_2004_4.pdf [10. 2. 2016]. 3. Kramar, Z., 2011. Uvajanje kulture varnosti – Izkušnje Splošne bolnišnice Jesenice. In: Kramar, Z.,

et al., eds. 4. dnevi Angele Boškin: Strokovno srečanje: Varnost – rdeča nit celostne obravnave pacientov. Jesenice: Splošna bolnišnica & Visoka šola za zdravstveno nego, pp. 26–32. Available at: http://www.sb-je.si/wp-content/uploads/2012/12/Zbornik-2011-celota.pdf [10. 2. 2016].

4. Ocena varstva izpostavljenosti delavcev zaradi izvajanja brahiterapije z zaprtim virom sevanja v napravi za obsevanje z visokimi hitrostmi doze na Onkološkem inštitutu v Ljubljani, ZVD Center za fizikalne meritve, Laboratorij za dozimetrijo (št. ocene: LDOZ-OVID-3040, revizija 2, 9. 2. 2015).

5. Petrič, P., Hudej, R., Mušič, M., 2008. 3D-brahiterapija raka materničnega vratu na podlagi magnetnoresonančnega slikanja. Onkologija, 12(1), pp. 46–51.

6. Robida, A., 2011. Kultura varnosti pacientov, Pilotna raziskava o bolnišnični kulturi varnosti pacientov. In: Kramar, Z., et al., eds. 4. dnevi Angele Boškin: Strokovno srečanje: Varnost – rdeča nit celostne obravnave pacientov. Jesenice: Splošna bolnišnica & Visoka šola za zdravstveno nego, pp. 13–8. Available at: http://www.sb-je.si/wp-content/uploads/2012/12/Zbornik-2011-celota.pdf [15. 2. 2016].

7. Simčič, B., 2010. Nacionalna strategija kakovosti in varnosti v zdravstvu (2010–2015). Ljubljana: Ministrstvo za zdravje.

44


OBVLADOVANJE TVEGANJ IN VARNOSTNIH ZAPLETOV V OPERATIVNI DEJAVNOSTI

Jelka MLAKAR1, Dušica PLETERSKI RIGLER2

IzvlečekPrispevek predstavljata teoretični in praktični pristop k obvladovanju tveganj in varnostnih

zapletov, do katerih pride pri zdravstveni obravnavi pacientov v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana. Dosedanje izkušnje z obvladovanjem tveganj in varnostnih zapletov dokazujejo, da je pomembna ustrezna komunikacija znotraj strokovnih delovnih okolij, še pomembnejša pa je odzivnost do pacientov, njihovih bližnjih ali zastopnikov. Pri dogodkih, ki bi lahko zanimali tudi medije oziroma splošno javnost, je izjemnega pomena ustrezna komunikacija in pravočasna odzivnost odgovornih oseb ustanove.

Motiviranost in znanje vseh zaposlenih v zdravstveni ustanovi in ozaveščenost o »vseprisotni« varnostni kulturi je temelj varnosti pacientov in na drugi strani tudi varnosti zaposlenih. Pomembna sta znanje in izkušnje zaposlenih pri zaznavanju okoliščin, ki bi lahko privedle do varnostnega zapleta. Ustrezno ravnanje in pravilna obravnava pravočasno prepoznanega tveganja in pravilna obravnava varnostnega zapleta, če do njega pride, pa so strokovna in etična obveza vsakega posameznika.

Predstavitev analize varnostnega zapleta pri invazivnih postopkih v operativni dejavnosti je praktični prikaz tveganj, vzrokov in posledic, ki jih morajo zaposleni poznati, da lahko z učinkovitimi preventivnimi in korektivnimi ukrepi uspešno preprečijo varnostne zaplete. Vedno pogosteje ugotovitve analiz kažejo na nujno izboljševanje profesionalne komunikacije, pomanjkljivosti v timskem delu in nujnost vzpostavitve profesionalnega partnerstva članov tima.

Ključne besede: varnost pacientov, opozorilni nevarni dogodki, analiza varnostnih zapletov, profesionalna komunikacija, timsko delo.

1 Jelka Mlakar, viš. med. ses., Pooblaščenka za varnost pacientov, zaposlenih in drugih v UKCL, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Služba za kakovost, Zaloška c. 2, 1000 Ljubljana; [email protected]

2 prim. Dušica Pleterski Rigler, dr. med., Pooblaščenka za varnost pacientov, zaposlenih in drugih v UKCL, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Služba za kakovost, Zaloška c. 2, 1000 Ljubljana; [email protected]

45


UVOD

Po vsem svetu je vprašanje varnosti pacientov v sistemih zdravstvenega varstva primarno in skrb za varno zdravstveno oskrbo vse pomembnejša. Sistem upravljanja z odkloni v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana (UKCL) je namenjen prepoznavanju, ugotavljanju in analiziranju tovrstnih dogodkov. Na osnovi tako pridobljenih spoznanj, poučevanju zdravstvenih delavcev in predlaganju izboljšav vzpostavljamo sistem prepoznavanja, obravnavanja in preprečevanja varnostnih zapletov ter razvijanja dobrih praks za preprečevanje posledic, ki bi nastale zaradi zapleta.

SISTEM UPRAVLJANJA Z ODKLONI V UKCL

Zgodovinski pregled razvoja varnostne kulture in organizacijske ter pravne podlage

V UKCL postavljamo celovit sistem upravljanja z odkloni. V letu 2004 je bila ustanovljena večpoklicna projektna skupina, ki je postavila koncept upravljanja z odkloni v UKCL. V letu 2008 sta Pooblaščenki za varnost pacientov, zaposlenih in drugih (v nadaljevanju: pooblaščenki za varnost) – medicinska sestra in zdravnica – pričeli z uvedbo pilotnega projekta Sistema upravljanja z odkloni, ki ga od tedaj stalno nadgrajujemo. V začetku je bil večji del energije usmerjen v promocijo sistema in v izobraževanje vseh zaposlenih, kako zelo pomembno je, da izboljšamo varnostno kulturo v korist vseh pomembnih skupin (pacientov, zaposlenih, države kot lastnika, zavarovalnice kot plačnika in celotne javnosti). Po celotnem UKCL smo takrat razobesili informativno-promocijske plakate in ustvarili intranetno stran, ki predstavlja koncept sporočanja varnostnih zapletov. Sporočilo je mogoče odposlati tudi anonimno. Opisane so tudi druge možnosti sporočanja: po e-pošti, pisno, po telefonu, osebno. Organizirali smo številna notranja strokovna srečanja, katerih se je do sedaj udeležilo že več kot 5000 od 7500 vseh zaposlenih. Ocenjujemo, da se varnostna kultura, glede na vse pogostejše sporočanje varnostnih zapletov, izboljšuje. Podobno kot drugje v svetu (Nembhard, et al, 2011), tudi pri nas največ varnostnih zapletov v sistem sporočijo medicinske sestre. Vse več varnostnih zapletov sporočijo tudi zdravniki in drugi zdravstveni delavci in sodelavci. Na podlagi analiz varnostnih zapletov izvajamo preventivne in korektivne ukrepe, ki vodijo do izboljšav pri kliničnem delu in zagotavljajo kakovost in večjo varnost tako pacientom kot tudi zaposlenim. Zavedamo se tudi pomanjkljivosti sistema in jih želimo odpraviti. Gre predvsem za določene nedorečenosti poti informiranja, še ne povsem dorečenih pristojnosti in odgovornosti pri obravnavi varnostnega zapleta. V pomoč zaposlenim pri obvladovanju tveganj in varnostnih zapletov smo v preteklih dveh letih izdelali, poleg pravilnika in strategij ter letnih planov aktivnosti, tudi organizacijske predpise. Ti dokumenti v obliki algoritmov oz. podrobnega popisa zaporednih korakov vodijo posameznega zaposlenega v procesu obveščanja, obravnave in celovitega obvladovanja tveganj in varnostnih zapletov. V naslednjih

46


mesecih prehajamo na posodobljeno informacijsko podporo za vse najpogostejše sklope varnostnih zapletov in tveganj, ki jih prepoznavamo v vsakdanji praksi. Pričakujemo, da bo takšen pristop prijaznejši do uporabnika in bo pomembno prispeval k izboljševanju varnostne kulture.

Vzročno posledična analiza kot sistematičen postopek ugotavljanja osnovnih vzrokov in spremljajočih dejavnikov varnostnih zapletov

Vzročno posledično analizo zapleta (VPA) lahko definiramo kot sistematičen, vnaprej opredeljen postopek, s katerim želimo odkriti vzroke, ki so privedli do resnega zapleta. Z analizo zapleta iščemo odgovore na naslednja vprašanja:

• Kaj se je zgodilo? • Zakaj se je to zgodilo? • Kako lahko preprečimo ponovitev zapleta?

Analiza varnostnega zapleta, ki jo razvijamo v UKCL, je poglobljen postopek, ki ga izvajamo predvsem v primeru opozorilnega nevarnega dogodka (OND) - zaplet, ki povzroči resnejšo škodo pacientu, ali pa v primeru skorajšnjega dogodka (ang. near miss), ki bi lahko imel resnejše posledice.

Slika 1: Intranetni obrazec za obvestilo o padcu (vir: Grabljevec, et al., 2011).

V posodobljeni informacijski podpori, ki je v pripravi, smo v sodelovanju z zunanjim programerskim izvajalcem razvili obrazce za sporočanje varnostnih zapletov in za

47


poročanje o podrobnostih zapleta. Obrazci so »dinamični« v tem smislu, da se osebi, ki jih uporablja, odpira prostor za opis zapleta in odpirajo se spustnimi seznami s smiselnimi vprašanji, ki omogočajo enostaven izbor odgovora. Obrazec je opremljen z naborom vprašanj, ki temelji na dosedanjem védenju o zapletih (Slika 1).

Analizo zapleta je treba opraviti skrbno, taktno in zaupno, ne iščemo osebe – »krivca«, ampak iščemo pomanjkljivosti v sistemih delovnih procesov. Metodologija analize varnostnega zapleta tudi ni namenjena analizi zapletov, ki bi jih povzročili zaposleni pod vplivom alkohola ali droge in tistih, ki bi jih storili zaposleni namerno. V takih primerih je treba izvesti pravne postopke.

Analiza je interni postopek zdravstvene ustanove, ki je namenjen izboljšanju varnosti bolnikov in učenju zaposlenih. Analiza je posredno namenjena tudi vzpodbujanju prepoznavanja zapletov, njihovega sporočanja in obravnave. To je mogoče pri uveljavljanju nekrivdnega pristopa k obravnavi neželenih dogodkov, ki so večinoma sistemske narave. V nasprotnem primeru se uveljavi praksa »pometanja neljubih zadev pod preprogo« - zapletov se ne opazi, se jih prikriva, kar vodi v večjo škodo za paciente, zaposlene, zdravstveno organizacijo in družbo. Analiza je torej zaupen, poglobljen in strokovni postopek, ki ga opravi skupina kompetentnih strokovnjakov, ki niso bili udeleženi v dogodku. Skupino imenuje pooblaščenka za varnost in o tem obvesti odgovorne osebe organizacijske enote (OE) v primeru opozorilnega nevarnega dogodka tudi vodstvo UKCL. Vodja skupine zapiše ugotovitve in predloge v ustrezni obrazec. Vsebina zapisa je anonimizirana in ima oznako interno, ni del zdravstvene dokumentacije. Zapis na obrazcu se pošlje pooblaščenki, ki ga pregleda in nato pošlje anonimizirano poročilo vodstvu UKCL, vodstvu OE, kjer se je OND zgodil, skrbniku sklopa ter Ministrstvu za zdravje. Vsi postopki vzročno posledične analize (morajo biti po navodilu Ministrstva za zdravje opravljeni v 45 dneh. Ključnega pomena so v analizi predvideni preventivni in korektivni ukrepi. O njihovi realizaciji in učinkovitosti poročajo odgovorne osebe oz. opredeljeni odgovorni nosilci v treh mesecih od opredeljenega roka izvedbe ukrepa v odzivnem poročilu pooblaščenkama za varnost. Pooblaščenki v roku treh mesecev poročata o ukrepih MZ in odgovornim osebam v ustanovi, ki so dolžni ugotovitve in primere dobrih praks razširiti med svoje sodelavce (Organizacijski, 2015).

V obdobju januar – december 2015 smo prejeli skupno 3888 obvestil o varnostnih zapletih. Od teh smo 67 varnostnih zapletov opredelili kot OND ali skorajšnji opozorilni dogodek. V 511 primerih je bil opravljen varnostni pogovor, v 17 primerih smo sprožili postopek VPA oz. analize osnovnih vzrokov, nekaj jih je v teku. Navedeni podatki se nanašajo na postopke, ki so evidentirani v Sistemu upravljanja z odkloni.

V prakso bomo uvedli tudi analizo s pomočjo katere bomo na določena časovna obdobja analizirali večje število podatkov za določeno vrsto zapletov in na osnovi tega izdelali načrt korektivnih ukrepov. Tega v pričujočem članku ne obravnavamo podrobneje. Več o agregiranih analizah lahko bralec prebere v literaturi (Mills, et al., 2011).

48


OBVLADOVANJE TVEGANJ V UKCL

Vodstvo UKCL se zaveda, da je zagotavljanje zdravstvene oskrbe pacientov v okolju univerzitetne ustanove kompleksen proces in da obstajajo tveganja, ki lahko ogrozijo varno in kakovostno zdravstveno oskrbo. Zavezano je k zagotavljanju varnosti pacientov, osebja, prostovoljcev, pogodbenikov in obiskovalcev. Prizadeva si zagotoviti varno, zdravo in produktivno delovno okolje v skladu z zakonskimi zahtevami.

Vodstvo UKCL podpira odprt in transparenten sistem zagotavljanja varnosti pacientov in osebja. Aktivno spodbuja proaktiven pristop k odkrivanju in obvladovanju potencialnih nevarnosti in tveganj pred nastopom varnostnih zapletov. Prepoznavanje tveganj in njihovih morebitnih posledic predstavlja priložnost za izboljšanje kakovosti in varnosti zdravstvene oskrbe (Slika 2).

Tveganja so lahko strateška, operativna in klinična. Prisotna so pri vseh aktivnostih v naši organizaciji; pri zdravstveni oskrbi pacientov, vodstvenih procesih, podpornih procesih, obvladovanju zdravstvene dokumentacije, pa tudi na področjih komunikacije, sprejemanja poslovnih odločitev, kadrovske politike, strategije varnosti in kakovosti in celo ob nesprejemanju ukrepov.

V UKCL smo opredelili ključna prepoznana tveganja po procesih oz. ključnih dejavnostih tako na kliničnem kot tudi vodstvenem in podpornem področju delovanja. Opredelili smo štiri sklope tveganj in sicer:

I. Klinična tveganja– zdravstvena obravnava pacientovII. Tveganja v povezavi z vodstvenimi procesiIII. Tveganja v povezavi s podpornimi procesiIV. Tveganja v zvezi s sistemom obvladovanja dokumentacije

V skladu s shemo procesov UKCL so prepoznana tveganja v pomoč odgovornim osebam na nivoju kliničnega oddelka, centra ali službe ter na nivoju klinik in skupnih služb pri izdelavi registra tveganj v OE (Strategija, 2015).

49


Slika 2: Shema nivojev obvladovanj tveganj v UKC Ljubljana (vir: Strategija, 2015).

PRIMER ANALIZE OPOZORILNEGA NEVARNEGA DOGODKA IZ PRAKSE V POVEZAVI Z ZAMENJAVO STRANI

Opis dogodka

V Sistem upravljanja z odkloni smo prejeli obvestilo o OND, ki se je zgodil pri operativnem posegu kljub temu, da so bili izvedeni vsi varnostni postopki in izpolnjen Kirurški varnostni kontrolni seznam. Začetek operativnega posega je bil na napačni strani. Takoj po ugotovitvi, da na tem mestu ni patoloških sprememb, so kirurško rano zaprli in jo oskrbeli. Z operativnim posegom so nadaljevali na pravem mestu in ga uspešno zaključili.

Delovna skupina strokovnjakov je imela za vzorčno posledično analizo na voljo sporočilo o zapletu v Sistemu upravljanja z odkloni, fotokopijo zdravstvene dokumentacije pacienta in pričevanja kirurške in anesteziološke ekipe. S pomočjo anesteziološke in kirurške ekipe je opravila tudi ustno rekonstrukcijo dogodka. Delovna skupina je preverjala vzroke za varnostni zaplet in sicer: organizacijske dejavnike, komunikacijske dejavnike, dejavnike opreme, dejavnike okolja, človeške dejavnike, dejavnike pacienta in drugo.

50


Ugotovitve analize

Osnovni vzroki zapleta so: • Pomanjkanje folije za označevanje mesta operacije na oddelku zaradi varčevalnih

ukrepov. • Nenapovedana ukinitev dotedanjega testnega računalniškega programa za

predoperativno pripravo pri tovrstnih operacijah. • »Kirurški varnostni kontrolni seznam« je »odpovedal«: ob preverjanju ni bila zbrana

celotna operacijska ekipa, prisotni člani tima niso aktivno sledili preverjanju po seznamu, pasivno sledili kirurgovemu prepričanju o mestu operativnega posega.

Prispevajoči dejavniki: • Kirurg operater je bil razpisan za operacijo v njegovem prostem času • Zamenjava operaterja tik pred operacijo • Posamezni člani operativnega tima niso bili prisotni v začetni fazi delovnega procesa • Posamezni člani operativnega tima niso pred operacijo vpogledali v zdravstveno

dokumentacijo.

Dodatno ugotovljeni dejavniki: • neustrezno izpolnjevanje privolitve pacienta, neustrezno izpolnjeni obrazci o

pripravi pacienta, nepreverjanje vsebine obrazcev, neustrezno napisano odpustno pismo, pomanjkljive odpustne diagnoze.

Dodatno ugotovljeni dejavniki pri konkretnem pacientu niso imeli vpliva na nastanek zapleta in izhod zdravljenja. V drugih primerih lahko postanejo prispevajoči ali celo osnovni dejavniki zapleta pri pacientih.

Po zaključenem operativnem posegu: • se je kirurg pogovoril z osebo, ki je skrbela za pacienta, pojasnil zaplet in nadaljnji

potek operativnega posega ter predviden načrt nadaljnje zdravstvene oskrbe.

Zaplet je bil pravilno sporočen predstojniku kliničnega oddelka, vodji Operacijskega bloka in v Sistem upravljanja z odkloni.

Predlagane izboljšave in nadzorovanje uvajanja izboljšav (opredeliti: kdo, do kdaj in kaj je treba izboljšati, kdo preverja realizacijo izboljšave, komu in kdaj mora o tem poročati):

• Vedno morajo biti na razpolago nujno potrebni pripomočki in oprema za varno izvedbo operativnega posega. Varčevalni ukrepi ne smejo posegati v nabavo enostavnih pripomočkov, ki zagotavljajo visoko varnost pacientov; v analiziranem primeru folija za označevanje mesta operativnega posega.

51


• V primeru varčevanja je treba postopke, ki so predvideni za racionalizacijo, vnaprej predvideti in z njimi pravočasno seznaniti zdravstvene delavce ter zagotoviti potrebni material. Izvedba: Takoj. Odgovorna oseba: predstojnik kliničnega oddelka (KO) in glavna medicinska sestra KO oz. od njiju pooblaščene osebe.

• Pripraviti protokol označevanja mesta operativnega posega. Izvedba: strokovni direktor in glavna medicinska sestra Kirurške klinike oz. od njiju pooblaščene osebe.

• Problem testnih računalniških programov je, da njihova uporaba ni sistemsko urejena. Pripraviti je treba Pravilnik ali Protokol za spremljanje testnih programov v UKCL, ki bo zavezujoč za odgovorne osebe, ki sklepajo dogovor o uporabi in namestitvi programa. Ponudniki raznih programov, ki so začasno nameščeni v UKCL, morajo zagotoviti časovno sledenje uporabe programa in dobro zaznavno opozorilo, do kdaj program deluje, z dodatnim stopnjevanim opozorilom tik pred prekinitvijo delovanja. Izvedba: Pravilnik ali Protokol za spremljanje testnih računalniških programov v UKCL. Pripravi odgovorna oseba v Informacijskem centru (IC) oz. od nje pooblaščena oseba, v roku enega meseca.

• Pacienti naj dobijo ob dogovoru za operativni poseg obrazce za privolitev na kirurški poseg in za privolitev na anestezijo, tudi brošuro UKCL o postopkih anestezije, da vsebino lahko v miru preberejo in imajo nato možnost pred posegom za pojasnila na dodatna vprašanja. Izvedba: Strokovni direktor in glavna med. sestra Kirurške klinike oziroma od njiju pooblaščeni osebi morata zagotoviti za zdravnike in medicinske sestre obnavljanje pravil o seznanjanju z obveznostjo pojasnilne dolžnosti in izpolnjevanja obrazcev. Pričeti takoj.

• Pacienti z oceno ASA 3 (American Society of Anesthesiologists) naj bodo predhodno pregledani v anesteziološki ambulanti 14 dni pred operativnim posegom oziroma naj bodo sprejeti na oddelek 24 ur pred operativnim posegom. Izvedba: predstojnica KO za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok odredi izdelavo navodila o časovnem intervalu pregleda pacienta pred programiranim operativnim posegom. Z navodilom morajo biti seznanjeni anesteziologi in kirurgi. Uvajanje priporočila takoj.

• Dokončna verzija operativnega programa mora biti razpisana v soglasju z operaterjem, najkasneje do 14. ure pred dnem operativnega posega. Izvedba: Strokovni direktor Kirurške klinike. Zagotoviti takoj.

• Operater v času operativnega posega ne sme biti razpisan tudi na druga delovišča. Izvedba: predstojniki KO. Takoj.

Vsako spremembo operativnega programa je treba javiti koordinatorjem operativne dejavnosti oziroma članom operacijskega tima (anesteziološki tim, kirurški tim). Izvedba: predstojniki kirurških KO. Takoj.

• Kirurški varnostni kontrolni seznam je treba izpolnjevati s strokovno odgovornostjo in v primeru dvoma v katerikoli točki preverjanja ustaviti postopek in razjasniti situacijo. Zdravstveni tim odloči o nadaljevanju procesa. Prisotni morajo biti vsi člani timov, ki sodelujejo v postopkih operativnega posega. Izvedba: obnovitev pomena

52


in pravil Kirurškega varnostnega kontrolnega seznama na strokovno poslovni skupnosti s prenosom v vsakdanjo prakso. Izvedba: odgovorne osebe: strokovni direktor Kirurške klinike in koordinator operativne dejavnosti, glavna medicinska sestra Operacijskega bloka, glavna medicinska sestra KO za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok. Takoj.

• Pripraviti enoten »Protokol predoperativnega preverjanja postopkov priprave pacienta«. Vsebina: 1. na oddelku določiti timsko diplomirana medicinska sestra, da pripravlja izvide in

preveri dokumentacijo za operativni poseg, ki naj vsebuje tudi možnost zapisa kirurga, da je označil in kdaj mesto posega

2. privolitev na anestezijo3. privolitev na operativni poseg4. opravljene laboratorijske, slikovne in druge preiskave5. naročilo za kri in krvne pripravke6. upoštevanje vsebin dosedanjih protokolov

Izvedba: Strokovni direktor in glavna med. sestra Kirurške klinike ali od njiju pooblaščene osebe. Protokol pripravljen v enem mesecu.

• Medicinska sestra ali zdravstveni tehnik, ki spremlja pacienta v operacijski blok, mora biti seznanjen/a s podatki pacienta, ki so navedeni na »Kontrolnem listu predaje pacienta v operacijske prostore« in jih znati ustno posredovati. Izvedba: glavna medicinska sestra Kirurške klinike in odgovorne medicinske sestre na oddelkih. Takoj.

• Kirurgi v operacijski dvorani obvezno ponovno pregledajo zdravstveno dokumentacijo pacienta s posebno pozornostjo na diagnozo, stran in vrsto operativnega posega, in slikovne preiskave. Enako operacijske medicinske sestre. Izvedba: takoj obnoviti dobro prakso. Odgovorna oseba: strokovni direktor Kirurške klinike in vodja Operacijskega bloka oz. od njiju pooblaščeni osebi.

• Anesteziolog v operacijski dvorani obvezno ponovno pregleda zdravstveno dokumentacijo, s posebno pozornostjo na diagnozo, stran in vrsto operativnega posega. Enako medicinske sestre pri anesteziji. Izvedba: takoj obnoviti dobro prakso. Odgovorna oseba: predstojnica in glavna med. sestra KO za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok oz. od njiju pooblaščeni osebi.

• Kirurški varnostni kontrolni seznam mora biti skrbno izpolnjen po protokolu. Ogovorni: kirurški in anesteziološki tim. Izvedba: TAKOJ. Odgovorne osebe: strokovni direktor in glavna med. sestra Kirurške klinike, vodja koordinacije operativne delavnosti Kirurške klinike.

• Redno, na 3–6 mesecev, ponoviti »Navodilo za delo – Kirurški varnostni kontrolni seznam«, ki je v veljavi od 12.11.2010. Izvedba: takoj. Odgovorne osebe: koordinator operativne dejavnosti, koordinatorji kakovosti, vodja Operacijskega bloka. Odgovorni za izvedbo: strokovni direktor in glavna med. sestra Kirurške klinike, predstojnica in glavna med. sestra KO za anesteziologijo in intenzivno terapijo kirurških strok, vodja Operacijskega bloka.

53


• Navodila oz. Protokol o uporabi testnih računalniških programov v UKCL. Izvedba: Takoj. Strokovna direktorica UKCL zadolži predstojnika IC.

Zaključna ugotovitev analize varnostnega zapleta

Obravnava, ki je je bil pacient deležen, obsega številne delovne procese, v katere je vključeno veliko zdravstvenih delavcev različnih profilov. Analiza je odkrila sistemske vzroke in prispevajoče dejavnike, ki so prispevali k pojavu varnostnega zapleta pri pacientu.

Kot osnovne vzroke je prepoznala: pomanjkanje folije za označevanje mesta operativnega posega na oddelku zaradi varčevalnih ukrepov, nenapovedano ukinitev testnega računalniškega programa za predoperativno pripravo pri tovrstnih operativnih posegih, ki je bil brez predhodnega opozorila ukinjen tistega dne in pasivnost prisotnih članov timov (kirurški, anesteziološki), ki niso aktivno sledili preverjanju po Kirurškem varnostnem kontrolnem seznamu in so sledili kirurgovemu prepričanju ter niso ustavili postopka preverjanja, ko bi bilo to potrebno. Kirurški varnostni kontrolni seznam je »odpovedal« iz dveh ključnih razlogov: ob preverjanju ni bila zbrana celotna operacijska ekipa, prisotni člani timov so pasivno sledili preverjanju po seznamu in kirurgovemu prepričanju.

Kot prispevajoče dejavnike so opredeljene naslednje okoliščine: operater je bil razpisan za operativni poseg v njegovem prostem času, kar je privedlo do zamenjave operaterja tik pred operativnim posegom, v operacijski dvorani posamezni člani operativnega tima niso bili prisotni v začetni fazi delovnega procesa, posamezni člani operativnega tima pred operativnim posegom niso vpogledali v zdravstveno dokumentacijo.

Ob tem je analiza pokazala tudi na številne pomanjkljivosti, ki sicer v obravnavanem primeru niso imele usodnih posledic, so pa ugotovljene tudi v drugih analizah varnostnih zapletov pri zdravstveni oskrbi, kot so: neustrezno izvedeni postopki pojasnilne dolžnosti in njihovo dokumentiranje na ustreznih obrazcih, nezadostna skrbnost pri postopkih predaje pacienta med raznimi delovnimi procesi in njihovo dokumentiranje na za to pripravljenih obrazcih. Tudi te pomanjkljivosti v posameznih primerih lahko prispevajo k nepredvidenemu poteku oz. izhodu zdravstvene obravnave in imajo tudi pravne posledice za UKCL.

Analizo so opravili specialist kirurg, specialist anesteziolog, diplomirana medicinska sestra, pooblaščenka za varnost pacientov, zaposlenih in drugih.

Odgovorne osebe so v roku enega meseca dolžne posredovati Pooblaščenkama za varnost pacientov, zaposlenih in drugih odzivno poročilo o izvedenih priporočenih ukrepih, ki so označeni s »Takoj«, dodatna poročila sledijo po treh, šestih in dvanajstih mesecih.

54


Zapisnik analize prejme vodstvo UKCL (generalni in strokovni direktor, glavna medicinska sestra) vodstvo klinike, vodstvo kliničnega oddelka oziroma organizacijske enote, Ministrstvo za zdravje.

Komentar k analizi

Pomembno je poudariti, da so se pri analizi opisanega varnostnega zapleta izkazali dejavniki, ki jih opažamo pri večini analiz:

• neustrezni varčevalni ukrepi, vključno s pomanjkanjem kadra • neustrezno timsko sodelovanje • pomanjkljiva profesionalna komunikacija • neustrezna opolnomočenost članov tima.

Cilj vzročno posledične analize je izboljšanje delovnih procesov in s tem izboljšanje zdravstvene oskrbe pacientov. Zato vsaki analizi sledi predlog ukrepov, ki bodo privedli do preprečevanja podobnih neželenih dogodkov in so navedeni zgoraj. Z ugotovitvami analize se seznani odgovorne osebe, da analize obravnavajo v svojih delovnih, večpoklicnih okoljih. Obravnava analiz v zdravstvenih timih pomeni učenje iz izkušenj, širjenje varnostne kulture in povečanje interesa za uvedbo korektivnih ukrepov v vsakdanjo prakso, kar prispeva k večji varnosti pacientov in posredno tudi zdravstvenih delavcev in sodelavcev. Odgovorne osebe po strokovni presoji in objektivnih možnostih realizirajo korektivne ukrepe v svojih sredinah.

Izvedbo korektivnih in preventivnih ukrepov preverjamo preko odzivnih poročil odgovornih nosilcev, v skladu s terminskim planom kot je opredeljen pri posameznem ukrepu. Ocenjujemo, da je bil načrt ukrepov v predstavljeni analizi ustrezen; od te analize nismo zasledili v roku enega leta podobnega varnostnega zapleta.

Zapisnik analize je interni dokument zdravstvene ustanove.

ZAKLJUČEK

Večina varnostnih zapletov je posledica okoliščin, ki jih dopušča sistem dela. Obravnava varnostnih zapletov je naravnana na analizo dogodkov, ne na vpletene osebe. Cilj sistema je vzpostavitev večje varnosti pacientov in zaposlenih. Za poročanje in obravnavo varnostnih zapletov so pripravljena navodila, ki so objavljena na spletni strani UKCL. Objavljeni so tudi štirje organizacijski predpisi: Sistem upravljanja z odkloni, Obravnava varnostnih zapletov pri zdravstveni obravnavi pacienta, Poročanje o opozorilnih nevarnih dogodkih in Komuniciranje v primeru izrednega dogodka. V teku je priprava in izdelava programa za implementacijo posodobljene informacijske podpore Sistema upravljanja z odkloni. V skladu s projektom pričakujemo vzpostavitev testnega okolja v prvi polovici leta 2016.

55


Podatki o številu in obliki varnostnih zapletov so pomembna informacija, na podlagi katere bodo zbrani primeri najboljših kliničnih praks in smernic za odstranjevanje vzrokov, ki privedejo do varnostnega zapleta ali omilitev posledic varnostnega zapleta, če se je ta že zgodil. Število sporočil o varnostnih zapletih se povečuje, kar je odraz rastočega zavedanja o pomenu varnostne kulture in zavedanja o koristi obravnav varnostnih zapletov za paciente in za zaposlene.

Znanje in uveljavljanje varnostne kulture zagotavlja kakovostnejšo in varnejšo obravnavo pacientov, večjo varnost zaposlenih, boljše medsebojne odnose med zaposlenimi, večje zadovoljstvo pacientov; manj varnostnih zapletov pa pomeni tudi racionalnejšo porabo finančnih sredstev in večji ugled ustanove.

Literatura

1. Grabljevec, S., Mlakar, J., Pleterski Rigler, D., Klančnik Gruden, M. & Šargač, M., 2011. Analiza varnostnih zapletov v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana. In: Štemberger Kolnik, T, Majcen Dvoršak, S, Klemenc, D. Zbornik Kongresa zdravstvene in babiške nege Slovenije. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije, pp. 352–356.

2. Mills, P. D., Neily, J., Stalhandske, E., Luan, D. M. & Weeks, W. B., 2003. Aggregate root cause analysis: Effective interventions and implementation strategies to reduce falls and related injuries in the VA system. Academy for healthcare improvement. Available at: http://www.a4hi.org/symposium/2003/2003_Weeks_2.pdf [24. 1. 2011].

Viri

1. Strategija obvladovanja tveganj v UKCL, 2015. Univerzitetni klinični center Ljubljana.2. Organizacijski predpis OP UKCL SZK 006, 2015. Sporočanje in obravnava opozorilnega nevarnega

dogodka; intranetna spletna stran UKCL; EDS.

56


HIPOTERMIJA – SKRITI SOVRAŽNIKMilena PROSEN1

Izvleček Hipotermija nastopi, ko je v jedru telesa izmerjena temperatura 36 °C in manj. Temperatura

jedra odraža temperaturo notranjih organov in mišičja, ki je prekrito s plastjo maščevja in kože, kar preprečuje izgubo telesne temperature. Pri izvedbi operativnega posega je hipotermija najpogostejši neželeni zaplet. Je posledica kombinacije uvedbe anestezije in operativnega okolja. Tveganje za nastanek hipotermije med operativnim posegom je pri nekaterih pacientih večje, čeprav se s trajanjem posega razvije tveganje pri vseh pacientih. Zaradi nepazljivosti lahko že blag padec temperature v jedru telesa med operativnim posegom podaljša čas pooperativnega okrevanja, poveča izgubo krvi in se odraža v slabši srčni funkciji ter podaljša ležalno dobo pacienta. Iz nekaterih študij je razvidno, da lahko hipotermija potroji možnost okužbe kirurške rane, saj ustvarja ugodne pogoje za rast bakterij na tem področju. Zato je uporaba ogretih tekočin za izpiranje eden izmed pomembnih ukrepov za zagotavljanje normotermije med operativnim posegom.

Ključne besede: operativni poseg, ukrepi za vzdrževanje normotermije.

UVOD

Hipotermija je opredeljena kot padec telesne temperature jedra pod 36 °C in predstavlja skupno točko za vse kirurške paciente. Med potekom anestezije je hipotermija predvsem posledica delovanja apliciranih anestetikov, ki posegajo v fiziologijo uravnavanja telesne temperature in presnove ter izpostavljenost pacientov hladni operacijski dvorani. Literatura navaja, da hipotermija povzroča škodljive učinke na različne fiziološke mehanizme in funkcije organov (Weirich, 2008). Zapleti, povezani s hipotermijo, nastali med operativnim posegom, so srčna aritmija, povečana smrtnost, povečana incidenca okužbe kirurške rane, intraoperativne krvavitve in posledično pooperativno dodajanje krvnih transfuzij, podaljšano bivanje pacientov v prebujevalnici in povečano temperaturno nelagodje (Kurz, 2008). Ti zapleti pomenijo ne le škodljive posledice za paciente, pač pa tudi povečanje stroškov hospitalizacije zaradi povečane potrebe po zdravstveni oskrbi in zdravilih, dodajanje krvnih derivatov in dodatne laboratorijske preiskave (Panagiotis et al., 2005).

1 Milena Prosen, dipl. m. s., Ecolab, d. o. o., Vajngerlova ulica 4, 2000 Maribor; [email protected]

57


Glede na zgoraj navedena dejstva je ključnega pomena, da se v praksi ohrani normotermija pacientov v perioperativnim obdobju. V tem kontekstu mora zdravstveno osebje zagotoviti učinkovite intervencije za preprečevanje in/ali zdravljenje hipotermije, da se posledično zmanjšajo zapleti, povezani s tem neželenim dogodkom. Association of periOperative Registered Nurses (AORN) stalno posodablja in objavlja priporočene intervencije za preprečevanje in zdravljenje perioperativne hipotermije, kar kaže na potrebo po oceni telesne temperature pacienta v perioperativnem obdobju, to je pred, med in po operativnem posegu. Nakazuje pa tudi pomen pasivnih in aktivnih metod segrevanja.

HIPOTERMIJA

Do pojava neželene hipotermije pride v 50 do 90 % operativnih posegov (Joanna, 2010). V literaturi so navedeni številni dejavniki tveganja, ki so povezani z nastankom hipotermije. Dejavnike tveganja lahko razdelimo na več skupin. To so dejavniki, povezani s pacientom in operativnim posegom, farmakokinetiko in okoljem ter dejavniki, ki so povezani z zdravstvenim osebjem v operacijski dvorani. Dejavniki, ki so povezani s pacientom in operativnim posegom, so starost, tip telesa, fizična kondicija in pridružene bolezni ter obseg in trajanje operativnega posega, priprava kože na operativni poseg in povečana izguba telesnih tekočin. Dejavniki, ki so v povezavi s farmakokinetiko, vključujejo izbiro splošne ali regionalne anestezije ter apliciranje različnih anestetikov. Med okoljske dejavnike prištevamo temperaturo v operacijski dvorani (Joanna, 2010). Dejavniki, ki so povezani z zdravstvenim osebjem v operacijski dvorani, zajemajo apliciranje hladnih intravenoznih tekočin oz. mrzlih krvnih derivatov in uporabo večje količine hladnih tekočin za izpiranje. Hladna je vsaka tekočina, ki ima sobno temperaturo. V povprečju je temperatura v operacijskih dvoranah od 18 do 20 °C. Glede na temperaturo jedra telesa ta razlika tako znaša kar 18–20 °C.

58


Slika 1: Prerazporeditev temperature jedra med splošno anestezijo (Sessler, 2010).

Ko pacient prejme splošno anestezijo, fiziološka vazokonstrikcija preide v vazodilatacijo. Ta sprememba omogoča prerazporeditev jedra toplote na temperaturo jedra obrobja (Slika 1). Zmanjšanje temperature jedra za eno stopinjo se šteje za blago podhladitev. Anestezija prepreči fiziološko spremembo (tresavico), ki je najbolj učinkovita obramba ljudi za preprečevanje temperaturnih skrajnosti. Anestezirani pacient se žal ne more prestaviti v toplejše okolje. Anestezija spreminja tudi mehanizme za uravnavanje temperature, pri čemer normotermija preide v hipotermijo.

Slika 2: Vzorec spremembe telesne temperature v odvisnosti od trajanja splošne anestezije (Sessler, 2010).

Iz Slike 2 je razvidno, da pride do padca telesne temperature za 1 °C že po 30–45 minutah operativnega posega v splošni anesteziji.

59


Normotermijo lahko opišemo kot pogoj za vzdrževanje normalne telesne temperature. Ohranjanje normotermije je pri pacientu v perioperativnem obdobju rešitev za zdravljenje in preprečevanje neželenih dogodkov (AORN, 2007). Vzdrževanje normotermije ima številne prednosti, kot so hitrejše okrevanje pacienta, zmanjšana možnost intraoperativnih krvavitev in zmanjšano število okužb. Vse to se posledično odraža v nižjih stroških zdravstvene oskrbe pacienta v bolnišnicah (Mahoney, Brown, Odom, 1999; Galvao, et al., 2009; Weirich, 2008).

Več kot desetletje raziskav tega področja je prepričljivo prikazalo škodljive učinke blage hipotermije pri pacientih v perioperativnem obdobju. Ti vključujejo trikratno povečanje pojavnosti patoloških srčnih izidov, povečanje izgube krvi med operativnim posegom, 20-odstotno povečanje dodajanja krvnih derivatov in trikratno povečanje okužb kirurške rane (Peng & Bongard, 1999). Prav tako je hipotermija povezana s povečano umrljivostjo pacientov (Billeter, et al., 2014).

Bolnišnice so pod vsakodnevnim pritiskom zmanjševanja stroškov in povečanja učinkovitosti. Zato mora biti vzdrževanje normotermije v perioperativnem obdobju za bolnišnice prednostna naloga (Sajid, et al., 2009). Možnosti za zdravljenje in/ali preprečevanje hipotermije so opredeljene kot pasivne in aktivne metode vnovičnega segrevanja. Odločitev, katere metode vnovičnega segrevanja bomo uporabili, je odvisna od številnih dejavnikov, vključno z razpoložljivimi viri in resnosti hipotermije pacienta.

Najpogosteje uporabljene metode segrevanja pacienta so: - segrevanje pacienta pred operativnim posegom, - segrevanje operacijske dvorane, - uporaba grelnih blazin, - neprekinjeno dovajanje toplega zraka, - apliciranje ogretih intravenoznih tekočin, - uporaba ogretih tekočin za izpiranje (AORN, 2007).

UPORABA OGRETIH TEKOČIN ZA IZPIRANJE

Sistematičen pregled literature glede učinkovite strategije preprečevanja in/ali zdravljenja hipotermije, ki sta ga izvedla Moola in Lockwood (2011), je pokazal, da je uporaba ogretih intravenoznih tekočin in ogretih tekočin za izpiranje dokazano učinkovit ukrep. Tekočine so bile s pomočjo različnih naprav ogrete na 38–40 °C. Pacienti, pri katerih so uporabili ogrete tekočine, so bili med operativnim posegom hemodinamsko bolj stabilni in so imeli višjo temperaturo jedra telesa po končanem operativnem posegu. Jin je s sodelavci (2011) objavil članek, ki vključuje 13 raziskav in 686 pacientov, pri katerih je bil izveden endoskopski poseg. Skušali so ugotoviti, ali lahko ogreta tekočina za izpiranje zmanjša možnost nastanka hipotermije. Rezultati vključenih študij so pokazali, da je uporaba tekočin, ki je bila ogreta na sobno temperaturo,

60


znatno zmanjšala temperaturo jedra telesa v primerjavi z ogreto tekočino na 38–40 °C. Ogrete tekočine za izpiranje zmanjšujejo možnost pojava hipotermije na vseh področjih kirurgije, ne samo pri velikih abdominalnih operativnih posegih, pač pa tudi pri porodu, pri oskrbi nedonošenčkov, v nevrokirurgiji in celo pri vseh vrstah endoskopskih posegov.

Ko se odločimo za uporabo ogretih tekočin za izpiranje, je pomembno, da imamo tekočino ogreto na pravilno temperaturo. Če je tekočina prehladna, obstaja možnost hipotermije. Če pa je tekočina prevroča, obstaja možnost opeklin in poškodb mehkih tkiv pacienta. Obstajajo trije načini segrevanja tekočin za izpiranje: grelne komore, zaprt sistem za segrevanje in odprt sistem za segrevanje tekočin. AORN (2015) priporoča, da se grelne komore (Slika 3) vzdržujejo, nadzirajo ter da je zagotovljeno dokumentiranje vzdrževanja in nadzora v skladu z navodili ustanove in proizvajalca. Najvišja dovoljena temperatura v grelnih komorah je 43,3 °C, ker lahko višja temperatura ogrete tekočine pri pacientu povzroči poškodbe in ogrozi njegovo varnost. Slaba stran grelnih komor je, da zavzamejo veliko prostora, so izven operacijske dvorane in da se ogreta tekočina shladi na telesno temperaturo po 5 minutah, kar je predvsem problem pri intravenozni aplikaciji tekočin, saj večinoma tečejo počasi. Po tem času pa je tekočina spet neuporabna, saj je prehladna. Predhodno ogreta tekočina se ne sme vnovič segrevat zaradi kemičnih reakcij raztopine.

Slika 3: Primer grelne komore (vir: www.malmet.com.au).

Zaprt sistem za segrevanje tekočin (Slika 4) je namenjen sprotni uporabi tekočin za izpiranje. Po navadi se zaprt sistem uporablja pri uporabi velike količine tekočine za izpiranje ali pri laparoskopskih posegih. Slabost zaprtega sistema je, da mora biti za natančno odmerjanje volumna tekočine sistem pod tlakom. Prav tako mora biti zagotovljeno redno vzdrževanje aparature.

61


Slika 4: Primer zaprtega sistema za segrevanje tekočin (vir: www.hpnonline.com).

Odprt sistem za segrevanje tekočin omogoča takojšen dostop do segrete tekočine za izpiranje znotraj sterilnega polja (Slika 5). Ob tem je segreta tekočina vedno v vidnem polju in nadzorovano segrevana. Prednosti odprtega sistema so številne. Ni potrebe po zagotavljanju segrete tekočine, zato se lahko osebje posveti drugim nalogam, dostop do tekočine je neprekinjen, temperatura tekočine je vseskozi znana in preprečuje nastanek hipotermije ter s tem zagotavlja kakovostno izveden operativni poseg in posledično zagotavlja tudi varnost pacienta. Odprt sistem za segrevanje tekočin za izpiranje ustreza priporočilom AORN.

62


Slika 5: Odprt sistem za segrevanje tekočin (vir: www.hpnonline.com).

DISKUSIJA

Pacienti, pri katerih bo izveden operativni poseg, so izpostavljeni številnim dejavnikom, ki lahko spremenijo fiziološke mehanizme za uravnavanje telesne temperature in povzročajo pooperativno hipotermijo, vključno s hladno operacijsko dvorano, hladnimi intravenskimi tekočinami, hladnimi krvnimi pripravki in splošno anestezijo. Nekateri pacienti so še posebej izpostavljeni večjemu tveganju za razvoj hipotermije: operativni poseg, ki traja več kot dve uri, starost pacienta, obsežne poškodbe, posegi na področju abdominalne in torakalne kirurgije, obsežno dodajanje krvnih pripravkov in velika izguba telesnih tekočin. Hipotermija podaljša čas okrevanja, povečuje izgubo krvi, okužbe kirurške rane in podaljša hospitalizacijo. V povezavi s tem se povečujejo tudi nepotrebni stroški bolnišnice.

Uporaba različnih metod segrevanja v perioperativnem obdobju, kot so npr. segrevanje pacienta pred operativnim posegom, segrevanje operacijske dvorane, uporaba grelnih blazin, neprekinjeno dovajanje toplega zraka, apliciranje ogretih intravenoznih tekočin in uporaba ogretih tekočin za izpiranje, pripomore k zmanjševanju posledic hipotermije, krvavitev med in po operativnem posegu ter pojava okužbe kirurške rane (Sajid, et al., 2009).

63


ZAKLJUČEK

Hipotermija v perioperativnem obdobju je skriti sovražnik za kakovostno zdravstveno oskrbo pacientov. Dokazani so pozitivni učinki preprečevanja in/ali zdravljenja hipotermije. Vzdrževanje normotermije v perioperativnem obdobju mora biti ključen vidik perioperativne zdravstvene nege. V današnjem času so znane različne metode za preprečevanje in/ali zdravljenje hipotermije, zato je vzdrževanje normotermije dosegljiv cilj. Uporaba segretih tekočin, ko je to mogoče, za izpiranje med operativnim posegom je ukrep, ki se mora implementirati v perioperativno oskrbo pacienta za zmanjšanje posledic hipotermije. Uporaba odprtega sistema za segrevanje tekočin omogoča nenehen dostop do segrete tekočine za izpiranje, in je zato bolj primeren za uporabo grelne komore. Čeprav se veča zavedanje o pomembnosti uporabe segretih tekočin za izpiranje v smislu preprečevanja hipotermije, lahko operacijske medicinske sestre pomembno pripomorejo k zmanjšanju tveganja za nastanek neugodnih izidov po operativnem posegu in k zmanjševanju dodatnih stroškov, ki zaradi tega lahko nastanejo.

64


Literatura1. AORN, 2007. Recommended Practices Committee. Recommended practices for the prevention of

un planned perioperative hypothermia. AORN Journal, 85(5), pp. 972–988.2. AORN, 2015. Guideline for a safe environment of care, part 1. Guidelines for perioperative practise.

Denver, CO: AORN, pp. 247–249.3. Billeter, A. T., Hohmann, S. F., Druen, D., Cannon, R. & Polk, H. C Jr., 2014. Unintentional perioperative

hypothermia is associated with severe complications and high mortality in elective operations. Surgery, 156(5), pp. 1245–1252.

4. Galvao, C. M., Marck, P. B., Sawada, N. O., Clark, A. M., 2009. A systematic review of the effectiveness of cutaneous warming systems to prevent hypothermia. Journal of Clinical Nursing, 18, pp. 627–636.

5. Jin, Y., Tian, J., Sun, M. & Yang, K., 2011. A systematic review of randomised controlled trials of the effects of warmed irrigation fluid on core body temperature during endoscopic surgeries. Journal of Clinical Nursing, 20(3–4), pp. 305–316.

6. Joanna Briggs Institute, 2010. Strategies for the management and prevention of hypothermia within the adult perioperative environment. Best Practice, 14(13), pp. 1–4. Dostopno na: http://connect.jbiconnectplus.org/viewsourcefile.aspx?0=5393 [20. 1. 2016].

7. Kurz, A., 2008. Thermal care in the perioperative period. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology, 22(1), pp. 39–62.

8. Mahoney Brown, C., Odom, J., 1999. Maintaining intraoperative normothermia: a meta-analysis of outcomes with costs. AANA Journal, 27(2), pp. 155–164.

9. Moola, S. & Lockwood, C., 2011. Effectiveness of strategies for the management and/or prevention of hypothermia within the adult perioperative environment. International Journal of Evidence-Based Healthcare, 9(4), pp. 337–345.

10. Panagiotis, K., Maria, P., Argiri, P. & Panagiotis, S., 2005. Is postanesthesia care unit length of stay increased in hypothermic patient. AORN Journal, 81(2), pp. 379–392.

11. Peng, R. Y. & Bongard, F. S., 1999. Hypothermia in trauma patients. Journal of the American College of Surgeons, 188(6), pp. 685–696.

12. Sajid, M. S., Shakir, A. J., Khatri, K. & Baig, M. K., 2009. The role of perioperative warming in surgery: a systematic review. Sao Paulo Medical Journal, 127(4), pp. 231–237.

13. Sessler, D. I., 2010. Temperature regulation and monitoring. V: Miller, R. D., Eriksson, L. I., Fleisher, L. A. & Wiener-Kronish, J. P., eds. Miller‘s Anesthesia. 7th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone/Elsevier, pp. 1533–1536.

14. Weirich, T. L., 2008. Hypothermia/warming protocols: why are they not widely used in the OR? AORN Journal, 87(2), pp. 333–344.

65


HIPOTERMIJA – POGOST ZAPLET, KI GA LAHKO PREPREČIMO

Matjaž PREŠEREN1

IzvlečekNeželena perioperativna hipotermija je definirana kot centralna telesna temperature pod

36 °C. Ocenjujejo, da neželeno perioperativno hipotermijo doživi več kot 70 % kirurških pacientov. Klinične študije dokazujejo, da že blaga hipotermija zviša nevarnost za nastanek pomembnih neželenih učinkov. Proti neželeni perioperativni hipotermiji se po najnovejših kliničnih priporočilih začnemo boriti že v predoperativni fazi s tako imenovanim predindukcijskim ogrevanjem pacienta, nadaljujemo intraoperativno, po potrebi pa tudi po operativnem posegu, v prebujevalnici ali enoti intenzivne nege oziroma terapije. Ogrevanje pacientovega telesa je glavni ukrep, ogrevanje intravenoznih in irigacijskih tekočin pa pomožna ukrepa v ohranjanju ali vnovični, čimprejšnji vzpostavitvi normotermije.

Ključne besede: neželena perioperativna hipotermija, okužba kirurške rane, pihanje toplega zraka.

UVOD

Že v prvi uri po indukciji splošne ali regionalne anestezije pade pacientova centralna telesna temperatura (CTT) za 1–1,6 °C, kar imenujemo redistribucijski padec CTT. Padec CTT za samo 1,5–1,9 °C lahko povzroči resne posledice, vodi v neugoden izid zdravljenja in pomembno poveča stroške zdravljenja (Sessler, 1997). Perioperativna hipotermija dokazano povzroča: okužbo kirurške rane (OKR), miokardno ishemijo in motnje srčnega ritma, koagulopatijo, podaljša in spremeni učinke zdravil, povečano smrtnost, drgetanje mišic, bolečino in mrazenje, zapoznelo zbujanje iz anestezije.

METODE ZA ZMANJŠEVANJE CTT

Učinkovita metoda za zmanjševanje redistribucijskega padca CTT je predindukcijsko

1 Matjaž Prešeren, menedžer za znanstvene zadeve in izobraževanje, 3M Infection Prevention Division, Centralna in Vzhodna Evropa – Bližnji vzhod in Afrika, 3M (East) AG, Podružnica v Ljubljani, Cesta v Gorice 8, 1000 Ljubljana; [email protected]

66


ogrevanje. Z aktivnim ogrevanjem začnemo takoj po sprejemu pacienta v operacijski blok, še preden dobi periferni intravenozni kanal kanal, monitoring elektrode in podobno. Že od 10- do 20-minutno predindukcijsko ogrevanje s pihanjem toplega zraka (ang. Forced Air Warming – FAW) pomembno vpliva na nadaljnje vzdrževanje pacientove normotermije (Arbeitsgemeinschaft, 2014).

Podhlajeni pacienti s CTT 1,5–2,0 °C pod normalo imajo trikrat več OKR kot normotermni pacienti (Kurz, 1993). Konkretno se je v tej študiji pri 18 % podhlajenih pacientov razvila OKR, medtem ko se je pri normotermnih pacientih le pri 6 % (Kurz, 1996; Mortesen, 1996). Najverjetnejša vzroka za tako razliko sta v vazokonstrikciji in oslabljenem imunskem sistemu zaradi hipotermije.

Primerjalna študija je dokazala, da je pri vzdrževanju perioperativne normotermije najučinkovitejša metoda ogrevanja pacienta s pihanjem toplega zraka (Sessler, 1994). Ta metoda je najučinkovitejša zaradi značilnosti konvekcije; prenos toplote se poveča zaradi premikanja toplega zraka po površini pacientove kože. Pri pihanju toplega zraka se v prenos toplote vključi do 71 % pacientove telesne površine, pri tem pa ima pihan zrak relativno nizko temperaturo, kar je pomembno za varnost pacienta.

Hipotermni pacienti trikrat pogosteje dobijo OKR, zaradi katere so hospitalizirani povprečno teden dni dlje od tistih brez okužbe, so petkrat pogosteje vnovič hospitalizirani, 60 % več časa ostanejo v intenzivni negi in dvakrat pogosteje umrejo (Kirkland, 1999). Celo hipotermni pacienti, ki so brez OKR, ostanejo v bolnišnici 2 dni dlje od tistih, ki so ostali normotermni ves čas operativnega posega (Kurz, 1996).

ZAKLJUČEK

V perioperativni oskrbi je pacienta treba vzdrževati v normotermiji. Najučinkovitejša metoda ogrevanja pacienta je metoda s pihanjem filtriranega toplega zraka. Kot metodo izbora jo med ostalimi priporočajo tudi britanska priporočila za vzdrževanje za vzdrževanje perioperativne normotermije NICE (National, 2008). Pacientova centralna telesna temperatura naj bo med operativnim posegom med 36,4 in 37,2 °C. To potrjujejo številne klinične študije (Kirkland, 1999; Frank, 1997; Kurz, 1996; Schmied, 1996; Buch, 1995). Preprečevanje neželene perioperativne hipotermije je korak k zmanjševanju nevarnosti za nastanek okužbe kirurške rane in tudi ostalih resnih neželenih posledic. Ocenjen strošek za kritje komplikacij neželene perioperativne hipotermije na pacienta iz leta 2008 znaša 2958 € (National 2008) in je v primerjavi s stroškom za ogrevanje z metodo pihanja toplega zraka samo še dodaten močan dokaz, da se perioperativno ogrevanje pacienta tudi finančno izplača.

67


Literatura1. Buch, H. J., Hydo, J. L., Fischer, E., eds., 1995. Hypothermia during elective abdominal aortic

aneurysm repair: The high price of avoidable morbidity. Journal of Vascular Surgery, 21(3), pp. 392–402.

2. Frank, S. M., Fleisher, L. A., Breslow, M. J., eds., 1997. Perioperative maintenance of normothermia reduces the incidence of morbid cardiac events. The Journal of the American Medical Association, 277, pp. 1127–1134.

3. Kirkland, K. B., Briggs, J. P., Trivette, S. L, Wilkinson, W. E. & Sexton, D. J., 1999. The impact of surgical-site infections in the 1990s: attributable mortality, excess length of hospitalization, and extra costs. Infection Control & Hospital Epidemiology, 20(11), pp. 725–730.

4. Kurz, A., Kurz, M., Poeschl, G., Faryniak, B., Redl, G, & Hackl, W., 1993. Forced-Air Warming Maintains Intraoperative Normothermia Better Than Circulating-Water Mattresses. Anesthesia and Analgesia, 77(1), pp. 89–95.

5. Kurz, A., Sessler, D. I, Lenhardt, R., 1996. Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical-wound infection and shorten hospitalization. The New England Journal of Medicine, 334(19), pp. 1209–1215.

6. Mortensen, N. & Garrard, C., 1996. Editorial: colorectal surgery comes in form cold. The New England Journal of Medicine, 334(19), pp. 1263–1264.

7. National institute for health and clinical excellence, 2008. Inadvertent perioperative hypothermia, costing report, Implementing NICE guidance. Available at: https://www.nice.org.uk/guidance/cg65/resources/costing-report-196796269 [23. 2. 2016].

8. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften, 2014. Vermeidung perioperativer Hypothermie. Abrufbar unter: http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/001-018l_S3_Vermeidung_perioperativer_Hypothermie_2014-05.pdf.

9. Schmied, H., Kurz, A., 1996. Mild hypothermia increases blood loss and transfusion requirements during total hip arthroplasty. The Lancet, 347(8997), pp. 289–292.

10. Sessler, D. I., 1994. Consequences and treatment of perioperative hypothermia. Anesthesiology Clinics of North America, 12(3), pp. 425–456.

11. Sessler, D. I., 1997. Current concepts: mild perioperative hypothermia. The New England Journal of Medicine, 336(24), pp. 1730–1737.

68


NOVE SMERNICE PREVENTIVE RAZJEDE ZARADI PRITISKA V

OPERACIJSKI DVORANIVanja VILAR1

IzvlečekRazjeda zaradi pritiska je kompleksna klinična težava s številnimi dejavniki tveganja. Je

nacionalno in mednarodno priznana kot neugoden izid zdravljenja in sodi med pet najbolj pogostih vzrokov, ki povzročijo dodatno škodo pacientu. Zaradi podaljšane življenjske dobe je tveganje za nastanek razjed zaradi pritiska vse večje, zato mora biti preprečevanje nastanka razjed zaradi pritiska prednostna naloga in vsakodnevna skrb izvajalcev zdravstvenih storitev. Pacienti v operacijski dvorani so še dodatno ogroženi za nastanek razjed zaradi pritiska. Sestavni del strategije preprečevanja razjed zaradi pritiska je ocena tveganja pacienta, poznavanje dejavnikov tveganja za nastanek razjed zaradi pritiska, uporaba primernih preventivnih blazin, pravilno urejen operativni položaj pacienta. Za uspeh sta potrebna dobro meddisciplinsko delovanje in komuniciranje.

Ključne besede: preprečevanje razjede zaradi pritiska, kirurški pacienti.

UVOD

Raziskave kažejo, da razjede zaradi pritiska (RZP) predstavljajo pomembno breme bolezni in zmanjšujejo kakovost življenja pacientov, njihovih skrbnikov in družin (NPUAP, EPUAP, PPPIA, 2014). Pacienti pogosto potrebujejo dolgotrajno zdravstveno oskrbo, trpijo močne bolečine, neugodje in neprijetnosti. Pri zdravstveni obravnavi pacienta v bolnišnici se moramo zavedati, da je kakovostna in varna zdravstvena oskrba pravica vsakega pacienta. Varna zdravstvena oskrba je tista, ki preprečuje nastanek škode za pacienta v zvezi z zdravljenjem. Zagotavljanje pacientove varnosti v bolnišnici skrajša ležalno dobo, zmanjša stroške zdravljenja, preprečuje nevšečnosti, ki so povezane s sodnimi zapleti, in preprečuje morebitne delovne poškodbe osebja. Varno okolje pacientu omogoča hitrejšo in boljšo samostojnost pri lastni oskrbi. Ta pravica je zapisana tudi v 6. členu Zakona o pacientovih pravicah (2008).

1 Vanja Vilar, viš. med. ses., dipl. ekon., ET, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Svetovalna služba zdravstvene nege, Zaloška 7, 1000 Ljubljana; [email protected]

69


European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), American National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) in Pan Pacific Pressure Injury Alliance (PPPIA) so v letu 2014 dopolnili in nadgradili klinične smernice za področje preprečevanja in zdravljenja RZP. Namen smernic je usmerjanje k oskrbi, ki temelji na dokazih o preprečevanju RZP, oz. v primeru, ko že nastane, k najučinkovitejšim strategijam za spodbujanje celjenja RZP. Sprejeta je bila na mednarodni ravni in s tem prispevala k zmanjšanju razlik pri preventivi in oskrbi pacientov z RZP (NPUAP, EPUAP, PPPIA, 2014).

RAZJEDA ZARADI PRITISKA

RZP je lokalizirana poškodba kože in/ali spodaj ležečih tkiv, po navadi nad kostnimi štrlinami, povzročena zaradi pritiska in/ali strižnih sil ali kombinacija naštetih dejavnikov.

Zunanji dejavniki tveganja za nastanek RZP

Pritisk je opredeljen kot količina sile, ki deluje pravokotno na površinsko enoto. Sila, ki deluje na majhno območje, bo ustvarila več pritiska kot enaka sila, ki deluje na večje območje. Delovanje pritiska je pogosto povezano s strižnimi silami. Strižne sile delujejo vzporedno na površino in povzročajo deformacijo predmeta, na katerega delujejo, medtem ko osnova predmeta ostane nepremična (International, 2010).

Trenje je opredeljeno kot sila, ki se upira relativnemu gibanju dveh predmetov, ki se dotikata. Vendar pa se izraz »trenje« pogosto uporablja tudi v pomenu delovanja enega predmeta, ki drgne ob drugega. Sila trenja na točki stika med pacientom in podporno površino je odvisna od pravokotne sile in količnika trenja kože ter stične površine. Večja, kot je pravokotna sila, večja je sila trenja (International, 2010).

Mikroklima se povezuje s temperaturo tkiva/površino kože, vlažnost in vlago na površini kože na mestu stika kože in razbremenilnega pripomočka ali ležalne površine (Rapp, 2009; International, 2010).

Pacienti v operacijski dvorani

Med operativnim posegom pacienti nepremično ležijo na sorazmerno trdi podlagi, ne čutijo bolečin, ki jih povzročajo pritisk in strižne sile, in ne morejo spremeniti svojega položaja, da bi razbremenili pritisk. Na splošno velja, da so RZP, ki se pojavljajo v pooperativnem obdobju, pogosto posledica operativnega posega (Schoonhoven, et al., 2002). Pojavnost RZP v operacijski dvorani zahteva razlago z določeno mero previdnosti, saj ni vedno jasno, kje se je RZP razvila. Čas med okvaro tkiva in vidno razjedo na koži se giblje med nekaj urami oz. od tri do pet dni (Reddy, 1990). Vendar pa so nekatere okvare tako jasno povezane z nasloni/držali, ki se uporabljajo med operativnim posegom, da

70


ne more biti dvoma o vzročni povezavi. Raziskave tudi kažejo, da se RZP, nastale med operativnim posegom, lahko napačno diagnosticirajo kot opekline (Schultz, et al., 1999).

OCENA TVEGANJA ZA NASTANEK RZP

Za oceno tveganja za nastanek RZP se uporabljajo različne lestvice: Nortonova, Bradenova in lestvica Waterlow. V UKC Ljubljana uporabljamo lestvico Waterlow, s katero ocenjujemo indeks telesne mase, stanje kože, starost in spol, prehranjevanje, inkontinenco, pomičnost, preskrbo tkiva, dodatne ogroženosti in zdravila. Omenjena lestvica ni prilagojena za oceno tveganja v operacijski dvorani. V letu 2010 je Munro začela s kliničnim testiranjem nove lestvice za oceno ogroženosti pacientov, ki bodo operirani (Munro, 2010). Z ocenjevalno lestvico se ugotavlja dejavnike tveganja za nastanek RZP v operativnem obdobju, oceno tveganja in poveča se pogostnost ocenjevanja operiranih pacientov. Ocena se izvaja v treh obdobjih. V prvem, predoperativnem obdobju se ocenjuje prehranjenost pacienta z indeksom telesne mase, izgubo telesne teže, pomičnost pacienta, starost, spremljajoče bolezni (diabetes, obolenje srca in ožilja, hipertenzija, astma, kajenje) in morebitna prisotnost RZP. V operativnem obdobju se ocenjuje psihični status, vrsta anestezije, telesna temperatura, hipotenzivna obdobja, uporaba preventivnih pripomočkov, vlažnost kože. V pooperativnem obdobju pa se ocenjuje čas trajanja operativnega postopka, izguba krvi in nepomičnost na dan operativnega posega. Ocena tveganja je seštevek in predstavlja standardizirano oceno z dokumentacijo in nadaljnjo komunikacijo v zdravstvenem timu.

Dejavniki tveganja

Pred operativnim posegom je treba oceniti pacientovo kožo, kar nam pomaga pri načrtovanju nadaljnjih negovalnih intervencij za preprečevanje RZP. V primeru ugotovitve nenormalne kože ali območja z visokim tveganjem za nastanek RZP (zaceljena RZP) (Brindle & Wegelin, 2012) področje zaščitimo z mehko silikonsko peno (Spruce & Van Winkli, 2014).

Narejene so bile študije o povezavi med čakanjem na operativni poseg in tveganjem za nastanek RZP pri starejših pacientih z zlomom kolka. Al-Ani s sod. (2008) je opisal 24 ur kot srednji čas čakanja na operativni poseg. Časovni razpon čakanja na operativni poseg se je gibal od 2,88 ure do 331 ur. Ugotovljeno je bilo, da se je pri kirurških posegih, ki so bili prestavljeni za 24 ur, tveganje za nastanek RZP povečalo za 2,19 %. Pri odložitvi kirurškega posega za 48 ur pa se je tveganje za nastanek RZP povečalo na 4,34 %. V primerjavo rezultatov in zapletov so uvrstili tudi paciente s poškodbo hrbtenice. Pri pacientih, ki so bili operirani po protokolu – v 24 urah po poškodbi – je pojavnost RZP znašala 2,4 %. Pri pacientih, ki so bili operativno oskrbljeni po več kot 24 urah, pa je se pojavnost zvišala na 8,6 %.

71


Dolžina kirurškega posega povečuje tveganje za razvoj RZP. Schoonhoven s sod. (2002) je izvedel raziskavo, v katero je bilo vključeno 208 pacientov, pri katerih je operativni poseg trajal štiri ure ali več. Multipla logistična regresijska analiza je pokazala pomembno povezavo med dolžino operativnega posega in nastankom RZP II. do IV. stopnje (razmerje obetov = 1,01, 95 % interval zaupanja 1,004–1,009 %, za vsako nadaljnjo minuto delovanja), ki je skladen s prejšnjimi študijami (Hicks, 1970; Hoshowsky & Schramm, 1994).

Vlažnost kože

Vlažnost kože je težko opredeliti. Lahko se nanaša na prisotnost tekočine na površini kože. Vlažnost lahko povzroča potenje, inkontinenca, izloček iz rane ali fistule, drenaže ali vsebnost vlage v roženi plasti povrhnjice. Vlago kože je mogoče ocenjevati subjektivno z uporabo ocenjevalnih lestvic za oceno ogroženosti pacienta za nastanek RZP – lestvica Waterlow. V njej ocenimo, kakšen tip kože ima pacient: suho, vlažno, edematozno, poškodovano. Prekomerna vlaga na površini kože (potenje, inkontinenca, drenaže) oslabi prečne povezave med kolagenom in omehča roženo plast povrhnjice. To povzroči maceracijo in posledično večjo nevarnost za nastanek RZP. Relativna vlažnost vpliva na trdnost rožene plasti povrhnjice. V literaturah že navajajo, da naj bo relativna vlažnost pod 40 %, da zmanjšamo nevarnost za nastanek suhe kože (International, 2010).

ZMANJŠEVANJE PRITISKA NA OPERACIJSKI MIZI

Preventivne blazine so specializirane naprave za prerazporeditev pritiska. Namenjene so za uravnavanje tkivnega pritiska, mikroklime in drugih terapevtskih nalog (vzmetnice, integrirani sistem postelje, posteljni nadvložki, sedežne blazine). Primarna terapevtska funkcija je ugreznitev telesa pacienta, kajti s tem se poveča stik med preventivno blazino in telesom ter omogoča prerazporeditev pritiska. Preventivna blazina se prilagodi nepravilnostim in oblinam telesa. Pomembna je tudi globina, do katere se telo pogrezne v blazino. Prerazporeditev pritiska lahko dosežemo z začasno preusmeritvijo stične površine iz enega dela telesa na drugega. Prerazporeditev pritiska lahko dosežemo z osnovnimi elementi preventivnih blazin (npr. zrak, pena, gel, tekočina) (International, 2010).

S študijami so dokazali, da operacijska miza, na kateri je standardna elastična pena s prevleko iz vinilnega materiala, ni učinkovita v preventivi RZP (Aronovitch, 2007; Moss & Room 2011). Priporoča se uporaba viskoelastične pene, ki je termoaktivna. Ta njena lastnost omogoča ustrezno pogreznitev pacienta in prerazporeditev pritiska. Ugotavljali so tudi učinkovitost penastih nadvložkov in nadomestnih blazinic, ki predstavljajo večino pri dodatni opremi operacijske mize in ugotovili, da niso učinkovite pri zmanjševanju pritiska (Armstrong & Bortz, 2001). O uporabi aktivnih podpornih površin na operacijski

72


mizi so izvedene številne študije (Cullum, et all., 2000; International, 2010; McInnes, et all., 2012), ki pa imajo zelo omejeno klinično uporabo.

Preventivni pripomočki vplivajo na hitrost izhlapevanja vlage in hitrost, pri kateri se toplota razprši po koži. Vplivi preventivnih pripomočkov so zelo različni, odvisni so od njihove sestave, materialov, iz katerih so narejeni, in kakšna prevleka je nameščena na pripomočku. Preventivni pripomočki iz pene običajno dvignejo temperaturo kože. Vlažnost pri pripomočkih iz pene je odvisna od propustnosti prevleke. Pripomočki, polnjeni z gelom, imajo na začetku hladilni učinek, ki po dveh urah stika s pacientom običajno poveča vlažnost na koži. Pripomočki, polnjeni s tekočino z visoko toplotno zmogljivostjo, lahko omejijo porast temperature kože (Fisher, et al., 1978). Blazine z izmeničnim pritiskom lahko omejijo porast temperature kože (International, 2010). Preventivni pripomočki z nizko izgubo zraka črpajo zrak iz prekatov blazine, ki prehaja skozi prevleko blazine. Zrak kroži po notranji stični površini, vodni hlapi in toplota pa prehajajo skozi prevleko, kar znižuje vlažnost in temperaturo kože. Blazine z utekočinjenim zrakom so sestavljene iz trdih silikonskih delcev v velikosti peska, skozi katere se potiska zrak. Prevleka omogoča prehajanje zraka in vodnih hlapov v notranjost. Takšni pripomočki ustvarjajo idealno mikroklimo (McNabb & Hyatt, 1987). Med operativnim posegom pazimo, da so pete razbremenjene. Noge podložimo z blazino, da razbremenimo pritisk. Blazina za podlaganje mora biti dovolj široka in dolga, da se prepreči področje visokega pritiska, zlasti pod Ahilovo tetivo. Koleno naj bo rahlo upognjeno, da se izognemo pritisku na poplitealno veno in da ne povečamo tveganja za nastanek globoke venske tromboze (NPUAP, EPUAP, PPPIA, 2014).

Premeščanje pacienta in ureditev ustreznih položajev

Varnost je ključni element pri premeščanju pacienta v operacijski dvorani. Za premeščanje pacienta sta potrebna zadostno število osebja in uporaba ustreznih pripomočkov. Uporabimo lahko drsne podloge, s katerimi pacienta lahko premestimo brez dodatnega trenja in delovanja strižnih sil. Enak učinek dosežemo tudi z uporabo desk za premeščanje. Vse pripomočke za premeščanje po uporabi takoj odstranimo. Pripomočki za premeščanje lahko povzročijo področja lokaliziranih pritiskov in privedejo do dodatnih poškodb tkiva (NPUAP, EPUAP, PPPIA, 2014).

Pravilen položaj in prenos pacienta sta ključnega pomena pri preprečevanju RZP in zahtevata timsko delo. Za ustrezno namestitev pacienta se uporabljajo blazine za podlaganje, ki so lahko iz gela ali pene. Za pripravo pravilnega položaja ne uporabljamo bolniškega perila, ker je dokazano, da ne preprečuje RZP. Zaščita z mehko silikonsko peno se priporoča tudi za predele, ki so še dodatno ogroženi zaradi različnih položajev, glede na vrsto operativnega posega, ki se izvaja, in pri katerih je predviden čas trajanja več kot dve uri (Walton-Geer, 2009). Raziskave so potrdile zmanjšanje pojavnosti RZP pri pacientih, pri

73


katerih se je preventivno uporabila silikonska pena na ogroženih mestih za nastanek RZP (Spruce & Van Winklin, 2014; Santamaria, et al., 2013). Pri nameščanju pacienta moramo paziti na medicinsko-tehnične pripomočke, da ti neposrednega ne pritiskajo na pacienta, razen če se temu ni mogoče izogniti. Dokumentirajte položaj pacienta in anatomska območja, ki so bila med operativnim posegom pod povečanim pritiskom.

ZAKLJUČEK

RZP je resen zdravstveni problem, ki pacientu zmanjša kakovost življenja, resno ogrozi njegovo že sicer slabše zdravstveno stanje in nenazadnje predstavlja tudi širši družbeni problem, kajti zdravljenje RZP pomeni veliko finančno breme v sistemu zdravstvenega varstva. Tovrstno preprečevanje ravno zato predstavlja tako pomemben del zdravstvene obravnave na vseh ravneh zdravstvenega varstva. Izvajanje preventivnih ukrepov v zvezi z nastankom RZP, izobraževanje in timsko sodelovanje so naloge in izzivi, s katerimi se srečujemo člani zdravstvenega tima. Za ustrezno ukrepanje so potrebna znanja in izkušnje s področja preventive. Obstajati danes in se razvijati v času, katerega osnovne značilnosti so spremembe, pomeni izpopolnjevati se in pridobivati nova znanja.

Literatura

1. Al-Ani, A. N., Samuelsson, B., Tidermark, J., Norling, A., Ekstram, W., Cederholm, T. & Hedstram, M., 2008. Early operation on patient with a hip fracture improved the ability to return to independent living. A prospective study of 850 patients. The Journal of Bone and Joint Surgery, 90(7), pp. 1426–1442.

2. Armstrong, D. & Bortz, P., 2001. An integrative reviw of pressure relief in surgical patients. AORN Journal, 73(3), pp. 645–648, 650–653.

3. Aronovitch, S. A., 2007. Intraoperatively acquired pressure ulcer. Are there commmon risk factors? Ostomy Wound Management, 53(2), pp. 57–69.

4. Association of Perioperative Registered Nurses, 2014. Proposed recommended practices for positioning the patient in the perioperative practise setting. AORN Journal, 61(2), pp. 481–499.

5. Brindle, C. T. & Wegelin, J. A., 2012. Prophylactis dressing application to reduce pressure ulcer formation in cardiac surgery patient. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing, 39(2), pp. 133–142.

6. Cullum, N., Deeks, J., Sheldon, T. A., Song, F., Fletcher, A. W., 2000. Beds, mattresses and cushions for pressure sore prevention and treatment. Cochrane Database Syst Rev, (2): CD001735.

7. Fisher, S. V., eds., 1978. Wheelchair cushion effect on skin temperature. Archives of Physical Medicine Rehabilitation, 59(2), pp. 68–72.

8. Hick, D. J., 1970. An incidence study of pressure sores following surgery. ANA Clinical Sessions, pp. 49–54.

74


9. Hoshowsky, V. M. & Schramm, C. A., 1994. Intraoperative pressure sore prevention: an analysis of beddingmaterials. Research in Nursing & Health, 17(5), pp. 333–339.

10. International review, 2010. Pressure ulcer prevention: pressure, shear, friction and microclimate in context. A consensus document. London: Wounds International, pp. 2, 8, 9, 14, 19, 23.

11. McInnes, E., Jammali-Blasi A., Bell-Syer, S., Dumville, J., Cullum, N., 2012. Preventing pressure ulcers-Are pressure-redistributing support surfaces effective? A Cochrane systematic review and meta-analysis. International Journal of Nursing Studies, 49(3), pp. 345–359.

12. McNabb, L. J. & Hyatt, J., 1987. Effect of an air-fluidized bedvon insensibile water loss. Critical Care Medicine, 15(2), pp. 161–162.

13. Moss, J. & Room, C., 2011. Best practices for preventing hospital-acquired pressure injuries in surgical patients. Canadian Operating Room Nursing Journal, 29(1), pp. 6–8, 22–26.

14. Munro, C. A., 2010. The development of a pressure ulcer risk-assessment scale for perioperative patients. AORN Journal, 92(3), pp. 272–287.

15. National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance 2014. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Clinical Practice Guideline. Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media: Osborne Park, Australia, pp. 218–222.

16. Reddy, N. P., 1990. Efect of mechanical stresses on lymph and interstitial fluid flows. V: Bader, D., editor. Pressure sores: clinical practice and scientitic approach. London, MacMillan. pp. 203–220.

17. Santamaria, N., Gerdtz, M., Sage, S., McCann, J., Freeman, A., Vassiliou, T., et al., 2013. A randomized controlled trial of the effectiveness of soft silicone foam multi-layered foam dressings in the prevention of sacral and heel pressure ulcesr in trauma and critically ill patients: the border trial. International Wound Journal, 12(3), 302–308.

18. Schoonhoven, L., Defloor, T., Van der Tweel, I., Buskens, E., Grypdonck, M. H., 2002. Risk indicarors for pressure ulcer during surgery. Applied Nursing Research, 15(3), pp. 163–173.

19. Schultz, A., Bien, M., Dumond, K., Brown, K., Myers, A., 1999. Etiology and incidence of pressure ulcer in surgical patient. AORN Journal, 70(3), pp. 434, 437, 439.

20. Spruce, L., Van Winklin, S. A., 2014. Back to basics; positionig the patient. AORN Journal, 100(3), pp. 298–305.

21. Zakon o pacientovih pravicah. Uradni list RS št. 15/2008.22. Walton-Geer, P. S., 2009. Prevention of pressure ulcer in the surgical patients. AORN Journal, 89(3),

pp. 538–548.

75


PERIOPERATIVNE POŠKODBE PERIFERNIH ŽIVCEV IN MIŠIČNO-SKELETNEGA SISTEMA – POGLED

FIZIATRAMaja FRANGEŽ1

IzvlečekPerioperativne poškodbe perifernih živcev in mišično-skeletnega sistema zaradi položaja

med operativnim posegom lahko kljub uspešnemu operativnemu posegu predstavljajo slab izid zdravljenja, saj lahko vplivajo na slabo funkcionalno stanje pacienta in podaljšajo bolnišnično zdravljenje. Preventiva perioperativnih poškodb perifernih živcev in mišično-skeletnega sistema je obsežno področje, ki zahteva večdisciplinski pristop. Nameni članka so predstaviti predvsem klinično sliko, dejavnike tveganja in zgodnjo rehabilitacijo ob perioperativnih poškodbah perifernih živcev.

Ključne besede: periferna nevropatija, klinična slika, anatomija, položaj pacienta, zgodnja rehabilitacija.

UVOD

Prava incidenca perioperativnih poškodb perifernih živcev in mišično-skeletnega sistema ni znana, saj se o takšnih zapletih pogosto ne poroča. Simptomi in znaki, ki se pojavijo ob okvari perifernega živca ali mišično-skeletnega sistema, se lahko zdijo minimalni v primerjavi s kliničnim stanjem, ki je zahtevalo operativni poseg (Sawyer, et al., 2000). Vsak položaj med operativnim posegom predstavlja določeno stopnjo tveganja, ki se dodatno poveča pri določenih vrstah operativnih posegov in ob splošni anesteziji. Ustrezni položaji pacientov med operativnim posegom, uporaba različnih podlog in izogibanje stikov s trdimi površinami lahko zmanjšajo možnost okvare ali poškodbe perifernih živcev in mišično-skeletnega sistema (American, 2011).

Definicija perioperativne poškodbe perifernega živca ali periferne nevropatije zajema postoperativne simptome in znake okvare perifernega živca (brahialnega pleteža,

1 Maja Frangež, dr. med., Univerzitetni klinični center Ljubljana, Inštitut za medicinsko rehabilitacijo, Zaloška 7, 1000 Ljubljana; [email protected]

76


ulnarnega živca, femoralnega živca). Najpogostejši mehanizmi, ki lahko povzročijo perioperativne poškodbe perifernega živčevja, so (Lalkhen & Bhatia, 2012):

• neposredna poškodba živca, • nateg ali kompresija živca, • ishemija, • toksičnost injiciranih raztopin, • metabolne motnje, • nepoznani dejavniki, • kombinacija zgoraj naštetih dejavnikov.

Dejavniki tveganja za poškodbo perifernih živcev so: • kirurški: nevrokirurški, kardiokirurški, abdominalni in ortopedski operativni posegi

so povezani z večjo incidenco perioperativnih poškodb perifernih živcev; • pacientovi: arterijska hipertenzija, sladkorna bolezen, kajenje, že prej prisotne

periferne nevropatije, anatomske različice ali nepravilnosti; • anesteziološki: splošna in epiduralna anestezija sta povezani z višjo incidenco

perioperativnih poškodb perifernih živcev; • perioperativni: hipovolemija, dehidracija, hipotenzija, hipoksija, elektrolitske motnje,

hipotermija (Lalkhen & Bhatia, 2012).

KLINIČNA SLIKA

Perioperativne okvare perifernih živcev lahko povzročijo senzorične motnje (anestezijo, parastezije, hipoestezijo, bolečino) in/ali motorične motnje (parezo ali plegijo). Kažejo se lahko tudi kot samostojna disfunkcija in trofične spremembe ter lahko vodijo v nastanek nevropatske bolečine. Simptomi in znaki so odvisni od mesta in stopnje okvare perifernega živca (Lalkhen & Bhatia, 2012).

OKVARE PERIFERNIH ŽIVCEV NA OBMOČJU ZGORNJIH UDOVPoškodba ulnarnega živca

Incidenco poškodb ulnarnega živca ocenjujejo na 0,037 %. Glavni dejavnik, ki vpliva na perioperativno poškodbo, je povrhnji potek živca in potek blizu medialnega kondila (Slika 1 a). Trikrat pogosteje pride do poškodbe pri moški populaciji; najverjetnejša vzroka sta večji tuberkel in manj maščobnega tkiva na območju nadlahti. Pogosto imajo pacienti že od prej prisotno nevropatijo, ki se lahko klinično izrazi v pooperativnem obdobju. Simptomi in znaki se lahko pojavijo tudi do 28 dni po operativnem posegu. Najpogostejša mehanizma poškodbe sta neposredni pritisk ob živec na ravni komolca in dolgotrajni

77


položaj flektirane podlahti (Lalkhen & Bhatia, 2012). Pacienti navajajo mravljinčenje ali občutek gluhosti na območju petega prsta, prisotna je lahko slabša moč abdukcije in addukcije prstov. Pri pregledu zgornjega uda vidimo hiperekstenzijo na območju metakarpofalangealnih sklepov ter fleksijo v distalnih in proksimalnih interfalangealnih sklepih četrtega in petega prsta.

Poškodba radialnega živca

Radialni živec je poškodbam najbolj izpostavljen v predelu nadlahtnice. Težavo predstavlja predvsem kompresija živca ob nepravilni nastavitvi položaja zgornjega uda na nastavkih. V klinični sliki sta vidna padajoče zapestje in motnje senzibilitete.

Poškodba brahialnega pleteža

Incidenco poškodb brahialnega pleteža ocenjujejo 0,2–0,6 %. Glavni vzroki izpostavljenosti brahialnega pleteža perioperativni poškodbi so povrhnji potek, omejen prostor med ključnico in prvim rebrom ter bližina številnih kostnih struktur (Slika 1b). Vzroka poškodbe zaradi perioperativnega položaja pacienta sta predvsem kompresija ali nateg. Abdukcija zgornjega uda nad 90 stopinj in položaj zunanje rotacije lahko povzročita preveliki vlek korenin pleteža. Klinična slika je odvisna od višine poškodbe.

ZGODNJA REHABILITACIJI PO POŠKODBI PERIFERNEGA ŽIVCA

Zgodnja rehabilitacija po poškodbi perifernega živca je usmerjena v zagotavljanje ustreznega položaja uda, kar lahko dosežemo z izdelavo ortoze za stabilizacijo sklepa/sklepov in izboljšanje funkcije, ki omogoča lažje vključevanje roke v dnevne aktivnosti. Pri pacientu izvajamo kinezioterapijo v smislu aktivnih, asistiranih in pasivnih vaj za ohranjanje obsega gibljivosti posameznih sklepov in preprečevanje kontraktur (Bradom, 2010). Uporabljamo tudi različne fizikalne metode za zmanjševanje otekline in bolečine. Pacienti so zgodaj vključeni tudi v program funkcionalne delovne terapije in učenje dnevnih aktivnosti.

78


Slika 1: a. Anatomski prikaz ulnarnega in radialnega živca, b. anatomski prikaz brahialnega pleteža (vir: www.assh.org, American society for surgery of the hand).

ZAKLJUČEK

Ameriško združenje anesteziologov (American Society of Anesthesiologists) je pripravilo priporočila za preventivo perioperativnih poškodb perifernih živcev. Dobro znanje anatomije, možnih vzrokov in dejavnikov tveganja za poškodbo perifernih živcev in mišično-skeletnega sistema zaradi položaja med operativnim posegom je pomembno za preventivne strategije. Potrebni so pazljivost pri nameščanju pacienta v ustrezen položaj, podlaganje in izogibanje stiku s trdimi površinami. Pomembna sta tudi zgodnje prepoznavanje perioperativnih zapletov zaradi položaja med operativnim posegom in takojšnja individualno usmerjena rehabilitacija.

Literatura

1. American Society of Anesthesiologists, 2011. Practice advisory for the prevention of perioperative peripheral neuropathies: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task force on prevention of perioperative peripheral neuropathies. Anaesthesiology, 114(4), pp. 741–754.

2. Bradom, R. L., 2010. Physical medicine and rehabilitation. 4th ed. China: Elsevier/Saunders, pp. 1065–1095.3. Lalkhen, A. G. & Bhatia, K., 2012. Perioperative periferal nerve injuries. Continuing Education in

Anaesthesia, Critical care & pain, 12(1), pp. 38–42.4. Sawyer, R. J. et al., 2000. Peripheral nerve injuries associated with anaesthesia. Anaesthesia, 55,

pp. 980–991.

79


PRIMERJAVA DELA OPERACIJSKE MEDICINSKE SESTRE V SLOVENIJI IN

BELGIJI1

Margareta KOTAR BUNDERLA2

IzvlečekUvod: V prispevku so teoretično predstavljeni definicija perioperativne zdravstvene nege,

operacijske medicinske sestre in njenih kompetenc tako v Sloveniji kot Belgiji. Cilj je bil ugotoviti, kakšne so dejanske razlike v delu in v izobraževanju operacijskih medicinskih sester v Sloveniji in Belgiji.

Metode: Uporabljena je bila deskriptivna metoda dela s pregledom literature, objavljene med letoma 2000 in 2014. Literaturo smo poiskali s pomočjo vzajemne bibliografsko-kataloške baze podatkov COBISS.SI, baz podatkov Willey online library, ScienceDirect ter PubMed in ostale strokovne literature ter spletnega brskalnika Google.

Rezultati: Ugotovili smo, da razlike v standardih in kompetencah niso velike, saj temeljijo na skupnem programu kompetenc, ki ga je pripravila zveza European operating room nurses association (EORNA). Prihaja pa do različne organiziranosti in delitve vlog operacijske medicinske sestre. Dejstvo je, da v Sloveniji primanjkuje izobraževalnih programov, ki bi bodoči operacijski medicinski sestri omogočili podlago znanj in izkušenj, ki jih potrebuje na takšnem delovnem mestu. V Belgiji imajo tako v dodiplomskem študiju predmet Perioperativna zdravstvena nega in program specializacije za operacijsko medicinsko sestro po končani 1. stopnji študija.

Zaključek: V primerjavi s takšno ureditvijo izobraževanja je pri nas nujna ureditev vsaj bazičnega izobraževanja s področja perioperativne zdravstvene nege, ki bi temeljil na evropskih smernicah ter potekal že v času dodiplomskega študija. Prav tako pa bi bila ob začetku zaposlitve potrebna uvedba enoletnega uvajanja v delo v operacijskem bloku v vseh zdravstvenih zavodih, ki izvajajo perioperativno dejavnost. Vse to bi pripomoglo k bolj učinkovitemu delu, večji strokovnosti ter na koncu k varnejši in kakovostnejši oskrbi pacienta.

Ključne besede: perioperativna zdravstvena nega, operacijska medicinska sestra, izobraževanje, Belgija, Slovenija.

1 Članek je nastal na osnovi diplomskega dela Margarete Kotar Bunderla: Primerjava dela operacijske medicinske sestre v Sloveniji in Belgiji (2014).

2 Margareta Kotar Bunderla, dipl. m. s., Univerzitetni klinični center Ljubljana, Kirurška klinika, Operacijski blok, Zaloška 7, 1000 Ljubljana; [email protected]

80


UVOD

Operacijska medicinska sestra (OPMS) je oseba, ki postane strokovnjak na enem ali več področjih perioperativne zdravstvene nege (ZN). Je zagovornica pacienta, akter v zdravstvenem sistemu, strokovnjak na svojem področju in član zdravstvenega tima z odvisno ali neodvisno vlogo (European, 2012a). Deluje na področju perioperativne ZN, ki je definirana kot dejavnost zdravstvene nege in pokriva fazo pred-, med- in pooperativne oskrbe pacienta. Predoperativna faza se začne, ko pacient izve, da bo šel na operativni poseg, ter konča s prihodom v operacijsko dvorano. Medoperativno obdobje se začne, ko pacient pride v operacijsko dvorano, in konča, ko je operativni poseg opravljen ter pacient premeščen v prebujevalnico ali enoto intenzivne terapije. Pooperativna faza pa se začne, ko je pacient premeščen v prebujevalnico, ter konča, ko gre na oddelek ali domov (Black & Hawks Hokanson, 2009).

Medicinska sestra (MS) v operativni dejavnosti ZN ugotavlja, načrtuje, izvaja, nadzira in vrednoti ZN. Prav tako vodi zdravstveno-negovalni tim in drugo osebje, ki se vključuje v področje oskrbe pacienta. Ker ima največ stika s pacientom, lahko ostalim članom tima zagotavlja največ podatkov, ki si jih pridobi z opazovanjem pacienta, izvajanjem dejavnosti (ki jih pacient ne more opravljati sam) ter z vrednotenjem zdravstvenega stanja pacienta. To zahteva široko področje znanja iz epidemiologije, etiologije, patofiziologije ter poznavanje simptomov in znakov raznih obolenj (Ivanuša & Železnik, 2000).

MS mora imeti izjemne psihofizične sposobnosti in osebnostne lastnosti ter znanje o medsebojnih odnosih. Biti mora fizično vzdržljiva, psihično stabilna in osebnostno zrela oseba, saj je delo v operacijski dvorani zahtevno, težko in naporno, dinamično ter predvsem drugačno kot delo MS na oddelku. Vsak, ki sodeluje pri delu v operacijski sobi, mora svoje delo obvladati, ga dobro poznati in profesionalno opravljati. Pri tem je pomembno medsebojno sodelovanje, komuniciranje in po lastnih zmožnostih tudi pomoč drugemu. OPMS je pri delu izpostavljena tudi nevarnostim (psihične, fizične, kemične), ki jih mora znati prepoznati in ustrezno obvladovati (Torbič, 2005).

V začetku 19. stoletja se je z napredkom kirurgije pokazala potreba po asistenci, ki so jo izvajale MS. Tako je nastala prva specializacija sestrske smeri – operacijska medicinska sestra. Ena izmed prvih izvajalk perioperativne ZN je bila Florence Nightingale, ki je leta 1860 v Londonu ustanovila prvo šolo. V Združenih državah so se začetki perioperativne ZN pojavili leta 1873. Specializacija OPMS se je vse bolj uveljavljala vse do druge svetovne vojne, naraščalo je število šol in programov izobraževanja, prvič so tudi opisali zadolžitve OPMS. Med vojno se je celoten program izobraževanja preoblikoval in skrajšal, klinične prakse je bilo vse manj, naraščala je potreba po pomožnem osebju z nižjo izobrazbo. Po vojni so OPMS označili za preveč tehnične in tako zmanjšali število ur specializacije v šolah. Zaskrbljenost med OPMS je leta 1949 v Združenih državah Amerike privedla do ustanovitve zveze Association of operating room nurses (AORN). Leta 1980 je enaka zveza nastala tudi v Evropi – European operating room nurses association (EORNA) (Brdnik, 2013).

81


EORNA se zavzema za razvoj perioperativne ZN v Evropi. Njeni cilji so promocija in zavzemanje za čim višji standard perioperativne ZN, biti vpliven glas vseh OPMS v Evropi, se povezovati in sodelovati z relevantnimi evropskimi organizacijami ter razvijati učne programe oziroma programe izobraževanja za člane zveze. EORNA je za vse države članice pripravila enoten program izobraževanja Common core curriculum, ki bi omogočil enak standard med državami in s tem lažje delo OPMS izven svoje države (European, 2012a).

NAMEN IN CILJI

V prispevku primerjamo delo OPMS v Sloveniji in Belgiji. Za to primerjavo smo se odločili, ker sem v Belgiji, natančneje v Bruslju, opravljala klinično usposabljanje v sklopu izmenjave Erasmus. Prakso sem opravljala tudi na področju perioperativne ZN. Oba programa kompetenc OPMS sta narejena na osnovi programa EORNE, in sicer belgijski v celoti sledi njegovim smernicam, slovenski pa se razlikuje predvsem v opredelitvi in področjih dela OPMS. Druga stvar, ki je pomembna, je razlika v izobraževanju OPMS oziroma programu specializacij, ki jih pri nas do zdaj še nimamo. S primerjavo domače in tuje literature smo pridobili informacije o dejavnikih oziroma pozitivnih in negativnih straneh obeh sistemov v perioperativni ZN ter na koncu tudi o kakovosti dela OPMS.

Cilji so ugotoviti, kakšne so dejanske razlike v delu OPMS in kateri sistem dela je boljši za OPMS ter navsezadnje tudi za varnost pacienta. V sklopu ciljev želimo odgovoriti na dve raziskovalni vprašanji, in sicer, kakšne so razlike v delu in kakšne v izobraževanju OPMS v Sloveniji in Belgiji.

METODE

Narejen je bil pregled literature, objavljene med letoma 2000 in 2014. Literaturo smo poiskali s pomočjo vzajemne bibliografsko-kataloške baze podatkov COBISS.SI, baz podatkov Willey online library, ScienceDirect in PubMed ter ostale strokovne literature ter spletnega brskalnika Google. Pri iskanju smo uporabili določene ključne besede v slovenskem in angleškem jeziku, in sicer perioperativna zdravstvena nega, operacijska medicinska sestra, izobraževanje, Belgija, Slovenija oziroma perioperative nursing care, operating room nurse, education, Belgium, Slovenia. Uporabili smo le vire, ki omogočajo dostop do celotnih besedil.

REZULTATI

Po pregledu literature smo prišli do ključnih razlik med obema sistemoma. Ugotovili smo, da pri nas anesteziološke MS ne obravnavamo kot OPMS, ampak čisto zase, medtem

82


ko je v Belgiji področje anestezije še vedno domena OPMS. To nalogo prevzame leteča OPMS in deluje kot pomoč anesteziologu (Tabela 1).

Tabela 1: Delitve vlog OPMS v Sloveniji in Belgiji (Williems, 2013; Brumec, 2010).

Država Slovenija BelgijaDelitev vlog OPMS - neumita/leteča OPMS;

- umita OPMS; - OPMS – menedžer; - OPMS – raziskovalka; - OPMS – pedagoška vloga.

- neumita/leteča OPMS; - umita OPMS; - asistent anesteziologa; - OPMS – asistent kirurga.

Druga stvar je, da v Sloveniji vloge OPMS – asistent kirurga uradno ne opredeljujemo kot vloge OPMS. Vendar je po raziskavi, ki jo je v sklopu diplomske naloge opravila Rebernik-Milić (2009) in v kateri je sodelovalo 17 vodilnih OPMS iz bolnišnic po Sloveniji, razvidno, da se v 29 % to delo opravlja do desetkrat na mesec. Naziv v tujini predstavlja izkaz potrebnega znanja, ki ni neposredno vezan na izvajanje ZN kot klasične vloge ZN, vendar predstavlja prehod z osnovnih standardov ZN na področje izvajanja zahtevnih medicinskih posegov ter priznanje statusa na področju hierarhične lestvice zdravstvenega sistema. V tujini postaja status »OPMS – asistent kirurga« v odnosu do zdravnika enakovreden partner, ki je seznanjen s pravicami in dolžnostmi. S takšnim profilom kadra, ki je izobražen za točno določene intervencije, lahko učinkoviteje uporabljamo javna sredstva, rešujemo kadrovske težave in organizacijo dela (Rebernik Milić, 2009).

Po EORNI so področja delovanja OPMS ambulantna dnevna kirurgija, operacijska dvorana, anestezijska zdravstvena nega (nekatere države), postanestezijska enota, sterilizacija in druga invazivna področja (endoskopija, radiologija itd.) (Rebernik Milić, 2009). V Sloveniji OPMS pokriva vsa ta področja, z izjemo anestezijske ZN, ki je področje anestezijske MS. V Belgiji spada anestezijska ZN v področje perioperativne ZN, zato je v domeni OPMS.

Razlike v kompetencah OPMS

Standardi dela in kompetence, navedene tudi v Tabeli 2, so v obeh državah oblikovani na podlagi skupnih določil, ki jih je predlagala EORNA (Euopean, 2012b). Prav tako dejavnosti OPMS temeljijo tudi na dokumentu Mednarodnega sveta medicinskih sester – ICN (International Council of Nurses) (Železnik, et al., 2008).

83


Tabela 2: Kompetence OPMS po predlogih EORNE (European, 2012b).

Cilj Zahtevana znanja

Profesionalno, legalno in etično delo

OPMS analizira, razume in pri svojem delu uporablja svojo strokovno klinično presojo, podpira etična načela in ohranja spoštovanje do pacienta.

zakonodaja > perioperativna zdravstvena nega > profesionalna etika > strokovni predpisi in druge predpisane smernice

Zdravstvena nega in delo v perioperativni dejavnosti

OPMS opravlja svoje delo kakovostno. Pacienta obravnava s holističnim in individualnim pristopom ter v skladu z zakonodajo in strokovnimi predpisi.

> koncepti filozofske in perioperativne zdravstvene nege (proces zdravstvene nege in situacijski menedžment v operacijski sobi) > anatomija, fiziologija in farmakologija > kirurška in anesteziološka tehnična znanja > higienski standardi, asepsa in sterilizacija (prostorski pogoji v operacijski sobi, etična načela, področje za odpravljanje bolečine, tehnologija) > poznavanje strategij za ravnanje z odpadki > poznavanje strategij za ukrepanje v rizičnih situacijah > poznavanje področij ravnanja z vzorci

Medosebni odnosi in komunikacija

OPMS vzpostavlja učinkovit komunikacijski sistem s pacientom/družino/ pomembnimi drugimi, z večdisciplinskim timom in drugimi relevantnimi področji.

> komunikacijske tehnike > ohranjanje spoštljivih odnosov (kultura, religija ...) > psihološke in komunikacijske spretnosti > zdravstvena vzgoja > tehnike za uspešno reševanje problemov

Spretnosti organizacije, upravljanja in vodenja

OPMS vodi in upravlja skupino sebi enakih ali drugih poklicev ob upoštevanju podsistemov in namenov organizacije ter rezultatov dejavnosti.

> načela organizacije, človeških virov, stresa in obvladovanja konfliktov > načela perioperativne zdravstvene nege > poznavanje strategij za uspešno reševanje problemov > poznavanje finančnih/proračunskih posledic > zagotavljanje kakovosti dela > upravljanje z materiali

Profesionalni in učni razvoj

Pomagati OPMS, da se v svoji karieri osebno razvija in pridobiva nova znanja ter spretnosti, ki so potrebna za stalno razvijanje specializacije.

> timsko delo > samostojno učenje > osebni razvoj in rast > komunikacija in medosebni odnosi > motiviranost in samospoštovanje > temelji in načela perioperativne ZN

84


Razlike v izobraževanju

V Sloveniji nimamo bazičnega izobraževanja, ki bi zagotovil osnovna znanja iz perioperativne ZN. Prav tako nimamo programa specializacije ali podiplomskega študija na tem področju. To možnost imajo samo študentje Zdravstvene fakultete v Ljubljani in Fakultete za zdravstvene vede Novo mesto. Prvi imajo na 1. stopnji bolonjskega študija ZN na voljo izbirni predmet Osnove perioperativne ZN, drugi pa izbirni modul Operacijska ZN, ki zajema tri predmete (operacijsko okolje, operacijske tehnike z operacijsko ZN in proces operacijske ZN). Študentje Fakultete za zdravstvene vede Maribor imajo predmet Osnove perioperativne ZN na 2. stopnji bolonjskega študija ZN (Žmavc, 2012). Po raziskavi Žmavc (2012), ki je bila opravljena med na novo zaposlenimi OPMS v desetih zdravstvenih ustanovah po Sloveniji od januarja do maja 2012, je razvidno enotno mnenje OPMS (96,6 % od 59 OPMS), da izobraževanje, ki so ga bile deležne v času študija ZN, ne zadostuje potrebam dela v operativni dejavnosti. Potemtakem uvajanje poteka s pomočjo starejših sodelavcev. Takšnih OPMS, ki so se uvajale po predpisanem programu, je bilo 55,9 %, več kot polovica pa je imela kot pomoč pri uvajanju na voljo tudi ustrezno literaturo. 78 % anketiranih OPMS pravi, da so potrebovale leto ali celo več, da so se uvedle na delovno mesto. Pomemben podatek je tudi, da uvajanje velikokrat (64,4 %) poteka na vseh področjih hkrati, kar je še dodatno breme tako za na novo zaposlene kot za ostalo osebje.

Študentje v Belgiji imajo možnost, da se spoznajo s perioperativno ZN že v času dodiplomskega študija (teorija in praksa). V tretjem letniku si lahko študentje izberejo klinično usposabljanje v operacijskem bloku, ki traja od 2 do 3 tedne. Po končanem študiju imajo diplomanti možnost vpisa na specializacijo za delo v operacijskem bloku, ki traja eno leto. Program obsega 60 ECTS oz. 990 ur tako teoretičnega kot praktičnega dela. 440 ur je namenjenih teoretičnemu delu, pri katerem obravnavajo tri module: profesionalno znanost ter osnove zdravstvene nege, biomedicino in humanistiko ter družboslovje. 440 ur je namenjenih praktičnemu delu, ki se izvaja na področju anestezije – pomoč pri anesteziji, ortopedije, kardiologije, torakalne in vaskularne kirurgije, nevrokirurgije, ORL, visceralne kirurgije, postanestezijske enote, sterilizacije, medicinskega – tehničnega področja itd. Tako za razliko od večine slovenskih študentov oni lahko pridobijo vsaj osnovna znanja s tega področja. Po pregledu literature tudi nismo zasledili poudarka na programu uvajanja v delo v operacijskem bloku, saj je že pričakovano, da imajo na novo zaposleni zadostno raven znanja (Haute, 2014).

Če ta dva sistema primerjamo, lahko vidimo, da sistem izobraževanja v Belgiji veliko pripomore h kakovostnejšemu delu in boljši organizaciji, saj ostali sodelavci niso tako obremenjeni z na novo zaposlenim. Hkrati se zmanjša tudi pritisk nanj, kar pomeni, da bo hitreje postal samostojen in kompetenten. Vse to pa je dobro z vidika zagotavljanja varnosti in kakovostne oskrbe pacienta ter navsezadnje tudi ekonomije (Rebernik Milić, 2009).

85


DISKUSIJA

Primerjali smo kompetence in vlogo OPMS v Sloveniji in Belgiji. Ker sta obe državi članici EORNE, imata standarde dela zelo podobne, saj so zasnovani na podlagi skupnega programa. Razlike med državama so opazne pri delitvi vlog OPMS, in sicer je ena izmed bolj pomembnih anestezijska MS, ki jo pri nas ločimo od področja OPMS, pri njih pa je to še vedno njena domena. Druga razlika je OPMS – asistent kirurga, ki pri nas še ni uradno definirana, čeprav v praksi naše OPMS velikokrat opravljajo tudi to delo.

Naslednja stvar, ki smo jo ugotovili, je, da pri nas nimamo zadostnega izobraževanja za OPMS, saj večina fakultet v Sloveniji v dodiplomskem študiju nima programa, ki bi zajemal perioperativno ZN. Po raziskavi Rebernik-Milić (2009), ki jo je opravila med sedemnajstimi vodilnimi OPMS na ravni zdravstvenih zavodov po Sloveniji, je iz odgovorov na vprašanje »Kakšno izobraževanje za OPMS bi bilo najboljše?« razvidno, da bi izobraževanje najraje pridobivali z rednim izobraževanjem, ki bi vključeval modul za OPMS. Prav tako pa v Sloveniji nimamo specializacije za OPMS in podiplomskega študija s področja perioperativne ZN. Potemtakem se OPMS v Sloveniji začnejo izobraževati šele ob začetku zaposlitve. Tu nastaja še ena težava, saj imamo samo v UKC Ljubljana določen program uvajanja za delovno mesto OPMS, ki traja eno leto in se konča s preverjanjem znanja. Takšen način uvajanja bi moral biti obvezen v vseh bolnišnicah z operativno dejavnostjo, saj na tak način na novo zaposleni dobi potreben nabor osnovnih znanj za delo v operacijskem bloku. Tu lahko omenimo tudi pomen mentorjev, ki je v perioperativni ZN še posebej pomemben, saj se v času študija študentje s tem področjem večinoma ne srečajo. V času uvajanja je pomembno, da mentor študentu ali na novo zaposlenemu stoji ob strani, mu pomaga, ga nadzira in odgovarja zanj (Pajnič, 2009).

Kot zadnjo stvar bi omenili program specializacije. Po pregledu literature in predhodnih raziskav smo ugotovili, da specializacija spada v podiplomsko izobraževanje MS predvsem zaradi preobsežne vsebine perioperativne ZN tako na področju prakse kot teorije, da bi jo v celoti vključili v dodiplomski študij. Je pa zelo pomembno, da stremimo k temu, da bi v prihodnosti uvedli predmet perioperativne ZN v vse dodiplomske programe ZN vsaj v obliki izbirnega predmeta. Tako bi se imeli študentje možnost spoznati s posebnostmi dela OPMS in tudi, ali je to področje ZN sploh primerna izbira za njih oz. za nadaljnje opravljanje specializacije (Brdnik, 2013).

ZAKLJUČEK

Ugotovili smo, da se kompetence OPMS v Sloveniji ali Belgiji ne razlikujejo, saj temeljijo na enakem standardu, ki ga je oblikovala EORNA. Razlike pa so vidne na področjih, kjer OPMS deluje, predvsem na področju anestezije, ki pa je v Belgiji domena OPMS. Velike razlike so tudi v izobraževanju, v katerem bomo mi morali za doseganje standardov

86


evropskih smernic ter zagotavljanje kakovostne oskrbe pacienta, ki potrebuje operativni poseg, bodočim OPMS zagotoviti vsaj primerno osnovno izobraževanje. Največji korak k temu bi bil, če bi v vseh dodiplomskih programih ZN zagotovili modul, ki bi zajemal to področje, in če bi ob nastopu zaposlitve na novo zaposleni opravili ustrezno uvajanje, ki bi jim prineslo potrebne izkušnje ter znanje.

Literatura

1. Black, J. M. & Hawks Hokanson, J., 2009. Perioperative nursing. Medical – surgical nursing: clinical management fot positive outcomes, 8th ed. St. Louis: Saunders/Elsevier, pp. 425.

2. Brdnik, B., 2013. Izobraževanje operacijskih medicinskih sester: magistrsko delo. Maribor: Univerza v Mariboru, Fakulteta za zdravstvene vede, pp. 7–37.

3. Brumec, N., 2010. Varnost pacienta v operacijski sobi: specialistično delo. Maribor: Univerza v Mariboru, Fakulteta za zdravstvene vede, pp. 6.

4. European Operating Room Association, 2012a. EORNA framework for perioperative nursing. Dostopno na: http://www.eorna.eu/EORNA-Framework-for-Perioperative-Nurse-Competencies_a359.html [5. 4. 2014].

5. European Operating Room Association, 2012b. EORNA common core curriculum for perioperative European nursing. Dostopno na: http://www.eorna.eu/EORNA-Common-core-curriculum-for-perioperative-nursing-second-edition-2012_a380.html [25. 4. 2014].

6. Ivanuša, A., Železnik, D., 2000. Osnove zdravstvene nege kirurškega bolnika: izbrana področja. Maribor: Visoka zdravstvena šola, pp. 27–28.

7. Pajnič, M., 2009. Pomen mentorjev v perioperativni zdravstveni negi in njihov pomen z vidika varnosti. In: Požarnik, T., ed. Varnost zaposlenih v operacijski sobi: zbornik XXV, Moravske Toplice 20. in 21. november 2009. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v operativni dejavnosti, pp. 54–63.

8. Rebernik Milić, M., 2009. Razvoj kadrov v operativni dejavnosti slovenskega zdravstva: diplomsko delo. Maribor: Univerza v Mariboru, Fakulteta za organizacijske vede, pp. 14–56.

9. Spécialisation en salle d‘opération. Haute ecole Leonard de Vinci. Available at: http://www.vinci.be/fr-be/Parnasse-Isei/Pages/SOP.aspx [7. 7. 2014].

10. Torbič, J., 2005. Podoba operacijske medicinske sestre. In: Rebernik Milić, M., ed. Prihodnost v operacijski dvorani: zbornik XIX, Mariboru 20. in 21. maj 2005. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v operativni dejavnosti, pp. 15–17.

11. Vizije in poslanstvo, 2014. Predstavitev. Izola: Fakulteta za vede o zdravstvu. Available at: http://www.fvz.upr.si/index.php?catid=42&lang=slo [21. 7. 2014].

12. Williems, C. & Melery, A., 2013. Le referentiel de competences en salle d‘operation. La Revue Afiso, 77(1), pp. 6–10.

87


13. Železnik, D., Filej, B., Brložnik, M., Buček Hajdarević, I., Dolinšek, M., Istenič, B., et al., 2008. Poklicne aktivnosti in kompetence v zdravstveni in babiški negi. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije, Zveza društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, pp. 15–65.

14. Žmauc, T., 2012. Ali dodiplomski študij zadovoljuje potrebe po znanju operacijskim medicinskim sestram: magistrsko delo. Maribor: Univerza v Mariboru, Fakulteta za zdravstvene vede, pp. 1–13.

88


VARNOSTNA KULTURA – ZAPLETI IN ODKLONI, KI NAM

PRETIJO – DELAVNICA UVAJANJA UČINKOVITIH UKREPOV

Dominika OROSZY1, Tatjana TROTOVŠEK2, Tatjana POŽARNIK3

IzvlečekVečdisciplinarni timi, kompleksni procesi in organizacija dela ter obstoječa varnostna

kultura predstavljajo delovno okolje, v katerem poteka operativna obravnava naših pacientov.Izvajanje operativne dejavnosti, ki vedno in povsod zagotavlja varno zdravstveno

obravnavo pacientov, je danes velik izziv. Poznamo različne pristope (kirurški varnostni kontrolni seznam, spremljanje odklonov, analiza tveganj, krog Plan-Do-Check-Act (PDCA), ki zagotavljajo osnovo varne operativne obravnave. Pogosto pa v klinični praksi manjka sistematičen pristop, ki vključuje teorijo učenja, praktične strokovne izkušnje tima, zbiranje njihovih idej, učenje iz uvedenih sprememb in razširitev učinkovitih ukrepov.

Na delavnici učinkovitih ukrepov za zagotavljanje varne operativne obravnave bomo uporabili sistematičen sodoben pristop – model učinkovitih izboljšav, ki vključuje krog PDCA in tri ključna vprašanja, ki nas usmerjajo k učinkovitim izboljšavam:

• Določimo cilj – kaj želimo doseči? • Določimo kazalnike – kako vemo, da smo cilj dosegli? • Uvedemo spremembe – katere spremembe bomo uvedli, da dosežemo cilj?

Pri iskanju učinkovitih ukrepov bomo uporabili diagram dejavnikov (angl. driver diagram), ki predstavlja vzročno analizo ključnih dejavnikov, ki vplivajo na doseganje cilja in zajemajo znanje, izkušnje in predvidevanja članov meddisciplinskega tima, kaj je treba spremeniti in katere ideje bodo privedle do učinkovitih sprememb. Nazorno bomo prikazali, katere spremembe na področju strukture, procesov in ostalih dejavnikov je treba narediti za dosego našega cilja. Pripravili bomo načrt za testiranje sprememb, določili kazalnike, s katerimi bomo merili učinkovitost sprememb in na primeru prikazali rezultat testiranja spremembe ter kaj smo se iz njega naučili.

Ključne besede: varnost, operativna dejavnost, model učinkovitih izboljšav.

1 dr. Dominika Oroszy, dr. med., UKC Ljubljana, Kirurška klinika, KO za anestezijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Zaloška 7, 1000 Ljubljana; [email protected]

2 Tatjana Trotovšek, dipl. m. s., spec., UKC Ljubljana, Kirurška klinika, Operacijski blok, Zaloška 7, 1000 Ljubljana; [email protected]

3 Tatjana Požarnik, dipl. m. s., spec. perioperat. ZN, UKC Ljubljana, Kirurška klinika, Operacijski blok, Zaloška 7, 1000 Ljubljana; [email protected]

89


90


Omogoča hitro in zadostno hemostazo pri krvavitvah.1

Učinkovit hemostatik pri zahtevnih ginekoloških krvavitvah.5, 6, 7

Zaustavi krvavitev tudi pri koagulopatijah.4

Učinkovit hemostatik in tesnilo pred puščanjem zraka, ki se prilepi in prilagodi površini rane ter ostane na mestu aplikacije tudi na premikajočih organih.1, 2, 3, 4

Prilagaja se vašim potrebam!

humani fibrinogen, humani trombin

Samo za strokovno javnost. SI/F

TC/1

508/

0003

, sep

tem

ber 2

015

Pred uporabo, prosimo preberite celoten povzetek glavnih značilnosti zdravila!Skrajšan povzetek glavnih značilnosti zdravilaIme zdravila TachoSil matriks z lepilom za tkiva Kakovostna in količinska sestava TachoSil na cm2 vsebuje: humani fi brinogen 5,5 mg in humani trombin 2,0 i.e. Farmacevtska oblika TachoSil je sivo bel matriks z lepilom za tkiva. Učinkovita stran matrikasa je obložena s fi brinogenom in trombinom in je označena z rumeno barvo. Terapevtska indikacija Zdravilo TachoSil je indicirano pri odraslih za podporno zdravljenje v kirurgiji za izbolj-šanje hemostaze, hitrejšo zatesnitev tkiv in podporo šivom v žilni kirurgiji, kjer standardne kirurške tehnike ne zadostujejo. Odmerjanje in način uporabe TachoSil lahko uporabljajo le izkušeni kirurgi, ki uporabo prilagodijo posameznemu bolniku. Pri določanju potrebne količine zdravila je vedno treba upoštevati osnovno klinično potrebo bolnika. Količina zdravila je odvisna od velikosti poškodovane površine.V kliničnih preskušanjih so običajno uporabili od 1 do 3 enote zdravila (9,5 cm x 4,8 cm), poročali pa so tudi o uporabi do 7 enot. Za manjše rane, npr. pri minimalno invazivnem kirurškem posegu, priporočamo uporabo matriksov manjše velikosti (4,8 cm x 4,8 cm ali 3,0 cm x 2,5 cm) ali matriks v že pripravljenem zvitku (na osnovi matriksa velikosti 4,8 cm x 4,8 cm). Zdravilo TachoSil je samo za epilezijsko uporabo. Zaradi nezadostnih podatkov o varnosti in učinkovitosti uporaba zdravila TachoSil pri otrocih, mlajših od 18 let, ni priporočljiva. Kontraindikacije Zdravila se ne sme uporabljati intravaskularno. Preobčutljivost za zdravilni učinkovini ali katerokoli pomožno snov. Posebna opozorila in previdnostni ukrepi Samo za epilezijsko uporabo. Ne uporabljajte intravaskularno. Če se zdravilo pomotoma uporabi intravaskularno, se lahko pojavijo življenjsko ogrožajoči trombembolični zapleti. Kot pri uporabi drugih zdravil, pripravljenih iz beljakovin, se tudi pri uporabi tega zdravila lahko pojavijo alergijske preobčutljivostne reakcije katerih znaki vključujejo koprivnico, generalizirano urtikarijo, stiskanje v prsnem košu, piskajoče dihanje, hipotenzijo in anafi laksijo. V primeru pojava teh simptomov je treba zdravilo nemudoma prenehati uporabljati, v primeru šoka pa upoštevati veljavne medicinske standarde za zdravljenje šoka. Pri uporabi zdravil, pripravljenih iz humane krvi ali plazme, možnosti prenosa povzročiteljev okužb ni mogoče povsem izključiti. To velja tudi za neznane ali nove viruse in druge povzročitelje bolezni. Za ohranitev povezave med bolnikom in serijo zdravila je priporočljivo, da se pri vsaki uporabi zdravila TachoSil zabeležita ime bolnika in številka serije uporabljenega zdravila. Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij Formalnih študij medsebojnega delovanja niso izvedli. Kot primerljiva zdravila ali raztopine trombina se lahko tudi to lepilo za zapiranje ran denaturira, če pride v stik z raztopinami, ki vsebujejo alkohol, jod ali težke kovine (npr. antiseptične raztopine). Pred namestitvijo lepila za zapiranje ran je treba takšne snovi v največji možni meri odstraniti. Nosečnost in dojenje Varnost uporabe zdravila TachoSil med nosečnostjo ali dojenjem pri ljudeh ni bila dokazana v nadzorovanih kliničnih preskušanjih. Eksperimentalne študije na živalih ne zadoščajo za oceno varnosti glede vpliva na sposobnost razmnoževanja, razvoj zarodka ali ploda, potek nosečnosti ter perinatalnega in postnatal-nega razvoja. Zdravilo se lahko pri nosečnicah ali doječih materah uporablja le, če je to nujno potrebno. Neželeni učinki Pri bolnikih, ki se zdravijo s fi brinskimi/hemostatičnimi sredstvi za zapiranje ran, se v redkih primerih lahko pojavijo preobčutljivostne ali alergijske reakcije (ki lahko vključujejo angioedem, pekoč občutek in zbadanje na mestu aplikacije, bronhospazem, mrzlico, zardevanje, generalizirano urtikarijo, glavobol, koprivnico, hipotenzijo, letargijo, navzeo, nemir, tahikardijo, tiščanje v prsnem košu, mravljinčenje, bruhanje in/ali piskajoče dihanje). V posameznih primerih se lahko te reakcije stopnjujejo do hude anafi laksije. Takšne reakcije se lahko še posebej pojavijo pri večkratni uporabi zdravila, ali bolnikih, za katere je znano, da so preobčutljivi na sestavine zdravila. V redkih primerih se lahko razvijejo protitelesa proti sestavinam fi brinskih/hemostatičnih zdravil za zapiranje ran. Če se zdravilo pomotoma uporabi intravaskularno, se lahko pojavijo trombembolični zapleti. Pogosti neželeni učinki: zvišana telesna temperatura, občasni: preobčutljivost, zelo redki: trombembolizem (pri intravaskularni uporabi). O domnevnih neželenih učinkih zdravila poročajte na Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika, Center za zastrupitve, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana, faks: + 386 (0)1 434 76 46, e-pošta: [email protected]. Seznam pomožnih snovi konjski kolagen, humani albumin, ribofl avin (E101), natrijev klorid, natrijev citrat (E331), Largininijev klorid Velikost pakiranj Pakiranje z 1 matriksom velikosti 9,5 cm x 4,8 cm, pakiranje z 1 matriksom velikosti 3,0 cm x 2,5 cm, pakiranje z 2 matriksoma velikosti 4,8 cm x 4,8 cm in pakiranje z 1 matriksom v že pripravljenem zvitku velikosti 4,8 cm x 4,8 cm. Rok uporabnosti 3 leta. Tachosil je treba uporabiti takoj po odprtju folijske vrečice. Posebna navodila za shranjevanje Shranjujte pri temperaturi do 25 oC. Imetnik dovoljenja za promet Takeda Austria GmbH, St. Peter Strasse 25, A-4020 Linz, Avstrija. Številka dovoljenja za promet EU/1/04/277/001-005.Režim izdaje: H - Predpisovanje in izdaja zdravila le na recept, uporablja pa se samo v bolnišnicah. Datum zadnje revizije besedila 7. avgust 2015

Učinkovit hemostatik intesnilo pred puščanjem

Reference:1. TachoSil SmPC 8/2015 2. Anegg U et al. 2007 3. Lang G et al. 2004 4. Maisano F et al. 2009 5. Santulli P et al. 2011 6. Tinelli A et al. 2011 7. Buda A et al. 2012

94


Documents

Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije ...Sanja Grbić, dipl. m. s., Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Centralni operacijski blok, Gosposvetska cesta 1, 2380 Slovenj Gradec;