Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Matija Tomšič
KO za revmatologijo, UKCL in
Inštitut za revmatologijo
Zdravljenje bolečine pri bolnikih s hemofilijo (pomen COX-2 inhibitorjev)
Vsebina predavanja
• S hemofilijo povzročena artropatija
• Zdravljenje sklepnih bolečine pri bolnikih s hemofilijo
• Nekaj dejstev o NSAR
S hemofilijo povzročena artropatija
• Kronična vnetna in degenerativna artropatija, ki povzroča bolečino in izgubo funkcije in pomembno vpliva na kvaliteto življenja
• Znotrajsklepna krvavitev povzroči vnetje in hipertrofijo sinovialne ovojnice (kronični sinovitis), „nove“ bolj krhke žile pa so vzrok za pogostejše sklepne krvavitve.
Maldhok R. In: Forbes CD, Aledort L, Madhok R, eds. Hemophilia. London, England: Chapman & Hall, 1997: 115–22.
Pafo-fiziologija s hemofilijo povzročene artropatije
• Železo lahko pospeši apoptozo hondrocitov, ker katalizira oksidativne metabolite – znotrajsklepna krvavitev, lahko povzroči direktno poškodbo hrustanca pred in neodvisno od sinovitisa
• Železo vpliva neposredno na sinovijo – stimulira celično proliferacijo (preko vnetnih citokinov) in zavre apoptozo sinoviocitov
• Oba procesa lahko potekata sočasno ali zaporedno
Lafeber FP et al Haemophilia; 2008: Suppl 4:3-9
S hemofilijo povzročena artropatija
• Zaradi številnih proteolitičnih encimov se aktivirajo osteoklasti, kar postopno privede do izgube hrustanca
• Čez čas kronično vnetje privede do okvare sklepa, ki spominja na spremembe pri osteoartrozi s kronično bolečino in gibalnimi omejitvami.
Luck JV K J ET AL Am Acad Orthop Surg 2004; 12: 234–45
Zdravljenje bolečin pri bolnikih s hemofilijo
• Sistematični pregled literature 2010-2012
• 50/800
• Anketirali 23 evropskih centrov za hemofilijo, ki skrbi 3350 bolnikov s hudo hemofilijo
K. Holstein et al Haemophilia (2012), 18, 743–752
Zdravljenje akutne bolečine
• Z infuzijo koagulacijskega faktorja
• Najpogostejša zdravila zoper bolečino so
– NSAR
– Paracetamol
• Izpraznilna punkcija sklepa
• Nefarmakološke metode:
– led
– dvig okončine
– kompresija
K. Holstein et al Haemophilia (2012), 18, 743–752
Zdravljenje kronične bolečine
• Nefarmakološki ukrepi
– Fizioterapija (zmanjša bolečino in poveča gibljivost)
– Akupunktura
– Hipnoza in samohipnoza
– Samopomoč – relaksacije mišic
– Sinovijektomija
– TEP
K. Holstein et al Haemophilia (2012), 18, 743–752
Zdravljenje kronične bolečine
Farmakološki ukrepi (malo študij)
• Ibuprufen 1600 mg/dan 16 tednov, 20 bolnikov huda in srednje huda hemofilija A ali B – brez jasnih varnostnih signalov
• COX-2 selektivni zaviralci učinkoviti in „varni“
– Rofekoksib 28 bolnikov
– Celekoksib 12 bolnikov
– Etorikoksib 102 bolnikov/6mesečna
K. Holstein et al Haemophilia (2012), 18, 743–752
Zdravljenje kronične bolečine
• Opioidi
– Alkoholizem in/ali zloraba drug osebno ali v družini je najmočnejši napovedni dejavnik za možno zlorabo opioidov
– Počasno titriranje, neželeni učinki
– Ni jasnih priporočil glede kratko ali dolgo delujočih opioidov oz. redne uporabe v primerjavi z uporabo po potrebi
– Dolgo delujoči opioidi morda manj nagibajo bolnike k zlorabi
K. Holstein et al Haemophilia (2012), 18, 743–752
Krvavitev iz zgornjih prebavil pri bolnikih s hemofilijo: incidenca in povezava z NSAR
• Multicentrična, prospektivna, opazovalna
raziskava
• Vključenih 2285 bolnikov iz 51 centrov za hemofilijo (ZDA, CAN, EU, J Afrika)
• Primarni cilj je bil opredeliti dejavnike tveganja, ki bi lahko vplivali na poslabšanje okužbe s HCV
Eyster MEet al Haemophilia (2007), 13, 279-286
Krvavitev iz zgornjih prebavil pri bolnikih s hemofilijo: incidenca in povezava z NSAR
• Podatki, anamneza, telesni pregled, alkohol, o
jetrni bolezni, sklepnih težavah … so bili pridobljeni z ob rednih pregledih od 1.5.2002-maja 2005.
• Če je prišlo do krvavitev iz zgornjih prebavil dodaten vprašalnik - dodatni klinični in lab. podatki in natančni podatki o uporabi NSAR in Aspirina
Eyster MEet al Haemophilia (2007), 13, 279-286
Krvavitev iz zgornjih prebavil pri bolnikih s hemofilijo: incidenca in povezava z NSAR
Eyster ME et al Haemophilia (2007), 13, 279-286
Krvavitev iz zgornjih prebavil pri bolnikih s hemofilijo: incidenca in povezava z NSAR
Eyster MEet al Haemophilia (2007), 13, 279-286
Krvavitev iz zgornjih prebavil pri bolnikih s hemofilijo: incidenca in povezava z NSAR
Eyster MEet al Haemophilia (2007), 13, 279-286
Krvavitev iz zgornjih prebavil pri bolnikih s hemofilijo: incidenca in povezava z NSAR
Eyster MEet al Haemophilia (2007), 13, 279-286
Krvavitev iz zgornjih prebavil pri bolnikih s hemofilijo: incidenca in povezava z NSAR
Eyster MEet al Haemophilia (2007), 13, 279-286
Krvavitev iz zgornjih prebavil pri bolnikih s hemofilijo: incidenca in povezava z NSAR
Eyster MEet al Haemophilia (2007), 13, 279-286
Krvavitev iz zgornjih prebavil pri bolnikih s hemofilijo: incidenca in povezava z NSAR
Eyster MEet al Haemophilia (2007), 13, 279-286
Krvavitev iz zgornjih prebavil pri bolnikih s hemofilijo: incidenca in povezava z NSAR
Eyster MEet al Haemophilia (2007), 13, 279-286
Nesteroidni antirevmatiki - obdobje pred aspirinom
•MacLagan T. je dokazal učinkovitost 2 g
salicina pri bolnikih z akutnim
revmatizmom (Lancet; 1876)
• Hoffmann F. je leta 1897 sintetiziral
acetilsalicilno kislino Acetil Spirea ulmania
• Douthwait AH. je z gastroskopijo dokazal,
da Aspirin lahko poškoduje sluznico želodca
(Lancet; 1938)
Nesteroidni antirevmatiki - obdobje po aspirinu
•Ibuprofen (1950) prvi ne-aspirinski NSAR
•Meloksikam (1996) prvi bolj COX-2
selektivni NSAR
•Rofekoksib (1999) prvi koksib (leta 2004
umaknjen iz tržišča zaradi srčno-žilnih
dogodkov)
•Vsi NSAR (2005) neugodni vpliv na pojav
srčno-žilnih dogodkov
Vsakič ko predpišemo NSAR pomislimo na možne neželene
učinke
• Prebavila
• Srčno-žilni sistem
• Ledvica
• ….
Vsakič ko predpišemo NSAR pomislimo na možne neželene
učinke
• Prebavila
• Srčno-žilni sistem
• Ledvica
• ….
Neželeni učinki: zgornja prebavila
DEJAVNIKI TVEGANJA RELATIVNO
TVEGANJE Starost 65 let 2,25
Anamneza gastrointestinalnih simptomov v zgornjih prebavilih 2,57
Anamneza peptične razjede 2,3 – 3,1
Anamneza gastrointestinalne krvavitve 2,6 - 13,5
Sočasno jemanje acetilsalicilna kislina 1,5 – 12,7
Sočasno jemanje antikoagulantov 6,4- 19,3
Sočasno jemanje glukokortikoidov 1,6 – 2,2
Sočasno jemanje učinkovin ponovnega privzema serotonina 6,3
Okužba s Helicobacter pylori 1,8 – 2,4
NSAR – prebavila neželeni učinki
• Sočasna uporaba ZPČ ob klasičnih NSAR ali uporaba koksibov zmanjša število razjed na zgornjih prebavilih za 50-90%,
• ZPČ nima vpliva na spodnja prebavila
Zhang W et al, ARD 2006
Trendi krvavitev in perforacij zgornjih in spodnjih prebavil v klinični praksi
Lanas A et al. Am J. Gastroenterol 2009
NSAR – neželeni učinki na spodnjih prebavilih
• Raziskava po smrti – razjede tankega črevesa
– 8,4 % če so jemali NSAR
– 0,6 % če niso jemali NSAR
*p< 0,001
• Raziskava je zaradi posmrtne avtolize podcenila razjede tankega črevesa
Allison MC et al N Engl J Med 1992
Incidenca poškodb sluznice tankega
črevesa: celekoksib klasični NSAR in
ZPČ
Goldstein JL et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2005 Goldstein JL et al. Aliment Pharmacol Ther 2007
zdravi prostovoljci,kapsulna endoskopija
CONDOR
• Celekoksib 2 x 200 mg – diklofenak 2 x 75 mg +
omeprazol 1 x 20 mg
• 196 centrov v 32 državah
• Bolniki z OA ali RA – pričakovano redno NSAR 6
mesecev
• Primarni cilj raziskave pojav klinično pomembnih
dogodkov v celotnem GIT
• Izključitvena merila
– Antiagregacijska/antikoagulantna zdravila
– Ishemična srčna bolezen,
– Srčno popuščanje
Chan FK et al. Lancet 2010; 376: 173-79
CONDOR
Chan FK et al. Lancet 2010; 376: 173-79
CONDOR
Chan FK et al. Lancet 2010; 376: 173-79
Vsakič ko predpišemo NSAR
pomislimo na možne neželene
učinke
• Prebavila
• Srčno-žilni sistem
• Ledvica
• ….
Srčno-žilni neželeni učinki
• 280 raziskav NSAR:placebo
– 124.513 bolnikov (68.342 bolnikovih let)
• 474 raziskav NSAR:NSAR
– 229.296 bolnikov (165.456 bolnikovih let)
Bhala N et al. Lancet 2013; 382:769-79
Srčno-žilni neželeni učinki
Cilji raziskave:
• Pomembni žilni dogodki (MI/CVI in umrljivost zaradi žilnega dogodka)
• Pomembni koronarni dogodki (MI in umrljivost zaradi koronarne bolezni)
• Možganska kap
• Umrljivost
• Srčno popuščanje
• GIT (perforacije, obstrukcije ali krvavitev)
Bhala N et al. Lancet 2013; 382:769-79
Bhala N et al. Lancet 2013; 382:769-79
Bhala N et al. Lancet 2013; 382:769-79
Bhala N et al. Lancet 2013; 382:769-79
Bhala N et al. Lancet 2013; 382:769-79
Srčno-žilni neželeni učinki
• Žilno tveganje visokih odmerkov diklofenaka in mogoče tudi ibuprofena so primerljivi s koksibi
• V primerjavi z drugimi NSAR so visoki odmerki naproksena povezani z manj pogostimi žilnimi dogodki
Bhala N et al. Lancet 2013; 382:769-79
Vsakič ko predpišemo NSAR pomislimo na možne neželene
učinke • Prebavila
• Srčno-žilni sistem
• Ledvica
• ….
Dejavniki tveganja za ALO ob zdravljenju z NSAR
• Kronična ledvična bolezen
• Hipovolemija
• Znižanje efektivnega arterijskega volumna – srčno popuščanje, ciroza
• Zdravila:
– Diuretiki
– Zaviralci angiotenzinske konvertaze
– Antagonisti receptorjev angiontenzina II
Kratka priporočila za zaključek
S hemofilijo povzročena artropatija
• Akutna bolečina:
Zdravilo izbora: Paracetamol
če ni učinkovit
– Metamizol ali COX-2 selektivni NSAR
ali
– Paracetamol + šibki opioid
K. Holstein et al Haemophilia (2012), 18, 743–752
Kratka priporočila za zaključek
S hemofilijo povzročena artropatija
• kronična bolečina:
Zdravilo izbora: COX-2 selektivni NSAR, če bolnik nima srčno žilnih tveganj
Pri klasičnih NSAR moramo dodati ZPČ
K. Holstein et al Haemophilia (2012), 18, 743–752
Zahvaljujem se vam za pozornost in
vam še naprej želim uspešno strokovno delo