Zertifi zierte Fortbildung für Ärzte - my-cme/arztCME ... · 2 / 20 Exokrine ... (ERCP), Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT), Sonographie (transabdominelle Sonogra - ... Pankreasdiagnostik

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Exokrine Pankreasinsuffizienz

Zertifi zierte Fortbildung für Ärzte

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Zertifizierte Fortbildung für ÄrzteExokrine Pankreasinsuffizienz

und Blähungen kurz nach dem Essen, je fetter, je mehr, Durchfälle, besonders nach fetten Speisen. Nicht im-mer treten die Beschwerden aber so typisch auf. Eine Stuhluntersuchung auf Fett und die Pankreas-Elastase 1 und die Diagnose ist praktisch gesichert. Die Therapie ist dann ebenso simpel wie effektiv: Ausreichend hohe Enzymsubstitution und der Patient fühlt sich nicht mehr als „Stinkbombe“ – ich habe selten dankbarere Patien-ten erlebt! Wann sollten wir besonders an die exokrine Pankreasin-suffizienz denken? Bei bekannter Mukoviszidose ist sie sehr wahrscheinlich. Auch Patienten nach schwerer, mit wiederholter oder chronischer Pankreatitis können eine Insuffizienz entwickeln. Und auch Diabetiker – sowohl Typ I als auch II – sind Patienten mit deutlich erhöhtem Risiko. Die meisten meiner Patienten mit Pankreasin-suffizienz entstammen aber keiner dieser Zielgruppen, sondern haben eine Pankreasinsuffizienz im Alter oder ich kann überhaupt keine Ursache erkennen. Große Probleme bereiteten bisher die Patienten mit schwerer Pankreasinsuffizienz (Pankreas-Elastase 1 < 50), bei denen auch sehr hohe Enzymgaben oft nur minimale Verbesserungen der Fettresorption bewirken. Ich freue mich daher, dass es endlich eine Fortbildung gibt, die nicht nur die Grundlagen der Diagnostik und Therapie dieser gar nicht seltenen und subjektiv stark belastenden Erkrankung beleuchtet, sondern auch eine Lösung für die Crux der schweren Pankreasinsuffizienz anbietet. Bringen Sie also Licht ins Dunkel des Verdau-ungstraktes Ihrer Patienten!

Viel Erfolg dabei wünscht IhnenDr. Volker Schmiedel, M.A.Chefarzt der Inneren AbteilungHabichtswaldklinik, Kassel

Exokrine Pankreasinsuffizienz – ein häufig verkanntes LeidenMeteorismus, rezidivierende Diarrhoe, essensabhän-gige Abdominalbeschwerden – sind das nur Befindlich-keitsstörungen, leiden diese Menschen alle unter funk-tionellen Darmbeschwerden oder handelt es sich etwa um eine ernstzunehmende Krankheit? Wenn Menschen durch ihre Verdauungsbeschwerden in ihrem sozialen Umfeld so stark beeinträchtigt sind, dass sie aufgrund ihrer Angst vor plötzlich auftretendem Stuhldrang oder „Gasalarm“ öffentliche Orte wie Kino, Theater oder Re-staurant meiden, dann besteht meiner Meinung nach ein so starker Leidensdruck, dass bereits ein erheblicher Krankheitswert besteht. Etwa die Hälfte meiner ambulanten Patienten (ich führe eine komplementärmedizinische Ambulanz in einer überregionalen Klinik für Ganzheitsmedizin) kommt genau wegen solcher Beschwerden zu mir. Oft haben sie eine jahrelange Ärzteodyssee hinter sich und fühlen sich von der konventionellen Medizin im Stich gelassen. Nach teilweise wiederholten Koloskopien, die keinen organischen Befund ergaben, wurde ihnen immer wie-der die Diagnose „Reizdarm“ gestellt – eigentlich eine Ausschlussdiagnose, tatsächlich aber meist eine Ver-legenheitsdiagnose. Die in medizinischen Statistiken berichtete Punktprävalenz des Reizdarms von 10-20 Prozent kann ich so nicht bestätigen. Bei 80-90 Prozent (subjektive Schätzung) meines „Reizdarmklientels“ kann ich nach subtiler Diagnostik eine organische Ursa-che finden und dann fast immer erfolgreich behandeln. Neben Nahrungsmittelunverträglichkeiten (wie Lak-tose-, Fruktose- oder Histaminintoleranz) kommen Lebensmittelallergien, Gallenfunktionsstörungen und oft auch die Pankreasinsuffizienz in Frage. Obwohl die Patienten oft ganz typische Beschwerden angeben, wird nicht nach dieser für den Patienten gravierenden Krank-heit gefahndet. Dabei wäre es so einfach: Völlegefühl

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Die physiologischen Abläufe bei der Nahrungsver-dauung sind einem komplexen, fein abgestimmten Regelmechanismus unterworfen. Durch die aus dem Magen ins Duodenum austretende Säure wird das Pep-tidhormon Sekretin freigesetzt, das die Volumen- und Bicarbonatsekretion des Pankreas stimuliert, wodurch das Duodenum alkalisiert wird. Stimulanzien der En-zymsekretion sind vorverdaute Nahrungsbestandteile wie Peptone, Aminosäuren und Fettsäuren, die eine duodenale Freisetzung von Cholecystokinin bewirken. Dieses Peptidhormon induziert die Kontraktion der Gal-lenblase und setzt Acetylcholin aus intrapankreatischen Nervenfasern frei, die ihrerseits die Enzymsekretion des Pankreas fördern2.

Exokrine Pankreasinsuffizienz – Definition und Physiologie

Das Pankreas ist ein etwa 18 cm langes, 5 cm breites und 2-3 cm dickes Organ und liegt im Bauchraum quer unter dem Magen. Die exokrine Funktion des Pankreas um-fasst die Produktion und Sekretion des Bauchspeichels mit Verdauungsenzymen, Bicarbonat, Wasser und Elek-trolyten. Die endokrine Funktion besteht in der Produk-tion und Sekretion der Hormone Insulin und Glukagon.

Definitionsgemäß ist eine exokrine Pankreasinsuffizienz (EPI) durch die fehlende oder ungenügende Produktion von Verdauungsenzymen gekennzeichnet. Dagegen liegt bei der endokrinen Pankreasinsuffizienz eine un-zureichende Produktion von Proinsulin durch Abnahme der Zahl der Beta-Zellen vor. Da die Bauchspeicheldrüse sowohl bezüglich der exokrinen als auch der endokrinen Funktionen eine hohe Überschusskapazität aufweist, ist bei einer Pankreasinsuffizienz davon auszugehen, dass über 80-90 Prozent der Organfunktionen ausgefallen sind.

Das exokrine Pankreas, das ca. 98 Prozent des Organ-gesamtgewichts ausmacht, besteht morphologisch und funktionell aus zwei Zelltypen. Zum einen sind dies die Azinuszellen, die die Endstücke der tubuloazinären Drüse bilden. Zum anderen handelt es sich um die Gan-gepithel- und Schaltstückzellen, die sich an die Azinus-zellen anschließen. Während die Azinuszellen vor allem Enzyme sezernieren, werden von den Gangepithelzellen Elektrolyte ausgeschieden1.

Als eines der zentralen Verdauungsdrüsen des Men-schen sezerniert das Pankreas mehr als 20 Enzyme. Menge und Zusammensetzung des Pankreassekrets hängen von der Art der aufgenommenen Nahrung ab. Das gesunde Organ produziert täglich zwischen 1,5 und 3 Liter Sekret (Enzyme und Bicarbonat zur Alkalisierung des sauren Speisebreis (Chymus) im Duodenum). Erst im alkalischen Milieu können die Pankreasenzyme ihre optimale Wirkung entfalten.

Die vom exokrinen Pankreas gebildeten Verdauungsen-zyme sind:• EnzymefürdieProteinspaltung(Trypsinogen,

Chymotrypsinogen, Proelastase u.a.)• EnzymefürdieKohlenhydratspaltung(Alpha-Amy-

lase, Maltase u.a.)• EnzymefürdieFettspaltung(Pankreaslipase,Pro-

phospholipase A u.a.)• Ribonuklease(RNA)undDesoxyribonuklease(DNA)

Die meisten Pankreasenzyme liegen zunächst in einer inaktiven Vorstufe (Zymogene) vor, um eine Autodiges-tion des Drüsengewebes zu verhindern. Die Aktivierung der Proenzyme beginnt erst im Duodenum durch Sekre-tion des Enzyms Enterokinase aus der Duodenalmukosa ins Darmlumen.

Abb. 1

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Klinische Symptome

Bei der exokrinen Pankreasinsuffizienz (EPI) werden die Nahrungsbestandteile im Dünndarm nur unvollständig abgebaut und als Folge davon in geringerer Menge ins Blut aufgenommen. Es kommt zu Defiziten an Mikronähr-stoffen und zu einer mangelnden Energieversorgung des Organismus. Da unverdaute Nahrung auch in tiefere Darmabschnitte gelangt, verändert sich aufgrund des modifizierten Substratangebots die Zusammensetzung der natürlichen Darmflora. Aufgrund der mangelhaften Fett- und Eiweißverdauung werden diese Nährstoffe von entsprechenden Bakterien verstoffwechselt, was zu einer Alkalisierung des Stuhls im Dickdarm führt (Fäul-nisstuhl). Es entstehen vermehrt Abbauprodukte (z.B. Ammoniak), die resorbiert werden und hepatisch entgif-tet werden müssen. Zudem bewirkt die Übersäuerung des Darmlumens durch mangelnde Neutralisierung des Speisebreis eine Atrophie der Darmzotten.

Die Symptome der EPI treten meist schubweise und manchmal in ihrer Gesamtheit erst nach Jahren auf. Klas-sische Symptome sind heftige gürtelförmig ausstrah-lende Oberbauchschmerzen bzw. -krämpfe, Völlegefühl, Übelkeit, Erbrechen, Blähungen, Flatulenz, Diarrhoe, Fettstuhl und abdomineller Schmerz. Da insbesondere die Fettverdauung gestört ist, kommt es bei Erwach-senen zu einem chronischen Gewichtsverlust und bei Kindern zu einer verminderten Gewichtszunahme.

Charakteristisch für die EPI ist die Absonderung eines schmierigen, übelriechenden, voluminösen Fettstuhls (Steatorrhoe). Laut Definition liegt eine Steatorrhoe vor, wenn der Fettgehalt im Stuhl mehr als 10 g Fett pro Tag beträgt. Dies entspricht in etwa 5 bis 10 Prozent des mit der Nahrung aufgenommenen Fetts. Klebriger Stuhl spricht für eine Fettverdauungsstörung, Geruch nach faulen Eiern für eine Eiweißverdauungsstörung. Bei EPI liegt häufig beides vor. Da das Thema vom Betroffenen meist tabuisiert wird, sollte der Arzt den Risikopatien-ten konkret auf einen Fettstuhl ansprechen. Am besten geschieht dies in schriftlicher Form. Routinefragen sind beispielsweise: „Wie häufig haben Sie Stuhlgang?“,

„Wie ist die Beschaffenheit des Stuhls? Voluminös – schaumig – klebrig?“, „Riecht der Stuhl auffallend unan-genehm?“, „Müssen Sie nach dem Toilettengang häufig die Klobürste verwenden?“.

Der abdominelle Schmerz als eines der Leitsymptome der EPI kann sowohl episodisch als auch kontinuierlich auftreten, unabhängig vom Ausmaß der Funktions-beeinträchtigung und der strukturellen Schäden der Bauchspeicheldrüse. Als schmerzauslösende Faktoren werden neben pathologischen Veränderungen an den intrapankreatischen Nervenfasern und inflammatori-schen Prozessen auch die Erhöhung des intraparenchy-matösen und intraduktalen Drucks, eine postprandiale Hyperstimulation des Pankreas diskutiert3. Schmerz ist das Symptom, das die Lebensqualität des Patienten am stärksten einschränkt und demzufolge ein Hauptgrund, warum er den Arzt aufsucht. Der Arzt sollte bei Patien-ten, die über einen längeren Zeitraum immer wieder von krampfartigen, kontinuierlich auftretenden Oberbauch-schmerzen berichten, eine EPI als mögliche Ursache in Betracht ziehen.

Abb. 2

Abb. 4

Abb. 3

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Diagnose

Für die Diagnose einer EPI stehen folgende Verfahren zur Verfügung:

• VisuelleStuhlinspektion(unverdauteRückstände,Konsistenz, Farbe, Geruch, glänzender Stuhl)

• QuantitativeStuhlfettbestimmung• BestimmungderLipaseimBlutbeiVerdachtaufeine

chronische Pankreatitis als Ursache der EPI• DirektePankreasfunktionstests: Sekretin-Cholezystokinin-Test/Sekretin-Pankreozy-

min-Test, Sekretin-Cerulein-Test• IndirektePankreasfunktionstests: erniedrigte Pankreas-Elastase 1 im Stuhl erniedrigtes Chymotrypsin im Stuhl pankreasspezifische Cholesterolesterase im Harn Aktivität des fäkalen Chymotrypsin diverse Atemtests: Nachweis von Lipase-, pank-

reatische Cholesterolesterase- und Amylase- und Sucraseaktivität

• BildgebendeVerfahren(HinweisaufPankreatitis,vorliegende Gewebeschäden):

Endoskopische Retrograde Cholangio-Pankreati-cographie (ERCP), Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT), Sonographie (transabdominelle Sonogra-phie), Endosonographie (EUS), Computertomogra-phie (CT)

• ProbetherapieEnzymsubstitution: Tagesdosis von 100.000 Einheiten Lipase (aufgeteilt

je nach Größe der Mahlzeiten) über 8 Wochen mit anschließender Symptomkontrolle

Klinisch relevanter als direkte Tests der Pankreasfunk-tion, die sich für die Praxisroutine weniger gut eignen, sinddie indirektenTests.HierhatsichdieQuantifizie-rung der pankreatischen Elastase 1 im Stuhl bewährt. Dieser derzeit als Goldstandard der nicht-invasiven Pankreasdiagnostik geltende Test wird auch durch eine zeitnahe orale Enzymsubstitution nicht verfälscht und ist daher ebenfalls zur Verlaufskontrolle geeignet.

Richtwerte für die Pankreas-Elastase 1 im Stuhl sind:• NormwertfürErwachseneundKinder:>200µg/g

Stuhl• LeichtebismäßigeEPI:100bis200µg/gStuhl• SchwereEPI:<100µg/gStuhl

Wird die EPI nicht rechtzeitig erkannt und behandelt, drohen schwerwiegende Spätfolgen. Sie werden insbe-sondere durch einen Mangel an den fettlöslichen Vita-minen A, D, E und K ausgelöst, die vom menschlichen Körper nur zusammen mit Nahrungsfett verwertet wer-den können. Zu den Spätfolgen der EPI zählen

• starkerGewichtsverlust• Diarrhoe• verlangsamtesWachstumbeiKindern• ReduktionvonHDL-CholesterinundApolipoprotein

A-1 mit daraus resultierendem erhöhten Infarktrisiko• Mangelerscheinungenvorallemderfettlöslichen

Vitamine, z. B. Blutungsneigung, Neuropathie, Nacht-blindheit, Muskelschwäche, Osteoporose, erhöhtes Risiko für Autoimmunerkrankungen und Krebs

Nicht selten bleibt die EPI über Jahre hinweg unerkannt. Da das gesunde Pankreas mehr Verdauungsenzyme als benötigt produziert (Reservekapazität), tritt eine Beeinträchtigung der exokrinen Organfunktion erst bei einer Zerstörung von etwa 80-90 Prozent des Pan-kreasgewebes klinisch in Erscheinung. Bis dahin kön-nen durchschnittlich 10 bis 18 Jahre vergehen. Zudem nehmen viele Betroffene die Anzeichen einer EPI, z. B. Gewichtsverlust, Durchfall oder Blähungen, nicht ernst oder genieren sich, ihre Beschwerden beim Arztbesuch offen anzusprechen. Auf der anderen Seite werden die Symptome vom Arzt mitunter als Nahrungsmittelunver-träglichkeit oder Reizdarm-Syndrom fehlinterpretiert. Daher sollte der Arzt den Patienten aktiv auf immer wiederkehrende Verdauungsbeschwerden ansprechen und frühzeitig entsprechende Diagnosemaßnahmen einleiten.

Typische Symptome der EPI

• Heftige,gürtelförmigausstrahlendeOberbauch- schmerzen• Völlegefühl,typischerweiseetwaeinehalbebiseine

Stunde nach einer schweren oder fetten Speise• Übelkeit• Erbrechen• Blähungen• Flatulenz• Diarrhoe• schmieriger,übelriechender,voluminöserFettstuhl

(Steatorrhoe)• chronischerGewichtsverlustbeiErwachsenen• verminderteGewichtszunahmebeiKindern

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funktioniert. Die Sekrete sind viskös und können infolge Obstruktion der Drüsenausführungsgänge nicht mehr ungehindert abfließen.

Die frühe Mortalität der Mukoviszidosepatienten ist in erster Linie durch respiratorische Komplikationen be-dingt. Die Verdauungsfunktion wird zum einen durch die Behinderung der Produktion und des Abflusses von Verdauungsenzymen und Bicarbonat im Pankreas gestört. Zum anderen kommt es zu einer Übersäuerung des Darmlumens, da bei vielen Erkrankten die Funktion des Magenpförtners durch den ständigen Gebrauch inhalativer Medikamente beeinträchtigt ist. Da viele Mukoviszidosepatienten sich in einem schlechten Er-nährungszustand befinden und untergewichtig sind, ist neben der medikamentösen Behandlung der EPI eine individuelle Ernährungstherapie indiziert.

Gastrektomie

Nach operativer Entfernung des Magens entfällt die vom Magen normalerweise ausgehende Signalgebung für den Verdauungsprozess, so dass das Pankreas nicht ausreichend stimuliert wird. Durch die mangelnde Pro-duktion und Sekretion von pankreatischen Verdauungs-enzymen können die Nahrungsbestandteile im Darm nicht ausreichend aufgeschlossen und ins Blut abgege-ben werden.

Auch bei höheren Pankreas Elastase 1-Werten können bereits klinische Symptome auftreten. Werte zwischen 200und300µg/gStuhlsinddaheralsbeobachtungs-bedürftig anzusehen. Bei gleichzeitigem Vorliegen einer Steatorrhoe ist eine Probetherapie mit Enzymen sinnvoll.

Die Diagnose der EPI in der Praxis basiert auf dem Vorliegen mindestens eines typischen Symptoms in Zusammenhang mit radiologischen oder sonographi-schen Hinweisen auf eine chronische Pankreatitis oder dem Nachweis einer erniedrigten Konzentration von Pankreas-Elastase 1 oder Chymotrypsin im Stuhl.

RisikofaktorenChronische Pankreatitis

Ein Hauptrisikofaktor für die Ausbildung einer EPI ist die chronische Pankreatitis, eine irreversible chronische Entzündung des Pankreasparenchyms mit fortschrei-tendem Funktionsverlust. Ursache ist die intrazelluläre Aktivierung von Trypsinogen und Selbstverdauung des Gewebes. Typische klinische Folgen sind Inflammation, Atrophie des Drüsengewebes, Gangveränderungen, Fibrose, Kalzifizierungen des Gewebes und Nekrose. Bei den Leitsymptomen der chronischen Pankreatitis handelt es sich um abdominelle Schmerzen, Diarrhoe und Steatorrhoe. Jeder zweite Patient mit chronischer Pankreatitis entwickelt eine endokrine und/oder exo-krine Pankreasinsuffizienz mit Maldigestion, 40 Prozent der Patienten werden im Krankheitsverlauf berufsunfä-hig. Die Mortalität der Betroffenen ist um den Faktor 3,6 erhöht4.

Pankreaskarzinom

Das Pankreaskarzinom ist ebenfalls eine Hauptursache für die EPI, die entsteht, wenn der Tumor eine Obst-ruktion des Pankreasgangs verursacht. Das Pankre-askarzinom wird oftmals erst spät diagnostiziert, da die Betroffenen unter unspezifischen Symptomen wie Bauchschmerzen, Appetitlosigkeit, Gewichtsabnahme und allgemeines Unwohlsein leiden. Die Funktions-störung der Bauchspeicheldrüse ist nach operativer Entfernung des Tumors meist noch ausgeprägter als präoperativ, da bei dem Eingriff gesundes Gewebe mit entfernt wird.

Mukoviszidose

Die Mukoviszidose (zystische Fibrose) ist die wichtigste pathogenetische Ursache für die EPI beim Kind. Etwa 90 Prozent der Mukoviszidose-Patienten weisen eine EPI auf, die Wahrscheinlichkeit für deren Entstehung steigt mit zunehmendem Lebensalter. Mukoviszidose ist eine autosomal-rezessiv vererbte, nicht heilbare Stoffwech-selerkrankung, bei der die Rückresorption von Chloridi-onen aus den Sekreten der exokrinen Drüsen nicht mehr

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Vorgehensweise in der Praxis:

• BeiPatientenmitEPIbzw.Diabetesmellitussolltebeientsprechendem Beschwerdebild abgeklärt werden, ob EPI und Diabetes nebeneinander vorliegen.

• DiePankreasfunktionsollteimmerdannüberprüftwerden, wenn der Verdacht auf eine chronische Pan-kreatitis vorliegt und bildgebende Untersuchungen normale oder widersprüchliche Ergebnisse erbracht haben.

• DieBestimmungderpankreatischenElastase1imStuhl ist sinnvoll bei schlecht eingestellten Diabeti-kern mit Gewichtsverlust oder plötzlicher Verschlech-terung der Blutzucker-Werte.

• EineEPIsollteinErwägunggezogenwerdenbeiPatienten mit Gewichtsverlust, Fettstuhl oder Stea-torrhoe-assoziierten Beschwerden oder bei asympto-matischer Steatorrhoe und einem relativen Stuhlfett größer als 4,5 g/100g (aus einer Einzelprobe)9.

• BeiSteatorrhoeundveränderterInkretinantwort(reduzierter Bildung der Darmhormone) auf eine Testmahlzeit ist die Substitution von Pankreasenzy-men indiziert, um die Glukose- und Insulinkonzentra-tion und die Konzentration des Glukoseabhängigen insulinotropen Peptid (GIP) zu verbessern bzw. anzuheben.

• EineautonomeNeuropathie,gastrointestinaleNebenwirkungen oraler Antidiabetika sowie Unver-träglichkeiten gegenüber Zuckeraustauschstoffen können vergleichbare Symptome auslösen wie die EPI und sind demzufolge im Vorfeld auszuschließen.

Aus Multicenterstudien liegt eine Reihe von Hinweisen vor, dass eine Substitution mit Pankreasenzymen auch bei Diabetikern zu einer verbesserten Verdauung und reduziertem fäkalen Fettanteil führt. Darüber hinaus kommt es zu einer Zunahme von Insulinantwort und Glukosetoleranz sowie zu einer vermehrten Proliferation und verringerten Apoptose der Insulin-produzierenden Betazellen6,10.

Diabetes mellitus

Zwischen der exokrinen und endokrinen Funktion des Pankreas besteht ein enger morphologischer Zusam-menhang. Die Zellen der Langerhans-Inseln, die die Hormone Insulin und Glucagon produzieren, und die Azinuszellen, die sich am Ende des Drüsengangs befin-den, stehen in direktem Kontakt. Die insulären Hormone gelangen über das Portalvenensystem des Pankreas di-rekt an die Azinuszellen und bei erhöhten Insulinkonzen-trationen findet auch eine Steigerung der Proteinbiosyn-these und damit der Produktion der Verdauungsenzyme in den Azinuszellen statt.

Die exokrine Pankreasinsuffizienz tritt häufig vergesell-schaftet mit Diabetes mellitus auf, die EPI-Prävalenz liegt bei Typ-1-Diabetikern bei 51 Prozent und bei Typ-2-Dia-betikern bei 32 Prozent5,6,7,8. Bei vielen Diabetikern wer-den erniedrigte Pankreas-Elastase1-Werte, eine erhöhte tägliche Stuhlanzahl, ein gesteigerter Anteil abnormer Stuhlkonsistenz sowie ein erhöhtes Auftreten von Me-teorismus festgestellt. Als mögliche Ursachen für das Vorkommen einer EPI bei Diabetes mellitus werden In-sulinmangel, Komplikationen wie Angio- oder Neuropa-thien, Autoimmunprozesse, Häufung von Virusinfekten durch Abwehrschwäche und Genmutationen diskutiert.

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Therapie

Säulen der TherapieHauptziele der EPI-Behandlung sind die Wiederherstel-lung eines normalen Ernährungszustands, die Reduk-tion der klinischen Symptome und die Verbesserung der Lebensqualität. Dabei sind die vier tragenden The-rapiesäulen die Enzymsubstitution, Schmerztherapie, diätetische Maßnahmen und gegebenenfalls operative Verfahren. Die medikamentöse Schmerzbehandlung richtet sich nach der Stufenleiter der World Health Orga-nization (WHO) zur Schmerztherapie. Die Ernährung der Patienten orientiert sich an den Emp-fehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE), wobei folgende Punkte besonders zu beachten sind:

• keineFettrestriktion• täglicheGesamtkalorienzufuhrvon2.500–3.000kcal• einehochkalorische,fettreicheDiäthatVorrangvor

einer Diabetesdiät• Alkoholabstinenz

Enzymsubstitution – Goldstandard bei der Therapie der EPI

Die medikamentöse Substitution der Pankreasenzyme gilt als Goldstandard in der Behandlung von Störungen der exokrinen Pankreasfunktion, die mit einer Maldiges-tion einhergehen. Durch Enzymsubstitution kann eine ausreichende Verdauung von Fetten, Proteinen und Kohlenhydraten bei weitgehend normalen Ernährungs-gewohnheiten wiederhergestellt werden. Kriterien für die Indikation zur Substitution sind ein Gewichtsverlust von mehr als 5 Prozent sowie ein relatives Stuhlfett von mehr als 4,5g/100g in Zusammenhang mit dyspepti-schen Beschwerden. Bei gering ausgeprägter EPI und/oder geringer Sensitivität bzw. Spezifität der indirekten Funktionstests erfolgt die Indikationsstellung auf Basis einer zur EPI führenden Erkrankung in Verbindung mit EPI-typischen Symptomen.

Alkoholabusus

EPI und chronische Pankreatitis sind die gastrointes-tinalen Begleiterkrankungen des Alkoholikers. In den Industrienationen gelten 70-80 Prozent der chronischen Pankreatitiden als alkoholinduziert. Kritisch ist eine Alkoholmenge von 150-175 g pro Tag über 11-18 Jahre hinweg, was 4-5 Flaschen Bier oder 1-2 Flaschen Wein entspricht11.

Weitere Risikofaktoren und Begleiterkrankungen

Bei vielen EPI-Patienten liegen neben dem Alkoholis-mus noch weitere Risikofaktoren wie beispielsweise Nikotinabusus vor. Ein erhöhtes EPI-Risiko tragen auch Patienten mit Zöliakie/Sprue, Gallensteinen und Adi-positas, Patienten nach Pankreasteilresektion sowie allgemein Personen über 50 Jahre, da die pankreatische Sekretionsleistung mit steigendem Lebensalter ab-nimmt. Ebenso wirken sich der moderne Lebensstil, wie Bewegungsmangel, hektisches und unregelmäßiges Essen oder Hauptmahlzeiten am späten Abend, aber auch seelischer und körperlicher Stress negativ auf das Verdauungssystem aus.

Langanhaltende Müdigkeit ist eine wichtige Begleiter-krankung der EPI und tritt in vielen Fällen in Verbindung mit Konzentrationsschwächen, Störungen des Kurzzeit-gedächtnisses und des Schlafs, Erschöpfungszuständen und Muskelschmerzen auf. Die chronische Müdigkeit wird vermutlich durch Entzündungen des Pankreaspa-renchyms und Immunmodulation mitverursacht. Auch ein durch gestörte Resorption der fettlöslichen Vitamine hervorgerufener Vitaminmangel kann zu gesteigerter Müdigkeit, Leistungseinschränkungen und depressiven Verstimmungen führen.

Abb. 10

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Einnahme von PPI noch nicht möglich ist, sollte deren Anwendung auf die etablierten Indikationen (peptische Ulzera, Refluxkrankheit, Ulkusprophylaxe, Prophylaxe von Stressläsionen bei Risikopatienten) beschränkt bleiben13.

Das Versagen einer Substitutionstherapie kann vielfäl-tige Ursachen haben. So werden häufig eiweiß- oder fetthaltige Zwischenmahlzeiten nicht substituiert, das Enzympräparat wird unterdosiert oder nicht während oder nicht direkt nach einer Mahlzeit eingenommen. Eine weitere mögliche Ursache ist die bakterielle Fehl-besiedlung des Dünndarms.

Lipasen aus Schweinepankreatin (porzine Lipase) sind säurelabil, bei einem pH-Wert zwischen 5 und 7 aktiv und werden zum größten Teil schon im sauren Magen-milieu inaktiviert. Zum Säureschutz sind daher magen-saftresistente Zubereitungsformen notwendig, die mit verschiedenen Bedingungen bzw. Nachteilen verbun-den sind. Damit sich der Säureschutzmantel im Duode-num auflösen kann und die tierische Lipase freigesetzt wird, ist die Neutralisierung des Chymus im Duodenum Voraussetzung. Zudem verzögert der künstliche Säure-schutzmantel die Enzymfreigabe und verhindert die bio-logische Wirkung der porzinen Lipase bereits während der Magenpassage. Eine lange Magenpassage löst den Schutzmantel postprandial zu früh auf und inaktiviert die freien Enzyme. Dies betrifft besonders auch Patien-ten mit diabetischer Neuropathie, bei denen die Magen-entleerung häufig verzögert ist.

Übersicht über die Eigenschaften der porzinen Lipase:

• säurelabil• AktivitätbeipH5-7• erfordertmagensaft-resistentenSäureschutzmantel• erschwerteFreisetzungundAktivierungderEnzyme

am Zielort• Aktivitätsverlustbeipathologischerundmedikamen-

tenbedingter Übersäuerung des Duodenums• ProtonenpumpenhemmerzurNeutralisierung

erforderlich• spaltetausschließlichTriglyceride

Ziel der Enzymsubstitution ist eine ausreichende Aktivi-tät der Lipase im Duodenum, sie ist das Schlüsselenzym. Zum einen ist ihre Synthese und Sekretion bei Pankre-aserkrankungen früher eingeschränkt als bei anderen Pankreasenzymen. Zum anderen ist sie nicht durch extrapankreatische lipolytische Enzyme ersetzbar und wird im Dünndarm früher abgebaut als andere Enzyme. Darüber hinaus wird der Lipaseabbau im Duodenum bei einem pH-Wert ≤ 4 verstärkt (relevant bei individueller krankheits- oder medikamentenbedingte Übersäuerung des Duodenums). Enzympräparate sind auf die Aktivität der Pankreaslipase standardisiert und enthalten dane-ben auch Amylasen und Proteasen. Die Therapie sollte dauerhaft angewendet werden, wobei zur Schmerz-linderung (durch Beschwerdeabnahme insbesondere von Meteorismus und Oberbauchschmerzen) eine Ein-nahme von mindestens 6-8 Wochen empfohlen wird. Die Dosierung des Enzympräparats orientiert sich an der Einschränkung der Pankreasfunktion und der Fettzufuhr. Die Richtwerte sind:

• 2.000EinheitenLipaseproGrammNahrungsfett• LeichterbismittlererKrankheitsverlaufbzw.frühes

Krankheitsstadium: 20.000 bis 40.000 Einheiten pro Hauptmahlzeit 5.000 bis 25.000 Einheiten pro Zwischenmahlzeit

• SchwererKrankheitsverlauf: etwa 80.000 Einheiten pro Hauptmahlzeit und mehr

Für die Substitutionstherapie stehen Enzympräparate aus pulverisiertem Schweinepankreas (Pankreatin) oder biotechnologisch gewonnener Rizolipase aus Reispilz-kulturen zur Verfügung. Sie müssen verschiedene An-forderungen erfüllen: So sollten sie eine hohe Lipaseak-tivität aufweisen und säurestabil sein, um einen Schutz der Enzyme vor der Magensäure zu gewährleisten. Zu-dem sollten die Enzyme rasch freigesetzt werden und sich mit dem Chymus gut durchmischen.

Die Säurestabilität eines Enzympräparats spielt eine Schlüsselrolle. Ist das Milieu im Duodenum zu sauer (pH-Wert < 4), kommt es zur Zerstörung bzw. Inaktivie-rung der zugeführten Lipase und zur Präzipitation von Gallensäuren. Ursachen können ein defekter Magen-pförtner, eine verminderte Bicarbonatsekretion aus dem Pankreas oder eine spontane Magenentleerung sein. In diesen Fällen werden üblicherweise Bicarbonate oder Protonenpumpenhemmer (PPI) eingesetzt, die die Ma-gensäurebildung inhibieren und dadurch den pH-Wert des Gastrointestinaltrakts erhöhen sollen. Seit einigen Jahren werden zunehmend mit der Überdosierung und unkritischen Langzeiteinnahme von PPI assoziierte Nebenwirkungen diskutiert. Hierzu gehören Resorp-tionsstörungen (Vitamin B12, Kalzium), Zunahme von Frakturen und pseudomembranösen Kolitiden sowie Medikamenteninteraktionen. Eine neuere Metaanalyse weist auf einen beträchtlichen Anstieg der Inzidenz der Clostridium difficile-assoziierten Diarrhoe bei lang-fristiger Anwendung von PPI hin12. Solange eine ab-schließende Bewertung des Risikos einer chronischen

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Im Tiermodell erwiesen sich 4.800 Einheiten Rizolipase als gleich effektiv wie 60.000 Einheiten der porzinen Lipase14.

Auch in einer Vergleichsstudie bei Patienten mit chroni-scher Pankreatitis zeigte sich die Rizolipase als ebenso wirksam wie die höher dosierte porzine Lipase15. 75.000 Einheiten Rizolipase reduzierten Fettstuhl und Stuhlge-wicht ebenso gut wie 100.000 Einheiten säuregeschütz-tes Schweine-Pankreatin. Eine Reihe von Anwendungsbeobachtungen und klini-schen Studien belegen die klinische Wirksamkeit der biotechnologisch gewonnenen Rizolipase. So konnten Stuhl- und Stuhlfettmenge in einer plazebokontrollier-ten Studie bei EPI-Patienten durch Gabe von Rizolipase in einer Tagesdosis von 75.000 Einheiten um durch-schnittlich 57 Prozent verringert werden16. In einer pla-zebokontrollierten Studie bei EPI-Patienten mit Diabetes wurde die Fettausscheidung durch Enzymsubstitution mit täglich 4.500-45.000 Einheiten Rizolipase um bis zu 70 Prozent reduziert17.

Im Gegensatz zu den Pankreasenzymprodukten sind Pilzenzyme wie die Rizolipase von Natur aus säurestabil und über ein breites Spektrum von pH 3 bis 9 wirksam. Ein galenischer Säureschutz dieser Rizolipase ist daher nicht erforderlich. Außerdem ist die Rizolipase in der Lage, alle Nahrungsfette zu spalten, während die por-zine Lipase nur Triglyceride hydrolisiert. Die lipolytische Wirkung der Rizolipase ist mit der des menschlichen Pankreassaftes vergleichbar. Sie zeigt ein erstes Aktivi-tätsmaximum bei pH 3,5, die Fettverdauung beginnt im Gegensatz zur Pankreaslipase daher bereits im Magen. Dabei entstehen langkettige Fettsäuren, die die Freiset-zung von Cholezystokinin im oberen Dünndarm induzie-ren. Dieses Peptidhormon bewirkt u.a. eine Steigerung der Enzymsekretion des exokrinen Pankreas und über eine Verminderung der Gastrin-Wirkung im Magen eine Reduktion der Magensäurebildung. Das zweite Aktivi-tätsmaximum der Rizolipase liegt bei pH 7,5, was dem alkalischen Dünndarmmilieu als Hauptort der Fettver-dauung entspricht.

Abb. 12: Schneider et al. Vergleichs-studie bei Patienten mit chronischer Pankreatitis15

Abb. 13: Löffler et al. bei schwerer exokriner Pankreasinsuffizienz17

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Übersicht über die Eigenschaften und Wirksamkeit der Rizolipase:

• säurestabil• AktivitätbeipH3-9,daherWirksamkeitunabhängig

vom individuellen pH-Wert• keingalenischerSäureschutzmantelnotwendig• schnelleFreisetzungundAktivierungderEnzymeam

Zielort• keinezusätzlichenGabenvonBicarbonatenoder

Protonenpumpenhemmern erforderlich• spaltetalleNahrungsfette• reduziertVerdauungsbeschwerdenbeiEPIwie

Stuhlfett, Stuhlmenge, Völlegefühl, Durchfall und Blähungen

• wirksamauchbeivölligemFunktionsverlustdesPankreas

• ebensowirksamwiediehöherdosiertenporzinenLipasen

Tabelle: Parameter für den Behandlungserfolg:

• GeringereStuhlfrequenz• FestereStuhlkonsistenz• WenigerFettauflage(Fettglanz)aufdemStuhl• GeringererStuhlgeruch• WenigerBlähungenundFlatulenz• Schmerzreduktion• Gewichtszunahme• SteigerungderLebensqualität

Auch bei völligem Pankreasfunktionsverlust bei Pati-enten mit schwerer EPI nach Pankreatektomie konnte die Verdauungsleistung nach 3-monatiger täglicher Behandlung mit 21.000 Einheiten Rizolipase verbessert werden. Das Stuhlgewicht wurde deutlich verringert und die Stuhlfettexkretion auf 38 Prozent reduziert18. In einer Langzeitstudie bei Pankreaskarzinom-Patienten mit chronischer Pankreatitis konnte die Fettausschei-dung mit Tagesdosen von 22.500-90.000 Einheiten Rizo-lipase ebenfalls um 38 Prozent reduziert werden19. Un-ter den Bedingungen einer Allgemeinarztpraxis wurde die Wirksamkeit der Rizolipase in einer offenen Studie an 100 Patienten mit EPI und Maldigestion geprüft. Während der 15-tägigen Behandlung mit Tagesdosen von 22.500 Einheiten Rizolipase besserten sich die Verdauungsbeschwerden in 96 Prozent der Fälle, eine Gewichtszunahme konnte bei jedem vierten Patienten beobachtet werden20.

In einer Kohortenstudie wurde die Wirksamkeit von Rizolipase im Praxisalltag bei über 11.000 Patienten mit Oberbauchbeschwerden, eines der EPI-Leitsymptome, untersucht21. Ursachen der Verdauungsprobleme waren pankreatogene und biliäre Funktionseinschrän-kungen, Hyperazidität, Magenresektion und Dumping-Syndrom. Mit einer Standarddosierung von 3x 7.000 Einheiten Rizolipase pro Tag wurden bei 90 Prozent der Studienteilnehmer nach 3 Wochen Beschwerden wie Völlegefühl, Durchfall und Blähungen deutlich bis hin zur Beschwerdefreiheit reduziert. Rund 90 Prozent der Ärzte und Patienten beschrieben die Wirksamkeit des Rizolipasepräparates als gut oder sehr gut.

Abb. 14: Grözinger et al. Behandlung von Verdauungsbeschwerden aufgrund einer EPI a. über 11.000 Patienten im Praxisalltag.

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Literaturverzeichnis

Einzelnachweise

1 Siegenthaler W. Pankreas: Physiologische Grundlagen in Klinischer Pathophysio-logie1994, 7. Auflage, Thieme Verlag

2 Mössner J und Keim V. Dtsch Ärztebl Int 2011; 108: 578-5823 Hammer H et al. J Gastroenterol Hepatol ERKR 2006; 4 (1-3)4 Banks PA. Gastrointest Endoscopy 2002; 65: 226-230]5 Hardt PD et al. Pancreatology 2003; 3: 395-4026 Hardt PD et al. Dig Dis Sci 2003; 48: 1688-927 Icks et al. Z Gastroenterol 2002; 39: 823-8308 Rathmann et al. Scand J Gastroenterol 2001; 36: 1056-10619 Clasen M und Sievert R. Gastroenterologische Diagnostik 1993, Schattauer

Verlag10 Cavalot F et al., Diabetes Care 2006; 29:719-721]11 Etemad B et al. Gastroenterology 2001; 120: 682-70712 Janarthanan S et al. Am J Gastroenterol 2012; 107: 1001-101013 Scheurlen M, Der Internist 2013; 54: 366-37214 Griffin et al. Gut 1989; 30:1012-101515 Schneider MU et al. Hepato-gastroenterol1985; 32: 97-10216 Pointner H et al. Arzneimittel-Forschung (Drug Res) 1975; 25 (11): 1833-183517 Löffler et al. Ther d Gegenw 1976; 115: 439-ff18 Berndt W et al. Therapiewoche 1979; 29: 7095-710219 Sarles H et al. Acta Gastro-Enterologica Belgica 1973; Vol. 36: 173-19920 Zorn J. Fortschr Med 1978; 38: 1941-194321 Grözinger KH et al. Münch Med Wschr 1987; 129, 13: 238-240

Weitere Quellen

• Hoffmeisteretal.S3-LeitliniechronischePankreatitis,Version08/2012,Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten, publiziert bei AWMF online

• HammerHetal.ChronischePankreatitisundPankreasinsuffizienz.JGastroente-rol Hepatol Erkr 2006; 4 (1-3): 1-11

• LeitliniederDDG:http://www.awmf.org/fachgesellschaften/mitgliedsgesell-schaften/visitenkarte/fg/deutsche-diabetes-gesellschaft-ddg.html

• HandbuchAllgemeinmedizin2012–Praxisupdate2012• CottierH.Pathogenese–HandbuchfürdieärztlicheFortbildung,Springer-Verlag

Bildquellen

Titelbild Pankreas auf blau lom123 - FotoliaAbb. 1 Pankreas auf blau lom123 - FotoliaAbb.2 Stühlerot/grau INFINITY-FotoliaAbb. 3 WC-Papier M. Schuppich - FotoliaAbb. 4 Oberbauchschmerz M. Schuppich - FotoliaAbb.5 Labortests AlexanderRaths-FotoliaAbb. 6 OP-Saal LAFABRIKAPIXEL.COM fotoliaAbb.7 Pankreasausweiß lom123–FotoliaAbb. 8 Blutzuckertest Lobanov Dmitry Photography 2012 - fotoliaAbb. 9 Bier Africa Studio - FotoliaAbb. 10 Tabletten nikesidoroff - fotoliaAbb. 11 ph-Wert DOC RABE Media - FotoliaAbb. 12-14 Grafiken CGC modifiziert

Fazit

Bei der exokrinen Pankreasinsuffizienz (EPI) handelt es sich um eine fehlende oder unzureichende Produktion von Verdauungsenzymen der Bauchspeicheldrüse. Typische Symptome dieser Erkrankung sind Gewichts-verlust, heftige Oberbauchschmerzen, Völlegefühl, Blähungen, Diarrhoe, Steatorrhoe und abdominelle Schmerzen. Zu den Hauptrisikofaktoren für die Entwick-lung einer EPI gehören die chronische Pankreatitis, Pan-kreaskarzinome, Diabetes mellitus, Mukoviszidose und Alkoholabusus. Nicht selten bleibt die EPI über Jahre hinweg unerkannt, da die Betroffenen die Beschwerden nicht ernst nehmen oder tabuisieren. Zudem können die Symptome vom Arzt fehlinterpretiert werden, da sie bis auf die Steatorrhoe unspezifischer Natur sind. Aus diesen Gründen sollte der Arzt den Patienten aktiv auf immer wiederkehrende Verdauungsprobleme anspre-chen und bei Verdacht frühzeitig entsprechende Diagno-semaßnahmen einleiten. Wird die EPI nicht rechtzeitig behandelt, kann es zu schwerwiegenden Spätfolgen wie starker Gewichtsverlust, Mangelerscheinungen vor allem der fettlöslichen Vitamine (Neuropathie, Muskel-schwäche, Osteoporose, Blutungsneigung u.a.) und Wachstumsstörungen bei Kindern kommen. Adäquate Diagnoseinstrumente sind die Stuhlinspektion, Pankre-asfunktionstests und bildgebende Verfahren. Als Gold-standard der nicht-invasiven Pankreasdiagnostik gilt die QuantifizierungderpankreatischenElastase1imStuhl.

Neben der Schmerztherapie, diätetischen Maßnahmen und operativen Verfahren ist die Enzymsubstitution eine der vier tragenden Therapiesäulen bei EPI. Für die Substitutionsbehandlung stehen Lipase aus Schweine-pankreas und Pilzlipase (Rizolipase) aus Reispilzkulturen zur Verfügung. Schweinelipase (porzine Lipase) spaltet ausschließlich Triglyceride, ist zwischen pH 5 und 7 aktiv und wird zum größten Teil schon im sauren Magenmilieu inaktiviert. Daher ist ein galenischer Säureschutzmantel notwendig, der allerdings bei verzögerter Magenentlee-rung, z.B. bei Patienten mit diabetischer Neuropathie, vorzeitig aufgelöst wird. Das Aktivitätsspektrum der Rizolipase reicht von pH 3 bis 9. Im Gegensatz zur por-zinen Lipase ist Rizolipase säurestabil, spaltet sämtliche Nahrungsfette, wirkt unabhängig von individuellen pH-Werten und erfordert nicht die zusätzliche Gabe von Bicarbonaten oder Protonenpumpenhemmern (PPI).

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Frage 1: Wodurch ist die exokrine Pankreasinsuffizienz (EPI) definitionsgemäß charakterisiert?

1. Fehlende oder ungenügende Produktion von pankre-atischen Verdauungsenzymen

2. Fehlende oder ungenügende Sekretion von pankrea-tischen Verdauungsenzymen

3. Fehlende oder ungenügende Produktion und Sekre-tion von pankreatischen Verdauungsenzymen

4. Fehlende oder ungenügende Produktion von pankre-atischem Proinsulin.

a. Keine Aussage ist richtig.b. Nur Aussage 4 ist richtig.c. Nur Aussage 3 ist richtig.d. Nur Aussage 2 ist richtig.e. Nur Aussage 1 ist richtig.

Frage 2: Welche Hormone sind an den Verdauungspro-zessen beteiligt?

1. Sekretin2. Insulin3. Glukagon4. Cholecystokinin5. Acetylcholin

a. Nur die Aussagen 2 und 3 sind richtig.b. Nur die Aussagen 1, 2 und 3 sind richtig.c. Nur Aussage 1 ist richtig.d. Alle Aussagen sind richtig.e. Nur die Aussagen 1 und 4 sind richtig.

Frage 3: Was sind typische Symptome einer EPI?

1. Oberbauchschmerzen2. Übelkeit3. Blähungen4. Fettstuhl5. Diarrhoe

a. Nur die Aussagen 1, 2, 3 und 5 sind richtig.b. Nur die Aussagen 1, 2, 3 und 4 sind richtig.c. Nur die Aussagen 1, 2 und 3 sind richtig.d. Alle Aussagen sind richtig.e. Nur die Aussagen 4 und 5 sind richtig.

Frage 4: Was gilt als der Goldstandard der nicht-invasi-ven Pankreasdiagnostik?

a. Bestimmung der pankreasspezifischen Cholestero-lesterase im Harn

b.QuantifizierungderPankreas-Elastase1imStuhlc.QuantifizierungvonChymotrypsinimStuhld. Bestimmung der Aktivität des fäkalen Chymotrypsine. Diverse Atemtests, u.a. Nachweis von Lipaseaktivität

Frage 5: Was sind Risikofaktoren für die Entwicklung einer EPI?

1. Chronische Pankreatitis2. Pankreasteilresektion3. Pankreaskarzinom4. Mukoviszidose5. Diabetes mellitus

a. Nur die Aussagen 1, 2, 3 und 4 sind richtig.b. Nur die Aussagen 1, 2 und 3 sind richtig.c. Nur die Aussagen 1 und 3 sind richtig.d. Nur die Aussagen 1, 2, 3 und 5 sind richtig.e. Alle Aussagen sind richtig.

Lernkontrollfragen

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Frage 6: EPI und Diabetes mellitus treten häufig verge-sellschaftet auf. Welche Empfehlungen gelten für die Praxis?

1. Die Pankreasfunktion sollte bei Diabetespatienten immer dann überprüft werden, wenn der Verdacht auf eine chronische Pankreatitis vorliegt und bildge-bende Untersuchungen normale oder widersprüchli-che Ergebnisse erbracht haben.

2. Die Bestimmung der pankreatischen Elastase1 im Stuhl ist sinnvoll bei schlecht eingestellten Diabeti-kern mit Gewichtsverlust oder plötzlicher Verschlech-terung der Blutzucker-Werte.

3. Eine EPI sollte in Erwägung gezogen werden bei Patienten mit Gewichtsverlust, Fettstuhl oder Steatorrhoe-assoziierten Beschwerden oder bei asymptomatischer Steatorrhoe und einem relativen Stuhlfett größer als 4,5 g/100g Stuhl.

4. Eine autonome Neuropathie, gastrointestinale Nebenwirkungen oraler Antidiabetika sowie Unver-träglichkeiten gegenüber Zuckeraustauschstoffen können vergleichbare Symptome auslösen wie die EPI und sind demzufolge im Vorfeld auszuschließen.

a. Nur die Aussagen 1 und 4 sind richtig.b. Nur die Aussagen 2, 3 und 4 sind richtig.c. Nur die Aussagen 1, 3 und 4 sind richtig.d. Nur die Aussagen 1, 2 und 3 sind richtig.e. Alle Aussagen sind richtig.

Frage 7: Was ist das pankreatische Schlüsselenzym der Substitutionstherapie?

a. Elastaseb. Maltasec. Trypsinogend. Lipasee. Amylase

Frage 8: Welche Aussage zu der in der Enzymsubstitu-tionstherapie angewendeten Pilzlipase (Rizolipase) trifft zu?

a. Die lipolytische Wirkung der Rizolipase ist nicht mit der des menschlichen Pankreassaftes vergleichbar.

b. Die Rizolipase ist nur von pH 5 bis pH 7 wirksam.c. Die Rizolipase zeigt ein erstes Aktivitätsmaximum

bei pH 3,5, die Fettverdauung beginnt im Gegensatz zur Schweinelipase (porzine Lipase) daher bereits im Magen.

d. Die Rizolipase ist säurelabil.e. Die Rizolipase ist nicht in der Lage, alle Nahrungs-

fette zu spalten.

Frage 9: Welche Aussage zur Lipase aus Schweinepank-reas (porzine Lipase) trifft zu?

a. Protonenpumpenhemmer sind zur Neutralisierung nicht notwendig.

b. Die Aktivität der porzinen Lipase ist unbeeinflusst von der Dauer der Magenpassage.

c. Ein galenischer Säureschutz der porzinen Lipase ist erforderlich.

d. Die porzine Lipase ist säurestabil.e. Die porzine Lipase spaltet alle Nahrungsfette.

Frage 10: Welche Aussage zu klinischen Studien mit Pilz-lipase (Rizolipase) ist falsch?

a. Langzeitstudien mit EPI-Patienten liegen nicht vor.b. Bei EPI-Patienten mit Diabetes wurde die Fettaus-

scheidung um bis zu 70 Prozent reduziert.c. Bei völligem Pankreasfunktionsverlust bei Patienten

mit schwerer EPI nach Pankreasektomie wurde die Stuhlfettexkretion auf 38 Prozent reduziert.

c. In Vergleichsstudien zeigte sich die Rizolipase als ebenso wirksam wie die höher dosierte porzine Lipase.

e. Umfangreiche Studien aus dem Praxisalltag liegen vor.

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