МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

РГП на ПХВ «ЗАПАДНО – КАЗАХСТАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ МАРАТА ОСПАНОВА»

УДК 616-008.222:618.173 14.00.40 На правах рукописи

ШАРИПОВА КУРАЛАЙ КОНАЕВНА

КОРРЕЛЯЦИЯ УРОДИНАМИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ И КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН С

РАССТРОЙСТВАМИ МОЧЕИСПУСКАНИЯ

6D 110100 «МЕДИЦИНА»

ДОКТОР ФИЛОСОФИИ (PhD)

Научный руководитель: д.м.н., профессор Шалекенов Б. У. (Алматы, Казахстан)

Научные консультанты: д.м.н., профессор Курмангалиев О.М.

(Актобе, Казахстан)

(зарубежный): д.м.н., профессор РhD Vjaters E.А. (Рига, Латвия)

Актобе, 2016

1

НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

В настоящй диссертаций использованы ссылки на следующин стандатры

ГОСТ 7.32-2001-( Межгосударственный стандарт ) Система стандартово информации библиотечному и издательскому делу. Отчет о научно исследовательской работе . Структура и правила оформления.

ГОСТ 15.101.98 ( Межгосудатственный стандарт) Система разработки и остановки продукции на производство . Порядок выполнения научно- исследовательских работ.

ГОСТ 7.1-84 Система стандартов по информации библиотечному и издательскому делу . Библиографическое описание документа. Общие требования и правила составления.

ГОСТ 7.9-95 (ИСО 214-76). Система стандартов по информации и библитечному делу . Реферат и аннотация. Общие требования.

ГОСТ 7.12-93 (ИСО 214-76). Система стандартов по информации и библитечному делу и издательскому делу. Библиографическая запись. Сокращение слов на русском языке. Общие требования и правила .

ГОСТ 7.54-88 Система стандартов по информации и библитечному делу и издательскому делу. Представление численных данных о свойствах веществ. И материалов в научно-технических документах. Библиографическая запись. Общие требования.

2

СОДЕРЖАНИЕ

ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ........................................................ ВВЕДЕНИЕ.................................................................................................. 1 СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ОСОБЕННОСТЯХ НАРУШЕНИЯ МОЧЕИСПУСКАНИЯ У ЖЕНЩИН.............................. 1.1 Эпидемиология недержания мочи у женщин..................................... 1.2 Методы диагностики симптомов нижних мочевых путей................ 1.3 Уродинамические методы обследования у женщин с нарушениями мочеиспускания................................................................... 1.4 Особенности проявления гиперактивного мочевого пузыря у женщин.......................................................................................................... 1.5 Контрацепция и заместительная гормонотерапия в различных периодах женщин с расстройствами мочеиспускания........................... 1.6 Показатели качества жизни у женщин с урогенитальными расстройствами............................................................................................. 1.7 Факторы развития недержания мочи у женщин............................... 1.7.1 Этнические особенности проявлений недержания мочи у женщин.......................................................................................................... 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.................................. 2.1 Общая характеристика женщин с недержанием мочи представительниц Республик Латвии и Казахстана................................. 2.2 Характеристика методов исследования.............................................. 2.2.1 Характеристика физикального статуса женщин с недержанием мочи и методы диагностики....................................................................... 2.2.2 Характеристика инструментальных методов исследования......... 2.2.2.1 Неинвазивный метод уродинамического исследования: урофлоуметрия............................................................................................. 2.2.2.2 Инвазивный метод уродинамического исследования: цистометрия.................................................................................................. 2.2.2.3 Инвазивный метод уродинамического исследования: профилометрия............................................................................................. 2.3 Методы статистической обработки..................................................... 3 ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПРИ РАССТРОЙСТВАХ МОЧЕИСПУСКАНИЯ, ПОКАЗАТЕЛИ ФАКТОРОВ РИСКА НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН (Результаты собственных исследований ).............................................................................................. 3.1 Показатели анализа анкет на выявление клинических проявлений и расстройства мочеиспускания у женщин с недержанием мочи........... 3.1.1 Анализ анамнестических данных..................................................... 3.2 Взаимосвязь возрастного фактора и распространенности различных типов недержания мочи........................................................... 3.3 Особенности жизни, влияние социально-бытовых факторов и

5 6-9

10

10-11 12-15

16-20

21-22

23-24

25 26

27-29

30

30-33 34-35

33 37

38

39-42

43-46

47

48

48-55 56-60

61

3

этнической принадлежности женщин на развитие недержания мочи.... 3.4 Сравнительная характеристика конституционального фона женщин с недержанием мочи...................................................................... 3.5 Значение гормонального фактора и его влияние на развитие недержание мочи у женщин........................................................................ 3.6 Сравнительная характеристика акушерского анализа у исследуемых женщин представительниц Латвии и Казахстана.............. 4 РЕЗУЛЬТАТЫ УРОДИНАМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕНЩИН С РАЗЛИЧНЫМИ ТИПАМИ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ (Результаты собственных исследований).................................................. 4.1 Стрессовый тип недержания мочи...................................................... 4.2 Императивный тип недержания мочи................................................. 4.3 Смешанный тип недержания мочи...................................................... ЗАКЛЮЧЕНИЕ............................................................................................ ВЫВОДЫ..................................................................................................... Практическая значимость исследования................................................... СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ.................................. ПРИЛОЖЕНИЕ............................................................................................

62

64-66

67

68-75

76 76-83 84-86 87-94

95-101 102 103

104-114 115-117

4

ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

ВМС – внутриматочные средства ВОЗ - всемирная организация здравоохранения ГМП - гиперактивный мочевой пузырь ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы ДОСУ - давление обратного сопротивления уретры ИМТ - индекс массы тела ИППП – инфекции, передающиеся половым путем ИФО - инфравезикальная обструкция КЖ - качество жизни КОК - комплексные оральные контрацептивы КУДИ - комплексное уродинамическое исследование ЛГ - лютеинизирующий гормон МИК - мочеиспускательный канал МИК – мочеиспускательный канал МП - мочевой пузырь НМ - недержание мочи НМП - нижние мочевые пути НС - нервная система ОАК - общий анализ крови ОАМ - общий анализ мочи ПАД - порог абдоминального давления ПВД - порог внутриуретрального давления СНМП - симптомы нижних мочевых путей ТМТД - тренировка мышц тазового дна УГР - урогенитальные расстройства УДИ - уродинамическое исследование УЗИ - ультразвуковое исследование УФМ – урофлоуметрия ФСГ - фолликулостимулирующий гормон ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких DOLPP - Detrusor overactive leak point pressure EAU - Европейская ассоциация урологов EAU – Европейская ассоциация урологов ICIQ-UI - International Consultation on Incontinence – Международная анкета опросник. ICS - International Contience Society– Международное общество по удержанию мочи IСS - Международное общество удержания мочи OQL - Quality of life – оценка качества жизни UDI-6 Urinary distress inventory– Расстройство мочеиспускания

5

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы. Расстройства мочеиспускания у женщин

являются одной из наиболее актуальных проблем урологии, так как сопровождают их на протяжении всей жизни, начиная с детского возраста. С возрастом такие расстройства резко влияют на качество жизни женщин, снижая диапазон их активности в обществе, ограничивая передвижения, занижая порог самооценки и создавая напряженную обстановку как в семье, так и на работе [1,2,3,4]. Часто расстройства мочеиспукания являются причинами депрессии и депрессивных состояний. К наиболее ярким проявлениям относят неудержание мочи, ее недержание, гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП), нейрогенный мочевой пузырь[1-с.252].

Недержание мочи (НМ) - серьезная социально-экономическая проблема, независимая от возраста и пола [1-с.213, 2-с.298]. Это собирательный симптом, который проявляется при различных заболеваниях, носящих временный или постоянный характер, не отражающий особенности патогенеза заболеваний. По данным многочисленных исследований отмечено, что симптомы НМ проявляются хотя бы 1 раз в год у 5–69% женщин и до 39% у мужчин. В целом НМ встречается в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин [1-с.214, 2-с.375]. Широкая распространенность НМ и низкая обращаемость за помощью к профессионалам, включая нежелание женщин мириться с данным состоянием, на сегодня весьма очевидны [1-с.288, 2-с.389, 3].

Особое значение расстройства мочеиспускания приобретают у пациенток старших возрастных групп, что свидетельствует о проявлении признаков «урогенитального старения» женщин [1-с.243, 4-с.61, 5-с.36]. В настоящее время во всем мире отмечается неуклонная тенденция к увеличению количества женщин старших возрастных групп, поэтому проведение эпидемиологических исследований по проблеме НМ у женщин представляет большой интерес [1-с.283, 2-с.390, 4-c.59].

Возраст, наступление климактерии и дефицит половых гормонов превалируют среди основных факторов риска равития нарушений мочеиспускания у женщин [3-с.390, 4-с.61, 5, 6, 7, 8, 9, 10]. Согласно дермографическим показателям ВОЗ в настоящее время, число женщин, достигших периода менопаузы, составляет более 30% населения в развитых странах и 50% - в развивающихся [11].

В популяции взрослого населения наиболее типичные формы НМ определены как стрессовая или иначе «недержание мочи при напряжении» (НМПН), императивная или ургентная, и смешанная, как их сочетание [8,9].

Установление диагноза НМ и ГАМП не представляет затруднений и основывается на данных анкетирования женщин [1-c.248, 2-c.268, 7-c.46, 8-c.12]. Однако, определение самого факта НМ недостаточно, необходимо получить максимально полное представление о состоятельности мышц, сфинктерного аппарата тазового дна и распространенности патологического процесса [10-c.32].

6

Применяемые методы диагностики не всегда позволяют определить четкие показания к консервативному или оперативному методу лечению [8-c.8, 9]. Давление уретры и мочевого пузыря (МП) являются определяющими при оценке показаний к хирургическому лечению, а также для уточнения тактики ведения пациента с НМ.

Следовательно, точное определение давления уретры по данным профилометрии, детрузорного и абдоминального - по данным цистометрии - служит определяющим и принципиально важным моментом, позволяющим применить правильную тактику при диагностике [7-c.24, 8-c.10, 10-с.32, 12-c.22, 24, 13, 15].

Уродинамическое исследование предусматривает количественную и качественную оценку процесса мочеиспускания [8-с.12, 12-c.42]. К одним из основных параметров тестирования женщин с НМ относят профилометрию уретры (тест для оценки давления вдоль длины уретры), результаты которого дают полное представление о механизме закрытия уретры и состоянии сократительной способности детрузора [7-c.8-12, 9-с.34].

О механизмах закрытия уретры и показателях ее функциональной длины у женщин с расстройствами мочеиспускания на сегодня имеются единичные сведения [7-c.10]. Ряд авторов утверждают наличие взаимосвязи между выраженностью симптомов НМ и степенью нарушения функции уретры при низком давлении закрытия уретры [8-с.9, 10, 11, 12].

Исследования Enthroning G., а позднее Assmussen W., UlmstenU, Пушкарь Д.Ю., Аляев Ю.Г., Хаирли Г.З. указывают, что повышению внутрипузырного давления предшествует снижение внутриуретрального давления. Как только уретра расслабляется, то тазовое дно опускается и начинается сокращение детрузора. Данное состояние продолжается до полного опорожнения МП, создавая при этом непрерывную струю при мочеиспускании. Однако многие женщины осуществляют процесс мочеиспускания только за счет расслабления уретры с минимальным использованием детрузора. Такой тип характера мочеиспускания характерен для женщин как страдающих НМ, так и при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (НДМП), когда мочеиспускание осуществляется сокращением мышц брюшной стенки. Последнее выявлено согласно данным урофлоуметрии и цистометрии [1-243,10-c.32, 12-c.61, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19].

Таким образом, высокая частота патологии МП у женщин, проявляющаяся симптомами НМ, и отсутствие единого подхода к диагностике, наличие неудовлетворительных результатов лечения определяют актуальность проблемы и доказывают необходимость совершенствования комплексной диагностики СНМП и НМ у женщин.

7

Цель исследования: Улучшение результатов диагностики недержания мочи у женщин за счет выявления корреляции параметров клинических проявлений и уродинамических показателей. Задачи исследования: 1.Определить распространённость различных типов недержания мочи у женщин Латвии и Казахстана в различных возрастных группах. 2. Выявить региональные особенности (акушерско-гинекологические, гормональные, наследственные) приводящие к расстройствам мочеиспускания у женщин Латвии и Казахстана и корреляция клинических и уродинамических показателей. 3. Оценить роль и место уродинамических исследований в диагностике различных расстройств мочеиспускания у исследуемых женщин. Научная новизна: 1. Впервые на достаточном клиническом материале с использованием

современных уродинамических исследований показана распространенность различных типов недержания мочи у женщин Латвии и Казахстана в различных возрастных и социальных группах.

2. Результаты эпидемиологических исследований уродинамики у женщин Латвии позволили выявить положительное влияние ранней гормонзаместительной терапии на качество жизни по сравнению с исследуемыми жительницами Казахстана.

3. Впервые показано, что скорость передачи давления, или давление трансмиссии, является объективным показателем, который может быть использован для выявления ургентного компонента при отборе больных для оперативной коррекции недержания мочи у женщин.

Апробация диссертационной работы:

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Международной конференции «Medicine» (Стамбул, 2015), Международной конференции «Мир науки и молодежь: достижения и перспективы» (Караганда, 2015), Международная конференция «Репродуктивное здоровье мужчины и женщины» (Алматы, 2016). Апробация диссертационной работы проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры хирургических болезней №1, урологии, онкологии, оториноларингологии и офтальмологии Западно-Казахстанского государственного медицинского универститета имени Марата Оспанова, получены два акта внедрения в учебный процесс.

8

Результаты исследования и разработанные на их основании методические рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры хирургических болезней №1, урологии, онкологии, оториноларингологии и офтальмологии Западно-Казахстанского государственного медицинского универститета имени Марата Оспанова, а также в практическую работу городской клинической больницы №12 г.Алматы. Клинические исследования, анализ и интерпретация полученных результатов исследования проведены автором самостоятельно.

Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. Основной материал диссертации опубликован в 9 работах, среди которых одна монография, 5 статей и 3 тезиса докладов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Основными факторами риска развития НМ у обследованных женщин являются возраст и связанный с ним уровень эстрогенов в крови, а также акушерско-гинекологический анамнез. При этом женщины Казахстана заболевают раньше (45-54 лет) и у них преобладает стрессовый тип НМ, а женщины Латвии – позже (65-74 лет) с преобладанием ургентного типа НМ.

2. Гормональная контрацепция, снижение количества абортов, правильно проведенные роды в репродуктивном возрасте и адекватная гормонзаместительная терапия в периоде климактерия являются основными мероприятиями по профилактике развития всех типов НМ и улучшения качества жизни женщин.

3. Наиболее ценным методом из комплекса уродинамических исследований в определении типов НМ является профилометрия уретры. Скорость передачи давления (PTR) и максимальное давление закрытия уретры в состоянии покоя (MUCPrest) являются объективными показателями, которые могут быть использованы для дифференциации стрессового и императивного типов НМ, что является определяющим при выборе лечебной тактики.

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа изложена на 117 страницах машинописного текста, содержит 29 таблиц и 22 рисунков. Библиография включает 141 литературных источника, в том числе 30 на русском и 111 на иностранных языках.

9

1 СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ОСОБЕННОСТЯХ НАРУШЕНИЯ МОЧЕИСПУСКАНИЯ У ЖЕНЩИН

1.1 Эпидемиология недержания мочи у женщин Сегодня во всем мире расстройства мочеиспускания представляют собой глобальную проблему для здравоохранения и являются главной угрозой для сотен миллионов женщин. Клинический анализ мочеиспускания достаточно сложен [1-c.188,20]. Нарушения мочеиспускания формируются под влиянием различных факторов: нарушение чувствительности мочевого пузыря (МП), различными вариантами НМ или ее задержки мочи и т.д. Определить распространенность НМ у женщин, как следует из литературы, достаточно сложно. Проявления СНМП с НМ по результатам эпидемиологического исследования отмечается у 20% населения во всем мире [20-с.8]. По данным ICS под НМ подразумевается состояние, при котором происходит непроизвольное выделение мочи, выявляемое визуально, представляет собой гигиеническую и социальную проблему [5-c.185, 20-с.46, 21]. Рядом авторов отмечено, что потеря контроля над мочеиспусканием является силой, нарушающей (КЖ) в связи с низкой частотой обращения за медицинской помощью с НМ [2-c.18, 21]. Из результатов эпидемиологических исследований, выполненных в ряде стран Европы, Америки и Китая частота НМ в 1,6 раза выше у женщин, чем у мужчин [21,с.48-49]. НМ выражается в виде симптома "нарушения контроля над мочеиспусканием" и зависит от возраста и объема наблюдений [21-с.43]. При этом сообщается, что оценка распространенности колебалась от 5-69% среди женского населения, из них 5-15% приходилось на средний и пожилой возраст женщин. Причем наибольший показатель по результатам исследований выявлено при стрессовом типе НМ (51-77%), смешанный немного меньше (11-39%), и самый наименьший показатель приходился на долю императивного типа НМ (10-12%) [21-c.46]. По результатам исследований в 2000 г. в ряде стран Европы выявлено довольно регулярное увеличение распространенности смешанного типа НМ в разных возрастных группах и уменьшение распространенности НМ при напряжении в возрасте 40-69 лет [22]. По результатам эпидемиологического исследования в 2013г. констатируется, что в среднем показатель распространенности НМ составляет около 25% от всего женского населения, прослеживается связь с возрастом, преимущественно у лиц старшей возвратной группы [1-с.185, 23-с.177]. При этом стрессовый тип НМ занимает около 50%, смешанная 30% ургентная форма. Эпидемиологические исследования показывают, что встречаемость НМ находится в пределах 41-44% в Великобритании, Германии, Франции, когда в Швейцарии – 34%, в Испании - 23%, в США - 18%[21,c.48-49]. Низкая распространенность заболеваемости и факторов риска по НМ в Африке [21, с-62]. По данным исследования Корейского национального центра

10

состояния здоровья женского населения в Корее распространенность НМ на 2015 г. составляет 9,18% от общей численности населения, из них 8,51% приходится на возраст предклимактерия и 10,86% - на возраст постклимактерия [24] . Результаты эпидемиологического исследования в Китае показывают распространённость НМ у женщин в 30,9% наблюдений, наибольший показатель приходится на долю стрессового типа НМ -18,9%, распространенность смешанного типа имела склонность к увеличению с возрастом [25]. У женщин Японии НМ наблюдается в 32,4%, имеется тенденция к увеличению с возрастом у женщин старше 75 лет [26]. Показатели эпидемиологического исследования свидетельствуют о национальных социально-культурологических особенностях, в результате чего сильно разнятся данные, представленные разными странами, а также и соотношение основных типов НМ. Женщины, страдающие нарушением контроля над мочеиспусканием, недостаточно обращаются за медицинской помощью, что изучено многочисленными исследованиями [1-c.187, 27, 28]. Д.Ю. Пушкарь (1996) выявил НМ у российских женщин в 38,6% случаев, где 57,3% из них постоянно отмечали симптомы НМ и только 4% обращались за помощью к специалисту. Остальные считали подобное состояние вполне допустимым и нормальным, либо игнорировали его вовсе [27, с.357]. В Казахстане проведены исследования по изучению распространенности расстройств мочеиспускания у женщин. По данным Алчинбаева М.К. с соавт. (2006), сообщается, что имеется 48% женщин с императивным НМ в изолированной форме, в смешанной форме - 32% [29]. Позже этими же исследователями по результатам цистоскопии и биопсии МП выявлено 56-82% случаев плоскоклеточной метаплазии эпителия с различной степенью ороговения. Основными жалобами явились учащенное мочеиспускание (94%), чувство дискомфорта в надлобковой области (91%), боли и длительные спазмы после мочеиспускания (71%), затрудненное мочеиспускание и ургентное НМ (54%) , терминальная гематурия (16%) [30]. По данным других авторов, у женщин с расстройствами мочеиспускания преобладают поллакиурия и никтурия в 25,5% случаев обращений [31]. Согласно аналитического обзора за 2013 год Научного центра урологии имени академика Б.У.Джарбусынова распространенность НМ у женщин Казахстана составила 26,8% [32]. Ранее также изучены и вопросы лечения нейрогенной формы ГМП [33].

Таким образом, на сегодня расстройства мочеиспускания у женщин, проявляются под различной "маской" и требуют фундаментальной оценки полученных эпидемиологических данных, как в мире, так и в отдельно взятой стране. К сожалению, полностью оценить распространенность НМ у женщин, как следует из литературных источников, достаточно сложно.

Это связано с целым рядом объективных причин, каждая из которых весьма существенно оказывает свое влияние на результаты проводимого эпидемиологического исследования. Здесь следует отметить, что те или иные наблюдения выполнялись в разные годы и на различном материале, по -

11

разному отражающем несколько важных аспектов: возраст, объем выборки, показатели клинической картины [21,c34].

Кроме того, существует естественная неоднородность встречаемости данной патологии у городского населения и тех, кто проживает в сельской местности, а также у лиц, занятых физическим трудом по сравнению с теми, кто занят интеллектуальной деятельностью [35]. По результатам исследований отмечено, что многие женщины страдая от симптомов нарушения мочеиспускания с большим нежеланием обращаются за медицинской помощью к профессионалам по сравнению с другими заболеваниями [1-с.185].

По исследованию зарубежных авторов также отмечено, что проявления стрессового типа НМ имеет наибольший показатель с отрицательным влиянием на качество жизни, обращая внимания на то, что проявления повышения детрузорного давления у женщин старшего возраста со стрессовым типом НМ является одним из проявлений эстроген-зависимых состояний [36, 37].

1.2 Методы диагностики симптомов нижних мочевых путей

Мочеиспускание является сложным рефлекторным актом, обеспечивается синхронным сокращением детрузора и расслаблением сфинктеров МП. Функциональные нарушения мочеиспускания остаются важной и во многом нерешенной проблемой, а болезнь затрагивает сложнейшие механизмы нарушения взаимоотношений детрузорно- сфинктерных систем организма [2-c.46]. Большинство авторов (Переверзев А.С., 2000; Лопаткин Н.А., 2001; Лоран О.Б., 2001) указывают на то, что правильное установление причин и характера НМ может основываться только на результатах комплекса диагностических мероприятий, основными задачами которого являются установление причины факторов и проведение дифференциальной диагностики, грамотная оценка степени тяжести НМ у пациентов с расстройствами мочеиспускания [35]. Причины, приводящие к развитию инконтиненции, могут быть предположительными и установленными (Лоран О.Б., 2001). Предположительный диагноз определяется на основании только клинических признаков заболевания. Напротив, установленные состояния наряду с анализом клиники обязательно подтверждаются уродинамическими исследованиями. Нормальное мочеиспускание возможно только при условии анатомической и функциональной сохранности МП и его сфинктеров, а также нервных структур, регулирующих акт мочеиспускания [5-с.20, 36]. Оценки встречаемости НМ у женщин очень широко варьируют. Рядом авторов проведены различные виды опросов [38]. В процессе которых определены стратегии формирования выборки на оценку встречаемости НМ у женщин. Точные оценки встречаемости НМ должны быть основаны на опросах, не сфокусированных на НМ, приводящихся в репрезентативных выборках на основе стандартизованного опросника по оценке симптоматики [38-с.257]. СНМП оказывают значительное влияние на качество жизни больных, что имеет важное социальное и экономическое значение. Следует отметить,

12

что вышеуказанные симптомы могут являться следствием как урологических, так и других, чаще гинекологических, неврологических и хирургических заболеваний, что определяет необходимость проведения тщательной диагностики причин, лежащих в основе СНМП[1с.283]. Причиной снижения сократительной активности детрузора служат неврологические заболевания и повреждения (рассеянный склероз, остеохондроз, сосудистые заболевания спинного и головного мозга, операции на органах малого таза с повреждением нервных волокон) [39, 40, 41], эндокринные (сахарный диабет) [42] и инфекционные заболевания (герпес Зостер) [43]. Отмечается, что комплексное обследование больных с подозрением на ГМП включает в себя беседу в ходе которой задаются определенные вопросы [13-c.214]. В связи с этим анкетные опросы и табличная оценка, в частности и качества жизни, становятся полезным дополнением к обследованию женщин [5, 20, 39, 44]. Предложено большое количество опросников и таблиц, помогающих очертить грани заболевания, представляя в формализованном виде одну или несколько сторон патологического процесса. Определенной установленной шкалы оценки нет, но клинические исследования, выполненные в последние годы, позволяют отметить наиболее важные показатели выражены в таблицах определения симптоматики: Incontinence Questionnaire (ICIQ-UI), Urinary distress Inventory (UDI-6), QOL-UI Incontinence Impac tQuestionnaire (IIQ). IncontinenceQuestionnaire (ICIQ-UI) короткая форма вопросника (ICIQ-SF), который оценивает наличие и возможные ситуации вынужденной потери мочи, а также влияние НМ на качество жизни. ICIQ состоит из четырех пунктов: 1) частое мочеиспускание; 2) объем; 3) влияние НМ на повседневную жизнь ("0" –ни один, "от 1 до 3" – мягкой, "от 4 до 6" – умеренной, "от 7 до 9" – тяжелой, "10" - очень тяжелой); 4) симптомы НМ ICIQ - в диапазоне от 0 до 21 баллов, и все женщины, у которых общий балл был больше или равен 1 были рассмотрены с недержанием [45]. Так, как НМ по своей сути не является заболеванием, прямо угрожающим жизни, но оказывающим существенное влияние на многие ее стороны, целым рядом исследователей были предложены несколько систем оценки этого влияния. Наиболее известные таблицы и анкеты, каждая из которых отражает какую-либо отдельную сторону проблемы или качество жизни пациента, страдающего от этого заболевания, позволяют создать представление о важности и значимости проблемы. Статистические исследования, построенные на анализе получаемых данных, показывают не только полезность таких работ, но и необходимость дальнейших исследований в этой области [46,47]. В норме при наполнении МП давление в его просвете независимо от объема поступающей мочи остается на низких цифрах, не превышающих 10-15 см вод.ст. Такое свойство МП получило название адаптационной способности детрузора и обеспечивается особым расположением мышечных волокон детрузора, постоянным контролем со стороны центральной нервной

13

системы [1-с.247, 48]. Внезапные, неконтролируемые сокращения детрузора могут сопровождаться внезапными позывом к акту мочеиспускания вплоть до НМ. Причиной нарушения адаптационной способности детрузора могут служить миогенные нарушения в детрузоре вследствие возрастных изменений или инфравезикальной обструкции (идиопатическая детрузорная гиперактивность), а также различные неврологические заболевания и повреждения, приводящие нарушению контроля над накопительной способностью МП со стороны центральной нервной системы (нейрогенная детрузорнаягиперактивность). На первом этапе обследования необходима тщательная оценка жалоб больного на основании различных анкет (анкеты I-PSS, сбор анамнеза). Анкета I-PSS применяется у мужчин с проблемами предстательной железы. Анкета I-PSS включает вопросы, касающиеся симптомов накопления и опорожнения СНМП и позволяет врачу и больному более точно оценить форму нарушения акта мочеиспускания[49]. При наличии у больного анамнестических указаний и характерных жалоб необходимым условием является проведение дополнительных методов обследования, позволяющих определить заболевания, вызывающие СНМП. Анкета QOL выясняет влияние заболевания на качество жизни [50]. Анализ осадка мочи у больных с симптомами накопления НМП необходим для исключения ИМП, поскольку острые и хронические циститы, уретриты, простатиты чаще всего сопровождаются учащенными ургентным мочеиспусканием [51]. В частности, учащенное мочеиспускание может быть следствием эндокринных нарушений (сахарный или несахарный диабет) [42-c.42-43]. Но для исключения полиурии, как причины учащенного мочеиспускания, обязательно необходимо проводить измерение суточного диуреза. При количестве выделенной мочи более 3 литров эндокринологическое обследование больного обязательно. При количестве мочеиспусканий более 8 раз в сутки и/или наличии хотя бы одного эпизода ургентного недержания мочи, а также при отсутствии инфекции мочевых путей и метаболических нарушений, симптомы накопления следует считать следствием ГМП [52,53]. По мнению ряда авторов, выявлено в отношении больных с расстройствами мочеиспускания, что анализ мочи служит не диагностическим, а скрининговым тестом, который позволяет определить группу пациентов, у которых учащенное или ургентное мочеиспускание – следствие воспалительных заболеваний нижних мочевыводящих путей [5-с.202]. Алгоритм обследования больных с СНМП предполагает последовательное проведение диагностических процедур. При наличии СНМП большое диагностическое значение имеет УЗИ МП. Метод УЗИ является перспективным исследованием для большого числа пациентов для ультразвуковой оценки веса МП и прогнозирования УФО. УЗИ позволяет не инвазивно определить количество остаточной мочи у пациентов с нарушением фазы опорожнения [7-c.202].

14

Рентгенологическая диагностика НМВП, показатели цистографии и микционной цистоуретрографии позволяют квалифицированно оценить данные уродинамики и обеспечивают получение информации о состоянии НМВП в фазе наполнения и опорожнения [7 c -202]

По результатам исследований Колонтарева К.Б. отмечено, что с помощью уретрографии удается диагностировать аномалии: удвоение уретры, парауретральные ходы, дивертикулы. У женщин данное исследование используется реже в виду ряда причин. Таким образом, микционная цистоуретрография и ретроградная уретрография позволяют оценить и диагностировать наличие структурных анатомических изменений МИК, в то время как изучение функции уретры у женщин со стрессовым НМ при помощи данных исследований нецелесообразно[54].

Ретроградная уретрография выполняется при подозрении на стриктуру уретры и склероз шейки МП [54-57]. В 2015 г. рядом авторов выявлено, что наиболее распространенным может быть стриктура бульбарного отдела МИК - в 32% случаев [55]. Также ряд зарубежных авторов отметили, что соноуретрография не связана с ионизирующим излучением и имеет потенциал для выявления различных аномалий, невидимых на рентгенографических урограммах [56]. В 2004 г. ученые отметили преимущество ретроградной урографии в сравнении сонографией по описанию длины стриктуры и диаметра МИК [57]. При симптомах опорожнения и отсутствии данных за ИФО необходимо исследовать сократительную способность детрузора [58-59]. Дополнительно было выявлено, что толщина стенки МП пропорциональна степени обструкции и является ее показателем веса [58].

В диагностике симптомов накопления помимо анкет и опросников имеет значение дневник мочеиспусканий, для регистрации спонтанного ритма мочеиспусканий с измерением объема каждого мочеиспускания [59]. Ретроспективно оценено состояние 162 пациентов (57 мужчин и 105 женщин в возрасте от 20-81 лет) со стрессовым НМ или СНМП. При первом обращении всем пациентам проведен детальный клинический осмотр, им предложили случайным образом заполнить дневник мочеиспускания. Анкета включала 11 вопросов по теме демографии и дневнике учета. Установлено, что средняя предпочитаемая продолжительность ведения дневников в 7 дней (р<0,001) [60]. Таким образом, акт мочеиспускания осуществляется действием МП, уретры, мышцами брюшной стенки и тазового дна, обеспечивается многокомпонентной нейрогуморальной регуляцией, основу которой составляет нервная система и требует выбора различных диагностических критериев. В настоящее время не вызывает сомнений, что своевременная диагностика и лечение СНМП являются междисциплинарной и комплексной проблемой как у мужчин, так и у женщин.

15

1.3 Уродинамические методы обследования у женщин с нарушениями мочеиспускания

Проблема диагностики и терапии дисфункции НМП не утрачивает своей актуальности на протяжении многих лет. Постоянное развитие научно-технической базы способствует трансформации знаний в области патогенеза на биохимическом и гистологическом уровнях, что приводит к формированию новых терапевтических направлений на основе нейрофизиологических и фармакологических достижений. В последние годы неуклонно растет интерес к уродинамическим методам исследования. Уродинамические исследования дают возможность не только оценивать функцию МП и уретры, но также дают возможность оценить лечение пациентов с СНМП [13,c.323,54,с.58]. В соответствии с классификацией, предложенной Международным обществом по удержанию мочи, выделяют следующие группы симптомов нарушения функции НМП: симптомы накопления, симптомы опорожнения и симптомы после опорожнения. Сложность и многообразие первичных и вторичных симптомов при функциональных расстройствах НМП создают значительные трудности в диагностике, поскольку необходимо не только установить формальный диагноз дисфункции, но и расшифровать патогенез, выявить сопутствующие изменения в других органах и системах, дать полную оценку мочевых путей [1-226-235,62]. Современные уродинамические исследования дают возможность не только оценивать функцию органов мочевыделения специальными методами, но и моделировать процессы накопления и эвакуаций, а также включают изучение особенностей морфологии, физиологии и биохимии НМП, вливающих на процессы накопления и выведения мочи. Вопросы изучения уродинамики в последние годы все больше привлекает внимание исследователей, так как это направление перспективно [1-c.203-211, 13-c.223, 44-c.30]. Данные исследования включают цистометрию, измерение давления МИК, урофлоуметрию, исследования давления потока, поверхность электромиографии, видеоуродинамику и амбулаторный уродинамический мониторинг [1-c.203-204, 13-c.12-223].

Для уточнения поведения мочевого пузыря и его сфинктеров в фазах наполнения и опорожнения наиболее объективным и информативным методом исследования больных служит комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) с предварительным ведением дневника мочеиспускания в течение 3-4 дней [1-c.226,13-с.347, 19-c.28, 66]. Необходимость исследования функционального состояния мочевой системы исходит из того, что уродинамические методы исследования позволяют провести объективный контроль при применении современных перспективных методов таких, как фармакотерапия, физиотерапия, эндохирургических. Применение фармакоуродинамического исследованя на фоне лекарственных препаратов позволило конкретизировать имеющееся изменения функционального состояния НМП, находящехся под влиянием

16

вегетативной НС. Оценка характера этих функциональных нарушений осуществлялась не только по улучшению показателей уродинамики на фоне действия препарата одной из групп, но и по ухудшению уродинамических процессов на фоне препаратов противоположного действия [14-c.22]. По результатам вышесказанного можно отметить, что уродинамические методики становятся связующим звеном в лечебном процессе и играют важную роль при выборе фармакотерапии. Алгоритм обследования больных с СНМП предполагает последовательное проведение диагностических процедур. Первым этапом обследования больных с обструктивными СНМП является выполнение урофлоуметрии (УФМ) [1-с.204, 13-с.124, 66, 67, 68, 70, 71]. Наиболее приемлемым в этом плане диагностики методом является урофлоуметрия, позволяющая неивазивно измерить поток мочи и предоставить врачу уникальную информацию о состоянии нижних отделов мочевой системы [19,20,49,с.67]. При анализе литературы мы встретили ряд работ, авторы которых считают, что выбор оптимальной тактики лечения НМ зависит от уродинамического исследования. Однако роль уродинамических исследований в диагностике НМ при напряжении остается вопросом дискутабельным [19,49,71]. Как правило, урофлоуметрию используют как скрининг метод, по своей простоте не сравнимый ни с каким другим методом функциональной диагностики. Если при этом учесть, что к проведению такого исследования нет противопоказаний, то становится ясно, что потенциальные возможности оценки состояния нижних мочевых путей принципиально огромны [49,68,66,69]. Урофлоуметрия может служить наиболее простым, физиологическим неинвазивным функциональным методом исследования. Она позволяет оценить процесс опорожнения МП, который зависит от сократительной способности детрузора, влияния внутрибрюшного давления, степени открытия шейки и замыкательного аппарата МП, а также наличия препятствия к оттоку в области шейки и в уретре. Полученные показатели оценивают качественно (анализ быстроты степени нарастания урофлоуметрической кривой) и количественно (определение максимальной объемной скорости потока мочи и времени мочеиспусканий) при одновременном сравнений с их нормальными значениями для данного объема выпущенной мочи. Необходимое условие – осуществление процесса мочеиспускания наиболее физиологических условиях, по мнению пациента близкое к обычному [19, 49]. По данным исследований ученых в Корее ShinY.S с соавт. в 2014 г отмечено, что показатели Qmax могут быть снижены, причем снижение Qmax у женщин с расстройствами мочеиспускания имеют важное диагностическое значение в зависимости от возрастного фактора [72]. По результатам исследования Данилова В.В. (2009) указано, что различия в объемной скорости мочеиспускания связаны не только с емкостью мочевого пузыря, но и с состоянием уретрального сопротивления, также отмечено при

17

исследований женщин с императивным типом НМ, высокие скорости мочеиспускания до операции косвенно указывают на недостаточность сфинктера МП [49-с.22]. Нельзя впадать в заблуждение при оценке результатов урофлоуметрии, рассматривая диаграмму [74]. Наиболее объективным и информативным методом, существующим в арсенале уролога более полувека, несомненно имеющий значение в плане диагностики для уточнения поведения МП в фазах наполнения и опорожнения служит инвазивный уродинамический метод исследования цистометрия, позволяющий одновременно регистрировать внутрипузырное, внутрибрюшное и детрузорное давление. Оно дает объективную информацию физиологической емкости МП, эластических свойствах детрузора, его пластическом тонусе, сократительной способности, сопротивления току мочи в зоне пузырно-уретрального сегмента и возможных нарушениях иннервации МП. В нашем исследований мы пользовались тремя компонентами КУДИ поскольку они являются наиболее часто применяемыми в клинической практике с участием женщин. Если урофлоуметрия, будучи скрининговым тестом, объективно подтверждает нарушения мочеиспускания, то их причину и патогенетические особенности позволяют уточнить инвазивные уродинамические исследования, такие как цистометрия, профилометрия уретры и исследование давление паток [2,7,19, 49]. Показатели цистометрии отображают сократительную деятельность детрузора, цистометрия один из основных параметров УДИ применяемый для выявления ГМП [1-с.37, 229, 19-с.229]. Основные параметры уродинамического тестирования основанного на измерении давления, полагают, что имеют значения только те, которые отражают функцию сфинктера (максимальное уретральное давление, пороговое давление потери мочи), а также регистрацию внутрипузырного (детрузорного давления), является запись профиля давления в уретре. Данный метод уродинамического тестирования позволяет определить распределение давления по всей уретре. Чтобы удерживать мочу, давление в уретре должно постоянно превышать давление в МП. Для того чтобы иметь информацию о механизме закрытия уретры, необходимо одновременное измерение как уретрального, так и внутрипузырного давления во время проведения провокационных тестов[12-c.57-71]. Профиль уретрального давления записывается при медленном удалении катетера из уретры с помощью автоматического вытягивающего устройства. Одним из основных параметров, определяющих состояние замыкательной функции уретры, служит максимальный подъем давления, который приходится на среднюю треть уретры. Максимальное уретральное давление измеряемого профиля - давление, принимаемое за 0 - это давление на уровне верхнего края симфиза. У женщин максимальное уретральное давление уменьшается с возрастом [12,с.42,13,66]. У здоровых женщин до менопаузы, по данным P. Abrams [20-с.46], оно составляет 50-75 см вод. ст. Максимальное уретральное давление закрытия - разница между максимальным уретральным давлением и внутрипузырным давлением.

18

Для удержания мочи это давление должно оставаться положительным. При отрицательном значении этой величины моча будет вытекать из МП. У здоровых людей повышение брюшного давления равноценно увеличивает давление в МП и уретре. Если при нагрузке пузырное давление превышает уретральное, то можно диагностировать стрессовое недержание. Функциональная длина уретры - один из параметров профилометрии- это отрезок уретры, где уретральное давление выше давления в МП. У здоровых женщин она составляет 2,0-4,0 см. Одновременная запись профиля уретрального давления и давления в мочевом пузыре, оценка изменения внутрибрюшного давления и депрессии внутриуретрального давления при кашле являются методом оценки НМ и диагностики нестабильности уретры [20-с.56, 76, 78]. Уродинамическое исследование является дополнением клинического обследования пациенток, страдающих различными формами НМ. Полученные в результате исследования данные должны быть сопоставлены с клиническими симптомами [20-c.12]. Показатели степени тяжести НМ в России впервые предложил профессор Д. В. Кан в монографии «Руководство по урогинекологии» [78-c. 1]. В литературе показаны ряд работ российских и зарубежных авторов по показателям степени тяжести НМ в качестве прогностического фактора [54-с.33]. В 2012 г, зарубежными авторами было отмечено, что УДИ и стресс-тест не всегда дают полноценно достоверный показатель диагноза [79]. По данным исследований McGuire (1981) изучению несостоятельности уретрального механизма удержания мочи, по его мнению, помогает измерение внутриуретрального давления в покое. Установлено, что до 75% случаев не успешности операций, направленных на устранение НМ, проводились при уровне уретрального давления менее 20 см вод. ст., определяемом как состояние уретры, характерное для 3 типа НМ [80]. По мнению ряда российских ученых., отмечено, что колебания максимального уретрального давления могут приводить с одной стороны к НМ, а с другой к обструктивному мочеиспусканию. Ученые считают, что нестабильность уретры может существовать в виде отдельного заболевания, так и в сочетаний с гиперактивностью детрузора, причем в последнем случае необходимо думать о серьезном нарушении рефлекса мочеиспускания, а иногда и скрытой нейрогенной дисфункции МП [1,с.230]. Рядом зарубежных авторов выявлено, что при изучении показателей уродинамических параметров у пациентов с проявлениями тяжелой формы нейрогенной дисфункции МП и у пациентов с интерстициальным циститом уродинамические методы могут быть использованы в качестве дифференциальной диагностики симптомов заболевания. Авторы сравнивал 3 группы пациентов, при этом определялась статистическую достоверную разницу показателей параметров уродинамического исследования [81]. Также ряд зарубежных авторов по результатам своих исследований утверждают, что проведение уродинамического исследования является

19

правильным методом в диагностике и дальнейшей тактике ведения пациентов с НМ и ГМП [82]. В основе НМ лежит различная степень недостаточности сфинктера, поэтому проведенные исследования отечественных и зарубежных коллег показали объективность существующих достоверных отличий при изучении профиля уретрального давления при ургентной и стрессовой формах, в частности функциональной длины и внутриуретрального давления при напряжении. Показатели профиля внутриуретрального давления имеют важное диагностическое значение при подготовке на оперативное вмешательство пациентов с проявлениями НМ. По результатам исследований Huang I.S., Fan Y.H., Lin A.T., Chen K.K. (2016) при проведении профилометрии выявили, что показатели давления шейки МП имеют положительную корреляционную связь со средней скоростью потока мочи Данное исследование показало взаимосвязь между давлением уретры и показателем средней скорости мочеиспускания у женщин с НМ при напряжении [84]. При исследовании профилометрии у женщин со стрессовым, императивным и смешанным типами НМ выявлено, что значение давления трансмиссии является результатом теста профилометрии. Показатель давления трансмиссии позволяет объективно отличить типы НМ, значение показателя давления трансмиссии может быть использован для выявления гипермобильности уретры. Также выявлено, что значение максимального давления закрытия уретры в покое MUC Prest постоянно ниже у женщин со стрессовым типом НМ по сравнению с ургентным типом НМ [85]. 1.4 Особенности проявления гиперактивного мочевого пузыря у женщин репродуктивного, пери- и менопаузального периодов

В обзорах отечественной и зарубежной литературы отмечено, что этиология и патогенез императивных расстройств мочеиспускания, обусловленных ГМП, до настоящего времени остаются не ясными [86,5-с.222]. По мнению Аккера Л.В. с соавт. отмечено, что в настоящее время нет единого мнения относительно причин и патогенеза ГМП. Считается, что ГМП - полиэтиологическое заболевание, в патогенезе развития которого играют общемозговые нарушения биоэлектрической активности головного мозга, нарушение в биоритме «сон» бодрствование. Нарушения структуры ночного сна обусловлены изменениями взаимоотношений между синхронизирующими и десинхронизирующими системами лимбико- ретикулярного комплекса. Здесь имеют место выраженные сдвиги в большинстве звеньев эндокринной системы (гипофизарно- надпочечниковой, гипофизарно–половой, соматотропинообразующей, регулирующей водно- солевой баланс и др.) [7,c.12]. Шварц П.В., проводя в центре неврологии обследование пациентов с УГР отметил, что нейрогенные расстройства мочеиспускания являются характерным и распространенным проявлением большинства заболеваний нервной системы.

20

Использование уродинамических исследований позволяет выделить до 7 самостоятельных форм расстройств мочеиспускания, требующих индивидуального подхода к лечению. Диагностика нейрогенных нарушений мочеиспускания основывается на сравнении результатов клинически применение анкет (вопросники и дневник мочеиспусканий) и параклинических(нейрофизиологических, уродинамических и нейровизуализационных) методов, а также на анализе результатов лечения, что позволяет на полученных данных оценить тяжесть неврологического заболевания и осуществить прогноз его дальнейшего развития [87]. По мнению Аbrams P. (2000) подтверждает, что ГМП является одним из тяжелых расстройств мочеиспускания , которым страдают не менее 17% населения старше 40 лет, из них 56% женщин [86]. Практически все исследования показывают увеличение ГМП с возрастом. Также установлено, что существует много теорий о патофизиологических особенностях возниконвения ГМП, каждая из этих теорий подкреплена результатами могочисленных исследований [2, 7, 86]. Рядом российских ученых (2014) отмечено, что распространенность императивных позывов и учащенного мочеиспускания одинакова как среди мужчин, так и среди женщин, а императивное НМ чаще встречается у женщин старших возрастных групп. 70% женщин данное состояние связывают с появлением климакса, что рассматриваются как один из важнейших факторов развития ГМП. Частота стрессового типа НМ у женщин снижается с увеличением постменопаузы. Одновременно с увеличением возраста наблюдается нарастание частоты детрузорной гиперактивности [1, с.222]. Похоже, что возрастные изменения и сопутствующие заболевания одинаково влияют на функцию НМП у мужчин и женщин по достижении определенного возраста. По результатам исследований зарубежных авторов выявлено, что ноктурия у женщин снижает качество жизни, данное состояние больше характерно для женщин старших возрастных групп, влияние менопаузы на развитие ноктурии авторы поставили под сомнение [88]. Куренковой А.В и Петровой С.Б. выявлено, что проявления ГМП и ноктурии - наиболее частые и беспокоящие причины, проявлениями которых являются ночная полиурия и снижение ночной емкости МП независимо от возраста[89]. Учеными из Бразилии (Palma T., Raimondi M., Souto S., Fozzatti C., Palma P., Riccetto C) выявлена тесная связь наличия менопаузы проявлений ГМП, балл оценки качества жизни с тенденцией к ухудшению у женщин возраста 35-45 лет, проявления ГМП с никтурией больше были выявлены у женщин возраста 20-22 лет [90]. По результатам исследований зарубежных авторов при исследований женщин в менопаузе, выявлено о значительной роли менопаузы на развитие ГМП после получения результатов пациенток, принимающих гормон-заместительную терапию в периоде менопаузы [91]. По результатам исследований Sakakibara R. (2015) установлено, что инсульт и опухоли головного мозга вызывают дисфункциональные изменения

21

со стороны НМП в 14-53% наблюдений [92, 93] . Wein A. (2000) возникающую частичную денервацию причиной развития гиперактивности детрузора. Это обусловлено увеличением мышечной возбудимости и повышение детрузорного давления [94]. Ряд зарубежных авторов полагают, что менопауза — один из ведущих факторов риска недержания мочи при напряжении и, следовательно в данный период, имеется тенденция к увеличению распространенности типа в пределах периода перименопаузы [95]. Практически все исследования показывают увеличение НМ с возрастом [5,с.111-122, 21, 7,с.19-21, 94]. По результатам исследований Lai H., Gardner V., Vetter J., Andriole G. L. выявлена положительная корреляция стрессового типа НМ с проявлениями гиперактивности детрузора по оценке тяжести симптомов заболевания шкалирования ICIQ-UI, UDI-6, IIQ-7 [96]. Согласно работам авторов в Китае при исследований женщин с симптомами менопаузы, выявлено что данная категория женщин как правило, имеют более высокую распространенность ГМП и более тяжелые симптомы ГМП, по сравнению с женщинами, страдающим ГМП без менопаузы [97]. Сметник В.П. констатирует, что после наступления менопаузы низкий уровень эстрогенов приводит к общим клеточным, бактериологическим и анатомическим изменениям в мочевом тракте вследствие вагинальной атрофии, сфинктерной недостаточности и повышенной чувствительности МП. Автор уделяет особое внимание ведущей роли распространенности возрастных изменений при наступлении климактерия и дефициту половых стероидов [14-с.253]. Таким образом, функция НМП регулируется комплексным неврологическим механизмом, включающим в себя отделы головного мозга, спиной мозг и периферическую нервную систему. Большое количество патологических состояний связано с гиперактивностью МП в виде ИВО, сфинктерной инконтиненции, пролапса органов малого таза, воспалительных процессов МП. Не важно, что является причиной, но вышеупомянутые неврологические и миогенные нарушения в конечном итоге являются общим патологическим механизмом развития ГАМП [16-c.18].

1.5 Контрацепция и заместительная гормонотерапия в различных периодах женщин с расстройствами мочеиспускания Одним из важнейших факторов, влияющих на морфофункциональное состояние ткани уретры и шейки МП, является гормональный гомеостаз женщин, в частности, уровень содержания эстрогенных гормонов в крови. При снижении их количества в организме женщины происходят значительные изменения в гормонозависимых тканях уретры и МП. В основе стрессового НМ лежит неполная передача внутрибрюшного давления на проксимальную уретру вследствие ее смещения из интраабдоминальной позиции. Дислокация уретровезикального сегмента

22

происходит в основном вследствие ослабления связок, обеспечивающих его правильное анатомическое расположение [16,с.22]. По результатам исследований выявлено, что процесс удержания мочи зависит от тонуса мышц тазового дна, детрузора и состояния коллагеновых волокон в связочном аппарате органов малого таза. Состояние замыкательного аппарата мочевого пузыря являются эстрогензависимыми [98, 99, 5,c.123, 7,c.116]. В настоящее время в эволюции гормональной контрацепции разработаны дифференцированные подходы к применению тех или иных средств. Не секрет, что метод контрацепции предпочитает сама женщина. Методы контрацепции применяются в зависимости от возраста, состояния здоровья женщины и супружеской пары, особенностей действия препаратов, их эффективности и приемлемости. Возрастные особенности женского организма играют важную роль в выборе средства надежной, безопасной и приемлемой защиты не только от нежелательной беременности, но и от целого ряда заболеваний женского организма и в первую очередь репродуктивной системы [100, с.103].

Международной группой экспертов ВОЗ подготовлен отчет по применению женщинами ряда контрацептивов по клинической эффективности. Они отметили, что более чем в 95% случаев кровотечения являются частой причиной замены вида контрацепции, в особенности у женщин [100].

Контрацепцию можно рассматривать как важнейший фактор сохранения здоровья женщины от подросткового периода до наступления менопаузы. В настоящее время биологическое взросление молодежи происходит раньше, чем у предыдущих поколений. В связи с этим подростки, еще не достигшие психической и эмоциональной зрелости, экономической независимости, часто вступают в половые контакты, причем имеют большое число половых партнеров. Нередко беспорядочная половая жизнь приводит к наступлению нежелательной беременности у еще не созревшей физически девочки, неосознанному раннему материнству, а невозможность создать семью чревата появлением брошенных на произвол судьбы детей. Чаще всего такие беременности заканчиваются абортами со всеми вытекающими последствиями: бесплодием, воспалительными процессами в половых органах, психоэмоциональным стрессом, нарушениями менструального цикла, развитием эндометриоза и других заболеваний, в том числе расстройств мочеиспускания.

Таким образом, сегодня имеются возможности применения различных методов контрацепции от подросткового возраста до менопаузы и в течение 1 года после нее не только для предупреждения непланируемой беременности, но и для сохранения репродуктивного здоровья. Безусловно, на первом месте среди контрацептивных средств стоят оральные гормональные контрацептивы, арсенал которых с каждым годом увеличивается[101,102,103104,105,106].

По результатам исследований Аляева Ю.Г., Балан В.Е., Григорян В.А., Гаджиевой З.К. отмечено, что среди множества факторов влияющих на уродинамику мочевых путей у женщин репродуктивного возраста, значительная роль принадлежит колебаниям соотношения половых гормонов

23

или их опосредованному влиянию на альфа- и бета-адренергические рецепторы эстрогенами и бета-адренорецепторы прогестероном. Авторами также замечено, что в женском организме потенцирование эффектов симпатической НС на функцию сфинктерного аппарата МП зависит от циклических изменений в яичниках [5,с.292].

Возрастные механизмы изменений в НМП не до конца изучены. Предполагается, что снижение уровня стероидных половых гормонов, прогрессирующее с возрастом, играет важную роль в этих изменениях [107].

1.6 Показатели качества жизни у женщин с урогенитальными

расстройствами

По оценке качества жизни (КЖ) населения народа Казахстана, по данным за 2013г., продолжительность жизни составляла у мужчин 63,5 лет, у женщин- 73,3 года. Состояние здоровья населения, как индикатора социального благополучия общества, зависит не только от уровня и ресурсов системы здравоохранения и социального обеспечения в стране, но и от ряда других факторов (ведение здорового образа жизни, охрана окружающей среды обитания и проживания людей и т.д ) [4,с.61, 108]. Продолжительность жизни женщин в настоящее время неуклонно растет во всем мире [109]. В развитых странах она составляла приблизительно 75-80 лет, а в развивающихся странах 65-70 лет. При этом возраст наступления менопаузы остается относительно стабильным: она наступает в среднем в 49-50 лет. Надо отметить, практически треть жизни женщины проходит после окончания менструаций, то есть в периоде, называемом общим термином - “климакс”, а значит вопросы КЖ женщины в этот период сегодня особенно актуальны [109-113].

Понятие «качество жизни» имеет особое значение для больных с УРГ расстройствами особенно для средней и тяжелой степени заболевания. УРГ расстройства – состояние, резко снижающее качество жизни [11-c.255]. В настоящее время в отечественной и зарубежной медицине пристальное внимание уделяется изучению КЖ женщин при различных проявлениях климактерического синдрома, что является крайне важным, так как оценка своего здоровья часто не совпадает с оценкой, выполненной врачом [110].

По результатам исследований Сметник В.П. отмечено, что климактерические расстройства снижают качество жизни на 78,8%, в том числе за счет вегето-сосудистых нарушений - 11,4%, эмоционально психических расстройств - 26,1%, физических изменений - 40% и УГР - 22,5% . НМ при напряжении и неудержание мочи не только определяют степень тяжести УГР, но и снижают качество жизни при средней степени на 16,0% , при тяжелой на 70,5% [11,с.256].

Опубликовано незначительное количество работ, посвященных исследованию КЖ женщин при средневременных проявлениях климактерического синдрома, к которым относят урогенитальные

24

атрофические расстройства. Они обычно появляются через 5–7 лет от начала менопаузы. В основном предметом изучения при этом является клиническая эффективность лечения. При исследовании КЖ у таких пациенток в основном применяют опросники, изучающие только психологический статус пациенток, или общие инструменты КЖ, которые используются в здоровой популяции и не отражают особенностей функционирования в периоде климактерия. УГР климактерического периода включают комплекс осложнений, связанных с развитием атрофических процессов в эстроген-зависимых тканях нижних отделов мочеполовой системы - нижней трети мочевого тракта, мышечном слое и слизистой влагалищной стенки, а также в связочном аппарате органов малого таза и мышцах тазового дна [90,91].

Е.Н.Усольцева и Е.В.Брюхина изучили динамику показателей УГР и КЖ женщин в периоде постменопаузы, получающих местную заместительную гормональную терапию эстриола в течении 6 месяцев [111]. Они применили в своем исследовании опросники: общий опросник SF-36 (36-Item Shot-Form Health-Survey) и специальный опросник WHQ (Women,s Health Questionnaire). SF-36 предназначен для изучения КЖ из-за того, что он может применяться как у здоровых, так и больных людей и состоит из 36 вопросов, являсь «золотым»стандартом исследования КЖ. Авторы отметили, что динамика КЖ пациенток продемонстрировала статистически значимое улучшение физического функционирования женщин по данным общего опросника SF-36. А также снижение уровня депрессии и тревоги/страхов по результатам специального инструмента WHQ.

Датские ученые Meaidi A., Goukasian I., Lidegaard O. провели в качестве поперечного сечения общенациональное исследование всех женщин в возрасте 40-79 лет, проживающих в Дании в период 2007-2013 гг., по применению вагинального эстрадиола. В 2013г. 10,2% всех женщин в возрасте от 40 до 79 лет использовали вагинальный эстрадиол, тогда как в 2007 г. - 8,5%, где наивысший пик использования отмечался у женщин в возрасте 60-74 лет и составил 16,5%. Исследователи выявили, что в пяти регионах Дании чаще приобретались вагинальные таблетки, чем вагинальные кольца. В связи с чем, ими рекомендовано обучение женщин и врачей первичной помощи симптоматической УГР и его вариантах лечения, что будет способствовать повышению КЖ [112].

Таким образом, УГР являются самой частой проблемой у пациенток в перименопаузе и постменопаузе, оказывающие серьезное негативное влияние на качество жизни женщин в этот период. Наиболее часто встречаются гиперрефлексия, никтурия, императивные позывы на мочеиспускание, стрессовое НМ, неполное опорожнение МП, дизурия. Нарушения мочеиспускания возникают в той или иной степени практически у 100% женщин в постменопаузе, так как все механизмы удержания мочи являются эстроген-зависимыми. Следовательно, и лечение этих состояний без назначения эстрогенов невозможно.

25

1.7 Факторы развития недержания мочи у женщин Факторы риска развития НМ у женщин разделяют на предрасполагающие,

провоцирующие, способствующие. Предрасполагающими факторами развития НМ у женщин являются:

половая принадлежность, генетический фактор, расовый фактор (чаще встречается у белых женщин), особенности труда (чаще наблюдается у женщин, занятых физическим трудом), наличие неврологических заболеваний, анатомические нарушения, состояние соединительной ткани (коллагеновый статус) [20, 113, 114, 115]. Физическая активность является одним из таких потенциально изменяемых факторов риска и обеспечивает многочисленные преимущества для здоровья женщин [115].

Richter H.E., Whitehead N. с соавт. провели анализ ассоциации генома белых женщин, связанных с НМ. Возраст, ожирение, сахарный диабет и депрессия были включены в модели как ковариатами. Мета-анализ обнаружения и репликации образцов определены в 6 локусах на хромосомах 5, 10, 11, 12 и 18, связанных с НМ при р <10 (-6). Генетические варианты в генах ZFP521, CIT и ADAMTS16 могли бы объяснить некоторые из наблюдаемых по наследству состояния [116].

Различные анатомические, физиологические, генетические, образ жизни и репродуктивные факторы взаимодействуют между собой на протяжении продолжительности жизни женщины и способствуют тазовым расстройствам женщины. Исследователи указывают на взаимосвязь тазовых нарушений женщин с акцентом на пожилой возраст и ассоциациями между процессом старения и этими расстройствами. Целостный подход решения этой проблемы может привести к существенному повышению КЖ [117].

Провоцирующие факторы развития НМ - беременность, роды, хирургические вмешательства на органах таза, повреждения тазовых нервов и/или мышц тазового дна, лучевое (радиационное) воздействие. Необходимо отметить, что наиболее распространенным типом НМ у беременных женщин является стрессовый. Рядом зарубежных авторов отмечено, что число беременных женщин со стрессовым НМ колебается от 18,6% до 75% и увеличивается соответственно сроку гестационного периода, что может повлиять на КЖ приблизительно у 54,3% всех беременных женщин [118].

Способствующие факторы развития НМ: расстройства кишечника, раздражающая диета, избыточный вес больного, менопауза, инфекции нижних мочевыводящих органов, прием некоторых медикаментов (α-адреноблокаторов и α-адреномиметиков), легочный статус, психический статус [120,121].

Ряд зарубежных авторов при изучении распространенности, характеристики и состояния НМ у женщин и мужчин с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) отметили что женщины и мужчины с НМ имели значительно более высокий ИМТ. У женщин с НМ имелась более высокая частота симптоматического кашля [121].

26

Преклонный возраст больного, выступает как фактор декомпенсации развития НМ [122,123]. Консервативная медикаментозная терапия предусматривает прием определенных препаратов в зависимости от причин, вызывающих заболевание. НМ у лиц старшего возраста довольно распространенное явление, в особенности у женщин. По данным статистики, 70% женщин преклонного возраста страдают НМ. Можно выделить несколько главных причин, по которым НМ развивается в пожилом возрасте: ослабление мышц тазового дна. В пожилом возрасте мышечный тонус всего организма заметно снижается. У женщин снижение мышечного тонуса обусловлено аменорей, во время которой падает выработка эстрогена. Это приводит к расслаблению мышц половых органов. К ослаблению мышц малого таза могут приводить также тяжелые физические нагрузки, тяжелые длительные роды. С возрастом слабость мышц усугубляться[124].

Неврологические заболевания, которыми наиболее часто страдают пожилые люди - инсульт, рассеянный склероз, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона. Изменения в коре головного мозга, исходными причинами которого могут быть старческое слабоумие, перенесенный инсульт, сахарный диабет 2-го типа. При этом нарушается работа центра мочеиспускания, находящегося в коре головного мозга [123,124].

1.7.1 Этнические особенности проявлений недержания мочи у женщин

Этнические особенности - явление социально-психологическое, поскольку

с их помощью осуществляется связь между психикой человека и окружающей социальной средой. Определение этничности строится также на основе культурной самоидентификации этнической общности по отношению к другим общностям (этническим, общественным, политическим), с которыми она находится в фундаментальных связях. Как правило, присутствует значительная разница между внутригрупповым и внешним представлением об этничности: для определения этнической общности присутствуют как объективные, так и субъективные критерии. В качестве таких критериев используются различия в антропологическом типе, географическом происхождении, хозяйственной специализации, религии, языке, и даже чертах материальной культуры (пище, одежде и т.п.) [20, c.53, 125].

Для сравнения характеристик и факторов риска, связанных с распространенностью и случаями НМ в различной когорте женщин среднего возраста, авторами проанализированы первые пять ежегодных посещений к врачу для изучения здоровья женщин по национальному признаку за период с 1995-2001гг. Из ответов опросников они определили средний возраст женщин (45,8 лет), распространенность НМ составила 46,7%, 11,1% это средний показатель заболеваемости в год. Большинство женщин сообщили, что развитию НМ способствовал стресс. 29,5% афроамериканок и 27,5% латиноамериканок имели низкую распространенность НМ, тогда как у первых в

27

11,6%, у кавказок в 13,4% случаев была самая высокая средняя годовая заболеваемость.

Для распространения НМ играет большую роль СД, миома матки и слабая социальная поддержка, в то время как высокий ИМТ, высокая чувствительность симптомов и плохое самочувствие взаимосвязаны. В среднем возрасте у женщин НМ проявляется мало, но это связано с различными характеристиками и факторами риска; полные женщины имеют более высокий риск развития НМ [133].

Из-за существенных различий в распространенности НМ между исследованиями, лучше рассмотреть разницу по этнической принадлежности. У азиаток поразительным является низкая распространенность стрессового типа НМ и это реальная разница, а не просто систематическая ошибка. При сравнении распространенности НМ между латиноамериканками и не испаноговорящими белыми женщинами отмечено, что некоторые исследования показали более низкую распространенность НМ у испаноговорящих женщин, в то время как другие сообщают, что заболеваемость была выше в этой группе. В большинстве исследований использовали многомерный анализ для корректировки различий. Белые женщины по-прежнему имели значительно повышенный риск развития НМ по сравнению с чернокожими или азиатками.

Howard D., Delancey J.O., Tunn R., Ashton-Miller J.A. сравнили строение и функции сфинктера уретры и упругость уретры у первородящих черных и белых женщин. В исследовании участвовали 18 чернокожих женщин (средний возраст 28,1 лет) и 17 белых женщин (средний возраст 31,3 года). Авторы определяли функцию уретры с использованием многоканальной цистометрии и давления в МИК (профилометрия), упругость мышц малого таза с помощью инструментального зеркала, подвижность уретры с помощью взятия мазка ватой и УЗИ промежности (объемные мышцы малого таза с помощью магнитно-резонансной томографии).

Черные женщины продемонстрировали на 29% больше среднее давление закрытия уретры во время максимального сокращения тазовых мышц (154 см.вод.ст. по сравнению с 119 у белых). Хотя не статистически значительно, у черных женщин на 14% больше максимальное закрытие уретрального давления в покое (108 см.вод.ст. по сравнению с 95) и на 21% больше объема уретры (4818 мм3 против 3977). Кроме того, на 36% больше мочепузырная подвижность шейки МП (негров 49 градусов, чем у белых 36 градусов), с разницей в 42% при УЗИ мочепузырной подвижности шейки по методу Вальсальвы (негров = -17 мм,чем у белых -12 мм).

Исследователи отметили, что существуют функциональные и морфологические различия в системе сфинктера уретры и их тонуса у нерожавших черных и белых женщин. Более низкая распространенность НМ у темнокожих женщин обусловлена из-за высокого давления закрытия уретры, больше длина МИК и лонно-копчиковой мышечной силы, большие объемы МИК и, как это ни парадоксально, больше пузырная подвижность [134,135].

28

Таким образом, проведенный нами обзор имеющихся в доступной литературе научных данных, свидетельствует об актуальности проблемы распространенности НМ у женщин. В то же время, вопросы применения методов комплексного уродинамического исследования в диагностике этого состояния, изучены недостаточно. Не освещены возможности компонентов этого комплекса в дифференциальной диагностике типов НМ, корреляции изменений показателей КУДИ с клиническими проявлениями.

29

2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика клинического материала Материалом для настоящего исследования служили данные

амбулаторного обследования женщин различного возраста с расстройствами мочеиспускания.

Обследовано 243 женщины, из них 134 женщины обратились за медицинской помощью в поликлиническую амбулаторию университетской клиники Паула Страдыня в г.Риге (Республика Латвия) и 109 женщин - в лабораторию уродинамического исследования Научного центра урологии имени академика Б.У.Джарбосынова в г.Алматы (Республика Казахстан) в возрасте от 18-85 лет.

Опрос был проведен с помощью анкетирования, женщины участвовали в качестве респондентов в анонимном анкетировании по определению частоты встречаемости НМ. Данным пациентам при обследовании использовали уродинамические методы диагностики.

Первый этап исследования включал заполнение обратившимися за медицинской помощью информированного согласия, проводимого на основании формы[142].

Второй этап: пациенты были разделены на две группы: I – женщины Латвии и II – женщины Казахстана. Третий этап исследования включал анкетирование с последующей группировкой женщин по различным критериям: возраст, социальный статус, сопутствующие заболевания. После обработки результатов анкетирования с учетом полученных ответов по поводу расстройств мочеиспускания женщины обеих групп были взяты на уродинамическое исследование.

Антропометрию пациентов осуществляли на основании индекса массы тела. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывался по формуле: I=m/h², где m - масса тела в килограммах, h - рост в метрах.

В основе изучения находились следующие критерии: критерий определения возможности участия субъекта в клинических испытаниях и критерий исключения. Критерий включения: в исследование включены женщины Латвии и Казахстана с наличием различных типов расстройств мочеиспускания и НМ (стрессового, императивного, смешанного).

Критериями исключения являлись: наличие маточных кровотечений, рака эндометрия и молочных желез, острого тромбофлебита, почечной и печеночной недостаточности.

В диагностике расстройств мочеиспускания немаловажное значение имеет возраст [1,2,5,7], поэтому материал был распределен на 3 группы, представленные в таблице 1.

30

Таблица 1 - Распределение женщин Латвии и Казахстана по возрасту

Возрастная категория

(подгруппа)

Возраст (лет)

I группа II группа женщины Латвии женщины Казахстана

абс. число

%

средний возраст (лет)

абс. число

% средний возраст (лет)

I 18-49 26 19,4 39,69±6,93 46 42,2 36,80±9,03 II 50-65 43 32,08 58,02±4,68 41 37,6 55,53±4,74 III 66-85 65 48,50 73,12±5,50 22 20,1 70,54±3,86

Как следует из таблицы 1, наибольшая частота встречаемости НМ среди

женщин Латвии в III возрастной категории (66-85 лет), средний возраст равен 73,12(±)5,50 лет. Среди женщин Казахстана наибольший показатель обращаемости в I возрастной категории, количество обратившихся - 46 (42,2%), средний возраст - 36,80±9,03.

Таким образом, в возрастной группе 18-49 лет обращаемость женщин Казахстана выше на 22,8% по сравнению с показателями обращаемости женщин Латвии.

Частота распределения типов недержания мочи у женщин Латвии и Казахстана показана в таблице 2. Таблица 2 – Частота встречаемости различных типов НМ у женщин Латвии и Казахстана.

Типы недержания мочи Стрессовый Императивный

Смешанный

Латвия Казахстан Латвия Казахстан Латвия Казахстан n % n % n % n % n % n %

25 32,89 51 46,79 89 66,42 48 44,04 20 14,93 10 9,17

Примечание: Р-уровень между женщинами Латвии и Казахстана р<0,005 р<0,005 р<0,005

По результатам анализа таблицы 2 выявленные типы НМ у исследуемых женщин распределились следующим образом: стрессовый тип превалирует у 51 представительницы Казахстана, что составляет 46,79% по сравнению с женщинами Латвии, где показатель стрессового типа выявлен у 25 (32,89%).

Наибольшие показатели распространенности типов НМ, обнаруженные у женщин Латвии относятся к императивному типу - у 89 (66,42%), у женщин Казахстана данный тип отмечен у 48 (44,04%).

Смешанный тип превалировал у женщин Латвии на 5,76%. 31

Увеличение встречаемости и выраженности НМ с возрастом находит свое отражение в таблице 3. Рост частоты встречаемости нарушений уродинамики у женщин имеет тенденцию к увеличению с возрастом.

Таблица 3 - Показатели НМ у исследуемых женщин по возрасту

Тип недержания

мочи

Возраст (n-243) 18-49 50-65 66-85

абс. число

% абс. число

% абс. число

%

стрессовый 35 14,40 48 19,75 5 2,06 императивный 31 12,76 31 12,76 66 27,16

смешанный 6 2,47 5 2,06 16 6,58 Всего: 72 29,63 84 34,57 87 35,80

По результатам анализа таблицы 3 видно, что императивный тип НМ

наблюдается у женщин старшей возрастной группы в 27,16% наблюдений, стрессовый тип - у женщин среднего возраста (50-65 лет) в 19,75% наблюдений и молодого возраста (18-49 лет) - в 14,40%. Показатели смешанного типа НМ преобладают у женщин старшего возраста в 18,39% наблюдений.

Исходя из данных статистического анализа Хи-квадрат Пирсона отмечено, что наибольшие значения стрессового типа выявлены у лиц молодого возраста, императивный тип - у лиц старшей возрастной группы (статистическая достоверность р<0,01).

Длительность клинических проявлений НМ имеет немаловажное значение, результаты нашего исследования показаны в таблице 4.

2.2 Характеристика методов исследования В настоящем исследовании нами были применены различные методы:

анкетирование, физикальный осмотр, клинико-лабораторные и уродинамические методы (урофлоуметрия, цистометрия и профилометрия), статистическая обработка полученных результатов.

Во время обследования каждой пациентке присвоен индивидуальный номер анкеты для допуска в уродинамическую лабораторию. При заполнении карт опрос проводился с учетом жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни. Также учитывали наличие ранее проводимой терапии по поводу НМ с учетом оценки эффективности предшествующих и предрасполагающих факторов развития основного заболевания, характера и течения сопутствующих заболеваний.

Результаты опроса фиксировали в специально разработанные международные анкеты, состоящие из 2 частей: общую и специальную (Приложение 1). Общая часть анкеты включала сведения касательно возраста, антропометрических показателей, состояния нижних мочевыводящих путей

32

(НМП), особенностей гинекологического анамнеза и наследственной отягощенности, наличия сопутствующих заболеваний, наличия физической активности. Специальная часть для обратной связи включала 3 вида анкет, касающихся наличия факторов неконтролируемой потери мочи, клинических особенностей, интенсивности и длительности заболевания. На вопросы специальной части анкеты ответили все респонденты 2.2.1 Характеристика физикального статуса женщин с недержанием мочи и методы диагностики

Для диагностики НМ использовали общеклинические методы исследования. Оценивали общее состояние пациенток, физическое развитие, телосложение, распределение волосяного покрова. Обследование при обращении в клинику начинали со сбора жалоб на наличие расстройств мочеиспускания. В последующем тщательно изучали анамнез, включая факторы, провоцирующие и сопутствующие развитию НМ. Подробно выясняли время появления и продолжительность эпизодов недержания мочи, количество теряемой мочи и ее подтекание, длительность заболевания, наличие акушерско-гинекологического анамнеза.

Многие женщины, в силу различных объективных и субъективных причин, нередко, "скрывают" беспокоящее их расстройство мочеиспускания от посторонних. Учитывая данное обстоятельство, мы провели анкетирование для выяснения жалоб с помощью анкет-опросников. (ICIQ-UI, UDI-6, QOL) .

Всем женщинам, с момента обращения в уродинамическую лабораторию, перед проведением КУДИ исследования, проводились клинико- лабораторные и инструментальные обследования.

В общеклинические методы входили : ОАК ,ОАМ , определение половых гормонов (тестостерон, эстрадиол, пролактин ЛГ,ФСГ).

ОАМ является стандартным лабораторным исследованием в диагностике практически всех заболеваний, в том числе и НМ.

Накануне запрещался прием лекарственных препаратов (некоторые из них влияют на результаты анализа) и алкоголя. С помощью исследования осадка мочи определяли наличие и выраженность лейкоцитурии, гематурии, пиурии, цилиндриурии и примеси различных солей. Для этого у женщин брали среднюю порцию утренней мочи и исследовали с помощью экспресс-теста полоски. В уродинамическую лабораторию для дальнейшего исследования допускали пациенток только с нормальными показателями ОАМ.

Состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы изучали по данным уровней гонадотропных и стероидных гормонов в плазме крови.

Клиническое и объективное обследование. В своем исследовании обращали внимание на телосложение, определяли

индекс массы тела, окраску кожных покровов и видимых слизистых оболочек, изменение влажности кожи женщин. При общеклиническом обследовании оценивали наличие избыточной массы тела, состояние органов дыхания,

33

сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной, нервной системы, а также психоэмоциональной сферы.

Проведенный анализ позволил выявить особенности габаритных размеров и компонентного состава тела у женщин с НМ. В дальнейшем полученные результаты будут использованы для анализа и прогнозирования развития НМ у женщин разных возрастных групп среди представительниц Латвии и Казахстана.

Вагинальное исследование проводили с помощью осмотра пациенток на гинекологическом кресле, что является “ключевым” видом исследования, так как грамотное его выполнение позволяет правильно поставить предварительный диагноз и определить дальнейшую тактику обследования. Осмотр начинали с аногенитальной области: обращали внимание на состояние наружных половых органов и преддверия влагалища, объективным подтверждением недержания мочи служило наличие мацерации кожи. В дальнейшем производили собственно вагинальное исследование, при котором оценивали: размер влагалища, состояние слизистой и характер выделений; наличие рубцовой деформации влагалища и уретры; размер переднего влагалищного свода; положение уретры и шейки мочевого пузыря; наличие и форма цистоцеле и уретроцеле; наличие и степень ректоцеле; положение шейки матки и тела матки; определяли расположение и подвижность шейки мочевого пузыря по

отношению к симфизу; производили бимануальную пальпацию паравезикального пространства; исследовали подвижность шейки мочевого пузыря и матки при

напряжении; наличие непроизвольного выделения мочи при кашле и натуживании; производили пальпацию и оценку сократительной способности m. levator

ani во время произвольных сокращений. Для диагностики несостоятельности тазового дна определяли наличие

зияния половой щели, проводили пальпацию ножек леваторов для выявления их атрофических изменений.

Ректальное исследование является логическим продолжением влагалищного исследования. Проводили его у женщин, имеющих ректоцеле и жалобы на недержание газов и кала. Данный вид исследования осуществляли для определения границ и оценки контрактильной способности прямой кишки, при котором оценивали сохранность иннервации органов таза путем проверки выраженности тазовых рефлексов: анального (усиление сокращения анального сфинктера при введении

указательного пальца в прямую кишку); бульбо-кавернозного (усиление сокращения анального сфинктера при

сдавлении клитора);

34

кожно-анального (усиление сокращения анального сфинктера при раздражении кожи в перианальной области).

После осмотра пациенток в положении лежа исследование продолжали в положении стоя. Для уточнения диагноза энтероцеле большой палец вводили во влагалище, а указательный - в прямую кишку, больную просили присесть. При наличии энтероцеле пальпировался выпавший в прямую кишку кишечник. Функциональные пробы включали в себя: кашлевой тест, проба Вальсавы и оценка качества жизни. Кашлевой тест: пациентке с полным мочевым пузырем в положении лежа на

гинекологическом кресле предлагали покашлять, проба являлась положительной при подтекании мочи. Данный тест имеет широкое применение в клинической практике для диагностики симптомов НМ.

Проба Вальсальвы: женщине с полным мочевым пузырем в положении на гинекологическом кресле предлагали потужиться: при НМ при напряжении из наружного отверстия уретры появлялась моча, пробу считали положительной у 80% обследованных. Ведение дневника мочеиспускания в течение 5-6 дней, в котором пациентки указывали время мочеиспускания, измеряли и фиксировали количество всей потребляемой жидкости (в мл) и количество выделенной мочи (наличие промокания нижнего белья, количество используемых прокладок, указывали эпизоды подтекания мочи и наличие физической нагрузки.

Оценка качества жизни: оценку качества жизни проводили с использованием стандартизированной анкеты (ICS), при этом оценивали показатели качества жизни и состояния здоровья исследуемых женщин.

На сегодняшний день существует множество вопросников, используемых для диагностики НМ во всем мире: 1. Анкета для оценки влияния симптомов НМ на качество жизни и исход лечения (ICIQ- UI) [155]. По форме заполнения анкета короткая и простая, является идеальным инструментом для проведения урологических исследований. Анкета содержит 3 вопроса и сопровождвается 5 опциями ответов (Приложение 1): «Как часто Вас беспокоит подтекание мочи? Сколько мочи выделяется за время одного подтекания? Насколько сильно подтекание мешает в Вашей повседневной жизни?» Критерий ответа оценивается по 10-балльной шкале: (не мешает) 0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 (очень сильно мешает). 2. Анкета для оценки качества жизни (Incontinence Quality of Life-I-QOL) [13]. Она состоит из 22 вопросов с 5 опциями ответов. Оценку ощущений проводили по 5-балльной системе. При этом пациентки отвечали на вопросы, исходя их следующих ответов: «1 - очень сильно, 2 - сильно, 3 - средне, 4 -несильно, 5 – нисколько». Данные анкетирования оценки качества жизни у пациенток с недержанием мочи позволяют определить качество жизни, что

35

указывает на объективный базисный статус тактики диагностики и дальнейшего ведения пациенток с НМ. 3. Анкета о расстройстве мочеиспускания - Urinary Distress Inventory (UDI-6) является одним из ценных методов диагностики НМ, с помощью которого определяют частоту мочеиспускания, его объем в дневное и ночное время, наличие болезненности внизу живота. Данное анкетирование обеспечивает определенный базисный статус пациентки в момент предстоящих диагностики и лечения. Опции ответов анкеты UDI-6: «нет - 0, немного - 1, умеренно - 3, очень сильно – 4». В анкете имеются следующие 6 вопросов: «Есть ли у Вас частое мочеиспускание? Если есть, то как сильно это Вас тревожит? Есть ли у Вас подтекание мочи, связанные с ощущением неотложного мочеиспускания? Если есть, то как сильно это Вас тревожит? Есть ли у Вас подтекание мочи, связанное с физической активностью, кашлем или чиханием? Если есть, то как сильно это Вас тревожит? Есть ли у Вас небольшие капельки при подтекании мочи? Если есть, то как сильно это Вас тревожит? Есть ли у Вас сложности в опорожнении мочевого пузыря? Если есть, то как сильно это Вас тревожит? Есть ли у Вас боли и дискомфорт внизу живота или в области половых органов? Если есть, то как сильно это Вас тревожит?». Ультразвуковое исследование мочевого пузыря (МП) выполняется с целью исключения объемных образований и его неадекватного опорожнения. На наличие образования указывает сохранение некоторого количества остаточной мочи. Клинически значимым считается объем остаточной мочи более 50,0мл. 2.2.2 Характеристика инструментальных методов исследования

В связи с высокими технологиями диагностики заболеваний в последнее время очень широко применяется комбинированное уродинамическое исследование (УДИ), являющееся методом объективизации НМ и неотъемлемой частью полного обследования пациенток. Устройство для выполнения УДИ представляет собой оборудование, предназначенное для диагностики функции НМП при инвазивном, так и неинвазивном методе исследования.

Необходимо подчеркнуть особенность УДИ в диагностике нарушений функции НМП. Одной из задач УДИ является количественная и качественная оценка процесса мочеиспускания. УДИ - комплекс инструментальных методов обследования МП и мочеиспускательного канала (МИК), позволяющий фиксировать параметры, связанные с мочеиспусканием, и выявляющий причины заболевания. Для обследования используются современное высокоточное оборудование. УДИ разработан из-за неудовлетворенности специалистов оценкой диагностики и результатов лечения пациентов. Современное УДИ дает возможность не только оценивать функцию органов мочеполовой системы специальными методами, но и моделировать процессы накопления и опорожнения МП. В процесс уродинамики включается изучение

36

морфологии, физиологии, биохимии НМП, показатели которых влияют на процессы накопления и выведения мочи.

Изменение внутриуретрального давления для оценки замыкательной функции уретры используется исследователями более 75 лет. Еще в середине XIX века Kohlaush на специально приготовленных анатомических препаратах показал, что при сокращении детрузора происходит открытие уретры и осуществляется произвольное мочеиспускание. В 1923г. Boney опубликовал результаты первых попыток одновременного измерения пузырного и уретрального давления у женщин, страдающих НМ.

J.Lapides (1957-1960гг.) доказал, что у большинства женщин Pves>Pura , проведя серию лабораторных и клинических исследований по изучению сфинктера мочевого пузыря и их компонентов. Используя катетер 8 Ch с открытым концом, через который осуществляется медленная перфузия, и извлекая по 5 мм, он сумел с помощью манометра зафиксировать сопротивление стенок уретры току вытекающей жидкости. На основании данного исследования было выявлено, что зона максимального сопротивления располагается в средней части уретры. Давление в просвете уретры может быть измерено: в покое при любом наполнении мочевого пузыря; при кашле или напряжении; во время мочеиспускания. В фазе накопления порог внутриуретрального давления (ПВД) отражает уровень давления в просвете уретры на всем ее протяжении, а величина внутриуретрального давления закрытия измеряется как разница между внутриуретральным и внутрипузырным давлением: Pclos = Pura- Pves.

По данным Abrams P., CardozoL., FallM. Et al. (2002) [155] и HommaY., Batista J., Bauer S., Griffiths D., Hilton P., Kramer G., Lose G., Rosier P. (2013) [2] при разработке наиболее эффективных методов диагностики НМ у женщин обратили внимание на показание УДИ, а именно урофлоуметрии, цистометрии и профилометрии, оценку полученных данных, технику выполнения и прогностическую ценность вышеизложенных методик.

Компонентами УДИ являются: неинвазивная урофлоуметрия с определением давления скорости

опорожнения; инвазивная уродинамика: многоканальная цистометрия с определением

регистрации уровня абдоминального, уретрального, пузырного и детрузорного давления;

профилометрия: измерение внутриуретрального давления для оценки замыкательной функции уретры и внутриуретрального давления, измерение показателей с кашлевой пробой Вальсальвы.

Подготовка к исследованию проводится в канун ее выполнения, в связи с чем необходимо приостановление приема лекарственных препаратов за 1-2 дня до инвазивной уродинамики (цистометрии и профилометрии). За день до этого необходимо проведение очистительной клизмы. УДИ проводится в условиях лаборатории при искусственном наполнении МП специальным раствором (в

37

частности применяют изотонический физиологический раствор хлорида натрия) при комнатной температуре и вводится с определенной скоростью по катетеру. В случае введения холодного раствора исследование будет расценено как неверное, так как чувствительность пациентов при этом будет повышенной. 2.2.2.1 Неинвазивный метод уродинамического исследования: урофлоуметрия

Одним из неинвазивных методов УДИ служит урофлоуметрия, предназначенная для изучения скорости потока мочи специальными приборами и выявляющая проблемы МП. Для измерения потока мочи применяется прибор урофлоуметр (Лопаткин Н.А., 2011) [239]. Урофлоуметрия способствует исследованию функциональности сфинктера МП, состояния сфинктеров уретры, а также с его помощью определяется уродинамика пациента. Урофлоуметр осуществляет исследование мочи, регистрируя ее объемную скорость выделения. Для получения данных с наибольшей объективностью анализ мочи повторяют несколько раз. Современные урофлоуметры снабжены микрокомпьютерами и способны выдавать не только цифровые значения параметров, но и данные в виде графиков в соответствии с рисунком 1.

Рисунок 1 - Показатели урофлоуметрии на выявление инфравезикальной обструкции

При проведении урофлоуметрии пациентке в максимально комфортной,

приближенной к естественной, обстановке предлагали помочиться в резервуар. Урофлоуметрию необходимо проводить в состоянии полной релаксации мышц тазового дна и проводить в отдельном кабинете, так как скованность пациентки и ее смущение могут привести к искажению результатов исследования.

Комплект урофлоуметра включает в себя урофлоуметрический измеритель в виде цилиндра. Данный аппарат состоит из воронки, которая соединена с самописцем и измерительным прибором. Важным условием оказывается достаточное наполнение МП при отсутствии его переполнения.

38

При готовности к мочеиспусканию пациентка нажимала кнопку «Старт», ожидала 5 секунд, затем начинала мочиться в воронку. После того, как мочеиспускание было закончено, после паузы в 5 секунд пациентка вновь нажимала кнопку на аппарате для завершения процедуры.

Урофлоуметрическими показателями является скорость потока мочи (Q), которая выражается в виде максимальной (Qmax) и средней (Qave). Урофлоуметрические параметры - это числовое отражение урофлоуметрограммы и находится оно в прямой зависимости от целого ряда факторов, в первую очередь, от эффективного объема мочеиспускания. Согласно ICS, показатель Qmax составляет от 20 до 45 мл/сек. Общепринято, что это значение составляет 15 мл/сек при эффективном объеме не менее 150 мл и считается нижней границей нормы для женщин. Тем не менее, по результатам некоторых исследований Qmax недостаточно специфична для диагностики дисфункции мочеиспускания, поэтому вопрос все еще остается дискутабелен [9-12].

2.2.2.2 Инвазивный метод уродинамического исследования: цистометрия

Для оценки резервуарной функции детрузора и при подозрении на нейрогенный МП необходимо проведение цистометрии. Цистометрия представляет собой инвазивный метод исследования, основанный на регистрации изменений внутрипузырного давления по мере наполнения и опорожнения в соответствии с рисунком 2.

Рисунок 2 - Показатели цистометрии на наличие ГМП (Leakpoint) Если перед цистометрией проводилась урофлоуметрия, то обязательным

является определение остаточной мочи. Цистометрия проводится после опорожнения МП [155-157,240]. Устройство для проведения цистометрии представляет собой уродинамическое оборудование, состоящее из 3 частей измерительных устройств, к одному из которых относится цистометр.

39

Необходимое условие для проведения цистометрии: нормальное психическое состояние больного, отсутствие всех видов анестезии, воздействие препаратами на функцию МП. При необходимости цистометрия может выполняться в положении сидя или стоя, но для регистрации любого непроизвольного подтекания жидкости непосредственно поблизости должен быть расположен урофлоуметр.

Исследование начинали с укладки пациентки в кресло или на кушетку. Перед выполнением введения цистометрического катетера во влагалище вначале проводили обработку «поля» по методу Гроссиха-Филончикова. Кожу смазывали 5% спиртовым раствором йода двукратно. После этого двухходовый цистометрический катетер проводили по уретре, МП освобождали от остаточной мочи (у больных с заболеванием спинного мозга полностью выводить мочу не следует, чтобы избежать возникновения гематурии exvacuo). Один конец катетера соединяли с перфузионным насосом, второй через тонкую трубку с преобразователем давления.

Обязательным условием являлось отсутствие пузырьков воздуха в измерительной системе (при наличии пузырьков газа даже при низких давлениях происходит искажение результатов).

В предварительно очищенную кишку устанавливали специальный абдоминальный катетер для регистрации внутрибрюшного давления. Необходимо одномоментное измерение внутрибрюшного и внутрипузырного давления для правильной оценки функционального состояния МП. При стационарной уродинамике наполнение проводили со скоростью 10–100 мл/мин (в зависимости от возраста пациентки и емкости МП).

Цистометрия может быть простой одноканальной, когда регистрируют только внутрипузырное давление. Такое исследование проводят в 2 режимах: прерывистом, когда заполнение МП стерильным раствором/водой чередуют с периодами регистрации давления и применяют одноканальный катетер, или постоянном, когда наполнение и регистрация проводится одновременно при использовании двухканального катетера.

В настоящий момент стандартной процедурой считают двухканальную цистометрию, когда одновременно регистрируют показатели внутрипузырного и внутрибрюшного давления. Используют двухканальный катетер для измерения внутрипузырного давления (обычно 6-10 CH) и ректальный баллонный катетер для измерения внутрибрюшного давления. Во время процедуры цистометрии МП пациента постепенно заполняется водой и одновременно регистрируется давление в нем, используется катетер с датчиком давления. Еще один катетер с датчиком помещается в прямую кишку или во влагалище у женщин (для измерения внутрибрюшного давления). Для проверки правильности расположения катетеров и состояния системы выполняется кашлевая проба - повышение давления в МП и прямой кишке должно быть синхронным и совпадать с кашлем, а давление детрузора в начале исследования равно нулю (Pdet=0).

40

Для измерения абдоминального давления используется ректальный катетер диаметром 2мм, снабженный баллоном для предотвращения попадания каловых масс в его просвет. Катетер вводится в прямую кишку глубиной 10-15 см от анального отверстия. За время проведения исследования необходимо внимательно проводить контроль над линией внутрипузырного давления во избежание артефактов. Чаще всего цистометрия проводится при скорости наполнения 50 мл/мин. Колебание температуры воды должно быть в пределах 22-37 градусов. Холодный раствор не должен применяться в уродинамической практике, так как он может провоцировать сократительную активность детрузора.

Активность детрузора может быть нормальной (стабильный МП) и ненормальный - ГМП. Для ГМП характерны непроизвольные фазовые или терминальные сокращения детрузора, проявляющиеся на цистограмме подъёмами детрузорного давления в различные моменты резервуарной фазы. Оценивая активность МП и описывая эпизоды повышения детрузорного давления IСS не уточняет минимальные колебания давления, не превышающие 5 см вод.ст. могут не приниматься во внимание.

Цистометрия имеет определенные уровни растяжимости: compliance (C), который характеризует в нем соотношение изменений объема и давления, при заполнении МП давление изменяется от 40-60 мл/см вод. ст. Одновременное измерение абдоминального и детрузорного давления позволяет правильно интерпретировать результаты цистометрии. Подъем внутрипузырного давления проявляется как при гиперактивности детрузора, так и повышением абдоминального давления [153,155]. Для поддержания нормального процесса мочеиспускания необходимо произвольное сокращение детрузора, продолжающееся до полного опорожнения МП. По данным IСS, нормальные параметры цистометрии: первоначально величина повышения давления зависит от состояния резистентности уретры и сократительной деятельности МП.

Цистометрический метод имеет свои определенные фазы наполнения и опорожнения: комплиентность, емкость, компетентность. Первоначальный позыв к мочеиспусканию отмечается при наполнении 150-200 мл, емкость МП - не менее 400, но не более 600 мл. Детрузорное давление в фазе наполнения повышается незначительно, сокращение детрузора отсутствует, непроизвольное выделение жидкости при кашле отсутствует, сокращение детрузора при провокации кашлем или льющейся жидкостью не возникает. Максимальное микционное давление - не менее 50 см вод.ст. при максимальной объемной скорости мочеиспускания более 15 мл/сек и объеме выделенной мочи более 150 мл [9-12]. Регистрация внутрибрюшного давления необходима для правильной интерпретации данных цистометрии.

Детрузорное давление - это составляющая внутрипузырного давления, которая создается за счет тонуса мышечной стенки МП. Интерпретация исследования давление/поток заключается как в общей оценке полученной записи различных кривых, так отдельных параметров исследования

41

(внутрипузырного давления, внутрибрюшного давления, скорости потока мочи). Внутрипузырное давление (P ves): внутрипузырное давление зависит от детрузорного и внутрибрюшного давления. Общее значение внутрипузырного давления отражает силу «изгнания» МП. Достаточно часто отмечается незначительное снижение внутрибрюшного давления (P abd) во время мочеиспускания. Несмотря на то, что повышение внутрибрюшного давления не должно наблюдаться при опорожнении МП у некоторых здоровых субъектов встречается начальное и терминальное повышение Pabd.

Кроме того, у некоторых больных напряжение передней брюшной стенки и увеличение внутрибрюшного давления приводит к увеличению максимальной скорости потока мочи, у других Q max снижается. У женщин повышение внутрибрюшного при опорожнении МП может иметь место и без нарушений сократительной функции детрузора.

Детрузорное давление (Pdet): сокращение детрузора должно быть достаточным по силе и продолжительности до полного опорожнения мочевого пузыря. Нормально функционирующий детрузор адаптируется к увеличению уретрального сопротивления увеличением силы сокращений, что проявляется при исследовании повышением детрузорного давления. При наличии обструкции на уровне шейки МП сокращения увеличиваются с максимальной силой (изометрическое сокращение pism), при открытой шейке сила сокращений более слабая (изотоническое сокращение pist). Поэтому взаимоотношение между детрузорным давлением и скоростью потока мочи позволяет более глубоко понять динамику мочеиспускания и его нарушений. Наличие ИФО подтверждается диаграммой отражающей соотношение максимальной скорости потока мочи и детрузорного давления. Детрузное давление рассчитывают как разность между внутрипузырным и внутрибрюшным давлением по формуле Pdet = Pves – Pabd.

Во время цистометрии можно оценить чувствительность МП – узнать, при каких объемах у пациентки ощущается позыв на мочеиспускание и как исследуемая чувствует заполнение МП. Кроме этого, цистометрия позволяет установить гиперактивность детрузора - непроизвольные сокращения детрузора во время фазы наполнения, сопровождающиеся повышением детрузорного и внутрипузырного давления. Данные цистометрии отображают сократимость детрузора, чувствительность и вместимость МП, а также показывают проявления ГМП и снижение его чувствительности, которое может проявляться как стрессовый тип НМ.

При клиническом применении исследования порога абдоминального давления (ПАД) даже небольшого повышения внутрибрюшного давления достаточно для непроизвольного выделения мочи, что проявляется на цистограмме в виде кривой Leak point в соответствии с рисунком 2.5.

42

2.2.2.3 Инвазивный метод уродинамического исследования: профилометрия

Функция замыкательного аппарата косвенно может оцениваться по изменениям внутрипузырного давления, но состояние замыкательной функции уретры подробно показывают результаты профилометрии [152,153,241]. Профилометрию уретры осуществляли устройством для измерения профиля уретрального давления. Метод профилометрии доказал, что в уретре у здоровых женщин давление, даже во время кашля, всегда выше, чем в МП. Профилометрия мочеиспускательного канала проводили в рамках КУДИ при различных нарушениях мочеиспускания.

Подготовка к профилометрии являлась обязательной. При необходимости делали очистительную клизму. Это позволяло избежать неприятных ощущений во время самой процедуры. Исследование производили в положении пациентки лежа на уродинамическом кресле, обработка «поля» была обязательна, для обработки используется метод Гроссиха-Филончикова.

Техника проведения процедуры профилометрии. Целью метода является регистрация давления, которое оказывается в МИК на всем протяжении. Во время процедуры по МИК в МП вводят систему трубочек, по которой подается раствор. При этом аппарат с заданной скоростью извлекает систему из МИК и одновременно регистрирует давление, которое оказывают стенки уретры.

Параметры, которые оцениваются во время профилометрии: ФДУ (функциональная длина уретры): протяженность МИК, на котором

имеется давление, способное удерживать мочу в МП. Данный параметр отражает работоспособность замыкательного аппарата.

МУД (максимальное уретральное давление): параметр отражает эффективность работы замыкательного аппарата.

Зона максимального уретрального давления: позволяет оценить протяженность участка МИК, на котором развивается максимальное давление. Также как и МУД позволяет оценить эффективность и достаточность замыкательного аппарата.

МЗД (максимальное запирательное давление): это разница между МУД и внутрипузырным давлением во время кашлевой пробы. Показатель позволяет оценить, насколько состоятелен замыкательный аппарат при повышении внутрибрюшного давления. Получаемый при этом параметр позволяет судить о стрессовом недержании мочи.

КТД (коэффициент трансмиссии давления или трансмиссионный индекс): определяется как отношение приращения уретрального давления при кашле к приращению одновременно регистрируемого внутрипузырного давления по формуле КТД (%) = ∆Pura/∆Pvesx 100, где ∆Pves - внутрипузырное давление, ∆Pura - внутриуретральное давление.

Методика выполнения исследования профилометрии: измеритель профилометра представляет собой продолговатый цилиндр, на который

43

устанавливается цистометрический катетер. Движение пулера перемещает цилиндр, способствуя движению катетера по всей длине, с переходом в уретру. Обычно диаметр его колеблется в пределах 8-10 по шкале Шарьера. Наружный конец его с помощью через V-образного переходника соединяли с коннектором датчика давления и системой подачи жидкости. Прибор фиксировали на подвижной планке извлекающего устройства. Затем включали одновременно извлекающее устройство и помпу для подачи жидкости. Регистрация давления происходила в момент извлечения прибора и фиксировалась до полного его устранения. Катетер изменял длину в зависимости от фазы исследования. На самом цилиндре имеется наконечник, периодически удерживающий катетер. Процесс измерения происходит следующим образом: данная процедура предполагает ввод в МП уретрального катетера. По мере заполнения жидкостью начинается постепенное извлечение прибора с непрерывным внутриуретальным давлением по всему МИК. При этом аппарат с определенной скоростью извлекает систему из канала и одновременно занимается регистрацией давления, которое активно оказывают стенки уретры. Данная система предусматривает дозированное извлечение катетера из уретры. После окончания измерения и записи его результатов показатели дисплея с помощью специальной кнопки на системе компьютера, подсоединенной к основной системе уродинамического оборудования, с показанием на экране окончания исследования нажимается кнопка «enter» и оборудование готово к новому измерению.

Принцип метода выполнения профилометрии. В норме стенки находятся в спавшемся состоянии и просвет ее сомкнут.

Тонус стенок МОК обеспечивается несколькими факторами: гладкой мускулатурой уретры, поперечно-полосатой парауретральной мускулатурой, эластичными элементами связочного аппарата, сосудистым компонентом. Стенки уретры плотно охватывают катетер, прикрывая боковые отверстия, через которые поступает жидкость. При этом измеряется давление, необходимое для преодоления сопротивления стенок уретры току жидкости. Одновременное перемещение катетера по уретре дает возможность фиксировать эти значения непрерывно в каждой точке регистрации профиля давления в соответствии с рисунком 3.

44

Рисунок 3 - Графические показатели профилометрии уретры

Для преодоления собственного сопротивления катетера скорость перфузии должна быть не менее 2мл/мин, однако увеличение не более 10 мл/мин ведет к резкому возрастанию внутреннего сопротивления катетера и, следовательно, искажению результатов исследования [152,153].

Для правильной сопоставимости IСS использованы режимы выполнения исследования. Скорость введения жидкости от 2до 10 мл/мин; Скорость извлечения катетера от 1-5 мм/с; Статистические измерения в покое; Максимальное уретральное давление 50-80 см вод.ст.; Максимальное уретральное давление закрытия 40-70 см вод.ст.; Функциональная длина уретры - 3 см; Способность удержания мочи зависит от способности сфинктерного

аппарата создавать давление, превышающее Pves, и степени эластичности мышечных элементов уретры, влияющих на процессы открытия и последующего расслабления уретры как в покое, так и при напряжении. Нормальные показатели P0=55-60 см вод.см. Измерение давления уретры при кашле и произвольном сокращении мышц

тазового дна: Стрессовое НМ обычно возникает при повышении внутрибрюшного

давления для данного состояния; Кашлевой профиль; Коэффициент трансмиссии давления (КТД); Порог абдоминального давления; Временные интервалы во время кашля.

45

Кашлевой профиль во время регистрации ПВД сопровождается депрессией внутриуретрального до нуля и ниже, тест считается отрицательным, что характерно для стрессового типа НМ. При стрессовой профилометрии (регистрация внутриуретрального давления во время кашля) мгновенное изменение давления может быть зафиксировано в любой точке уретры.

Коэффициент трансмиссии определяется как отношение приращения уретрального давления при кашле к приращению одновременно регистрируемого внутрипузырного давления.

Многочисленными исследованиями доказано, что во время кашля давление в просвете уретры выше, чем в окружающих тканях [1, 2, 54, 56, 58]. В целом диагностическая ценность измерения КТД для оценки компетентности уретрального механизма закрытия сравнительно низка, в связи с большей частотой совпадения результатов у удерживающих и неудерживающих мочу женщин. На сегодняшний день применение профиля уретры получило широкое распространение в медицине для пациенток с недержанием мочи. По данным многочисленных исследований, нет никакого абсолютного числа для давления закрытия уретры, что всегда будет вызывать определенные затруднения в диагностике [61]. По результатам исследований некоторых авторов отмечено, что превалирующее значение имеет вероятность клинического сопоставления [165,12].

Необходимо отметить, что давление трансмиссии уретры имеет низкую диагностическую ценность из-за совпадения параметрических показателей у женщин удерживающих и неудерживающих мочу [57]. Непроизвольное выделение мочи из уретры при кашле или при натуживании называют порогом абдоминального давления наличие данного факта определяет количественную оценку замыкательной функции сфинктера уретры.

2.3 Методы статистической обработки Статистическую обработку полученных результатов, включающих

эпидемиологические, анамнестические, клинические, лабораторные данные и результаты инструментальных исследований проводили методом описательной статистики и моделирования с использованием процедуры статистических методов. Статистический анализ был проведен с помощью системы Statistica for Windows, версия 10.

В таблицах приведены значения, соответствующие уровню значимости. Средние значения показателей изучаемых групп обозначены как xֿ, стандартная ошибка средней - «σ».Сравнение проводили парным критерием Манна-Уинтни, Пирсона, Фишера.

Корреляционный анализ осуществляли по критерию Спирмена. Коэффициент корреляции Пирсона обладает высокой степенью точности количественной характеристики связи между факторами.

46

Независимая выборка по U-критерию Манна-Уитни служит используемым для оценки различий между двумя независимыми по уровню какого-либо признака, измеренного количественно. Позволяет выявлять различия в значении параметра между малыми выборками. Критерий Фишера применяли при проверке гипотезы о равенстве дисперсий двух генеральных совокупностей, распределенных по нормальному закону. Он является параметрическим критерием. F-критерий Фишера называют дисперсионным отношением, так как он формируется как отношение двух сравниваемых несмещенных оценок дисперсий. В системе STATISTICA реализован односторонний критерий Фишера, т.е. в качестве всегда берут максимальную дисперсию. В этом случае нулевая гипотеза отвергается в пользу альтернативы. Таблица сопряженности - средство представления совместного распределения двух переменных, предназначенное для исследования связи между ними. Таблица сопряженности является наиболее универсальным средством изучения статистических связей, так как в ней представлены переменные с любым уровнем измерения.

47

3 ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПРИ РАССТРОЙСТВАХ

МОЧЕИСПУСКАНИЯ, ПОКАЗАТЕЛИ ФАКТОРОВ РИСКА НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН (результаты собственных исследований)

3.1 Показатели анализа анкет на выявление клинических проявлений и расстройства мочеиспускания у женщин с недержанием мочи

В исследование расстройств мочеиспускания у женщин включали изучение показателей клинических проявлений и уродинамических параметров (анкетирование с применением анкет-опросников). Анализ урологических анкет позволяет поставить предварительный диагноз, рассмотреть клиническую картину заболевания и оценить эффективность проводимого лечения. Для получения полной характеристики анамнеза каждой пациентки нами проведен опрос с помощью анкет, предложенных ISС (ICIQ-UI, UDI-6, QOL) для определения качества жизни.

Для оценки качества жизни и объективизации симптомов НМ у женщин проведена анкета ICIQ-UI, в которой пациентки фиксировали наличие императивных позывов и эпизоды НМ.

При ответе на первый вопрос анкеты ICIQ-UI "Как часто беспокоят эпизоды недержания мочи?" представительницы Латвии в 45,52% указали на учащенность мочеиспускания, испытание беспокойства по поводу подтекания мочи больше 1 раза в день. Тогда как, 26 (19,40%) пациенток ответили, что испытывают постоянное беспокойство. Менее 1 раз в день беспокойства возникали у 17 (12,6%) пациенток.

Из женщин Казахстана учащенность мочеиспускания до 2-3 раз в неделю отметили 44 (40,36%), что составляет почти половину тестируемых. Подтекание мочи 1 раз в неделю и реже указали 39% женщин, когда почти равное количество женщин подтвердили беспокойства примерно один раз в день - 11 (10,09%) и 10 (9,17%) - больше 1 раза в день (рисунок 4).

Следовательно, по результатам 1 вопроса наибольшая частота недержания мочи (почти в 3 раза больше) выявлена у женщин Латвии и составляет более одного раза в день, что соответствует императивному типу НМ. Тогда как, у представительниц Казахстана подтекание наблюдается только 2-3 раза в неделю, что соответствует стрессовому типу НМ.

Стрессовое недержание мочи составляет половину всех случаев неконтролируемого мочеиспускания. Основной причиной этого состояния является неправильная работа сфинктера МИК. Ослабление этой мышцы совместно с периодическим повышением внутрибрюшного давления приводит к подтеканию мочи или даже полному опорожнению МП.

48

Рисунок 4 - Показатели анкетирования ICIQ-UI женщин с НМ у представительниц Латвии и Казахстана (Как часто беспокоят эпизоды недержания мочи?)

Как видно из рисунка 4, у женщин Казахстана клинические проявления

более выражены: подтекание один раз в неделю наблюдается у 35,77% женщин и 2-3 раза в неделю – у 40,36%, в то время как у женщин Латвии аналогичные проявления выражены менее интенсивно: подтекание мочи отмечали 1 раз в неделю 10,44% пациенток, а 2-3 раза в неделю - 8,45%. Больше одного раза в день подтекание мочи у женщин Латвии зафиксировано в 45,52% случаев, что почти в 5 раз выше по сравнению с аналогичным показателем у женщин Казахстана. Показатель подтекания мочи «все время» у представительниц Латвии выше на 14,82%, чем у женщин Казахстана.

Анкетирование по 2 вопросу отражено на рисунке 5.

1,49

10,44 8,95 12,68

45,52

19,4

2,4

35,77 40,36

10,09 9,17 4,58

05

101520253035404550

НИКОГДА один раз в неделю

два три раза в неделю

Примерно 1 раз в день

больше 1 го раза в день

Все время

Женщины Латвии Женщины Казахстана

0 38,05%

53,73%

8,20% 1,83%

83,40%

12,80%

1,83

0

0,5

1

1,5

2

Нет Немного Средне Очень много

Женщины Латвии Женщины Казахстана

49

Рисунок 5 - Показатели анкетирования ICIQ-UI женщин с НМ у представительниц Латвии и Казахстана (Сколько мочи выделяется за время одного подтекания?) По результатам анализа рисунка 5 по количеству выделяемой мочи за 1 подтекание ответили «немного» 83,4% женщин Латвии и 38,05% женщин Казахстана. Среднее количество указали представительницы Латвии (53,73%), что выше в 4 раза, чем у женщин Казахстана. Клинический анализ шкалирования анкеты по нижеуказанному вопросу приведен на рисунке 6.

Рисунок 6 - Показатели анкет ICIQ-UI у исследуемых женщин (оценка

качества жизни в баллах). Вопрос: Насколько сильно подтекание мочи мешает в Вашей повседневной жизни?

Согласно рисунка 6 видно, что полученным результатам дана 10-балльная

оценка (от 1 до 10). Нужно отметить, что при оценке КЖ по результатам анкетирования обеих групп, почти у половины женщин показатели практически одинаковые. Представительницы Латвии отмечают, что сильно мешает в повседневной жизни подтекание мочи, что составляет 43,28%. К данному ответу присоединяется и 41,28% женщин Казахстана. Констатируем, что ни одна женщина не указала отрицательный ответ. Подтекание мочи (8-9 баллов) оценено среди женщин Латвии и Казахстана в 11,1% и 8,95% соответственно, что выражается как удовлетворительно.

Возрастные различия в расстройствах мочеиспускания (рисунок 7).

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Женщины Латвии 0 2,98 2,23 1,49 3,73 10,44 5,97 8,97 11,19 8,95 43,28Женщины Казахстана 0 0,91 2,75 5,5 1,83 9,17 2,75 11 16,5 6,71 41,28

05

101520253035404550

Женщины Латвии Женщины Казахстана

50

Рисунок 7- Показатели значений расстройства мочеиспускания в

различных возрастных группах (в баллах) . По результатам анкетирования ICIQ-UI оценка качества жизни у женщин

и показатели расстройств мочеиспускания имеют почти одинаковые значения. У женщин Латвии и Казахстана качество жизни в возрастной группе 66-85 лет превалирует по сравнению с женщинам остальных возрастных групп.

Рисунок 8 показывает медиану размаха результатов анкетирования с типами НМ.

Диаграмма размаха для ПОКАЗ ICIQ-UI груп. по Типы НМ

Лист1 в ROC23.0916 77v*243c

Медиана 25%-75% Размах без выбр. Выбросы Крайние точки

1 2 3Типы НМ

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

ПО

КАЗ

ICIQ

-UI

Рисунок 8 - Медианы размаха данных результатов ICIQ-UI c типами недержания мочи

По данным статистического анализа медианы размаха видна достоверная

разница взаимосвязи данных анкетирования ICIQ-UI с типами недержания

17,38 17,86 19,41

15,21 16,09 17,43

0

5

10

15

20

25

18-49 лет 50-65 лет 66-85 лет

Женщины Латвии Женщины Казахстана

51

мочи (p<0,05). Для этого в главе 4 показаны результаты проведенного комплексного уродинамического исследования женщин с НМ среди представительниц Латвии и Казахстана.

Учитывая полученные результаты анализа на определение качества жизни женщин с подтеканием мочи необходимо отметить, что частые подтекания мочи обычно связаны с различными функциональными причинами, тогда как органической патологии чаще могут способствовать и различные заболевания организма. Одним из важных компонентов диагностики НМ является самооценка состояния здоровья женщин с расстройствами мочеиспускания. Для более углубленного диагностического метода исследования всем пациенткам проводили анкетирование по форме UDI-6, рекомендованное IСS, сравнительные результаты представлены графически на рисунке 9.

Рисунок 9 - Показатели анкетирования (UDI-6) в баллах по оценке расстройства мочеиспускания

Согласно рисунку 9 выявлено, что клинические проявления расстройства

мочеиспускания у женщин Латвии протекают мягче, по сравнению с женщинами Казахстана. Анализ результатов анкетирования характеризуется отличием между женщинами Латвии и Казахстана. Следует отметить, что

возрастной показатель имеет в обеих группах различия, что у женщин старшего возраста группы в обеих группах выражены, клинические

проявления заболевания. Проявления императивной симптоматики, определенные анкетированием

UDI-6 по 1 вопросу, отмечены ответом «умеренно» у 47% женщин Латвии и у 55,04% женщин Казахстана. Это свидетельствует о том, что проявления вышеуказанной симптоматики более выражены у женщин Казахстана. Проявления императивных позывов мочеиспускания, по отражению ответов на 2 вопрос, как «умеренно» превалируют на 12,04% у женщин Казахстана. Ответ «очень сильно» с большей частотой (в 3 раза) выявлен у женщин Латвии. Проявления стрессового типа НМ, определенные нами по результатам 3 вопроса, были выраженными в 3 раза чаще у женщин Латвии, по сравнению с

13,88 17,17

14,52

8,23 10,17

8,22

0

5

10

15

20

18-49 лет 50-65 лет 66-85 лет

Женщины Латвии Женщины Казахстана

52

женщинами Казахатана. Тогда как ответ на умеренное подтекание на 12% чаще констатируют женщины Казахстана. При этом необходимо отметить, что порог интенсивности боли, намного выше у представительниц Латвии, чем у представительниц Казахстана. Данный факт подтверждают данные анкетирования по 4 вопросу: на данный вопрос об интенсивности болей почти 22% женщин Латвии характеризовали их «очень сильно», тогда как всего в 11% жительницы Казахстана дали аналогичный ответ. На подтекание мочи реагируют «умеренно» на равных представительници Латвии и Казахстана, что составляет 59 (44,02%) и 43(39,44%) соответственно.

По данным ответов на 5 вопрос анкетирования о наличии сложностей при опорожнении МП и силе тревожности при этом, отрицаний чаще в 4 раза в ответах женщин Латвии. Они же и чаще почти в 2 раза указывают на наличие умеренных сложностей опорожнения нежели женщины Казахстана. Незначительные сложности больше в 3 раза обнаруживаются среди представительниц Казахстана по сравнению с женщинами Латвии. Такие данные многие исследователи характеризуют как проблему гипорефлексии детрузора МП, как одной из причин проявлений нейрогенной дисфункции МП [2,18, 152,153].

В следующем вопросе «Есть ли у Вас боли или дискомфорт внизу живота? Если есть, то как сильно они Вас тревожат?» высокий показатель отмечен ответом «нет» у 78 женщин (58,20%) представительниц Латвии, тогда как на отсутствие дискомфорта внизу живота указывают представительницы Казахстана. При этом «одинаково умеренно» отвечают в исследуемых группах 30(22,38%) и 37(33,94%) женщин соответственно.

По результатам анализа следует отметить, что клинические проявления расстройств мочеиспускания с проявлениями НМ, при наличии императивной симптоматики характерным является преобладание ее у женщин Латвии (в 2 раза чаще, чем у женщин Казахстана), что определяет качество жизни.

Качество жизни – это характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования, основанная на его субъективном восприятии, т.е. - это восприятие человеком своего положения в обществе[4,c.61] При расшифровке методологии анкеты мы объединили решение таких вопросов, как построение и выбор номенклатуры показателей качества жизни, определение значений этих показателей, выбор методов и процедур их оценки с получением в итоге обобщенного оценочного суждения об уровне жизни отдельного индивида, группы людей конкретного региона или страны в целом.

Одной из важных проблем оценки качества жизни является выявление и построение номенклатуры показателей, раскрывающих структуру и содержание этого понятия. Системы показателей качества жизни, предлагаемые различными исследователями и организациями, весьма многочисленны и разнообразны по структуре и составу показателей, поскольку отражают разные цели классификаций и подходы к пониманию самой проблемы. При этом ряд

53

вопросов анкеты нередко акцентирует внимание на субъективных характеристиках качества жизни, подчеркивая важность психологических, нравственных, культурно-религиозных сторон жизнедеятельности нашей исследуемой группы.

Еще одним немаловажным аспектом качества жизни является состояние здоровья и общая адаптация. Так как пациентки с НМ страдают не только нарушением физиологической функции. Эти нарушения далее вызывают психологические изменения, негативно воздействующие на личность.

Результаты анкетирования пациенток согласно I QОL-UI отражены на рисунке 10.

Рисунок 10 - Анализ анкетирования женщин по результатам I QОL-UI в

баллах.

Анкета Incontinence Qualityof Life представляет собой перечень вопросов, анализ ответов на которые характеризует ряд личностных особенностей.

Нами выявлено, что в группе женщин Латвии 18-49 лет показатель оценки качества жизни выше (67,52 баллов), чем у женщин Казахстана. показатель в возрастной группе 50-65 лет у женщин Латвии составил 59,77 балла, а у женщин Казахстана - 51,28 балла. Однако, в старшей возрастной группе у всех женщин показатели качества жизни снижены.

Учитывая громоздкость анкеты, мы распределили вопросы по пяти критериям: переживание / чувства / удовлетворенность / мысль / соматия. Ряд вопросов, это 1, 2, 4, 8,12,14,15,18 и 22 характеризуют переживания женщины. Необходимо отметить, что больший процент переживаний, выражающиеся как «очень сильно» выявлены в основном у представительниц Латвии. Например, на 1 вопрос анкеты "Я переживаю, когда при надобности не могу попасть в туалет " в группе женщин Латвии 35,07% переживают очень сильно, а среди женщин Казахстана в 2 раза меньше сильных переживаний. Но при этом у 27(24,77%) представительниц Казахстана переживания средние.

Констатируем, что порог переживаний от сильного к низкому выявил снижение количества женщин в исследуемых группах, но порог переживаний у представительниц Латвии оставался выше по-прежнему.

62,57 59,77 54,21

52,61 52,28 48,11

18-49 ЛЕТ 50-65 ЛЕТ 66-85 ЛЕТ

Женщины Латвии Женщины Казахстана

54

По пункту анкеты "Я переживаю, что окружающие чувствуют от меня запах мочи" многие женщины Латвии и Казахстана по-разному реагировали на этот щепетильный вопрос, определяющий степень НМ. Представительницы Латвии почти одинаково ответили, что переживают о наличии запаха мочи от себя «очень сильно» в количестве 35(26,1%), «сильно» - 27(20,14%) и нисколько - 31(23,1%) женщин, тогда как только 18 ко всему этому относятся средне. Среди представительниц Казахстана на переживания о наличии запаха мочи наибольше ответили как «средне» 32(29,35%) женщины. Переживания в виде «сильно» и «очень сильно» чувствуют запах мочи от себя представительницы Казахстана 18 и 14 соответственно ответам.

Оценка на выявление чувства полноценности в связи с этим недугом в анкете определена нами в вопросах 3, 5, 6, 15, 16, 17, 19. У представительниц Латвии в 3 вопросе "Мне надо быть внимательной, поднимаясь или стоя" почти равное количество женщин реагируют внимательно как «очень сильно» - 22 (16,41%), как «средне» и «несильно» по 24 (17,91%) соответственно, тогда как 30 (22,38%) сильно внимательны.

Состояние подавленности из-за НМ очень сильно выражены у 41 женщин Латвии определились по 5 вопросу и 30 женщин, оставляя свой дом на длительное время «сильно» чувствуют себя нехорошо. Представительницы Казахстана отмечают среднюю степень внимательности при поднятии или стоя (32 женщины), чувство подавленности (37 женщин), чувство незащищенности вдали от дома (27), что составляют самое большое количество из всех опрошенных данной группы по 3, 5 и 6 вопросу.

Резюмируя показатели анализа анкетирования среди исследуемых групп женщин представительниц Латвии и Казахстана выявлены закономерные и часто диагностируемые для симптомов НМ признаки, указывающие на частоту встречаемости заболевания, влияющие на качество жизни. Понятно, что качество жизни не может быть оценено только по одному признаку НМ, но полученные результаты анкет могут служить отправной точкой при беседе врача с пациентом, диагностики, траектории ведения пациента. В связи с чем, учитывая полученные результаты анализа критериев оценки КЖ пациента, требуется учитывать и дополнительные параметры: общего статуса больного, семейное положение, образование, сопутствующих заболеваний и т.д.

Оценка таблиц, предназначенная для количественного определения симптоматики расстройств мочеиспускания у женщин, выполненная с помощью статистического анализа Краскела-Уоллиса, показывает, что нарастание баллов отмечается с ухудшением симптоматики.

Оценка анализа факторов жизни женщин, выполненная в соответствии с симптомами НМ и ГМП, использовалась нами также и для дифференциальной диагностики формы НМ. Ввиду того, что данные анкеты отражают все возрастные параметры, социально-бытовые условия, основные симптомы расстройства мочеиспускания и влияние их на качество жизни, нам удалось при системном заполнении анкет определить тип НМ, выявить такие значимые факторы как сахарный диабет, ожирение, изменение ИМТ и т.д.

55

3.1.1 Анализ анамнестических данных

Рассматривая показатели клинической симптоматики женщин с НМ по результатам дневников мочеиспускания мы обнаружили отрицательное влияние НМ на психику. Жалобы пациенток были следующие: учащенное мочеиспускание, императивные позывы, НМ при физической нагрузке, сложность опорожнения МП, боль внизу живота, дискомфорт в области половых органов в соответствии с рисунком 11.

Наибольший удельный вес в клинической картине занимают 5 симптомов: учащенное мочеиспускание, императивные позывы, НМ при физической нагрузке, ощущения опорожнения МП. Неполное опорожнение МП выражен у 79,85% женщин Латвии и 66,55% представительниц Казахстана. В целом, проявления симптомов императивных показателей выражены у представительниц Латвии (рисунок 11).

Рисунок 11- Характер предъявляемых жалоб исследуемых женщин у представительниц Латвии и Казахстана (%)

По результатам анализа характера жалоб исследуемых женщин имеет

место превалирование показателей учащенного мочеиспускания у женщин при стрессовом типе НМ (р<0,01). Показатели императивного позыва больше у женщин с императивным типом НМ, по данным статистического анализа Пирсона достоверность имеется (Р<0,05). Показатели НМ при физической нагрузке наибольший показатель распространенности выявлен у женщин с императивным типом НМ, по сравнению со стрессовым и смешанными типами НМ, достоверность по статистическому анализу хи-квадрат имеется (Р<0,01). Сложность опорожнения МП имеет место у женщин со императивным типом

61,46

47,7 42,47

60,55

46,78 44,03

79,85

94,77 85,07

79,85

47,76 48,5

0102030405060708090

100

Женщины Латвии (%) Женщины Казахстана (%)

56

НМ, достоверность данного анализа имеется (р<0,05). Показатели анализа боли внизу живота, дискомфорта в области половых органов, при сравнении показателей по типу НМ статистической достоверности не имеет (р>0,05).

Важную роль в развитии НМ играет сопутствующая генитальная и экстрагенитальная патология (хронические заболевания легких и бронхов, болезни желудочно-кишечного тракта, эндокринные нарушения, заболевания со стороны периферической и ЦНС), перенесенные ранее оперативные вмешательства на внутренних половых органах (гистерэктомия или надвлагалищная ампутация матки, а также другие виды коррекции пролапса и мочевой инконтиненции), указанные в таблице 4. Таблица 4 - Распространенность НМ у женщин Латвии и Казахстана с наличием сопутствующих заболеваний экстрагенитальной патологии

Нозология Исследуемые женщины Женщины Латвии Женщины

Казахстана Характер заболеваний Абс.

число % Аб.с число %

Хронический бронхит

41 30,60 27 24,77

Хронический гастрит 68 50,75 17 15,60 Хронические запоры 37 27,6 24 22,01 Сахарный диабет 50 37,31 15 13,76 Ожирение 35 26,12 24 22,02 Артериальная гипертензия

70 52,24 34 31,19

Остеохондроз 42 31,34 19 17,42 Грыжа позвоночника 15 16,87 21 19,27

По результатам анамнеза пациенток, а также исходя из данных медицинской документации, выявлено, что хронический бронхит, как один из провоцирующих факторов развития НМ, имел место чаще у представительниц Латвии 41(30,60%), чем у представительниц Казахстана 27(24,77%), показатели не имеют статистической достоверности.

Заболевания со стороны желудочно-кишечного тракта являются провоцирующими к развитию НМ, так как проявления дискинезии кишечника приводят к повышении внутрибрюшного давления, а далее - к ГАМП.

Сахарный диабет (СД) - заболевание, которое является одним факторов развития ГАМП. По результатам многочисленных исследований, диабет приводит к нарушению сократительной функций детрузора и развитию симптомов нижних мочевых путей (СНМП), в том числе и (НМ) [43-с.41]. По результатам нашего исследования сахарный диабет был выявлен чаще у женщин Латвии, чем у представительниц Казахстана 35(37,13%) и 15(13,76%)

57

соответственно. Переменная показателей СД имеет статистическую достоверную разницу (p<0,001).

По результатам нашего исследования ожирение было обнаружено у 26,12% женщин Латвии, тогда как среди женщин Казахстана этот показатель составили 22,02%. Показатели переменной у женщин обеих групп достоверного отличия не имеют. За счет ожирения происходит повышение внутрибрюшного и внутрипузырного давления, а также ослабление мышц тазового дна [3, 74, 77].

Наличие артериальной гипертензии, как провоцирующего фактора развития НМ [74], определено нами больше в 2 раза у женщин Латвии - 70 (52,2%), тогда как среди женщин Казахстана этот показатель составил 38(34,86%), переменная данной нозологии имеет достоверную разницу показателей (p<0,001).

Неврологические заболевания, такие как травмы головного мозга, инсульты, нарушения периферической нервной системы, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз могут привести к развитию нейрогенного МП и НМ [35]. При анкетировании исследуемых нами пациенток выявленные показатели остеохондроза и грыжи позвоночника достоверных различий не имели.

Согласно работам отечественных и зарубежных авторов отмечено, что мочевая инфекция является причиной транзиторного недержания мочи [132]. Хайрлиев Г.З. утверждает, что женщины с дизурией в 96% случаев страдают воспалением МП [6]. В наших исследованиях проявления цистита имеются у 104(77,61%) представительниц Латвии,тогда как во 2 группе у 84(77,04%) женщин Казахстан, по данным статистического анализа достоверная разница (p<0,01).

Следовательно, относительно большой удельный вес проявлений цистита у исследуемых женщин явно указывает на «причастность» воспалительного процесса МП в развитии НМ. Анализируя анамнестические данные пациенток обеих групп, мы установили основные этиологические факторы, с которыми они связывали возникновение НМ (рисунок 12).

Рисунок 12- Показатель воспалительного процесса органов мочевыделительной системы у женщин Латвии и Казахстана.

На рисунке 12 видно, что проявления цистита наблюдаются в обеих группах: у 104(77,61%) женщин Латвии и 84(77,06%), по результатам

77,06%

22,02%

0,00%20,00%40,00%60,00%80,00%

100,00%

Женщины Латвии Женщины Казахстана

Женщины Казахстана

58

статистического анализа Пирсона имеется достоверная разница в показателях цистита (p<0,01). Хроническим пиелонефритом страдают 66(49,25%) женщин Латвии и 24(22,04%) женщин Казахстана (p<0,05). По данным литературного обзора выявлено, что наследственная предрасположенность может влиять на клиническую симптоматику заболевания[21] .

Рисунок 13 –Показатель наследственной предрасположенности по типу НМ. При выявлении генетической предрасположенности к НМ результаты следующие: у 34(24,28%) женщин у 74-(30,45%) женщин в категории близких родственников по женской линии (мать, родные сестры, дочери), имелись проявления НМ императивного типа НМ, наибольший показатель по типу НМ н генетической предрасположенности обнаружен у лиц с императивным типом НМ - у 34(24,82%) женщин. По результатам статистического анализа имеется достоверность показателя типов НМ с наследственной отягощенностью (р<0,05). Нарушения функции НМП являются частыми осложнениями СД [11,46]. Расстройства мочеиспускания выявляют, по разным оценкам, у 43–87% СД 1 типа и у 25–30% больных CД 2 типа, получающих пероральную сахароснижающую терапию [46]. В последние годы отмечено повышение внимания к диабетической дисфункции МП и уретры[13]. Это обусловлено не только высокой распространенностью этих нарушений и большим разнообразием их клинических проявлений, но и наличием связи с другими осложнениями СД, такими, как нейропатия и ангиопатия. Известно, что связанные с СД нарушения мочеиспускания варьируют в весьма широком диапазоне: от ГАМП до затруднения оттока мочи из него и задержки мочеиспускания. Наше исследование в данном случае тоже является не исключением (рисунок 12).

42,11%

24,82%

26,60%

Стрессовый Императивный Смешанный

59

Рисунок 14 - Показатели распространенности СД у исследуемых женщин В данной работе имеется достоверность показателей СД у женщин с НМ по анализу хи-квадрат Пирсона (р<0,05). Таблица 6 - Показатели распространенности сахарного диабета у женщин типам недержания мочи

Сахарный диабет Типы недержания мочи Стрессовый Императивный Смешанный Всего

Имеется 17-7,00% 38-15,64% 10-15,38% 65-26,75%

Как видно из таблицы 6, среди показателей СД у всех женщин с различными типами НМ наибольший выявлен у пациенток с императивным типом НМ - 38(15,64%) женщин.

Наличие СД у женщин Латвии и Казахстана представляет таблица 9, где процентные данные превалируют у женщин Латвии на 23,55% по отношению к женщинам Казахстана (достоверность p<0,05). Таблица 7- Сахарный диабет у женщин Латвии и Казахстана

Нозология женщины Латвии (n=134) женщины Казахстана (n=109)

абс. число % абс. число % Сахарный диабет 50 37,31% 15 37,31%

26,75%

73,25%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

Сахарный диабет Имеется не имеется

60

3.2 Взаимосвязь возрастного фактора и распространенности различных типов недержания мочи

Недержание мочи у людей различных возрастных групп взаимосвязано с различными патологиями, приводящими к развитию заболеваний и приносящими большой урон здоровью, а также с выраженными нарушениями сна и депрессиями, что неблагоприятно сказывается на функционировании всех органов и систем организма [90-92,246]. Зачастую возрастной фактор женщины влияет на развитие различных заболеваний. В данном подразделе нами исследованы 7 категорий различных возрастных групп женщин от 18-85 лет и установлена частота НМ в исследуемых группах среди представительниц Латвии (рисунок 13) и Казахстана (рисунок 14).

Рисунок 15 - Возрастной показатель распространенности НМ у женщин представительниц Латвии (%)

В соотвествии с рисунком 14, распространенность различных типов НМ в

возрастном аспекте среди представительниц Латвии самый больший процент (29,85%) и приходится на возраст от 65-74 лет у 40 женщин, тогда как на возраст 55-64 года всего 33 (24,62%), на 3 месте по выявленности НМ в возрасте 75-84 года - (16,41%). Необходимо отметить, что пик распространенности НМ увеличивается с возрастом у женщин Латвии старшей возрастной группы от 65 до 74 лет, но в возрасте 75-84 лет идет умеренное убывание показателей, женщины старше 85 лет составляют 3(2,25%).

3,73%

10,44% 12,68%

24,62%

29,85%

16,41%

2,23%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

18-34 лет 35-44 лет 45-54 лет 55-64 лет 65-74 лет 75-84 лет 85 лет и старше

Назв

ание

оси

61

Рисунок 16- Возрастной показатель распространенности НМ у женщин Казахстана (%)

По нашим данным, у женщин Казахстана отмечено повышение показателей НМ в возрастной категории 45-54 лет - 32,11%, тогда как возраст женщин от 18-34 и 35-44 лет до 55-74 года имеют показатели от 15,59% до 16,51% и от 13,76% до 17,43%, составляя 17; 18 и 15; 19 женщин соответственно. Тогда как умеренно выраженные проявления НМ в возрастной категории 75-84 года наблюдаются только у 5 женщин, старше 85 лет среди представительниц Казахстана проявлений не имеется.

Таким образом, по результатам исследования возрастного фактора между двумя группами у представительниц Латвии и Казахстана достоверно отмечено, что на фоне возрастных изменений организма частота случаев НМ возрастает.

3.3 Особенности жизни, влияние социально-бытовых факторов и этнической принадлежности женщин на развитие недержания мочи

Особенности поведения и образа жизни женщин существенно влияют на НМ. Любая физическая активность, возникающая вследствие увеличения подкожного жирового слоя организма также способствует риску развития и является провоцирующим фактором течения различных типов НМ. Как низкая, так и высокая активность, связанная со спортом, тяжелой физической работой и т.д. может вызвать предрасположенность к НМ даже у молодых женщин [17,124,247]. При наблюдении образа жизни у представительниц Латвии и Казахстана по оценке их физической активности, употреблению никотина выявлены ряд закономерностей в развитии НМ.

Проанализировано, что представительницы Латвии и Казахстана, активно занимающиеся и не занимающиеся физической активностью имеют одинаковый тип НМ (таблица 10).

16,50% 16,50%

26,11%

12,84%

17,43%

4,58%

0 0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

18-34 лет 35-44 лет 45-54 лет 55-64 лет 65-74 лет 75-84 лет 85 и старше

62

Таблица 8- Показатели физической активности у представительниц Латвии и Казахстана

Показатели Женщины Латвии (n=134) Женщины Казахстана (n=109) тип недержания мочи тип недержания мочи

физическая активность

Стрессовый

(n-25)

Императивный (n-89)

Смешанный(n-20)

Всего (n-134)

Стрессовый

(n-51)

Императивный (n-48)

Смешанный

(n-10)

Всего (n-109)

Регулярно 15-60%*

40-44,94**%

12-60*%

67-50%**

19-30,15%*

3-7,69% 2-28,57% 24-22,01%

Иногда 4-16%* 28-31,46%**

6-30% 41-30,59%

26-41,26 %**

6-15,38*

2-28,57% 34-31,19%

Не имеется 6-24%* 21-23,59%*

2-10% 29-21,64%

18-28,57%

30-76,92%

3-42,85% 51-46,78%

Примечание:*- внутригруповая достоверная разница показателя **- межгрупповая разница показателя на уровне (р)

При сравнении обеих групп исследуемых женщин наибольшее число женщин, регулярно занимающихся физической активностью, почти в 2 раза больше среди представительниц Латвии (67-50%) c преобладанием императивного типа НМ у 40(44,94%). Тогда как у представительниц Казахстана, регулярно занимающиеся физической активностью, 24(22,01%) женщин с преобладанием стрессового типа НМ 19(35,15%) p<0,01.

Существенное значение имеет род деятельности женщин. По данным нашего исследования в группу показателей по физической активности с ответом «иногда» вошли женщины, у которых работа с длительным пребыванием на ногах, но при этом имеющие физическую нагрузку, относящийся как фактор риска развития НМ. В данной категории наибольший показатель среди представительниц женщин Казахстана 26 (41,26 %) с преобладанием стрессового типа НМ, по сравнению с женщинами Латвии 28(31,46%). При сравнении двух групп имеется достоверная разница показателя физической активности с преобладанием у женщин Казахстана стрессового и у женщин Латвии императивного типа НМ (p<0,05).

Женщины, не имеющие физическую нагрузку, в основном превалируют среди женщин Казахстана 51(46,78%) с преобладанием императивного типа НМ – 30(76,92%). Среди женщин Латвии, находящихся в таких же условиях, наблюдается у 29(21,48%) женщин с преобладанием императивного типа НМ у 21(23,59%).

Таким образом, учитывая, показатели физической активности у представительниц Латвии и Казахстана, где не в полной мере занимаются физической нагрузкой, констатируем, что имеются признаки НМ в 1 группе - императивный, тогда как во 2 – стрессовый (p<0,01). Сравнительные значения

63

между двумя группами имели отличия как в частоте отдельных типов НМ, так и по показателям физической деятельности женщин.

Результаты анкетирования, касающиеся употребления никотина представительницами Латвии и Казахстана представлены в таблице 9. Наблюдаем, что у 61 женщин Латвии, как курящих в настоящее время, так и бросивших эту вредную привычку (57), выражен императивный тип НМ.

Таблица 9 - Распределение недержания мочи в зависимости от употребления никотина у представительниц Латвии и Казахстана

Курение Женщины Латвии (n=134) Женщины Казахстана (n=109) Тип недержания мочи Тип недержания мочи

Стрессовый (n=25)

Императивный (n=89)

Смешанный (n=20)

Итого Стрессовый (n=51)

Императивный (n=48)

Смешанный (n=10)

Итого-109

Курит на данное время

13-9,70%

37-25,37%*

#

11-8,20%

61-45,52#%

15-14,67%

*

8-7,33%

0 23-21,1%

Не курит на данное

время

12-8,95%

27-17,91%*

δ

9-6,71%

48-35,82

#

34-31,19%

*

27-24,77

%

0 61-55,9%

Курила в прошлом

9-6,71%

57-42,53%*

#

11-8,20%

77-57,46%#

7-13,72%

8-16,66

%

0 15-13,76

% Примечание: -* достоверное отличие курящих женщин по типу НМ внутри групп # -достоверное отличие женщин курящих между группами Представительницы Казахстана в 4 раза меньше курят, чем женщины

представительницы Латвии, на фоне низкой физической активности, с преобладанием в обеих группах стрессового и императивного типа НМ соответственно группам. Курение так же оказалось фактором риска развития НМ. Реже НМ наблюдалось среди женщин, которые бросили курить или курят, но у них преобладает императивный тип НМ в обеих группах. Различия оказались статистически достоверными (р<0,05). Анализ распространенности различных типов НМ показал, что среди куривших в прошлом и курящих в настоящем женщин частота стрессового НМ существенно выше, чем среди не курящих (р<0,05).

3.4 Сравнительная характеристика конституционального фона женщин с недержанием мочи

В современной медицинской науке изучение здоровья человека переориентировано на индивидуальный принцип. Острую необходимость в знаниях об индивидуально–типологических особенностях организма

64

испытывает клиническая антропология, задачей которой является выявление и изучение конституционально-детерминированных закономерностей проявления болезни [114,116]. Ожирение является фактором, оказывающим неблагоприятное влияние на развитие НМ у женщин. С увеличением ИМТ частота НМ прогрессивно увеличивается. Развитие НМ у женщин с ожирением имеет высокие показатели по сравнению с группой женщин с нормальной или недостаточной массой тела. Для более детальной характеристики физического развития женщин с НМ необходимо учитывать антропометрические параметры (индекс массы тела). За основу ИМТ женщин представительниц Латвии и Казахстана взяты 5 критериев массы тела: недостаточная – 18,5; нормальная – 18,5-24,9; избыточная – 25-29,9; ожирение I степени – 30-34,9; ожирение II-IIIстепени - 35 и выше.

Результаты нашей работы по ИМТ у женщин следующие (таблица 10):

Таблица 10 - Показатели ИМТ у исследуемых женщин Латвии и Казахстана.

Типы НМ ИМТ(Вес / рост м2 Женщины Латвии Женщины Казахстана

Недостаточная масса тела (ИМТ <18,5)

Нормальная масса тела ИМТ> 18,5-24,9

Избыточная масса тела ИМТ>25-29,9

ОжирениеIстепени ИМТ>30-34,9

Ожирение II-IIIстепени ИМТ≥ 35-и выше

Недостаточная масса тела ИМТ<18,5

Нормальная масса тела ИМТ>18,5-24.9

Избыточная масса тела ИМТ>25-29,9

Ожирение Iстепени ИМТ>30-34,9

Ожирение II-IIIстепени ИМТ>35 и выше

n=0 n=31 n=34 n=54 n=15 n-1 n-23 n-35 n-47 n-3 % 23,13 25,37 40,29 11,19 0,91 21,10 26,11 43,11 2,75

Стрессовый

0 9 7 8 3 1 10 15 20 1

% 36# 28 32# 12 20,8 31,25 41,6 2,0 Императивны

й 0 16 24 40 10 0 12 13 20 2

% 17,9 26,9 44,9# 11,2 23,5 25,4 39,2 3,92 Смешанны

й 0 6 3 8 2 0 1 7 8 0

% 30# 15# 40# 10 10 70 80 0 Примечание:-*достоверное отличие внутри группы по ИМТ # - достоверное отличие между группами на уровне значимости р<0,01 В сравнительном аспекте среди представительниц Латвии имеется

ожирение I степени у 54 (40,20%) женщин из 134, тогда как у 47 (43,10%) представительниц Казахстана из 109. К сожалению, почти одинаковое количество женщин страдает от избыточной массы тела в обеих группах - представительниц Латвии 34(25,3%) и 29(26,1%) представительниц Казахстана, тогда как с нормальной массой тела женщин эти показатели тоже на равных значениях.

Наибольший показатель ИМТ>30-34,9 у женщин Латвии выявлен при императивном типе НМ у 40(44,9%), аналогичный показатель ИМТ у женщин

65

Казахстана(39,2%). Показатель при ИМТ>30-34,9, с преобладанием стрессового типа у 20(41,6%), императивного у 20(39,2%). Очень высокий показатель ИМТ>35 мы наблюдали у женщин Латвии 15(11%), в то время как данный показатель у женщин Казахстана - у 3(2,75%). Показатель императивного типа недержания мочи у женщин в обеих группах имеют высокий показатель и тенденцию к снижению даже у женщин с более низким ИМТ ( хи-квадрат Пирсона р<0,01 характерно для обеих групп).

Нормальный ИМТ в основном имел место у 31(23,13%) женщин Латвии, а у женщин Казахстана - 23(21,10%) с преобладанием императивного типа НМ в обеих группах. Статистический анализ Краскеля-Уолиса свидетельствует о неблагоприятном влиянии ИМТ на стрессовый тип НМ: у представительниц Казахстана и Латвии максимальная частота при низком и высоком ИМТ. Среди женщин Казахстана с ИМТ>25-29,9 частота стрессового типа была ниже, чем у женщин с высоким ИМТ>30-34,9 (р<0,01), показатель императивного типа НМ среди женщин Латвии с частотой стрессового типа также варьировал до 36% женщин со стрессовым типом с ИМТ> 18,5-24,9, но при повышении ИМТ показатель количества женщин со стрессовым типом имел тенденцию к снижению ( р<0,01). Статистический анализ Манна Уинтни по результатам показателя ИМТ между двумя группами определил показатель p<0,01.

3.5 Значение гормонального фактора и его влияние на развитие недержания мочи у женщин

Один из важных факторов, влияющих на морфофункциональное состояние ткани уретры и шейки МП является особенность гормонального гомеостаза женщин, в том числе эстрогенных гормонов в крови. Удержание мочи обеспечивается взаимодействием трех механизмов в виде сопротивления в покое многофакторного замыкательного аппарата МП. А также поддерживающим аппаратом, включающим в себя мышцы тазового дна и мочеполовую диафрагму, который поддерживает определенное неподвижное положение МП и обеспечивает неподвижность пузырно-уретрального сегмента, Обеспечивает декватную иннервацию всех перечисленных компонентов и величину самого физического напряжения.

Первые два механизма характерны для стрессового типа НМ и, по мнению многих авторов, являются эстрогенозависимыми. По данным литературных источников, обсуждается вопрос о роли гормонального фона у женщин с НМ в период репродукции и климактерия [2,7,20]. По данным лабораторных методов исследования гормонального фона женщины на содержание ЛГ, ФСГ, E2 и тестостерона у представительниц Латвии и Казахстана имеются следующие показатели (таблица 11). Таблица11 - Показатели гормонального фона у женщин Латвии и Казахстана по возрастным группам

66

Гормоны (единица

измерения)

Женщины Латвии (n-134)

Женщины Казахстана (n-109)

Возраст (лет) 18-49 50-65 66-85 18-49 50-65 66-85 ФСГ

( 13-50 МЕ/л) 25,79±7,77

18,48±14,96 18,83±9,87 14,97±12,80# 21,5±17,3 27,12±3,65

ЛГ (5-20 МЕ/л)

17,49±7,07

15,06±7,87 20,23±7,87 10,54±7,67*# 28,1±8,9 18,87±7,02

E2 (57-476 пг/мл)

71,04±42,84* 23,08±18,77 11,37±3,88 60,04±37,48 33,9±8,9* 13,18±0,26*

Тестостерон (0,45-3,75

нг/мл)

1,66±0,71 1,13±0,10 1,50±0,87 1,70±0,46 1,66±0,92 0,15±0,09*

Пролактин (102-496

МЕ/л)

167,75± 100,01

206,54± 96,89

185,21±97,35 210,87±98,16 253,5±134# 120,75±10,87

Примечание:*- достоверное различие внутригуппы по возрасту # - достоверное отличие между группами на уровне р<0,05 По результатам показателей гормонов у исследуемых женщин при

сравнении отмечено, что уровень ЛГ в периферической крови женщин представительниц Казахстана колеблется от 10-28 МЕ/л, при сравнении этих же показателей ЛГ у женщин Латвии достоверность имеется (р<0,05). При этом необходимо отметить, что у представительниц Казахстана в возрасте 50-65 лет имеется показатель 28,1±8,9 МЕ/л и ,по-видимому, это связано с нарушением функционирования гипоталамо-гипофизарной функции головного мозга. Тогда как у женщин Латвии показатели ЛГ достоверно стабильны. При этом необходимо учитывать, что у них отмечается, высокий уровень физической активности и императивный тип НМ.

Как видно из таблицы 13, уровень ФСГ в периферической крови обследованных женщин колеблется от 18,48±14,96 МЕ/л до 27,12±3,65МЕ/л. Уровень ФСГ у женщин Латвии от 18,83±9,87 МЕ/л до 25,79±7,77МЕ/л. У женщин Казахстана - от 14,97±12,80 МЕ/л до 27,12±3,65 МЕ/л. Наиболее высокий показатель у женщин Латвии отмечается у возрастной группе 18-49 лет, показатель 2-3 возрастной группы имеет почти одинаковые значения. У женщин Казахстана 1 возрастной группы показатель ФСГ равен 14,97±12,8, что ниже по сравнению с уровнем этого гормона у женщин 2 и 3 возрастной групп.

Наименьший показатель уровня ЛГ у женщин Латвии в возрасте 50-65 лет составил 15,06±7,87 МЕ/л., а самый высокий показатель 20,23±7,87 - в 3 возрастной группе. У женщин Казахстана 1 возрастной группы мы наблюдали минимальный показатель этого гормона: 28,1±8,9 МЕ/л.

Значения эстрадиола колеблятся от 11,37±3,88 пг/мл до 71,04±42,84 пг/мл у 1 группы, снижение в обеих группах наблюдали у женщин старшей возрастной группы. У женщин Казахстана его уровень колеблется от 13,18±0,26 пг/мл у женщин 3 возрастной группы до 60,04±37,48 пг/мл у женщин 1

67

возрастной группы. По результатам статистического анализа показателя эстрадиола между группами имеется достоверная разница (p<0,05). 3.6 Сравнительная характеристика акушерского анамнеза у исследуемых женщин представительниц Латвии и Казахстана

На сегодня известно, что беременность и роды являются одним из основных предрасполагающих факторов развития НМ. По данным нашего исследования результатов анкетирования и уродинамического тестирования, считаем, что многие акушерско-гинекологические факторы имеют тесную связь с развитием НМ. Одним из основных факторов риска развития НМ является аменорея [9,11,155] и результаты нашего исследования не исключение (рисунок 15).

Рисунок 16 - Показатели менопаузы у женщин с расстройствами мочеиспускания

По данным рисунка 15 выявлено, что среди исследуемых женщин

(n=243) 34,97% на данное время находятся в менопаузе, у 65,02% менопауза отсутствует. По результатам статистического анализа имеется достоверная разница показателя менопаузы (p<0,01). Несмотря на признанную роль эстрогенного дефицита в патогенезе развития как симптомов уроцистита, таки в развитии истинного НМ важную роль играют основные « маркеры» старения. Возраст - один из основных признаков проявления УГР у женщин.

Среди женщин с сохраненным менструальным циклом и женщин с отсутствием менструации выявлено, что менструирующие женщины меньше страдают этим недугом, нежели с аменорей. Гинекологам часто приходится иметь дело с пациентками, которые предъявляют жалобы на снижение полового влечения, стертость оргазма или неприятные ощущения в области половых органов, связанные или не связанные с сексуальной активностью. Роль эстрогеновой депривации у женщин в патогенезе УГР в связи с возникновением и прогрессированием естественной физиологической менопаузы ни у кого не вызывает сомнений [251-253].

Полученные данные исследования показали, что фактором риска развития НМ является аменорея, как показано в таблице 15. Усугубление расстройств мочеиспускания, особенно симптомов ургентности, также умеренное увеличение стрессового типа НМ, проявляется у женщин в менопаузе.

34,97%

65,02%

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

М М

68

Таблица 12 - Частота развития НМ и наличие менопаузы у исследуемых женщин Латвии и Казахстана

Показатель Типы недержания мочи Менопауза Стрессовый Императивный Смешанный

Абс число

% Абс число

% Абс число

%

Латвия Имеется 13 52** 72 89* 13 65* Казахстан Имеется 23* 45,09 28* 58,33 9** 90

Примечание:*- показатель межгрупповой достоверности **- показатель внутригрупповой и межгрупповой достоверности Анализ таблицы 12 сравнения 2 групп, выявлено, что среди женщин Латвии в менопаузе наблюдается большее количество женщин, среди которых выявлен императивный тип НМ 72(89%), смешанный тип у 13(65%) женщин и стрессовый тип НМ у 13(52%). Тогда как среди женщин Казахстана в менопаузе императивный тип превалирует у 28(58,00%), смешанный тип в 9-90%, стрессовый - у 23(45,09%). По результатам статистического анализа Манна Уинтни у пациенток с менопаузой и с различными типами НМ наблюдается достоверная разница показателей всех трех типов НМ с менопаузой (p<0,01). У женщин Латвии и Казахстана показатель стрессового типа имеет как внутригрупповую, так и межгрупповую разницу, по данному параметру также имеет достоверность (р<0,01).

Учитывая проявления и распространённость проблемы нарушения мочеиспускания у женщин в климактерии, нами проведено обследование пациенток с клинической картиной проявлений расстройства мочеиспускания развивающееся в различные периоды жизни исследуемых женщин Латвии и Казахстана (таблица 16).

Из ее данных следует, что наибольший показатель у женщин Латвии в периоде постменопаузы - 48,50%, у данной категории женщин превалирует императивный тип НМ. Показатели возрастного периода жизни женщин Казахстана увеличены в период репродуктивного возраста, их количество составляет 37(33,94%), у данной категории женщин превалирует стрессовый тип НМ.

Во 2 возрастной период жизни у женщин Латвии показатель периода менопаузы составляет 29(21,64%) женщин , у данной категории превалирует императивный тип НМ. Среди женщин Казахстана период перименопаузы больше проявляется и равен 35(32,11%), у данной категории также превалирует стрессовый тип НМ. Показатели женщин репродуктивного возраста имеют наименьшие значения у 19(14,18%), в данной категории превалирует стрессовый тип НМ.

69

Таблица 13 - Типы недержания мочи, показатели репродукции и климактерии у женщин Латвии и Казахстана

Женщины Латвии Женщины Казахстана

Репр

одук

тивн

ый

возр

аст1

8-44

лет

Мен

опау

заль

ный

пере

ход4

5-55

лет

Мен

опау

за

56-6

5 л

ет

Пос

тмен

опау

за

65 л

ет и

ста

рше

Все

го

Репр

одук

тивн

ый

Воз

раст

18-4

4 ле

т

Мен

опау

заль

ный

пере

ход4

5-55

лет

Мен

опау

за

56-6

5 л

ет

Пос

тмен

опау

за

65 л

ет и

ста

рше

Все

го

Абс числа

Абс числа

Абс числа

Абс числа

Абс числа

Абс числа

Абс числа

Абс числа

Абс числа

Абс числа

% % % % % % % % % %

N=243-100%

19-14,18

%

21-15,7%

29-21,64

%

65-48,5%

n =134-(55,14

%)

37-33,94

%

35-32,11

%

15-13,8%

22-20,18%

n=109-(44,85

%) Стрес- совый

8-5,97%

4- 2,98 %

9- 6,72 %

4-2,98 %

25-18,65%

20-18,32

%

22-20,15

%

7-6,41%

1-0,91%

50-45,8%

Импера-

тивный

7-5,22%

15-11,19

%

15-11,19

%

52-38,7%

89-66,41%

15-13,75

%

12-11,00

%

7-6,42%

14-12,84%

48- 44,03%

Смешан-

ный

4-2,98%

2-1,49%

5- 3,73 %

9-6,71%

20-14,92%

0 0 1-0,91%

7-6,41%

8-7,33%

Данные, представленные ниже в таблице 13 показывают, что не все исследуемые женщины в разных возрастных группах живут половой жизнью. Женщины Латвии в 86,57% имеют половую жизнь, а в 13,43% половой жизнью не живут (р<0,01). Показатели половой жизни женщин Казахстана отмечают, что всего из исследуемых 109 женщин только 33,94% живут половой жизнью, остальные 66,06% женщин Казахстана половой жизни не имеют.

70

Таблица 14 - Показатели половой жизни у исследуемых женщин

Половая жизнь(n-243)

Исследуемые женщины Женщины Латвии(n-134) Женщины Казахстана (n-109)

Абс. число % Аб.с число % имеется 116 86,57* 37 33,94*

Примечание : *P<0,01 Концепция репродуктивного старения женщин состоит в признании

ведущей роли у них истощения фолликулярного аппарата яичников. Дефицит эстрогенов является одним из основных причин УГР, в связи с этим необходимо проводить анализ применения гормональной терапии и учитывать для определения степени тяжести расстройства мочеиспускания в виде различных типов НМ.

В таблице 15 наглядно видно, что представительницы Латвии чаще применяют контрацептивы, чем женщины Казахстана. Таблица 15 - Показатели использования контрацептивов у исследуемых женщин

Контрацептивы Исследуемые женщины Женщины Латвии Женщины Казахстана

Абс. число % Аб.с число % имеется 57 42,53* 21 19,29* Необходимо отметить, что женщины Латвии в 2 раза чаще используют

контрацептивы, чем женщины Казахстана. При этом замечено равное количество женщин, не использующих контрацептивы.

Акушерско-гинекологический анамнез играет немаловажную роль в развитии НМ у женщин [2, 7, 13 ,20], показатели беременности и родов представляем в таблице 19.

Таблица 16– Показатель беременности у женщин Латвии и Казахстана.

Показатель Женщины Латвии (n=134)

Женщины Казахстана(n=109) Количество беременности

Да Да абс.

число % абс.

число %

Беременности не было (0) 8 5,97 13 11,92

1 36 26,86 7 9,17 2 67 50% 19 16,51 3 18 13,43 28 39,44 4 4 2,98 24 22,01 5 1 0,74 7 14,67

6 и более 0 0 11 10,09

71

Анализируя данные таблицы 16 выявлено, что количество беременностей у женщин Латвии составило 127(88,07%), а у женщин Казахстана - 96(54,27%).

Количество женщин с НМ, в анамнезе которых было 4 и более беременностей, среди обследованных Казахстана составило 45(41,3%) наблюдений, в то время как такое количество беременностей было всего у 49(2,9 %) женщин Латвии. По результатам статистического анализа между группами имеется достоверная разница количества беременности между группами женщин Латвии и Казахстана (р<0,05).

Параметры, характеризующие связи количества родов с симптомами НМ, показаны в таблице 17. Таблица 17 – Связь НМ с количеством родов в анамнезе исследуемых женщин Латвии и Казахстана.

Показатели

количества

родов

Женщины Латвии (n=134) Женщины Казахстана (n=109) Тип недержания мочи Тип недержания мочи

стрессовый n =25

императивный n =89

смешанный n =20

Всего стрессовый

n-51

императивный n-48

смешанный n-10

Всего

0 1-0,74%

6-4,74% 1-0,74%

8-5,97% 5-4,58% 8-7,33% 0 13-11,92

% 1 9-

6,71% 19—

14,1% 6-

4,48% 34-

25,37% 5-9,8% 2-10,4% 0 7-

9,1% 2 14-

10,4% 44-

32,83% 9-

6,71% 63-

47,01% 10-9,17% 9-8,25% 0 19-

17,4% 3 1-

0,74% 7-5,22% 4-

2,98% 12-

8,95% 5-4,5% 5-4,5%% 10-

100% 20-

18,3% 4 0 0 0 0 8-15,6% 4-6,25% 0 12-

5,50% 5 0 1-0,74% 0 1-0,74% 2-1,83% 3-2,7% 0 5-

4,58% 6 и

более 0 0 0 0 3-2,75% 2-1,83% 0 5-

4,58% Согласно данным таблицы 17 у женщин представительниц Латвии

обнаружено, что роды единожды имелись у 34(25,37%) женщин и дважды у 64(47%) женщин. В обеих показателях превалирует у женщин императивный тип НМ. Роды в количестве 3 отмечали 12(8,95%) пациенток. 5 родов в нашем исследовании имелось только у одной женщины (0,75%).

По результатам анализа показателей родов у исследуемых женщин Казахстана выявлен наибольший показатель по количеству родов от 3 в 39,44% и выше. У женщин Латвии наибольший показатель родов в количестве 2 имелся в 67-50%.

По данным статистического анализа хи-квадрат Пирсона показатели влияния родов на развитие недержания мочи в зависимости от типов НМ у женщин Латвии и Казахстана имеется достоверность в обеих группах (р<0,05). У женщин Латвии в основном превалирует императивный тип НМ, у женщин Казахстана наибольшие показатели принадлежат стрессовому типу (р<0,05).

72

Прерывание беременности путем медицинского аборта обычно не относят к факторам риска НМ, но мы сочли необходимым провести анализ особенностей влияния данного фактора (таблица21). Так, в ходе обследования обнаружено, что у женщин Латвии с НМ проведение абортов отмечалось у 12(8,9%) женщин, показатели абортов среди женщин Казахстана превалируют - 34(31,2%).

Императивный тип НМ больше выражен у женщин Латвии (проведеннные медицинские аборты, таблица 18), у женщин Казахстана наличие стрессового типа больше. Статистический анализ показывает достоверную разницу влияние абортов у женщин обеих групп на типы НМ (р<0,05).

Таблица 18 - Показатель медицинского аборта у женщин Латвии и

Казахстана по типу НМ

Показатели Женщины Латвии (n=134) Женщины Казахстана (n=109) Тип недержания мочи Тип недержания мочи

стре

ссов

ый

n =2

5

импе

рати

вны

й n

=89

смеш

анны

й n

=20

Все

го-1

34

стре

ссов

ый

n-51

импе

рати

вны

й n-

48

смеш

анны

й n-

10

Все

го

Медицинский аборт

4-2,9%*

6-4,4%*

2-1,5%

12-8,9%*

18-16,5%

14-12,8%

2-1,8%

34-31,2%

Примечание :*-достоверная разница между группами **- достоверная разница внутригрупповая

Показатели по кесареву сечению у исследуемых женщин имеют почти одинаковые значения (таблица19). Таблица 19 - Гистерэктомия, кесарево сечение и операции на органах малого таза у исследуемых женщин Женщины Латвии Женщины Казахстана

типы недержания мочи типы недержания мочи Гинекологические операции

Стр

ес-

совы

й

n-25

Имп

ера-

ти

вны

й

n-89

Сме

шан

- ны

й n-

19

Ито

го

Стр

ес-

совы

й n-

51

Имп

ера

тивн

ый

n-48

Сме

шан

ны

й n-

10

Ито

го

Кесарево сечение

4-16%* 6-6,7% 6-6,7%* 16-11,9%

10-9,17%

5-4,58%

0 15-13,7%

Гистерэктомия

9-6,71% 16-11,9% 3-2,23% 28-20,9%

11-10 % 7-6,42% 0 18-16,5%

Операции на органах малого таза

5-20% 27-30,3% 3-15,7% 35-26,1%

21-41,1% 12-25% 2-20% 35-32,1%

73

Исходя из данных таблицы 19 показатели женщин, у которых в анамнезе имела место опреация кесарево сечение, свидетельствуют, что у женщин Латвии равное количество по кесареву сечения, как с императивным, так и со смешанным типом НМ. Тогда как у представительниц Казахстана кесарево сечение отмечалось у 10 женщин со стрессовым типом НМ и в 2 раза меньше с императивным (p<0,01).

Гистерэктомию в анамнезе имели 28(20,9%) женщин Латвии с преобладанием императивного типа НМ, по сравнению с группой женщин Казахстана. У данной группы гистерэктомия выполнена в анамнезе в 18(16,5%) наблюдений, здесь отмечено наличие НМ с преобладанием стрессового типа НМ.

По результатам анамнеза у исследуемых женщин Латвии и Казахстана наблюдаются одинаковые значения операций на органах малого таза в 35(32,1%) и 35-26,1% соответственно.

Опущение органов малого таза и атрофия слизистой оболочки влагалища являются также провоцирующими факторами расстройства мочеиспускания у женщин. Возрастные изменения МП подтвердены многими исследованиями и характеризуются в виде снижения эластичности мыщцы детрузора. Снижение уровня эстрогенов в крови изменяет качество коллагена и вызывает снижение эластичности соединительной ткани, приводящее к ультраструктурным и атрофическим изменениям в уротелии.

В ходе исследования нами изучена степень опущения стенок влагалища у женщин представительниц Латвии и Казахстана, выявлено опущение влагалища, цистоцеле, ректоцеле, проллапс (таблица 20).

В ходе исследования нами изучена степень опущения стенок влагалища у женщин представительниц Латвии и Казахстана, выявлено опущение влагалища, цистоцеле, ректоцеле, проллапс (таблица 20). Таблица 20 - Показатели атрофических изменений слизистой влагалища и пролапса

Показатели Женщины Латвии (n=134)

Женщины Казахстана (n=109)

абс. число

% абс. число

%

Атрофические изменения слизистой влагалища

78 58,20 78 69,72

Пролапс передней стенки влагалища

54 41,79 58 53,21

Цистоцеле 58 43,28 61 55,96 Ректоцеле 42 23,88 26 23,85

Анализируя показатели атрофических изменений слизистой оболочки

влагалища имеет место сказать, что данный показатель присутствует в обеих 74

группах : как у представительниц Латвии - 78 (58,20%) наблюдений, так и у представительниц Казахстана - 78(69,72%) , пролапс передней стенки влагалища отмечается у женщин Латвии -54(41,79%) у женщин Казахстана -58-(53,21%) , цистоцеле выявлено у 58-(43,28%)женщин Латвии у 61 (55,96%) , ректоцеле у 43-(23,88%) женщин Латвии, у 23-(23,88%)женщин Казахстана, показатели опущения органов малого таза при статистической обработке анализа хи-квадрат Пирсона данных наблюдений, свидетельствует о выраженных изменениях органов урогенитального тракта проявлением которого является атрофия влагалища и опущение органов малого таза выявленные у двух исследуемых групп, показывает достоверную разницу данных двух групп(p<0,01).

75

4 РЕЗУЛЬТАТЫ УРОДИНАМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕНЩИН С РАЗЛИЧНЫМИ ТИПАМИ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ (Результаты собственных исследований)

Проблема нарушений мочеиспускания у женщин одна из самых актуальных, сложных и дорогостоящих в возрастной медицине [2- с.63]. Это связано со снижением качества жизни женщин с урогенитальными расстройствами. Комплексное уродинамическое исследование с профилометрией уретры, является обязательным для женщин со стрессовым недержанием мочи, императивными нарушениями мочеиспускания и неудержанием мочи.

4.1 Стрессовый тип недержания мочи

Стрессовое НМ - это непроизвольная потеря мочи во время повышения внутрибрюшинного давления при напряжении, чихании, кашле, смехе или физической активности и может быть обусловлено двумя различными причинами: - повышенной подвижностью уретры (гипермобильностью уретры) за счет дислокаций уретровезикального сегмента; - недостаточностью замыкательного аппарата (сфинктерной недостаточностью), обусловленной повреждением симпатических нервных волокон. Результаты обследования пациентов со стрессовым типом НМ представлены на рис. 18. Как видно, частота встречаемости стрессового тип НМ у женщин Латвии выявляется в 32,89% случаев, а у женщин Казахстана - 46,79%, что по результатам статистического анализа показателя хи квадрат Пирсона указывает на достоверность (р< 0,05).

Рисунок 18 - Частота встречаемости стрессового типа недержания мочи у женщин Латвии и Казахстана. Как было ранее отмечено (табл.2, глава 2), стрессовый тип превалируют в большинстве у женщин молодого возраста.

32,89% 46,79%

0

10

20

30

40

50

Женщины Латвии Женщины Казахстана

76

На рисунке 20 представлена распространенность стрессового типа НМ по возрастным категориям обеих групп. Как следует из рисунка, превалирование стрессового типа НМ у женщин Казахстана сохраняется и в разрезе возрастных характеристик.

Рисунок 20- Распространенность стрессового типа НМ по возрасту Оценка качества жизни женщинами обеих групп наблюдения по результатам всех трех анкет представлена на рисунке 18, из которого следует, что отмечается снижение этого показателя по опроснику ICIQ-UI с увеличением возраста. Наибольший показатель снижения выражен в возрастной группе 31-40 лет (14-19 баллов) и 41-50 лет(11-12 баллов), 51-60 лет - умеренное повышение показателя до 14,2 баллов и в период 61-70 лет - 16,2 балла. Указанное соотносится с данными литературы, свидетельствующими о том, что ГАМП становится более значимым после 50 лет. Далее, результаты опросника UDI-6, свидетельствуют о нарастании баллов выше 6 и показывает выраженные проявления дисфункций мочеиспускания у женщин старших возрастных групп: в возрасте 18-30 лет средний балл исследуемых женщин равен 14,2, 31-40 лет умеренное снижение балла до 12,08, а возрастном интервале 41-50 лет - повторное нарастание симптомов дисфункции НМП до 22,1 баллов, что, по-видимому, связано с ослаблением поддерживающего аппарата тазового дна.

Третий параметр, оценка качества жизни по анкете I-QOL, также показывает проявления снижение качества жизни у женщин со стрессовым типом НМ с увеличением возраста. Так, в возрастной категорий от 18-30 лет, качество жизни имеет более высокий балл, характеризующий проявления

0,74% 2,23%

4,47% 3,66%

5,22%

1,49%

4,58%

13,76% 14%

8,25%

2,75%

0 0,00%

2,00%

4,00%

6,00%

8,00%

10,00%

12,00%

14,00%

16,00%

18-30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61-70 лет 71-80 лет 81-90 лет Женщины Латвии Женщины Казахстана

77

легкой степени НМ, далее наблюдается тенденция постепенного снижения: 41-50 лет - 43,18 баллов, 51-60 лет - 34,15 баллов , 61-70 лет -28,61 баллов.

Рисунок 21 - Показатели качества жизни у исследуемых женщин при стрессовом типе НМ

Комплексное уродинамическое исследование на данное время является одним из ценных информативных исследований функций нижних мочевых путей в фазе накопления и опорожнения. Клиническая значимость скорости потока мочи имеет важное диагностическое значение. Данные урофлоуметрии обследованных женщин представлены в таблице 21.

Таблица 21 – Показатель урофлоуметрии у женщин Латвии и Казахстана при стрессовом типе НМ.

Показатель Женщины Латвии(n-25) Женщины Казахстана(n-51)

Возраст женщин

УФМ 18-49 (n-8) 50-65(n-13)

66-85(n-4) 18-49(n-27) 50-65(n-23) 66-85(n-1)

Q сред 8,9±2,9*

7,7±5,02

6,3±2,1* 10,1±7,6 6,2±3,5

-

Qmax 20,09±12,2 12,4±8,5

8,05±6,7 17,7±7,2*

12,3±4,8* -

Время мочеиспускания

23,5±12,1* 35,02±24,0 48,3±26,9* 27,6±12,4* 31,4±17,2* -

Примечание: * показатель возрастной разницы.

17,46 14,19 11,12 14,2 16,12

14,04 12,08 22,1 18,1

24,11

60,28 51,19 43,18

34,15 28,61

0102030405060708090

100

18-30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61-70 лет

ICIQ-UI UDI-6 I- QOL

78

Как следует из таблицы, у исследуемых женщин со стрессовым типом НМ, обнаружено существенное снижение показателя средней скорости потока мочи (Q средн.) с увеличением возраста. Так, у женщин Латвии, показатель Q средн. имеет достоверную разницу с увеличением возраста (p<0,01). Повышение Q макс. наблюдается у женщин молодого возраста в первой возрастной группе 18-49 у женщин Латвии (20,09±12,2 мл /сек), но в старшей возрастной группе показатель этот показатель снижается, что, по- видимому, объясняется снижением сопротивления в уретре у данных пациенток. У женщин Казахстана наблюдается повышение Qсредн. у женщин молодого возраста 18-49 лет, а у обследованных возрастной группы 50-65 лет значительно снижен. Максимальная скорость потока мочи у женщин Казахстана в возрасте 18-49 лет имеет более высокие значения, относящиеся к областям 90-95 центилей, что соответствует нормальному потоку мочеиспускания. По результатам статистического анализа показатели Q max имеет достоверную разницу (p<0,05). По результатам анализа времени мочеиспускания отмечается удлинение времени мочеиспускания у женщин старшей возрастной группы. При сравнений показателя времени мочеиспускания имеются достоверное отличие в обеих возрастных группах (p<0,05). По результатам оценки Манна Уинтни, показатель времени мочеиспускания и стрессового типа НМ (p<0,01).

Второй этап уродинамического исследования - цистометрия, является одним из показателей взаимосвязи объёма МП и давления в нем при наполнении. Многочисленные исследования физиологов и клиницистов показали, что при стрессовом НМ имеются нарушения замыкательного аппарата шейки мочевого пузыря, изменения его формы и подвижности оси « мочевой пузырь - уретра» [2]. В норме детрузор способен растягиваться в ответ на наполнение и поддерживать возникающее в нем давление на уровне, не вызывающем сокращение, что обуславливает адаптационную способность МП. Результаты цистометрии пациенток со стрессовым типом НМ представлены в таблице 22.

Таблица 22 - Показатели цистометрии при стрессовом типе НМ

Параметры цистометрии

Женщины Латвии(n-25) Женщины Казахстана(n-51)

Возраст (лет) 18-49 (n-8) 50-65(n-13)

66-85(n-4) 18-49(n-27)

50-65(n-23)

66-85(n-1)

Первый позыв в мл (FS)( см. вод. ст).

131,5±70,9*

154,7±89,9*

206±98,7 38,1±12,3 38,3±13,6 -

79

Давление детрузора при первом позыве см.вод. ст ( FS pressure)( см. вод. ст).

28,5±25,4 32,5±27,7 22,5±9 29,2±18,6 30,3±17,8 -

Нормальный позыв(ND) (см. вод. ст.)

186,9±84,7 217,5±80,3

277,7±95,5 245,2±88,1

210,5±66,8

-

Ургентный позыв (Urg D) (см. вод. ст).

362,6±68,3 326,5±82,7*

372,8±57,9* 287,4±98,9

234,9±37,9

-

Абдоминальное давление (см. вод. ст).

73,40±20,3 71,3±23,1 87±9,5 73,7±35,4 89,1±38,3 -

Детрузорное давление (см. вод. ст).

73,2±23,5*

41,1±18,03

62,04±19,6 58,8±33,4 55,6±26,6 -

Максимальное наполнение детрузора (см. вод. ст).

373,1±72,2

339±61,8

378,5±87, 5 296,5±71,5

279,5±80,5

-

Необходимо отметить, что пациентки второй группы со стрессовым типом НМ были более молодого возраста, с меньшим максимальным цистометрическим объемом. Показатель первого позыва у них достоверно меньше по сравнению с показателем первого ощущения наполнения у женщин Латвии(p<0,05).

Что касается показателя давления детрузора, при первом позыве, то, статистически значимой разницы между группами не имеется, нормальный позыв в обеих группах имеет почти одинаковые показатели, достоверных отличий также не отмечается. Значение ургентного позыва характеризуется провоцирующими сокращениями детрузора продолжающееся до полного опорожнения. Как следует из таблицы, показатели данного параметра имеют достоверное различие: самый высокий позыв у женщин Латвии третьей возрастной группы составил 372,8±107,9 мл., что по сравнению с аналогичным показателем женщин Казахстана первой и второй возрастной группы (287,4±98,9) имеет достоверное межгрупповое различие (p<0,05). При сравнений ургентного

80

позыва у женщин Латвии по возрастным группам достоверных отличий не имеется. Аналогичная картина наблюдается и в группе женщин Казахстана.

Показатель детрузорного давления является одним из основных параметров цистометрии, характеризующий проявления гиперактивности детрузора, состояние замыкательного аппарата уретры. Как видно из таблицы 26 в сравнений между группами женщин Латвии и Казахстана имеет отличительные особенности самый высокий показатель у женщин Латвии в первой возрастной группе до 73,2±23,5см вод ст , у казашек самый высокий показатель у второй возврастной группы 75,6±36,6см вод ст. Максимальное наполнение детрузора в обеих группах имеет достоверное отличие, у женщин Латвии данный показатель самый высокий у женщин первой возрастной группы 373,1±72,2 см вод ст , сравнительный показатель имеет межэтническую разницу и достоверное отличие, у казашек самый высокий показатель 296,5±71,5 см вод ст., максимальное наполнение у женщин Латвии второй возрастной группы составило 339±61,8см. вод. ст., что также указывает на достоверное отличие в сравнений с группой женщин казашек - 279,5±80,5 см вод ст. Внутригрупповой (возрастной) достоверности отличия параметров максимального наполнения не имеется. В таблице 22 представлены исследования профилометрии у женщин со стрессовым типом НМ Таблица 22 - Показатели профилометрии уретры у женщин при стрессовом типе НМ

Параметры профилометрии

Женщины Латвии Женщины Казахстана

Возраст (лет) 18-49 (n-8) 50-65(n-13) 66-85(n-4)

18-49(n-27) 50-65(n-23)

66-85(n-1)

Давление открытия детрузора см. вод. ст.( Dertrusor open pressure)

60,6 ±23,5*

57,7±31,8*

30,8±11,2

39,9±21,3* 38,2±19,3

-

Уретральное давление в покое см. вод. ст.

87,1±68,5 50,3±30,4 22±9,8 64,1±11,4 51,10±12,7

-

Уретральное давление при кашле см. вод. ст.

87,1±68,5*

50,3±30,4* 22±9,8* 70,5±27,3 52,4±15,8*

Максимальное давление закрытия уретры см. вод. ст. (Max

39,3±26,5 35,8±21,9 27,3±14,04

40,9±9,1 44,3±13,8

-

81

clouse pressure)

Функциональная длина уретры в покое (FUL rest), см.

30,1±6,1 26,5±7,7 30,3±5,7 28,8±4,6 27,5±3,9 -

Функциональная длина уретры при кашле см.(FUL stress)

49±5,59 47±2,52 * 373±4,6 29,7±3,5 * 27,4±3,9

Трансмиссия см. вод. ст.(PTR)

71,3±32,6 72,5±22,54

73,8±19,3

67,2±18,2 71,02±14,9

-

Порог детрузорного давления (LPP)

23,81±6,2 51,24±12,3 28,31±18,1

72,34±21,1 44,55±12,1

-

Примечание : * достоверное различие по возрасту внутри групп.

**-достоверное отличие между группами

Как следует из таблицы, отмечается достоверное различие между двумя группами по показателям давления открытия детрузора. У женщин Казахстана этот показатель в возрастной категории 18-49 лет составил 39,9±21,3 см вод ст, в то же время у женщин Латвии во второй возрастной группе - 57,7±31,8 (Р<0,05) При сравнении внутри группового параметра показателя открытия детрузора у женщин Латвии у первой возрастной группы 18-49 лет равен: 60,6 ±23,5см вод ст., при сравнений с третьей возрастной группой равный: 30,8±11,2 см вод ст., У женщин Казахстана показатели параметра давление открытия детрузора имеет проявления уретральной нестабильности проявляемое низкими показателям давление открытия детрузора в обеих возрастных группах при p<0,05.

По показателю уретрального давления в покое (один из ведущих параметров профилометрии), имеется межгрупповое достоверное отличие. Показатель, характеризующий проявления сфинктерной недостаточности, у женщин Латвии выражен в возрастной категории 66-85 лет с давлением 22±9,8 см вод ст., у женщин второй группы данный параметр имеет более высокие показатели, но проявления гиперефлексии детрузора выражены в двух возрастных категориях 18-49 лет ( 64,1±11,4 см вод ст) и 50-65 лет (51,10±12,7см вод ст.). При возрастном сравнений этого показателя у женщин Латвии имеется достоверное отличие: женщины 18-49 лет имеют показатель равный 87,1±68,5 см вод ст., а в возрасте 66-85 лет -22±9,8см вод ст., что свидетельствует о том, что проявления сфинктерной недостаточности характерны для всех возрастных групп женщин

82

Латвии с более выраженными проявлениями у женщин третьей возрастной категории.

Уретральное давление при кашле, свидетельствующее о проявлениях сфинктерной недостаточности, выраженно снижено у женщин Латвии в третьей возрастной категории и составило 22±9,8 см вод.ст. При сравнении внутригрупповых показателей достоверное отличие имеется у женщин Латвии в первой и третьей возрастной группе. У женщин казашек по показателям уретрального давления в обеих возрастных группах, достоверных отличий не имеется.

Следующий показатель профилометрии - максимальное давление закрытия уретры - является одним из важных параметров в диагностике НМ. Как видно из данных таблицы, имеется тенденция к снижению этого показателя у женщин Латвии по сравнению с аналогичными данными женщин Казахстана.

Далее, при сравнении функциональной длины уретры (ФДУ) как в покое, так и при нагрузке (кашель) отмечается четкая тенденция к снижению ее у представительниц Казахстана. Более того, ФДУ при нагрузке у женщин Казахстана достоверно короче (р<0,05) по сравнению с аналогичным показателем первой группы обследованных. Описанные изменения свидетельствуют о проявлениях нестабильности, гипермобильности уретры, которые по результатам наших исследований более характерны для женщин Латвии.

Одним из важных диагностических параметров уродинамики при диагностике недержания мочи является измерение профиля внутриуретрального давления, или давления трансмиссии. Особенность его заключается в измерении давления в области шейки мочевого пузыря и проксимального отдела уретры, что имеет важное диагностическое значение при выявлении типа НМ. Однако по данным наших исследований этого параметра при стрессовом недержании мочи достоверных различий у женщин обеих групп, как в возрастном аспекте, так и между группами, не наблюдалось.

Таким образом: при уродинамическом обследовании женщин со стрессовым типом НМ нами выделены следующие особенности:

Снижение уровней среднего и максимального потока мочи (Qсредн. и Qмакс.) с увеличением возраста в обеих группах;

Более ранее появление первого ощущения (FS) наполнения у женщин Казахстана;

Уменьшение функциональной длины уретры возраста у женщин Казахстана;

83

Давление трансмиссии имеет высокие показатели у женщин 1 возрастной под группы.

4.2 Императивный тип НМ

Императивное НМ - непроизвольная потеря мочи, возникающая после внезапного и непреодолимого позыва к мочеиспусканию. Клиническими симптомами данного типа НМ являются:

ургентность; учащенное дневное (поллакиурия) и ночное (ноктурия) мочеиспускание; императивное мочеиспускание; императивное НМ.

В возникновении этого состояния могут играть роль различные факторы: нарушение гипоталамо-гипофизарных связей, супрапонтинные дисфункции, поражения периферической нервной системы, нарушения процесса миелинизации, изменение чувствительности рецепторов вследствие дис/атрофии эпителия урогенитального тракта, дегенеративные изменения детрузора (например, на фоне инфравезикальной обструкции), микроструктурные изменения детрузора и пр. Поэтому при обследовании пациенток с жалобами на «неконтролируемую потерю мочи при сильном позыве к мочеиспусканию» важным является учет всех особенностей клиники, анатомического строения мочеполовых органов, данных лабораторных методов и КУДИ. В таблице 26 представлены показатели УФМ исследованных женщин с императивным типом НМ.

Таблица 23 - Показатель урофлоуметрии у исследуемых женщин при императивном типе НМ.

Женщины Латвии(n-89) Женщины Казахстана(n25)

Возраст (лет) 18-49-(n-12)

50-65(n-25) 66-85(n-52)

18-49(n-19) 50-65(n-15)

66-85(n-14)

Q средн.,

мл/ сек

7,2±3,9*

4,8±2,8*

8,3±2,1 6,1±3,7 8,8±2,2 5,7±2,5

Q max, мл/ сек 17,8±9,9*

10,4±5,9*

11,01±6,3 16,4±6,5* 17,7±8,4 10,7±3,9 *

Время мочеиспускания мл/сек

19,6±2,7* *

15,6±3,5 16,22±13,4

34,4±10,6 * * 30±13,9 29,14±12,7

Примечание-* показатель достоверности внутри возрастной группы

** достоверное отличие между группами.

84

Анализ показателей таблицы 23 показал, что с возрастом в обеих группах отмечается снижение показателей скорости мочеиспускания. Различий в максимальной и средней скорости потока мочи между группами сравнения нет. В то же время показатель времени мочеиспускания в группе женщин Латвии значительно короче такового обследованных второй группы, что может найти свое объяснение в различной функциональной длине уретры, которая имела место при обследовании женщин со стрессовым недержанием мочи.

Основные параметры цистометрии женщин с императивным типом НМ представлены в таблице 23. В таблице представлены данные женщин среднего возраста, т.к. императивный компонент обусловлен, в основном, функциональными нарушениями, не имеющими, по результатам предыдущих исследований, четкой связи с дегенеративными изменениями тканей мочевых путей и тазового дна.

Таблица 24– Показатели цистометрии у пациентов с императивным типом НМ.

Параметры цистометрии Женщины Латвии

Женщины Казахстана

Средний возраст (лет) 51,79 ±12,16 50,66±10,14

Объем мочевого пузыря при первом нестабильном сокращении детрузора, мл

126,31±83,94 * 42,10±10,41 *

Максимальный объем мочевого пузыря, см Н20

303,71±117,20 289,12±94,10

Детрузорное давление, см Н20 46,38±21,65 41,86±31,76

Примечание-* показатель достоверности внутри возрастной группы

Как видно из данных таблицы, объем наполнения мочевого пузыря при первом позыве в обеих группах низкий, что характерно для гиперактивности детрузора и нарушения сенсорной проводимости. У женщин Казахстана, объем наполнения мочевого пузыря при первом нестабильном сокращении детрузора составил 42,10±10,41 мл, что ниже по сравнению с таковым у женщин Латвии- 126,31±83,94 мл.По данному показателю имеется достоверная разница (р<0,05). Максимальный объем наполнения у обеих групп имеет почти одинаковые показатели, достоверности по данному параметру не наблюдается. Естественно, что и давление детрузора, не выявило значимых различий между обеими группами.

В таблице 25, представлены параметры профилометрии уретры у обследованных женщин с императивным типом недержания мочи.

85

Таблица 25- Показатели профилометрии уретры при императивном типе НМ у женщин Латвии и Казахстана.

Параметры Женщины Латвии (n-89)

Женщины Казахстана(n-48)

Средний возраст (лет) 61,79 ±12,16 50,66±10,14

Максимальное уретральное давление закрытия в покое (Maximal Uretral Close pressure)

62,19±14,65 * 50,70±8,28 *

Порог детрузорного давления (LPP) 51,2±6,2 * 21,7±8,1 *

Давление трансмиссии (PTR) 84,33±28,58 82,87±18,80

Функциональная длина уретры в покое (FUL rest)

31,67±8,8* 24,20±3,1

Функциональная длина уретры при кашле (FUL stress)

30,19±11,98* 27,62±6,21

Примечание: - достоверное различие между группами на уровне значимости (р<0,05)

Как следует из таблицы, максимальное давление закрытия уретры в покое у исследуемых женщин в данном исследовании имеет низкий показатель, что характерно для сочетания его с нестабильностью уретры, данный параметр между группами имел слабое достоверное отличие (р<0,05).

Показатель активного сопротивления канала при напряжении или называемом порогом детрузорного давления проявляемое (leak point pressure). По данным LPP у исследуемых женщин в обеих группах показатель активного сопротивления канала дает статистическую достоверность (по данным статистического анализа Краскела Уоллиса р<0,01). Показатель давления трансмиссии (PTR) у пациентов с императивным типом НМ статистической достоверности между группами не имеет, но отмечается его значительное повышение по сравнению с обследованными женщинами со стрессовой формой НМ. Показатель функциональной длины уретры в покое и при стрессе имеет такую же тенденцию к повышению у женщин Латвии, как при обследовании женщин со стрессовым типом НМ. При статистическом анализе Спирмена выявлена средняя корреляция показателя Максимального уретрального давление закрытия (Max Uretral Glose pressure) с параметром функциональной длины уретры в покое (FUL), имеется корреляционная связь средней степени при императивном типе НМ(p<0,05).

Таким образом, нами выявлены следующие признаки императивного типа 86

НМ:

Показатель императивного НМ характерно для женщин старшей возрастной группы.

С увеличением степени тяжести урогенитальных расстройств, отмечается снижение показателей скорости мочеиспускания.

У женщин Казахстана, объем наполнения мочевого пузыря при первом нестабильном сокращении детрузора: 42,10±10,41 мл, показатель ургентности детрузора, ниже, по сравнению с женщинами Латвии 126,31±83,94 мл.

Давление трансмиссии (PTR) не имело достоверных различий между группами, но было значительно выше аналогичного показателя при обследовании женщин того же возраста со стрессовым типом НМ.

Максимальное уретральное давление закрытия в покое у исследуемых женщин, без проявления гиперактивности, имело низкий показатель, что характерно для его сочетания с нестабильностью уретры, данный параметр между группами имел достоверное отличие (р<0,05).

Показатель активного сопротивления канала (LPP) у исследуемых женщин в обеих группах при статистической оценке Краскела Уоллиса имеет достоверность (р<0,01).

4 .3 Смешанный тип недержания мочи Смешанный тип, представляет собой клиническую картину сочетания стрессового и императивного типов НМ, т.е. клинические проявления сфинктерной недостаточности и гиперактивности.

Рисунок 22. Возрастной показатель женщин с комбинированной формой НМ

По данным рисунка 22 отмечается, что смешанный тип НМ в основном отмечен у женщин Латвии во всех возрастных группах, наибольший показатель в третьей возрастной группе 6,7%, у женщин Казахстана наибольший

4,50%

0,00%

3,70%

2,75%

6,70% 6,40%

0,00%

1,00%

2,00%

3,00%

4,00%

5,00%

6,00%

7,00%

8,00%

Женщины Латвии Женщины Казахстана 18-49 лет 50-65 лет 66-85 лет

87

показатель проявляется также в третьей возрастной группе - 6,4%. Женщин Казахстана возраста 18-49 лет смешанного типа НМ не отмечалось.

В таблице 26 представлены результаты урофлоуметрии у указанного контингента обследованных. Оценивались те же показатели, как и в предыдущих исследованиях, Q указывают на проявления обструктивного мочеиспускания, более выраженный у женщин Латвии во всех возрастных группах.

Таблица 26 - Показатель урофлоуметрии у женщин Латвии и Казахстана при смешанном типе НМ.

Параметр скорости мочеиспускания

Женщины Латвии (n-20) Женщины Казахстана

Возраст (лет) Возраст (лет)

18-49(n=6)

50-65(n=5) 66-85(n=9) 18-49(n-0)

50-65(n-3)

66-85 (n-7)

Q cред, мл/мин 6,57±3,5 6,21±1,9 7,01±3,7 - 8,83±2,28

6,57±3,9

Qмакс. мл/мин 15,16±8,13

15,6 ±3,50 * 14,44±8,21 - 5,71±3,8 *9

13,28±9,0

Время мочеиспускания, сек

19,66±2,7

30,40±20,2 16,22±10,7 - 28,5±3,2 29,1±12,8

Примечание-* показатель достоверности между группами.

При анализе данных таблицы 26 отмечается проявления обструктивного мочеиспускания, более выраженное у женщин Казахстана, а по результатам УФМ между двумя группами по данным Qcред. достоверной разницы между группами не имеется (p>0,05). Во второй возрастной группе по показателю максимальной скорости потока мочи ( Qмакс) имеется достоверная разница показателя: у женщин Латвии этот показатель составил 15,6±3,50 мл/сек, а у представительниц Казахстана - 5,71±3,89 мл/сек. (p<0,05). Указанный факт, по-видимому, обусловлен преобладанием стрессового компонента у обследованных Казахстана, свидетельствующем о наличии инфравезикальной обструкции, связанной с ослаблением поддерживающих механизмов тазового дна, что косвенно подтверждает преобладание стрессового типа по результатам анкетирования у указанного контингента обследованных. При сравнении этого показателя в третьей возрастной группе достоверных отличий не имеется (р>0,05).

Время мочеиспускания, являющееся одним из важных диагностических критериев императивных расстройств, проявляющихся некоординированными

88

колебаниями детрузорного и уретрального давлений, в данном исследований показало достоверную разницу между обеими группами (р<0,05), проявления обструкции встречается больше у женщин старших возрастных групп, что, по- видимому, обусловлено понижением уровня половых гормонов. Обращает на себя внимание, что смешанный тип НМ превалирует у женщин периода пери- и постменопаузы.

В таблице 27 представлены данные о функциональном состоянии нижних мочевых путей у женщин со смешанным типом НМ.

Таблица 27 – Показатели цистометрии у женщин со смешанным типом НМ

Параметры цистометрии

Женщины Латвии(n-20) Женщины Казахстана(n-10)

Возраст(лет) Возраст(лет)

18-49 50-65 66-85 18-49 50-65 66-85

Первый позыв к мочеиспусканию мл

109±54,3 162,2±42,3*

102±80,2*

- 99,1±54,4 116,9±11,4

Объем мочевого пузыря при нестабильном сокращении детрузора / мл

180,8±112,3

200,8±82,04

195,2+-76,8

- 171,4±54,6*

136,8±46,21*

Абдоминальное давление см H2О

115,9±69,20*

79,50±39,38*

86,6±77,94*

- 89,08±38,32

75,63±21,51

Детрузорное давление см H2О

58,46±33,40

42,4±20,2 58,6±99,7 - 47,4±18,1 57,00±35,14

Максимальное наполнение детрузора см H2О

302,8±140,23

214,4±71,1

313,1+-101,3

- 292,1±103,12

195,6±71,24

Примечание : * - показатель внутригрупповой разницы по возрасту Как видно из данных таблицы, показатели первого позыва у женщин Латвии в первой возрастной группе составил 109±54,3 мл. и имеет тенденцию к снижению с возрастом.

Показатель объёма мочевого пузыря, при нестабильном сокращении, имеет низкий объем наполнения, характерный для нестабильности детрузора. При сравнении этого показателя, в группе женщин Латвии, по возрасту изменения, несущественные. В старшей группе обследованных женщин Казахстана,

89

имеется тенденция к снижению этого показателя со слабой достоверностью (р<0,05). В этой же возрастной группе у женщин Латвии, указанный показатель, равен 195,2±76,8мл, что достоверно выше, соответствующего значения у женщин Казахстана - 136,8±46,21 мл (р<0,05).

При сравнении значения абдоминального давления у женщин обеих групп имеется различие в первой возрастной группе у женщин Латвии: показатель выше по сравнению с женщинами второй и третьей возрастных групп (p<0,05). У женщин второй возрастной Казахстана показатель абдоминального давления имеет высокие цифры, достоверной внутригрупповой разницы показателя нет. Показатель абдоминального давления имеет высокие цифры в обеих группах, что характерно для проявлений нестабильности детрузора, в сравнении и между группами имеется достоверная разница ( р<0,05).

Показатели детрузорного давления в обеих группах имеют одинаково высокие значения и не имеют статистически значимых отличий как в возрастном аспекте внутри групп, так и между собой.

Показатель объема максимального наполнения мочевого пузыря оказался несколько сниженным по отношению к рефренным значениям (214,4±71,1 мл при 325,5±19,2) и показал слабую тенденцию к снижению с возрастом.

.

В таблице 28- представлены результаты уретрального компонента уродинамических исследований, проведенных у обследованных пациенток со смешанным типом недержания мочи.

Таблица 28 - Показатели профилометрии при смешанном типе недержания мочи.

Параметры Женщины Латвии (n-20) Женщины Казахстана(n-10)

18-49 лет

(n-6)

50-65 лет

(n-5)

65-85 лет

(n-9)

18-49 лет(n-0)

50-65 лет

(n-3)

65-85 лет(n-7)

Максимальное давление закрытия уретры см. вод. ст. в покое в покое см. вод. ст.

136,3±62,8*

82,6±51,6*

74,3±49,3* 0 37,4±29,1*

67,4±29,14

Максимальное давление закрытия

107,5±45,2*

40,2±21,4*

45,6±35,9* 0 58,1±34,2*

38,1±17,61*

90

уретры см. вод. ст. в при кашле

Функциональная длина уретры в покое см.

30,4±10,2 33,2±6,2* *

33,1±8,7 0 22,3±10,3 * *

29,3±2,3

Функциональная длина уретры при кашле см.

30,5±5,7 31,4±7,5**

26,9±7,3 0 22,1±5,5**

32,1±5,5

Порог абдоминального давления ( LPP) см H2О

45,1±6,25* 35,2±10,27

44,7±11,10 0 21,02±10,23*

59,51±21,23*

Трансмиссия см. вод. ст.

42,0±26,44 59,2±24,3 77,21±22,36

0 58,02±14,54

67,3±19,31

Примечание : * разница между возрастом внутри группы, ** межгрупповая разница

Как следует из таблицы, в ходе уродинамического исследования у женщин обеих групп, выявлено снижение возможностей сфинктерного аппарата, влияющих на процессы открытия и последующего расслабления уретры. Параметр максимального уретрального давления в покое показывает достоверную тенденцию к снижению с возрастом. Эти изменения прослеживаются одинаково у обеих групп, причем этот показатель нестабильности уретры более выражен у женщин Казахстана во второй возрастной группе - 37,4±29 см H20, т.н. «уретра низкого давления» и достоверно отличается от третьей возрастной группы и имеет межгрупповую разницу (p <0,01).

Значение максимального давления закрытия уретры при нагрузке (кашле), являющийся основным показателем состоятельности сфинктерного аппарата, по данным нашего исследования показало также четкую тенденцию к снижению с увеличением возраста обследованных, более выраженную в группе женщин Латвии - 107,5±45,2 против 40,2±21,4 у второй возрастной группы. В третьей возрастной группе отмечается наиболее низкое значение этого показателя. У женщин Казахстана показатели давления закрытия уретры при кашле одинаково низкие в обеих возрастных группах, что соответствует проявлениям нестабильности уретры.

Показатель функциональной длины уретры (ФДУ), как и в предыдущих исследованиях, показывает четкую тенденцию к снижению ее значений у обследованных второй группы, причем в возрастной интервале 50 -65 лет это

91

снижение статистически значимо. Эта же тенденция сохраняется при исследовании ФДУ при кашле.

По показателю порога абдоминального давления (LPP), отмечается значительное снижение в обеих группах, причем отличие этого показателя у женщин первой возрастной группы Латвии (15,1±6,25) достоверно ниже по сравнению с второй и третьей возрастной группой. При сравнительном анализе между возрастными группами у женщин Казахстана достоверных различий не выявлено.

Показатель давления трансмиссии (PTR) у пациентов со смешанным типом НМ статистической достоверности между группами не имеет.

Таким образом, по результатам уродинамического исследования, для женщин со смешанным НМ характерно:

• снижение объема мочевого пузыря при цистометрии • раннее появление первого позыва к мочеиспусканию • уменьшение порога абдоминального давления (LPP) • уменьшение максимального давления закрытия уретры, • показатели функциональной длины уретры женщин Казахстана ниже по

сравнению с показателями женщин Латвии. • параметры давления трансмиссии одинаково низкие у обследованных

обеих групп.

Таким образом, проведенные нами комплексные уродинамические исследования женщин Латвии и Казахстана как в возрастном аспекте, так и в сравнительном друг с другом показали наличие изменений урофлоуметрических, цистометрических и профилометрических показателей при различных типах недержания мочи. При этом наиболее значимыми оказались изменения уретрального компонента УДИ. Как показали результаты проведенного исследования функциональная длина уретры у женщин Латвии имела четкую тенденцию к увеличению по сравнению с таковой у женщин Казахстана. Указанное согласуется с данными [134 ], показавшими наличие энтических различий в длине уретры у представителей разных рас. Выявленные нами изменения уродинамических показателей, характерные для различных типов недержания мочи, наиболее ярко проявились при исследовании уретрального компонента - профилометрии уретры. Так в проведенных исследованиях прослеживается увеличение скорости передачи давления или давления трансмиссии (PTR) у пациенток обеих групп с императивным типом недержания мочи (таблица 29).

92

Таблица 29 - Показатели давления трансмиссии при различных типах недержания мочи.

Поскольку трансмиссия (PTR) является величиной, характеризующей уретральную гипермобильность, полученные нами данные указывают на то, что патогенез стрессового недержания мочи основывается на уретральной гипермобильности и давление трансмиссии является объективным показателем для выявления пациентов с императивным типом НМ. По результатам исследования выявлено, что показатель давления трансмиссии у женщин обеих групп обследования с императивным типом НМ оказался статистически значимо выше (84.33±18,5 и 82.8±18,8 против 59,2±16,4 и 58,02±14,5 соответственно), чем у женщин со стрессовым и смешанным типом НМ.

Принимая во внимание, что недержание мочи является одним из симптомов, происходящих в нижних отделах мочевых путей, принадлежащих к нарушениям фазы заполнения цикла мочеиспускания, нормальная функция уретры играет важную роль в обеспечении надлежащего механизма воздержания. Несмотря на дискуссии относительно клинического значения уродинамического исследования, этот метод до сих пор рассматривается как золотой стандарт для объективной диагностики и интерпретации нижней дисфункции мочевого тракта, особенно при наличии неоднозначных жалоб и результатов анкетирования и должен быть проведен прежде, чем планировать хирургическое лечение недержания мочи. В то время как данные цистометрии были довольно широко проанализированы для женщин пациентов с и без признаков симптома НМ, профилометрия мочеиспускательного канала остается одним из наименее изученных и неоднозначно трактуемых уродинамических тестов. Данные проведенных нами исследований свидетельствуют о том, что скорость передачи давления (PTR) является объективным показателем, который отличается у женщин с различными типами недержания мочи, таким образом, он может быть использован, чтобы дифференцировать пациентов с императивным типом недержания мочи от пациентов с недержанием мочи при напряжении или смешанного недержания мочи. Последнее крайне актуально, поскольку хирургическое лечение стрессового недержания мочи требует четкого отбора пациентов без компонента ургентности, который резко снижает

№ п/п

Типы НМ

Значение давления трансмиссии (PTR), см H2О

Женщины Латвии Женщины

Казахстана 1. Стрессовое НМ 72,5±22,5 67,2±18,2 2. Императивное НМ 84.33±18,5 82.8±18,8 3. Смешанное НМ 59,2±16,4 58,02±14,5 P Р2-1,3 < 0.05 Р2-1,3 < 0.05

93

эффективность операции. На практике и по настоящее время для оценки уретральной гипермобильности у женщин с НМ используется тест Q-наконечник. К сожалению, процедура данной методики является инвазивной и громоздкой, что наряду с низкой информативностью и точностью ограничивает его применение в клинической практике. Принимая во внимание наши данные, тест на Q-наконечник может быть заменен измерением давления трансмиссии (PTR ) для оценки уретральной гипермобильности у женщин с различными типами НМ. Полученные нами результаты возможности использования PTR для указанных выше целей представляются весьма перспективными, однако существует необходимость в дальнейших исследованиях и анализе данных для идентификации конкретных показателей давления трансмиссии, характерных для каждого типа НМ.

94

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Согласно современным представлениям, под НМ следует рассматривать всякую непроизвольную потерю мочи [5,9,14,20]. До недавнего времени это страдание расценивалось как симптом или признак, причиной которого могут служить множество факторов. Однако, широкая распространенность НМ позволяет рассматривать и классифицировать его не как симптом или состояние, имитирующее заболевание, а как болезнь, относящуюся к разряду урогинекологических заболеваний.

Следует подчеркнуть, что НМ у женщин относится к одной из наиболее значимых проблем, связанной со здоровьем женщины, т.е. заболевание имеет не только медицинский, но и социально-экономический аспект. Этим недугом женщины страдают в 2 раза чаще, чем мужчины. Ожидается, что в дальнейшем количество пациенток с НМ будет расти в связи с увеличением числа женщин старшей возрастной группы. И хотя НМ не является угрожающим для жизни заболеванием, оно сопровождается серьезными психо-эмоциональными расстройствами и, в некоторых случаях, может приводить к социальной дезадаптации, инвалидизации, вплоть до остракизма, т.е. изгнания из общества.

Пациентки с НМ являются объектом внимания врачей различных специальностей: урологов, гинекологов, терапевтов, невропатологов и др., что объясняет возрастающий интерес к проблеме среди специалистов, а также диктует необходимость проведения изучения, правильной интерпретации и разработки комплекса лечебно-диагностических мероприятий. Важность недооценки проблемы можно объяснить, прежде всего тем, что многие пациентки, а зачастую и сами врачи, считают НМ либо обычным проявлением естественного старения организма, либо не владеют информацией о существовании возможных методов адекватной коррекции.

Согласно нашим данным, в структуре женского НМ преобладает стрессовый тип. Так 46,8% женщин Казахстана отметили, что неконтролируемая потеря мочи происходит при кашле, смехе, поднятии тяжести и других случаях, приводящих к повышению внутрибрюшного давления, а женщины Латвии отметили проявления стрессового типа НМ только в 18,7% случаев. Полученные нами результаты согласуются с данными литературы. Так по данным метанализа, выполненного Н. Sandvik и соавт.[75], показатель удельного веса стрессового НМ после комплексного обследования увеличился с 51% до 77%, смешанного снизился с 39% до 11%, императивного - увеличился с 10% до 12%. В то же время нельзя исключить, что более высокую распространенность стрессового НМ в нашей стране по сравнению с

95

Западной Европой и США можно объяснить увеличением частоты факторов риска развития данного типа НМ: тяжелого физического труда, осложненных родов, избыточного веса и др.

Как свидетельствуют данные проведенного нами исследования, частота и тяжесть НМ увеличивается с возрастом. У женщин Латвии репродуктивного возраста частота НМ отмечена всего у 14,2 %, в то время как у казахстанских женщин этого возрастного периода - до 40 %. Указанное свидетельствует о возможном вкладе родового анамнеза в развитие, интенсивность и частоту НМ. В последующих пре- и постменопаузальном периодах распространенность НМ увеличивается более чем в 3 раза, самый максимальный пик возраста по обращению женщин Латвии приходится на период 64-74лет (29,8%), в возрасте постклимактерия обращаемость также высокая. но с постепенным снижением до 16,4% и старше 85 лет -2,2%. У женщин Казахстана в старшей возрастной группе распространенность НМ несколько снижалась по сравнению с женщинами, находившимися в постменопаузальном периоде.

Далее нами показано, что НМ оказывает существенное влияние на качество жизни обследованных женщин. А так как качество жизни, с точки зрения здоровья, включает в себя адекватное физическое, эмоциональное и интеллектуальное благополучие, способность сохранять возможность участия в семейной и профессиональной деятельности, очевидна роль негативного влияния данного заболевания в целом на здоровье жизни женщины, на что указывают и другие авторы [87].

По результатам анализа анкет ICIQ-UI оценка качества жизни у женщин и показатели расстройств мочеиспускания имеют почти одинаковые показатели. В обеих группах качество жизни женщин третьего возрастного периода выше, чем у женщин первых двух возрастных периодов .

По данным статистического анализа наблюдается достоверная разница взаимосвязи анкеты ICIQ-UI с типами недержания мочи (p<0,05). Указанное согласуется с результатами проведенного нами комплексного уродинамического исследования. Проявления императивной симптоматики отмечено у 43% женщин Латвии и 57 % женщин Казахстана. Ответ «очень сильно» более чем в 3 раза чаще отмечен у женщин Латвии (35,1%), у представительниц Казахстана аналогичный ответ составил 10,1 %.

Выявление потенциальных факторов риска, в том числе социально-бытовых, позволяет разработать меры профилактики, ранней диагностики и своевременного лечения. Одним из таких факторов риска развития НМ, как показано в наших исследованиях, является употребление никотина.

96

Результаты анкетирования, касающиеся употребления никотина представительницами Латвии и Казахстана, свидетельствуют о том, что у 45,5% женщин Латвии, как курящих в настоящее время, так и бросивших эту вредную привычку (57,46%), выражен императивный тип НМ. Женщины Казахстана курят в 4 раза меньше, чем представительницы Латвии. Различия оказались статистически достоверными (р<0,05). Анализ распространенности различных типов НМ показал, что среди куривших в прошлом и курящих в настоящее время женщин частота стрессового НМ существенно выше, чем среди не курящих (р<0,05). Полученные нами данные позволили установить статистически значимую связь между рядом акушерско-гинекологических состояний и заболеваний с одной стороны, и неконтролируемой потерей мочи с другой. Проведенные исследования подтвердили данные литературы о том, что роды через естественные родовые пути являются одним из ведущих факторов риска НМ. Так у рожавших женщин Казахстана НМ встречалось в 2,7 раза чаще, чем у не рожавших. У нерожавших женщин Латвии НМ наблюдалось в 6,74%, в то время как у рожавших в 64% случаев, т.е. более чем в 10 раз чаще.

Hanskaar S и соавт. [15], в своих исследованиях не нашли у женщин в послеродовом периоде преобладания стрессового НМ по сравнению с императивным. Связь между хирургическими вмешательствами на тазовых органах и НМ изучена недостаточно и до сих пор активно дискутируется. Большинство отечественных авторов считают гистерэктомию фактором риска НМ [16]. Наши данные свидетельствуют, что операции на органах малого таза в 1,5 раза увеличивают частоту НМ. Возможно, появление и выраженность НМ могут быть связаны с травмой тазового сплетения в ходе оперативного вмешательства. Возникновение стрессового НМ можно объяснить анатомическими повреждениями сосудистых и нервных структур сфинктера мочевого пузыря.

Роль менопаузы, как фактора риска НМ, является до сих пор предметом оживленных дискуссий. Известно, что биологический контроль организма за мочеиспусканием является комплексным, в котором дефицит эстрогенов является одним из многих факторов. Несмотря на то, что выявлены рецепторы эстрогенов и прогестерона, определено их количество в тазовых мышцах и в урогенитальных связках, точная роль эстрогенов в механизме удержания мочи до конца не ясна [2,5,81]. Многие авторы считают, что половые гормоны могут оказывать влияние на органы мочеполовой системы женщин, колебание концентрации которых приводят к анатомическим, гистологическим и функциональным изменениям [3, 4,8]. По мнению ряда авторов, дефицит

97

эстрогенов может приводить к многочисленным жалобам со стороны урогенитального тракта, таким как учащенное мочеиспускание, повышенная чувствительность, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, которые часто сопутствуют НМ [2,6,19]. В частности, Ю.Г. Аляев и соавт. [5] считают, что дефицит эстрогенов приводит к многочисленным изменениям в мочевом тракте, что проявляется в виде атрофии влагалища, сфинктерной недостаточности и повышения чувствительности мочевого пузыря. По мнению авторов, в процессе старения тканей мочеполового тракта происходит резкое снижение количества клеток поперечнополосатых мышц сфинктерного аппарата вследствие апоптоза, что и является морфологической основой формирования стрессового НМ. По нашим данным у женщин, находившихся в периоде климактерия и после перенесенных операций на органах малого таза, НМ встречается более чем в 2 раза чаще, чем у женщин с сохраненным менструальным циклом. При исследовании содержания Е2 в сыворотке крови нами выявлено снижение его концентрации в обеих группах женщин 50-65 лет с 33,08±11,77 до 21,9±8,9 МЕ. Статистически значимые показатели между содержанием Е2 и возрастом женщин позволяет считать, что данные различия обусловлены не только характерными особенностями пациенток, но и возрастными изменениями. В то же время, корреляционный анализ позволил обнаружить статистически значимую взаимосвязь между содержанием в плазме крови Е2, с одной стороны, и показателями КУДИ с другой (р<0,05).

Согласно полученным нами данным, 14 % женщин с императивным типом НМ указали, что НМ имелось у близких родственников, что согласуется с данными Y. Mushkat и соавт. [139], показавшими, что риск развития НМ у близких родственников возрастает в 3 раза.

В 26,7% случаев НМ (в основном, ургентного типа) отмечалось у женщин с сахарным диабетом. Возникновение императивного типа у женщин с сахарным диабетом часто связано с наслоением других факторов, обусловленных возрастом, внезапными приступами нарушения мозгового кровообращения и числом родов в анамнезе. Эти данные, с одной стороны, подтверждают генетическую предрасположенность к НМ, с другой стороны, детального изучения этого аспекта у женщин до настоящего времени ещё не проводилось. Так как сахарный диабет почти в половине случаев генетически детерминирован, такую взаимосвязь можно трактовать как подтверждение наследственной предрасположенности к развитию НМ.

Полученные нами данные убедительно свидетельствуют о том, что избыточная масса тела является одним из ведущих фактором риска НМ. При

98

ожирении 2-3 степени НМ встречается почти в 3 раза чаще, причем стрессовый тип НМ доминирует над императивным (соотношение 15:1 против 3:1 у женщин с нормальным весом). Эти данные полностью подтверждают мнение других исследователей [19,20] относительно прямой зависимости между ожирением и НМ.

Для понимания механизмов физиологии потери мочи необходимо иметь четкое представление об анатомии и закономерностях функционирования нижних мочевых путей при отсутствии заболевания. Это, прежде всего, особенности строения женского тазового дна, функции которого могут страдать после многочисленных родов, хирургических вмешательств, в результате снижения коллагенового статуса, уровня содержания эстрогенов и т.д. По результатам нашего исследования выявлено, что количество беременностей у обследованных женщин Латвии составило 54,3%, причем более чем у половины из них было не больше 2-х беременностей, в то время как среди 88% беременевших казахстанских женщин было 4 и более беременностей в 41, 3 % случаев. При анализе зависимости между развитием НМ и количеством родов у обследованных женщин нами получены статистически значимые данные достоверности влияния родов на типы НМ в обеих группах: у женщин Латвии в основном превалирует императивный тип НМ, а у женщин Казахстана - стрессовый тип НМ при р<0,05.

Применение контрацептивов оказывает положительное влияние на состояние сфинктерного аппарата органов малого таза [5.c.20]. По результатам нашего исследования выявлено, что гормональную контрацепцию применяют 42,5% обследованных женщин Латвии и только 19,3% женщин Казахстана, по результатам статистического анализа хи квадрат Пирсона выявлена достоверная разница показателей приема ЗГТ и женщинами Латвии и Казахстана(p<0,05).

Прерывание беременности путем медицинского аборта обычно не относят к факторам риска НМ, мы сочли необходимым провести анализ особенности влияния данного фактора. Так, в ходе обследования обнаружено, что у женщин Латвии с НМ проведение абортов отмечалось у 8,9% обследованных, в то время как женщины Казахстана подвергались этой процедуре в 31,2% случаев. При этом у женщин Латвии императивный тип НМ встречался значительно чаще, чем у женщин Казахстана, у которых преобладал стрессовый тип НМ. Статистический анализ показал достоверную разницу влияния абортов на типы НМ у женщин обеих групп (р<0,05). Уродинамические исследования, по рекомендациям Европейской ассоциации урологов, являются опциональными диагностическими манипуляциями. Вместе с тем, проведенные нами комплексные

99

уродинамические исследования женщин Латвии и Казахстана как в возрастном аспекте, так и в сравнительном друг с другом показали наличие изменений урофлоуметрических, цистометрических и профилометрических показателей при различных типах недержания мочи. При этом наиболее значимыми оказались изменения уретрального компонента УДИ. Как показали результаты проведенного исследования функциональная длина уретры у женщин Латвии имела четкую тенденцию к увеличению по сравнению с таковой у женщин Казахстана. Указанное согласуется с данными [134 ], показавшими наличие энтических различий в длине уретры у представителей разных рас. Выявленные нами изменения уродинамических показателей, характерные для различных типов недержания мочи, наиболее ярко проявились при исследовании уретрального компонента - профилометрии уретры. Так в проведенных исследованиях прослеживается увеличение скорости передачи давления или давления трансмиссии (PTR) у пациенток обеих групп с императивным типом недержания мочи.

Поскольку давление трансмиссии (PTR) является величиной, характеризующей уретральную гипермобильность, полученные нами данные указывают на то, что патогенез стрессового недержания мочи основывается на уретральной гипермобильности и давление трансмиссии является объективным показателем для выявления пациентов с императивным типом НМ. По результатам исследования выявлено, что показатель давления трансмиссии у женщин обеих групп обследования с императивным типом НМ оказался статистически значимо выше (84.33±18,5 и 82.8±18,8 против 59,2±16,4 и 58,02±14,5 соответственно), чем у женщин со стрессовым и смешанным типом НМ.

Принимая во внимание, что недержание мочи является одним из симптомов, происходящих в нижних отделах мочевых путей, принадлежащих к нарушениям фазы заполнения цикла мочеиспускания, нормальная функция уретры играет важную роль в обеспечении надлежащего механизма воздержания. Несмотря на дискуссии относительно клинического значения уродинамического исследования, этот метод до сих пор рассматривается как золотой стандарт для объективной диагностики и интерпретации нижней дисфункции мочевого тракта, особенно при наличии неоднозначных жалоб и результатов анкетирования и должен быть проведен прежде, чем планировать хирургическое лечение недержания мочи. В то время как данные цистометрии были довольно широко проанализированы для женщин пациентов с и без признаков симптома НМ, профилометрия мочеиспускательного канала остается одним из наименее изученных и неоднозначно трактуемых уродинамических тестов. Данные проведенных нами исследований свидетельствуют о том, что скорость передачи давления (PTR) является объективным показателем, который отличается у женщин с различными типами недержания мочи, таким образом, он может быть использован для дифференциации пациентов с императивным типом недержания мочи от пациентов с недержанием мочи при напряжении

100

или смешанного недержания мочи. Последнее крайне актуально, поскольку хирургическое лечение стрессового недержания мочи требует четкого отбора пациентов без компонента ургентности, который резко снижает эффективность операции.

101

ВЫВОДЫ

• Клинико – эпидемиологические исследования женщин Латвии и Казахстана, позволили выявить различия в распространенности типов недержания мочи в сторону увеличения тяжелых форм в Казахстане, а также различия в разных возрастных группах и показали, что качество жизни Латвийских женщин в два и более раз выше чем в Казахстане. Это обусловлено широким применением гормональной контрацепции и гормонзаместительной терапии. • В климактерическом периоде частота тяжелых форм НМ у женщин в РК в два раза выше, чем у женщин Латвии, что связано с большим количеством родов, абортов, тяжелыми методами контрацепции и другими факторами.

• Профилометрия уретры является наиболее ценным методом в определении типов НМ. Скорость передачи давления, или давление трансмиссии, значение которой у обследованных женщин с императивным типом НМ оказалось статистически значимо выше (84.33±18,5 и 82.8±18,8 против 59,2±16,4 и 58,02±14,5 соответственно), чем у женщин со стрессовым и смешанным типом НМ, является объективным показателем, который может быть использован для выявления ургентного компонента при отборе больных для оперативной коррекции НМ.

102

Практические рекомендации:

• Программа обследования пациенток с недержанием мочи должна

включать в себя обязательное заполнение опросников мочеиспускания и

качества жизни (ICIQ-UI, UDI-6 ,QOL) общеклиническое,

гинекологическое обследование, заполнение анкет опросников,

определение гормонального профиля, комплексное уродинамическое

исследование.

• У пациентов с недержанием мочи необходимо включать в план

обследования комбинированное уродинамическое исследование с

профилометрией уретры для разработки и детализации тактики лечения.

• Определение гиперактивности детрузора и гипермобильности уретры по

данным профилометрии позволяет определить дальнейшую тактику

терапии и профилактики НМ.

• Поскольку дисфункция тазовых органов у женщин с недержанием мочи

в периоде климактерии может быть обусловлена дефицитом эстрогенов,

препараты для ЗГТ позволяет улучшить и результаты оперативных

вмешательств.

103

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1.Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г. Интегративная урология. - М.: Медфорум. - 2014. - С.185. 2. Joachim W. Thüroff., Paul Abrams., Karl-Erik Andersson., Walter Artibani., Christopher R., Сhapple, Marcus J. Drake., Christian Hampel., Andreas Neisius., Annette Schröder., Andrea Tubaro. EAU Guidelines on Urinary Incontinence// European Urology, V- 59, Issue 3, P. 387-400. 3. Abrams P., Cardozo L., Fall M., Griffiths D., Rosier P., Ulmsten U., et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardization Sub-committee of the International Continence Society // Neurourol. Urodyn.- 2002.-Vol. 21.- P.167-178. 4. Оценка качества жизни женщин с недержанием мочи в период поздней менопаузы //Журнал Здравоохранение Казахстана, Medicine (Almaty). – 2016. – №5 (167). – P. 59-63. 5. Аляев Ю.Г., Балан В.Е., Григорян В.А., Гаджиева З.К. Особенности расстройств мочеиспускания у женщин в климактерии. - Смоленск, Маджента, 2007. - С.6, 20,22,92-93. 6. Jung H.B., Kim H.J., Cho S.T., Current perspective on geriatric lower urinary tract dysfunction// Korean J Urol.,V-56, №4,P.266-75. 7. Аккер Л.В., Неймарк А.И., Федорова И.А., Клыжина Е.А. Гиперактивный мочевой пузырь у женщин репродуктивного и пери- и менопаузального периода. - М.: МИА, 2007. -№1.-С.148. 8. Данилов В.П. Диагностика и лечение комбинированных форм недержания мочи у женщин:Дис… док. мед. наук.-М.,2006. 9. Сметник В.П. Медицина климактерия //Москва. Литерра, 2006. - С. 18,64,89.

10. Papa Petros P.E. The Female Pelvic Floor Function, Dysfunction and Management According to the Integral Theory //3rd edition, Springer, 2010; P. 32,34. 11. ВОЗ. Старение и жизненный цикл. Всемирный доклад о старении и здоровье. - Идентификационный номер ВОЗ: WHO/FWC/ALC/15.01. - 2015. - 34 с. 12 Пушкарь Д.Ю., Гумин Л.М., : Уродинамические исследования у женщин: Мед пресс Информ : 2006. – С.63. 13 Abrams P. Urodynamics. Springer-Verlag London Limited. 2006. - р. 347. 14 Хайрлиев Г.З. Дизурия. Изменения мочевого пузыря при дизурии у женщин. Автореферат дис. кандидата медицинских наук: 14.00.40//Моск. науч.-исслед. клинич. ин-т им. М.Ф.Владимирского.- Москва, 1990.- 21 с. 15 Sharipova K., Pilsetniece Z., Bekmukhambetov Y., Vjaters E. The Correlation of Urethral Pressure Profilometry Data in Women with Different Types of Urinary Incontinence. Urol Int. 2016. 97(2): P.218-23. 16 Шарипова К.К., Саутбекова К.К., Ергалиева А.Е., Даинов Т.Д., Мамбетова Б.Ж. Корреляция показателей уродинамики и клинических про явлений у женщин при недержании мочи// Медицина-2015- №6 (156). С.50-53

104

17 Колантарев К.Б. Функция уретры у женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении:Дис. Канд.мед наук:-М-2009г.С.95.

18 Cynthia A. Brincat, John O. L. DeLancey,, Janis M. Miller. Urethral closure pressures among primiparous women with and without levator ani muscle defects //Int Urogynecol J. 2011 Dec; 22(12): 1491–1495.

19 Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. Incontinence. 5th Edition, EAU, 2013; 28. . 20 Irwin DE, Kopp ZS, Agatep B, Milsom I, Abrams P. Worldwide prevalence estimates of lower urinary tract symptoms, overactive bladder, urinary incontinence and bladder outlet obstruction. BJU international. 2011;108(7). P.1132–8. 21 Milsom I., Altman D, Lapitan M.C., Nelson R., Sillén U., Thom D. Epidemiology of urinary (UI) and faecal (FI) incontinence and pelvic organ prolapse (POP); 2015: P.35-112. 22 Hannestad Y. S., Rortveit G., Sandvik H. et al.: Accommunity-based epidemiological survey of female urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT study. Epidemiology of Incontinence in the County of Nord-Trondelag. 2000 //J Clinic Epidemiol, V-53: Issue-11, Р. 7-1150 23 Hanskaar S., Burgio A., Diokno A.C., Herzog A.R., Hjlms K., Lapitan M.C.; Epidemiology and Natural History of Urinary Incontinence (UI); 2013. - P:177-178. 24 Yoon B.I., Han K-D., Lee K.W., Kwon H.S., Kim S.W., Sohn D.W., et al. Insulin Resistance Is Associated with Prevalence of Physician-Diagnosed Urinary Incontinence in Postmenopausal Non-Diabetic Adult Women: Data from the Fourth Korea National Health and Nutrition Examination Survey. PLoS ONE 10(11). 2015.P.13. 25 Zhu L, Lang J, Liu C, Han S, Huang J, Li X. The epidemiological study of women with urinary incontinence and risk factors for stress urinary incontinence in China// Menopause -2009.-V-16 (4).P.831–6. 26 Nishi M., Shinkai S., Yoshida H., Fujiwara Y., Fukaya T., Amano H., Ogawa K., Kim M.J., Watanabe N. Prevalence and characteristics of frailty among community-dwelling older people in Japan. 01. 2013.// Int J Urol, 20: Р. 911–916. 27 Пушкарь Д.Ю. Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин: Автореф. дис. д-ра мед. наук. — М., 1996. - 50 с. 28 Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И.В. Гиперактивность детрузора и ургентное недержание мочи: Пособие для врачей СПб., - 1999. - 48 с. 29 Алчинбаев М.К., Кусымжанов С.М., Киржибаева Б.Т. Алгоритм диагностики и определения патофизиологического механизма недержания мочи у женщин//Вестник ЮКГМА 2006. - №1 (27). – С 35-37. 30 Алчинбаев М.К., Малих М.А., Медеубеков У.Ш., Каимбаев А.И., Романова С.А. Сравнительный анализ современных эндохирургических методов лечения больных с лейкоплакией мочевого пузыря //Медицина. - №11. - 2013. - С. 35-37. 31 Киржибаева Б.Т., Мухамеджанова З.М., Суранчиев А.Ж. Наш опыт ведения женщин с хронической дизурией //Қазақстанның урология және нефрологиясы

105

мемлекеттік ғылыми тәжірибелік медициналық журнал бірінші шығарылым. - 2011. №1(1). - С.45-48. 32 Анализ состояния урологической службы Республики Казахстан//Аналитический обзор за 2013 год. - Материалы подготовлены АО "Научный центр урологии имени академика Б.У.Джанбусынова". - Алматы. - 2014. - 149 с. 33 Шалекенов Б.У., Куандыков Е.А., Анафин Т.Г., Асубаев А.Г. Наш опыт лечения не нейрогенной формы гиперактивного мочевого пузыря. Медицина. - 2012. - №12. - С. 20-22. 34 Кан Д.В., Гумин Л.М., Захматов Ю.М., Танко А., Варенцов Г.И. Некоторые аспекты диагностики недержания мочи при напряжении у женщин //Актуальные вопросы урологии. — Алма-Ата, 1981. С.121-124. 35 Урология. Национальное руководство. [Под ред. Лопаткин Н.А.]. М.: ГЭОТАРМедиа. 2009. 1024 с. 36 Blaivas J., Chancellor M., WeissJ., Verhaaren M. Atlas urodynamiki.// Warszawa: Medipage; 2008. p. 184–185. 37 Stanek R., Kądziołka P., Anna M. Stanek, Szymanowski K., Wilczak M. The use of synthetic materials in the treatment of stress urinary incontinence. Prz Menopauzalny. 2016 Jun: V-15. Issue2. 76-80p. 38 Bedretdinova D., Fritel X., Panjo H., Ringa V. Prevalence of Female Urinary Incontinence in the General Population According to Different Definitions and Study Designs. // European Urology, - Volume 69. - Issue 2, February 2016, P. 256-264. 39 Шварц П.Г. Диагностика нейрогенных нарушений: Российский медицинский журнал: 2011: №32. С. 2063-2067. 40 Tibaek S, et al. Prevalence of lower urinary tract symptoms (LUTS) in stroke patients: a crosssectional, clinical survey. Neurourol Urodyn, 2008. 27(8): p.763-771. 41 Grant R.L., et al. First diagnosis and management of incontinence in older people with and without dementia in primary care: a cohort study using The Health Improvement Network primary care database. Plos. Med, 2013. 10(8): p.100-150. 42 Калиниченко С.Ю., Тюзиков И.А., Греков Е.А., Апетов С.С., Ворслов Л.О., Тишова Ю.А. //Андрогены и симптомы нарушения функций нижних мочевых путей: исключительно мужская гендерность или нерешенная проблема обоих полов?. - Экспериментальная и клиническая урология. - Москва. 2013. - №4. С. 40-46. 43 George Panos., Dionysios C. Watson, Ioannis Karydis, Dimitrios Velissaris, Marina Andreou, Vasilis Karamouzos, Maria Sargianou, Antonios Masdrakis, Paraskevi Chra and Lavrentios Roussos.Differential diagnosis and treatment of acute cauda equina syndrome in the human immunodeficiency virus positive patient: a case report and review of the literature// Journal of Medical Case Reports 2016 . V-10. №-6. P.165. 44 M.G. Lucas (chair), D. Bedretdinova, J.L.H.R. Bosch, F. Burkhard, F. Cruz, A.K. Nambiar, C.G. Nilsson,D.J.M.K. de Ridder, A. Tubaro, R.S. Pickard. Guedilines on urinary incontinenece APRIL// Urinary Incontinence - update 2014.Р.1-126.

106

45 Shifren J.L., Gass M.L. The North American Menopause Society recommendations for clinical care of midlife women. Menopause. 2014; 21(10): 62-1038. 46 Lai H.H., Vetter J., Jain S., Gereau R.W., Andriole G.L. The overlap and distinction of self-reported symptoms between interstitial cystitis/bladder pain syndrome and overactive bladder: a questionnaire-based analysis. Journal Urology. 2014: 192(6): P.85-1679.

47 Sung Han Kim., Tae Beom Kim., Soo Woong Kim. Urodynamic Findings of the Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: A Comparison With Idiopathic Overactive Bladder : 2009. Volume 181. Issue 6, P. 2550–2554.

48 Knudsen L, Finch PM, Drummond PD. The specificity and mechanisms of hemilateral sensory disturbances in complex regional pain syndrome. J Pain. 2011;12: р.985–990. 49 Данилов, А. Е. .Использование маркетингового подхода для повышения качества образования в связи с вступлением России в ВТО / А. Е. Данилов //Экономические и социальные последствия вступления в ВТО для российских регионов: сб. матер, науч. -практ. конф., Волгоград, 16 февр. 2006 г. / Волгогр. филиал Академии труда и соц. отношений и др. - Волгоград, 2006. - С. 89–95. 50 Polyakov I.V., Tverdohlebov A. S. et al. Quality of care and management of the organization: Monograph – SPb., 2007. – Р.130 .

51 Carraro-Eduardo J.C., Alves Dda S., Hinden I.E., Toledano I.P., Freitas S.G., Mondino P.J., Moraes J.R., Faria C.A. Urinary tract infection and indwelling urinary catheters: prospective study in gynecological surgery with antibiotic prophylaxis. Sao Paulo Med J. 2015 . 133(6). Р. 517-20.

52. Maher C., Baessler K. Surgical management of anterior vaginal wall prolapse: an evidencebased literature review. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2006; 17: 195–201. 53 Takahashi S., Obinata D., Sakuma T. et al. Tension-free vaginal mesh procedure for pelvic organ prolapse: a single-center experience of 310 cases with 1-year follow up. Int. J. Urol. 2010; 17: 353–358.

54 Колантарев К.Б. Функция уретры у женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении: дис. …канд. мед наук. –М.,2009.-с129.

55 Gupta A., Gupta A., Sharma K. //Comparative Evaluation of Sonourethrography (SUG) and Retrograde Urethrography (RGU) in Detection of Urethral Strictures”. Journal of Evolution of Medical and Dental Sciences 2015; Vol. 4, Issue 18, March 02; Page: 3026-3031. 56 Breyer B.N., Cooperberg M.R., McAninch J.W., Master V.A. Improper retrograde urethrogram technique leads to incorrect diagnosis. J Urol. 2009; 182: р.716-717.

107

57 Babnik Peskar D., Visnar Perovic A. Comparison of radiographic and sonographicurethrography for assessing urethral strictures. Eur Radiol. 2004; 1 4(1): р.137-44. 58 Oelke M., Hofner K., Wiese B., et al: Increase in detrusor wall thickness indicates bladder outlet obstruction (BOO) in men. World J Urol. 19: 2002. p. 443-452. 59 Komesu Y.M., Rogers R.G., Kammerer-Doak D.N., Olsen A.L., Thompson P.K., Walters M.D. Clinical predictors of urinary retention after pelvic reconstructive and stress urinary incontinence surgery. J. Reprod. Med. 2007; 52: 611–615. 60 Ku J.H., Jeong I.G., Lim D.J., Byun S.S., Paick J.S., Oh S.J. Voiding diary for the evaluation of urinary incontinence and lower urinary tract symptoms: prospective assessment of patient compliance and burden. Neurourol Urodyn. 2004;23(4):331-335. 61 Van Leijsen S.A., Kluivers K.B., Mol B.W., Vierhout M.E., Heesakkers J.P. The value of preoperative urodynamics according to gynecologists and urologists with special interest in stress urinary incontinence// Int Urogynecol J. 2012.V-23.№4.P.23–8. 62 Shirish Dattatraya Yande, Omkar Vinay Joglekar, Maya Joshi. Role of urodynamics in stress urinary incontinence: A critical appraisal// J Midlife Health/2016.V-7.№3.Р119-125. 63 Haylen B.T., de Ridder D., Freeman R.M. et al. An International Urogynecological Association (IUGA) International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction: Neurourol. Urodyn. 2010. Vol. 29 (1). P. 4–20. 64 Пушкарь Д.Ю: Функциональная урология и уродинамика: Гэотар Медиа: 2014. – С.376-376. 65 Нестеренко О.В., Горемыкин В.И., Мещерякова Е.Е., Елизарова С.Ю., Сидорович О.В.: Нарушения уродинамики у детей с вторичным хроническим пиелонефритом: Медицина и здравоохранение. - 2013. №2. - С.78-79. 66 Homma Y, Batista J, Bauer S.,Griffiths D, Hilton P, Kramer G, Lose G, Rosier P.: Urodynamics:2013. P. 201-405. 67 Kawasaki A., Wu J.M., Amundsen C.L., Weidner A.C., Judd J.P., Balk E.M. and Siddiqui N.Y.: Do urodynamic parameters predict persistent postoperative stress incontinence after midurethral sling? A systematic review. Int Urogynecol J. 2012;23: 813–22. 68 Shin Y.S., On J.W., Kim M.K.: Effect of agig on urodynamic parameters in women with stress urinary incontinence.: Korean J Urol. 2015 May;56(5): 393-397. 69 Hubeaux K., Deffieux X., Jousse M., and Amarenco G.: Correlation between voiding dysfunction symptoms and uroflowmetry in women suffering from stress urinary incontinence: Indian J Urol V.28(3); Jul-Sep 2012. - P. 313-317. 70 Blaivas J.G., Groutz A. Bladder outlet obstruction nomogram for women with lower urinary tract symptomatology. Neurourol Urodyn. 2000. - 19: 553–564. 71 Рудин Ю.Э., Ромих В.В., Гарманова Т.Н., Марухненко Д.В. Функциональные результаты коррекции гипоспадии на основании данных

108

урофлоуметрии//Экспериментальная и клиническая урология. - 2015. -№1. - С.88-91. 72 Рудин Ю.Э., Гарманова Т.Н., Марухненко Д.В. Сравнительная оценка косметических результатов операции пластики уретры по Snodgrass и Methieu с применением опросников у пациентов с гипоспадией. // Экспериментальная и клиническая урология. 2014. №3. С. 96-99. 73Bellucci CH, Wollner J, Gregorini F, Birnbock D, Kozomara M, Mehnert U, et al. Neurogenic lower urinary tract dysfunction—do we need same session repeat urodynamic investigations?// J Urol. 2012. 187(4). Р. 1318–23. 74 Guidelines on Urinary Incontinence; European Association of Urology. - 2015. 75 Imamura M., Abrams P., Bain C., Buckley B., Cardozo L., Cody J., Cook L., Eustice S., Glazener C., Grant C. et all: Systematic review and economic modelling of the effectiveness and cost-effectiveness of non-surgical treatments for women with stress urinary incontinence: Health Technology Assessment. - 2010; Vol. 14: No. 40 Р-1-4. 76 Abrams P., Cardozo L., Fall M. at al. The standartisation of terminology in lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society: Neurourol. Urodyn. – 2002. – Vol. 21. – P.167–178. 77 Вишневский Е. Л., Пушкарь Д. Ю., Лоран О. Б., Данилов В. В., Вишневский А. Е. Урофлоуметрия.2004г. Печатный город. с 220. 78 Кан Д. В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. М.: Медицина, 1978. 456 с 79 Nager C.W., Brubaker L., Litman H.J., Zyczynski H.M., Varner R.E., Amundsen C. et al. A randomized trial of urodynamic testing before stress-incontinence surgery. N Engl J Med. 2012; 366: 1987–97. 80 McGuire E.J. Urodynamic findings in patients after failure of stress incontinence operations / E.J. McGuire // Prog Clin Biol Res.-1981.-Vol.78.-P.351-360. 81 Ji Sung Shim., Sung Gu Kang., Jae Young Park., Jae Hyun Bae., Seok Ho Kang., Hong Seok Park., Du Geon Moon., Jun Cheon., Jeong Gu Lee., Je Jong Kim., Mi Mi Oh: Differences in Urodynamic Parameters Between Women With Interstitial Cystitis and/or Bladder Pain Syndrome and Severe Overactive Bladder. Journal European Urology . August 2016Volume 94, Pages 64–69. 82 Ilias Goranitis., Pelham Barton., Lee J. Middleton., Jonathan J.Deeks, Jane P. Daniels., Pallavi Latthe., Arri Сoomarasamy., Suneetha Rachaneni., Shanteela McCooty., Tina S. Verghese., Tracy E. Roberts. Testing and Treating Women after Unsuccessful Conservative Treatments for Overactive Bladder or Mixed Urinary Incontinence: A Model-Based Economic Evaluation Based on the BUS Study. Journal Plos one. August 11, 2016. : 11(8).P-12-18. 83 Smith A.L., Jaffe W.I., Wang M., Wein A.J. Detrusor overactivity leak point pressure in women with urgency incontinence. Int Urogynecol Journal.2012 april. 23(4):P. 6-443[83].

109

84 Huang I.S., Fan Y.H., Lin A.T., Chen K.K. Correlation between Bladder Neck Mobility and Voiding Phase Urodynamic Parameters in Female Patients with Stress Urinary Incontinence. Low Urin Tract Symptoms. 2016 Jan. 8(1). P.44-8. 85 Sharipova K., Pilsetniece Z., Bekmukhambetov Y., Vjaters E. The Correlation of Urethral Pressure Profilometry Data in Women with Different Types of Urinary Incontinence. Urol Int. 2016. 97(2): P.218-23. 86 Irwin D.E, Kopp Z.S., Agatep B., Milsom I., Abrams P. Worldwide prevalence estimates of lower urinary tract symptoms, overactive bladder, urinary incontinence and bladder outlet obstruction. BJU international. 2011; 108 (7). Р. 1132–8. 87 Шварц П.Г. Диагностика нейрогенных нарушений: Российский медицинский журнал: 2011: №32. С. 2063-2067. 88 Kurtzman J.T., Bergman A.M., Weiss J.P. Nocturia in women. Journal Urology 2016 Jul. 26(4).P. 315-20.

89 Куренков А.В., Петров С.Б. Ноктурия у пациентов пожилого возраста. Успехи геронтологии. 2010. Т. 23. No 3. С. 464–468 90 Palma T., Raimondi M., Souto S., Fozzatti C., Palma P., Riccetto C. [Correlation between age and overactive bladder symptoms in young women in Brazil]. Actas Urol Esp. 2013;37: 156–16. 91 Lisabeth L., Cheryl Bushnell. Menopause and Stroke: An Epidemiologic Review. Lancet Neurol. Author manuscript; available in PMC 2013 Apr 3.Lancet Neurol. 2012 Jan; 11(1): 82–91. 92 Sakakibara R. Lower urinary tract dysfunction in patients with brain lesions. Handb Clin Neurol. 2015;130:269-87. 93 Itoh Y., Yamada S., Konoeda F., Koizumi K., Nagata H., Oya M., Suzuki N. Burden of overactive bladder symptom on quality of life in stroke patients. Neurourol Urodyn. 2013 Jun;32(5) P. 428-34. 94 Wein A.J., Rovner E.S. Definition and epidemiology of overactive bladder. Urology. 2002. 60(Suppl 5A). Р. 7-12. 95 Maggi S., Minicuci N., Langlois J. et al. Prevalence rate of urinary incontinence in community-dwelling elderly individuals: the Veneto Study. Journal Geront. Med. Sci. - 2001. - Vol. 56A. P.14–18. 96 Lai H, Gardner V, Vetter J, Andriole GL. Correlation between psychological stress levels and the severity of overactive bladder symptoms.BMC Urol. 2015 Mar V-15.P.14 97 Chen Y, Yu W, Yang Y, Duan J, Xiao Y, Zhang X, et al. Association between overactive bladder and peri-menopause syndrome: a cross-sectional study of female physicians in China. Int Urol Nephrol. 2015;47: 743–749. 98 Кан Д.В., Лоран О.Б., Еремин Б.В. Диагностика и лечение недержания мочи при напряжении у женщин. Методические разработки ММСИ им. Н.А. Семашко. М., 1987; с. 55 99 Жданова M.C. Пролапс гениталий у женщин с дисплазией соединительной ткани, тактика ведения. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2009; с. 24.

110

100 Bahamondes L., Brache V., Meirik O., Ali M., Habib N., Landoulsi S. WHO Study Group on Contraceptive Implants for Women. A 3-year multicentre randomized controlled trial of etonogestrel- and levonorgestrel-releasing contraceptive implants, with non-randomized matched copper-intrauterine device controls. Hum Reprod. 2015 Nov; 30(11):2527-2538. doi: 10.1093/humrep/dev221. Epub 2015.- Sep 25.

101Serati M., Bogani G., Di Dedda M.C., Braghiroli A., Uccella S., Cromi A., Ghezzi F. A comparison between vaginal estrogen and vaginal hyaluronic for the treatment of dyspareunia in women using hormonal contraceptive. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015 Aug; 191:48-50.

102Qureshi A.I., Malik A.A., Adil M.M., Suri M.F. Oral contraceptive use and incident stroke in women with sickle cell disease. Thromb Res. 2015 Aug; 136(2):315-8.

103Archer D.F., Ahrendt H.J., Drouin D. Drospirenone-only oral contraceptive: results from a multicenter noncomparative trial of efficacy, safety and tolerability. Contraception. 2015 Nov;92(5) P. 439-444.

104 Yildizhan R., Yildizhan B., Adali E., Yoruk P., Birol F., Suer N. Effects of two combined oral contraceptives containing ethinyl estradiol 30 microg combined with either gestodene or drospirenone on hemostatic parameters, lipid profiles and blood pressure. Arch Gynecol Obstet. 2009; 280. P. 255–261.

105Gambera A., Corda F., Papa R., Bastianelli C., Bucciantini S., Dessole S., Scagliola P., Bernardini N., de Feo D., Beligotti F. Observational, prospective, multicentre study to evaluate the effects of counselling on the choice of combined hormonal contraceptives in Italy--the ECOS (Educational Counselling effects) study. BMC Women’s Health. 2015 Sep 2;15:69.

106 Mishell Jr. D. R. An oral contraceptive with 3 approved indications // J Reprod Med. 2008; 53: 717–719.

107 Kakaire O., Byamugisha J.K., Tumwesigye N.M., Gemzell-Danielsson K. Intrauterine Contraception Among Women Living With Human Immunodeficiency Virus: A Randomized Controlled Trial. - Obstet Gynecol. 2015 Nov;126(5): P. 928-34.

108 Государственная программа развития образования Республики Казахстан на 2011-2020 годы, «www.strategy2050.kz 109 Кузина А.Л. Автореферат диссертации: Пролапс гениталий и недержание мочи у женщин с климактерическим синдромом в постменопаузе.2011.

110 Криуленко И.П. Популяционное исследование качества жизни населения Костромы и Костромской области /И. П. Криуленко, Т. И. Ионова, Т. П.

111

Никитина, К. А. Курбатова // Вестник Межнационального центра исследования качества жизни. – 2009. – № 13–14. – С. 42.

111 Е.Н.Усольцева, Е.В.Брюхина. Динамика некоторых показателей качества жизни женщин при гормональной коррекции урогенитальных атрофических расстройств //Экология человека. - 2011. №1. С.28-34.

112 Meaidi A., Goukasian I., Lidegaard O. Use of vaginal estrogen in Danish women: a nationwide cross-sectional study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2016 Mar; 95(3):280-4.

113 Hannestad, Y. S., Rortveit, G., Sandvik, H. et al.: Acommunitybased epidemiological survey of female urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT study. Epidemiology of Incontinence in the County of Nord-Tr_ndelag. J Clin Epidemiol, 53: 1150, 2000

114 Van Oyen, H., Van Oyen, P.: Urinary incontinence in Belgium; prevalence, correlates and psychosocial consequences. Acta Clin Belg, 57: 207, 2002

115 Nygaard I.E., Shaw J.M. Physical activity and the pelvic floor. Am J Obstet Gynecol. 2016 Feb;214(2):164-71.

116 Richter H.E., Whitehead N., Arya L., Ridgeway B., Allen-Brady K., Norton P., Sung V., Shepherd 117. J.P., Komesu Y., Gaddis N., Fraser M.O., Tan-Kim J.О., Meikle S., Page G.P. Genetic contributions to urgency urinary incontinence in women. J Urol. 2015 Jun;193(6):2020-7.

117 Doumouchtsis S.K., Chrysanthopoulou E.L.Urogenital consequences in ageing women. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2013 Oct;27(5):699-714.

118 Sangsawang B. Risk factors for the development of stress urinary incontinence during pregnancy in primigravidae: a review of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014 Jul;178:27-34.

119 Brændengen M., Tveit K.M., Bruheim K., Cvancarova M., Berglund A., Glimelius B. Late patient-reported toxicity after preoperative radiotherapy or chemoradiotherapy in nonresectable rectal cancer: results from a randomized Phase III study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 Nov 15;81(4):1017-24.

120 Baldwin C., Spiro A., McGough C., Norman A.R., Gillbanks A., Thomas K., Cunningham D., O'Brien M., Andreyev H.J. Simple nutritional intervention in patients with advanced cancers of the gastrointestinal tract, non-small celllung cancers or mesothelioma and weight loss receiving chemotherapy: a randomised controlled trial. J Hum Nutr Diet. 2011 Oct;24(5):431-40. 121 Hrisanfow E., Hägglund D. The prevalence of urinary incontinence among women and men with chronic obstructive pulmonary disease in Sweden. J. Clin Nurs. 2011. Jul;20(13-14):1895-905.

112

122 Dias L.A., Driusso P., Aita D.L., Quintana S.M., Bø K., Ferreira C.H.Effect of pelvic floor muscle training on labour and newborn outcomes: a randomized controlled trial. Rev Bras Fisioter. 2011 Nov-Dec;15(6):487-93.

123 Reilly E.T., Freeman R.M., Waterfield M.R., Waterfield A.E., Steggles P., Pedlar F. Prevention of postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck mobility: a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises. BJOG. 2014 Dec;121 Suppl 7:58-66.

124 Schwardt O., Rabbani, S., Hartmann M., Abgottspon D., Wittwer, M., Kleeb, S., Zalewski A., Smieško M., Cutting B., Ernst B. Bioorg. Med. Chem. 2011, 19, 6454–6473.

125 Тишков В. А. Этничность. Новая философская энциклопедия / Ин-т философии РАН; Нац. обществ.-науч. фонд; Предс. научно-ред. совета В. С. Стёпин, заместители предс.: А. А. Гусейнов, Г. Ю. Семигин, уч. секр. А. П. Огурцов. - 2-е изд., испр. и допол. - М.: Мысль, 2010. — ISBN 978-5-244-01115-9.

126 Van Oyen, H., Van Oyen, P.: Urinary incontinence in Belgium; prevalence, correlates and psychosocial consequences. Acta Clin Belg, 57: 207, 2002. P. 207-218.

127 Silay K., Akinci S., Ulas A., Yalcin A., Silay Y.S., Akinci M.B., Dilek I., Yalcin B. Occult urinary incontinence in elderly women and its association with geriatric condition. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2016; 20(3):447-51.

128 Baek J.M., Song J.Y., Lee S.J., Park E.K., Jeung I.C., Kim C.J., Lee Y.S. Caffeine Intake Is Associated with Urinary Incontinence in Korean Postmenopausal Women: Results from the Korean National Health and Nutrition Examination Survey. PLoS One. 2016 Feb 22;11(2):e0149311.

129 Polan M.L., Sleemi A., Bedane M.M., Lozo S., Morgan M.A. Obstetric Fistula. Essential Surgery: Disease Control Priorities, Third Edition (Volume 1). Washington (DC): The International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank; 2015 Apr. Chapter 6.

130 Hamid T.A., Pakgohar M., Ibrahim R., Dastjerdi M.V. "Stain in life": The meaning of urinary incontinence in the context of Muslim postmenopausal women through hermeneutic phenomenology. Arch Gerontol Geriatr. 2015 May-Jun; 60(3):514-21.

131 Melville J.L., Katon W., Delaney K., Newton K. Urinary incontinence in US women: a population-based study. Arch Intern Med. 2005 Mar 14;165(5): 537-42.

132 Thom, D. H., Van den Eeden, S. K., Ragins, A. I. et al.: Differences in prevalence of urinary incontinence by race/ethnicity. J Urol, 2006. 175: 259-264.

133 Waetjen L.E., Liao S., Johnson W.O., Sampselle C.M., Sternfield B., Harlow S.D., Gold E.B.Factors associated with prevalent and incident urinary incontinence in

113

a cohort of midlife women: a longitudinal analysis of data: study of women's health across the nation. Am J Epidemiol. 2007 Feb 1;165(3): 309-318. Epub 2006 Nov 28.

134 Howard D., Delancey J.O., Tunn R., Ashton-Miller J.A. Racial differences in the structure and function of the stress urinary continence mechanism. Obstet Gynecol, 2000. 95: 713-717.

135 McIntosh L., Andersen E., Reekie M. Conservative Treatment of Stress Urinary Incontinence In Women: A 10-Year (2004-2013) Scoping Review of the Literature. Urol Nurs. 2015 Jul-Aug;35(4).P.179-86, 203.

136 Miquelutti M.A., Cecatti J.G., Makuch M.Y. Developing strategies to be added to the protocol for antenatal care: an exercise and birth preparation program. Clinics (San Paulo). 2015 Apr;70(4):231-6.

137 Chohan N., Hilton P., Brown K., Dixon L..Efficacy and duration of response to botulinum neurotoxin A (onabotulinum A) as a treatment for detrusor overactivity in women. Int Urogynecol J. 2015 Nov;26(11):1605-12.

138 Kosilov K., Loparev S., Ivanovskaya M., Kosilova L. A randomized, controlled trial of effectiveness and safety of management of OAB symptoms in elderly men and women with standard-dosed combination of solifenacin and mirabegron. Arch Gerontol Geriatr. 2015 Sep-Oct;61(2):212-6.

139.Lackner T.E., Wyman J.F., McCarthy T.C., Monigold M., Davey C. Efficacy of oral extended-release oxybutynin in cognitively impaired older nursing home residents with urgeurinary incontinence: a randomized placebo-controlled trial. J Am Med Dir Assoc. 2011 Nov;12(9):639-47.

140.Cipullo L.M., Cosimato C., Filippelli A., Conti V., Izzo V., Zullo F., Guida M. Pharmacological approach to overactive bladder and urge urinary incontinence in women: an overview. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014 Mar;174:27-34.

141.Parker W.P., Griebling T.L. Nonsurgical Treatment of Urinary Incontinence in Elderly Women. Clin Geriatr Med. 2015 Nov;31(4):471-85.

114

Приложение А

115

Приложение В

116

Приложение Г

117