Zkouškové otázky z   chirurgické propedeutiky

A1) Chirurgické obory, definice, rozdělení, náplň (20)

Oftalmologie, otorinolaryngologie, stomatologie, gynekologie, urologie, ortopedie, neurochirurgie, kardiochirurgie, dětská chirurgie, plastická chirurgie, plicní chirurgie, cévní chirurgie, traumatologie, ...

2) Obecné indikace a kontraindikace chirurgických výkonů (187)I.: absolutní (vitální, urgentní, akutní operace), relativní (neohrožuje život, ale lze očekávat zlepšení po výkonu), profylaktická (např. striping před totální endoprotézou), diagnostická (endoskopie, kosmetika,...)K. i.: závažné interní choroby

3) Zásady operačních postupů, základní názvosloví chirurgických výkonů (213)Ablace- odstranění části těla (prs, nehet, polyp), amputace- snesení koncové části oddílu, těla (končetina, GIT), anastomóza- vzájemné spojení orgánů (gastroenteroanastomźa), discize- rozpolcení tkáně či anatomické struktury (píštěl), enukleace- vyloupnutí dobře ohraničeného chorobného ložiska či anatomické struktury (cysta, adenom prostaty, oční bulbus), exartikulace- odstranění části nebo celé končetiny v kloubu, excize- vyříznutí části tkáně, exkochleace- vyškrábání, nejčastěji dutiny (píštěl), exstirpace- odstranění celého chorobného ložiska nebo orgánu či jeho části (aterom, nador, nadledviny, kostní úlomek), extrakce- odstranění tkáně či cizorodého materiálu (zub, tříska), incize- rozříznutí tkáně k získání přístupu nebo otevření patologického ložiska (absces), punkce- nabodnutí tělní dutiny, chorobného ložiska či orgánu, racekce- odstranění části orgánu (žaludek, střevo), trepanace- otevření lebky nebo dřeňové dutiny kostní, -ektomie- vynětí celého orgánu (gastrektomie, nefrektomie), -stomie- vyústění dutého orgánu navenek (gasrostomie, kolostomie), -tomie- otevření, protětí tkáně nebo orgánu (gastrotomie, artrotomie)

4) Asepse a antisepse, historický vývoj a současný stav (31)Asepse je dodržování sterilních podmínek a minimalizace kontaktu bakterií s pacientem (sterilní pomůcky, oddělení septických a aseptických sálů, ...)Antisepse je aktivní likvidace bakterií antiseptickými prostředky (preventivně či léčebně- výplachy, drenáž, excize infikovaných tkání, aplikace antiseptik na tkáně; nesmí mít škodlivé účinky na tkáně)

5) Dezinfekce a sterilizace (33)Desinfekce je ničení většiny patogenů toxickými nebo dráždivými látkami, které nesmějí přijít do kontaktu s tkáněmi (neničí spory, viry, cysty bakterií); dělí se na: plnohodnotné (působí na všechny patogeny) x částečné (jen na vybrané patogeny), na fyzikální (var, UV, filtrace vzduchu, ...) x chemické (roztoky, aerosoly, ...)Sterilizace ničí naprosto všechny patogeny; dělí se na fyzikální (horkovzdušná, horkou párou, var pod tlakem, radiační,...) x chemická (formaldehyd, etylenoxid, ...)

6) Anamnéza a fyzikální vyšetření u chirurgických nemocných 7) Obecná symptomatologie chirurgicky nemocných

Příznaky appendicitidy, ICHDK (bledost, chlad, bolest, snížená citlivost, špatně hmatný pulz, porucha hybnosti), zlomenin, zánětů, chirurgických infekcí, ...

8) Příprava nemocného k   operaci (147)Celková obecná příprava: seznámení pacienta s průběhem operace, s přidruženými výkony (cévka, intubace, centrál, ...), informovaný souhlas, ...; provedení všech potřebných vyšetření, ...Celková speciální příprava: ovlivnění základního onemocnění (GIT-úprava nutrice, minerálního hosp.; hepatopankreatické o.-nedostatek v tucích rozp. Vit, K. porucha hemostázy, vyvedení žluči drénem, ...)

úprava poruch vzniklých přidruženými chorobami (plicní choroby-aplikace bronchodilatancií,..;choroby srdce-možnost odložení, kompenzace,...; DM-stabilizace glykémie; predispozice k TEN-antikoagulační léčba;...)

9) Místní znecitlivění (174)M. znecitlivění se užívá např. při bronchoskopii, náhrada kloubu, v urologii, na povrchu těla, končetinách, ve stomatologii, traumata; dělí se na: infiltrační (nástřik, náplast), svodnou (zasažení nervu nebo pleteně), centrální-epidurální a subarachnoidální (hrudní nebo lumbální, pacient v poloze na boku nebo v sedě s kočičím hřbetem);

10) Celkové znecitlivění (163)Má za úkol vyřadit vědomí, navodit analgezii, neurovegetativní stabilizace, zajišťuje klidné operační pole; dělí se na: nitrožilní, inhalační, rektální, intramuskulární; nejdůležitější faktory sledované na pacientovi v průběhu operace: krevní ztráty, odstín krve, svalová relaxace, stav životních fcí, barva sliznic, pocení, škytavka,...; konec anestezie: pacient odpovídá na základní otázky, je schopen vypláznout jazyk, odkašlat si, zvednout hlavu 5 cm nad podložku, samostatně a bez námahy dýchat;

11) Kardiopulmonální resuscitace (172)Dělí se na: základní - prováděná laikem; poloha na tvrdé podložce s mírnou elevací nohou, srdeční masáž, umělé dýchání

rozšířená – žilní přístup, zavedení tracheální rourky,...; farmakologicky:adrenalin. Noradrenalin, esoprenalin, dobutamin, HCO3, mesocain. atropin

12) Tracheostomie, konikotomie, konikopunkce (265)

Konikotomie či konikopunkce jsou urgentní zákroky vedoucí ke zprůchodnění dých. cest; provádí se protětím lig. konikum (membrana cricothyroidea) napříč, popř. zabodnutím několika tlustých jehelTacheostomie (tomie) se dělí na: superior, media, inferior; provádí se příčný řez 2-3 prsty nad jugulem v délce 4-5 cm; svaly se rozhrnou, prstenčitá chrupavka se zdvihne nahoru a průdošnice se protne mezi 2.-4. prstencem, následně se vloží kanyla

13) Fleboklýzy (255, 123)Druhy injekcí: intrakutanní (tuberkulinová reakce, testování alergií, očkování; předloktí, rameno, záda, hrudník), subkutánní (aplikace léků, lokální anestezie; dorzálně předloktí, stehno, břicho), intramuskulární (aplikace léků; hýždě a stehno), intravenózní (odběr krve; dorzum ruky, kubitální jamka), intraarteriální (aplikace léků; stehení tepna pod tříselným vazem); centrální katetr do v. subclavia, v. brachiocephalica a v. jugularis interna

14) Transfůzní přípravky a indikace jejich podání (332,336)Transfůzní přípravky: plná krev, erytrocytová masa, promytá erytrocytová masa (jsou odstraněny bílkoviny, trombocyty, leukocyty), erytrocytová suspenze, koncentrát granulocytů (centrifugace, sepse), trombocytový koncentrát; deriváty krevní plazmy: nativní tekutá plazma, zmrazená lidská plazma, sušená plazma, hyperimunitní plazmaIndikace transfůze: doplnění krevního oběmu, krvácení, šok, popáleniny, přívod nosičů kyslíku, úprava hemokoagulace, příprava k operačním výkonům, nízký hematokrit (pod 33), hemoglobin pod 110?, chronické ztráty krve, colitis ulcerosa, hemoragické diatézy, dřeňové útlumy

15) Podmínky a provedení krevní transfůze (336)Provede se odběr, podle kterého se určí vhodná krevní konzerva-před zahájením se provede kontrolní zkouška krevní skupiny pacienta a konzervy, kontrola údajů, stavu konzervy-na začátku se provede biologická zkouška-po transfůzi se uschová zbytek krve v konzervě 24 h na oddělení

16) Potransfůzní reakce (338)Hemolytická reakce (při infekci, nekompatibilnosti krve, destrukce ery při mimotělním oběhu; bolest v bederní oblasti a hrudníku, tmavá moč, anurie, horečka, třesavka, dušnost, úzkost, později ikterus), bakteriálně toxická reakce (při infikaci konzervy; podobné příznaky jako u hemolytické reakci), alergická reakce (horečka, edém, kopřivka, anafylaktický šok), pyretická reakce (zvýšení teploty o víc jak 1oC; způsobeno pyretiky nebo bílkovinami v konzervě), kardiopulmonární reakce (často u přetlakových transfůzích; selhání srdce, vznik embolie), přenos infekčních chorob, hemosideróza, vzduchová embolie, tromboflebitida, purpura

17) Druhy a vlastnosti ran (43)rána je porušení souvislosti tkáně; na ráně hodnotíme lokalizaci, velikost, tvar, hloubku, okraje, směr, ; dělí se na: jednoduché x komplikované, penetrující, čisté x infikované; podle druhu se dělí na: r. řezná (v. scissum; tvar podle štěpitelnosti kůže, nejhlubší je uprostřed; bývá rovná nebo mírně zahnutá; okraje ostré nebo mírně nerovné), r. sečná (v. sectum; většinou má v celém průběhu stejnou hloubku, často zraňuje hlubší vrstvy a dutiny), r. bodná (v. punctum; je hluboká s ostrými okraji; rána se dělí na vbod, průbod a výbod), r. střelná (v. sclopetarium), r. kousnutím (v. morsum; má charakter r. bodné nebo zhmoždění; je často infikovaná), r. tržná (v. lacerum; má nepravidelná tvar, nebývá hluboká a málo krvácí), r. zhmožděná (v. contusum; vzniká stlačením tkáně mezi kost a předmět; vzniká hematom a oděrky; často je spojena s lacerací)

18) Hojení rány (45)Per primam: fáze koagulační a zánětlivá (1-2 dny; rána je spojena fibrinem a prostoupena zánětlivými bb.; vzniká hypoxie a následná acidóza podporující angiogenezi a způsobující bolest), f. fibroplazie a ukládání matrix (3-4 dny; dochází k dělení fibroblastů a produkci kolagenu), f. angiogeneze (podporováno hypoxií), f. epitelizace (podporováno růstovými faktory), zrání kolagenových vláken, f. dokončení hojeníPer secundam: hojení probíhá obdobně, ale nedojde ke spojení ran (vzniká koagulace, revaskularizace, granulace, epitelizace; na povrchu rány se produkuje žlutavá tekutina která po zaschnutí utvoří krustu; pokud je granulace intenzivnější než epitelizace vzniká „živé maso“)

19) Prozatimní a definitivní ošetření rány (48)Prozatimní ošetření rány spočívá v jejím sterilním zakrytí, stavění krvácení a dopravení pacienta k ošetření k lékaři Definitivní ošetření spočívá ve vyčištění rány, odstranění nečistot, cizích předmětů, nekrotických tkání, revize rány a poškozených tkání, úpravě okrajů rány a zašití; anestézie se provádí místní (infiltrační nebo svodná) nebo celková; při revizi rány kontrolujeme hloubku a zasažení hlubokých struktur (dutiny, šlachy, cévy, nervy), vitalitu tkání, vzniklé choboty; ránu uzavíráme stehem: primární steh se zakládá při nekomplikovaném hojení rány bez známek infekce (časný ihned při ošetření, odložený při podezření na možný rozvoj infekce po 3-7 dnech), sekundární stehem uzavíráme rány komplikované infekcí (dělí se na včasný po 2 týdnech, odložený po 3 týdnech; do té doby se pokrývá rány obvazy nasycenými aseptickými prostředky)

20) Celková odezva organizmu na poranění a operaci (100)Dochází ke vzniku adaptační (stresové reakce): produkce ACTH (produkce katecholaminů), somatotropin (lipolýza, inhibice působení inzulinu), ADH, aldosteron, renin, katecholaminy; dochází ke katabolismu bílkovin, zvýšené glykémii, zvýšený rozklad bílkovin a uvolňování K; snaha organismu udržet TK a srdeční výdej, homeostázu vody a solí, vzniká hypermetabolismus (stoupá teplota, spotřeba kyslíku), metabolické poruchy; komplikace: deplece vody (hypotonická, hypertonická, isotonická), hyperhydratace (hyper, hypo, isotonická; projevuje se selháním srdce, edémem, tachypnoe, zvýšená náplň krčních žil,...), poruchy hospodaření s minerály

21) Homeostáza chirurgicky nemocných Acidobazická rovnováha: pufry – hydrogen-karbonátový, fosfátový, bílkovinný; 7,37-7,43

metabolická acidóza – úbytek bikarbonátu, zvyšený exogenní příjem kyselin, porušené vylučování vokíkových iontů ledvinami, při nedostatečné výživě a hladovění, při tvorbě ketolátek a laktátu;

metabolická alkalóza – ztráta H při zvracení, žaludeční píštělí nebo sondou, dodání většího množství bikarbonátů transfůzí

respirační acidóza – při obturaci dých. cest, při aspiraci, plicním edému, chronické plicní choroby, deformity hrudníku

respirační alkalóza – při hypervenilaci při bolesti, strachu, , při neasdekvátní ventilaci

22) Bezprostřední pooperační péče (295)Pacienti, kteří po probuzení normálně reagují jsou převezeni na lůžkové oddělení; p. u kterých se objevily komplikace, po torakochirurgických výkonech, po velkých výkonech nitrobřišních, po rozsáhlých cévních rekonstrukcích, n. s poruchami hemokoagulace, n. v septickém stavu, n. po polytraumatech, komplikovaní nemocní (kardiostimulátor, astmatici, CHOPN, kardiaci, hypertonici) jsou přemístěni na JIP nebo ARO;Obecné zásady pooperační péče: polohování nemocného, uklidnění bolestí a poruch spánku, hygiena pacienta, korekce nauzey a zvracení (po operaci normální; pokud neustane do 24h musí být řešeno farmakologicky nebo odsátím obsahu žaludku), kontrola a usnadnění močení, kontrola odchodu plynů a stolice (po operaci vzniká často paralytický ileus; dochází k vzedmutí břicha a stlačení hrudníku; pokud neustane 48-72 h po operaci musí být řešeno), udržování vodní a elektrolytové rovnováhy, prevence proleženin, prvence tromboembolické nemoci, péče o operační ránu, rehabilitace

23) Přehled pooperačních komplikací Oběhové poruchy, poruchy fce jater, ledvin, močových cest, porucha respirace, trombotické komplikace, poruchy GIT, neurologické poruchy

24) Poruchy hojení rány (48)Tvorba nadbytečné matrix (vznik keloidní jizvy); infekce v ráně (podporována vznikem nekrózy, hematomu, infikovanému obvazovému materiálu, infekcí pacienta, zanesením patogenu personálem, šíření jako u chir. infekce); cizí těleso v ráně, špatné prokrvení tkáně, krvácení z rány (poruchy hemokoagulace, nedostatečné stavění krvácení při operaci; léčí se revizí rána, tlakem na ránu, resuturou, založením drenu), rozestup operační rány (nemocní s malignitou, kachektičtí, obézní, s nedostatkem bílkovin a vit C, technická chyba, chybné vedení řezu, infekce, tlak při kašli a stolici, ...), nekróza rány (infekce, těsné stehy, špatné prokrvení), záněty v okolí rány (náplast, obvazy, prosáknutí sekretů z GIT), iatrogenní faktory (např. časté převazy), vysoký věk, DM, anémie, hypoproteinemie, dehydratace, nedostatek vit C, deficit stopových prvků Cu a Zn, podávání léku (např. kortikoidy), TBC, syfilis, poruchy nervově cévní, poruchy imunity, stavy provázené malnutricí (nádory, sprue, mentální anorexie, ...)

25) Oběhové poruchy po operaci (308)Vznikají nejčastěji u pacientů s již existujícím srdečním onemocněním, při rozsáhlých a dlouhých operacích, při nehrazené ztrátě krve,...; levé srdce selhává při infarktu, tachykardii, fibrilaci, hypotenze, ischémie; pravé srdce selhává při postižení plicního řečiště, při nadměrném přívodu tekutin; léčba: odstranění prvotní příčiny, podání kardiotonik, diuretik

26) Pooperační flebotrombóza a tromboflebitida (309)Vznikají při: zvýšení viskozity krve, zvýšení srážlivosti (kachexie, nádory), zpomalení proudu, poškození endoteluTromboflebitida je lokalizována v povrchových žilách DK; projevuje se: bolestí, zarudnutím v okolí trombózy; léčba: podáváme ATB, heparin, podvazujeme žílu, studené obkladyFlebotrombóza je lokalizovaná v hlubokých žilách DK nebo pánve; nezpůsobuje zánět a projevuje se bolestí, omezenou hybností, otokem, horečkou, tachykardií; diagnostika: Hamansovo znamení, plantární znamení, lýtko bolestivé na tlak, Doppler, CTa; Oteklá noha je červená nebo cyanotická (při reflektorickém spazmu okolních tepen); prevence a léčba: pohyb co nejdříve po operaci, bandáže, podávání heparinu, tromboektomie, rozpuštění trombu

27) Embolie plicnice (312,354)Embolizace plicnice trombem je pooperační komplikace projevující se nejčastěji ve 2. týdnu; příznaky: bolest na hrudi, dušnost, úzkost, tachykardie, hemoptoe, kašel, pleurální výpotek; diagnostika pomocí RTG, scintigrafie, arteriografie; léčba: tlumení bolesti, podávání kardiotonik, heparinu, odstranění trombu (odsátí katetrem, rozpuštění streptokinázou), podávání kyslíkuVzduchová embolie vzniká při nasátí vzduchu do žíly při operaci; nebezpečí pří množství 20-40ml; vzduch vyplní pravou komoru s následným selháním nebo ucpává plicní kapiláry; léčba: pacient na levý bok, aspirace vzduchuTuková embolie vzniká nejčastěji při polytraumatech a šoku; dělí se na pulmonální a cerebrální s odpovídajícími příznaky; léčba: šok, bolest, kyslík, transfůze, podání Lipostabilu, heparinu

28) Respirační komplikace po operaci (306)Šoková plíce, atalektáza (vzniká hromaděním sekrete, aspirovaného žal. obsahu, často při operacích na boku, při neschopnosti odkašlávat; projevuje se cyanózou, dušností, sputem, přetažením mediastina na postiženou stranu; léčí se ATB, odkašláváním, odsátím, kyslík), apnoe (respirační, kardiální, mozkové poruchy, doznívání myorelaxancií), tracheobronchitida, pneumonie, edém plic (vzniká při selhání levého srdce, při selhání ledvin, nadměrném přívodu infůzí, poškození endotelu kapilár; projevuje se vykašláváním růžového sputa, dušností, cyanózou; léčba diuretiky, kyslíkem, morfinem), aspirace (=průnik cizích předmětů do trachey a plic, často obsah žaludku při nelačnění, atonii nebo ileu; dochází k rozvoji zánětu a vzniku abscesů; léčí se odsátím, podáním ATB)

29) Gastrointestinální pooperační komplikace (321)Ochabnutí žaludku s následným hromaděním obsahu vzniká při neprůchodnosti horního úseku GIT, peritonitidě, pankreatitidě, ileu; dochází k rozvratu metabolismu, dehydrataci, anurii, bolestem v epigastriu, zvracení; vzniká poškození sliznice; léčí se odsátím obsahu žaludku, úpravou stavu metabolismu, odstraněním příčiny

Žaludeční eroze a vředy vznikají při zvýšené aciditě, dlouhodobém zavedení sondy, ochabnutí a dilatace žaludku; léčí se příčina vzniku, podáním H2-blokátorů a beta adrenolytikaIleus je průvodním jevem každé laparotomie, může provázet i jiné rozsáhlé zákroky v jiné oblasti; dochází k hromadění plynů, vzedmutí břicha (může způsobit poruchy dýchání i srdeční činnosti); dělí se na neurogenní (paralytický-vzniká potlačením parasympatiku, peritonitida, urémie, sepse), mechanický (vzniká srůstem kliček mezi sebou, s omentem, peritoneem, s jiným orgánem; je provázena bolestmi, usilovnou peristaltikou; může dojít k ischémii a perforaci), cévní; projevuje se tlakem v břišní dutině, obtížným dýcháním, pocitem plnosti v žaludku, říháním, zvracením, vzniká metabolická rozvrat; léčba: odstranění podmětu, úprava metabolismu

30) Pooperační poruchy jater, ledvin a močových cest (318)Retence moči vzniká při zvýšeném tonu sympatiku, zvětšení prostaty, trauma v oblasti moč. cest, vliv anestetik, poloha vleže, bolest při použití břišního lisu; léčba změnou polohy, podáním léků, cévkováním, punkcíPoruchy fce ledvin se dělí na prerenální (hypotenze, hypovolemie, trombóza nebo embolizace a. renalis), renální (záněty, hypoxické poškození parenchymu, při hemolýze) a postrenální (ucpání nebo zánět odvodných cest močových); léčba: doplnění tekutin, úprava elektrolytové bilance organismu, úprava acidózy, podávání diuretik, léčba zánětuZáněty močových cest vzniká většinou zanesením infekce cévkou nebo jiným instrumentariem při operaci; projevuje se častým nutkáním na moč, pálení při močení, pocitem neúplného vyprázdněním, bolestí, horečkou, nálezem bílých krvinek v moči)Poruchy fce jater vznikají v důsledku snížení průtoku krve játry, aplikací většího množství krve, toxickým působením léků a anestetik, mechanickým poškozením jater; projevuje se ikterem, nevolností, poruchami vědomí, neklidem, křečemi, vznikem abscesu; léčba: normalizace vodní, elektrolytové a acidobazické bilance, podáváním kyslíku (střevo, pupeční žíla), podávání glu,

31) Neurologické a psychiatrické pooperační komplikace (328)Nervové poruchy vznikají při podráždění nebo poškození nervu (poškození n. recurens při operaci štítné žlázy nebo mediastina, paréza brachiálního plexu při dlouhodobé elevaci paže na dlaze, porucha n. ulnaris při tlaku operačního stolu), při poškození CNS (embolizace, dehydratace, hypoglykémie, jaterní, diabetické, uremické kóma; projevuje se poruchami vědomí, periferní ztrátou senzitivní a motorické inervace)Duševní poruchy vznikají na základě predispozice nemocného (psychologické onemocnění, cerebrální sklerózou, alkoholismus); projevují se vzrušením, depresí až melancholií, akutní demencí

32) Dekubity (357)Proleženiny vznikají působením tlaku na místa s kostním podkladem (ležící nemocní, dlahy, sádra, obvazy); jedná se o nekrózu způsobenou ischémií tkání, projevující se 1-2 h po začátku působení tlaku na poškozenou oblast; léčí se ošetřením aseptickými léky, popř. chirurgicky; často vzniká u hubených nebo obézních pacientů

33) Úraz, úrazovost, 1. pomoc (341)Ú je náhlá událost působící na organismus zvenčí a poškozující jej; příčiny ú. jsou mechanické, chemické, fyzikální, biologické a jejich kombinace; na 4. místě v příčině úmrtíÚrazovost: v práci (pády, zavalení, poranění strojem, el. proudem, ...), v zemědělství (vyšší při žních), doprava, ...Úrazovost v   dětském věku : následky pádů (zlomeniny, krvácení), dušení (zvratky, peřinka, cizí těleso), popáleniny,...1. pomoc: soubor opatření, která účelně směrují k ochraně a záchraně zdraví (odstranění příčiny, ošetření zranění, prevence trvalých následků; druhy 1. pomoci – technická (odstranění příčiny), zdravotnická (předlékařská, lékařská)

34) Šok – dělení a etiopatogeneze Š je stav, při kterém jsou nedostatečně prokrvovány orgány a periferie organismu; dělí se na hypovolemický (ztráta vody nebo krve, nadměrná vazodilatace), kardiogenní (hypokineze při IM, ruptura papilárního svalu, tamponáda), při obturaci krevního toku (při tamponádě a tlaku v mediastinu, při hromadění tekutiny v osrdečníku, tenzním pneumotoraxu, herniaci břišních orgánů do hrudníku, při vysokých ventilačních tlacích), při poruchách mikrocirkulace (alergická reakce, popáleniny, traumata), anafylaktický šok (alergie)

35) Klinické příznaky a léčení šoku Příznaky: hypovolemický – při ztrátě do 10% bez příznaků, sníží se perfůze kůže a svalů; 10-30% vznikají studená akra, neklid, bledost, může vzniknout ortostatická hypotenze; nad 30% ztráty vědomí, kóma, tachydardie, oligurie), kardiogenní ( hypotenze, tachypnoe, oligurie, studená periferie), anafylaktický šok (kašel, dušnost, otoky, tachykardie, tachypnoe, neklid, studený pot, nauza)Terapie: odstranění příčiny, obnova volumu, úprava minerálů, ABR, kontrola koagulace, udržení ventilace, stent, perikardicentéza, drenáž, podání adrenalinu, gludodortikoidů

36) Technika a indikace punkce a drenáže v chirurgii (259)Punkce se dělí na diagnostické (vyšetření tkáně, měření tlaku, podání kontrastu) a léčebné (evakuace tekutiny, padání léků, drenáž, laváž); provádí se jehlou nebo trokarem; podle místa: p. hrudníku - torakocentéza (vpředu při pneumotoraxu, pyotoraxu, hemotoraxu, chylotoraxu; v 2. až 3. mzžb v mdcl, cca 10 cm hluboko; vzadu při punci tekutého obsahu v axillárních čarách v 5.-8. mzžb; při zavádění drenu použijeme trokar), p. peritoneální (p. výpotku se provádí ve střední čáře v polovině vzdálenosti od pupku k symfýze a v Monroeově bodě; často se úrazech a npb p. kombinuje s laváží), p. Douglasova prostoru (provádí se vaginální nebo rektální cestou), p. močového měchýře (provádí se nad symfýzou v úhlu cca 80o), lumbální p. (provádí se v oblasti cisterna terminalis L3-L4; diagnostika likvoru, snížení tlaku, aplikace kontrastu), p. perikardiálního vaku (při výpotku nebo při tamponádě; v 5. mzžb, cca 30o, do hloubky 3 cm), p. kloubů (odsátí výpotku, aplikace léků), p. prostaty (provádí se perineálně nebo transrektálně), p.

hydrokély (levou rukou si přidržíme varle a vpich vedeme zepředu), p. ledviny (p. vedeme pod 12. žebrem asi 8 cm od střední čáry 10 cm hluboko), p. sleziny (v 8.-9. mzžb v přední či střední axilární čáře), p. sternální (ve výši 2.-3. mzžb 30o kraniálně do hloubky cca 2,5 cm šroubovitým pohybem)

B1. Popáleniny – patol. anat., klasifikace, stupně závažnosti, prognóza (386)

Popáleniny (combustiones) jsou poškození tkání způsobená působením vysoké teploty (nad 50oC); p. vznikají přímým dotekem, působením sálající energie, el. proudem; podle hloubky postižení se dělí na 1. – 4. stupeň: 1.- combustio erythematosa, 2.- c.bullosa (a-povrchnější, hojí se ad integrum, b-hluboké hojící se jizvou), 3.-vzniká výbled, nutné chirurgické odstranění kůže, 4.- zuhelnatění; rozsah se určuje podle „9“;

2. Patologický fyziologie a celkové léčení popálenin Při p. dochází k poruše permeability cév (uvolnění histaminu z poškozených tkání) s následným únikem

tekutin do intersticia a vznikem otoku (při p. do 20% lokální, nad celkový), následně může dojít k selhání oběhu, dýchání, fce ledvin a jater;

Léčení popálenin: drobné popáleniny (5% u povrchních, 2% u hlubokých) léčíme ambulantně; popáleniny dostatečně dlouho chladíme, vzniklé defekty překryjeme mastným nepřilnavým obvazem, převaz provádíme po 3. dnech; u rozsáhlých a hlubokých popálenin provádíme nekrektomii a autotransplantaci kůže; i.v. podáváme roztok elektrolytů a koloidů (%p. x váha x ml; 50% během 8h; zbytek během 16h); podáváme vit., ATB, heparin

3. První pomoc a místní ošetření popálenin Popálené místo chladíme dostatečně dlouhou dobu a překryjeme nepřilnavým mastným obvazem,

převaz provádíme po 3 dnech, ...

4. Poranění elektrickým proudem Při nižším napětí (do 500V) jsou nejzávažnější poruchy oběhu a poškození CNS, při zasažení vyšším

napětím jsou závažnější vzniklé popáleniny a jejich komplikace (selhání cirkulace, dýchání, ledvin, jater, otok); léčba stejná jako u popálenin

5. Poranění chemická Ch. p. vznikají následkem působení žíravin (poleptání-corrosio), leptadel a zpuchýřujících bojových

látek; vznikají nekrózy (koagulační u kys., kolikvační u louhů); může dojít k poškození organismu vstřebáním látek

6. Poranění chladem Omrzliny (congelationes) dělíme na 3-4 stupně podle stejných kritérií jako popáleniny; vznikají při

teplotách pod bodem mrazu (+vítr, těsný oděv); první pomoc je stejná jako u popálenin

7. Vychladnutí a tepelná úpal V. vzniká při působení nízké teploty na organismu (+námaha, hlad, požití alkoholu); příznaky: únava,

malátnost, spavost, mrazení, ztráta vědomí; při prohloubení stavu dochází k zástavě oběhu a smrti; první pomoc je prohřátí organismu (koupel 35oC), podání černé kávy (kofein)

Ú. Vzniká při působení vysoké teploty na organismus (+námaha, nasycení vzduchu vodními párami); příznaky: spavost, únava, nauzea, zvracení, bolest hlavy, závratě, zarudlý obličej, silné pocení; první pomoc: odvětraná místnost, studené tekutiny, obklady, sprcha vlažnou vodou

8. Poranění tlakovou vlnou (429)Blast-syndrom; poranění se dělí podle prostředí šíření vlny: ve vzduchu (zranění se dělí na primární, sekundární, terciální, nepřímé; nejčastěji dochází k poranění hrudníku a dých. cest – emfyzém, edém, pneumo či hemotorax, zlomeniny žeber; může dojít k embolizaci vzduchu do CNS a do koronárních tepen; často je poškozen bubínek), ve vodě (dochází k poškození břicha, kontuze šourku a varlat, zlomeniny DK), pevným prostředím (dochází ke zlomeninám a pohmožděním částí těla dotýkajících se pevného tělesa- tank, podpalubí); léčba spočívá v ošetření vzniklých zranění a prevenci komplikací (šok, embolie, ztráty krve, zajištění dých. cest,...)

9. Syndrom zhmoždění a revaskularizace (427)Vzniká při těžkém zhmoždění nebo dlouhodobém stlačení tkáně; po uvolnění tlaku vzniká rozsáhlý edém-ztráta tekutin-hypovolemický šok-renální insuficience; edém způsobuje ucpání tepen a ischémii tkání, vzniká hyperkalemie; dělí se na 3 období: akutní (vzniká hypovolemický šok a hyperkalemie), subakutní (renální insuficience), pozdní (náprava stavu); léčba spočívá v léčbě hypovolémie a šoku, renální insuficience (peritoneální dialýza)

10. Obecná charakteristika válečné chirurgie, chemické a radiační mixty (413)V. ch. je specifická modifikace oboru chirurgie a chirurgických metod pro polní podmínky; ošetření zde probíhá etapově;Chemické mixty se dělí na mechanické poškození kontaminované BCHL nebo celková kontaminace organismu; léčba: anamnestické užití BCHL, zhodnocení příznaků intoxikace, zhodnocení místních příznaků (bolest, zápach, změny krvácivosti, změny v okolí rány, zabarvení měkkých tkání), dekontaminace rána a léčba celkové intoxikace antidotem

11. Charakteristika a léčení válečných střelných poranění (416)Podle charakteru ranného kanálu dělíme s. p. na: postřely (tečné poranění), zástřely (ranný kanál slepě končí; střela se může pohybovat v podkoží a měnit svou polohu), průstřely (nacházíme vstřel i výstřel; výstřel je nekolikanásobně větší než vstřel); podle vztahu k   tělesným dutinám dělíme s. p. na : pronikající a nepronikající do příslušné oblasti (hrudník, břicho, lebka, kloub, páteřní kanál); v ranném kanálu jsou

nekrózy, zbytky střely, zanesené mikroorganismy, periferně se tvoří četné hematomy, trombózy, poškození nervových zakončení, traumatický otok; léčení s. p.: discize rány a excize nekrotických ložisek, odstranění cizích těles, kostí, zastavení krvácení, odsátí trombů, výplach rány, zavedení drenu, uzavření rány (primární nebo sekundární steh), imobilizace zasažené části

12. Radiační poranění (424)Při jaderném výbuchu vznikají kombinovaná poškození: poranění, popálení (primární- při přímém působení tepla, vznikají profilové p., nebo tetováže; radiační p. – vznikají při působení radiace na kůži; druhotně- vznikají při požáru po výbuchu); léčba: vyčištění rány a následné ošetření (snaha odstranit zbytky kontaminujícího materiálu) a léčba nemoci z ozáření

13. Obecné podmínky vzniku chirurgických infekcí (61)Chirurgické infekce jsou i., které se bez chirurgické léčby hojí špatně nebo vůbec; na vzniku ch. i. se podílí vnímavost jedince (imunosuprese, věk, polytrauma, DM, tumory...), infekční agens (G-tyčky, viry, plísně, paraziti, anaeroby,...), uzavřený nebo devitalizovaný prostor (appendix, žlučník, močové cesty, cizí předměty, srůsty, klouby, peritoneum, pleura; tromby, infarkty)Šíření ch. i.: per continuiatem (absces, flegmóna, nekrotizující choroby), krevní cestou (vzdálené meta-perikard, pleura, mozek), lymfatickou cestou (lymfadenitida se projevuje zduřením příslušné uzliny, může zde vzniknout píštěl; lymfangoitida se projevuje červeným pruhem na kůži od infekce k uzlině)

14. Obecné příznaky a diagnostika chirurgických infekcí (72)Příznaky dělíme na celkové (zimnice, třesavka, horečka, bolesti svalů, kloubů, apatie, vyčerpání) a lokální (příznaky zánětu)Diagnostika se zakládá na laboratorním vyšetření (hematologie – KO, u sepse posun leu doleva; biochemie – CRP, Ig, citokini, moč, jaterní testy, likvor, glykémie, ABR; mikrobiologie – mikroskop, kultivace, hemokultura, sérologie), zobrazovacích metodách (RTG, CT, sono, radioizotop, ...), diagnostické operaci (u vitální indikace, NPB; odebrání vzorků, založení drenu), histologickém vyšetření (punkce,...)

15. Obecné metody léčení chirurgických infekcí (74)Chirurgická léčba (odstranění ložiska- excize, ektomie, incize, drenáž, výplachy), antimikrobiální léčba (urgentně podle nátěru, zápachu, formě hnisu- podávají se baktericidní ATB s rezistencí na penicilinázu; po kultivaci se aplikují specifická ATB; podávají se parenterálně), ATB profylaxe (užívá se k prvenci ranné infekce u predispnovaných pacientů; udržuje se stálá baktericidní hladina a daná koncentrace se vytváří i v koagulu – ATB se podávají před, během nebo krátce po operaci; ATB používaná k   profylaxi nepoužíváme při léčbě), imunitní léčba, imunomodulace (imunizace – tetanus, spec. protilátky, séra – vzteklina, otrava jedy), běžná farmakologie (vitamíny, enzymy), v   případě sepse se podávají malé dávky kortikoidů (2 x 100 mg; zvyšují citlivost receptorů); další léčba: klid (provádí se imobilizace – snižuje bolest, šíření infekce, nároky metabolismu), teplo (celkově), chlad (lokálně – snižuje bolest a zpomaluje rozvoj zánětu), hyperbarická oxygenoterapie, antiseptika (výplachy, antiseptika v obvazech – nikdy se při výplachu neužívají ATB místně)

16. Nozokomiální infekce (81)N. i. je každá i. vzniklá v souvislosti s pobytem ve zdravotnickém zařízení; zdroji i. jsou operační tým, personál oddělení, operační sál, pacient; opatření: důkladné dodržování hygieny, izolace nemocných (částečná, tvoří se „bariera“ proti přestupu i. na další osobu)

17. Abscesy a flegmóny (65)Flegmóna je šíření infekce tkáněmi; je neohraničená, způsobuje otok tkáně, bolestivost, omezení fce, oblast je teplá, bledá; f. se může opouzdřit a vytvořit abscesAbsces vzniká opouzdřením infekčního procesu pyogenní membránou; a. se rozšiřuje a pohlcuje okolní tkáně – může porušit orgány, způsobit krvácení, sepsi, vytvořit píštěl

18. Běžné kožní pyogenní infekce (85)Furunkl, furunkulóza: hnisavý zánět vlasového furunklu a okolí; vzniká drobný absces v podkoží; nebezpečný v obličeji (intrakraniální komplikace); sta aureusKarbunkla: zánětlivé ložisko vzniklé splynutím několika furunklů; typicky se nachází na ramenech, šíji, v gluteální oblasti; léčí se excizí až na svalovou fascii, hojí se per secundam; vyskytuje se u diabetiku a imunodeficitních pacientů; sta aureusHidrosadenitida; zánět potních žláz, typicky v oblasti axily, perinea, třísel; ATB, excize; staErysipel: zánětlivé onemocnění s celkovými příznaky; způsobováno str. pyogenes; léčba ATBErysipeloid (červenka): zoonóza přenášená při zpracování syrového masa; léčí se penicilinem

19. Tetanus (55,434)Tetanus je způsobován Clostridium tetanus; projevuje se spasmem žvýkacích a obličejových svalů, později svalů celého těla (vyvolává opistotonus), nemoc končí asfyxií; inkubační doba je 3-21 dní (7-14); nebezpečí stoupá u operací na tlustém střevě a žilních městků; provádí se pravidelné očkování (v 9. týdnu 3 dávky po měsíci, ve 20. týdnu, v 1. a 8. třídě a následně po 10 letech) nebo pasivní imunizace či přeočkování při úrazech (pokud je očkování starší 5 let), očkování se provádí látkami ALTANEA a TEGA

20. Plynatá flegmóna a sněť (435)Plynatá flegmóna je způsobována bakteriemi rodu klostridium (Cl. perfrigens, Cl. oedematiens, Cl. septicum); projevuje se stejně jako normální flegmóna, ale navíc dochází k produkci plynů (na RTG vzniká péřovitá struktura tkání) a ve tkáních vzniká krepitus; vzniká ve tkáních s ischémií; svalstvo v postižené tkání méně krvácí, objevují se puchýřky, prosvítají nazelenalé cévy (hemolýza); další příznaky jsou dehydratace, schvácenost, oligurie, ikterus (hemolýza); léčba hyperbaricky, podáním ATB, chirurgickým odstraněním infektuPlynatá gangréna vzniká při infikaci nekrózy bakteriemi clostridium; tvoří se bublinky plynu ve tkání způsobující krepitus; způsobuje brzy sepsi; léčba je amputací a okysličováním v hyperbarické komoře

21. G-, smíšené aputridní infekce v   chirurgii

G- infekce: anaerobní (klostridie), aerobní (e. coli, klebsiela, enterobakterie, pseudomonas aeruginosa – modré hnisání)Specifické infekce: TBC, syfilisVirové infekce: většinou nevyžadují chir. léčbu; chirurgicky se léčí následky viróz (cirhotická játra), časté virové komplikace u imunosuprimovaných pacientůMykotické infekce: kandidózy (u oslabených osob po ATB; někdy vyžadují operační odstranění nebo diagnostickou operaci)Pseudomykotické i.: aktinomykóza (někdy je potřeba odstranit vzniklé drůzy)Parazitární i.: protozoa (malárie-odstranění sleziny), červi (tasemnice psí tvoří cysty v orgánech)

22. Hnisavá onemocnění prstů a ruky (93)Panaricium je hnisavé onemocnění prstů ruky, dlaně, hlubokého prostoru předloktí, může přestoupit na kost, kloub nebo šlachu; většinou způsobeno stafylokoky pronikající drobnou rankou; na dorzální straně se chová jako flegmóna; projevuje se příznaky zánětu; podle lokalizace se dělí na: paronychium (zánět nehtového lůžka a okolních tkání; léčí se excizí zanícené tkáně a fenestrací nehtu, aplikací antiseptika, znehybněním), panarytium subunguale (často vyvolán cizím tělesem – třískou; léčí se excizí zanícené tkáně a fenestrací nehtu, aplikací antiseptika, znehybněním), p. cutaneum (postihuje nejčastěji bříško prstu; vzniká otok s pulzující bolestí se známkami zánětu; léčí se incizí z bočních stran prstu, výplachem, drenáží, imobilizací, ATB), p. tendineum (vzniká při poranění pochvy nebo přestupem z okolí; může vznikat V-flegmóna; příslušný prst je bolestivý při pohybu; léčí se incizí a zavedením drenu, výplachy, ATB, imobilizací, odstraněním nekrotických tkání), p. osseum (vzniká při přestupu z okolních tkání; patrná na RTG jako porušení celistvosti kosti nebo vznikem subperiosteálního abscesu, sekvestru; léčba incizí a odstranění hnisu a nekrotické tkáně), p. articulare (vzniká přímým poraněním nebo přestupem z okolí; léčí se punkcí, imobilizací, ATB), hluboké flegmóny dlaně a předloktí (léčí se incizí, výplachy a drenáží, ATB, imobilizace)

23. Onkochirurgie organizace onkologické péče (439)Vyšetření: standardní fyzikální vyšetření – rektum, prs; sledování symptomů – hubnutí, ztráta vlasů, změny chování, zvracení, horečky; laboratorní výsledky – HCG, AFP, PSA, CEA, CA 19-9; vyšetření stolice; zobrazovací metody)Léčba: chirurgická (radikální, paliativní), konzervativní (radioterapie, chemoterapie, imunoterapie) podpůrná symptomatická léčba, psychologická péče

24. Gangrény Gangréna je rozsáhlá nekróza tkání, dělí se na: g. suchá (mumifikovaná nekróza bez infikace bakteriemi, je jasně ohraničená, může se samovolně odloučit, vzniká při ischémii, hnědo-černá), g. vlhká (vzniká při infikaci nekrózy bakteriemi, tkáň je rozbředlá, hnědo-zelená, může způsobit sepsi; může vzniknout při mikroangiopatii při DM, při neodborné interrupci v děloze, při appendicitidě; léčí se amputací), g. plynatá (vzniká při infikaci nekrózy bakteriemi clostridium; tvoří se bublinky plynu ve tkání způsobující krepitus; způsobuje brzy sepsi; léčba je amputací a okysličováním v hyperbarické komoře)

25. Infekce kostí a kloubů Osteomyelitida: průnik bakterií při otevřené fraktuře, hematogenně; vzniká dřeňová flegmóna-vznik subperiosteálního abscesu-vzniká tlak na aa. nutricae-infarkt kosti-provalení abscesu-vznik píštěle-rozpad kosti na sekvestry-periost vytvoří kolem toho hnusu obal (zarakvení osteomyelitidy)-chirurgická léčba; diagnostika RTG, odstranění sekvestrů, vysoké dávky ATB, imobilizace, zavedení drenu a výplachyArthritis: vzniká při průniku infekce do kloubu přímo nebo hematogenně; vznikají známky zánětu, synoviální membrána je zduřelá, pokrytá serózním exsudátem, uvnitř kloubu může vzniknout pyarthros, hnis může vytvořit absces nebo se provalit píštělí; kloub punktujeme, popř. otvíráme, hnis evakuujeme, provedeme výplach, kloub imobilizujeme, podáváme ATB

26. Předmět a metody plastické chirurgie (285)Transplantace se dělí podle dárců: autotransplantace, alotransplantace a xerotransplantace (používají se k omezení ztrát tekutiny ranou; po 5 dnech se odstraňují), aloplastika; dělení podle tloušťky kůže: dermoepidermová blána (epidermis a tenká vrstva dermis; snadno se svrašťuje, místo odběru snadno regeneruje), dermoepidermový štěp (epidermis a silnější vrstva dermis; menší tendence ke svraštění), štěp kůže (bez podkožního tuku); indikace kožní transplantace: popáleniny, traumata, bércové vředy, nehojící se rány, dekubity, krytí defektů po rozsáhlých excizích nádorů, náhrada jizevnatých tkání a kontraktur; transplantace jiných tkání: fascie (f. lata), šlachy (m. palmaris longus, quadriceps, m. peroneus brevis), nervy (n. suralis), kosti, chrupavka (ze 7.-10. žebra, zadní část pately)

27. Způsoby náhrady kožního krytu (289)Lalokové plastiky: lalok je vrstva kůže i z podkožními vrstvami měkkých tkání a cévním zásobením; l. je přesunován z místa odběru na místo transplantace; dělí se na: místní (laloková plastika posunem, přesunutím, přetočením, Z-plastika) a vzdálené (l. je přesunut ze vzdálených částí)

28. Poranění ruky 29. Základní právní předpisy v   chirurgii (479)Trestní právo: ublížení na zdraví (znesnadňuje obvyklý způsob života a výkon obvyklé denní činnosti, ne na krátkou a zcela přechodnou dobu; bolesti, teploty, závratě, nechutenství, poruchy spánku, omezení pohybu, ztráta krve, ...), těžká újma na zdraví (zmrzačení, ztráta nebo podstatné snížení pracovní schopnosti, ochromení údu, ztráta nebo oslabení fce smyslového ústrojí, poškození důležitého orgánu, zohyzdění, vyvolání potratu, mučivé útrapy, ...)Povinná mlčenlivost zdravotnických pracovníků:informace se smí sdělovat pouze se svolením pacienta, při zbavení mlčenlivosti policejním nebo soudním orgánem; v omezeném rozsahu smí sdělit lékař informace rodině

30. Účel, základní dělení a metody rehabilitace v   chirurgii (303)Rehabilitace se provádí k minimalizování pooperačních komplikací (TEN, pneumonie, dekubity, ...); provádí se pohybová aktivita, dechová gymnastika, ...

31. Perorální a parenterální výživa, dietní systém (120)

Krystaloidní roztoky: při ztrátě minerálů, volně difundují stěnou kapilár a přecházejí do ICT; při poklesu ICT hypotonické, při ztrátě minerálů i tekutin isotonické (roztok plný; fyziologický roztok, Gartmann, Darrow, Ringer); dodání chybějících iontů; úprava pHKoloidní roztoky: udržení volumu; plazmexpandéry (10% albumin, hydroxyetylškrob HAES, dextrany, želatina) x plazmatické náhradní roztokyOsmoticky aktivní roztoky: způsobují přestup tekutiny z ICT do ECT a osmotickou diurézu (léčba otoků, ascitu, edému, nitrolebního tlaku; sorbitol, manitol)

32. Zásady enterální výživy (128)Užívá se v případě fčnosti GITu; podporuje motilitu, zabraňuje atrofii sliznice, udržuje fyziologickou střevní mikroflóru; aplikuje se perorálně, nazogastrickou či nazojejunální sondou, stomií; podává se chemicky (bezezbytkové) nebo nutričně (přizpůsobeno E výdeji pacienta) definovaná; je podávána bolusově nebo intermitentně