Značaj respiratorne rehabilitacijekod bolesnika sa HOBP i astmom -

retrospektivna analiza

Ljiljana Isaković

� Bronhijalna astma je veoma kompleksno hronično oboljenje disajnih puteva poznato još iz antičkog doba, a još i danas predstavlja težak medicinski i socijalni problem širom sveta.

� Astma je hronična inflamacija disajnih puteva, u kojoj značajnu ulogu igraju mnoge ćelije, uključujući mastocite, eozinofile i T-limfocite.

� Brojne studije su pokazale da je hronična inflamacija koja zahvatazid disajnih puteva ključni faktor nastanka poremećaja plućnefunkcije.

ASTMADEFINICIJA

� Preko 150 miliona ljudi u svetu boluje od astme sa najvišom incidencom u zapadnim zemljama.

� Prevalenca astme u odraslih se kreće od 3-7%.

� 4,8 miliona dece u Americi boluje od astme.

� U Africi boluje od 2-5% stanovništva, a u našoj zemlji od 3 do 5% populacije u zavisnosti od područja zemlje

� Morbiditet je porastao skoro za 30% poslednjih godina

� Mortalitet izazvan astmom je u porastu skoro 3 puta u odnosu na prethodne godine

ASTMAEPIDEMIOLOŠKI PODACI

� DIJAGNOZA ASTME - zasniva se na iscrpno uzetoj anamnezi, fizikalnom pregledu, testovima plu}ne funkcije, bronhoprovokativnim ispitivanjima, imunolo{kim i drugim laboratorijskim analizama, EKG i radiolo{kom pregledu.

ASTMADIJAGNOZA, KLINIČKA SLIKA

� KLINIČKA SLIKA BRONHIJALNE ASTME Za astmu je karakterističan trijas simptoma:

1. sviranje u grudima (wheezing),2. gušenje (dispnea) i 3. kašalj.

� Astma se klasifikuje na osnovu etioloških uzročnika - prema kliničkom obliku i težini opstrukcije.

� Najčešće korišćena klasifikacija koja se bazira na imunološkom statusu − deli bronhijalnu astmu u dve velike grupe:1. Ekstrinzik u kojoj postoji rani alergijski odgovor na inhalacione alergene,

2. Intrinzik - kod koje ne postoje identifikovani imunološki mehanizmi.

ASTMAKLASIFIKACIJA

� Prema provokativnim (triggering) faktorima.� Klasična astma

� Specifični oblici astme� polenska astma� astma usled napora� analgeticima izazvana astma� profesionalna astma� psihogena astma

� Klinički nalaz:� Stalno prisutni simptomi � česte egzacerbacije � česti noćni napadi astme � Ograničena fizička aktivnost

� Plućna funkcija: � PEF ili FEVi iznose� < 60% od referentne vrednosti � Varijabilnost >30%

ASTMAKLASIFIKACIJA PREMA TEŽINI BOLESTI

� Savremena klasifikacija astme zasniva se na težini opstrukcije.

� IV stepen Teška perzistentna astma

� Klinički nalaz:� Napadi svakog dana � Egzacerbacije nastaju, i u budnom perzistentna stanju i za vreme spavanja

� Noćni napadi > jednom nedeljno � Svakodnevna potreba za uzimanjem β2 agonista

� Plućna funkcija: � PEF ili FEVi iznose� >60 - <80% od referentne vrednosti; Varijabilnost >30%

� III stepen Srednje teška perzistentna astma

� Klinički nalaz:� Napadi > 1 put nedeljno,ali < 1 put dnevno

� Egzacerbacije nastaju, i u budnom stanju i za vreme spavanja

� Noćni napadi astme > 2 puta mesečno

� Plućna funkcija: � PEF ili FEV1 iznose� > 80% od referentne vrednosti; Varijabilnost 20-30%

ASTMAKLASIFIKACIJA PREMA TEŽINA BOLESTI

� Savremena klasifikacija astme zasniva se na težini opstrukcije.

� II stepen Laka perzistentna astma

� Klinički nalaz:� Prolazni simptomi < 1 put nedeljno� Kratke egzacerbacije (od nekoliko sati do nekoliko dana)

� No}ni napadi astme < 2 puta nedeljno

� Odsustvo simptoma i normalna plu}na funkcija izme|u egzacerbacija

� Plućna funkcija:� PEF ili FEV1 iznose� > 80% od referentne vrednosti; Varijabilnost <20%

� I stepen Intermitentna astma

� "Hronična opstruktivna bolest pluća je hronično zapaljenje disajnih puteva i plućnog parenhima, koje se karakteriše ograničenjem protoka vazduha koje nije potpuno reverzibilno.

� Ograničenje protoka vazduha je obično progresivno i udruženo sa poremećenim inflamacijskim odgovorom pluća na štetne čestice ili gasove".

HOBPPATOGENEZA, DEFINICIJA

HOBPEPIDEMIOLOŠKI PODACI

� HOBP je glavni uzrok hroničnog morbiditeta i mortaliteta širom sveta, a dalji porast prevalencije i mortaliteta može se predvideti u narednoj deceniji.

� Većina epidemioloških ispitivanja je pokazala da se prevalencija, morbiditet i mortalitet od HOBP povećavaju sa godinama starosti, i veći su kod muškaraca Nego kod žena.

� Prema SZO, utvrđena prevalencija HOBP na svetskom nivou za 1990. godinu, procenjena je na 9.34/1000 za muškarce i 7.33/1000 za žene.

Faktori rizika za HOBP uključuju spoljašnje faktore i faktore koji potiču od domaćina, a bolest nastaje kao interakcija ta dva tipa faktora.

Faktori rizika za HOBP

Faktorikoji potičuod domaćina

Faktorispoljašnjesredine

HOBP

� U faktore domaćinaubrajaju se: � geni (najbolje ispitan

genetski faktor je urođena

� deficijencija alfa1-antitripsina, glavnog cirkulišućeg inhibitora serumskih proteaza,

� hiperreaktivnost disajnih puteva i� razvoj pluća.

� U faktore spoljašnje sredine ubrajaju se: � pušenje, � prašine i hemikalije na radnom mestu, � aerozagađenje

u zatvorenom i otvorenom prostoru, � infekcije, � niže socioekonomsko stanje.

Tok bolesti je postupno progredijentan, a ako se ne leči vodi u razvoj respiratorne insuficijencije, plućne hipertenzije i hroničnog plućnog srca.

HOBPKLINIČKA SLIKA I DIJAGNOZA

Klasifikacija HOBP po težini

• FEV1/FVC<70%• FEV1<30% predviđenog ili FEV1<50% predviđenog plus hr. respiratorna insuficijencija

IV: vrlo teška HOBP

• FEV1/FVC<70%• 30% ≤FEV1<50% predviđenog• sa ili bez hroničnog simptoma

III: teška HOBP

• FEV1/FVC<70%• 50% ≤FEV1 < 80% predviđenog• sa ili bez hroničnih simptoma

II: srednje teška HOBP

• FEV1/FVC<70%• FEV1≥80% predviđenog• sa ili bez hroničnog simptoma

I: blaga HOBP

KarakteristikeStadijum

Respiratorna rehabilitacija se sprovodi kao sastavni deo medikamentozne terapije kod bolesnika sa HOBP i astmom.

Osnovni ciljevi respiratorne rehabilitacije su:

RESPIRATORNA REHABILITACIJA

Respiratorna rehabilitacija se sprovodi kao sastavni deo medikamentozne terapije kod bolesnika sa HOBP i astmom.

� smanjivanje simptoma,

� poboljšanje kvaliteta života

� i povećanje fizičkog i emocionalnog učešća u svakodnevnim aktivnostima.

� U cilju postizanja terapijskog efekta i stabilizacije bolesti zaduži vremenski period, uz medikamentoznu, od samog početka bolesti neophodno je primeniti i respiratornu rehabilitaciju i praćenje kvaliteta života.

"Plućna rehabilitacija je proces koji sistematično koristi naučno zasnovane dijagnostičke i evaluacione mogućnosti u cilju postizanja

optimalnog dnevnog funkcionisanja i kvaliteta života vezanog za zdravlje pojedinačnih

pacijenata koji pate od invaliditeta uzrokovanog hroničnom respiratornom bolešću, što se meri klinički i/ili fiziološki relevantnim merama"

Celli BR., Goldstein R, Gork E, Stubbing D, et al.

Definicija plućne rehabilitacije

Specifični cilj ovih programa je da se:1) olakša dispneja, 2) poveća tolerancija na vežbanje, 3) edukuju bolesnici, 4) poboljša kvalitet života, 5) osigura dugoročna prihvatanja redovne fizičke aktivnosti.

Bolnički programi

Kriterijumi odabira i programi za plućnu rehabilitaciju bolesnika sa HOBP

CILJ RADA

Cilj ovog istraživanja je bio da utvrdi uticaj respiratorne rehabilitacije kod bolesnika sa HOBP i astmom na vrednost parametra plućne funkcije FEV1, FVC i Sat O2.

� Retrospektivna studijaje obuhvatila 299.014 pacijenata (241.547 odraslih i 57.557 dece)kod kojih je sprovedena rehabilitacijau Specijalnoj bolnici "Sokobanja" u Sokobanji u periodu 1978-2011. godine.

MATERIJAL I METOD RADA

� bolesnici u stabilnoj fazi svoje bolesti,

� osim astme i HOBP nemaju ni jedno pridruženo hronično oboljenje, koje bi moglo uticati na njihov kvaliteta života.

METODOLOGIJAKod svih ispitivanih bolesnika sproveden je sledeći program rehabilitacije u zavisnosti od kliničkog nalaza i funkcionalnih parametara plućne funkcije:� Preventivne mere i farmakoterapija � Pulmonalna fizioterapija � Inhalaciona (aerosol) terapija � Položajna drenaža � Vibracija grudnog koša � Sprovođena je tehnika kontrolisanog kašlja � Trening respiratorne muskulature � Dirigovana ventilacija � Korekcija stava i držanja tela � Relaksacija

� Vežbe dijafragmalnog disanja� Korišćene su tehnike relaksacije

� Fizički trening� Trening gornjih ekstremiteta � Trening donjih ekstremiteta.

� Edukacija bolesnika i psihosocijalna pomoć i podrška

METODOLOGIJA

� Kod svih bolesnika, pored uzimanja detaljne anamneze i kliničkog pregleda, praćene su vrednosti parametara plućne funkcije FEV1, FVC i Sat O2.

Način obrade podataka

Unos, tabelarno i grafičko prikazivanje podataka obavljeno je programom MS Office Excel, a proračuni programom SPSS, verzija 15.0.

Studentovim t-testom zavisnih uzoraka vršeno je testiranje statističke značajnosti razlike srednjih vrednosti između parametra FEV1 pre i posle rehabilitacionog tretmana.

Korišćene su primerene statističke metode za ovaj tip istraživanja.

Spearmanovim koeficijentom linearne korelacije utvrđivane je povezanost relativnih promena ispitivanih parametara koje su ostvarene nakon tretmana respiratorne rehabilitacije.

REZULTATI ISPITIVANJA

Prikazan je broj pacijenata hospitalizovanih u našoj ustanovi od njenog osnivanja do danas. U periodu do 1978. do početka 90-ih evidenatan je porast broja hospitalizovanih ispitanika.

Nakon kriznih godina (1993, 94) broj pacijenata odgovara optimalnoj popunjenosti kapaciteta Bolnice.

Na osnovu ukupnog broja pacijenata slikovito bi se moglo reći da su u našoj bolnici boravili svi građani grada veličine Niša.

3717

5259

69437701

8811 8443 8550 8368

9526 95608797

7953

6083 5952

6959

33953876

5169

7236 7404 7351 7556

9803

8166

72156668

7207 75547000 7326 7220 6812

60875790

1395

1740

1134

1621

1939

1407 1350 1585

1660

2773

2075

2054

13882162

1749

15751278

2130

2335 17422393 1554

2005

2016

1671

1599

19111784

13881238

934999

1774

1199

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Deca

Odrasli

Deca - 57.557; Odrasli - 241.457

Ukupno - 299.014 pacijenata

BROJ PACIJENATA NA REHABILITACIONOM TRETMANU (1978-2011)

64505

107951

134439145816

161150145603139625135421

148017145161

126896112809

856637311474895

424504841465081

904328664073619

83104

110881103278

92014106710

124977117149

103478102029104702

868337713870679

67832

69052

46266

5838043772

49370

4100457826

5995260407

51888

47987

50197

4704736261

3038624516

38911

40110

29464

3405822085

2753130843

25613

26349

30702

27927

219011986915407

1387620057

16261

0

50000

100000

150000

200000

250000

1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Deca

Odrasli

U skladu sa prethodnim grafikonom uočljiv je, shodno broju pacijenata,

i kretanje broja BO dana u istom periodu.

Ukupan broj ostvarenih BO dana u periodu 1978-31.10.2011 iznosi 4 773 780.

Deca - 1.283.107; Odrasli- 3.490.673

Ukupno - 4.773.780 pacijenata

BROJ REALIZOVANIH BO DANA U PERIODU 1978-2011.

PROSEČNE VREDNOSTI FEV1 NA PRIJEMU I OTPUSTU U PERIODU 1978-2011.P A C I J E N T I S A H O B P

Kod bolesnika sa HOBP, takođe je nakon programa respiratorne rehabilitacije, došlo je do statistički značajnog porasta prosečne vrednosti FEV1 u odnosu na

vrednosti na prijemu (p<0,001).

Na grafikonu se uočava da se, počev od 2000. godine,hospitalizuju bolesnici sa težim stepenom opstrukcije.2001. godine FEV1 na prijemu 56,08, na otpustu 59,892006. godine FEV1 na prijemu 54,78, na otpustu 61,28

što nam ukazuje na restriktivnije upućivanje bolesnika na respiratornu rehabilitaciju.

Statistički značajan porastp<0,001 56,08

59,89

54,7861,28

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

prijem

otpust

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

prijem

otpust

Kako bi se istakla značajnost respiratorne rehabilitacije a u cilju smanjenja simptoma poboljšanja kvaliteta života kao i poboljšanja plućne funkcije u retrospektivnoj studiji na uzorkovanom materijalu od 1000 ispitanika godišnje pratili smo prosečne vrenosti FEV1, kao jednog od najmerodavnijih pokazatelja za ocenu poboljšanja protoka vazduha kroz disajne

puteve u proteklom periodu.

Evidentno je da je kod bolesnika sa astmom nakon programa respiratorne rehabilitacije

došlo do statistički značajnog porasta prosečne vrednosti FEV1.

Statistički značajan porastp<0,001, osim * i **

**p<0,01

*p<0,05 **

p<0,01

PROSEČNE VREDNOSTI FEV1 NA PRIJEMU I OTPUSTU U PERIODU 1978-2011.P A C I J E N T I S A A S T M O M

PROSEČNE VREDNOSTI FVC NA PRIJEMU I OTPUSTU U PERIODU 1978-2011.P A C I J E N T I S A H O B P

Nakon programa respiratorne rehabilitacije, kod bolesnika sa HOBP, došlo je takođe do statistički značajnog porasta prosečne vrednosti FVC

u odnosu na vrednosti na prijemu (p<0,001).

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

prijem

otpust

**p<0,01

*p<0,05

*p<0,05

*p<0,05

**p<0,01*

p<0,05

Statistički značajan porastp<0,001, osim * i **

I kod bolesnika sa astmom nakon programa respiratorne rehabilitacije došlo do statistički značajnog porasta prosečne vrednosti FEV1.

Statistički značajan porastp<0,001, osim * i **

PROSEČNE VREDNOSTI FVC NA PRIJEMU I OTPUSTU U PERIODU 1978-2011.P A C I J E N T I S A A S T M O M

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

prijem

otpust**

p<0,01

*p<0,05

**p<0,01

*p<0,05

**p<0,01 **

p<0,01

PROSEČNE VREDNOSTI Sat O2 NA PRIJEMU I OTPUSTU U PERIODU 1978-2011.

P A C I J E N T I S A H O B P

Prosečne vrednosti Sat O2 nakon programa respiratorne rehabilitacije, kod bolesnika sa HOBP, takođe su statistički značajno porasle

u odnosu na vrednosti na prijemu, pretežno sa maksimalnim nivoom statističke značajnosti (p<0,001).

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

prijem

otpust**

p<0,01*

p<0,05

*p<0,05

*p<0,05

**p<0,01

*p<0,05

**p<0,01

Statistički značajan porastp<0,001, osim * i **

Ostvarene relativne promene ispitivanih parametarau posmatranom periodu kod pacijenata sa HONP i astmom

Ostvarene relativne promene ispitivanih parametara FEV1 i FVC ostvarene nakon programa respiratorne rehabilitacije

izraženije su kod pacijenata sa astmom u odnosu na pacijente sa HOBP,ali bez statistički značajne razlike.

Relativne promene Sat O2 veoma slične kod obe grupe pacijenata.

−1,764,77 ±Sat O2

3,265,52 ±2,244,30 ±FVC

4,167,54 ±3,925,67 ±FEV1

AstmaHOBPParametar

KORELACIJE RELATIVNIH PROMENA PROSEČNIH VREDNOSTI ISPITIVANIH PARAMETARA U PERIODU 1978-2011.

P A C I J E N T I S A HOBP

Utvrđene su pozitivne, ali ne i statistički značajne korelacije relativnih prosečnih promena praćenih parametara kod pacijenata sa HOBP,

na programu respiratorne rehabilitacije.Najizraženija je korelaciona veza relativnih promena FEV1 i Sat O2.

0,6885p

0,0825ρrFVC

0,06860,6054p

0,360,11ρrFEV1

rSat O2rFVC

KORELACIJE RELATIVNIH PROMENA PROSEČNIH VREDNOSTI ISPITIVANIH PARAMETARA U PERIODU 1978-2011.P A C I J E N T I S A ASTMOM

Pozitivna je korelacije relativnih prosečnih promena parametara FEV1 i FVC kod pacijenata sa astmom,

na programu respiratorne rehabilitacije,Korelaciona veza je bliska statistički značajnoj,

odnosno pragu od p<0,05

0,0523p

0,38rrFEV1

rFVC

ZAKLJUČAK

Vrednosti svih ispitivanih respiratornih parametara, u celom dugogodišnjem vremenskom periodu značajno su veće kod bolesnika sa HOBP i astmom posle sprovedene respiratorne rehabilitacije u odnosu na vrednosti parametra pre početka rehabilitacije, što dokazuje njen izuzetno pozitivan efekat.

Ostvarene relativne promene parametara FEV1 i FVC izraženije su kod pacijenata sa astmom no kod pacijenata sa HOBP.

Utvrđene su pozitivne korelacije ostvarenih relativnih promena ispitivanih parametara kod obe grupe, a korelacija relativnih promena FEV1 i FVC je bliska statistički značajnoj u grupi pacijenata sa astmom, dok je u grupi pacijenata sa HOBP najizraženija korelacija relativnih promena FEV1 i Sat O2.

Iz svega navedenog može se zaključiti da su bolesnici sa HOBP i astmom, koji su podvrgnuti medikamentnoj terapiji uz program respiratorne rehabilitacije, u dugogodišnjem vremenskom periodu (1978-2011. god.), imali bolje vrednosti parametara plućne funkcije.

Ovo ukazuje na njeno krajnje pozitivno dejstvo čime je u krajnoj liniji omogućen kvalitetniji život pacijenata u odnosu na period pre sprovedenog programa respiratorne rehabilitacije.

Značaj respiratorne rehabilitacijekod bolesnika sa HOBP i astmom -

retrospektivna analiza

Ljiljana Isaković