Znaczenie depresji u chorych

kardiologicznych

Tomasz Podolecki, Zbigniew Kalarus

Katedra Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii, Oddział Kliniczny Kardiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego;

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Psychiatria – Dialogi Interdyscyplinarne, Wrocław 14-

15.X.2016r

Bez konfliktu interesów

Psychospołeczne czynniki ryzyka:

Niski status społeczno-ekonomiczny (RR: 1,3 – 2,0)

Brak wsparcia społecznego (RR: 1,5 – 3,0),

Stres w pracy i życiu rodzinnym (RR: 2,7 – 4,0)

Depresja (RR: 1,9)

Lęk (RR: 1,7 – 4,2),

Osobowość typu D (RR: 1,3)

przyczyniają się zarówno do ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych, jak i pogorszenia

przebiegu klinicznego oraz rokowania w tych schorzeniach. Te czynniki działają jako

przeszkody utrudniające stosowanie się do zaleceń lekarskich i przyjmowanie przepisanych

leków oraz podejmowanie wysiłków w celu poprawy stylu życia, a także propagowanie

zdrowia i dobrostanu zarówno u poszczególnych pacjentów. Europejskie wytyczne dotyczące zapobiegania chorobom serca i naczyń w praktyce klinicznej na 2012 rok

Europejskie wytyczne dotyczące zapobiegania chorobom serca i naczyń w praktyce klinicznej na 2012 rok

Brak konfliktu interesów

Wytyczne ESC dotyczące rozpoznania oraz leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca na 2012 rok

Multidyscyplinarne programy leczenia

U osób z depresją i/lub przewlekłym stresem występują zmiany

czynności układu autonomicznego (w tym redukcja zmienności

częstotliwości rytmu serca), osi podwzgórzowo-przysadkowej i innych

wskaźników układu wewnątrzwydzielniczego, które wpływają na

procesy hemostazy oraz zapalenia, czynność śródbłonka i perfuzję

mięśnia sercowego.

Depresja – mechanizmy wpływu na układ

krążenia

Depresja i niewydolność sersa – błędne koło

N. Nair. Am J Cardiol 2012;109:768 –772.

Depresja i choroba niedokrwienna serca

Częstość depresji wśród chorych z chorobą niedokrwienną serca – 14-23%;

Szacuje się, że w Polsce 750 tys. do 1,5 mln ludzi ma CHD nawet 300 tys. chorych może mieć objawy depresji

Częstość depresji wśród chorych po zawale serca – 16-27%. Co roku w Polsce około 80 tys. pacjentów doznaje zawału

serca 13 – 22 tys. chorych rozwija depresję.

Predysponuje: płeć żeńska, cukrzyca, przewlekłe choroby płuc, przebyty uprzednio zawał, niska LVEF, rozległość zawału, brak pracy, niski poziom wsparcia społecznego,

Krzyżkowiak W. Depresja i objawy depresyjne po zawale serca i ich uwarunkowania psychospołeczne. Psychiatria Polska.

2007;5:679-691

The Heart and Soul Study

Cel: porównanie wpływu zaburzeń depresyjnych oraz ciężkości choroby serca na codzienne funkcjonowanie

960 chorych z przewlekłą chorobą wieńcową

Ocena prospektywna - 5 lat

Ocena kardiologiczna obejmowała LVEF oraz kwestionariusz anginy Seattle (SAQ)

Ocena codziennego funkcjonowania: skala ADL i IADL.

Skala ADL (skala oceny podstawowych czynności życiowych) (8 podstawowych

czynności: mycie się, ubieranie się, jedzenie, chodzenie, wstawanie z łóżka/krzesła, potrzeby fizjologiczne; nietrzymanie moczu, kału czynności) (0 – wykonuje bez pomocy bez pomocy; 1 – wymaga pewnej pomocy; 2 – sam nie wykona)

Skala IADL (ocena złożonych czynności życia codziennego) (8 czynności: używanie telefonu, prowadzenie samochodu/transport miejski, zakupy, przygotowanie posiłku, lekkie prace domowe, pranie, zażywanie lekarstw, kontrola nad finansami domowymi)

J Am Geriatr Soc. 2015 January ; 63(1): 8–15

362 (38%) – pogorszenie w zakresie ADL

616 (64%) – pogorszenie w zakresie IADL

The Heart and Soul Study

J Am Geriatr Soc. 2015 January ; 63(1): 8–15

The Heart and Soul Study

J Am Geriatr Soc. 2015 January ; 63(1): 8–15

Wyjściowe LVEF i nasilenie dławicy nie są niezależnymi markerami

pogorszenia w zakresie codziennego funkcjonowania.

+ 28%

- 32%

+ 12%

- 28%

Roczna częstość zdarzeń sercowo-naczyniowych

zależnie od nasilenia zaburzeń depresyjnych

Patient Health Questionnaire Depressive Symptom Score M. Whooley. JAMA. 2008. 26; 300: 2379–2388.

M. Whooley. JAMA. 2008. 26; 300: 2379–2388.

The Heart and Soul Study

The Heart and Soul Study

M. Whooley. JAMA. 2008. 26; 300: 2379–2388.

Kohorta 1006 chorych, z niewydolnością serca

(LVEF < 35% i NYHA ≥ 2)

Średni okres obserwacji – 32 miesiące

Zgon - 429 (42,6%) chorych

Depresja była niezależnym markerem złego

rokowania – wzrost śmiertelności o 36%

W. Jiang. Am Heart J 2007;154:102-8

Wpływ nasilenia objawów depresji na przeżycie

u chorych z niewydolnością serca

W. Jiang. Am Heart J 2007;154:102-8

Punktacja w skali depresji Becka

< 5 pkt

5 – 9 pkt

10 – 18 pkt ≥ 19 pkt

Materiał i metodyka - badana populacja

Badaniem prospektywnym objęto 285 kolejnych chorych ze skurczową niewydolnością

serca, spełniających kryteria włączenia i bez kryteriów wyłączenia, którzy zostali

przyjęci do Katedry Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii ŚCCS w

Zabrzu w latach 2011-2013, celem implantacji CRT-D.

Badana populacja

(n=285)

Całkowity średni okres obserwacji – 29,3 miesięcy (0 – 59,7 miesiąca)

Depression Group

(n=161)

Depression Group

(n=161)

Grupa Kontrolna

(n=150)

Grupa Leczona

(n=68)

Grupa obserwacyjna

(n=67)

Grupa depresji

(n=135)

Kryteria włączenia:

Implantacja układu

resynchronizującego z opcją kardiowertera-defibrylatora w czasie danej hospitalizacji.

Wiek 18-75 lat.

Pisemna zgoda pacjenta.

Kryteria wyłączenia:

1. Udział w innym badaniu klinicznym.

2. Przewidywany poważny zabieg operacyjny.

3. Przebyty uraz głowy lub udar mózgu z dużym deficytem neurologicznym.

4. Wcześniejsze rozpoznanie lub wywiad wskazujący na otępienie, zespół amnestyczny, halucynozę, organiczne zaburzenia katatoniczne lub urojeniowe niezależnie od etiologii.

5. Przewidywany brak współpracy chorego niezależnie od przyczyny.

6. Uzależnienie od substancji psychoaktywnych z niezdolnością do utrzymania abstynencji.

7. Wcześniejsze rozpoznanie lub wywiad wskazujący na zaburzenie depresyjne nawracające.

9. Wcześniejsze rozpoznanie lub wywiad wskazujący na zaburzenie dwubiegunowe

10. Epizody depresyjne z objawami psychotycznymi.

11. Wcześniejsze rozpoznanie lub wywiad wskazujący na schizofrenię, zaburzenie schizoafektywne lub inne zaburzenia sklasyfikowane pod numerami F20 -F29.

12. Przeciwwskazania do przyjmowania leków stosowanych w badaniu.

13. Przyjmowanie jednego z leków stosowanych w badaniu w okresie ostatnich trzech miesięcy przed włączeniem.

14. Bezwzględne wskazania do hospitalizacji psychiatrycznej.

15. Chęć leczenia psychiatrycznego poza ośrodkiem

16. Ciąża

ESC Congress. Londyn 2015

ESC Congress. Londyn 2015

ESC Congress. Londyn 2015

ESC Congress. Londyn 2015

ESC Congress. Londyn 2015

Cel pracy

1. Określenie wpływu interwencji wysokoenergetycznych

ICD na częstość występowania nowych zaburzeń

depresyjnych

2. Ocena wpływu nowych zaburzeń depresyjnych na

rokowanie odległe u chorych poddanych terapii

resynchronizującej

Materiał i metodyka - badana populacja

Badaniem prospektywnym objęto 339 kolejnych chorych ze skurczową niewydolnością

serca, spełniających kryteria włączenia i bez kryteriów wyłączenia, którzy zostali

przyjęci do Katedry Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii ŚCCS w

Zabrzu w latach 2011-2014, celem implantacji CRT-D.

Badana populacja

(n=339)

Całkowity średni okres obserwacji – 30,1 miesięcy (0 – 64,3 miesiąca)

Depression Group

(n=161)

Depression Group

(n=161)

Grupa depresja

(n=161)

Grupa kontrolna

(n=142)

Grupa ICD-shock

(n=36)

Grupa bez depresji

(n=178)

WYJŚCIOWO

Parametr Grupa depresji

de novo (n=43)

Grupa bez

depresji

w FU (n=135)

P

Płeć męska – no. (%) 34 (79.1) 104 (77.0) NS

Wiek [lata] 66.5 ± 11.0 63.1 ± 13.2 NS

Ischemiczna CHF – no. (%) 33 (76.7) 103 (76.3) NS

Cukrzyca – no. (%) 20 (46.5) 50 (37.0) NS

Nadciśnienie tętnicze – no. (%) 28 (65.1) 79 (58.5) NS

Migotanie przedsionków – no. (%) 30 (69.8) 54 (40.0) < 0.001

Klasa NYHA 2.30 ± 0.59 2.26 ± 0.61 NS

GFR < 45 ml/min/1.73m2 8 (18.6) 15 (11.1) NS

Średnia lub ciężka MR – no. (%) 25 (58.1) 70 (51.9) NS

LVEF [%] 26.4 ± 7.9 28.0 ± 10.4 NS

LVEF < 20% - no. (%) 6 (14.0) 12 (8.9) NS

ICD-shock – no.(%) 21 (48.8) 15 (11.1) < 0.001

Charakterystyka ogólna

ESC Congress. Rzym 2016.

Parametr Grupa ICD-

shock (n=36)

Grupa kontrolna

(n=142)

P

Płeć męska – no. (%) 28 (77.8) 110 (77.5) NS

Wiek [lata] 64.2 ± 10.5 63.9 ± 11.5 NS

Ischemiczna CHF – no. (%) 27 (75.0) 109 (76.8) NS

Cukrzyca – no. (%) 16 (44.4) 54 (38.0) NS

Nadciśnienie tętnicze – no. (%) 19 (52.8) 88 (60.3) NS

Migotanie przedsionków – no.(%) 24 (66.7) 60 (42.3) < 0.05

Klasa NYHA 2.31 ± 0.69 2.22 ± 0.51 NS

GFR < 45 ml/min/1.73m2 5 (13.9) 18 (12.7) NS

Średnia lub ciężka MR – no. (%) 21 (58.3) 74 (52.1) NS

LVEF [%] 26.7 ± 9.8 27.9 ± 8.6 NS

LVEF < 20% - no. (%) 5 (13.9) 13 (9.2) NS

Charakterystyka ogólna

ESC Congress. Rzym 2016.

Wyniki

Populacja badana

n=178

Grupa ICD-shock

n=36 (20,2%)

Grupa kontrolna

n=142 (79,8%)

n=15 (41,7%) n=22 (15.5%) n=120 (84.5%) n=21 (58,3%)

p < 0,001 p < 0,05

Depresja Depresja - - + +

Depresja de novo – 24,2% ESC Congress. Rzym 2016.

Wyniki - rokowanie odległe

* - p < 0,001

Parametr Grupa ICD-

shock (n=36)

Grupa ICD-shock

+ depresja

(n=21)

Grupa

kontrolna

(n=142)

Zgon 6 (16.7) 4 (19.1) 14 (9.9)

Parametr

Grupa ICD-

shock (n=36)

Grupa ICD-shock

+ depresja

(n=21)

Grupa

kontrolna

(n=142)

MACE 19 (52.8) * 14 (66.7) * 30 (21.1)

ESC Congress. Rzym 2016.

Wnioski

Zaburzenia depresyjne stanowią poważny, częsty oraz wciąż

niedoceniany problem kliniczny u chorych obciążonych

kardiologicznie.

Stopień zaawansowania schorzenia kardiologicznego koreluje

z częstością występowania depresji.

Depresja może nasilać objawy niewydolności serca, prowadząc

nawet do 2-krotnie wyższej śmiertelności.

Ocena stanu psychicznego pacjenta powinna odbywać się nie tylko

na początku leczenia kardiologicznego, ale powinna być

regularnie powtarzana w trakcie terapii.