Zobrazovacie možnosti u pacientov

s akútnou ischemickou CMP

1A. Klepanec, 1J. Haršány, 1M. Rusina2M. Mako, 2J. Haring, 2G. Krastev

1Rádiologická klinika FN Trnava2Neurologické oddelenie FN Trnava

V I I I . S T R E D O E U R Ó P S K Y K O N G R E S U R G E N T N E J M E D I C Í N Y A M E D I C Í N Y K ATAS T R O F

X X I . N Á R O D N Ý K O N G R E S U R G E N T N E J M E D I C Í N Y A M E D I C Í N Y K ATAS T R O F

2013

2015

% rekanalizácie

mR

S≤2

rekanalizácia≠outcome

Zobrazovanie?

Zobrazovacie modality pri akútnej CMP

Natívne CT

mozgu

Multimodalitné

vyšetrenie

MRI

CT AG CT perfúziaMultifázické

CT AG

T2

T2/FLAIRDWI

MR AG

PWI

Ciele zobrazovacích modalít v

manažmente akútnej cievnej príhody

Rýchle a presné stanovenie diagnózy

Výber najvhodnejšej liečby pre pacienta

Predikcia prognózy pacienta

Výber sekundárnych preventívnych opatrení

Cieľ: Maximalizovať počet dobre liečených

pacientov a zlepšiť outcome pacientov po 3

mesiacoch

E. Tong et al., Neurosurg Focus /Volume 36/, January 2014

1. NATÍVNE CT MOZGU

Funkcia Výhody Nevýhody

Identifikácia

SAH a ICH

Vylúčenie

“stroke mimics“

Včasné známky

ischemie

rýchlosť

dostupnosť

Limitácia vo

VB povodí

Nedetekuje

petechiálne

hemorágie

Nevie odlíšiť

penumbru od

jadra

BK Menon, M Goyal, Radiology, oct. 2015

Akútna intraparenchymová hemoragia

Včasné CT zn. akútnej ischémie

Insular ribon sign Hyperdense artery sign

10 definovaných oblastí v povodí ACM

I = oblasť insuly

C= nc. Caudatus

L = nc. Lentiformis

IC = Capsula Interna

M1 – M6 = mozgový parenchym

10 bodov = bez CT zn. akútnej ischémie v

povodí ACM

0 bodov = akútna ischémia celého povodia ACM

ASPECTS - hodnotenie

Alberta Stroke Program Early CT score

Barber Lancet 2000, Peutz Int J Stroke 2009

ASPECTS - hodnotenie

Alberta Stroke Program Early CT score

ASPECTS - hodnotenie

Alberta Stroke Program Early CT score

Selekcia pacientov pre

endovaskulárnu liečbu

SWIFT-PRIME (ASPECTS>6)

ESCAPE (ASPECTS>5)

REVASCAT (ASPECTS>6)

Pozitívna interakcia s ASPECTS

ASPECTS - význam

Alberta Stroke Program Early CT score

Nepriamo koreluje s NIHSS

Prediktor funkčného výsledného stavu terapie

Prediktor pravdepodobnosti rozvoja ICH

Dobrá korelácia CT ASPECTS a DWI ASPECTS

Umožnuje predikciu prognózy pacienta

Barber et al. Lancet 2010

Nezu et al. Neurology 2010

ASPECTS – nevýhody

Alberta Stroke Program Early CT score

Veľká variabilita medzi

neurorádiológmi

Slabá spoľahlivosť v

priebehu prvých 90

minút

Gupta, AJNR 2012

Bal Int J Stroke 2012

e-ASPECTS – automatické hodnotenie

ASPECT skóre

RAPID technológia – CT/MR/perfúzia

Štúdie EXTEND-IA, SWIFT-PRIME,

DEFUSE, DAWN

2. CT AG intrakránia + extrakránia

Funkcia

Identifikácia

stenózy, oklúzie,

disekcie

Lokalizácia a

rozsah trombu

Kolaterály

Výber terapie

Výhody

Rýchlejšie ako

MRI

Nevýhody

Podanie k.l.

Zvýšenie

radiačnej

dávky

BK Menon, M Goyal, Radiology, oct. 2015

CT AG intrakrania + extrakrania

od oblúka aorty po vertex !!!

stenózy odstupu ICA, diferenciácia disekcie od T

oklúzie, resp. odstupového uzáveru ICA

prístup k endovaskulárnej liečbe

CT AG intrakrania + extrakrania

Prístup k endovaskulárnej liečbe

anatómia aortálneho oblúka (typ III)

hrubé kalcifikáty v bulbe alebo C6/C7

charakter uzáveru, trombu

tortuozity/koiling extrakraniálnej ACI

transfemorálny alebo primárne transbrachiálny,

transkarotický prístup

angioplastika ACI pred mechanickou trombektómiou

druh mechanickej trombektómie, stent-retriever,

aspirácia, ...

CT AG intrakrania + extrakrania

CT AG intrakrania + extrakrania

CT AG intrakrania + extrakrania

CT AG intrakrania + extrakrania

CT AG: rozsah trombu

“Clot burden scóre“

Puetz Int J Stroke 2008

Predikcia prognózy

pacienta

10 bodov = najlepšia

prognóza

0 bodov = najhoršia

prognóza

Oklúzia ACM I.dx. v úseku M1

Clot burden scóre = 6

Oklúzia celej ACI a ACM I.dx.

Clot burden scóre = 1

Oklúzia ACM I.sin. v úseku M2

Clot burden scóre = 6Oklúzia ACM I.sin. v úseku M3

Clot burden scóre = 9

CT AG: lokalizácia trombu

Najčastejšia lokalita

Časté lokality

Menej časté lokality

CT AG: výber terapie pre pacienta

• slabá odozva i.v. trombolýzy

• mechanická trombektómia je nevhodná

CT AG bez nálezu

trombu

• distálny úsek i.v. trombolýza

• proximálny úsek mech. trombektómia

CT AG s nálezom trombu

• slabá odozva i.v. trombolýzy

• náročná mech. trombektómia

CT AG s nálezom rozsiahleho

trombu

Site – EVT: ICA vs. M1 clot: DEFUSE-2/Lemmens Neurology 2015

Large/Multilevel: IVT: Riedel Stroke 2013, Vanacker J Thromb H

Lahoti Stroke 2014, Medlin Stroke 2014

Tan

Mass

Mittef

CT AG extrakránia a intrakránia –

hodnotenie kolaterál

3. Multifázické CT AG

Funkcia

Zhodnotenie plnenia

piálnych artérii –

kolaterál

Nevýhody

Zvýšenie

radiačnej

dávky

Menon et. al Radiology, May 2015

Odhad klinického

výsledku terapie

Výhody

Lepšie výsledky

v porovnaní s

1-fázovým CT

AG

Selekcia pacientov na

EVT

Spoľahlivosť

n = 30, k = 0,81

p = (0,001)

Multifázické CT AG: protokol

I.FAZA – klasická angiografia

ROZSAH: od oblúku aorty po vertex

DLŽKA: trvania 7 sekúnd

ZAČIATOK SKENOVANIA: sýtenie v úrovni

oblúka

II.FÁZA - venózna

ROZSAH: od bázy lebky po vertex

DLŽKA SKENOVANIA: 3,4 sekundy

ZAČIATOK SKENOVANIA: za 4 sekundy

/presun stola/

III.FÁZA – neskorá venózna

ROZSAH: od bázy lebky po vertex

DLŽKA SKENOVANIA: 3,4 sekundy

ZAČIATOK SKENOVANIA: za 4 sekundy

/presun stola/Menon et. al. Radiology May 2015

Multifázické CT AG: Hodnotenie

Dobrý kolaterálny obeh

Stredne dobrý kolaterálny

obeh

Chudobný kolaterálny obeh

Menon et al. Radiology May 2015

Význam kolaterál pre výsledok endovaskulárnej

mechanickej trombektómie

IMS-3 Menon Stroke 2015, Meta Leng JNNP 2015

Priaznivý outcome

3. PERFÚZNE CT

Funkcia

Odlíšenie

penumbry od

jadra infarktu

Nevýhody

Podanie k.l.

Zvýšenie

radiačnej

dávky

BK Menon, M Goyal, Radiology, oct. 2015

Spomalenie

manažmentu

Vylúčenie

“Stroke mimics“

Výhody

Selekcia pacientov

vhodných pre

terapiu pri “wake up

stroke“ a hraničných

situáciách, kde

nemožno presne

určiť dĺžku ischémie

Perfúzne CT - využitie

Odlíšenie ochorení imitujúcich stroke – konverzná porucha,

migréna s aurou, atď..

Odlíšenie Toddovej pozáchvatovej parézy od CMP

Indikácia rtPA u ľahkých deficitov, fluktuujúcich postihnutí a

rýchlo sa upravujúcich symptómov

Indikácia rtPA pri CMP v spánku / neznámym časom vzniku

Problematika diagnostiky CMP u dementných pac., s

poruchou vedomia alebo sedovaných pacientov

Problematika diagnostiky symptómov CMP pri oklúziach

mimo eloquentnú oblasť

Normálne parametre perfúzneho CT

vyšetrenia

1. MTT (mean transit time) 6 sekúnd

2. TTP ( time to peak)

3. CBF (cerebral blood flow) 50-60ml/100g/ min

4. CBV (cerebral blood volume) 4-5ml/100 g

CBV = CBF x MTT

Perfúzia mozgu

Normálny prietok krvi mozgom

Zdravé tkanivo50-60

ml/100g/min

PenumbraStrata funkcie

viabilnýchneurónov

20

ml/100g/min

Jadro infarktuIreverzibilné poškodenie neurónov

Menej ako 10

ml/100g/min

Perfúzne CT vyšetrenie: Hodnotenie

MTT a TTP

Vysoká senzitivita na cievne

ochorenia

CBF a CBV

Nemožno odlíšiť ireverzibilné poškodenie mozgového

parenchýmu od reverzibilného

Nižšia senzitivita na cievne

ochorenia

Vyššia špecificita odlíšenia

penumbry od jadra infarktu

Perfúzne CT vyšetrenie: Hodnotenie

TTP a MTT

CBVCBF

Perfúzne

CT

Definitívny

infarkt

Získané relatívne hodnoty

je nutné porovnávať so

zdravou kontralaterálnou

stranou

Perfúzne CT vyšetrenie: Hodnotenie

• CBV = norma

• CBF = zníženie

• MTT = zníženie

Penumbra

• CBV = zníženie

• CBF = zníženie

• MTT = zníženie

Jadro infarktu

• CBV = norma

• CBF = norma

• MTT = zníženie

Toddova po záchvatová

paréza

CASE: NCMP, pravostranná symptomatológia,

time to onset 1:45

TTP

CBV

CBF

Korelácia kontrolného CT vyšetrenia po 7 dňoch a

jadra infarktu na perfúznom CT

Význam perfúzneho CT/MR pre odhad

outcome pacienta po EVT a i.v. trombolýze

Priaznivý outcome (OR)

EVT: DEFUSE-2/Lansberg Lancet Neurol 2012, EXTEND-IA/Campbell NEJM 2015

SWIFT-PRIME/Goyal ESOC 2015

IVT: Lansberg Stroke 201

3. MR/PERFÚZNE MR

Funkcia

DWI/PWI

protokol

Nevýhody

Artefakty,

metalické

implantáty

Nedostupnosť

24/7

BK Menon, M Goyal, Radiology, oct. 2015

Výhody

Vhodné pre CMP v

zadnej cirkulácii

Záver

Zobrazovanie hrá kľúčovú úlohu v manažmente

pacientov s akútnou ischemickou CMP

Nevyhnutnosťou natívne CT a CTAG extrakránia a

intrakránia

Kvalitné zobrazovanie môže napomôcť v selekcii

pacientov pre dobrý klinický výsledok

Ďakujem za pozornosť