ZOR VAKAYA YAKLAŞIM - nefroloji.org.tr · • Yenidoğan döneminde KBY genellikle konjenital nedenlerle gelişir, geri dönüşümsüz böbrek hasarı genellikle doğumdan önce

ZOR VAKAYA YAKLAŞIM

UZM. DYT. HAMİDE UZUN

TOPRAK S.

DOĞUM TARİHİ: 03.02.2010 ERKEK

36 HAFTALIK C/S – ANNEDE GESTASYONEL DM

DOĞUM AĞIRLIĞI: 2350 G

DOĞUM BOY: 48 CM

BAŞ ÇEVRESİ: 32 CM

ANNE S-S

BABA S-S

KARDEŞ 3 YAŞ S-S

EGE D.E.H’DE DOĞAN OLGUNUN İNMELİ SOLUNUM +

AKCİĞER GRAFİSİNDE PNOMOTORAKS SAPTANDI

5. GÜN İZLEMDE KREATİN 4,3 MG/DL

YENİDOĞAN SERVİSİNE YÖNLENDİRİLDİ.

• Pediatrik yaş grubunda (0-16 yaş) son dönem böbrek

yetersizliği (SDBY) görülme sıklığı milyonda 3-8 vaka

arasındadır.

• bu sayının da sadece %6’sı 3 yaşın altındadır (milyonda

0.18-0.48).

• North American Pediatric Renal Transplant Coperation

Study (NAPRTCS) 2003 yılı verilerine göre; 0-18 yaş

arasında böbrek nakli uygulanan 8399 hastanın sadece

%5’i 1 yaşın altındadır.

Potter DE, Holliday MA, Piel CF: Treatment of end stage renal disease in

children: 15-year experience. Kidney Int 1980;18:103- 109

Foreman JW, Chan JCM: Chronic renal failure in infants and children.

J Pediatr 1988;113:793-800

North American Pediatric Transplant Cooperative Study. 2003 Annual

Report. Rockville, MD: The EMMES Corporation, 2003

• Yenidoğan döneminde KBY genellikle

konjenital nedenlerle gelişir, geri

dönüşümsüz böbrek hasarı genellikle

doğumdan önce gerçekleşmiştir. Edinsel

nedenler ise daha az sıklıkta görülür.

Perinatal dönemde gerçekleşen hasar çok

şiddetli olduğunda böbrekler

fonksiyonlarını tekrar geri

kazanamayabilirler.

Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi

Cilt/Vol. 18, No, 1, 2009

• Hastalığın etyolojisi yaş ile bağlantılı

olarak değişmektedir. Uluslararası

raporlarda, klasik olarak beş yaşından

küçük çocuklarda hastalığın etyolojisinde

böbreğin anatomik anomalileri ön planda

yer almaktadır.

Wassner SJ, Baum M. Physiology and management, in: Barratt TM,

Avner ED, Harmon Wilkins, WE (eds) Pediatric Nephrology, 4th

Edition, Lippincott Williams pp, 1999; 1155-1159.

2350

4150

68207200

8500

9030

11000

1020010000 10000 10000

12000

13000

16000

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

doğum 8 ay 13 ay 20 ay 23 ay 34ay 44 ay

Ağırlık

7 YAŞ 16 kg < 3p

48

65,569 7177 78 75

80 8390 90

102

0

20

40

60

80

100

120

doğum 9 ay 18 ay 23 ay 34 ay 45 ay

boy

73 ay 102 cm < 3p

İLK DİYET KONSÜLTASYONU

OLGU 8 AYLIK – DÜZELTİLMİŞ YAŞ: 7 AY

V.A: 6.82 KG (3-10 P) BOY: 65.5 CM (3 P)

AKTİF YAKINMA YOK

PREDİYALİZ PROGRAMINDA İZLEMDE

GENEL DEĞERLENDİRME AMAÇLI YATIŞ

PARAMETRE SONUÇ NORMAL

DEĞER

İDRAR

KREATİNİN

SPOT

16 mg/dl 66-133

İDRAR

KALSİYUM

SPOT

1.7 mg/dl 4-26

İDRAR

SODYUM

SPOT

34 mmol/L 40-220

İDRAR

FOSFOR

SPOT

27.8 mg/dl 33-88

İDRAR

POTASYUM

SPOT

25 mmol/L 20-80

İDRAR

PROTEİN

SPOT

88.3 mg/dl 0-11

SONUÇ REFERANS

ARALIK

GLİKOZ mg/dl 99 60-100

KREATİNİN mg/dl 3,9 0,5-1,2

ÜRE mg/dl 122 10-38

ALBÜMİN g/dl 4,8 3,5 - 5,2

PROTEİN g/dl 6,9 5,7-8

SODYUM mmol/L 138 134-150

POTASYUM mmol/L 4,6 3,5-5,5

KALSİYUM mg/dl 7,9 8,8-10,8

FOSFOR mg/dl 9,9 4-7

2 günlük besin tüketim kaydı 1.GÜN 2. GÜN İSTEM DİYET

Enerji kcal 990 – 145

kcal/kg

968 – 141

kcal/kg

1600-1700 1100

Protein g 18 – 2.6

g/kg

19 – 2.7 g

/kg

11 12

Potasyum

mg

1616 1703 700 760

Sodyum

mg

191 228 >370 700

Fosfor mg 441 488 - 310

Kalsiyum

mg

557 641 300 330

DİYET MÜDAHALE

• ÖZGEÇMİŞTE BESLENMESİNİN AYI İLE

UYUMLU OLDUĞU BELİRTİLMİŞ!!!

• 1 LİTRE FORMÜLA, AZ MİKTARDA ÇORBA VE MEYVE

TÜKETİYOR.

• SADECE FORMÜLADAN 14 G/GÜN PROTEİN ALIYOR!!!

• YUMURTA SARISI ¼ OLARAK BAŞLANDI.

• FORMÜLA MİKTARI AZALTILDI (PROTEİN DÜZENLEMESİ İÇİN)

• Na GEREKSİNİMİ İÇİN EKMEK TUZLU OLARAK VERİLDİ.

• ÇORBALAR TUZSUZ

• ENERJİ GEREKSİNMESİNE ULAŞABİLMEK İÇİN

FANTOMALT VE BASİC P BAŞLANDI.

EKSİK KALAN 500 KCAL

=ZOR NEDEN ZOR?

-PROTEİNSİZ ÜRÜN (SÜT, MAKARNA VB)

RAPORLANAMIYOR, AİLE ÜCRETLİ

ALAMIYOR

-AYINA UYGUN BESLEME KONUSUNDA

ANNE DİRENÇLİ – YEMEZ!! – DENEDİM,

YEMEDİ…

• Beslenmeyi reddetme durumlarında beslenme

uzmanları tarafından davranış terapileri uygulanır.

Yapılan bu tür cesaretlendirici çalışmalara rağmen

ağızdan beslenme zaman zaman yetersiz kalmaktadır.

Yetersiz kalınan durumlarda NG veya gastrostomi gibi

yoğun beslenme yöntemleri ile tamamlanmalıdır. Başarılı

beslenme stratejilerinden birisi de gün içinde aralıklı ve

gece de sürekli intragastrik infüzyon ile beslenmedir.

Çoğu ünite NG tüp kullanırken son dönemlerde

gastrostomi kullanımında belirgin artış görülmektedir.

. Coulthard MG, Crosier J: Outcome of reaching end stage renal failure

in children under 2 years of age. Arch Dis Child 2002;87:511- 517

Coleman JE, Watson AR, Rance CH et all: Gastrostomy buttons for

nutritional support on chronic dialysis. Nephrol Dial Transplant

1998;13:2041-2046

2. DİYET KONSÜLTASYONU

16.03.2011 • YATIŞ TARİHİ: 14.03.2011 ÇIKIŞ TARİHİ: 16.03.2011

• KONSÜLTASYON İSTEMİ ÇIKIŞTA

• OLGU 13 AYLIK

• V.A: 8,5 KG (3-10 P) BOY: 71 CM (10 P)

AKTİF YAKINMA YOK



İSTEM DİYET

Enerji kcal 850 985

Protein g 15 15

Potasyum mg MAX 3000 1500

Sodyum mg MAX 1500 1000 (2 G TUZ EKLENDİ)

Fosfor mg MAX 460 340

Kalsiyum mg MAX 500 145

DİYET KONSÜLTASYONU ÇIKIŞ GÜNÜ İSTENDİĞİ İÇİN BESİN TÜKETİMİ

ALINAMADI.

• GÜNLÜK TÜKETMESİ GEREKENLER

• TUZ: 1 SİLME ÇAY KAŞIĞI = 2 G

• 09:00 SABAH

• YARIM YUMURTA (BEYAZ + SARI) VEYA ÇEYREK YUMURTA +1 TATLI KAŞIĞI LABNE PEYNİR

• 1 İNCE DİLİM BEYAZ EKMEK (NORMAL TUZLU)

• ARA: 1 PORSİYON MEYVE

• 12:00 ÖĞLE:

• 1 KASE SEBZE ÇORBA VEYA YEMEĞİ

• AŞAĞIDAKİ ÇORBAYI İKİ ÖĞÜNDE VERİNİZ.

• (4 FARKLI SEBZENİN LİSTEDEKİ MİKTARI + 3 TATLI KAŞIĞI ZEYTİN YAĞ + 4 YEMEK KAŞIĞI PİRİNÇ+ 2

TATLI KAŞIĞI KIYMA VEYA TAVUK + 1 SİLME ÇAY KAŞIĞI TUZ)

• 1 YEMEK KAŞIĞI DOLUSU YOĞURT

• 15:00 2 PORSİYON MEYVE

• 18:00 1 KASE SEBZE ÇORBA VEYA YEMEĞİ

• 1YEMEK KAŞIĞI DOLUSU YOĞURT

• 21:00 150 ML SU + 2 TATLI KAŞIĞI PİRİNÇ UNU PİŞİR. OCAKTAN İNDİRİP 4 ÖLÇEK FANTOMALT + 4 ÖLÇEK

BASİC P + 1 TATLI KAŞIĞI ZEYTİN YAĞ VE İSTEĞE BAĞLI BAL/ REÇEL EKLE.

• 24:00 100 ML SU+ 50ML SÜT + 2 TATLI KAŞIĞI NİŞASTA PİŞİR. OCAKTAN İNDİRİP İSTEĞE BAĞLI

BAL/REÇEL/ŞEKER EKLE.

3. DİYET KONSÜLTASYON


• KONSÜLTASYON İSTEMİ YATIŞTAN ÖNCE 5.4.2012

• OLGU 26 AYLIK

• V.A: 10 KG (3-10 P) BOY: 80 CM (3-10 P)

AKTİF YAKINMA YOK



PERİTON DİYALİZİNE KARARI VERİLDİ

SONUÇ REFERANS

ARALIK


KREATİNİN

mg/dl

4,7 0,5-1,2

ÜRE mg/dl 218 10-38

SODYUM

mmol/L

138 134-150

POTASYUM

mmol/L

4,6 3,5-5,5

KALSİYUM

mg/dl

6,3 8,8-10,8

FOSFOR mg/dl 8 4-7

BESİN

TÜKETİMİ

İSTEM DİYET

Enerji kcal 1000 800 900

Protein g 28 > 14 >14

Potasyum mg 1600 < 3000 2000-3000

Sodyum mg 1100 < 1500 1200

Fosfor mg 380 < 370 380

Kalsiyum mg 150 < 1000 200

AİLE BİREYLERİNİN

YAKLAŞIMI = ZOR • SAĞLIKLI ABİ – İSTEDİĞİNİ YİYOR

• BABAANNE – TIBBİ BESLENME

TEDAVİSİNE UYUMU ZORLAŞTIRIYOR

• ANNE – YESİN DE NE YERSE YESİN

• ANNE ÇOCUĞUN BESLENMESİ İLE

İLGİLİ BASKI ALTINDA

• YATIŞ TARİHİ: 13.12.2012 ÇIKIŞ TARİHİ: 21.12.2012

• KONSÜLTASYON İSTEMİ YATIŞTA

• OLGU 34 AY

• V.A: 10 KG BOY: 83 CM

4.DİYET KONSÜLTASYONU

12.12.2012

AKTİF YAKINMA YOK

İZLEMDE


SONUÇ REFERANS

ARALIK

GLİKOZ

mg/dl

106 60-100

KREATİNİN

mg/dl

3,5 0,5-1,2

ÜRE mg/dl 100 10-38

ALBÜMİN

g/dl

3,7 3,5 - 5,2

PROTEİN

g/dl

6,3 5,7-8

SODYUM

mmol/L

141 134-150

POTASYUM

mmol/L

5,09 3,5-5,5

KALSİYUM

mg/dl

7,9 8,8-10,8

FOSFOR

mg/dl

- 4-7

BESİN TÜKETİMİ İSTEM DİYET


Protein g 25 16 18

Potasyum mg 1500 < 3000 1100

Sodyum mg 800 < 1500 600+ TUZ ?

Fosfor mg 450 < 370 380

Kalsiyum mg 400 < 1000 240 + SUPPL?

DİYET MÜDAHALE

BESİN TÜKETİMİNE GÖRE GÖZE ÇARPAN HATALI DAVRANIŞLAR ÜZERİNE

KONUŞULDU. (ABURCUBUR BESİNLER)

ENERJİ YÜKSEK ANCAK KALİTESİZ BESİNLERDEN SAĞLANIYOR.

BASİC P EK

BİR ÖNCEKİ ÖNERİLERDE GÜNDE 2 ADET YUMURTA BEYAZI ÖNERİLMİŞ.

HASTA ARTIK BEYAZINI YEMEK İSTEMEDİĞİ İÇİN YUMURTA SARISI İLE

FOSFOR GÖZ ÖNÜNDE BULUNDURULARAK HESAPLAMA YAPILMIŞTIR.



• KONSÜLTASYON İSTEMİ 26.9.2013

• OLGU 3 7/12 YAŞ

• V.A: 12 KG (10-25 P) BOY: 90 CM (3-10 P)

AKTİF YAKINMA YOK

DİYALİZ PROGRAMINDA İZLEMDE


SONUÇ REFERANS

ARALIK



ÜRE mg/dl 142 10-38

ALBÜMİN g/dl 3,8 3,5 - 5,2

PROTEİN g/dl 5,8 5,7-8


POTASYUM

mmol/L

5,13 3,5-5,5




26.9.2013 BESİN TÜKETİMİ İSTEM DİYET


Protein g 18 15 18

Potasyum mg 1100 < 3000 1200

Sodyum mg 600 < 1500 700

Fosfor mg 370 < 370 330

Kalsiyum mg 150 < 1000 250 + SUPPL?

SÜT YERİNE ENTERAL ÜRÜN EK = +200 KCAL

PROTEİNSİZ BİSKÜVİ EK = +200 KCAL

İŞTAHSIZLIK VE EKSİK

KALAN ENERJİ= ZOR

ALDIĞI ENERJİNİN BİR BÖLÜMÜ ABURCUBUR

BESİNLERDEN!!!

YUMURTA VE PEYNİR YEMİYOR

SEBZE SEVMİYOR

BASİC P

PROTEİNSİZ ÜRÜNLER

ÖNERİLEN 1200 KCAL

TÜKETTİĞİ 900 KCAL • ARADAKİ 300 KCAL BU KADAR ÖNEMLİ

Mİ?

BU FARK TAMAMLANMADAN DEVAM EDERSE

20 GÜNDE 1 KİLO KAYBEDECEK!!!!!

VÜCUT AĞIRLIĞININ %10’UNU KAYBEDECEK !!!

YETİŞKİN 60 KG OLAN BİRİNİN 20 GÜNDE 6 KİLO KAYBETMESİ GİBİ

ÖNERİLER

• YUMURTA: MUHALLEBİ VEYA ÇORBA

İÇİNDE

• KREP

• FARKLI ŞEKİLLERDE SUNUM

• BESİN ZENGİNLEŞTİRME



• KONSÜLTASYON İSTEMİ 9.12.2013

• OLGU 3 10/12 YAŞ

• V.A: 13 KG (25 - 50 P) BOY: 90 CM (3-10 P)

AKTİF YAKINMA YOK



9.12.2013 BESİN TÜKETİMİ İSTEM DİYET


Protein g 21 15 18

Potasyum mg 1100 < 3000 1200

Sodyum mg 600 < 1500 700

Fosfor mg 370 < 370 330

Kalsiyum mg 150 < 1000 250

ETİ PRONOT EK

YUMURTA BEYAZI !!!

BASİC P KULLANMIYOR

FORTİNİ KULLANMIYOR.

2.2.2015

BÖBREK NAKLİ • BÖBREK NAKLİ SONRASI 1. YIL

KONTROL BİYOPSİSİ NEDENİYLE

YATIŞ.

• 6 YAŞINDA

• V.A:16 (< 3 P) BOY: 102 CM < 3 P

22.9.2016

SONUÇ REFERANS

ARALIK



ÜRE mg/dl 37 10-38

ALBÜMİN g/dl 4,2 3,5 - 5,2

PROTEİN g/dl 7 5,7-8


POTASYUM

mmol/L

4,11 3,5-5,5



SON DURUM

• 7 YAŞINDA 16 KG

• ANNE ÇALIŞMAYA BAŞLAMIŞ.

• BABAANNE BAKIYOR.

BESİN TÜKETİMİ

SABAH:

1 DİLİM ÇİKOLATALI EKMEK

ÖĞLE:

ÇİKOLATALI KEK

SÜT

MANDALİNA

AKŞAM:

SOSLU KIZARTMA

1 DİLİM EKMEK

• Çocukluk çağında iştahsızlık ve yeme

problemleri nedeniyle doktora başvuran sağlıklı

çocukların oranı %20-35 arasında

değişmektedir. Büyüme ve gelişme geriliği olan

çocuklarda ise bu oran %33-90 olarak

bildirilmektedir. Çocuklarda yeme ve iştahsızlık

problemleri gittikçe artmaktadır. Belirli besin

öğeleri ile beslenen, beslenmeyi reddeden

çocukların beslenmelerinin yeniden

düzenlenmesi, belirli bir zaman ve uğraşı

gerektirmektedir.

Wright C, Birks E. Risk factors for failure to thrive: a population-based

survey. Child Care Health Dev 2000;26:5-16.

SDBY olan yenidoğan ve süt

çocuklarında en büyük problem

yeterli kalori alımının

sağlanamamasıdır: üremi

iştahsızlığa ve bazen de bulantı

ve kusmaya neden olur.

Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi

Cilt/Vol. 18, No, 1, 2009

TOPRAK NEDEN İŞTAHSIZDI?

iştahsız çocuklarda mide boşalmasında

gecikme

+ PERİTON DİYALİZİNDE DOYGUNLUK

HİSSİ

-ÜREMİ

-ANEMİ

-DOĞRU BESLENMİYORDU

PEKİ YA NAKİLDEN SONRA???

• Sonuç Olarak İştahsız Çocuk İzleminde Ailelere

Yapılacak Önerileri Şu Şekilde Özetleyebiliriz;

• Süt, kola, meyve suları, çay, su gibi içeceklerin tüketim

sıklığı ve miktarı belirlenmeli yemek öncesi ve yemek

sırasında alımları kısıtlanmalıdır.

• Besinler çocukların yiyebileceği türden ve çocuğun

öncelikleri dikkate alınarak hazırlanmalı ve yemek

sırasında çocuğun kendisinin yemesi teşvik edilmelidir.

• Yemek porsiyonları çocuğun isteğine göre

ayarlanmalıdır.

• Öğün sırasında teklif edilmiş olan bir besin çocuk

tarafından reddedilmiş ise farklı besin denenmeli ve

ısrarcı olunmamalıdır. Besin belirli aralıklarla, zaman

içinde çocuğa tekrar teklif edilmelidir.

• • Çocuğun öğün saatleri düzenli olmalı, çocuk

aile bireyleri ile aynı anda sofraya oturmalıdır.

Öğün aralarında iştahını kaçıracak tatlı (şeker ve

çikolata) besinler verilmemelidir. Bu konuda aile

bireyleri kararlı olmalıdırlar.

• Çocuğun tabağı çocuğun ilgisini çekecek

şekilde süslenmeli, kendisinin seçim yapmasına

izin verilmelidir.

• Yemek sırasında çocuğun yemeğe ilgisini

azaltan televizyon kapalı tutulmalıdır.

• • Az yiyen çocuklar için öğün sayısı

artırılmalıdır. Gerekirse öğün içeriği

modüler beslenme ürünleri ile

zenginleştirilmelidir.

• Çocuğun bakımını üstlenen kişilere

eğitim verilmeli, beslenmede yanlışlar

uygun bir şekilde anlatılmalıdır. Anne ve

bakıcı kişi bebek beslenmesinde çocukla

devamlı ilişki içinde olmalı ve beslenme

sağlıklı şekilde sürdürülmelidir. • Fatih Ünal. İştahsız Çocuklara Klinik Yaklaşım

• J Curr Pediatr 2011; 9: 79-84

http://www.guncelpediatri.com/yazar-indeksi_2849/Istahsiz-Cocuklara-Klinik-Yaklasim-Unal



Documents

ZOR VAKAYA YAKLAŞIM - nefroloji.org.tr · • Yenidoğan döneminde KBY genellikle konjenital nedenlerle gelişir, geri dönüşümsüz böbrek hasarı genellikle doğumdan önce