Załącznik nr 3 do siwz dokument ten wykonawca składa wraz z ofertą

Zamawiający:ZAKOPIAŃSKIE TBS

TATRZAŃSKA KOMUNALNA GRUPA KAPITAŁOWA Sp. z o.o.

ul. Kościuszki 21

34-500 Zakopane

Wykonawca:……………………………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)reprezentowany przez:……………………………

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Budowa w Zakopanem przy ul. Kamieniec 25 budynku mieszkalno-usługowego, wraz z przyłączem wodnym, kanalizacyjnym, teletechnicznym, gazowym, WLZ, dojściem i dojazdem o nawierzchni z kostki brukowej, miejscami postojowymi, miejscem gromadzenia odpadów stałych oraz rozbiórką istniejących budynków mieszkalno-inwentarskich ”

prowadzonego przez Zakopiański TBS , oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie

art. 24 ust 1 pkt. 12-23 ustawy Pzp.

2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie

art. 24 ust. 5 pkt.1 ustawy Pzp .

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

…………………………………………

(podpis)

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z

postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą

zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt

13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w

związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem

następujące środki naprawcze:

……………………………………………………………………………………

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r.

…………………………………………

(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY

POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na

którego/ych zasoby

powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ……………………………………

……………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od

podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z

postępowania o udzielenie zamówienia.

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r.

…………………………………………

(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO

PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ

WYKONAWCA:

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych

podwykonawcą/ami:

……………………………………………………………………..….……

(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu:

NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania

o udzielenie zamówienia.

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r.

…………………………………………

(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są

aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością

konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu

informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r.

…………………………………………

(podpis)

Załącznik nr 4 do siwz dokument ten wykonawca składa wraz z ofertą.

Zamawiający:

ZAKOPIAŃSKIE TBS

TATRZAŃSKA KOMUNALNA GRUPA KAPITAŁOWA Sp. z o.o.

ul. Kościuszki 21

34-500 Zakopane

Wykonawca:

……………………………

(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)reprezentowany przez:

……………………………

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W

POSTĘPOWANIU

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn . „Budowa w Zakopanem przy ul. Kamieniec 25 budynku mieszkalno-usługowego, wraz z przyłączem wodnym, kanalizacyjnym, teletechnicznym, gazowym, WLZ, dojściem i dojazdem o nawierzchni z kostki brukowej, miejscami postojowymi, miejscem gromadzenia odpadów stałych oraz rozbiórką istniejących budynków mieszkalno-inwentarskich ”

prowadzonego przez Zakopiański TBS , oświadczam, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez

zamawiającego w       pkt.12.3 siwz dotyczące

………………………………………………….

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

…………………………………………

(podpis)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH

INNYCH PODMIOTÓW:

Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w

postępowaniu, określonych przez zamawiającego w specyfikacji istotnych

warunków zamówienia dotyczących …………………….………. polegam na

zasobach następującego/ych podmiotu/ów:

……………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

…………………………….…………………………………….., w

następującym zakresie: …………………………………………

……………………………………………………………………………………

…………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla

wskazanego podmiotu).

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

…………………………………………

(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są

aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością

konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu

informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

…………………………………………

(podpis)

Z ał ą cznik nr 5 do siwz -

Dane adresowe Wykonawcy/Wykonawców

OFERTAdla Zakopiańskiego TBS

W odpowiedzi na Państwa zaproszenie zamieszczone w Biuletynie Zamówień Publicznych do składania ofert w trybie przetargu, nieograniczonego na zadanie ; „Budowa w Zakopanem przy ul. Kamieniec 25 budynku mieszkalno-usługowego, wraz z przyłączem wodnym, kanalizacyjnym, teletechnicznym, gazowym, WLZ, dojściem i dojazdem o nawierzchni z kostki brukowej, miejscami postojowymi, miejscem gromadzenia odpadów stałych oraz rozbiórką istniejących budynków mieszkalno-inwentarskich ” składam / y ofertę :

Cena ryczałtowa netto za całość robót ............................................................zł

Cena ryczałtowa brutto za całość robót .....................................................................zł

( słownie : cena brutto ,…………………………………………………………………………………..

Na cenę powyższa składa się cena za wykonanie :

1) Cena netto za wykonanie robót związanych z rozbiórka obiektów budowlanych w

wysokości …………….zł

Podatek VAT 23 % w kwocie …………………………………………zł

Cena brutto za wykonanie robót związanych z rozbiórka obiektów budowlanych w

wysokości …………….zł

2)

Cena netto za wykonanie robót budowlanych związanych z budowa budynku

mieszkalnego wielorodzinnego ( wraz z częścią komercyjną) w wysokości

…………….zł

Podatek VAT 8 % w kwocie …………………………………………zł

Cena brutto za wykonanie robót budowlanych związanych z budowa budynku

mieszkalnego wielorodzinnego ( wraz z częścią komercyjną) w wysokości

…………….zł

3)Cena netto za wykonanie robót budowlanych związanych z infrastrukturą budynku

mieszkalnego wielorodzinnego w wysokości …………….zł

Podatek VAT 23 % w kwocie …………………………………………zł

Cena brutto za wykonanie robót budowlanych związanych z infrastrukturą budynku

mieszkalnego wielorodzinnego w wysokości …………….zł

W myśl art.91 ust.3a ustawy Pzp informuje, że zgodnie z przepisami o

podatku od towarów i usług wybór mojej/ naszej oferty:

1) * nie będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku

podatkowego

2) * będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku

podatkowego w następującym zakresie:

Nazwa( rodzaj ) towaru lub usług Wartość bez kwoty podatku

Oświadczam, że moja oferta spełnia wszystkie wymagania i warunki

ustalone w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

Wykonawca zobowiązany jest do złożenia tylko jednego z poniższych oświadczeń:

Oświadczam ,że roboty objęte postepowaniem wykonam w wymaganym przez zamawiającego terminie tj. 22 miesiące od daty protokolarnego przekazania placu budowy ( planowanego na dzień 1 marca 2019 r.)

Oświadczam ,że roboty objęte postepowaniem wykonam w skróconym terminie …………………….dni kalendarzowych w stosunku do wymaganego przez zamawiającego terminu tj. 22 miesięcy od daty protokolarnego przekazania placu budowy ( planowanego na dzień 1 marca 2019 r.)

Oświadczam, że udzielam ……………………. miesięcznej gwarancji na wykonane roboty i zamontowane urządzenia

Oświadczam, że akceptuję 30 dniowy termin płatności faktury zatwierdzonej przez Zamawiającego.

Oświadczam, że uważam się za związanego ofertą co najmniej 30 dni licząc od daty terminu składania ofert .

Oświadczam, że wadium przetargowe w wysokości …………………..wniosłem/wnieśliśmy w dniu …………w formie ………………………………………………………( w przypadku wnoszenia wadium w formie pieniężnej proszę podać nr konta na które zamawiający ma wadium wrócić…………………………………………………………)lub załączyć do oferty kopie dokonanego przelewu.)

Oświadczam, że w przypadku uznania mojej oferty za najkorzystniejszej, zabezpieczenie należytego wykonania umowy wniosę w formie ……………………………………………………………………………………

Oświadczam, że zapoznałem się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia oraz zdobyłem konieczne informacje do przygotowania oferty,

w tym mogłem dokonać wizji lokalnej miejsca w którym mają być wykonywane roboty budowlane.

Oświadcza, ,że zamierzam powierzyć podwykonawcom wykonanie następujących części zamówienia:

a) ……………………….…………………………..,b) ……………………….…………………………..,

Nazwa (firma) podwykonawcy/ów (o ile jest to wiadome, należy podać również dane proponowanych podwykonawców):a) ……………………………………………………………………………....,b) ……………………………………………………………………………….

Oświadczam, że akceptuję projekt umowy - stanowiący załącznik nr 6 do specyfikacji i że w razie wygrania przetargu zobowiązuje się do zawarcia umowy zgodnej z przedstawionym wzorem.

Ze względu na tajemnicę przedsiębiorstwa zastrzegam sobie dokumenty (zabezpieczone oddzielnym opakowaniem) wyszczególnione w spisie treści pod pozycjami .................................................................................................................................Zamawiający uprzejmie przypomina, że w przypadku zastrzeżenia dokumentów należy do oferty załączyć dowody potwierdzające ,iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnice przedsiębiorstwa.

Osobą uprawnioną do udzielania informacji na temat złożonej oferty jest

.......................................................................................... telefon ...............................................fax ...............................................................

*Korespondencje związaną ze złożoną przeze mnie ofertą przetargową proszę kierować na adres poczty elektronicznej …………………………………………………………………………………..

*Oświadczam , że nie posiadam poczty elektronicznej i korespondencje proszę kierować na adres: ulica ………………………………..miejscowość…………………………

Oświadczam ,że jako wykonawca jestem/jesteśmy (zaznaczyć właściwą opcję)*: Mikroprzedsiębiorstwem

Małym przedsiębiorstwem Średnim przedsiębiorstwem Inne

* w przypadku Wykonawców składających ofertę wspólną należy wypełnić dla każdego podmiotu osobno.

Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.

Oświadczam że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.**

Oferta moja składa się z ........... stron kolejno ponumerowanych od nr ........ do nr ............

Data: ............................................... (podpis Wykonawcy)

*niepotrzebne przekreślić

1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).

** W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).

Zał ącznik nr 7 do siwz. Dokument ten wykonawca składa na wezwanie zamawiającego

DOŚWIADCZENIE ZAWODOWEwykaz robót budowlanych wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie wraz z podaniem ich rodzaju i wartości, daty i miejsca wykonania.

Lp.

Charakterystyka wykonanych prac budowlanych potwierdzająca spełnianie wymaganego warunku w zakresie wiedzy i doświadczenia

Odbiorca prac Wartość brutto prac

Okres świadczenia prac od

do (dzień,

miesiąc, rok)

Miejscowość i data Podpis Wykonawcy

Wykonawca zobowiązany jest do powyższego wykazu załączyć dowody określające czy wykazane roboty budowlane zostały wykonane należycie, w szczególności informacje o tym czy roboty zostały wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone.( Dowodami są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane były wykonywane a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów- inne dokumenty)

Zał ącznik nr 7a do siwz. Dokument ten wykonawca składa na wezwanie zamawiającego

Wykaz osób

które zostaną skierowane do realizacji zamówienia, legitymujące się kwalifikacjami zawodowymi, uprawnieniami i doświadczeniem i wykształceniem odpowiednimi do funkcji, jakie zostaną im powierzone.

LpNazwisko i imię

Funkcja( rola) w

realizacji zamówienia

Doświadczenie(lata

pracy)

Kwalifikacje/

uprawnienia

Podstawa dysponowan

ia

………………………………..

Data i podpis Wykonawcy

Z ałącznik nr 8 do siwz dokument ten wykonawca składa wraz z ofertą Wzór

OŚWIADCZENIE

Ubiegając się wspólnie z …….………………………………………….. o zamówienie prowadzone przez Zakopiański TBS Tatrzańska Komunalna Grupa Kapitałowa Sp. z o.o. w trybie przetargu nieograniczonego „Budowa w Zakopanem przy ul. Kamieniec 25 budynku mieszkalno-usługowego, wraz z przyłączem wodnym, kanalizacyjnym, teletechnicznym, gazowym, WLZ, dojściem i dojazdem o nawierzchni z kostki brukowej, miejscami postojowymi, miejscem gromadzenia odpadów stałych oraz rozbiórką istniejących budynków mieszkalno-inwentarskich ” , ustanawiamy Panią /Pana …………………………………………………………..Pełnomocnikiem w rozumieniu art. 23 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych ( Dz.U z 2017 r. poz. 1579-zwaną w dalszej części „ustawą” lub „Pzp”). upoważniając go do reprezentowania mnie/spółki……/etc. w niniejszym postępowaniu/*reprezentowania mnie/spółki/etc. w niniejszym postępowaniu i zawarcia umowy w sprawie niniejszego zamówienia publicznego.*

Podpisy Wykonawców składających ofertę wspólną.

*zamawiający wymaga zakreślenia właściwego zakresu umocowania

Z ałącznik nr 9 do siw z Dokument ten wykonawca ma złożyć w oryginale w terminie do 3 dni od daty upublicznienia przez zamawiającego na stronie internetowej …………………………………..w wykazu złożonych w postępowaniu ofert .

INFORMACJA

Ja niżej podpisany składając ofertę w przetargu nieograniczonym, „Budowa w Zakopanem przy ul. Kamieniec 25 budynku mieszkalno-usługowego, wraz z przyłączem wodnym, kanalizacyjnym, teletechnicznym, gazowym, WLZ, dojściem i dojazdem o nawierzchni z kostki brukowej, miejscami postojowymi, miejscem gromadzenia odpadów stałych oraz rozbiórką istniejących budynków mieszkalno-inwentarskich ” oświadczam i informuję, że:

1) * nie należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów.

2) * należę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów co wykonawca który złożył ofertę w niniejszym postępowaniu tj.: …………………………………………………

……………………………… data i podpis Wykonawcy

W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie powyższą informację składa każdy z Wykonawców w  swoim imieniu.

Wraz ze złożonym oświadczeniem wykonawca może przedstawić dowody ,że powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia.

( *) niepotrzebne skreślić

Zał ącznik nr 10 do siwz dokument ten wykonawca składa wraz z ofertą wzór

ZOBOWIĄZANIEpodmiotu trzeciego do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia .

Ja niżej podpisany ………………………………………………………… ……………….. ( nazwa podmiotu oddającego potencjał do dyspozycji Wykonawcy )

zobowiązuje się do oddania swoich zasobów:…………………… ……………………………………………………………………………………(określenie zasobu-wiedza i doświadczenie, potencjał kadrowy, potencjał techniczny, potencjał ekonomiczno-finansowy)

do dyspozycji Wykonawcy …………………………………………………………………………………………… (nazwa Wykonawcy)

przy wykonywaniu zamówienia „Budowa w Zakopanem przy ul. Kamieniec 25 budynku mieszkalno-usługowego, wraz z przyłączem wodnym, kanalizacyjnym, teletechnicznym, gazowym, WLZ, dojściem i dojazdem o nawierzchni z kostki brukowej, miejscami postojowymi, miejscem gromadzenia odpadów stałych oraz rozbiórką istniejących budynków mieszkalno-inwentarskich ” oświadczam, iż:

1) udostępniam Wykonawcy wyżej wymienione zasoby, w następującym zakresie …………………………………………………………………………

2) sposób wykorzystania udostępnionych przeze mnie zasobów będzie realizowany w następujący sposób: ……………………………………………………………….

3) zakres mojego udziału przy realizacji zamówienia będzie polegał na :…………………………………………………………………………

4) charakter stosunku łączącego mnie z Wykonawcą będzie następujący :…………………………………………………………………………

5) okres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący : ……………………………………………………………………………

………………………….dnia ………….roku

………………………………………. podpis podmiotu trzeciego

Zamawiający uprzejmie informuje, że zgodnie z przepisami ustawy Prawo zamówień publicznych zamiast niniejszego załącznika Wykonawca może do oferty załączyć inne dokumenty w szczególności dokumenty dotyczące:

a) zakresu dostępnych Wykonawcy zasobów innego podmiotu,a) sposobu wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez Wykonawcę,

przy wykonywaniu zamówienia,b) charakteru stosunku, jaki będzie łączył Wykonawcę z innym podmiotem,c) zakresu i okresu udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia