Zur Verfügung gestellt durch: Ipsen Pharma GmbH * Dieses Additional Slide Kit wurde von einem unabhängigen Team von Neurologen erstellt und dient ausschliesslich

Zur Verfügung gestellt durch:Ipsen Pharma GmbH

* Dieses Additional Slide Kit wurde von einem unabhängigen Team von Neurologen erstellt und dient ausschliesslich Informationszwecken.

Autor: Dr. med. Christian KättererSupervision: PD Dr. med. Manuel Meyer

Letzte Aktualisierung: Dezember 2012

ADDITIONAL SLIDE KIT

BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK

ADDITIONAL SLIDE KIT

Autoren und Aktualisierung

Autor: Dr. med. Christian Kätterer

Supervisor: Dr. med. Manuel Meyer

Letzte Aktualisierung: Dezember 2012

BOTULINUMTOXIN BEI SPASTIK 2

Inhalt

1. Definition, Ursache und Klinik Seite 06

2. Epidemiologie der Spastik 13

3. Therapieoptionen 17

4. Botulismus 27

5. Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin 32

6. Zulassung und Indikationen 39

7. Präparate & Dosierungen 45

8. Definition des Behandlungsziels 56

9. Weitere praxisrelevante Aspekte der Therapie 63

10. Nachsorge 71

11. Sicherheit 75

12. Referenzen 77


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Inhalt




4. Botulismus 27






10. Nachsorge 71

11. Sicherheit 75

12. Referenzen 77


Spastik: Begriff und Ursachen

Spastik Aus dem Griechischen (spasmos, «Krampf»)

geschwindigkeitsabhängig erhöhter Dehnungswiderstand

des willkürlich nicht aktivierten Skelettmuskels

Synonym: Spastizität

Ursachen Läsionen im Gehirn oder/und im Rückenmark (Schädigung

des ersten Motoneurons der Pyramidenbahn)


1. Definition, Ursache und Klinik

Spastik: Pathophysiologie

Läsion deszendierender motorischer Bahnen

Verschiedene plastische Adaptationsprozesse setzen ein:

• Beeinträchtigte Reflexfunktionen

• Veränderte muskuläre Mechanismen

Eine initial schlaffe Lähmung wird zunehmend spastisch.[Dietz und Sinkjaer, 2007]

Die Übererregbarkeit des spinalen Dehnungsreflexes ist demnach nur ein (kleiner)

pathophysiologischer Bestandteil der Mechanismen, die zur Spastik führen.



Spastik: Diagnostik/1

Anamnese

Identifikation möglicher Ursachen inklusive Traumata oder Infekte, die schon

Monate zurückliegen können. Begleiterscheinungen erfragen, z.B. spinaler

Läsionen.

Neurologische Untersuchung

Nebst der eigentlichen Identifikation der Spastik sind zwei Untersuchungsschritte

massgeblich:

1. Topische Diagnostik (Lokalisation der Schädigung?)

2. Suche nach zentralnervösen Begleitsymptomen

Cave: Zervikale Myelopathien beginnen häufig mit einer spastischen Paraparese

der Beine.




Zusatzuntersuchungen

Folgende Untersuchungen können je nach anamnestischen Angaben und

klinischen Befunden sinnvoll sein:

•Elektromyoneurographie

•Sensibel und motorisch evozierte Potentiale

•Computer-Tomographie, Magnetresonanz-Tomographie (Rückenmark, Schädel)

•Blutuntersuchungen, Lumbalpunktion

•Molekulargenetik




Modifizierte Ashworth-Skala

Passive Durchbewegungen der zu untersuchenden Muskelgruppen.

0 Kein erhöhter Tonus

1 Leichte Tonuserhöhung, die an einem „catch and release“ erkennbar wird oder

an einem minimalen Widerstand am Ende des Bewegungsausmaßes, wenn das betroffene

Gliedmass in Flexion oder Extension bewegt wird.

2 Leichte Tonuserhöhung, die an einem „catch“ erkennbar wird, der gefolgt wird

von einem minimalen Widerstand durch den restlichen (weniger als die Hälfte des)

Bewegungsweg.

3 Stärker ausgeprägte Tonuserhöhung durch die meisten Anteile des Bewegungs-

weges, die betroffenen Gliedmaßen sind aber leicht beweglich.

4 Erhebliche Erhöhung des Muskeltonus, passive Bewegung ist schwierig.




Tardieu-Skala

Der Patient liegt entspannt auf dem Rücken. Rasche und langsame passive

Bewegungen.

0 Kein Widerstand während der passiven Bewegung durch das volle

Bewegungsausmass

1 Leichter Widerstand während der passiven Bewegung ohne klaren Stopp in einer

bestimmten Winkelstellung

2 Klarer Stopp in einer bestimmten Winkelstellung, der die passive Bewegung

unterbricht, aber dann nachlässt

3 Erschöpflicher Klonus in einer bestimmten Winkelstellung (der kürzer als 10

Sekunden dauert, wenn die Position gehalten wird)

4 Unerschöpflicher Klonus in einer bestimmten Winkelstellung (länger als 10

Sekunden, wenn die Position gehalten wird)



Inhalt




4. Botulismus 27






10. Nachsorge 71

11. Sicherheit 75

12. Referenzen 77


Häufigkeit der Spastik am Beispiel des ischämischen Schlaganfalls

• Inzidenz des ischämischen Schlaganfalls: 150 – 200 pro 100‘000[Wade 1992; Kolominsky-Rabas et al., 1998; Bakhai 2004]

• 24% Spastizität in der ersten Woche [Wissel et al., 2010]

• 19-38% Spastizität im ersten Jahr

[Watkins et al., 2002; Sommerfeld et al., 2004]

• 4-9% Spastizität nach einem Jahr so schwerwiegend, dass sie behandelt werden

sollte[Leathley et al., 2004]


2. Epidemiologie der Spastizität

Prävalenz invalidisierender Spastik 1 Jahr nach Schlaganfall



http://www.stroke.org/site/DocServer/StrokePerceptions_FinalSurveyResults_2006.pdf?docID=1941

http://www.stroke.org/site/DocServer/StrokePerceptions_FinalSurveyResults_2006.pdf?docID=1941

Bedeutung für die Praxis

Die Prävalenz der Post-Stroke-Spastik (PSS) 1 Jahr nach Schlaganfall variiert

zwischen 17 und 38%. [Lundström et al., 2008; Watkins et al., 2002]

1 Jahr nach Stroke [Watkins et al., 2002]

•Stroke Patienten mit Spastik sind signifikant funktionell mehr beeinträchtigt als

solche ohne.

•Patienten mit PSS sind signifikant häufiger in Institutionen betreut als Patienten

ohne PSS. [Leathley et al., 2004]



Inhalt




4. Botulismus 27






10. Nachsorge 71

11. Sicherheit 75

12. Referenzen 77


Therapieoptionen bei Spastik – Übersicht


3. Therapieoptionen

17

Systemische

Medikation

Antispastika

Muskelrelaxantien

Sedativa

Spastisches SyndromFunktionelle Einschränkung

Ashworth Skala / Tardieu Skala

Gelenkstatus

Physikalische

Therapie

Physiotherapie

Gips

Johnson-Splintschiene

Fokale Therapie

Botulinumtoxin A

intramuskulär

(Phenylblockade)

Neurolyse Tenotomien

Stufentherapie in Abhängigkeit der Lokalisation und Ausbreitung


3. Therapieoptionen

[www.dgn.org, Wissel et al., 2009]

Generalisierte Spastik Regionale Spastik Fokale Spastik

Physiotherapie Physiotherapie Physiotherapie

Orale medikamentöse Therapie

Intrathekale Baclofen-Therapie

Botulinumtoxin

Physiotherapie

Basis jeder Therapie ist Physiotherapie, je nach Patient auch Ergotherapie (auch

additiv zu jeder Therapie)

Evidenzgrad: Niedrig (unethisch, Physiotherapie den Patienten vorzuenthalten)

Ziele: - Training motorischer Funktionen

- Vermeidung von Kontrakturen

Dauer: Je nach Verlauf der Spastik bis lebenslänglich, bei schwerer

Spastik wöchentlich mindestens 2x 30-45 Minuten, Anleitung

zu selbständigen Übungen

3. Therapieoptionen

[Wissel et al., 2011]


Orale und intrathekale Therapie/1

Orale Therapie

Indikationen: - Schwere Spastik bei mehrheitlich immobilen Patienten

- Unterstützung der Physiotherapie

- Erleichterung der Pflege

- Vermeidung von Kontrakturen

Mechanismus: - Abnahme der Exzitation von Motoneuronen

rein symptomatisch

Dosierung: - Baclofen: 3x5 mg bis 30-80 mg täglich

- Tizanidin: 3x2 mg bis 12-24 mg täglich

(cave: Überdosierung kann zu Zunahme der Funktions-

einschränkung und zur Physiotherapie-Verunmöglichung führen)

3. Therapieoptionen




Intrathekale Infusions-Behandlung

3. Therapieoptionen




Intrathekale Infusions-Behandlung

Indikationen: - Ausgeprägte und chronische Para- oder Tetraspastik spinaler

oder zerebraler Genese

- Medikamentöse Behandlung und Physiotherapie unzureichend

wirksam oder toleriert

Mechanismus: - Abnahme der Exzitation von Motoneuronen

rein symptomatisch

Dosierung: - Baclofen intrathekal: Dosisanpassung nach monitorisierter

(Atmung, Blutdruck) intrathekaler Bolusinjektion

(meist 25-100 µg)

individuell stark unterschiedliche Zieldosis

3. Therapieoptionen



Botulinumtoxin A (BoNT/A)


3. Therapieoptionen

Grundsätzliche Aspekte einer Indikationsstellung für Botulinumtoxin•Spastik ist schwer, beeinträchtigt Pflege oder Funktionen und verursacht

Komplikationen.•Andere Behandlungsstrategien (physikalisch, systemisch-medikamentös) sind

ausgeschöpft, ineffizient oder führen zu Nebenwirkungen. •Die Spastik zeigt ein fokales Muster. •Behandlungs- und Erwartungsziele sind abgesprochen und realistisch

(Goal-attainment).•Etablierte Kontrakturen sind ein Behandlungsausschluss. •Fachphysiotherapeutische Behandlung ist simultan gewährleistet.•Behandlungs- und Folgefinanzierung ist sichergestellt.•Behandlungsdokumentation und Verlaufskontrollen erfolgen standardisiert.

- Über 70 klinische Studien stützen die Empfehlung zu BoNT/A

- Der Einsatz von oralen Antispastika vor BoNT/A wird nicht mehr empfohlen.




3. Therapieoptionen

Allgemeine Behandlungsziele bei Spastik

1.Kontrakturprophylaxe

2.Schmerzreduktion

3.Verbesserung der motorischen Funktionen und somit Pflege-Erleichterung

BoNT A hat in mehreren kontrollierten Studien gezeigt, dass eine lokale

Behandlung den spastischen Muskeltonus reduzieren und passive Funktionen

verbessern kann.

Studien, die individualisierte BoNT-A-Behandlungen mit abgestimmten

Kombinationen in Verbindung mit anderen Therapien untersuchen, konnten

größere Effekte und auch funktionelle Verbesserungen zeigen.

[Wissel et al., 2003; Wissel et al., 2011]

Wie wird die Behandlung mit BoNT/A-Injektionen zu einem Behandlungserfolg?

Symptomadäquate Muskelauswahl

multi-professionelles Reha-Team

Genaue Lokalisation der Injektionen

kontrollierte Injektion

Einsatz zusammenwirkender Wirkprinzipien

multi-professionelles Reha-Team

Realistische Behandlungsziele

Absprache mit Patient & Pflegenden: Zieldefinition!

3. Therapieoptionen


Inhalt




4. Botulismus 27






7. Nachsorge 71

8. Sicherheit 75

9. Referenzen 77


Geschichte

• Hungersnöte und Zerfall der Ordnung und Hygiene zu Kriegszeiten

• Mysteriöse Krankheit nach Konsum von Würsten Botulismus („botulus“ ist

das lateinische Wort für Wurst)


4. Botulismus

Napoleonische Kriegswirren

Geschichte

Erstbeschreiber: Justinus Kerner (deutscher Arzt, 1786-1862)

Beschreibung der damalig epidemischen Erkrankung:

•Lähmung der Muskulatur

•Bewegungsstörung der Speiseröhre

•Hauttrockenheit

•Abnahme des Speichels u.a.

Schrift von 1817: Krankheitserreger unterbricht Nervenleitungen

Schrift von 1822: Vorwegnahme der therapeutischen Anwendung

des Botulinumtoxins vorweg (bei Übererregung des

Nervensystems, Verkrampfungen, Sialorrhoe)

Erst 150 Jahre später wird seine Vision Realität.


4. Botulismus

Justinus Kerner

Geschichte

Identifikation des Krankheitserregers durch

van Ermengen (1897)

Bacterium Clostridium Botulinum

•Natürlich vorkommendes, harmloses

Bakterium

•In Sauerstoff-freier Umgebung Produktion von

8 verschiedenen Toxinen

•Toxin Typ A hat grösste therapeutische

Wirkung

•Grosse Moleküle (Glykoproteine)

•Medizin: aufwändige Isolation/Aufbereitung

des Botulinum-Toxins


4. Botulismus

Geschichte: Clostridium Botulinum


4. Botulismus

Clo

strid

ium

Bot

ulin

um

Inhalt




4. Botulismus 27






10. Nachsorge 71

11. Sicherheit 75

12. Referenzen 77


Wirkmechanismus

BoNT/A blockiert selektiv die Verbindung zwischen Nerv und Muskel an der an der motorischen Endplatte

Muskel einer Maus

Endplattenregion

Motorische Endplatte Synaptischer Spalt

Wirkungsmechanismus


5. Wirkungsmechanismus Botulinumtoxin

Botulinumtoxin blockiert präsynaptisch die ACh-Ausschüttung

33



[Abbildung in Anlehnung an Dickerson und Janda, 2006]

Proteinstruktur

Botulinomtoxin Serotypen und ihre intrazellulären Zielpunkte



Sero-Type Target-Protein

A SNAP-25

B VAMP

C1 SNAP-25 / Syntaxin

D VAMP

E SNAP-25

F VAMP

G VAMP

Effekte auf zusätzliche Neurotransmitter

Substanz P

Welch et al. Sensitivity of embryonic rat dorsal root ganglia neurons to

Clostridium botulinum neurotoxins. Toxicon 2000; 38: 245-258.

Glutamat

Cui et al., Subcutaneous administration of botulinum toxin A reduces

formalin-induced pain. Pain 2004; 107: 125-133.

Calcitonin gene-related peptide (CGRP)

Durham et al. Regulation of calcitonin gene-related peptide secretion

from trigeminal nerve cells by botulinum toxin type A: implications

for migraine therapy. Headache 2004; 44: 35-42.



Erkenntnisse aus der klinischen Anwendung

• Verlässliche Substanz mit vielseitigem

therapeutischem Einsatz

• Bislang keine wesentlichen Nebenwirkungen

• Nur vorübergehende und lokale Wirkung

• Vollständiger Abbau der Substanz

• Ungefährlich, weil kleinste Dosierung (0.5-100

Nanogramm)

• Pharmakologische Grundsatz nach Paracelsus

eingehalten

• Abstand der therapeutischen Dosis zur

tödlichen Dosis grösser als bei Aspirin oder

Insulin



Antikörper-induziertes Therapie-Versagen

Btx A

Dysport® <1% [Naumann et al., 2012; Mejia et al., 2005]

«old» BOTOX® 5% [Dressler et al., 2000]

Btx B

NeuroBloc®

Bei Patienten mit Btx-A-Antikörpern >40% [Dressler et al., 2003]

Bei de novo-Patienten >18% [Elan SPC]



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Inhalt




4. Botulismus 27






10. Nachsorge 71

11. Sicherheit 75

12. Referenzen 77




6. Zulassung und Indikationen

Botulinumtoxin A-Zulassungen (Kompendium 2012)

Dystonien: Blepharospasmus, Spasmus hemifacialis, fokale Dystonien, Torticollis

Korrektur des Strabismus bei Patienten über 12 Jahren

Fokale Spastik, einschliesslich der oberen Extremitäten, nach Schlaganfall

Dynamische Spitzfussstellung (Equinus-Deformität) ohne Retraktion und ohne

bedeutende Atrophie aufgrund spastischer Störungen bei Patienten mit infantiler

Zerebralparese, die 2 Jahre und älter sind

Primäre Hyperhidrosis axillae bei Erwachsenen

Harninkontinenz infolge neurogener Detrusorhyperaktivität in Zusammenhang mit

einer neurologischen Erkrankung (wie z.B. Rückenmarksverletzung, Multiple

Sklerose) bei Erwachsenen

Indikationen für eine Behandlung mit Botulinumtoxin



40

Pädiatrie Neurologie Neuro-UrologieNeuro-

RehabilitationOphthal-mologie

Cerebral-paresen

Fokale Spastik

Spastizität

- nach Stroke- nach Neuro-

Trauma- bei MS(off-label)

- bei spinalemTrauma

Hemispasmus facialis

Fokale Dystonien

Detrusor-Sphinker-

Dyssynergie

NOD

(off-label)

Speichel-Management

(off-label)

Blepharo-spamus

Strabismus

Mögliche Einsatzgebiete von Botulinumtoxin (Auswahl)



Hemmung der neuro-glandulären TransmissionHemmung der SchweißproduktionKontraktionshemmung der glatten Muskulatur

Kontraktionshemmung des M. detrusor

Lähmung der quergestreiften Muskulatur

Sialorrhoe

Hyperhidrosis

Analfissur, ant. Rektocele, Achalasie

Zerebralparese Dystonie

Spastik

Neurogene Blasenstörung

Behandlung der Spastik: Evidenz nach Zielgebiet/1



Lokalisation Effekt Studie/Evidenzklasse

Ätiologie Fallzahl

Spastik der Hand

Tonusreduktion 8 Klasse 1b4 Klasse 1b4 Klasse 1a

SchlaganfallSchlaganfall, Trauma, MSICP Metaanalysen (2-11 Studien)

24-14820-52

Pflegeerleichterung 2 Klasse 1b Schlaganfall 126-148

Schmerzreduktion 2 Klasse 1b1 Klasse 2b1 Klasse 1a

SchlaganfallSchlaganfallSchlaganfall

24-126126

Armbeuge-spastik

Tonusreduktion 7 Klasse 1b3 Klasse 1b

SchlaganfallSchlaganfall, Trauma, MS, ICP, Hypoxie, Tumor, degenerative Erkrankungen

24-14821-52

Funktionsverbesserung 1 Klasse 1b Schlaganfall, Trauma, MS, degenerative Erkrankungen

50


Behandlung der Spastik: Evidenz nach Zielgebiet/2




Lokalisation Effekt Studie/Evidenzklasse

Ätiologie Fallzahl

Spastik der Schulter

Tonusreduktion 1 Klasse 2b Schlaganfall 17

Schmerzreduktion 2 Klasse 1b2 Klasse 2b

SchlaganfallSchlaganfall

20-2917-22

Verbesserung des pROM 2 Klasse 1b2 Klasse 2b

SchlaganfallSchlaganfall

20-2917-22

Adduktoren-spastik Kniestreck-spastik

Tonusreduktion und Pflegeerleichterung

1 Klasse 1b1 Klasse 1b

MSMS

749

Spastischer Fuss

Tonusreduktion Schlaganfall, Trauma 23

Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung

2 Klasse 1b2 Klasse 1b

SchlaganfallSchlaganfall, Tumor, Trauma, ICP, Hypoxie

45-23523-52

Inhalt




4. Botulismus 27






10. Nachsorge 71

11. Sicherheit 75

12. Referenzen 77


Botulinumtoxin Typ A

Botox®

(Hersteller: Allergan)

Dysport®

(Hersteller: Ipsen)


7. Präparate & Dosierungen

Lösung in NaCl

Therapeutische Äquivalenz bei 3:1 (Trend zu 2:1 bis 2.5:1)


Wirkungseintritt und pharmakologische Kenndaten



EMG

• Nachweisbare Chemodenervation,

resp. Polyphasie bei Reinervation /

nach Injektion

• Applikation single point oder

multipoint

• Elektrostimulation (niederfrequent)

nach Injektion kann Wirkung von

Botulinumtoxin verstärken [Frasson

et al., 2005]

• Injektionstechnik nach anatomischen

Richtlinien

• Ultraschallunterstützte Injektion

(Pädiatrie, zunehmend auch

Neurologie)

Substanz

• Toxindiffusion im Muskel nach i.m.

Injektion innert 1-3 Tagen

• Wirkungseintritt innert 4-7 Tagen

• Wirkungsmaximum nach 14 Tagen

bis 4 Wochen

• Wirkungsdauer 10-16 Wochen

• Reinjektionsintervalle von 90 Tagen

wegen Risiko der AK-Induktion

(<0,5%)

• Verdünnung in NaCl 0.9% (2.5 ml)

Kontraindikationen

• Neuromuskuläre Erkrankungen (z.B. Myasthenia gravis oder Lambert Eaton Syndrom)

• Pharmaka mit Beeinträchtigung der neuromuskulären Übertragung (z.B. Aminoglycosid

und Makrolidantibiotika)

• Schwangerschaft und Stillzeit

• Einnahme von Gerinnungshemmern, resp. Medikamenten, die Gerinnung

beeinträchtigen

• Generalisierte oder polysegmentale Spastik

• Etablierte Kontrakturen

• Mangelnde Verfügbarkeit physiotherapeutischer Nachsorge

• Neurodegenerative Erkrankungen (Ausnahme ALS bei fokaler Spastik)

• Infekt mit systemischer Beteiligung

• (Fehlende Kostengutsprache)



Dosierungen Botulinumtoxin Typ A

Botox® (Allergan)

Zulässige Höchstdosis pro

Behandlungssitzung 400 Units (gemäss

Registrierung)

= 4 Violen à 100 Units

(im Einzelfall kann eine

Behandlungsdosis von 600 Units noch

zulässig sein)

Neuropädiatrie: 6 Units pro kg KG

Dosierungen pro Muskel: von 5 - 7,5 Units

M.orbicularis bis zu 150 Units (M.

iliopsoas) gemäss Referenztabellen

Dysport® (Ipsen)

Zulässige Höchstdosis

•Zervikale Dystonie: 500 Units

•Armspastik : 1000 Units

•Blepharospasmus: 120 Units / Auge

•Hemifacialer Spasmus: wie

Blepharospasmus

•Dynamischer Spitzfuss (Kinder ab 2

Jahre): 10-max. 20 Units/kg KG,

maximal 500 Units pro Patient


7. Präparate & Dosierungen Geschwärzte Felder enthalten Fachinformationen, die für Ärzte bestimmt sind. Diese sind nur in der Datei sichtbar, die nach Registrierung als ärztliche Fachperson heruntergeladen werden kann.

Dosierung der BoNT/A-Produkte

Maximale empfohlene Dosis pro Injektionssitzung bezogen auf verschiedene BoNT-

A-Präparate bei intramuskulärer Injektion

1.000 MU Dysport®

600 MU Botox®

Maximale empfohlene Dosis pro Injektionsstelle bezogen auf verschiedene BoNT-A-

Präparate bei intramuskulärer Injektion

125 MU Dysport®

50 MU Botox®




49


Indikation Abotulinumtoxin A (MU)

Onabotulinumtoxin A (MU)

Spastik und Extremitätendystonie – Obere Extremität

M. biceps brachii 100-360 40-120

M. brachialis 75-240 30-80

M. brachiordialis 75-240 30-80

M. deltoideus 50-180 20-60

M. flexor carpi radialis 15-225 5-75

M. flexor carpi ulnaris 15-150 5-50

M. flexor digitorum profundus 15-225 5-75

M. flexor digitorum superficialis 15-225 5-75

M. flexor pollicis longus 15-150 5-50

Mm. interossei manus 7.5-30 je Muskel 2.5-10 je Muskel

M. pectoralis major 100-300 25-100

M. pronator teres 30-150 10-50

M. opponens pollicis 7.5-30 2.5-10

M. teres major 75-150 25-50

M. triceps brachii 120-360 40-120

Dosierung der BoNT/A-Produkte/1




50

Indikation Abotulinumtoxin A (MU) Onabotulinumtoxin A (MU)

Spastik und Extremitätendystonie – Untere Extremität

M. adduktor longus, brevis 150-225 je Muskel* 50-75 je Muskel*

M. adduktor magnus 150-225* 50-75*

M. biceps femoris 150-225* 50-75*

M. extensor digitorum longus 75-150* 25-50*

M. extensor hallucis longus 75-225* 25-75*

M. flexor digitorum longus 150-225* 50-75*

M. flexor hallucis longus 60-120* 20-40*

M. gastrocnemius med., lat 90-240 je Kopf* 30-80 je Kopf*

M. gracilis 150-225* 50-75*

M. iliopsoas 150-300* 50-100*

M. rectus femoris 150-225* 50-75*

M. semimembranosus 150-225* 50-75*

M. semitendineus 150-225* 50-75*

M. soleus 75-225* 25-75*

M. tibialis posterior 75-225* 25-75*

M. Vastus medialis, intermedius, lateralis 75-225 je Muskel* 25-75 je Muskel*





51


Spastik bei infantiler Zerebralparese

15-30 Units/kg KG bei pes equinus und Adduktorenspastik*

4 Units/kg KG bei single level, z.B. pes equinus20-30 Units/kg KG bei Multilevelansatz*

Zervikale Dystonie

M. levator scapulae 60-225 20-75

M. scalenus anterior, medius, posterior 60-90 je Muskel 20-30 je Muskel

M. semispinalis capitis 60-150 20-50

M. splenius capitis 60-300 20-100

M. sternocleidomastoideus 60-150 20-50

M. trapezius, pars ascendens 60-225 20-75

Blepharospasmus

M. orbicularis oculi 30-180 je Auge 10-60 je Auge

Kieferschlussdystonie

M. masseter 30-150* 10-50*

M. temporalis 30-150* 10-50*





52


Kieferöffnungsdystonie

M. pterygoideus lateralis 15-75* 5-25*

M. digastricus, venter anterior 15-60* 5-20*

Spasmodische Dysphonie

Mm. vocalis/arytenoideus 0.75-7.5* 0.25-2.5*

M. crioarytaenoideus posterior 3.75-13.5* 1.25-4.5*

Hemifazialer Spasmus

M. orbicularis oculi 15-150 5-50

Platysma 15-90 5-30

M. mentalis 7.5-15 2.5-5

Essenzieller Tremor

M. splenius capitis 60-150* 20-50*

M. semispinalis capitis 60-150* 20-50*

M. flexor carpi radialis 30-120* 10-40*

M. flexor carpi ulnaris 30-90* 10-30*

M. extensor carpi radialis 30-60* 10-20*

M. extensor carpi ulnaris 30-60* 10-20*





53


Hyperhidrose

Axilla 90-225* 30-75

Planta palmae 90-150* 30-50*

Sialorrhö

Glandula parotis 30-90* 10-30*

Glandula submandibularis 30-90* 10-30*

Neurogen überaktive Blase

Detrusor vesicae 250-500* 100-300*

Detrusor-Sphinkter Dyssynergie

Sphinkter vesicae 150-350* 100-150*

Chronische Migräne

Hals- und Kopfmuskeln gesamt 155-195





54

*Off-Label-Use (Stand August 2011)

Inhalt




4. Botulismus 27






10. Nachsorge 71

11. Sicherheit 75

12. Referenzen 77


Formulierung des Behandlungsziels - Empfehlungen zur Dokumentation/1

Vor einer BoNT-A-Therapie sollte eine standardisierte Evaluation in den Ebenen der

ICF erfolgen und auf dieser Basis realistische Behandlungsziele formuliert werden. [Turner-Stokes & Ward, 2002]

Erfassung des Muskeltonus (Spastizität) und der Gelenkbeweglichkeit:

Quantitative Beurteilung des Muskeltonus mittels der Ashworth- [AS] oder der mod.

Ashworth-Skala [MAS] oder der Resistance to Passive Movement Skala [REPAS]

[Bohannon & Smith 1987; Brashear et al. 2002; Platz et al. 2008]

Quantitative Beurteilung der Gelenkbeweglichkeit:

Range of Motion (passive und aktive ROM)


8. Definition des Behandlungsziels


Schmerz und Mobilität

Quantitative Beurteilung des Schmerzes:

Visuelle Analogskala (VAS) oder 11-Point-Box-Skala (11PB) [Jensen et al., 1998]

Quantitative Beurteilung der Mobilität mit und ohne Hilfsmitel:

Functional Ambulation Classification (FAC); Esslinger Transfer-Skala (ETS); 10-

Meter-Test (Zeit/ Schritte); 3- bzw. 6-Minuten-Gehstrecke; Timed-Up-And-Go-Test

(TUG) [Holden et al., 1984; Podsiadlo et al., 1991; Runge et al., 2001]




Erfassung „passiver Funktionen“ und der Pflegefähigkeit

Semiquantitative Erfassung „passiver Funktionen“ mittels der Disability

Assessment Skala (DAS)

Semiquantitative Pflegeskalen: Handhygiene oder Intimhygieneskala,

Caregiver Burden Fragebögen




Erfassung der Handfunktion und der Zielerreichung

Standardisierte Handfunktionstests

(Box-Block-Test [B&BT], Action Research Arm Test [ARAT], Nine-Hole-Peg-Test

[NHP], Jebsen-Taylor Test [JTT ], Upper extremity performance test for the elderly

[TEMPA]

Mindestens ein klinisch & zeitlich definiertes Ziel mit dem Patienten/ Pflegenden

formulieren, das dem Behandler realistisch erscheint: Geeignete Skala zur

Abbildung von Individualzielen ist die Goal Attainment Skala (GAS)[Bakheit et al., 2004; Ashford & Turner-Stokes, 2006]



Beispiel: Spastik nach Schlaganfall

126 Patienten bei Z.n. Schlaganfall und Spastizität mit fokaler Behinderung: Wahl

des primären Interventionsziel: Vereinbarung vor BoNT/A Behandlung



[Brashear et al., 2002]

Goal Attainment Scale

Zieldefinition mit der Zielerreichungsskala Goal Attainment Scale = GAS

Die individuellen Ziele sollen SMART sein:

S pezifisch (für den Patienten spezifisch sein)

M essbar (beurteilbare messbare Ziele abbilden)

A ngemessen (i.S. von erreichbar und realistisch sein)

R essource sensitive (mit den Ressourcen erreichbar sein)

T imed (im angemessenen Zeitraum erreichbar sein)



• Das Individual-Ziel wird mit einer validen & reliablen Methode erfasst.

• Gute Korrelation mit Standardverfahren (z.B. Barthel Index, MMSE)

• Gute Inter-Rater Reliabilität und hohe Sensitivität für Änderungen

• Messung auf dem Aktivitätsniveau (nicht auf der Funktionsebene)[Wissel et al., 2011]

Inhalt




4. Botulismus 27






10. Nachsorge 71

11. Sicherheit 75

12. Referenzen 77


Injektionspunkte obere Extremität/1


9. Weitere relevante Aspekte der Therapie

[Abb. in Anlehnung an «Anatomic Guide for Electromyographer»]

Injektionspunkte obere Extremität/2



64


Injektionspunkte untere Extremität




Methoden für kontrollierte BoNT Injektionen

Anatomisch

•Anatomische Landmarken, Inspektion & Palpation

•Nadelbewegung während der Bewegung des Gelenkes

Neurophysiologie

•EMG

•Elektrische Muskelstimulation

Bildgebung

•Röntgen

•CT / MRI

•Sonographie



Muskelauswahl, Dosierung und Injektion

Injektionsmethoden



M. pronator teres

M. flexor carpi radialis

Anatomische Lokalisation, Elektromyographie, Elektrostimulation, Bildgebung (Sonographie, CT, MRT) [Wissel, Fheodoroff & Huber, 2002]

Muskelauswahl, Dosierung und Injektion

Sonographische Injektionskontrolle: Unterarm



[Wissel, Fheodoroff & Huber, 2002]

BoNT/A Behandlung – Injektionsvolumen und Injektionstechnik

• Verdünnung: 1–5 ml NaCl 0,9% / Viole (bei funktionellem Ziel, kleinen Muskeln /

einzelnen Faszikeln: kleinere Volumina)

• Endplattenregion bekannt: Gezielte Injektionen empfohlen (soweit es der

Patientenkomfort zulässt)

• Muskeln mit diffuser / unbekannter Endplattenverteilung: Höhere Anzahl von

Injektionsstellen und größere Volumina empfohlen [Gracies et al., 2009]

• Injektionen nach klinischen Kriterien nicht ausreichend genau [Chin & Graham, 2003]

• EMG-kontrollierte Injektionen: Kein Nachweis einer besseren Lokalisationsgüte

bei Spastizität.

• Empfohlene Techniken: Repetitive elektrische Stimulation oder

Muskelsonographie

• Muskelsonographie wird als Referenzmethode diskutiert [Berweck & Heinen, 2004, Molloy et al., 2002]



Inhalt




4. Botulismus 27






10. Nachsorge 71

11. Sicherheit 75

12. Referenzen 77


Regelmässige Konsultationen

10. Nachsorge

GAS (Goal Attainment Scale)

• Misst die Erreichbarkeit

individueller Behandlungsziele

• Patient und Therapieteam legen

2 persönliche Zielsetzungen/

Aktivitäten fest

• Messung basierend auf einer 5

Punkte Skala in festgelegten

Zeitabständen

[Mc Crory et al., 2009]

MMAS (Modified Modified Ashworth Scale)

• Macht Schluss mit dem 1+ Rating

(Hauptgrund von Irrtümern und

Uneinstimmigkeit)

• Sehr gute Inter-rater reliability

(Vergleichbarkeit)

• Klare Definitionen für Anwender,

leicht in der Anwendung

[Ansari et al., 2009]


Evaluation bei nicht erreichtem Therapieziel

• War die Muskelauswahl angemessen?

• Wurden die Muskeln getroffen?

• War die Dosierung ausreichend?

• Standen bindegewebig fixierte Bewegungssegmente der Zielerreichung im

Weg?

• Waren die Behandlungsziele unrealistisch?

• Liegen BoNT-Antikörper vor?


10. Nachsorge

[Wissel und Kempf, 2012]

Post-stroke Spastikbehandlung – Nachsorge

• Ambulante Patienten nach Stroke alle 3 Monate im Follow up beurteilen -

PSS relevant?

• Einfache Untersuchungsprotokolle und standardisierte Dokumentation

verwenden [Brashear et al., 2003]

• Videodokumentation!

• Spastikuntersuchung unter Ruhebedingungen ist nicht geeignete Basis für

Therapieplanung mit BoNT.

• Botulinumtoxin-Therapie sollte zunächst beginnen mit der

Abschwächung assoziierter Spastikmuster an der OE¹¹ [Ward et al., 2005]

• Laufende Nachanpassung des Injektionsprotokolls nach funktionellem Verlauf


10. Nachsorge

Inhalt




4. Botulismus 27






10. Nachsorge 71

11. Sicherheit 75

12. Referenzen 77


Sicherheit der BoNT/A Behandlung

• Die hohe Sicherheit von BoNT/A konnte in Meta-Analyse (37 kontrollierte klinische

Studien) und im Langzeitverlauf nachgewiesen werden. [Naumann & Jankovic, 2004; Mejia et al., 2005]

• In kontrollierten Studien keine BoNT/A-assoziierten Todesfälle

• In großen kontrollierten Studien sowie Meta-Analyse keine signifikanten

unterschiedlichen Häufigkeiten von Nebenwirkungen im Vergleich zu Placebo und

bislang keine produktspezifisch erhöhten Nebenwirkungsraten nachzuweisen [Rosales und Chua-Yap, 2008]

• Inzidenz neutralisierender AK gegen BoNT/A: Sehr niedrige Raten [Yablon et al., 2007; Muller et

al., 2009]

• Mindestabstand zweier BoNT/A-Behandlungen: 3 Monate weiterhin zu empfehlen [Dressler, 2004]


11. Sicherheit

Inhalt




4. Botulismus 27






10. Nachsorge 71

11. Sicherheit 75

12. Referenzen 77


Referenzen

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Wissel et al., 2011

Wissel und Kempf, 2012

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12. Referenzen

Documents

Zur Verfügung gestellt durch: Ipsen Pharma GmbH * Dieses Additional Slide Kit wurde von einem unabhängigen Team von Neurologen erstellt und dient ausschliesslich