Zvládání následků cévní mozkové příhody

MUDr. Sylva Klimošová vedoucí lékařka Iktové jednotky Komplexního

cerebrovaskulárního centra KNL a.s. Liberec

Cévní neurolog v krajské nemocnici

Lékař na rekondičním pobytu

Vlastní zkušenost s domácí péčí o dlouhodobě nesoběstačného rodinného příslušníka

мои университеты

pacient

rodina

Kdo všechno musí následky CMP zvládnout

zdravotníci

Neurorehabilitace je i v KCC ? • Komplexní léčebná rehabilitace je v KCC poskytována přímo na

lůžkách neurologické JIP a po stabilizaci stavu je pacient ihned překládán na specializovaná lůžka včasné rehabilitace nebo na standardní neurologická lůžka.

• Komplexní léčebná rehabilitace je v IC poskytována přímo na lůžkách JIP a po stabilizaci stavu je pacient ihned překládán na specializovaná lůžka včasné rehabilitace. Zde jsou pacienti s cerebrovaskulárními onemocněními rehabilitováni, je–li předpoklad obnovy funkčních schopností.

• Následná péče je pak poskytována na lůžkových odděleních následné či dlouhodobé péče (ošetřovatelská lůžka, LDN, rehabilitační odborné léčebné ústavy, odborné lázeňské léčebné ústavy)

- modrá odpovídá efektu péče všeobecné např. LDN bez komplexní rehabilitace

- červená odpovídá efektu včasné, intenzivní a koordinované komplexní rehabilitace

MUDr. Pavel Maršálek, Rehabilitační oddělení, KZ a.s., Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z.

• Ischemie – Ložisková – ischemická CMP – Globální – poresuscitační

hypoxicko ischemická encefalopatie

• Krvácení intracerebrální (ICH) – Typické hypertonické – Atypické - lobární

• Krvácení subarachnoidální (SAK) • Trombóza žil a splavů • Vaskulitidy • Vaskulární demence

80%

15%

5%

ICPM ICH SAK

Následky CMP podle typu COM

Levá střední mozková tepna

Primární sluchová kůra

Mozkový kmen Mozeček

Primární zraková kůra

Prefrontální kůra - rozhodování

Centrum řeči - mluvení

Příprava pohybu Motorická

kůra -pohyb

Čití

Centrum řeči - rozumění

Parietální lalok

Levá mozková hemisfera

Radiatio optica

Chuťová oblast

Klinické syndromy iCMP– povodí ACM (cca dtto ICH BG)

• ACM sin = střední mozková tepna vlevo – Pravostranná hemiparesa – Pravostranná hemihypestezie – (Pravostranná hemianopsie) – paresa pohledu ad dx, deviace ad sin – afázie, dysartrie, alexie, agrafie, akalkulie – apraxie

– Gerstmannův syndrom

• finger agnozie, agrafie, akalkulie, porucha pravolevé orientace

Klinické syndromy iCMP– povodí ACM

• ACM dx = střední mozková tepna vpravo

– Levostranná hemiparesa, hemihypestezie – Levostranná hemianopie – neglect syndrom, anosognosie – Apraxie

– ICH BG dx – bez hemianopie, neglect sy

Funkce jednotlivých oblastí mozku Temporální/ spánkový lalok • Paměť • Řeč- porozumění • Sluch • Organizace • limbický systém Parietální /temenní lalok • Dotekové - taktilní - čití • Prostorové vnímání • Rozpoznávání/rozlišování velikostí, tvarů,

barev • Zrakové vnímání Okcipitální / týlní lalok • Zrak Mozeček /cerebellum • Rovnováha • Naučené pohyby • Koordinace • Zrakové vnímání

Frontální /čelní lalok • Řeč - mluvení • Plánování a zahájení pohybu • Pozornost a soustředění • „Selfmonitoring“ • Organizace • Vědomí schopností a limitů • Osobnost • Duševní pružnost • Korekce/ inhibice chování • Emoce • Řešení problémů • Plánování a předvídání - anticipace • Úsudek

Porušená rovnováha 49% Porucha řeči 33% Porucha funkce ruky 52% Obrna paže 44% Obrna nohy 44% Porucha chůze 54%

Následky CMP

Poškození levé hemisféry • Porucha řeči - afázie - expresivní - mluva,

percepční - porozumění • Katastrofické reakce - deprese, úzkost • Porucha verbální paměti • Porucha logického myšlení • Porucha pohybu pravé poloviny

těla

Poškození pravé hemisféry

• Porucha prostorové orientace • Porucha zrakové paměti • Dysartrie- porucha výslovnosti • Neglect syndrom - zanedbávání

levé poloviny těla/světa • Anosognosie - nerozpoznávání vlastních deficitů • Snížená kreativita a vnímání hudby • Ztráta schopnosti uvažovat v širších souvislostech • Porucha pohybu levé poloviny těla

F, 1935, HN • Před týdnem návrat z pobytu u

moře v Itálii • V Po nedorazila na kafe s kámoškou,

v telefonu s dcerou divná, vyšetřena internistou, CT nativ negativní, navýšena antihypertenziva

• V Út vyšetřena psychiatrem, neshledána duševně nemocná

• Ve Stř vyšetřena neurologem, upravená dáma, ale svetr naruby, na CT subakutní ischemie PO dx

• Anosognosie, neglect sy, Antonův sy, obtížná compliance s nemocničním režimem, po týdnu dimise do péče rodiny

(Antonův syndrom – nevidí a popírá to, konfabuluje)

Difuzní poškození mozku

• Snížené psychomotorické tempo • Zmatenost • Snížená pozornost a soustředění • Únava, unavitelnost

• v případě CMP často odraz encefalopatie při

hrozícím infektu nebo rozvratu vnitřního prostředí

Časná rehabilitace – jenom motorika?

• Polohování, RFT, pasivní cvičení - RoM • Časná vertikalizace – po stabilizaci oběhu a

vědomí • Prevence hluboké žilní trombosy, hypostatické

pneumonie • Prevence kontraktur, dekubitů

Polohování • Dekubity

• Spasticita

• Kontraktury

• Propriocepce

• Vestibulární stimulace

Senzorická deprivace • Polohování • Multisenzorická

stimulace •

Zdroj: prezentace Mgr. Vincikové, VFN

Posturální stabilizace

Zdroj: prezentace Mgr. Vincikové, VFN

Zdroj: prezentace Mgr. Vincikové, VFN

Zdroj: prezentace Mgr. Vincikové, VFN

Poruchy polykání při CMP

• 30-60% pacientů • ústup do 3-6 týdnů v 80% případů • úprava stravy, zahušťování tekutin, enterální výživa

sondou, gastrostomie • screening dysfagie před prvním jídlem

– sestra IJ, všeob.sestra – metodika screeningu - GUSS?

• Terapie – klinický logoped + nutriční terapeut + sestra + ošetřovatelé/sanitáři + rodina

Poruchy řeči při CMP • indikace logopedické péče na lůžku: časně

– péče denně - vývoj kliniky v čase, zhoršení při rozvoji somatických komplikací, rozvoj deprese, spasticity, emoční lability

• přístup každého člena ošetřujícího týmu • spolupráce s rodinou

– využití jejich motivace, neutralizace nevhodných stimulů

• Terapie afázií - logoped • rozvíjení všech forem komunikace, zábrana adaptace na poruchu • A. expresivní: rytmicko – intonační cvičení , obnovování slovníku, asociační

cvičení • A.senzorická: potlačení neproduktivní řeči /neverbální odpovědi/, nácvik

sluchové analýzy a syntézy /pochopení kontextu, činnost na základě verbální instrukce /

• My ostatní: čas, trpělivost, povzbuzení, respekt, snížení frustrace pacienta ( sanitář a uklízečka často úspěšnější než lékař ...)

Globální afazie • nemluví, nerozumí, neopakuje • jednotlivá slova, automatismy, kletby • emoční oploštění • možný vývoj v čase do méně závažné formy,

podle místa léze • plasticita mozku - zapojení struktur s

původně jinou úlohou, s podobnou cytoarchitektonikou a anatomicky souvisejících

Ošetřování nejen po CMP • Verbální a neverbální komunikace

• Polohování • Koupel • Osobní hygiena • Krmení/podání stravy • Vertikalizace

• Návštěvy • Noční režim

rehabilitační ošetřování

Organický psychosyndrom • Porucha uvažování, chování a jednání na podkladě

strukturální léze

• Určité opakující se rysy: – Odbržděnost – desinhibice – Porucha soustředění a vštípivosti – Porucha spánku – inverze

• Delirantní stav u gerontů • Abstineční syndrom až delirium tremens

Organický psychosyndrom • Medikace: neuroleptika • Restrikce kurty (?) (!) (?)

• Režim – pravidelnost – předvídatelnost • Prvky péče: hygiena, jídlo, rozhovor - vizita, rehabilitace, návštěva • Konvence – bezpečí • Úzkost – neklid – agrese • Klidné jednání, neúzkostná intonace, oslovení ze

vzdálenosti max 1m, odvedení pozornosti

• Rodina: úzkost, nejistota, pocit viny → agrese vůči personálu

• Zapojení rodiny – přidělení úlohy – činnost - úleva

Blížící se dimise

• sociální šetření • zapojení rodiny

• Jedinec s poškozením mozku si nemusí plně

uvědomovat dopad svého onemocnění, dokud se nevrátí k běžným činnostem ( osobní hygiena, např.)

• Zvýšený náhled na situaci je sice známkou zlepšení stavu, současně je velmi frustrující

• Úprava domácího prostředí - snazší překonání nových bariér - posílení motivace

Dispenzarizace u neurologa - ? • Nález neurologa

– Porucha hybnosti – Porucha čití – Porucha fatických,

gnostických, praktických funkcí

– Neglect syndrom – Bulbární syndrom – Kognitivní deficit

• Chronická fáze COM - léčba pozdních komplikací:

• sekundární epilepsie • spasticita • deprese • vaskulární demence

• Farmakoterapie

• motorika, rovnováha, spasticita

– spolu s FT

• afazia, dysartrie, dysfagie – spolu s logopedem

Epilepsie u COM • epi paroxysmus v akutní fázi

• 15% nemocných sekundární epilepsie ( 80% do 2 let) • fokální záchvaty jednoduché, Jacksonské motorické,

s generalizací – často hosp. jako recidiva CMP ( Toddova pozáchvatová hemiparesa)

• sporadické GM paroxysmy • EEG v 60-70% bez epi GE

• status epilepticus • Nonkonvulzivní status

Deprese po CMP

• Depresivní epizoda trvá alespoň 2 týdny, depresivní nálada

prakticky denně nebo většinu dnů, nejčastěji ve dne

(nejvýraznější po probuzení a ráno)

• Zřetelná ztráta zájmu a radosti z aktivit, které přinášejí

potěšení a uspokojení, ztráta energie nebo zřetelná únava

téměř každý den

• Psychomotorický neklid nebo útlum

• Ztráta chuti k jídlu, úbytek hmotnosti, ztráta libida,

matromoniální konflikty, abuzus alkoholu

Deprese po CMP • Poruchy iniciativy, myšlení, soustředění, schopnosti řešit

problémy

• Ztráta sebedůvěry a sebeúcty, pocity bezcennosti a nepatřičné

pocity viny, suicidální myšlenky

• Častá, ne dost často diagnostikovaná a léčená

– Neurologický deficit - afázie, anosognosie

– Únava - fatigue

– Dominují stížnosti na somatické potíže

– Poruchy spánku (insomnie i hypersomnie)

Spasticita • léze centrálního motoneuronu • chybný pohybový vzorec, bolestivost, zvýšená únava • Baclofen, Myolastan, Sirdalud • Rehabilitace

• Botulotoxin A: ireverzibilně blokuje uvolňování

acetylcholinu na neuromuskulární junkci • Cílená léčba „fokální“ spasticity • efekt 3 měsíce ( + fyzioterapie) • Snižuje handikep, zvyšuje nezávislost • Snižuje břemeno pečujících osob

Cílené ovlivnění spasticity

•

Zdroj: prezentace Mgr. Vincikové, VFN

Regionální centrum spasticity • základní léčba spasticity včetně aplikací botulotoxinu • v ideálním případě jsou přidružena k regionálním

cerebrovaskulárním centrům • bezprostřední dostupnost lůžkové RHB a kontinuální

zajištění ambulantní RHB • minimální počet aplikací botulotoxinu 10 spasticit

/měsíc, EMG licence ČNS • vyškolený fyzioterapeut se zkušenostmi se spastickým

syndromem Počet regionálních center : 1 centrum/kraj, max. 15

• Bolest po CMP – Centrální bolest – Hemiplegické rameno

• Emoční labilita

• Úzkost • Přání zemřít

Dispenzarizace u neurologa - ?

Sexuální dysfunkce - ?

• http://strokeconnection.strokeassociation.org/Mar-Apr-2009/Sex-and-Intimacy-after-Stroke/

• http://www.stroke.org/we-can-help/stroke-survivors/livingstroke/lifestyle/relationships/sex-and-sexuality

Dispenzarizace u neurologa - ? • apraxie, anosognosie, diplopie, hemianopie,

prosopagnosie, syndrom Antonův, Balintův, Gerstmannův, neglect sy

• desinhibice, impulsivita, agresivita, emoční labilita a oploštělost

• sebestřednost, ztráta iniciativy, porucha paměti, pozornosti, orientace, plánování, organizování

Konečně doma? - pacient

• Jste dospělý a nevíte, co se sebou • Není důvod ráno vstávat • Známé věci nejsou stejné • Ubylo přátel • Nelze řídit auto a volně se pohybovat • Nuda - obezita, konflikty s rodinou, jen aby se

něco dělo • Strukturování času, program / předvídatelnost

Konečně doma? - rodina • Celý rozsah katastrofy nelze uchopit • Nic už nebude jako dřív • Krizové řízení ze dne na den, učení se za

pochodu a postupné vyčerpávání se, pokud se zdroje nedoplní zvenčí

• „dovolit si“ smutek, strach, únavu, zlost • přidělit si jen relevantní část zodpovědnosti • říct si o pomoc – musí být komu

MUDr. Sylva Klimošová Iktová jednotka KNL a.s.

Husova 10, 460 63 Liberec klis@nemlib.cz