Zwiebel’s Pellerito Doppler Zwiebel’s

0162497884719

ISBN 978-84-7101-624-9

MARBÁN

William J. Zwiebel John S. Pellerito

Arteria celíaca

AMS

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DopplerGENERAL

Zwiebel’s

21Formato

Originalmente publicado comoIntroduction to vascularultrasonography. Traducido delinglés según contrato conElsevier.

MARBÁN

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1 Consideraciones hemodinámicas en la enfermedad vascular periférica y cerebrovascular

2 Física e instrumentación en la ecografía Doppler y en modo B

3 Conceptos básicos del análisis del espectrode frecuencias del Doppler y obtenciónde imágenes de flujo sanguíneo con ultrasonidos

4 Medios de contraste en la ecografía arterial

5 Ecografía en el tratamiento de la enfermedad cerebrovascular

6 Anatomía cerebrovascular normal y vías colaterales

7 Hallazgos normales y aspectos técnicosde la ecografía carotídea

8 Ecografía de la placa carotídea

9 Ecografía de la estenosis carotídea

10 Oclusión carotídea, enfermedad carotídeainfrecuente y casos carotídeos difíciles

11 Ecografía de las arterias vertebrales

12 Ecografía de las arterias intracraneales

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13 Técnicas no invasivas en el tratamiento de la enfermedad arterial de las extremidades

14 Anatomía arterial de las extremidades

15 Pruebas fisiológicas sin imagen para la valoración de la enfermedad arterialoclusiva del miembro inferior

16 Evaluación de la enfermedad oclusiva arterial en la extremidad superior

17 Ecografía de los accesos vasculares para hemodiálisis

18 Ecografía de las arterias de la extremidad inferior

19 Ecografía en las intervenciones periféricas

20 Ecografía en el diagnóstico y tratamiento de las urgencias arteriales

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21 Ecografía en el tratamiento de las enfermedades venosas de las extremidades

22 Anatomía de las venas de las extremidades: terminología y características ecográficas de las venas normales

23 Técnica para la evaluación ecográfica de las venas de las extremidades

24 Diagnóstico ecográfico de la trombosis venosa

25 Puntos polémicos en la ecografía venosa

26 Ecografía de la insuficiencia venosa

27 Enfermedades no vasculares detectadas durante la ecografía venosa

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28 Anatomía y características normales de la ecografía Doppler de los vasos del abdomen

29 Ecografía de la aorta, de las arterias ilíacas y de la vena cava inferior

30 Ecografía tras la reparación endovascular de un aneurisma aórtico

31 Ecografía de las arterias esplácnicas(mesentéricas)

32 Ecografía de la vasculatura hepática

33 Ecografía de los vasos renales originalesy de los aloinjertos renales

34 Ecografía dúplex del útero y los ovarios

35 Ecografía dúplex de los genitales masculinos

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Cubierta Zwiebel rústica 27/5/08 17:54 Página 1

SECCIÓN I Fundamentos

Capítulo 1Consideraciones hemodinámicas

en la enfermedad vascular periférica y cerebrovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Stefan A. Carter, MD, MSc, FRCP

Capítulo 2Física e instrumentación

en la ecografía Doppler y en modo B . . . . . . . . . . 17James A. Zagzebski, PhD

Capítulo 3Conceptos básicos

del análisis del espectrode frecuencias del Dopplery obtención de imágenes de flujo sanguíneo con ultrasonidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

William J. Zwiebel, MD y John S. Pellerito, MD

Capítulo 4Medios de contraste en la ecografía arterial . . . . 87

Laurence Needleman, MD

SECCIÓN II Vasos cerebrales

Capítulo 5Ecografía en el tratamiento

de la enfermedad cerebrovascular . . . . . . . . . . . . 101Andrei V. Alexandrov, MD, RVT

Capítulo 6Anatomía cerebrovascular normal

y vías colaterales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119Edward B. Diethrich, MD

Capítulo 7Hallazgos normales y aspectos técnicos

de la ecografía carotídea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129William J. Zwiebel, MD

Capítulo 8Ecografía de la placa carotídea . . . . . . . . . . . . . . . . 141

William J. Zwiebel, MD

Capítulo 9Ecográfica de la estenosis carotídea . . . . . . . . . . 153

Erica L. Mitchell, MD y Gregory L. Moneta, MD

Capítulo 10Oclusión carotídea,

enfermedad carotídea infrecuente y casos carotídeos difíciles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

William J. Zwiebel, MD y John S. Pellerito, MD

Capítulo 11Ecografía de las arterias vertebrales . . . . . . . . . . 191

Phillip J. Bendick, PhD

Capítulo 12Ecografía de las arterias intracraneales . . . . . . . 201

Darius G. Nabavi, MD, Shirley M. Otis, MD

y E. Bernd Ringelstein, MD

SECCIÓN III Arterias de las extremidades

Capítulo 13Técnicas no invasivas

en el tratamiento de la enfermedad arterial de las extremidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225

J. Dennis Baker, MD

Capítulo 14Anatomía arterial de las extremidades . . . . . . . . 233

Gregory M. Keck, MD y William J. Zwiebel, MD

Capítulo 15Pruebas fisiológicas sin imagen

para la valoraciónde la enfermedad arterial oclusivadel miembro inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247

R. Eugene Zierler, MD

Capítulo 16Evaluación

de la enfermedad oclusiva arterial en la extremidad superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265

Steven Talbot, RVT, FSVU y William J. Zwiebel, MD

v

Contenido

Primeras Zwiebel 23/05/08 09:53 Página v

vi

Capítulo 17Ecografía de los accesos vasculares

para hemodiálisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289Michelle L. Robbin, MD, MS y Mark E. Lockhart, MD, PhD

Capítulo 18Ecografía de las arterias

de la extremidad inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305R. Eugene Zierler, MD

Capítulo 19Ecografía en las intervenciones periféricas . . . . 319

Dennis F. Bandyk, MD

Capítulo 20Ecografía en el diagnóstico

y tratamiento de las urgencias arteriales . . . . . 339Brian J. Burke, MD, RVT y Steven G. Friedman, MD

SECCIÓN IV

Venas de las extremidades

Capítulo 21Ecografía en el tratamiento

de las enfermedades venosas de las extremidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359

Robert S. Singh, MD y Spencer W. Galt, MD

Capítulo 22Anatomía de las venas de las extremidades:

terminología y características ecográficas de las venas normales . . . . . . . . . . . 369


Capítulo 23Técnica para la evaluación ecográfica

de las venas de las extremidades . . . . . . . . . . . . 383William J. Zwiebel, MD

Capítulo 24Diagnóstico ecográfico

de la trombosis venosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399William J. Zwiebel, MD

Capítulo 25Puntos polémicos

en la ecografía venosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413John J. Cronan, MD

Capítulo 26Ecografía de la insuficiencia venosa . . . . . . . . . . . 423

Marsha M. Neumyer, BS, RVT

Capítulo 27Enfermedades no vasculares

detectadas durante la ecografía venosa . . . . . 443William J. Zwiebel, MD

SECCIÓN V

Abdomen y pelvis

Capítulo 28Anatomía y características

normales de la ecografía Doppler de los vasos del abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455


Capítulo 29Ecografía de la aorta,

de las arterias ilíacas y de la vena cava inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469


Capítulo 30Ecografía tras la reparación

endovascular de un aneurisma aórtico . . . . . . . 489George Berdejo, BA, RVT y Evan C. Lipsitz, MD

Capítulo 31Ecografía de las arterias

esplácnicas (mesentéricas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505John S. Pellerito, MD

Capítulo 32Ecografía de la vasculatura hepática . . . . . . . . . . 517


Capítulo 33Ecografía de los vasos renales originales

y de los aloinjertos renales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539John S. Pellerito, MD y William J. Zwiebel, MD

Capítulo 34Ecografía dúplex del útero y los ovarios . . . . . . . 561

John S. Pellerito, MD

Capítulo 35Ecografía dúplex

de los genitales masculinos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583William J. Zwiebel, MD, Carol B. Benson, MD

y Peter M. Doubilet, MD, PhD

Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 607

Índice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625

Contenido

Primeras Zwiebel 23/05/08 09:53 Página vi

CARACTERÍSTICAS DEL FLUJO NORMAL

En las arterias normales relativamente rectas, el flu-jo sanguíneo es laminar, lo que significa que las cé-lulas sanguíneas se mueven en líneas paralelas. Comose muestra en la Figura 7-3, el patrón de flujo lami-nar a veces puede verse en las imágenes de flujo encolor, con velocidades menores cerca de la pared delvaso y rápidas cerca del centro de la luz, lo que pro-duce colores diferentes. Es importante tener en cuen-

ta que el flujo no es siempre laminar en los vasos nor-males. Como se observa en el Capítulo 3, el patrónlaminar se puede romper por la tortuosidad del vaso,asas o ramas. Estos defectos del flujo normal se ma-nifiestan en forma de mezclas de colores en las imá-genes de flujo en color y por un ensanchamiento es-pectral en el Doppler. El trastorno más notorio delflujo normal aparece en la bifurcación carotídea (Fig.7-4), donde el vértice se establece en las porcionesbulbosas de la arteria carótida común (ACC) y la ar-teria carótida interna (ACI). El tamaño del vérticeparece relacionarse con factores anatómicos, como eldiámetro de la luz arterial y el grado de angulaciónque hay entre la ACI y la arteria carótida externa(ACE).

El carácter pulsátil normal de la ACC, la ACI y laACE, tal y como aparece en el Doppler espectral, tie-ne una gran importancia diagnóstica y exige una es-pecial atención. El carácter pulsátil normal se usa paradistinguir la ACI de la ACE; además, el carácter pul-sátil alterado es una pista importante sobre la presen-cia de una enfermedad carotídea oclusiva. En algu-nos casos, los cambios de este carácter son la únicaindicación de una anomalía carotídea significativa.Se recomienda revisar las características pulsátilesnormales de la carótida en la Figura 7-5. Este mate-rial no se repite en ningún otro apartado del texto.

Los límites normales de velocidades en la ACC, laACI y la ACE no se han estudiado de forma exten-sa8-11, y las velocidades pueden variar por las diferen-cias fisiológicas entre los sujetos. La velocidad sistó-

SECCIÓN II ● Vasos cerebrales

130

A B

Figura 7-2 ◆ Falso diagnóstico positivo de placa debido a un plano de imagen situado fuera del eje. A, Se muestra que la mismaarteria es normal moviendo el transductor muy ligeramente, de manera que el plano de sección pase a través del eje largo (diá-metro) del vaso. Obsérvense los claros reflejos de la íntima.

Figura 7-3 ◆ Patrón de flujo laminar. Se aprecian sombras ro-jas oscuras en la periferia de esta arteria carótida común, por-que el flujo es más lento cerca de la pared. Hay colores más cla-ros por todo el resto del vaso, en el que el flujo es más rápido.

MARBAN_Zwiebel_Cap_07 26/2/08 11:50 Página 130

lica máxima en la ACC no está bien estudiada, perola experiencia clínica indica que son infrecuentes ve-locidades que superen los 100 cm/s. Es notable que lavelocidad máxima sistólica en la ACC aumente a me-dida que nos movemos en sentido proximal desde labifurcación carotídea (hacia el cayado aórtico)12. Lavelocidad sistólica máxima aumenta unos 9 cm/s porcada centímetro de distancia. Esta observación tieneuna importancia considerable, ya que el cociente develocidad sistólica medido (estenosis en ACI/ACC;véase Cap. 9) puede variar de un estudio a otro si lamedida de la ACC se toma a diversas distancias dela bifurcación carotídea. La recomendación generales medir la velocidad en la ACC a una distancia es-tandarizada por debajo de la «horquilla» de la bifur-cación carotídea. Nosotros usamos 4 cm porque éstaes la longitud del transductor ecográfico que utiliza-mos para el estudio carotídeo. Por tanto, el transduc-tor carotídeo se convierte en una vara de medida prác-tica. La velocidad en la ACC se mide a la longitud deun transductor desde la horquilla de la bifurcación.

Se ha publicado que la velocidad sistólica máximaen la ACI se sitúa entre 54 cm/s y 88 cm/s en los adul-tos normales (valores medios en la población); debeobservarse que estos valores se aplican a la regiónposbulbar de la ACI. Los valores observados dentrode la porción bulbosa de la ACI son menores y, comose comentó en el Capítulo 3, las ondas espectrales en

el bulbo pueden tener un aspecto peculiar de un ladoa otro. Se han publicado velocidades sistólicas máxi-mas en la ACI tan altas como de 120 cm/s en algunaspersonas normales, pero estos valores son excepcio-nales, y una velocidad superior a 100 cm/s debe ver-se como potencialmente anormal.

La velocidad sistólica máxima publicada en laACE es de 77 cm/s (media) en sujetos normales, yla velocidad máxima no debe superar normalmentelos 115 cm/s. Hay una considerable variabilidad en-tre los pacientes en cuanto a la velocidad en la ACEen los sujetos normales, porque el carácter pulsátilvaría notablemente de una persona a otra. (Algunaspersonas tienen un máximo sistólico muy afilado,mientras que otras lo tienen más romo.) Además, lavelocidad en la ACE se puede elevar de forma im-portante si ésta sirve de colateral que eluda una este-nosis en la ACI ipsolateral o contralateral. Por tanto,se pueden encontrar en ocasiones velocidades altasen la ACI sin una estenosis en la ACE.

IDENTIFICACIÓN DE LOS VASOS

La identificación correcta de la ACE y la ACI es muyimportante, porque se puede cometer un error diagnós-tico significativo si se identifican incorrectamente es-tos vasos. Todas las observaciones en la Tabla 7-1

CAPÍTULO 7 ● Hallazgos normales y aspectos técnicos de la ecografía carotídea

131

Figura 7-4 ◆ Proyección en eje largo de la bifurca-ción carotídea. La zona azul en la porción bulbosa dela arteria carótida interna representa la zona de inver-sión normal del flujo. El espectro del Doppler que seobserva en la base de la imagen muestra un patrón al-terado y de delante atrás debido al flujo anterógradoy retrógrado simultáneo en esta zona.


en la identificación de lesiones arteriales27. En un es-tudio experimental de comparación de la ecografíadúplex y la arteriografía en un modelo canino de le-sión arterial, la ecografía dúplex resultó significativa-mente más exacta que la angiografía en la identifica-ción de laceraciones arteriales28. Estos resultados, sinembargo, han sido logrados en relativamente pocasinstituciones y a quienes utilizan la ecografía dúplex

para el diagnóstico de lesiones arteriales se les reco-mienda establecer un mecanismo que les permita eva-luar los resultados obtenidos en su propio laboratorio.

Los pacientes a quienes se practica una ecografíadúplex para buscar lesiones vasculares ocultas tras untraumatismo penetrante en el sistema vascular, se con-sideran por definición hemodinámicamente estables.Por consiguiente, no es necesario realizar la explora-

SECCIÓN III ● Arterias de las extremidades

352

Figura 20-16 ◆ Inyección de trombina en un seudoaneuris-ma. A, Seudoaneurisma unilocular con cuello largo y ancho. B,Se coloca una aguja calibre 22 en la luz del seudoaneurismaguiada por ecografía. Nótese que la luz ha sufrido una trom-bosis parcial espontánea. C, Trombosis completa inmediata-mente después de la inyección de trombina.

A

B

C


ción nada más llegar a la sala de trauma. Sin embar-go, ha de hacerse con prontitud para facilitar el trata-miento, especialmente en los politraumatizados. Dadala dificultad para predecir el lugar de la lesión delvaso a partir de la ubicación de los orificios de entra-da y salida de la herida, el estudio ha de extendersehasta las articulaciones que se encuentran por enci-ma y por debajo de la lesión. En las heridas de esco-peta, donde las lesiones son mucho más difusas, elexaminador debe evaluar toda el área afectada conespecial cuidado. La evaluación debe de incluir tan-to las venas como las arterias para explorar si existenfístulas arteriovenosas traumáticas y también lesio-nes venosas aisladas.

Varios factores pueden complicar la realizaciónde la ecografía dúplex en presencia de traumatismos.Los pacientes poco cooperativos o agresivos pueden

necesitar sedación para limitar el movimiento de laextremidad. El acceso acústico puede estar limitadopor la presencia de vendajes en las heridas, disposi-tivos ortopédicos de inmovilización y presencia deaire o cuerpos extraños metálicos en las partes blan-das. Los hematomas de las partes blandas aumentanla profundidad de la penetración necesaria para vi-sualizar los vasos. El cambio de posición del trans-ductor puede proporcionar una ventana alternativapara vencer algunos de estos obstáculos. La explora-ción a través de heridas abiertas requiere el uso deuna sonda con cubierta estéril y gel estéril para mini-mizar el riesgo de infección.

La exploración de las arterias y venas regionalesmediante flujo en color facilita la evaluación rápidadel área afectada. Los lugares que presentan altera-ciones o ausencia del flujo en color o flujo extravas-

CAPÍTULO 20 ● Ecografía en el diagnóstico y tratamiento de las urgencias arteriales

353

Figura 20-17 ◆ Traumatismo arterial periférico. A, Trombo-sis segmentaria de la arteria femoral primitiva después de untraumatismo cerrado. B, Extravasación de la arteria humeraldebida a la lesión penetrante. C, Seudoaneurisma y formaciónde fístula arteriovenosa combinados tras la laceración de laarteria femoral profunda. Flecha, Arteria femoral profunda;Punta de flecha, Vena femoral primitiva.

A B

C


patrón del flujo es fásico y similar al que se observaen las venas de las extremidades.

La mayoría de las anomalías de la VCI se produ-cen en la zona de las venas renales y por debajo deellas10. Entre ellas la más común es la duplicación (del0,2% al 3,0%) y la transposición (del 0,2% al 0,5%).En ambas, la VCI que se ubica a la izquierda se sue-le cruzar sobre la VCI de la derecha y se une a ella enlas proximidades de la vena renal izquierda (Fig. 28-15). La interrupción de la VCI con una continuaciónde la vena ácigos o hemiácigos (0,6%) se producecuando no se forma el segmento intrahepático de laVCI. El flujo es desviado hacia el corazón a través delas venas ácigos y hemiácigos y las venas hepáticasdrenan directamente hacia la aurícula derecha.

ARTERIAS RENALES

Las arterias renales (Fig. 28-16) nacen de la aorta, li-geramente por debajo del origen de la arteria mesen-térica superior (AMS). El origen de la arteria renalderecha se ubica ligeramente superior al de la izquier-da, pero esta relación no es constante. La arteria re-nal derecha surge en la cara anterolateral de la aortay luego pasa posterior a la VCI en su curso hacia elhilio renal derecho. La arteria renal izquierda nace en

la cara lateral o posterolateral de la aorta y tiene uncurso posterolateral hacia el hilio renal izquierdo.

Casi un tercio de los riñones reciben flujo sanguí-neo de dos o más arterias provenientes de la aorta14.En algunos de estos casos, la arteria renal principalse duplica; en otros, surge de la aorta una arteria re-nal accesoria superior o inferior a la arteria renal prin-cipal que puede entrar al riñón tanto por el hilio renalcomo por los polos del riñón. También pueden apa-recer arterias accesorias extrahiliares desde la arteriarenal ipsolateral, la arteria ilíaca ipsolateral, la aortao, en ocasiones, de otras arterias en el retroperitoneo.

En la Figura 28-17 se ilustra el patrón arbóreo dela arteria renal. Generalmente las arterias renales sebifurcan en las divisiones anterior y posterior, que seencuentran, respectivamente, anteriores o posterio-res con respecto a la pelvis renal. A su vez, las ramasde la división anterior se separan en cuatro arteriassegmentarias, mientras que la división posterior su-ministra sangre sólo a un segmento renal. La ramade las arterias segmentarias, lejanas dentro del senorenal, forman las arterias interlobulares, las cualespenetran el parénquima renal. Éstas terminan en ar-terias arqueadas que circunvalan la unión corticome-dular para dar origen a las ramas corticales14.

Mediante ecografía, los orígenes de las arterias re-nales (Fig. 28-18 A y B) se visualizan normalmente encortes transversales tomados en una posición mediaanterior. La arteria renal derecha puede seguirse has-ta el riñón de esta forma, pero la izquierda podría noverse con esta posición del transductor. En estos ca-sos, es una buena alternativa situar el transductor en

SECCIÓN V ● Abdomen y pelvis

466

Vena cava inferiorizquierda

Vena renalizquierda

Vena cavainferior (VCI)

Figura 28-15 ◆ Vena cava inferior izquierda anómala.

Arteria celíacaVena cava

inferior (VCI)

Arteria renalderecha

Aorta

Arteria renalizquierda

Riñónizquierdo

Riñónderecho

Figura 28-16 ◆ Anatomía de la arteria renal. VCI, vena cavainferior.


una posición posterolateral y tomar imágenes coro-nales desde ella. Esta forma es más efectiva en laspersonas delgadas y especialmente útil en lactantes yniños pequeños (véase Fig. 28-18C). En los adultosgruesos, se puede observar la arteria renal distal si secoloca el transductor en una posición posterolateral,pero pudiera no ser posible seguirla hasta la aorta.

Las señales Doppler de la arteria renal tienen unpatrón de flujo de baja resistencia, como puede apre-ciarse en la Figura 28-18D. En la diástole el flujo an-terógrado continuo es producto del lecho vascular re-nal de baja resistencia. Este patrón de flujo se observaen todos los puntos de las venas renales, incluso en lasramas intrarrenales5.

VENAS RENALES

Cada vena renal está formada por otras que derivan deella y que se unen en el hilio renal. Como se apreciaen la Figura 28-14, la vena renal izquierda suele re-cibir a la vena suprarrenal (adrenal) izquierda desdearriba y a la gonadal (ovárica o testicular) izquierdadesde abajo. La vena renal izquierda pasa entoncesen una posición anterior a la aorta y posterior a laAMS, para entrar luego al lado lateral de la VCI. Lavena renal derecha, que es más corta que la vena re-nal izquierda, se extiende directamente hacia la VCIdesde el hilio renal derecho y en general no tiene ve-nas que deriven de ella.

CAPÍTULO 28 ● Ecografía Doppler de los vasos del abdomen

467

Anteriorsuperior

Anteriorinferior

Superior

Posterior

Inferior

Uréter

Anterior Posterior

Figura 28-17 ◆ Arborización distal de las arteriasrenales.

Ao

VCI

ARDRD

VRD

B

Ao

VCI

ARI

VRI

Figura 28-18 ◆ Aspecto ecográfico de las arterias y venas renales. A, Imagen transversal de la arteria renal derecha (ARD) y dela vena renal derecha (VRD). Obsérvese que la arteria yace posterior a la vena cava inferior (VCI) y a la vena renal. Ao, aorta;RD, riñón derecho. B, Imagen transversal de la arteria renal izquierda (ARI) y de la vena renal izquierda (VRI). De nuevo, la arte-ria renal tiene una posición posterior a la vena renal. Es importante no confundir la vena con la arteria. Ao, aorta; VCI, vena cavainferior.

A B


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