żywieniowego cchorehoreggoo zz cciięężżkkąą ... · Planowanie leczeniaPlanowanie leczenia żżywieniowegoywieniowego cchorehoreggoo zz cciięężżkkąąpostpostacaciiąąozoztt

Planowanie leczenia żywieniowegoPlanowanie leczenia żywieniowegochorego z ciężką postaciąchorego z ciężką postacią oztozt

MarekMarek KuneckiKunecki

WSS im M. Pirogowa, ŁódźWSS im M. Pirogowa, Łódź

OZTOZT W EU i USA 5W EU i USA 5 –– 30 przypadków na 100 000/rok30 przypadków na 100 000/rok

Obserwuje się wzrost liczby zachorowańObserwuje się wzrost liczby zachorowań(9,5/10(9,5/1055 w latach 1968w latach 1968 –– 80 do 42/1080 do 42/1055 w 1995)*w 1995)*

80% hospitalizowanych przypadków OZT80% hospitalizowanych przypadków OZTprzebiega łagodnie (śmiertelność < 1%)przebiega łagodnie (śmiertelność < 1%)

Postać ciężka (martwicza) występuje w 20%Postać ciężka (martwicza) występuje w 20%przypadków (śmiertelność 20przypadków (śmiertelność 20 –– 40%)40%)

*McKey at al., Br J Surg, 1999, 86, 1302

Ciężka postać OZTCiężka postać OZT

Rozległa martwica tkanek (Rozległa martwica tkanek (cytokinycytokiny, wolne rodniki),, wolne rodniki),

Uogólniona reakcja zapalnaUogólniona reakcja zapalna

WstrząsWstrząs

Zakażenie (translokacja)Zakażenie (translokacja)

Niewydolność wielonarządowaNiewydolność wielonarządowa

Znacznie nasilony katabolizm (do 40 g N/dobę!)*Znacznie nasilony katabolizm (do 40 g N/dobę!)*

Szybkie zużywanie rezerw białkowoSzybkie zużywanie rezerw białkowo –– kalorycznychkalorycznych

Niewydolność przewodu pokarmowegoNiewydolność przewodu pokarmowego

*Bouffard et al. JPEN,1989, 13, 26

Ciężka postać OZTCiężka postać OZT –– wczesnewczesnerozpoznanierozpoznanie

WczesneWczesne

APACHE II > 8 ( >10)APACHE II > 8 ( >10)

ILIL--66

BMI > 30BMI > 30

Parametry biochemiczne (Parametry biochemiczne (glikemiaglikemia, mocznica, CRP ???), mocznica, CRP ???)

Po > 48 godzinachPo > 48 godzinach

RansonRanson (Glasgow) > 3(Glasgow) > 3

Balthazar (TK)Balthazar (TK)

Wysięk w opłucnejWysięk w opłucnej

Etapy przebiegu i leczenia ciężkiejEtapy przebiegu i leczenia ciężkiejpostaci OZTpostaci OZT

wyrównywanie zaburzeń metabolicznychwyrównywanie zaburzeń metabolicznychOkresOkresstabilizacjistabilizacji

LECZENIE ŻYWIENIOWE (LECZENIE ŻYWIENIOWE (immunonutritionimmunonutrition ???)???)tygodnietygodnie

Antybiotykoterapia (empiryczna,Antybiotykoterapia (empiryczna, celowanacelowana ???)???)

Interwencje chirurgiczne i/lub małoinwazyjneInterwencje chirurgiczne i/lub małoinwazyjne

Leczenie powikłań (małoinwazyjne, operacyjne)Leczenie powikłań (małoinwazyjne, operacyjne)

AntybiotykoterapiaAntybiotykoterapia celowanacelowana

Ewolucja zmianEwolucja zmian

OdległeOdległepowikłaniapowikłania

LECZENIE ŻYWIENIOWELECZENIE ŻYWIENIOWE

Zabiegi operacyjne, endoskopowe,Zabiegi operacyjne, endoskopowe,

miesiącemiesiące

LeczenieLeczenie pp--bólowebólowe33 –– 4 doby4 doby

Intensywna terapia płynowa pod kontrolą diurezyIntensywna terapia płynowa pod kontrolą diurezyFaza wstrząsuFaza wstrząsu

LeczenieLeczenieOkres chorobyOkres choroby

Intensywna terapia płynowa weIntensywna terapia płynowa wewczesnej fazie OZTwczesnej fazie OZT

0,9%0,9% NaClNaCl lub płynlub płyn RingeraRingera w ilościw ilościpozwalającej na utrzymaniepozwalającej na utrzymanie diurezy godzinowejdiurezy godzinowej~ 100 ml~ 100 ml

W ciągu pierwszych 3 dóbW ciągu pierwszych 3 dób –– kumulacja 6kumulacja 6 –– 12 L12 Lwody i 600wody i 600 –– 1200 mmol Na1200 mmol Na

W następnych dobachW następnych dobach niepowikłanegoniepowikłanegoprzebiegu nadmiar płynów i sodu zostajeprzebiegu nadmiar płynów i sodu zostajewydalonywydalony

Leczenie żywieniowe w ciężkiej postaciLeczenie żywieniowe w ciężkiej postaciOZTOZT

Wczesna interwencja żywieniowaWczesna interwencja żywieniowa

Znacznie nasilony katabolizmZnacznie nasilony katabolizm

Szybkie zużywanie rezerw białkowoSzybkie zużywanie rezerw białkowo--energetycznychenergetycznych

Niewydolność przewodu pokarmowegoNiewydolność przewodu pokarmowego

ŻŻywienie pozajelitowe????ywienie pozajelitowe????

Żywienie dojelitowe???Żywienie dojelitowe???

Leczenie żywieniowe w ciężkiejLeczenie żywieniowe w ciężkiejpostaci OZTpostaci OZT

ŻŻywienie dojelitoweywienie dojelitowe -- w porównaniu zw porównaniu zpozajelitowympozajelitowym

Mniejsze ryzyko powikłań infekcyjnych w EN*Mniejsze ryzyko powikłań infekcyjnych w EN*

Krótszy okres pobytu w szpitalu w EN*Krótszy okres pobytu w szpitalu w EN*

Mniejsze ryzyko niewydolności narządowej w EN (?)*Mniejsze ryzyko niewydolności narządowej w EN (?)*

Mniejszy koszt EN*Mniejszy koszt EN*

Śmiertelność porównywalna*Śmiertelność porównywalna*

* McClave, Hayland 2006



Lepsza kontrola glikemii w grupie EN*Lepsza kontrola glikemii w grupie EN*

Porównywalna liczba powikłań*Porównywalna liczba powikłań*

Nie stwierdzono korzystnego wpływu EN naNie stwierdzono korzystnego wpływu EN naprzepuszczalność ściany jelita (glikol polietylenowy,przepuszczalność ściany jelita (glikol polietylenowy, pp--ciałaciała antyendotoksynoweantyendotoksynowe)*)*

Nie stwierdzono korzystnego wpływu EN na nasilenieNie stwierdzono korzystnego wpływu EN na nasileniereakcji zapalnej (reakcji zapalnej (cytokinycytokiny, CRP)*, CRP)*


* Eckervall, Ann Surg, 2006, 244(6), 959



Mniejsze ryzyko powikłań infekcyjnych w grupie EN*Mniejsze ryzyko powikłań infekcyjnych w grupie EN*

Mniejsza liczba interwencji chirurgicznych w grupie EN*Mniejsza liczba interwencji chirurgicznych w grupie EN*

Porównywalne ryzyko powikłańPorównywalne ryzyko powikłań nieinfekcyjnychnieinfekcyjnych**


* Marik, Zaloga, „Metaanaliza..” BMJ, 2004

Większość chorych z OZT może byćWiększość chorych z OZT może byćżywiona dojelitowo przez zgłębnikżywiona dojelitowo przez zgłębnik

nosowonosowo-- jelitowyjelitowy


ŻŻywienie pozajelitoweywienie pozajelitowe -- wadywady

Wysokie ryzyko powikłań metabolicznych (hyperglikemia)Wysokie ryzyko powikłań metabolicznych (hyperglikemia)

Wysokie ryzyko powikłań infekcyjnych (sepsaWysokie ryzyko powikłań infekcyjnych (sepsa odcewnikowaodcewnikowa))

Stymulowanie reakcji zapalnej (zmniejszenie ILStymulowanie reakcji zapalnej (zmniejszenie IL--10 i IL10 i IL--4)4)

Brak stymulacji GALTBrak stymulacji GALT

Brak odżywianiaBrak odżywiania enterocytówenterocytów

Niekorzystny wpływ na florę bakteryjnąNiekorzystny wpływ na florę bakteryjną

Wysokie kosztyWysokie koszty

etcetc

Czy włączenie żywieniaCzy włączenie żywieniapozajelitowego u chorego z OZTpozajelitowego u chorego z OZT

jest błędem?jest błędem?


ŻŻywienie pozajelitoweywienie pozajelitowe –– jako wyłączny sposóbjako wyłączny sposóbżywieniażywienia

Nietolerancja żywienia dojelitowego u większościNietolerancja żywienia dojelitowego u większościchorych (25/26) z APACHE II ~ 17*chorych (25/26) z APACHE II ~ 17*

Zapalenie otrzewnej, zapalenie w przestrzeniZapalenie otrzewnej, zapalenie w przestrzenizaotrzewnowejzaotrzewnowej

Niedrożność porażennaNiedrożność porażenna

Brak możliwości uzyskania dostępu do przewoduBrak możliwości uzyskania dostępu do przewodupokarmowegopokarmowego

*Oleynikow, et al. Am J Surg, 1998, 17, 648)


ŻŻywienie pozajelitoweywienie pozajelitowe –– w początkowymw początkowymokresie OZTokresie OZT -- jest jedynym sposobemjest jedynym sposobemleczenia żywieniowegoleczenia żywieniowego

Mieszanina odżywcza włączona po okresieMieszanina odżywcza włączona po okresieintensywnej terapii płynowejintensywnej terapii płynowej

Żywienie pozajelitowe w okresie próbŻywienie pozajelitowe w okresie próbstopniowego włączania żywienia dojelitowegostopniowego włączania żywienia dojelitowego


ŻŻywienie pozajelitoweywienie pozajelitowe

Podstawową zasadą jest stosowanie kompletnejPodstawową zasadą jest stosowanie kompletnejmieszaniny odżywczej,mieszaniny odżywczej, dostarczającej wszystkiedostarczającej wszystkie(zidentyfikowane) niezbędne składniki dla podtrzymania(zidentyfikowane) niezbędne składniki dla podtrzymaniapodstawowych (zidentyfikowanych) funkcji organizmupodstawowych (zidentyfikowanych) funkcji organizmu

Drogą żył obwodowych lub do żyły centralnej,Drogą żył obwodowych lub do żyły centralnej,

Kontrola glikemii (intensywne stosowanie insuliny) !Kontrola glikemii (intensywne stosowanie insuliny) !

Podaż emulsji tłuszczowej bezpieczna jeśli poziom TG < 12Podaż emulsji tłuszczowej bezpieczna jeśli poziom TG < 12mmol/lmmol/l

Glutamina (?)Glutamina (?)


ŻŻywienie dojelitoweywienie dojelitowe

Zgłębnik nosowoZgłębnik nosowo –– jelitowy (poza I pętlę jelita czczego)jelitowy (poza I pętlę jelita czczego)założony pod kontrolą RTG lub endoskopowo,założony pod kontrolą RTG lub endoskopowo,

JejunostomiaJejunostomia założona śródoperacyjnie,założona śródoperacyjnie,

Konieczna pompa!!!Konieczna pompa!!!

Początkowa podaż 10 ml/hPoczątkowa podaż 10 ml/h

Osiągnięcie podaży docelowej często możliwe po kilkuOsiągnięcie podaży docelowej często możliwe po kilkudobach (lub w ogóle nie osiągane)dobach (lub w ogóle nie osiągane)



Początkowo dietaPoczątkowo dieta peptydowapeptydowa rozcieńczona 0,9%rozcieńczona 0,9% NaClNaCl1 : 11 : 1

Ocena tolerancjiOcena tolerancji –– stopniowe zwiększanie tempastopniowe zwiększanie tempaprzetaczaniaprzetaczania

do uzyskania docelowej podaży, lubdo uzyskania docelowej podaży, lub

osiągnięcia granicy tolerancjiosiągnięcia granicy tolerancji



Wybór diety (???):Wybór diety (???):

Standardowa (polimeryczna)Standardowa (polimeryczna)

PeptydowaPeptydowa (krótszy czas leczenia, mniejsza utrata masy ciała(krótszy czas leczenia, mniejsza utrata masy ciała@)@)

Zawierająca glutaminęZawierająca glutaminę##, argininę, argininę##,, --3 PUFA3 PUFA##*,*,MCT, nukleotydy, antyoksydanty etc.MCT, nukleotydy, antyoksydanty etc.

CukrzycowaCukrzycowa@Tiengou et al. JPEN, 2006, 30, 1

*Lasztity et al. Clin Nutr, 2005, 24,198,

##Pearce et al. JOP, 2006, 7(4) 361,


ŻŻywienie pozajelitowe + dojelitoweywienie pozajelitowe + dojelitowe

Tolerowana przez chorego podaż dojelitowaTolerowana przez chorego podaż dojelitowajest niedostateczna,jest niedostateczna,

Pozajelitowo podawane są płyny i składnikiPozajelitowo podawane są płyny i składnikiodżywcze w ilości uzupełniającej podażodżywcze w ilości uzupełniającej podażdojelitowądojelitową

Sumowanie korzyści obu metod (???)Sumowanie korzyści obu metod (???)

Skuteczność nie była oceniona w RCT (?)Skuteczność nie była oceniona w RCT (?)

ImmunonutritionImmunonutrition w OZTw OZT GlutaminaGlutamina

Stanowi główny składnik odżywczy dlaStanowi główny składnik odżywczy dla enterocytówenterocytów

Działanie immunosupresyjne (zmniejszenie wydzielaniaDziałanie immunosupresyjne (zmniejszenie wydzielaniacytokin, głównie ILcytokin, głównie IL--6)6)

Indukowanie enzymówIndukowanie enzymów cytoprotekcyjnychcytoprotekcyjnych ((hemooxygenazahemooxygenaza,,HSPHSP--70)70)

Wzrost poziomuWzrost poziomu cholinesterazycholinesterazy, albumin, liczby limfocytów,, albumin, liczby limfocytów,obniżenie CRP, krótszy czas stosowania PN, w grupieobniżenie CRP, krótszy czas stosowania PN, w grupiechorych TPN z GLN*chorych TPN z GLN*

Zwiększenie syntezyZwiększenie syntezy IgGIgG,, IgMIgM, krótszy czas pobytu w szpitalu, krótszy czas pobytu w szpitaluw grupie EN z GLNw grupie EN z GLN##

Ockenga et al. Clin Nutr, 2002, 21(5), 409

Hallay et al. Hepatogastroenterology, 2001, 48,1488

ImmunonutritionImmunonutrition w OZTw OZT

ArgininaArginina

Podaż może wywoływać efekt proPodaż może wywoływać efekt pro-- lublubprzeciwzapalnyprzeciwzapalny

ProzapalnyProzapalny efekt prawdopodobnie jest skutkiemefekt prawdopodobnie jest skutkiemnadmiernej syntezy NOnadmiernej syntezy NO

Niekorzystny efekt zwłaszcza u chorych wNiekorzystny efekt zwłaszcza u chorych w sepsiesepsie

ImmunonutritionImmunonutrition w OZTw OZT

--33 PUFAsPUFAs

Efekt przeciwzapalny iEfekt przeciwzapalny i przeciwpłytkowyprzeciwpłytkowy

Korzystny wpływ na przepływ trzewnyKorzystny wpływ na przepływ trzewny

Podaż 3,3 g/dobę*Podaż 3,3 g/dobę*

Krótszy czas stosowania żywienie dojelitowego*Krótszy czas stosowania żywienie dojelitowego*

Krótszy czas pobytu w szpitalu*Krótszy czas pobytu w szpitalu*

*Lasztity et al. Clin Nutr, 2005, 24,198,

Podaż składników odżywczych u chorych zPodaż składników odżywczych u chorych zOZTOZT wgwg. zaleceń ESPEN. zaleceń ESPEN

30%30%22TłuszczeTłuszcze[g/kg/d][g/kg/d]

50%50%33 -- 66CHOCHO[g/kg/d][g/kg/d]

11 –– 1,51,51,21,2 –– 1,51,5BiałkoBiałko[g/kg/d][g/kg/d]

„„zwiększona podaż energii”,zwiększona podaż energii”,

Stosowanie pośredniejStosowanie pośredniejkalorymetrii,kalorymetrii,

Unikanie nadmiernej podaży,Unikanie nadmiernej podaży,

2525 –– 35 kcal35 kcal

EnergiaEnergia[kcal/kg/d][kcal/kg/d]

2006200620022002

Leczenie żywieniowe martwiczej postaciLeczenie żywieniowe martwiczej postaci

OZT oznacza długotrwałe stosowanieOZT oznacza długotrwałe stosowanie

żywienia dojelitowego, wyłącznie lub wżywienia dojelitowego, wyłącznie lub w

skojarzeniu z pozajelitowymskojarzeniu z pozajelitowym

Konieczność długotrwałego stosowania żywieniaKonieczność długotrwałego stosowania żywieniaw przebiegu martwiczej postaci OZTw przebiegu martwiczej postaci OZT

nietolerancja żywienia doustnegonietolerancja żywienia doustnego

bóle, nudności,bóle, nudności,

zaburzenia opróżniania żołądka,zaburzenia opróżniania żołądka,

niedrożności jelitniedrożności jelit

Konieczność długotrwałego stosowaniaKonieczność długotrwałego stosowaniażywienia w przebiegu martwiczej postaciżywienia w przebiegu martwiczej postaci

OZTOZT

utrzymywanie się objawów zapalenia trzustkiutrzymywanie się objawów zapalenia trzustki

wysokie wartości amylazy i lipazy trzustkowej, CRP,wysokie wartości amylazy i lipazy trzustkowej, CRP,

poszerzenie przewoduposzerzenie przewodu WirsungaWirsunga

niewydolność trzustkiniewydolność trzustki (wewnątrz i(wewnątrz iwewnątrzwydzielnicza)wewnątrzwydzielnicza)

Konieczność długotrwałego stosowaniaKonieczność długotrwałego stosowaniażywienia w przebiegu martwiczej postaciżywienia w przebiegu martwiczej postaci

OZTOZT

Powikłania OZT ujawniane w badaniachPowikłania OZT ujawniane w badaniachobrazowych, głównie TK (zbiorniki płynuobrazowych, głównie TK (zbiorniki płynu))

torbiele rzekome,torbiele rzekome,

ropnieropnie

przestrzenie po usuniętej operacyjnie martwicyprzestrzenie po usuniętej operacyjnie martwicy

Wtórne zmiany (Wtórne zmiany (podprzeponowepodprzeponowe, w zatoce Douglasa, w, w zatoce Douglasa, wmiąższu wątroby)miąższu wątroby)

wymagają drenażu operacyjnego lub pod kontroląwymagają drenażu operacyjnego lub pod kontroląusgusg

Chory A.K. l. 49Chory A.K. l. 49 –– opis przypadkuopis przypadku

Chory przyjęty z rozpoznaniem OZT 13.09.2006Chory przyjęty z rozpoznaniem OZT 13.09.2006

Na podstawie objawów klinicznych i obrazu TKNa podstawie objawów klinicznych i obrazu TKrozpoznano ciężką postaćrozpoznano ciężką postać

Pierwsze doby leczeniaPierwsze doby leczenia –– intensywnaintensywna płynoterapiapłynoterapia,,wyrównywanie glikemii,wyrównywanie glikemii,

Od 3Od 3 -- 15 doby ŻP15 doby ŻP -- znaczne zapotrzebowanie naznaczne zapotrzebowanie nainsulinę (insulina do worka 28insulinę (insulina do worka 28 –– 36 U + pompa 036 U + pompa 0 –– 6 U/g)6 U/g)

Od 11 doby ŻD (Od 11 doby ŻD (PeptisorbPeptisorb)) –– przerwane w 22 dobie zprzerwane w 22 dobie zpowodu objawów nietolerancji (wzdęcie, bóle brzucha) +powodu objawów nietolerancji (wzdęcie, bóle brzucha) +gorączka hektycznagorączka hektyczna

BadanieBadanie usgusg –– ropień w okolicy głowy i trzonu trzustkiropień w okolicy głowy i trzonu trzustki ––drenażdrenaż


Od 23 do 32 doby ponownie ŻPOd 23 do 32 doby ponownie ŻP

Od 27 doby ponownie gorączka hektyczna, stwierdzonoOd 27 doby ponownie gorączka hektyczna, stwierdzonozatkanie drenuzatkanie drenu –– przez następne doby próby płukania,przez następne doby próby płukania,udrażnianiaudrażniania –– nieskutecznenieskuteczne –– wymiana drenuwymiana drenu

W tym okresie poziomy glikemii i zapotrzebowanie naW tym okresie poziomy glikemii i zapotrzebowanie nainsulinę niestabilneinsulinę niestabilne


Od 28Od 28 -- do 85do 85 dobydoby ŻD (ŻD (DiasonDiason))..

Stabilne poziomy glikemiiStabilne poziomy glikemii pozwoliły na ustalenie stałej dawkipozwoliły na ustalenie stałej dawkiINSULINY podawanej podskórnie od 43 dobyINSULINY podawanej podskórnie od 43 doby

W 48 dobie chory wypisany do domuW 48 dobie chory wypisany do domu ze zgłębnikiemze zgłębnikiemnosowonosowo –– jelitowym, podażjelitowym, podaż Diason`uDiason`u 90 ml/h, bez przerwy90 ml/h, bez przerwynocnej i drenem w jamie ropnia trzustki.nocnej i drenem w jamie ropnia trzustki.

Badanie kontrolne TKBadanie kontrolne TK –– 6.12.06 (85 doba leczenia) znaczna6.12.06 (85 doba leczenia) znacznapoprawa, drenpoprawa, dren –– ok. 50 ml treści ropnej/dobę, chory w stanieok. 50 ml treści ropnej/dobę, chory w staniedobrym, dobowa dawka insuliny 36U, CRP<10 mg/dobrym, dobowa dawka insuliny 36U, CRP<10 mg/dLdL

Chory AK

Chory MGChory MG(7 doba leczenia)(7 doba leczenia)

Chory MGChory MG(zgłębnik nosowo(zgłębnik nosowo--jelitowy)jelitowy)

Chory MGChory MG(23 doba leczenia)(23 doba leczenia)

Chora HZChora HZ(5 doba leczenia)(5 doba leczenia)

Chora HZChora HZ(zgłębnik nosowo(zgłębnik nosowo--jelitowy)jelitowy)

Chora HZChora HZ(36 doba leczenia)(36 doba leczenia)

Chora DLChora DL(4 doba)(4 doba)

Chora DLChora DL(14 doba)(14 doba)

Chora DLChora DL –– migracja zgłębnikamigracja zgłębnikanosowonosowo--jelitowego do żołądkajelitowego do żołądka

Chora DLChora DL(26 doba przed(26 doba przed nekrozektomiąnekrozektomią))

Chora DLChora DL –– 4 doby po4 doby ponekrozektomiinekrozektomii

Chora DLChora DL –– przed wypisem doprzed wypisem dodomudomu (38 doba)(38 doba)

Chora DLChora DL(68 doba(68 doba –– włączenie diety doustnej)włączenie diety doustnej)

ChoraChora DSzDSz

Documents

żywieniowego cchorehoreggoo zz cciięężżkkąą ... · Planowanie leczeniaPlanowanie leczenia żżywieniowegoywieniowego cchorehoreggoo zz cciięężżkkąąpostpostacaciiąąozoztt