Сергей Переслегин

Схематизация инженерных ошибок

II Психонетический конгресс

15-16 марта

Санкт-Петербург

«У полководца есть пять опасностей: если он будет стремиться во что бы то ни стало умереть, он может быть убитым; если он будет стремиться во что бы то ни стало остаться в живых, он может попасть в плен; если он будет скор на гнев, его могут презирать; если он будет излишне щепетилен к себе, его могут оскорбить; если он будет любить людей, его могут обессилить. Эти пять опасностей — недостатки полководца, бедствие в ведении войны. Разбивают армию, убивают полководца непременно этими пятью опасностями. Надлежит понять это».

Сунь-Цзы

Системные ошибки

Онтологические ошибки

Технические и эксплутационные ошибки

Ош

иб

ки н

езн

ани

я

Ко

нст

рук

тор

ски

е о

ши

бки

Онтологические ошибкиОнтологические ошибки:

1) Броненосные тараны:

1869 г. русский броненосец «Кремль» потопил фрегат «Олег» (16 погибших)1871 г. русский броненосец «Адмирал Спиридов» таранил однотипный «Адмирал Лазарев». 1873 г. Испанский броненосец «Нуманика» потопил корвет «Фернандо эль Католика» практически со всей командой.1875 г. Французский броненосец «Жанна д`Арк» потопил авизо «Форфайт».1875 г. Британский броненосец «Айрон Дьюк» потопил броненосец «Вэнгард».1877 г. Французский броненосец «Тетис» таранил броненосец «Рейн Бланш», который выбросился на мель.1878 г. Германский броненосец «Кениг Вильгельм» потопил броненосец «Гроссер Кюрфюрст» (269 погибших).1891 г. Английский пассажирский пароход «Утопия» ударился на Гибралтарском рейде о таран броненосца «Энсон» (около 700 погибших). 1893 г. Британский броненосец «Кэмпердаун» таранил и потопил флагманский корабль своей собственной эскадры броненосец «Виктория» (359 погибших, включая адмирала Трайона). 1904 г. Японский крейсер «Иосино» потоплен таранным ударом японского крейсера «Касуга» (329 погибших).

2) Мониторы

3) Рангоутные башенные броненосцы

4.Паромы

1966 г. 8 декабря. «Гераклион» (Греция). 300 человек.1968 г. 11 октября. "Дамэджнет« (Филиппины). Более 500 человек.1970 г. 15 декабря. "Лим Чо« (Южная Корея). 259 человек.1973 г. 21 февраля. На реке Рангун японское морское грузовое судно потопило бирманский паром (название неизвестно). Число жертв превысило 200 человек.1975 г. 3 августа. На реке Хси, близ Кантона, столкнулись два парома КНР (названия неизвестны). Оба судна затонули. Погибло более 500 человек.1981 г. 20 декабря. "Тампомас-II« (Индонезия). 374 человека.1986 г. 24 апреля. "Дона Джозефина« (Филиппины). 194 человека.1986 г. 25 мая. "Самиа« (Бангладеш) Более 500 человек.1987 г. «Геральд оф фри Энтерпрайз», Великобритания. 193 человека. 1987 г. 20 декабря. "Дона Паз« (Филиппины). 4375 человек, и, вероятно, это еще заниженная цифра (!). Менее чем через год гибнет еще один филиппинский паром – «Дона Мэрилин», а с ним более трехсот пассажиров и матросов. Через семь недель после этой трагедии мир узнает о гибели парома «Розалия» с 400 пассажирами.1990 г. Паром «Скандинавиен Стар» затонул в Скагерраке. Погибло 158 человек.1991 г. «Салем экспесс» (Египет). 450 погибших. В том же году затонул итальянский паром «Моби принс». 140 челове1994 г. Гибель парома «Эстония» из-за разрушения крепления носовых ворот во время шторма. Погибло около 852 человека. 2008 г. Гибель филиппинского парома «Принцесс оф зе страз». Более 800 погибших

Системные ошибки

1. Космические корабли типа «Аполлон»

2. Ракета носитель Н1: 30 двигателей первой ступени, 8 – второй, 4 – третьей, по одному двигателю несли четвертая и пятая ступень. 44 двигателя на одном носителе – несомненно, перебор .

3. Космические корабли типа Спайс Шаттл

4. Катастрофы самолетов «Airbus»

26 июня 1988 г., А-320-311, Франция, демонстрационный полет на авиашоу. Попытка приподнять машину на ручном управлении была блокирована автоматикой по причине превышения максимального угла атаки.14 февраля 1990 г., А-320-231, Индия, посадка. Неправильный выбор экипажем процедуры посадки (режим свободного снижения, вместо режима управления вертикальной скоростью).Погибло 92 человека.20 января 1992 г., А-320-111, Франция, посадка. Неверно установленная система режима полета привела к слишком быстрому снижению, что было не замечено экипажем. Погибло 87 человек.14 сентября 1993 г., А-320-211, Польша, посадка. Легкое касание полосы бортовой компьютер не идентифицировал как посадку, посему отказался включить реверс и спойлеры, самолет не остановился на полосе и был разрушен, погибло два человека.26 апреля 1994 г., А-300B4-622R, Япония, посадка. Пилот перепутал процедуры, случайно включив режим ухода на второй круг. Экипаж отключил автоматическое управление двигателями и снизил тягу. Произошел конфликт процедур, в результате стабилизатор перевелся в крайнее положение, соответствующее режиму крутого подъема.

30 июня 1994 г., А-330-321, Франция, показательный полет. Самолет разбился при демонстрации процедуры взлета с отказавшим двигателем. В ходе симуляции отказа двигателя произошла неожиданная (для экипажа, состоявшего из летчиков-испытателей концерна) смена процедуры на режим набора высоты, в котором не была предусмотрена защита по предельному углу атаки. Погибло 7 человек.31 марта 1995 г., А-310-324, Румыния, взлет. Сразу после взлета была включена процедура набора высоты. Мощность левого двигателя снизилась, в то время как правый продолжал давать тягу отрыва, вследствие отказа системы автоматического управления мощностью. Погибло 60 человек.16 февраля 1998 г., А-300-622R, Тайвань. Катастрофа при посадке в аэропорту Тайпэя. Погибли 196 человек на борту самолета и 7 человек на земле.

11 декабря 1998 г., А-310-204, Таиланд, посадка. В условиях плохой видимости самолет не смог набрать высоту после третьей попытки посадки и упал на рисовое поле. Отказ двигателя или нехватка запаса мощности. Погиб 101 человек.23 января 2000 г., А-310-304, Кения, взлет. Упал в Атлантический океан через три минуты после взлета. Отказ двигателя и/или автоматики. Погибло 169 человек.23 августа 2000 г., А-320-212, Бахрейн, посадка. При попытке уйти на второй круг машина упала в море. Вероятный отказ автоматики. Погибло 143 человека.1 июня 2009 г. А330-200 упал в Атлантический океан из-за отказа датчика скорости, сбоя автоматики и ошибок пилотов. Погибло 228 человек.Включим в этот список «эрбасов» и один Боинг-757, который 2 октября 1996 г. упал в океан через 28 минут после вылета из Лимы, Перу. Погибло 70 человек Оказалось, что сенсорные приборы были покрыты защитной пленкой, которую забыли снять рабочие, делавшие плановый ремонт систем самолета, что вызвало отказ приборов.

Ошибки незнания

1) Катастрофы «Комет»

2 мая 1953 г. , 10 января 1954 г. , 8 апреля 1954 г.

Конструктивные ошибки

1)Разрушение технических объектов из-за недоучета ветрового и снегового давления

Обрушение железнодорожного моста через Ферт-оф-Тэй, 28 декабря 1979 г., 75 человек

Катастрофы Трансвааль-парка (14 февраля 2004 г.) и Басманного рынка (23 февраля 2006 г.) в Москве

2) Чернобыльская катастрофа 26 апреля 1986 г. – Просчет в конструкции стержней аварийной защиты

3) Гибель экипажа Союза-11

4) Катастрофы самолетов из-за недостатков конструкции

29 сентября 1959 г., 17 марта 1960 г. Lockheed 188A Electra3 марта 1974 г. ДС-10 «Турецких авиалиний» 4 апреля 1975 года. Сайгон. C-5 Galaxy. Погибло 135 человек – вьтнамских детей-сирот.24 апреля 1989 г. После вылета из Гонолулу Boeing B-747-122 , летевший по маршруту Лос-Анджелос (США) - Сидней (Австралия), потерял плохо закрытую дверь переднего багажного отделения. Произошла взрывная декомпрессия и потеря тяги двигателей #3 и #4. Девятерых пассажиров выбросило наружу, и они погибли в океане. Самолет удачно приземлился.

Технические и эксплутационные ошибкиТехнические и эксплутационные ошибки1) Фукусима2) Авиационные происшествия

Усталость металла.25 мая 1979 г. ДС-10, Чикаго 19 июля 1989 г. ДС-10 Сиу Сити

Повреждение покрышек шасси 4 сентября 1963 г. Дурренаш, Швейцария, «Каравелла»31 марта 1986 г. Мексика Boeing B-727 11 июля 1991 г., Джидда, Саудовская Аравия. ДС-8 25 июля 2000 г. Париж, «Конкорд»

Коррозия и протечки в туалете 2 октября 1971 г. Западная Фландрия, Vickers Vanguard 951 18 марта 1997 г. под Черкессами разбился чартерный Ан-24

Мелкие недостатки в конструкции5 июня 1970 г. Торонто ДС-8 (спойлеры)11 ноября 1947 г., 24 октября 1947 г., 17 июня 1948 г. ДС-6

(бензин, система вентиляции, углекислотные огнетушители)26 мая 1991 г. Boeing B-767 (реверс, инструкция по

эксплуатации) 31 октября 1994 г. ATR-72 (обледение, инструкция)29 декабря 1972, Lockheed L-1011 TriStar1 (лампочка)

Мелкие ошибки в предполетной подготовке.

1 марта 1962 г. в Нью-Йорке разбился B-707 (95 погибших). Отказ системы управления рулем поворота. Причиной было применение при производстве самолета нестандартного инструмента для нанесения изоляции на электросистему руля поворота, что привело к повреждению проводов и к последовавшему после взлета короткому замыканию.

5 марта 1967 г. Марсель, штат Огайо, США. Convair CV-580 разбился после того, как в полете разрушился правый пропеллер – оторвались все четыре лопасти, причем одна из них пробила фюзеляж и разрушила тяги управления. Расследование показало, что при производстве воздушного винта была пропущена стадия нитрования, что не было обнаружено контролем качества

11 сентября 1991 г. Игл Лейк, Техас. Embraer 120RT потерял в полете горизонтальный стабилизатор. Не хватало сорока семи болтов из тех, которые должны были крепить верхнюю поверхность его ведущей кромки.

Самая тяжелая катастрофа по причине мелкого нарушения инструкции по ремонту (с ведома фирмы-изготовителя). Boeing B-747 упал 12 августа 1985 г. в Японии, из 524 человек выжило четверо.