Deliriu roo : u odello di gestio e ulti professionale del paziente con delirium
Stefania Francioni Bologna, 13 maggio 2018
Il sottoscritto ……………stefania francioni…………….. ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo
Stato-Regione del 5 novembre 2009,
dichiara
che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con
soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario
Sindrome psicorganica transitoria, con decorso fluttuante, improvviso cambiamento dello stato mentale con alterazioni della vigilanza e del comportamento, inattenzione e disorganizzazione del pensiero.
• Sindrome clinica potenzialmente prevenibile
• Indicativa di carente assistenza ospedaliera per gli anziani
• Occasione di miglioramento della qualità delle cure
S. Inouye 1999-2006
DELIRIUM
• La gestione del paziente con delirium in ospedale rappresenta una sfida assistenziale
• Tali condizioni hanno un impatto sfavorevole sugli outcomes per: – Maggior carico assistenziale
– Aumento della durata della degenza
– Riduzione performances cognitive e funzionali
– Rischio di re-ospedalizzazione
– Aumento di istituzionalizzazione
– Aumento della mortalità sia a breve che a lungo termine
Varianti cliniche
• Delirium ipercinetico (25%): allucinazioni,delirio, agitazione
psicomotoria, disorientamento TS
• Delirium ipocinetico (25%): confusione, sedazione, sopore
• Delirium misto (35%): alternanza delle caratteristiche
• Difficoltà a riconoscere la presenza del disturbo e ad indagare sulle cause sottostanti
• Il mancato riconoscimento del problema da parte di medici e infermieri raggiunge anche il 70% dei casi
• I sintomi non vengono riconosciuti perchè attribuiti all’età e alle malattie degenerative quali demenza e depressione
DELIRIUM? MISSED?
WHY?
Eziologia
Le cause di delirio sono molteplici esistono 2 tipi di fattori che incidono sull’insorgenza di delirio:
FATTORI PREDISPONENETI
• Deterioramento cognitivo*
• Polipatologie*
• Disidratazione
• Età avanzata*
• Abuso/astinenza alcool, droghe
• Sesso maschile *(fattori di rischio maggiori
ELIE et al, 1998)
FATTORI
PRECIPITANTI
• Contenzione
• Malnutrizione
• Più di 3 farmaci recente prescrizione
• Uso di CV
• Fattori iatrogeni (INOUYE & CHARPENTIER)
• Infezioni
• Neurolettici/narcotici (SCHOR et al)
• Alto N° farmaci durante l’ospedalizzazione
• Chirurgia
• Trattamenti diagnostici
• Cure intensive (MARTIN et al)
Anamnesi e colloquio con il caregiver per determinare se c’è stato un qualsiasi cambiamento acuto dello stato cognitivo e comportamentale IQ CODE Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly
Think delirium
LG American
Psychiatric Association
1999
LG inglesi 2006
LG australiane 2006
Cochrane 2007
NICE 2010
Trattamento
multidisciplinare
Medico
Infermiere
OSS
Caregiver Ass.
sociale
FKT
Dietista
Piano assistenziale individualizzato
Practice Guideline for the Treatment of Patients With Delirium American Psychiatric Association Am J Psychiatry, 1999
• Trattamento delle patologie di base ed attenzione rivolta alla stabilizzazione dei parametri vitali
• Rimozione dei fattori contribuenti
• Evitare il piu possibile la contenzione e la somministrazione di farmaci psicoattivi
• Prevenzione delle complicanze
• Adeguata assistenza (incoraggiare la presenza dei familiari)
• Posizionare il paziente in un ambiente tranquillo; rinforzare l’orientamento spazio-temporale
Aspetti sviluppati nel
progetto
Formazione del personale
La metodologia di lavoro in equipe multiprofessionale
L’ambiente di cura
Il coinvolgimento del caregiver
• L’aspetto più impegnativo per l’attuazione della DR è quello di riuscire ad introdurre la filosofia e la pratica del non utilizzo delle contenzioni fisiche. È necessario formare il personale infermieristico e programmare incontri periodici per mantenere il livello di assistenza raggiunto
• Briefing multidisciplinari al letto del paziente per rafforzare il concetto della cura senza restrizioni fisiche e farmacologiche
• Inoltrare questa nuova forma di assistenza anche ad infermieri di altri reparti o a neolaureati
• Prima cercare di riorientare il paziente (S/T- grandi orologi-calendario-foto di famiglia). Se non è efficace non continuare, ma utilizzare tecniche di distrazione o entrare insieme nel disorientamento (evitare pericoli per il paziente)
• Permettere al paziente di agire naturalmente sotto stretta osservazione (no situazioni dannose)
• Osservare il comportamento per ottenere indizi sui bisogni del paziente (o su ciò che potrebbe disturbarlo)
Tollerare
• “Liberare” il paziente da device non necessari (CVP, CV). “Nascondere” quelli necessari ed utilizzarli per breve tempo in determinate fasce orarie
• Anticipare i comportamenti del paziente in modo che l’infermiere possa prepararsi a ciò che il paziente potrebbe fare (i bisogni che non sono in grado di comunicare)
Anticipare
• Evitare domande di memoria a breve termine
• Affermare il disorientamento invece di “imporre” il riorientamento
• Coinvolgimento del medico e dell’infermiere nella valutazione delle cause reversibili del delirium
• Non usare mai contenzioni fisiche
• L’intervento farmacologico deve essere l’ultima risorsa
Non agitare
Comportamenti da adottare
Essere calmi, cortesi,
trasmettere disponibilità
Fermarsi a parlare qualche minuto: usare frasi brevi e chiare per facilitare la
comprensione
Incoraggiare la risposta
Fargli capire che non gli si vuol far
male
Parlare stando di fronte
Comportamenti da adottare
Cercare di identificare e
mettere in relazione le
cause all’agitazione
Avere sempre il pieno
controllo della comunicazione non verbale
Cercare di capire se c’è qualcosa che lo spaventa
o le ragioni dell’eventuale aggressività
Analizzare ed ascoltare tutto
quello che dice anche se
incoerente
Evitare di parlare “senza
senso”
Risultati di
efficacia
Inferiore tasso di cadute (e
comunque non superiore)
Inferiore utilizzo di antipsicotici
rispetto a quello riportato in letteratura
Ambiente
Calmo e tranquillo,
buona illuminazione
ma non eccessiva
Conservare il ritmo
giorno/notte
Evitare deprivazioni sensoriali, eliminare
rumori improvvisi e
fastidiosi
Favorire orientamento
T/S
Campanello accessibile
Favorire la presenza di un caregiver
H24
Evitare trasferimenti e cambiamenti
• L’efficacia della DR non può essere confermata a causa dell’assenza di trial clinici
• Dalle analisi retrospettive risulta comunque il fatto che la DR sia un modello pratico molto importante per garantire una maggiore sicurezza per il paziente con deterioramento cognitivo
• Naturalmente un ambiente privo di restrizioni fisiche come la DR è importante, ma per la buona riuscita degli interventi è fondamentale l’educazione riguardo il delirium e la sua gestione
Limitazioni
• Mancanza di professionisti sufficientemente formati su questo tema (sindrome non riconosciuta). Percepiscono il rischio ma nonostante questo non riescono a modificare la pratica clinica
• La DR potrebbe sensibilizzare gli infermieri che avranno sempre più a che fare con problematiche simili
• La DR renderà migliore e più completa la qualità della nostra assistenza infermieristica
Limitazioni
Il delirium viene messo in primo piano ed affrontato a 360° in tutti i setting ospedalieri
Formazione specifica del personale, lavoro in team multiprofessionale
Implementazione strategie non farmacologiche senza utilizzo di contenzioni
Ambiente dedicato
Essenziale coinvolgimento caregiver H24
DELIRIUM ROOM is not (only) room…
…E’ UN MODELLO DI GESTIONE INFERMIERISTICA
Migliorare
outcomes
clinici e
l’efficienza dei percorsi di cura
Gestione del
delirium
Sfida assistenziale