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呼吸窘迫综合征 (RDS)
又称肺透明膜病 (HMD);
主要原因是缺乏肺表面活性物质 (PS);
病理改变见肺泡壁有嗜伊红透明膜和肺不张 ;
多见于早产儿,生后不久 (2~6 小时内 ) 出现进行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭 ;
胸部 X 片呈细颗粒网状影、支气管充气征,重者白肺 ;
一般需要氧疗、辅助通气和 / 或 PS 治疗 ;
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胎龄愈小,发病率愈高
0
20
40
60
80
100
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
(wks)胎龄
(%)
发病
率
RDS发病与年龄关系
胎龄 (wks)
发病率 (%)
28~30 >70
31~32 40~55
33~35 10~15
>36 1~5
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PS 成分成分 产生 作用
脂类85%~
90%
磷脂酰胆碱 (lecithin,PC)
二棕榈酰卵磷脂 (DPPC)
磷脂酰甘油 (PG)
磷脂酰丝氨酸 (PSe)
磷脂酰肌醇 (P I )
磷脂酰乙醇胺 (P E )
鞘磷脂 (S M )
PC 于孕 18 ~ 20周开始产生,缓慢增加, 35 ~ 36 周迅速增加S M含量较恒定,只在 28 ~ 30 周出现小高峰
起表面活性作用L/S 为判断肺成熟度指标
蛋白质5%~
10%
表面活性物质蛋白 A(SP-A)
SP-B
SP-C
SP-D
利于 PS 分布增加其表面活性作用
糖 5%
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PS 作用
肺泡表面张力 — 肺泡内液 - 气界面,使肺泡缩小 Laplace 定律 P (肺扩张压) =
r 一定时, T↑ , P ↑
T 一定时, r↑ , P ↓
2T (肺泡表面张力)r(肺泡半径)
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PS 作用PS 正常
吸气末:
呼气末:
PS 缺乏– 吸气末:
– 呼气末:
PS 密度↓
T↑
肺泡缩小 转为呼气
维持功能残气量
( FRC )
PS 密度↑
T↓
PS ( - )
T↑↑
扩张不充分
PS ( - )
T↑
肺泡萎陷
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RDS 易感因素
因素 机理
早产 PS 不足或缺乏窒息 低氧和代酸低体温 低灌注和代酸前置胎盘胎盘早剥母亲低血压
胎儿血容量减少
糖尿病母亲婴儿 (IDM) 高浓度血胰岛素拮抗肾上腺皮质激素
剖宫产 肾上腺皮质激素分泌减少
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进行性加重的呼吸窘迫 (12hrs 内 )
鼻扇和三凹征呼吸快 (RR>60/min)
呼气呻吟发绀
呼吸音弱和细湿啰音胎龄较大严重者可并发 PPHN ;恢复期易出现 PDA
3天后病情将明显好转
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恢复期肺顺应性改善,肺动脉压力下降;导管水平的左向右分流;喂养困难,呼吸暂停,酸中毒;心率增快或减慢,心前区搏动增强 ,水冲脉;胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂音;严重者可出现左心衰竭;
动脉导管开放(动脉导管开放( PDAPDA ))
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实验室检查
实验 方法 结果判定
泡沫试验 患儿胃液 1ml 加95%酒精 1ml ,振荡 15秒,静置 15 分钟
沿管壁有多层泡沫表明 PS多可除外 RDS
无泡沫表明 PS少可考虑为 RDS
两者之间为可疑卵磷脂 / 鞘磷脂( L/S )值
羊水或患儿气管吸引物中 L/S
L/S≥2提示“肺成熟”L/S 1.5 ~ 2“可疑”L/S < 1.5“ 肺未成熟”
血气分析 PaO2 降低、 PaCO2 增高及酸中毒
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胸片X线改变 特点 疾病时期或程度
毛玻璃样改变 两肺呈普遍性透过度降低,可见弥漫性均匀一致的细颗粒(肺泡不张)网状影
RDS初期或轻型病例
支气管充气征 在普遍性肺泡不张(白色)的背景下,呈树枝状充气的支气管(黑色)清晰显示
RDS 中、晚期或较重病例多见
白肺 整个肺野呈白色,肺肝界及肺心界均消失
严重 RDS
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多见足月儿,为自限性疾病,系肺淋巴或 / 和静脉吸收肺液功能暂时低下;
生后出现呼吸增快,但吃奶佳、哭声响亮及反应好;重者也可有发绀、三凹征和呻吟等;听诊呼吸音减低,可有湿啰音;胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影,常见毛发线;
一般 24 ~ 48 小时后症状缓解消失;
湿肺( TTN )
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保温 置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上,保持皮肤温度 36.5℃;
监测体温、呼吸、心率、血压和血气;
保证液体和营养供应第 1天 5% 或 10%葡萄糖液 65 ~ 75ml/ (㎏ ·d ),以后逐渐增加到 120 ~ 150ml/ (㎏ ·d ),并补充电解质;
病情好转后改为经口或鼻饲管喂养,热卡不足时辅以部分静脉营养;
一般治疗
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纠正酸中毒保持气道通畅,必要时进行正压通气,纠正呼吸性酸中毒保证通气的条件下,剩余碱( BE )负值 >6 时,需用碱性药,
计算公式: 5%碳酸氢钠ml数 = -BE× 体重 ×0.5
BE负值 <6 时,去除病因(改善循环、纠正低氧血症或贫血等)
抗生素根据肺内继发感染的病原菌(细菌培养和药敏)应用相应抗生素治疗
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严格限制入液量,并给予利尿剂;静脉注射消炎痛剂量:每次 0.2mg/kg ,首次用药后 12 、 36 小时再各用 1次,共 3次;机理:前列腺素 E 是胎儿及生后初期维持动脉导管开放 的重要物质,而前列腺素合成酶抑制剂(消炎痛) 可减少前列腺素 E 的合成,有助于导管关闭;
若药物治疗后 PDA仍不能关闭,并严重影响心肺功能时应行手术结扎;
PDA 的治疗
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指征吸入空气时, PaO2<50mmHg 或经皮氧饱和度( TcSO2 ) < 90%
方式鼻导管面罩头罩吸氧
监测 FiO2
目标维持 PaO250 ~ 70mmHg 和 TcSO290% ~ 95%
氧疗
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CPAP
作用呼气末增加气体存留, FRC 增加,防止呼气时肺泡萎陷,提高氧合及减少肺内分流;
指征(有自主呼吸患儿,当 PaCO2≤60mmHg 时);
FiO2> 0.4 时, PaO2<50mmHg 或 TcSO2< 90% (有紫绀型先心病除外);轻型 RDS
频发呼吸暂停
初调参数鼻塞 CPAP 5cmH2O , FiO2 0.4 ;
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CPAP参数调节幅度
CPAP 1 ~ 2cmH2O/次 ,最高可达 8cmH2O
FiO2 0.05/次 ,最高可达 0.8
维持血气PaO2 50 ~ 80mmHg 或 TcSO2 90% ~ 97%
PaCO2<60mmHg
撤离指征FiO2> 0.4及 CPAP 3cmH2O 时, PaO2 > 60mmHg
或 TcSO2 > 92%
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指征FiO2=0.6 时, PaO2<50mmHg 或 TcSO2
< 90% (紫绀型先心病除外)PaCO2> 60~70mmHg伴 pH值< 7.25
严重或常规治疗无效的呼吸暂停
初调参数和参数调节幅度一般情况下每次调节 1 或 2个参数
常频机械通气
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PIP PEEP RR TI FR FiO2
( cmH2
O ) ( cmH
2O ) ( bpm )
( sec ) (L/min)
RDS初调参数
20~30 4~6 20~60 0.3~0.6 8~12
调节幅度 1~2 1~2 5 0.05~0.1 0.05
常频机械通气参数调节
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适宜呼吸机参数判定 临床上以患儿口唇、皮肤无发绀,双侧胸廓适度起伏,双肺呼吸音清晰为宜
动脉血气结果是判断呼吸机参数是否适宜的金标准
PaO2 TcSO2 PaCO2 pH值早产儿 50 ~
70mmHg90% ~ 95% 30 ~
50mmHg7.30 ~ 7.50
足月儿 60 ~80mmHg
92% ~ 97% 30 ~50mmHg
7.30 ~ 7.50
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撤离指征PIP≤18 ~ 20cmH2O , PEEP=2cmH2O ,频率≤ 10次 / 分, FiO2≤0.4 时,动脉血气正常,可转为 CPAP ( CPAP=PEEP ),维持治疗1 ~ 4 小时,血气正常即可撤离呼吸机;
低出生体重儿可不经过 CPAP 而直接撤离呼吸机;
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作用改善肺顺应性,降低呼吸机参数
用法一旦确诊尽早应用(生后 24 小时内)气管内2 ~ 4 次
常用 PS
Survanta(牛肺 )
Exosurf (人工合成 )
Curosurf (猪肺 )
PS替代疗法
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PS种类 商品名称 来源或成份
天然 Infasurf(CLSE) 牛肺Curosurf 猪肺
半合成 Survanta 牛肺 +DPPC+三棕榈精 + 棕榈酸+SP-B+SP-C
Surfactant-TA 牛肺 +DPPC+三棕榈甘油 + 棕榈酸
人工合成
Exosurf DPPC+16烷醇 +四丁酚醛
Pneumactant(ALEC)
DPPC+ 磷脂酰甘油
临床常用 PS种类、名称及来源