胎儿窘迫

Fetal distress

复旦大学附属妇产科医院 李桂英副主任

定义 : 胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命者 , 称胎儿窘迫 , 主要表现为低氧血症、酸中毒、高碳酸血症、高乳酸血症等一系列征候群。

危害性：

围生儿死亡的首要原因。儿童智力低下的主要原因。 先天性疾病遗传咨询中 60% 为智力低下； 智力低下中 90% 为产前、产时或产后缺氧， 10% 为遗传因素； 重度窒息中， 4.1% 有智力低下； 新生儿窒息 20 分钟后好转者， 36.4% 智力低下。

胎盘的结构和血循环模式图胎盘的结构和血循环模式图

胎儿获得充分气体交换的五个重要环节：母体血液中氧含量充足，子宫胎盘血循环通畅，绒毛间隙气血交换正常，脐带血循环通畅，胎儿心肺功能和血红蛋白正常。

分类：急性胎儿窘迫：常发生在分娩期 . 原因 : 脐带脱垂、前置胎盘、胎盘早剥、产程延长、宫缩过强或不协调。

慢性胎儿窘迫：常发生在妊娠晚期。原因：妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病、严重贫血、 ICP 、过期妊娠。

病理生理和临床表现：胎动异常、

胎心率异常、

羊水粪染、羊水过少。

胎 儿生长受限。

诊断：目前国内尚无统一的诊断标准。监测手段的利用很不平衡， 各种现有的监测手段均存在假阴性和假阳性， 医务人员在判断结果时存在很大的个体差异。

∴ 诊断应根据下列监测方法的结果综合临床全面分析。

监测方法 :

1.胎动计数

2.胎儿电子监护 :

NST(non-stress test):

无应激试验 :

OCT(oxytocin challenge test): 催产素激惹试验 :

CST(contraction stress test) 宫缩应激试验

3. 胎儿生物物理评分 (Biophysical profile scores BPPs)

4. 胎儿血气分析：诊断胎儿窘迫的黄金标准

5. 羊水胎粪污染

诊断依据1. 胎动减少或消失：

2. 胎儿电子监护异常：下列情况应考虑胎儿有缺氧可能

1)胎心率 >160bpm 甚至 180bpm 持续≥ 10 分钟，注意除外感染、药物及心脏缺陷。

2) 胎心率 <120bpm 持续≥ 10 分钟，也应注意药物及心脏缺陷。

3） NST 无反应型，发生率高达15~20% ，故需在 24小时重复，如两次无反应型，应进一步做OCT 或生物物理评分(BPP）， OCT （ + ）或 BPP ≤3 分示胎儿窘迫

OCT （ + ）阳性：阳性：晚期减速连续出现（一般为 3 次以上）或多发重度变异减速 .

4 ）反复出现的各种减速伴变异降低或缺失。

G1P040W 门诊胎监心动过缓，立即入院。马上入手术室，再听胎心，消失， B超死胎，产后发现脐带绕颈 3圈。

3.胎儿生物物理评分低下：≤ 3 分示胎儿窘迫， 4~7 分胎儿可能缺氧。

4.羊水胎粪污染：Ⅰ度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧Ⅱ度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧Ⅲ 度呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重

5. 宫高腹围小于正常：

6. 胎儿血气分析：诊断胎儿窘迫的黄金标准。 头皮血血气分析： 分娩时脐动脉血气分析： pH‹7.2 PO2‹10mmHg PCO2›60mmHg

处理：一、急性胎儿窘迫：原则：采取果断措施，紧急处理。

1.寻找病因，予以治疗，

2.吸氧，

3.尽快终止妊娠，

4.作好新生儿窒息抢救准备。

二、慢性胎儿窘迫： 原则：根据原发病的特点及其严重程度、孕周和胎儿成熟度以及胎儿窘迫的严重程度，综合判断，酌情处理。

1.一般处理：2.期待疗法：孕周小，尽量保守治疗以期延长胎龄同时促胎肺成熟

3 终止妊娠：妊娠近足月妊娠近足月胎动减少胎动减少OCTOCT出现频繁的晚期减速、重度变异出现频繁的晚期减速、重度变异

减速减速胎儿生物物理评分胎儿生物物理评分 <3<3 分者分者

复习思考题：

1.      胎儿窘迫的原因，

2.      如何诊断胎儿窘迫？

3.一旦出现胎儿窘迫如何处理？

有关英语单词：Fetal distress 胎儿窘迫

neonatal asphyxia 新生儿窒息Fetal heart rate FHR 胎心率

Fetal movement FM 胎动

cardiotocography 胎心监护

Non-stress test NST 无应激试验

Oxytosin challenge test OCT 催产素激惹试验

Contraction stress test CST 宫缩应激试验

Biophysical profile scores BPPs 生物物理评分

HELLP综合征历史

1893年， Schmorl G (1861-1932)

首次病例报道，并认为该症

是重度先兆子痫的特殊形式。

1950-1980 ，多篇病例报道，包括实验室发现及妊娠结局

1982年， Louis Weinstein (1913~ )

报道了 29例病例，认为该症是 重度先兆子痫 / 子痫的特殊亚型

微血管病溶血性贫血 中到重度血小板减少症外周血涂片畸形红细胞 肝功能异常

上腹痛 恶心、呕吐

严重高血压 严重蛋白尿

HELLP综合征定义Hemolysis

Elevated serum level of liver enzymes

low platelets

妊娠高血压疾病伴有溶血、肝酶升高、血小板减少的一组临床症候群

流行病学： 总的发病率约为 1~6‰

约占子痫前期和子痫的 4 ～ 16％，易漏诊

发病机制：血管内皮细胞损伤，纤维蛋白沉积，血小板粘附、聚集，消耗，血小板减少。红细胞破坏，溶血。

末梢血管痉挛，门脉周围、肝实质内局灶性坏死、出血，甚至肝包膜下血肿破裂。肝酶上升和肝区痛。

临床表现上腹痛或右上腹痛是最重要的特征Weinstein报道 29 例 HELLP 综合征， 100％具有上腹痛

50% I级 33％ II级 16％ III级

重度子痫前期伴上腹痛，无 HELLP 综合征仅占 13%

上腹痛常伴恶心或呕吐

临床表现：全身不适、体重骤增、脉压增宽、头痛、 视物模糊、牙龈出血、血尿、黄疸、视力模糊等。

（正常脉压 30~40mmHg)

可在孕 27~37 周 (70%) ，产后短时间 (15~

25%) ( 产后数小时到 6日，多数 48h 内 )突然发生

诊断：初步诊断：临床表现。确诊：实验室检查。

1.血管内溶血：进行性贫血加重 LDH> 600 U/L

间接胆红素升高 外周血涂片见碎裂红细胞 红细胞压积降低

2.肝酶升高：ALT 、 AST升高。

但转氨酶并不是十分敏感的指标

3. 血小板减少：

HELLP 综合征分类

密西西比分类法

—病程中血小板最低记录分类I级 PLT ≤ 50×109,AST/ALT≥ 70u/L,LDH≥ 600u/L

II级 PLT 50~100×109,AST/ALT≥ 70u/L,LDH≥ 600u/L

III 级 PLT100~150×109,AST/ALT≥ 40u/L,LDH≥ 600u/L

田纳西分类法

完全性 HELLP syndrome ：

部分性 HELLP syndrome ：ELLP 、 EL 、 HEL 、 LP

incomplete complete

预后 ：子痫前期 > incomplete >complete

鉴别诊断：1.血栓性血小板减少性紫癜：神经精神

异常、血小板↓、溶血、发热、肾损害。

2.溶血性尿毒症性综合征：产后一天至数周发生的病因未明、预后不良的微血管病性溶血性贫血及肾功衰竭之综合征。

3. 急性脂肪肝：

孕晚期持续呕吐，上腹痛，黄疸进行性加深， ALT 和 SB ↑ ，纤维蛋白原↓ , 低蛋白血症，血氨 ，低血糖，尿胆红素（–），超声“明亮肝”。

处理：控制病情，防治并发症：

- 肾上腺皮质激素：

- 血小板：

- 血浆：

产科处理：

-终止妊娠时机：

-终止妊娠方式：

-麻醉：

思考题

1.如何早期诊断 HELLP 综合征？