1
FORMULIR ISIAN UNTUK MENDAPATKAN
PAS POR/SPLP/PERPANJANGAN/PENGGANTIAN
BAG I
WARGA NEGARA INDONESIA
PE RHATIAN
1. Isilah formulir dengan huruf cetak dan jelas.
2. Jika pemohon disertai anggota keluarga di bawah umur, cukup mengisi 1 (satu) formulir
saja.
3. Lampirkan pasfoto 4 (empat) lembar ukuran 4 x 6 cm untuk masing-masing pemohon
dengan dibubuhi nama di baliknya.
4. Tanda asterisk berarti:
* Lingkari jawaban /angka yang sesuai dan tuliskan jawaban/angka tersebut di
datam kotak yang tersedia, atau coret yang tidak perlu. ** Lengkapi dengan nama lama bila ada.
Bagi mahasiswa/pelajar alamat kantor diisi dengan nama Perguruan Tinggi dan
Fakultas/Sekolah.
5. Pemohon mengisi halaman 2 s/d 4.
6. Cara pengisian tanggal adalah dengan urutan tanggal-bulan-tahunmasing-masing
dinyatakan dengan 2 (dua) angka.
Contoh: 26 Januari 2010 ditulis I 2 I 6 I 0 I 1 I 10 I
'I 14- A
Permohonan Untuk Mendapatkan/Melaporkan*
1. Paspor
2. Surat Perjalanan Laksana Paspor
3. Pergantian Paspor
4. Perubahan /Konversi
Nama Lengkap L/P
Alias** ss
Tempat tanggal lahir
Alamat
Di luar negeri
Di Indonesia
Tanda Pengenal (SIM/IC/dil) No. tgl.
Pekerjaan/Nama Kantor/Institut***
Pemohon
Penyelesaian oleh Pejabat Yang Berwenang
Pemberian Paspor/SPLP Paspor Lama
Nomor Kel/Per * Nomor Paspor Lama
Nomor Register Nomor Register
Tanggal Pemberian
Berlaku S/D
RPK
\Perubahan
A. ALAMAT A.n. Kepala Perwakilan RI B. PEKERJAAN
C. STATUS SIPIL
Konversi * Dan
PASPOR KEL/PER
me nja di
PASPOR_PER/KEL
Cap Jempol Kanan
Pas foto
14- A Permohonan Untuk Menda patkan/Mel a porkan*
1. Paspor
2. Surat Perjalanan Laksana Paspor
3. Pergantian Paspor
4. Perubahan /Konversi
Nama Lengkap L/P *
Alias **
Tempat &tanggal lahir
Alamat
a. Di luar negeri
b. Di Indonesia
Tanda Pengenal (SIM/IC/dIl) No. tgl.
Pekerjaan/Nama Kantor/Institut
Alamat Kantor
Status Sipil * 1. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Cerai Mati 4. Cerai Hidup
Pemohon
Apakah pemohon pernah memiliki paspor El YA El TIDAK
Paspor lama nomor
Nomor register_
Surat Bukti Kewarganegaraan
Surat ganti nama
Surat lahir
Surat kawin/cerai *
Aya h
Nama & kewarganegaraan _
Tempat &tanggal lahir
Alamat
I bu
Nama & kewarganegaraan _
Tempat &tanggal lahir
Alamat
Suami/Istri
Nama & kewarganegaraan
Tempat &tanggal lahir
Alamat
Penggantian PPRI karena * 1. Penuh 2. Habis berlaku 3. Rusak 4. Hilang
No. Nama L/P* Hubungan keluarga Tempat tanggal lahir
1.
2.
3.
4.
5.
Pemohon
(D
0
Pas foto
14- A
121
Permohonan Untuk Menda patkan/Mel a porkan*
1. Paspor
2. Surat Perjalanan Laksana Paspor
3. Pergantian Paspor
4. Perubahan /Konversi
Bila terjadi sesuatu harap hubungi:
di luar negeri:
Nama
Alamat
No. Telpon
di Indonesia:
Nama
Alamat
No. Telpon
PENYELESAIAN & CATATAN PETUGAS
Telah diberikan
a. Paspor/SPLP No.
b. Register No.
c. TgI. Pemberian 111111
berlaku s/d
d. Perubahan *
a. ALAMAT b. PEKERJAAN c. STATUS SIPIL
e. Konversi *
Paspor Perorangan/Keluarga menjadi Keluarga/Perorangan
Penggantian paspor karena *
1. Penuh 2. Habis berlaku
3. Rusak 4. Hilang 5. Lain-lain
Kel/Per *
A.n. Kepala Perwakilan RI