1
Mohon diisi dengan huruf cetak/balok *) pilih salah satu
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PESERTA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA TAHUN 2017
DI LINGKUNGAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Lengkap
2. NIP/NRP
3. Tempat & Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin Perempuan / Laki-Laki *)
5. Agama Islam / Kristen Protestan / Katolik / Hindu / Budha *)
6. Status Perkawinan Belum Kawin / Kawin / Janda/Duda *)
7. Pangkat & Golongan ruang
terakhir
TMT:
8. Jabatan Saat ini
9. Alamat Rumah
10. Telp rumah
11. HP
12. E-mail
13. Bahasa asing yang dikuasai
II. RIWAYAT JABATAN
1. Jabatan/pekerjaan Yang Pernah/Sedang Diemban
(termasuk kejelasan tupoksi utama dan tempat anda bekerja)
No Jabatan Tupoksi Rentang
Waktu Instansi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Foto berwarna
Background warna biru
Ukuran 3 x 4
2
Mohon diisi dengan huruf cetak/balok *) pilih salah satu
2. Penugasan yang berkaitan dengan pekerjaan
(termasuk kejelasan tupoksi utama dan tempat anda bekerja)
No Penugasan Tupoksi Rentang
Waktu Instansi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
III. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN, DAN PENGHARGAAN
1. Pendidikan Formal
No Jenjang Sekolah/Akademi
/Perguruan Tinggi Jurusan
Tahun
Lulus Kota/Negara
1.
2.
3.
4.
2. Pendidikan dan Pelatihan Struktural Yang Pernah Diikuti
No Jenjang Pendidikan dan Pelatihan
Struktural Penyelenggara Tahun Lulus
1.
2.
3.
4.
5.
3. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional Yang Pernah Diikuti
No Jenis Pendidikan dan Pelatihan
Fungsional Penyelenggara Tahun Lulus
1.
2.
3.
4.
5.
3
Mohon diisi dengan huruf cetak/balok *) pilih salah satu
4. Kursus/Simposium/Seminar di Dalam & Luar Negeri Yang Pernah Diikuti
No Nama Kegiatan Penyelenggara Tahun Mengikuti
1.
2.
3.
4.
5.
IV. PENGALAMAN
1. Penugasan Luar Negeri yang Pernah Dilaksanakan
No Negara Tujuan Penugasan Lama Penugasan
1.
2.
3.
4.
2. Menjadi Penyelenggara Seminar/Simposium Dalam & Luar Negeri
No Nama Kegiatan Kedudukan/Peran Tahun
Penyelenggaraan
1.
2.
3.
4.
3. Penghargaan
No Nama Penghargaan Pemberi Penghargaan Tahun Diterima
1.
2.
3.
4.
4. Prestasi Yang Pernah Dicapai
Tingkat Uraian Tahun
Tingkat Instansi
Tingkat Nasional
Tingkat Regional
Tingkat Internasional
4
Mohon diisi dengan huruf cetak/balok *) pilih salah satu
V. RIWAYAT HUKUMAN DISIPLIN (apabila ada)
No Jenis Hukuman
(Berat/Sedang/Ringan) Tahun Keterangan
1.
2.
3.
VI. RIWAYAT KESEHATAN
No Jenis Penyakit Terindindikasi
sejak Tahun Keterangan/tindakan
1.
2.
3.
VII. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
Nama Tmp Lahir Tgl
Lahir
Tgl
Menikah Pekerjaan Ket
2. Anak
No Nama Tmp Lahir Tgl
Lahir Status
Pendidikan/
Pekerjaan Ket
1.
2.
3.
Demikian Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab.
................................., ...... Juli 2017
_____________________________
Keterangan :
Pelamar dapat menambahkan baris pada tabel apabila data yang perlu ditampilkan belum terakomodasi
pada tabel yang tersedia.
Materai
Rp. 6.000,-
BADAN NARKOTIKA NASIONAL
REPUBLIK INDONESIA
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ............................................................................................................................................................................................
NIP/ NRP : ............................................................................................................................................................................................
Pangkat/ Golongan : ............................................................................................................................................................................................
Jabatan Saat ini : ............................................................................................................................................................................................
Dalam rangka mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Badan Narkotika Nasional Tahun 2017, dengan ini
menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN);
2. Tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN);
3. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/ berwenang apabila mengetahui ada indikasi korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN);
4. Tidak memberi sesuatu yang berkaitan dengan Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Badan Narkotika Nasional
Tahun 2017, yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi.
.............................., ...... Juli 2017
Pembuat Pernyataan
(...........................................)
FORMULIR
PERSETUJUAN PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN
Kami selaku Pejabat Pembina Kepegawaian / Pejabat Yang Diberi Delegasi Wewenang
menyatakan bahwa:
NAMA : ..........................................................................................................................
NIP/NRP : ..........................................................................................................................
JABATAN : ..........................................................................................................................
INSTANSI : ..........................................................................................................................
Memenuhi persyaratan administrasi sebagaimana dimaksud dalam Surat Edaran Kepala
Badan Narkotika Nasional Nomor : SE/85/VII/SU/KP.03/2017/BNN tanggal 5 Juli 2017, dan
menyetujui untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Tahun 2017
di Lingkungan Badan Narkotika Nasional.
...................................... , ..... Juli 2017
Pejabat Pembina Kepegawaian/
Pejabat Yang Diberi Delegasi Wewenang
..........................................................
MATERAI
Rp 6000,-