Benedictus KrankenhausTutzing
Schmerzzentrum am Starnberger See
Zentrum für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Schmerztherapie & Palliativmedizin
12. Tutzinger Palliativtag
Tumorblutung – wenn das Leben davonläuft
24.11.2018
HERZLICH WILLKOMMEN
Sr. Dr. med. UllaMariam Hoffmann
Häufigkeit
• 1-15% aller Tumorpatienten 1
• 3,1% der Pat. i. d. letzten 48h 1
• 10 % aller Tumorpatienten ²
• 30% bei Hämatologischen Erkrankungen ²
1 Oxford Textbook of Pallilative Medicine 3. Auflage² Hutten BA et al, J Clin Obncol 2000; 18: 3078-83
❖ Gerinnungsstörung
− Thrombocytopenie
− Verbrauchskoagulopathie
− Verminderte plasmatische Gerinnung
− Hyperfibrinolyse
− Thrombopathie
− Auftreten von Hemmkörpern
❖ Gefäßdefekte/Tumorblutung
Ätiologie
Der Onkologe 8/2010
Vorkommen
• Hämoptysen
• Hämaturie bei
− Blasen- Prostata-Ca
− penetr. Rectum/Uterus Ca
• Uterus/vaginal
• GIT
• Mamma Ca
• HNO
− Tumore
− Epistaxis
Therapieoptionen
Systemische Therapien
✓ Absetzen von Antikoagulantien, NSAID
✓ Vit K, PPSB, EK, TK, …
✓ Tranexamsäure
Lokale Therapien:
✓ Kompression
✓ Operation
✓ Laser/Stenting
✓ Radiatio
✓ Diverses
Tranexamsäure
Johnstone C. et all, Ann Palliat Med 2018; 7(2) 265-273
keine Daten zu fortgeschrittenen Tumorerkrankungen
allgemein:
Risikoreduktion an einer Blutung
zu versterben um 1/3
Tranexamsäure
❖ Tabl. á 500 mg (unzerkaut mit Wasser)
❖ „alternativ“ die Ampullen über PEG
❖ i.v. 0,5-1g langsam (1ml/min); 2-3 x tägl.
− max 50mg/kg bei paraneoplast. Blutung bei Prostata-Ca
❖ Dosierung: 3-4 g/d
❖ Nierenadaptation: (Tabelle)
− max. 10 - 5 mg/kg , bei − verlängertem Intervall alle 12 bzw. alle 24 h
Indikation-Tranexamsäure i.v.
❖ lokale oder generalisierte Hyperfibrinolyse, z.B.• Menorrhagie u Metrorrhagie
• Gastrointestinale Blutungen
• Blutungen bei Harnwegserkrankungen, nach Prostata- oder Operationen am Harntrakt
❖ HNO-Operationen (Adnenotomie, TE, Zahnextrakt.)
❖ Gynäkol. Operationen oder geburtshilf. Blutungen
❖ Operationen am Thorax- & Bauchraum, sowie andere größere chirurgische Eingriffe wie z.B. kardiovaskuläre Operationen
❖ Blutungen unter fibrinolytischer Therapie
Indikation-Tranexamsäure p.o (1/2)
❖ Hypermenorrhoe
❖ Lokale Hyperfibrinolyse
• Behandlung/Prophylaxe von Nasenbluten, das anderweitig nicht ausreichend zu behandeln ist z. b. M. Rendu-Osler (Teleektasien)
• Verhinderung nach traumatischer Hyphaema(Nachblutung der vord. Augenkammer nach stumpfen Trauma)
❖ Vorbeugung/Behandlung von Blutung nach operativen Eingriffen Prostatektomie, Konisation u.a.m.
Indikation-Tranexamsäure p.o (2/2)
❖ Vorbeugung des Auftretens von Schwellungen bei hereditärem Angioödem
❖ lokale oder general. Hyperfibrinolyse: in Kombination mit Desmopression z.B. bei Hämophilie A oder v. Willebr.-Jürg.Sy.
❖ ProstataCa mit paraneoplast. DIC
❖ Promyelocytenleukämie nach i.v. Vorbehandlung
❖ Weiterbehandlung bei schwerstkranken Patienten mit Hämoptysen, Mucoviscidose, GI-Blutungen u.a. bei Leberzirrhose, terminale Nierenerkrankung, Hämatothorax bei Mesotheliom u.a.
Kontraindikationen Tranexamsäure (1/2)
Ꙭ Allergie / Überempfindlichkeit
Ꙭ Akute venöse/arterielle Thrombosen
relativ: thrombembolische Vor-Erkrankungen
Ꙭ Hyperfibrinolyse bei DIC
relativ: außer wenn die schwere Blutung überwiegt
Ꙭ Schwere Nierenfunktionsstörung (Kumulation!)
Ꙭ Krampfanfälle in der Anamnese
Ꙭ Intrathekale, intraventrikuläre, intrazerebrale Injektion
Ꙭ Störung d. Farbsehens
Kontraindikationen Tranexamsäure (2/2)
Ꙭ Schwangerschaft, (außer Spätschwangerschaft)
Ꙭ massive Blutung aus dem oberen Harntrakt
Bei Blasenblutung nur mitSpühl-
Katheter
!
Alternativer Einsatz von Tranexamsäure
❖ Tranexamsäure (IV-Lösung) als Nasenspray
+/- Raucocel-Tamponade
❖ Tranexamsäure-Vernebelung *
* Hankerson MJ, et al, J Palliat Med 2015; 18:1060.
Alternativer Einsatz von Tranexamsäure
❖ Tranexamsäure (IV-Lösung) als Nasenspray
+/- Raucocel-Tamponade
❖ Tranexamsäure-Vernebelung *
❖ Tranexamsäure lokal auf Wunden
* Hankerson MJ, et al, J Palliat Med 2015; 18:1060.
Alternativer Einsatz von Tranexamsäure
❖ Tranexamsäure (IV-Lösung) als Nasenspray
+/- Raucocel-Tamponade
❖ Tranexamsäure-Vernebelung*
❖ Tranexamsäure lokal auf Wunden
❖ Tranexamsäure-Blasenspülung**3g/3000ml Blasenspülung200-300 ml/h (100-600ml/h)
* Hankerson MJ, et al, J Palliat Med 2015; 18:1060.** SOP Makrohämaturie Comprehensive Cancer Center Ulm 12/2015
Alternativer Einsatz von Tranexamsäure
❖ Tranexamsäure (IV-Lösung) als Nasenspray
+/- Raucocel-Tamponade
❖ Tranexamsäure-Vernebelung*
❖ Tranexamsäure lokal auf Wunden
❖ Tranexamsäure-Blasenspülung**3g/3000ml Blasenspülung200-300 ml/h (100-600ml/h)
Lokal-Therapie
* Hankerson MJ, et al, J Palliat Med 2015; 18:1060.** SOP Makrohämaturie Comprehensive Cancer Center Ulm 12/2015
Lokale Therapie-Optionen
✓ Endoskopische Maßnahmen
✓ Transkutane Embolisation
✓ OP
✓ Radiatio
✓ Spezielle Verfahren
Johnstone C. et all, Ann Palliat Med 2018; 7(2) 265-273
Haut:
✓ Radiatio
✓ ElektrochemotherapieX: Bleomycin + Elektr. ImpulseAnsprechrate 77-87%*
* Johnstone C. et all, Ann Palliat Med 2018; 7(2) 265-273X Ort der Onkologischen Ambulanz, Dermatologie LMU, Thalkirchner Str. 48,
Elektrochemotherapie:
Bleomycin + Elektroporation
Kähler KG et al, J Dtsch Dermatol GES 2013; 11: 1141-5
Haut:
✓ Radiatio
✓ ElektrochemotherapieX: Bleomycin + Elektr. ImpulseAnsprechrate 77-87%*
✓ Injektion von Interleucin 2 in den Tumor:
2-3 Sitzungen/Wo, Dosis 3-18 MIU/ SitzungAnsprechrate 70-80%*
✓ Alginat (z.B. Aquacell) Wundauflagen
* Johnstone C. et all, Ann Palliat Med 2018; 7(2) 265-273X Ort der Onkologischen Ambulanz, Dermatologie LMU, Thalkirchner Str. 48,
Hämaturie:
✓ Transurethrale Blasenresektion mit Coagulation, Cystektomie
✓ Radiatio: 3-8 Gy ED Ansprechrate 50-92%
✓ Blasenspülungen:
− Alaun: Al/KSO4: 1%ige Lösung → 200ml/h **
− Tranexamsäure: 3g/3l → 200-300ml/h **
✓ Embolisation: Nierenarterie, A. iliaca int.
✓ Nierenbestrahlung bei Tumor/Metastase: 1x 10 Gy
Johnstone C. et all, Ann Palliat Med 2018; 7(2) 265-273
** SOP Makrohämaturie Comprehensive Cancer Center Ulm
❖ Topisch: Monsel‘s Solution
❖ Vaginale Austamponierung, (Paraformaldehyd-getränkt)
❖ Interventionell: Embolisierung der A. uteri, A. iliaca int.
❖ Chirurgische Gefäßligatur
❖ Radiatio: Ansprechrate 75-93% ²
− 10 Gy 1x/Mo
− 21 Gy: 3x7 Gy über 3 Wo
− 20 Gy: 5x 4Gy über 5 d
− 14,8 Gy: 2x tägl. 3,7 Gy über 2d
Vaginale Blutung:
Johnstone C. et all, Ann Palliat Med 2018; 7(2) 265-273
² Lonkhuijzen L et al, Radiotherapy and Oncology 98 (2011) 287-291
❖ Rectumkarzinom:
Radiatio Ansprechrate: 81% 3
− Fallbeispiel:
❖ Magenkarzinom:
Radiatio Ansprechrate 50-73% ²
❖ Tranexamsäure systemisch (bei diffuser Blutung, z.B. Peritonealkarzinose)
Gastrointestinale Blutung:
1 Johnstone C. et all, Ann Palliat Med 2018; 7(2) 265-273
² Chaw CL et al, Ecancermedicalscience 2014; 8: 3843 Cameron MG, et al, Acta Oncol 2014; 53:164-73
20 Gy: 5x 4Gy über 5 d 1
Zusammenfassung Radiatio
• BC: 1x10 Gy (80% Stop) 1
• Blasen Ca: 35Gy/10 ED, 21 Gy/3 ED 1
8-10 Gy/1ED
• inop Hypernephrom: 10 Gy/1 ED, 21 Gy/3 ED 1
• Colon: 30-35 Gy/10 ED (63% Stop) 1
Rectum: intracavitär
• Cervix/Unterus: 10-21 Gy/1-4 ED (75-63%Stop) ² 1Oxford Textbook of Pallilative Medicine 3. Auflage
² Johnstone C. et all, Ann Palliat Med 2018; 7(2) 265-273
Strahlentherapie kann die Blutung i.d. Regel innerhalb 24-48h kontrollieren ²
❖ Häufigkeit: 3-12% *
Tumormassenblutung
* Austin Health, Catrastrophic Events in Terminal ill Patients
Vorausschauen (1/2)
Identifikation von Risikopatienten
Tumorbedingt
❖Kopf/Nacken-Tumore
❖Hämatologische Erkrankungen
❖Tumor an großen Gefäßen
Gerinnungsstörung
Vorausschauen (2/2)
❖ Team-Gespräche/Prozess
❖ Absprachen mit Patienten/
Angehörigen
❖ Notfall-Plan
− Baby-Phone
− und:
❖ Notfall-Box im Zimmer:
− Grüne Tücher
− Notfall-Medikation (aufgezogen)
− Ggf. Absauger, Handschuhe, Kompressen, Mülltüte, Sauerstoff …
Ereignis - ABC
Notfall- ABC
A: Assurance/Sicherheit geben
B: dabei-Bleiben
C: Comfort - Calm – Controlleder Symptome
❖ in 50 % der Hämoptysen treten bei BC auf;
− 7-11% bei Erstdiagnose
− 20% alle BC Patienten im Laufe der Erkrankung
❖ Metastasen
❖ Gerinnungsstörungen: plasmatisch/zellulär/medikamentös
❖ Infektionen
❖ systemische/autoimmun Erkrankung
❖ iatrogen
❖ Bevacizumab: bei Plattenepithel-BC
Hämoptysen
❖ Def.: > 500 ml/d oder >100ml/h
❖ 3% (Total: 877 Pat) *
❖ Mortalität: 59-100%
Massive Hämoptysen
* Miller RR, McGregor DH. Cancer 1980; 46:200.
❖ Therapieentscheidung abhängig von der Absprache mit Pat und Angehörigen und Blutungsmenge
❖ American College of Chest Physicions
− Single Lumen Intubation und endobronchiale Blutstillung (Argonlaser, Elektrokauterisation)
− Bronchoskopische Blutstillung/Radiatio von außen
− Bronchial-arterien-Embolisation
❖ Thrombozyten/Erythrozyten –Transfusion
Hämoptysen- Behandlung
❖ Strahlentherapie: Einzeldosis
❖ Bronchoskopie: Ballontamponnade/ lokale Epinephrin-Gabe
❖ Antifibrinolytika: i.v. /oral / vernebelt
❖ Vasopressin vernebelt: bei milder bis mäßiger Blutung
Hämoptysen- Behandlung
Hankerson MJ, et al, J Palliat Med 2015; 18:1060.Pereira J, et al, Oncologist 2004; 9:561.
Anwar D, et al, J Pain Symptom Manage 2005; 29:427.
VORAUSSCHAUEND:
❖ Babyphone
❖ Grüne Tücher
❖ Palliative Sedierung
❖ Therapieentscheidung abhängig von der Absprache mit Pat und Angehörigen
❖ Lagerung: blutende Lungenseite nach unten
Massive Hämoptysen- Behandlung
− Midazolam: 1-5 mg iv/5-15 min; kontinuierlich 0,5-5mg/h iv
− Lorazepam: 1-4 mg i.v.alle 2-6h; 1-2 mg s.c. alle 6-8h, ; kontinuierlich 0,01-0,1mg/kg/h
− Levomepromazin: 12,5-25 mg s.c./im/iv.; kontinuierlich 2-3 mg/h (50-300mg/d)
− Phenobarbital: 1-3 mg/kg iv/im (100-200mg), ggf. wdh. 30‘ kontinuierlich 0,5mg/kg/h i.v./s.c. (800-2400mg/d)
− Propofol: 5µg/kg/min – 50µg/kg/min
Massive Hämoptysen: Palliative Sedierung
UpToDate Palliative Care: overview cough, stridor, and hemoptysis; 3. März 2018