7/25/2019 13_Petunjuk Praktis Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus1
1/41
I. Pendahuluan
Penemuan insulin lebih dari 80 tahun yang lalu merupakan salah
satu penemuan terbesar dalam dunia kedokteran pada abad ke-
20. Saat ini, penggunaan insulin mengalami kemajuan yang pesat.
Beberapa kemajuan itu antara lain dalam hal jumlah penggunaan
insulin per pasien, perbaikan mutu insulin, dan cara penggunaan
insulin. Penemuan insulin dimulai dari jenis yang belum dapat
dibuat dengan murni, kemudian insulin manusia yang dibuat
dengan rekayasa genetika, sampai insulin analog dengan
farmakokinetik menyerupai insulin endogen.
iabetes melitus tipe 2 !"#2$ merupakan penyakit progresif
dengan karakteristik penurunan fungsi sel beta pankreas. Seiring
meningkatnya angka kejadian "#2, terutama pada orang berusia
relatif muda dan kemungkinan usia hidup masih panjang, maka
semakin banyak pasien "#2 dengan defisiensi insulin. Pada
kasus-kasus tersebut, akan dibutuhkan insulin dalam
penatalaksanaannya.
%euntungan yang mendasar dari penggunaan insulin
dibandingkan obat antidiabetik oral dalam pengobatan diabetesmelitus adalah insulin terdapat di dalam tubuh secara alamiah.
Selain itu, pengobatan dengan insulin dapat diberikan sesuai
dengan pola sekresi insulin endogen. Sementara itu, kendala
utama dalam penggunaan insulin adalah pemakaiannya dengan
cara menyuntik dan harganya yang relatif mahal. &amun demikian,
para ahli dan peneliti terus mengusahakan penemuan sediaan
insulin dalam bentuk bukan suntikan, seperti inhalan sampai
Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus 1
7/25/2019 13_Petunjuk Praktis Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus1
2/41
bentuk oral agar penggunaannya dapat lebih sederhana dan
menyenangkan bagi para pasien.
II. Farmakokinetik Obat Insulin
Saat ini tersedia berbagai jenis insulin, mulai dari human insulin
sampai insulin analog. "emahami farmakokinetik berbagai jenis
insulin menjadi landasan dalam penggunaan insulin sehingga
pemakaiannya dapat disesuaikan dengan kebutuhan tubuh.
Sebagai contoh, pada kebutuhan insulin basal dan prandial'setelah
makan terdapat perbedaan jenis insulin yang digunakan. engan
demikian, pada akhirnya, akan tercapai kendali kadar glukosa
darah sesuai sasaran terapi.
Seperti telah diketahui, untuk memenuhi kebutuhan insulin
basal dapat digunakan insulin kerja menengah !intermediateactinginsulin$ atau kerja panjang !long-acting insulin$( sementara untuk
memenuhi kebutuhan insulin prandial !setelah makan$ digunakan
insulin kerja cepat !sering disebut insulin reguler'short-acting
insulin$ atau insulin kerja sangat cepat !rapid- atau ultra-rapid
acting insulin$. i pasaran, selain tersedia insulin dengan
komposisi tersendiri, juga ada sediaan yang sudah dalam bentuk
campuran antara insulin kerja cepat atau sangat cepat denganinsulin kerja menengah !disebut jugapremixed insulin$ !lihat Tabel
1dan Gambar 1$.
Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus
7/25/2019 13_Petunjuk Praktis Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus1
3/41
Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus 3
7/25/2019 13_Petunjuk Praktis Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus1
4/41
Gambar 1. Profil farmakokinetik insulin manusia dan insulin analog. #erlihat
lama kerja relatif berbagai jenis insulin. )ama kerjanya ber*ariasi antar dan intraperorangan. Sumber: Hirsh IB.
N Engl J Med 2!" #!2: $%&-$'#
Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus
7/25/2019 13_Petunjuk Praktis Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus1
5/41
III. Manfaat Terapi Insulin pada
Pasien Hiperglikemia
+iperglikemia pada pasien yang diraat di rumah sakit merupakan
keadaan yang sering ditemukan. %ondisi tersebut merupakan
petanda penting buruknya luaran klinis dan peningkatan mortalitas
pasien dengan atau tanpa riayat diabetes melitus. Pasien
hiperglikemia yang baru terdiagnosis memiliki angka mortalitas
yang lebih tinggi dan luaran fungsional yang lebih rendah
dibandingkan pasien dengan riayat diabetes melitus atau
normoglikemia. Seperti dirangkum oleh lement et al !200$,
hiperglikemia berdampak buruk terhadap luaran klinis karena
dapat menyebabkan gangguan fungsi imun serta lebih rentan
terkena infeksi, perburukan sistem kardio*askular, trombosis,
peningkatan inflamasi, disfungsi endotel, stres oksidatif, dan
kerusakan otak.
A. Hubungan hiperglikemia dan buruknya luaran klinis
+iperglikemia berbahaya terhadap berbagai sel dan sistem organ
karena pengaruhnya terhadap sistem imun, dapat bertindaksebagai mediator inflamasi, mengakibatkan respon *askular, dan
respon sel otak. Pada keadaan hiperglikemia mudah terjadi infeksi
karena adanya disfungsi fagosit. +iperglikemia akut dapat
menyebabkan berbagai efek buruk pada sistem kardio*askular,
antara lain memudahkan terjadinya gagal jantung.
%ejadian trombosis seringkali berhubungan dengan
hiperglikemia. +iperglikemia dapat menyebabkan penurunan
Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus 5
7/25/2019 13_Petunjuk Praktis Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus1
6/41
akti*itas fibrinolitik plasma dan akti*itas akti*ator plasminogen
jaringan, peningkatan akti*itas inhibitor akti*ator plasminogen !P/-
1$, dan peningkatan akti*itas trombosit.
+iperglikemia merangsang inflamasi akut tampak dari terjadinya
peningkatan petanda sitokin proinflamasi seperti tumor necrosis
(actor- !#&-$ dan interleukin-3 !)-3$. Peningkatan petandasitokin inflamasi tersebut kemungkinan terjadi melalui induksi faktor
transkripsional proinflamasi yaitu nuclear (actor !&-$.
Gambar 2.+ubungan antara hiperglikemia dan buruknya luaran rumah sakit
/)B 4 asam lemak bebas !)lement et al* 2&+
Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus
7/25/2019 13_Petunjuk Praktis Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus1
7/41
+iperglikemia akut juga sering dihubungkan dengan kerusakan
sel saraf yang selanjutnya mengakibatkan iskemia otak. %erusakan
otak tersebut diperkirakan terjadi melalui peningkatan asidosis
jaringan dan kadar laktat akibat peningkatan kadar glukosa darah.Stres oksidatif merupakan keadaan yang sering ditemukan pada
pasien diabetes melitus dan diduga merupakan salah satu
penyebab terjadinya komplikasi terkait hiperglikemia. Gambar 2
menunjukkan hubungan antara hiperglikemia dan buruknya luaran
pasien yang diraat di rumah sakit.
B. Manfaat terapi insulin
Berdasarkan berbagai penelitian klinis, terbukti baha terapi
insulin pada pasien hiperglikemia memperbaiki luaran klinis.
nsulin, selain dapat memperbaiki status metabolik dengan cepat,
terutama kadar glukosa darah, juga memiliki efek lain yang
bermanfaat, antara lain perbaikan inflamasi.
nfus insulin ,glucose-insulin-potassium 56%7$ terbukti dapat
memperbaiki luaran pada pasien gaat darurat yang diraat di
ruang intensif akibat kelainan jantung atau stroke. #erapi insulin
intensif pada pasien gaat darurat yang diraat di ruang intensif
terbukti dapat menurunkan angka kematian. +al tersebut terutama
disebabkan oleh penurunan angka kejadian kegagalan organ
multipel akibat sepsis.
Selain itu, penggunaan infus insulin juga dapat menurunkan
mortalitas di rumah sakit secara keseluruhan, sepsis, gagal ginjal
akut yang membutuhkan dialisis atau hemofiltrasi, jumlah transfusi
darah sel darah merah, polineuropati, dan penurunan penggunaan
*entilasi mekanis yang berkepanjangan serta lama peraatan di
ruang intensif. Penggunaan infus insulin-glukosa secara intensif
pada pasien infark miokard akut juga memperbaiki angka kematian
Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus 7
7/25/2019 13_Petunjuk Praktis Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus1
8/41
jangka panjang. +al serupa ditemukan pada pasien stroke. Pasien
stroke dengan hiperglikemia ringan sampai sedang yang
mendapatkan infus insulin !6%$ memiliki angka kematian yang
lebih kecil dibandingkan pasien tanpa pemberian infus insulin 6%.
Sementara itu, perbaikan luaran klinis pada pasien mungkin
disebabkan oleh efek insulin terhadap perbaikan stres oksidatif dan
pelepasan berbagai molekul proinflamasi yang dikeluarkan saatterjadi hiperglikemia akut !lihat Gambar 3$.
Gambar 3. "ekanisme langsung dan tidak langsung insulin dalam memperbaikistruktur dan fungsi dinding *askular. !Le Roith, 2004)
IV. Terapi insulin untuk Pasien
Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus
7/25/2019 13_Petunjuk Praktis Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus1
9/41
iabetes Melitus !a"at #alan
A. Indikasi terapi insulin untuk pasien diabetes melitusrawat alan
"asih terdapatnya beberapa kendala penggunaan insulin oleh
dokter umum, sering menyebabkan keterlambatan kendali glukosa
darah yang baik bagi pasien diabetes melitus. Pasien "#2 yang
memiliki kontrol glukosa darah yang tidak baik dengan
penggunaan obat antidiabetik oral perlu dipertimbangkan untuk
penambahan insulin sebagai terapi k!mbinasi dengan !bat
!ral atau insulin tunggal.
nsulin yang diberikan lebih dini dan lebih agresif menunjukkan
hasil klinis yang lebih baik terutama berkaitan dengan masalah
glukotoksisitas. +al tersebut diperlihatkan oleh perbaikan fungsi selbeta pankreas. nsulin juga memiliki efek lain yang menguntungkan
dalam kaitannya dengan komplikasi ". #erapi insulin dapat
mencegah kerusakan endotel, menekan proses inflamasi,
mengurangi kejadian apoptosis, dan memperbaiki profil lipid.
engan demikian, secara ringkas dapat dikatakan baha luaran
klinis pasien yang diberikan terapi insulin akan lebih baik. nsulin,
terutama insulin analog, merupakan jenis yang baik karenamemiliki profil sekresi yang sangat mendekati pola sekresi insulin
normal atau fisiologis.
Pada aalnya, terapi insulin hanya ditujukan bagi pasien
diabetes melitus tipe 1 !"#1$. &amun demikian, pada
kenyataannya, insulin lebih banyak digunakan oleh pasien "#2
karena pre*alensi "#2 jauh lebih banyak dibandingkan "#1.
#erapi insulin pada pasien "#2 dapat dimulai antara lain untuk
Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus $
7/25/2019 13_Petunjuk Praktis Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus1
10/41
pasien dengan kegagalan terapi oral, kendali kadar glukosa darah
yang buruk !/1c9,: ; atau kadar glukosa darah puasa 2:0
mg'd)$, riayat pankreatektomi, atau disfungsi pankreas, riayat
fluktuasi kadar glukosa darah yang lebar, riayat ketoasidosis,riayat penggunaan insulin lebih dari : tahun, dan penyandang
" lebih dari 10 tahun.
B. Memulai dan alur pemberian insulin
alam sub-bab ini, pertanyaan yang harus dijaab adalah kapan
saat yang tepat memulai pemberian insulin. Pada pasien "#1,
terapi insulin dapat diberikan segera setelah diagnosis ditegakkan.
%eputusan yang lebih sulit adalah menentukan aktu memulai
terapi insulin pada pasien "#2.
Pada pasien "#1, pemberian insulin yang dianjurkan adalah
injeksi harian multipel dengan tujuan mencapai kendali kadar
glukosa darah yang baik !lihat Gambar 2$. Selain itu, pemberian
dapat juga dilakukan dengan menggunakan pompa insulin
!continous subcutaneous insulin in(usion5S7$.
Setiap pusat pelayanan memiliki alur terapi diabetes dan mula
aal terapi insulin yang berbeda untuk para pasien "#2. /lur
yang dibuat oleh kesepakatan antara merican iabetes
ssociation !//$ dan Europeanssociation (or the Stud/ o(
iabetes !
7/25/2019 13_Petunjuk Praktis Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus1
11/41
terkontrol dengan baik !/1 3.:;$ dalam jangka aktu = bulan
dengan 2 !bat !ral, maka sudah ada indikasi untuk memulai
terapi kombinasi obat antidiabetik oral dan insulin.
Pada keadaan tertentu di mana kendali glikemik amat buruk
dan disertai kondisi katabolisme, seperti kadar glukosa darah
puasa 2:0 mg'd), kadar glukosa darah acak menetap =00
mg'd), /1 10;, atau ditemukan ketonuria, maka terapi insulin
dapat mulai diberikan bersamaan dengan inter*ensi pola hidup.
Selain itu, terapi insulin juga dapat langsung diberikan pada pasien
" yang memiliki gejala nyata !poliuria, polidipsia, polifagia, dan
penurunan berat badan$. %ondisi-kondisi tersebut sering ditemukan
pada pasien "#1 atau "#2 dengan defisiensi insulin yang
berat. /pabila gejala hilang, obat antidiabetik oral dapat
ditambahkan dan penggunaan insulin dapat dihentikan.
Seperti telah diketahui, pada pasien " terjadi gangguan
sekresi insulin basal dan prandial untuk mempertahankan kadar
glukosa darah dalam batas normal baik pada keadaan puasa
maupun setelah makan. engan mengetahui mekanisme tersebut,
maka telah dipahami baha hakikat pengobatan " adalah
menurunkan kadar glukosa darah baik puasa maupun setelah
makan.
alam rangka mencapai sasaran pengobatan yang baik, maka
diperlukan insulin dengan karakteristik menyerupai orang sehat,
yaitu kadar insulin yang sesuai dengan kebutuhan basal danprandial. Pemberian insulin basal, selain insulin prandial,
merupakan salah satu strategi pengobatan untuk memperbaiki
kadar glukosa darah puasa atau sebelum makan. ?leh karena
glukosa darah setelah makan merupakan keadaan yang
dipengaruhi oleh kadar glukosa darah puasa, maka diharapkan
dengan menurunkan kadar glukosa darah basal, kadar glukosa
darah setelah makan juga ikut turun.
Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus 11
7/25/2019 13_Petunjuk Praktis Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus1
12/41
Gambar "."emulai terapi insulin injeksi harian multipel pada pasien "#1
!)heng and 0inman* 2!$
ara pemberian insulin basal dapat dilakukan dengan
pemberian insulin kerja cepat drip intra*ena !hanya dilakukan pada
pasien raat inap$, atau dengan pemberian insulin kerja panjang
secara subkutan. @enis insulin kera panang yang tersedia di
ndonesia saat ini adalah insulin &P+, insulin detemir dan insulin
glargine.
dealnya, sesuai dengan keadaan fisiologis tubuh, terapi insulindiberikan sekali untuk kebutuhan basal dan tiga kali dengan insulin
prandial untuk kebutuhan setelah makan. &amun demikian, terapi
insulin yang diberikan dapat di*ariasikan sesuai dengan
kenyamanan penderita selama terapi insulin mendekati kebutuhan
fisiologis. Berbagai macam rejimen terapi insulin yang diberikan
dengan suntikan multipel seperti dianjurkan oleh heng and
Ainman dalam Buku @oslins iabetes "ellitus dapat dilihat padaTabel 2. >ejimen injeksi harian multipel ini diterapkan untuk
penderita dengan "#1. Calaupun banyak cara yang dapat
dianjurkan, namun prinsip dasarnya adalah sama( yaitu insulin
prandial dikombinasikan dengan insulin basal dalam usaha untuk
menirukan sekresi insulin fisiologis.
Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus
7/25/2019 13_Petunjuk Praktis Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus1
13/41
Gambar #. /lgoritma pengelolaan "#2. iingatkan pentingnya pola hidupsetiap kunjunganD Periksa /1 setiap = bulan sampai E9; dan kemudian paling sedikit setiap 3 bulan.F Calaupun tiga jenis obat antidiabetik oral dapat digunakan, dianjurkan memulai insulin
berdasarkan efekti*itasnya dan beaya.
Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus 13
7/25/2019 13_Petunjuk Praktis Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus1
14/41
G )ihat 6ambar 2 untuk memulai dan penyesuaian
insulin. &athan et al. iabetes are 2003( 2HI
1H3=-1H92.
Jntuk penderita "#1 tidak dianjurkan memberikan terapi insulin
dengan dua kali suntikan karena sangat sulit mencapai kendaliglukosa darah yang baik. Pada penderita "#2 rejimen seperti
pada penderita "#1 juga dapat digunakan, namun karena pada
penderita "#2 tidak ditemukan kekurangan insulin yang mutlak
dan untuk meningkatkan kenyamanan penderita, pemberian insulin
dapat dimodifikasi. "isalnya untuk penderita "#2 masih bisa
menggunakan rejimen dua kali suntikan sehari dengan insulin
campuran'kombinasi yang diberikan sebelum makan pagi dansebelum makan malam. /tau hanya diberikan satu kali sehari
dengan insulin basal yang diberikan pada malam hari dengan
kombinasi obat oral. "isalnya, metformin yang diberikan sebagai
tambahan terapi insulin dapat memperbaiki glukosa darah dan lipid
serum lebih baik dibandingkan hanya meningkatkan dosis insulin.
emikian juga efek sampingnya seperti hipoglikemia dan
penambahan berat badan menjadi berkurang.
alam praktik sehari-hari, sering ditemukan berbagai keadaan
atau *ariasi kadar glukosa darah puasa dan setelah makan.
Sebagai contoh, ada pasien yang menunjukkan kadar glukosa
darah puasa dan setelah makan yang tinggi !1round-the cloc3
h/pergl/cemia$, ada pasien yang kadar glukosa darah puasanya
tinggi tapi setelah makan baik, atau sebaliknya kadar glukosa
darah puasanya normal sedangkan setelah makan tinggi.
"ooradian et al., 2003, menganjurkan jalan keluar pengobatan
kepada pasien dengan profil glukosa darah seperti di atas.
>ekomendasi dapat dilihat pada Tabel 3.
Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus
7/25/2019 13_Petunjuk Praktis Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus1
15/41
$. %!mbinasi terapi insulin dan !bat antidiabetik !ral
#erapi insulin sering dikombinasikan dengan obat antidiabetik oral
pada pasien "#2 atau "#1 yang memiliki resistensi insulin
dengan kebutuhan insulin 0 J per harinya. Pada pasien
D &P+ 4 neutral protamine Hagedorn( ?/ 4 oral antigl/cemic drug.
Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus 15
7/25/2019 13_Petunjuk Praktis Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus1
16/41
2
7/25/2019 13_Petunjuk Praktis Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus1
17/41
Pen insulin kini lebih popular dibandingkan semprit dan jarum.
ara penggunaannya lebih mudah dan nyaman, serta dapat
dibaa kemana-mana. %elemahannya adalah kita tidak dapat
mencampur dua jenis insulin menjadi berbagai kombinasi, kecualiyang sudah tersedia dalam sediaan tetap ,insulin premixed+.
V. Terapi Insulin untuk Pasien
Hiperglikemia %ang ira"at di !uma&
'akit
Pasien yang diraat di rumah sakit dapat dibagi ke dalam dua
kelompok. %elompok pertama pasien yang memerlukan peraatan
di ruang intensif, misalnya pasien ketoasidosis, pascaoperasi, atau
pasien penyakit gaat seperti sepsis. %elompok kedua adalah
pasien yang tidak memerlukan peraatan di ruang intensif,
misalnya pasien praoperatif atau pasien dengan penyakit yang
tidak gaat.
Secara umum, cara pemberian terapi insulin bagi kedua
kelompok di atas memiliki perbedaan. Pasien yang diraat di
ruang intensif umumnya memerlukan terapi intensif dengan cara
pemberian insulin infus !drip$ intra*ena atau secara intramuskular.
ara intramuskular jarang dilakukan dan hanya dilakukan bila
fasilitas insulin drip intra*ena tidak tersedia. Pasien yang diraat di
ruang biasa umumnya tidak memerlukan terapi insulin infus
intra*ena. #erapi untuk pasien ini cukup dengan pemberian
subkutan atau dengan pompa insulin !S$. Bahkan pada kasus
yang ringan, terapi dengan obat antidiabetik oral masih dapat
diberikan untuk pasien ", terutama pasien "#2.
Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus 17
7/25/2019 13_Petunjuk Praktis Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus1
18/41
/. Sasaran kendali glukosa darah
ulu hal yang terpenting dalam penanganan pasien " yang
diraat di rumah sakit adalah mencegah keadaan hipoglikemia.?leh sebab itu muncul ungkapan baha sebaiknya pasien-pasien
tersebut Mdipertahankan tetap sedikit manisN atau dalam Bahasa
nggris dikatakan keep the patient a little seet. Persepsi tersebut
ternyata keliru sebab diabetes dan hiperglikemia di rumah sakit
bukan merupakan kondisi yang ringan !benign$. Sementara itu,
terapi insulin intensif untuk mempertahankan kadar glukosa darah
E 110 mg'd) dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien
di unit peraatan intensif. Sasaran kendali glukosa darah adalah
normoglikemi !lihat #abel $.
B. ara pemberian insulin
/gar terapi insulin dapat dilaksanakan dengan baik pada pasien
hiperglikemia yang diraat di rumah sakit, harus dipahami tentang
pola sekresi insulin pada orang normal. +al tersebut disebabkan
pada hakikatnya sasaran terapi insulin adalah membuat insulin
eksogen yang diberikan sedemikian rupa sehingga menyerupaipola sekresi insulin endogen atau fisiologis.
Sekresi insulin dapat dibagi menjadi sekresi insulin basal !saat
puasa atau sebelum makan$ dan insulin prandial !setelah makan$.
nsulin basal adalah jumlah insulin eksogen per unit aktu yang
diperlukan untuk mencegah hiperglikemia puasa akibat
glukoneogenesis serta mencegah ketogenesis yang tidak
Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus
7/25/2019 13_Petunjuk Praktis Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus1
19/41
terdeteksi. nsulin prandial adalah jumlah insulin yang dibutuhkan
untuk mengkon*ersi bahan makanan ke dalam bentuk energi
cadangan sehingga tidak terjadi hiperglikemia postprandial. %arena
selama peraatan tidak jarang ditemukan fluktuasi kadar glukosadarah akibat berbagai sebab, dalam pemberian terapi insulin bagi
pasien yang diraat di rumah sakit dikenal istilah Minsulin koreksiN
atau insulin suplemen. nsulin koreksi adalah jumlah insulin yang
diperlukan pasien di rumah sakit akibat kenaikan kebutuhan insulin
yang disebabkan adanya suatu penyakit atau stres.
Secara umum, kebutuhan insulin dapat diperkirakan sebagai
berikutI insulin basal adalah :0; kebutuhan total insulin per hariatau 0,02 J'kgBB( insulin prandial adalah :0; dari kebutuhan total
insulin per hari( dan insulin koreksi sekitar 10-20; dari kebutuhan
total insulin per hari
atatan tambahanI
"enghitung karbohidrat !carbohydrate counting$Pemahaman pasien tentang cara menghitung karbohidrat sangat
penting, terutama pada pasien yang mendapat terapi insulin
dengan dosis multipel. Perhitungannya, untuk setiap 1: gram
karbohidrat !30 kal 4 dibutuhkan 1 unit insulin$. Jsia dan berat
badan mempengaruhi kebutuhan insulin untuk karbohidrat yang
dikonsumsi.
1. nsulin infus intra*ena
a. Sasaran kadar glukosa darah
Sasaran kadar glukosa darah dan batas kadar glukosa darah
untuk memulai pemberian terapi insulin tergantung dari
setiap kasus yang dihadapi. Pada pasien bedah yang kritis
!sakit berat'gaat$, sasaran kadar glukosa darah lebih
Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus 1$
7/25/2019 13_Petunjuk Praktis Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus1
20/41
rendah daripada pasien penyakit kritis nonbedah atau
penyakit bedah tidak kritis !lihat #abel : dan #abel 3$.
b. ndikasi insulin infus intra*ena
Pada prinsipnya, pasien penyakit berat atau kritis yang
diraat di rumah sakit memerlukan terapi insulin. Sebagian
besar dari mereka membutuhkan terapi insulin yang
diberikan secara infus intra*ena, misalnya pada pasien
kritis'akut seperti hiperglikemia gaat darurat, infark miokard
akut, stroke, fraktur, infeksi sistemik, syok kardiogenik,
pasien transplantasi organ, edema anasarka, kelainan kulit
yang luas, persalinan, pasien yang mendapat terapi
glukokortikoid dosis tinggi, dan pasien pada periode
perioperatif. +al lain yang perlu diperhatikan adalah adanya
strategi untuk mencapai dosis yang tepat sebelum kon*ersi
dari terapi insulin infus intra*ena ke terapi insulin subkutan.
Selain itu, hal yang juga perlu diperhatikan adalah derajat bukti
manfaat penggunaan insulin infus intra*ena. +al tersebut telah
Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus
7/25/2019 13_Petunjuk Praktis Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus1
21/41
disebutkan dalam jurnal yang ditulis oleh lement et al !200$
!lihat #abel 9$.
c. Protokol insulin infus intra*ena
Bagi pasien kritis pascabedah yang diraat di ruang intensif,
protokol terapi insulin yang dapat dipakai sebagai acuan adalah
protokol yang dipaparkan oleh Oan den Berghe !dapat dilihat
pada #abel 8$. ara pemberian yang lain dapat dilihat pada
lampiran.
)lemet et al* 2&
Endocr 5ract. 2&" $ ,Suppl 2+: %$-'
)atatan: 6ategori /ang pasling bai7dian8uran adalah pada le4el
Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus (1
7/25/2019 13_Petunjuk Praktis Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus1
22/41
9an den Berghe* 2$Protokol ini dimulai dengan tahap persiapan yaitu dengan
memberikan infus :; 100cc'jam. Setelah itu, bila terdapat
fasilitas syringe pump, siapkan :0 unit insulin reguler !>$ dalam
spuit berukuran :0 cc, kemudian encerkan dengan larutan &al
0,H ; hingga mencapai :0 cc !1 cc &al 4 1 unit >$. Bila
diperlukan 1,: unit insulin'jam, petugas tinggal mengatur
kecepatan tetesan 1,: cc'jam. apat pula diberikan 12: > dalam
2:0 ml larutan &al 0,H;, yang berarti setiap 2 cc &al 4 1 unit
>.
Bila tidak tersedia syringe pump, dapat digunakan botol infus
:00 cc larutan &al 0,H;. "asukkan 12 unit > !dapat juga 3 unit
atau angka lain, sebab nantinya akan diperhitungkan dalam
tetesan$ ke dalam botol infus :00 cc larutan &al 0.H;. Bila
dibutuhkan 1 unit insulin'jam, maka dalam botol infus yang berisi
Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus
7/25/2019 13_Petunjuk Praktis Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus1
23/41
12 unit >, diatur kecepatan tetesan 12 jam'botol, sehingga 12 unit
> akan habis dalam 12 jam. Bila dibutuhkan 2 unit perjam,
kecepatan tetesan infus diatur menjadi 3 jam'botol, karena 12 unit
> akan habis dalam 3 jam, demikian seterusnya, tetesan diatursesuai permintaan. Sebagai patokan tetesan, 1 cc cairan infus 4 20
tetesan makro 4 30 tetesan mikro.
d. 'eralihan insulin infus intra(ena ke insulin subkutan
Setelah kadar glukosa darah stabil dan pasien mulai
mendapatkan makanan, terapi insulin dapat dialihkan
menjadi jalur subkutan dengan tetap memperhatikan kaidah
terapi insulin basal dan bolus, serta disesuaikan dengan
pola respon insulin fisiologis. Sebelum terapi insulin infus
intra*ena dihentikan, terapi insulin subkutan sebaiknya
sudah dimulai supaya diperoleh aktu yang cukup untuk
aitan kerja insulin. #erapi insulin infus intra*ena dapat
dihentikan 2 jam setelah pemberian insulin subkutan.
%ebutuhan insulin subkutan dihitung berdasarkan totalkebutuhan insulin infus intra*ena dalam 2 jam. osis total
harian insulin subkutan adalah 80; dari dosis total insulin
infus intra*ena selama 2 jam. osis total harian tersebut
dibagi menjadi dosis insulin basal dan insulin bolus
subkutan. osis insulin basal adalah sebesar :0; dari dosis
harian total.
@enis insulin yang diberikan biasanya long acting insulin !lebihbaik digunakan insulin yang tidak memiliki puncak kerja'peak,
seperti insulin glargine atau detemir$. osis insulin bolus
subkutan adalah :0; dari dosis harian total subkutan. alam
pemberiannya, dosis dibagi rata sesuai jumlah kali makan,
umumnya = kali'hari. @enis insulin yang diberikan berupa short
atau rapid acting insulin. ontoh perhitungan dosis insulin
subkutan dapat dilihat pada tabel H.
Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus (3
7/25/2019 13_Petunjuk Praktis Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus1
24/41
2. nsulin subkutan
Calaupun penggunaan terapi obat antidiabetik oral masih
memungkinkan untuk diberikan pada pasien diabetes melitus yang
diraat di rumah sakit, tapi bagi pasien yang akan menjalani
pembedahan atau memiliki penyakit berat sebaiknya digunakan
terapi insulin.
/da beberapa bentuk pemberian insulin subkutan pada pasien
yang diraat di rumah sakit, antara lain insulin terjadal
!scheduled atau programmed insulin$ dan insulin koreksi.
Program pemberian insulin terjadal terbagi atas kebutuhan insulinbasal dan insulin prandial. nsulin basal dapat diberikan dengan
menggunakan pompa insulin !S$, insulin kerja intermediate
@ika protokol dimulai dengan pemberian &P+ !bukan glargine'detemir$, maka dosis yangdiberikan 0,2: J'kgBB &P+ saat makan pagi dan sebelum tidur !0,1: J'kgBB bila kuatirterjadi hipoglikemia ( 0,=: J'kg untuk kondisi dengan peningkatan kebutuhan insulin basal$.
Selain itu, tetap diberikan 0,1 J'kgBB rapid acting insulinsetiap makan.
Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus
7/25/2019 13_Petunjuk Praktis Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus1
25/41
!&P+ atau premied$ 2- kali sehari, atau insulin analog kerja
panjang. Sementara itu, kebutuhan insulin prandial dapat dipenuhi
dengan insulin kerja cepat !insulin regular atau rapid acting insulin
analog$. nsulin tersebut diberikan sebelum makan atau setelahmakan !hanya untuk penggunaan rapid acting insulin analog$
apabila jadal dan jumlah asupan makanan tidak pasti !lihat juga
#abel 2$.
>ekomendasi jenis dan dosis pemberian insulin subkutan pada
pasien "#1 dan "#2 yang mendapatkan makanan secara oral
dapat dilihat pada #abel 10.
Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus (5
7/25/2019 13_Petunjuk Praktis Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus1
26/41
VI. Terapi insulin pada Pasien
Perioperartif
Beberapa persiapan sebelum operasi, antara lain melakukan
pengendalian metabolik !kadar glukosa darah puasa E 10 mg'd),
kadar glukosa darah 2 jam setelah makan E200 mg'd)$, serta
menentukan keadaan kardio*askular, neurologi, dan fungsi ginjal.
Penatalaksanaan pasien " perioperatif tergantung dari beratringannya tindakan pembedahan.
A. )perasi ke*il
Penggunaan obat antidiabetik oral atau insulin dapat diteruskan
bila kadar glukosa darah sudah terkendali dengan baik. Pasien-
pasien ini tidak memerlukan persiapan khusus seperti puasa dan
sesudah tindakan dapat makan seperti biasa.
B. )perasi sedang
?perasi sedang yang elektif merupakan kasus yang paling sering
ditemukan oleh para spesialis penyakit dalam saat persiapanprabedah seperti operasi laparatomi, bedah tumor kandungan,
bedah tulang, dan bedah saraf. Persiapannya sama dengan
operasi besar, yang pada d asarnya harus dilakukan sebaik
mungkin sebelum menjalani tindakan operasi. Perlu dicatat
kepentingan pemantauan kadar glukosa darah selama operasi.
Jntuk hal tersebut petugas cukup menggunakan re(lectance meter
yang dapat digunakan di kamar operasi. ?perasi yang lama dapat
Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus
7/25/2019 13_Petunjuk Praktis Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus1
27/41
meningkatkan kadar glukosa darah. Bila kadar glukosa darah tinggi
maka perlu diberikan insulin.
$. )perasi besar
Bagi pasien yang akan menjalani operasi besar yang memerlukan
anestesi umum dan dipuasakan, dibutuhkan infus insulin dan
glukosa serta pemantauan kadar glukosa darah setiap jam.
Pemberian infus insulin dan glukosa dapat diberikan secara
terpisah, misalnya insulin kerja singkat dimasukkan ke dalam
larutan &al 0,H; dengan konsentrasi 0,: unit'ml dan larutan
dekstrose :; atau 10; tergantung keperluan. nfus insulin
ditambahkan pada infus dekstrosa dan kecepatan infus
disesuaikan dengan kadar glukosa darah !untuk lebih jelasnya
dapat dilihat pada tabel 11$. Pada operasi yang memerlukan
pembatasan cairan seperti pada pasien gagal ginjal dan penyakit
jantung kongestif, sebagai asupan karbohidrat dapat digunakan
dekstrosa :0;.
#indakan operasi jantung dan pintas kardiopulmonar seringkali
memerlukan dosis insulin yang tinggi untuk mengendalikan kadar
glukosa darah dengan baik. Pengendalian kadar glukosa darah
yang baik selama operasi akan menurunkan angka morbiditas dan
mortalitas pasien ". %adar glukosa darah yang baik pada
persiapan dan selama operasi dipertahankan pada kadar 100Q12:
mg'd). +al yang perlu mendapat perhatian pada pasien " yangmemerlukan tindakan operasi darurat adalah aktu terakhir
mendapat suntikan insulin dan penilaian status metabolik melalui
pemantauan kadar glukosa darah.
Bagi pasien yang akan menjalani operasi elektif, pemberian
insulin umumnya dimulai apabila ditemukan kadar glukosa darah
lebih dari 10 mg'd). Sementara itu, bagi pasien " di ruang
intensif yang akan menjalani operasi, insulin dapat mulai diberikan
Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus (7
7/25/2019 13_Petunjuk Praktis Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus1
28/41
bila kadar glukosa darah lebih dari 110 mg'd). #arget kadar
glukosa darah yang diinginkan untuk pasien kritis yang akan
menjalani operasi adalah 80 Q 110 mg'd), sementara untuk pasien
dengan operasi lainnya, target kadar glukosa darah adalah H0-10mg'd).
&. 'enatalaksanaan pas*a tindakan !perasi
Pada operasi besar, infus dekstrosa dan insulin harus diteruskan
sampai pasien bisa makan, kemudian dimulai dengan pemberian
insulin subkutan sesuai kebutuhan. Bagi pasien yang memerlukan
nutrisi enteral tetap dianjurkan pemberian insulin kerja singkat
setiap enam jam dan perlu pengaasan untuk menghindari
terjadinya hipoglikemia. Pasien yang tidak bisa makan dan harus
mendapat nutrisi parenteral dapat mengalami gangguan metabolik
yang berat. Penggunaan infus insulin pada pasien-pasien tersebut
mengikuti aturan dosis seperti yang ditunjukkan pada tabel 2.
%adar glukosa darah dipertahankan pada kisaran 80 Q 110 mg'd)
untuk pasien kritis dan kisaran H0 Q 10 mg'd) untuk pasien
operasi lainnya.
Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus
7/25/2019 13_Petunjuk Praktis Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus1
29/41
'tatus Hiperglikemia Hiperosmiolar
A. &e+nisi dan diagn!sis
%etoasidosis diabetik !disingkat %/$ dan status hiperglikemia
hiperosmolar !disingkat S++$ merupakan komplikasi metabolik
akut paling serius pada pasien diabetes melitus. "anifestasi
utamanya adalah kekurangan insulin dan hiperglikemia yang berat.
S++ terjadi ketika defisiensi insulin yang relatif !terhadap
kebutuhan insulin$ menimbulkan dehidrasi dan akhirnya
menyebabkan kondisi hiperosmolaritas. %/ terjadi bila
kekurangan insulin yang berat tidak saja menimbulkan
hiperglikemia dan dehidrasi yang berat tapi juga mengakibatkan
produksi keton meningkat serta asidosis.
iagnosis %/ ditegakkan bila ditemukan hiperglikemia ! 2:0
mg'd)$, ketosis darah atau urin, dan asidemia !p+ E 9.=$.
B. Terapi#erapi bertujuan mengoreksi kelainan patofisiologis yang
mendasari, yaitu gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit,
kadar glukosa darah, gangguan asam basa, serta mengobati faktor
pencetus. Prinsip terapi %/ dan S++ terdiri dari pemberian
cairan, terapi insulin, koreksi kalium, dan bikarbonat.
1. Insulin
Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus ($
Terapi insulin pada
)risisHiperglikemia* )etoasidosis
iabetik dan
7/25/2019 13_Petunjuk Praktis Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus1
30/41
a. Insulin infus intra(ena d!sis rendah berkelanutan
nsulin regular intra*ena memiliki aktu paruh Q: menit,
sementara pemberian insulin secara intramuskular atau
subkutan memiliki aktu paruh sekitar 2Q jam.
nsulin infus intra*ena dosis rendah berkelanjutan
!continuous in(usion o( lo dose insulin$ merupakan standar
baku pemberian insulin di sebagian besar pusat pelayanan
medis. Panduan terapi insulin pada %/ dan S++ dapat
dilihat pada tabel H. Pemberian insulin infus intra*ena dosis
rendah Q8 unit'jam menghasilkan kadar insulin sekitar 100
uJ'ml dan dapat menekan glukoneogenesis dan lipolisis
sebanyak 100;.
ara pemberian infus insulin dosis rendah berkelanjutan
dikaitkan dengan komplikasi metabolik seperti hipoglikemia,
hipokalemia, hipofosfatemia, hipomagnesema,
hiperlaktatemia, dan diseRuilibrium osmotik yang lebih
jarang dibandingkan dengan cara terapi insulin dengan
dosis besar secara berkala atau intermiten.
b. Insulin intramuskular
Penurunan kadar glukosa darah yang dicapai dengan
pemberian insulin secara intramuskular lebih lambat
dibandingkan dengan cara pemberian infus intra*ena
berkelanjutan. #erapi insulin intramuskular dosis rendah !:
unit$ yang diberikan secara berkala !setiap 1Q2jam$ sesudah
pemberian insulin dosis aal !loading dose$ sebesar 20 m
juga merupakan cara terapi insulin pada pasien %/. ara
tersebut terutama dijalankan di pusat pelayanan medis yang
sulit memantau pemberian insulin infus intra*ena
berkelanjutan. Pemberian insulin intramuskular tersebut
dikaitkan dengan kadar insulin serum sekitar 30QH0 J'd).
Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus
7/25/2019 13_Petunjuk Praktis Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus1
31/41
*. Insulin subkutan
#erapi insulin subkutan juga dapat digunakan pada pasien %/.
&amun, untuk mencapai kadar insulin puncak dibutuhkan aktu
yang lebih lama. ara itu dikaitkan dengan penurunan kadar
glukosa darah aal yang lebih lambat serta timbulnya efek
hipoglikemia lambat !late h/pogl/cemia$ yang lebih sering
dibandingkan dengan terapi menggunakan insulin
intramuskular.
Pada mayoritas pasien, terapi insulin diberikan secara simultan
dengan cairan intra*ena. /pabila pasien dalam keadaan syok
Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus 31
7/25/2019 13_Petunjuk Praktis Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus1
32/41
atau kadar kalium aal kurang dari =,= m
7/25/2019 13_Petunjuk Praktis Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus1
33/41
VIII. )omplikasi Terapi Insulin
A. Hip!glikemia
%omplikasi terapi insulin yang paling penting adalah hipoglikemia.
#erapi insulin intensif untuk mencapai sasaran kendali glukosa darah
yang normal atau mendekati normal cenderung meningkatkan risiko
hipoglikemia.
7/25/2019 13_Petunjuk Praktis Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus1
34/41
%adang-kadang dibutuhkan terapi diuretika untuk menatalaksana hal
tersebut.
&. -eaksi l!kal terhadap suntikan insulin
)ipohipertrofi merupakan pertumbuhan jaringan lemak yang
berlebihan akibat pengaruh lipogenik dan groth-promotingdari kadar
insulin yang tinggi di tempat penyuntikan. +al itu dapat muncul pada
pasien yang menjalani beberapa kali penyuntikan dalam sehari dan
tidak melakukan rotasi tempat penyuntikan. )ipoatrofi adalah
hilangnya jaringan lemak pada tempat penyuntikan. Saat ini, dengan
penggunaan sediaan insulin yang sangat murni, lipoatrofi sudah
sangat jarang terjadi.
,. Alergi
Saat ini, dengan penggunaan sediaan insulin yang sangat murni,
alergi insulin sudah sangat jarang terjadi.
Terapi Insulin
Pertimbangan keuntungan dan kerugian dalam terapi insulin pada
pasien yang diraat di rumah sakit hendaknya menjadi perhatian bagi
dokter yang meraat. Secara umum berbagai keuntungan terapi
insulin sudah banyak diketahui. Pada pasien yang diraat di rumah
sakit, terapi insulin dapat menyelamatkan jia. &amun demikian, bila
cara pemberian dan pemantauan kurang memadai, hal itu dapat
mengancam jia pasien.
Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus
)euntungan dan )erugian
7/25/2019 13_Petunjuk Praktis Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus1
35/41
%esalahan terapi insulin cukup sering ditemukan dan menjadi
masalah klinis yang penting. Bahkan terapi insulin termasuk dalam
lima besar Mpengobatan berisiko tinggi !high-ris medication$N bagi
pasien di rumah sakit. Sebagian besar kesalahan tersebut terkaitdengan kondisi hiperglikemia dan sebagian lagi akibat hipoglikemia.
@enis kesalahan tersebut antara lain disebabkan keterbatasan dalam
hal ketrampilan !sill-based$, cara atau protokol !rule-based$, dan
pengetahuan !noledge-based$ dalam hal penggunaan insulin.
Banyak data yang menunjukkan baha hiperglikemia dikaitkan
dengan buruknya luaran klinik. Sebagai contoh, kesalahan dalam
terapi insulin sebelum pembedahan pada pasien "#1 akan
mengakibatkan %/ dan kematian. +ipoglikemia, alaupun
frekuensinya lebih sedikit, namun juga dapat mengakibatkan
kematian. Bahaya yang dapat diakibatkan oleh serangan hipoglikemia
meliputi kecelakaan seperti jatuh, mual, muntah, respon hipertensi
yang mengakibatkan iskemia miokard.
Jntuk menghindari bahaya-bahaya di atas, terapi insulin
hendaknya diberikan sesuai dengan protokol yang telah ditetapkan.
Selain itu, perlu dilakukan pemantauan yang memadai. Sebagai
contoh, terapi insulin intensif dengan cara infus intra*ena hanya dapat
diberikan pada pasien khusus serta dilakukan di ruang intensif.
Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus 35
7/25/2019 13_Petunjuk Praktis Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus1
36/41
X. Daftar Pustaka
Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus
American Diabetes Association. Practical insulin. A handbook for prescribers.
ADA edisi 2004.
Adam JMF. Penatalaksanaan endokrin darurat. Perkumpulan Endokrinologi
ndonesia. Makassar! 2002.
American "ollege of Endocrinolog# $ask Force on npatient Diabetes andMetabolic "ontrol.American "ollege of Endocrinolog# Position %tatement on
npatient Diabetes and Metabolic "ontrol. Endocr Pract.2004&'0( ))*+'.
American Diabetes Association. ,#pergl#cemic crisis in diabetes. Diabetes "are
2004& 2)( %-4 %'02.
American Diabetes Association. %tandards of medical care in diabetes*200/.
Diabetes "are 200/&2-( %4*%42.
Ailes*%anta 1! askin P. %urger# and anasthesia. n $herap# for diabetes mellitus
and related disorders! 1eboit3 ,E ed5! American Diabes Association! 4 th
ed! 2004! p. 24)*26+.
7ethel MA! Feinglos M8. 7asal insulin therap# in t#pe 2 diabetes. J Am 7oard
Fam Pract 2006& '+( '--*204.
7ode 79! 7raih:aite %%! %teed D! Daidson P". ntraenous insulin infusion
therap#( indications methods! and transition to subcutaneous insulin therap#.
A"E inpatient diabetes and metabolic control concensus conference. EndocrPract. 2004& '0 %uppl 25( )'*+0.
"ampbell ;7! 7raith:aite %%. ,ospital management of h#pergl#cemia. "linical
Diabetes 2004& 22( +'*++
"apes %E! ,unt D! Malmberg ;! Pathak P!
7/25/2019 13_Petunjuk Praktis Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus1
37/41
"heng A??! @inman 7! ;han "! et al. Eds5. Joslins Diabetes Mellitus. Fourth
Edition. 1ipincott 9illiams B 9ilkins. Philadelphia! 2006.
"lement %! 7raith:aite %%! Magee MF! Ahmann A! %mith EP! %chafer
7. Management of diabetes and h#pergl#cemia in hospitals. Diabetes "are 2004&2)( 66>*6-'.
Daidson M7! Dulan %! Duran P! 7a3argan M. ndirect support for the use of
supplement insulin in hospitali3ed insulin*reCuiring diabetes patients. Diabetes
"are 2004& 2)(22/0*22/'
Dandona P! Mohant# P! "haudhuri A! 66.
Furnar# Anthon# P! ;athr#n J@! >.
,irsch . Effect of insulin therap# on nongl#cemic ariables during acute illness.
Endocrine Pract 2004&'0(/>*)0.
,irsch 7. nsulin Analog. 8 Engl J Med 2006& >62( ')4*'+>.
,irsch 7! 7ergenstal M! Parkin "
approach to insulin therap# in primar# care practice. "linical Diabetes 2006&
2>( )+*+/
;rent3 AJ! 8attrass M. Acute metabolic complications of diabetes( diabetic
ketoacidosis! h#perosmolar non*ketotic h#pergl#caemia and lactic acidosis. n(
Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus 37
7/25/2019 13_Petunjuk Praktis Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus1
38/41
$etbook of Diabetes! Pickup J" and 9illiams < Eds.5! 7lack:ell
Publishing! 200>! p. >2.'.
;rinsle# J%. Effect of an intensie glucose management protocol on the mortalit#
of criticall# ill adult patients. Ma#o "lin Proc 2004& )-( --2*'000.
Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus
7/25/2019 13_Petunjuk Praktis Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus1
39/41
1e oith. Molecular Mechanism 7# 9hich Metabolic "ontrol Ma# mproe
=utcomes. Endocr Pract 2004& '0 %uppl 25( 6)*/2.
1teif A! Mather ;. nsulin resistance! metabolic s#ndrome and ascular disease(
update on mechanistic linkages. "an J "ardiol 2004& 20( //7*)27.
Magee MF! "lement %. %ubcutaneous insulin therap# in the hospital setting(
issues! concerns and implementation. Endocr Pract 2004& '0 %uppl 25( +2*++.
Malmberg ;! 8orhammar A! 9edel ,! #den 1. 26( '>4/*
'>4).
Mooradian AD! 7ernbaum M! Albert %*)0.
8athan DM! 7use J7! Daidson M7! ,eine J! ,olman ! %her:in ! @inman
7. Management of h#pergl#cemia in t#pe 2 diabetes( a consensus algorithm
for the initiation and adustment of therap# a consensus statement from the
American Diabetes Association and the European Association for the %tud# of
Diabetes. Diabetes "are 200/& 2-( '-/>*'-)2.
P7 Perkeni. ;onsensus pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus $ipe 2. 200/
%cott JF! obinson
7/25/2019 13_Petunjuk Praktis Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus1
40/41
:ith mild to moderate h#pergl#cemia the glucose insulin in stroke trial
7/25/2019 13_Petunjuk Praktis Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus1
41/41
Petunjuk Praktis Terapi Insulin pada Pasien Diabetes Melitus
TIM )O+',+'-' I+'-I+