7/30/2019 +18 - Tulburari de Conducere Intraventriculare Si IMA
1/46
TULBURARI DE CONDUCERE
INTRAVENTRICULARE
2010 1
7/30/2019 +18 - Tulburari de Conducere Intraventriculare Si IMA
2/46
TULBURRILE DE CONDUCEREINTRAVENTRICULAR
- exist o diviziune trifascicular afasciculului His n: ramura dreapta,fasciculul antero-superior stng ifasciculul postero-inferior stng.
- fiecare fascicul poate fi blocat
complet, rezultnd blocurileunifasciculare: bloc de ramura dreapt(BRD), bloc de ramurstng (BRS),hemibloc anterior stng (HBAS) ihemibloc posterior stng (HBPS).
- se pot asocia ntre ele rezultndblocuri bifasciculare.
- blocul complet trifascicularechivaleaz cu blocul AV complet
subhisian 2
7/30/2019 +18 - Tulburari de Conducere Intraventriculare Si IMA
3/46
BLOCUL MAJOR DE RAMURA DREAPT
- ramura dreapta a fasciculului Hiseste ntrerupta complet
- primul care se depolarizeaz -ventriculul stng (contrar
normalului)
- ventriculul drept se activeaza ntr-oa doua etap prin transmitereaundei de excitaie dinspre stnga
spre dreapta
- repolarizarea se realizeaz deasemenea, desincronizat, conformprincipiului c primul teritoriuactivat este primul repolarizat
3
7/30/2019 +18 - Tulburari de Conducere Intraventriculare Si IMA
4/46
BLOCUL MAJOR DE RAMURA DREAPT
- Un prim momentde depolarizare septalstng depolarizare din 1/3 medie, posteriorspre anterior, cranial i dreapta: V1, V2und r; DI, aVL, V5-V6und q
- Al doilea moment depolarizarea peretelui ventricular stng vector orientat sprestanga, cranio-caudal i posterior:
V1-V2und s;
DI, aVL, V5-V6und R.
- Momentele trei i patru depolarizarea septaldreapti a peretelui ventricular dreptunda de depolarizare ajunge la VD prin miocardul de lucru (laten mare), orientat spredreapta, anteriori cranial:
V1-V2und R, DI, aVL, V5-V6und s
4
r-S-R q-R-s
1 2
3, 4
7/30/2019 +18 - Tulburari de Conducere Intraventriculare Si IMA
5/46
BLOCUL MAJOR DE RAMURA DREAPT
Repolarizarea ventricular se realizeaz desincronizat, primulrepolarizat fiind ventriculul stng, ulterior ventriculul drept und derepolarizare de la dreapta la stnga iuorposterior.
5
Film
http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_1/YouTube-%20Right%20Bundle-Branch%20Block.avihttp://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_1/YouTube-%20Right%20Bundle-Branch%20Block.avi7/30/2019 +18 - Tulburari de Conducere Intraventriculare Si IMA
6/46
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC N BRD
1. Durata QRS - crescut n toate cele 12 derivatii (0,14-0,16 sec) transmitere lent a undei de depolarizare spre VD.
2. TADI crescut (> 0,045 sec) n V1-V2
3. Raport R/S >1 (patologic) n V1-V2 und s de amplitudine mic(undS de amplitudine mare sugereazcoexisten HVS)
4. Raport R/S >1(normal) n derivaiile stngi DI, aVL,V5-V6 6
q-R-s
1 2
3, 4TADI
QRS
r-S-R
7/30/2019 +18 - Tulburari de Conducere Intraventriculare Si IMA
7/46
5. Aspectul complexului QRS: rR, RR sau rsR n V1-V2 (undele R sunt dedurat crescut, largi); de tip qRs n derivaiile stngi (unda s areamplitudine mic, darduratcrescut)
r-S-R q-R-s
1 2
3, 4
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC N BRD
6. Modificri secundare de fazterminal n derivaiiledrepte (V1-V2) ST unda T, subdenivelat negativ, n derivaiile stngi aspect normal (unda Tpozitiv)
7. Axa QRS normal
7
7/30/2019 +18 - Tulburari de Conducere Intraventriculare Si IMA
8/46
BLOCUL MAJOR DE RAMURA DREAPT
8
7/30/2019 +18 - Tulburari de Conducere Intraventriculare Si IMA
9/46
BLOCUL MAJOR DE RAMURA DREAPTi modificri de faz terminal primare n derivaiile stngi
9
7/30/2019 +18 - Tulburari de Conducere Intraventriculare Si IMA
10/46
BLOCUL MAJOR DE RAMURA DREAPT
10
7/30/2019 +18 - Tulburari de Conducere Intraventriculare Si IMA
11/46
11
BLOCUL MAJOR DE RAMURA DREAPT
7/30/2019 +18 - Tulburari de Conducere Intraventriculare Si IMA
12/46
BLOCUL MAJOR DE RAMUR STNG
Apare cel mai frecvent ncardiopatia ischemic
Ramura stng a fascicululuiHis este blocat
Exagerarea asincronismuluidepolarizrii miocarduluiventricular, ordinea dedepolarizare fiind normal.
ntrzierea marcat a activriiventriculului stng - sescurteaz etapa depolarizriisimultane a celor doua mase
ventriculare. 12
7/30/2019 +18 - Tulburari de Conducere Intraventriculare Si IMA
13/46
Primul moment de depolarizare depolarizarea septal dreapt i depolarizare septalastanga:
1b un vector orientat spre stnga, posteriori caudal (depolarizare septal) 1a orientat spre dreapta, anteriori caudal ( sept D perete VD paraseptal).!!! In V1-V2 und q (dacpredomin componenta septal) sau und r (dacpredomin
componenta ventricularparaseptal); V5-V6, DI, aVLund r
Al doilea moment de depolarizare este generat de depolarizarea ventriculara dreapta.Miocardul VD se depolarizeaz rapid se termin nainte de finalizarea depolarizrii 1/3inferioare a septului
Al treilea moment este depolarizarea VS care se desfoar lent prin miocardul de lucru
punctul de pornire vrful septului vector spre stnga, posteriori n sus.!!! n V1-V2und s; V5-V6, DI, aVL platou (pantascendent) a complexului ventricular13
1a1b1a
1b
3
3
2
2
BLOCUL MAJOR DE RAMUR STNG
1b
2
3 1b 2
3
7/30/2019 +18 - Tulburari de Conducere Intraventriculare Si IMA
14/46
Depolarizarea peretelui VS vector spre stnga, posterior i cranial sedesfoar n timp normal, dar ntrzierea la nivel septal genereaz QRS deduratcrescut.
V1-V2ramurascendent a undei s, eventual o neregularitate; n DI, aVL, V5-V6 R sau ramura descendet a platoului.
Repolarizarea se deplaseaz dinspre dreapta spre stnga, asincronism derepolarizare ntre septul drept, VD i sept stng, VS vector de repolarizareorientat spre dreapta, anterior i caudal (orientare spaial opus vectorilor dedepolarizare)modificri secundare de fazterminal n derivaiile stngi.
14
1a1b1a
1b
3
3
2
2
1b
2
3 1b 2
3
BLOCUL MAJOR DE RAMUR STNG
7/30/2019 +18 - Tulburari de Conducere Intraventriculare Si IMA
15/46
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC N BRS
1. Durata QRS crescut (0,14-0,16 sec) n
toate cele 12 derivaii.2. TADI de partea blocajului (crescut: 0,08-
0,10 sec), V5-V6.
3. Raportul R/S normal n toate derivaiiledatoritpstrrii succesiunii dreapta-stangade activare ventricular. (dreapta < 1,stnga > 1)
4. Aspectul complexelor ventriculare:- tip QS sau qrS n derivaiile V1-V2- tip RR sau rR n DI, aVL, V5-V6
(eminamente pozitive).5. Faza terminal (ST-T) - modificri de tip
depresia segmentului ST, inversarea undeiT de partea blocajului (V5-V6, DI, aVL).
6. Axa QRS normala.
15TADI
7/30/2019 +18 - Tulburari de Conducere Intraventriculare Si IMA
16/46
BLOCUL MAJOR DE RAMUR STNG
16
7/30/2019 +18 - Tulburari de Conducere Intraventriculare Si IMA
17/46
BLOCUL MAJOR DE RAMUR STNG
17
7/30/2019 +18 - Tulburari de Conducere Intraventriculare Si IMA
18/46
BLOCUL MAJOR DE RAMUR STNG
18
7/30/2019 +18 - Tulburari de Conducere Intraventriculare Si IMA
19/46
ISCHEMIA, LEZIUNEA I NECROZA
2010 19
7/30/2019 +18 - Tulburari de Conducere Intraventriculare Si IMA
20/46
ISCHEMIA
-este expresia unei hipoxii moderate- altereaz doar procesulrepolarizrii rapide (unda T).Depolarizarea se desfoar normal
- la nivelul zonei afectate seformeaz vectorul de ischemie,orientat dinspre zona ischemic(electronegativ) spre zonelenormale din jur (deveniteelectropozitive prin repolarizare).
- n ischemie se modific aspectulundei T, care devine simetric.
- ishemia n teritorii ntinse creeazvectori patologici de sens opus,care se anuleaz, aspectul
electrocardiografic fiind normal! 20
7/30/2019 +18 - Tulburari de Conducere Intraventriculare Si IMA
21/46
ISCHEMIE SEVER ANTERO-LATERAL
21
7/30/2019 +18 - Tulburari de Conducere Intraventriculare Si IMA
22/46
LEZIUNEA- este expresia unei hipoxii severe
- altereaza ambele componente aleelectrogenezei ( depolarizarea irepolarizarea)
- n diastol - zona de leziune este relativnegativ fa de teritoriile vecine(electropozitive) - curent diastolic de
leziune - dinspre zona lezat ctreteritoriile indemne din jur.
- n sistol - miocardul normal sedepolarizeaz devenind electronegativ, ntimp ce zona de leziune se depolarizeazincomplet, devenind mai puin
electronegativ curent sistolic deleziune orientat dinspre teritoriile vecineindemne ctre zona de leziune.
- curentul sistolic de leziune, care persist la nceputul repolarizrii,determinsupra- sau subdenivelarea segmentului ST
- leziunea subepicardic determin supradenivelarea, iar cea endocardicsubdenivelarea segmentului ST 22
7/30/2019 +18 - Tulburari de Conducere Intraventriculare Si IMA
23/46
NECROZA
- este expresia suprimrii aportului de oxigen la nivelul esutuluimiocardic, la nivelul cruia procesele electrogeneticenceteaz.
- pe EKG se nscrie unda Q patologic(profunzime mai mare de 25-30 % din amplitudinea undei R a aceluiai complex iduratcrescut
peste 0,04 sec.) 23
7/30/2019 +18 - Tulburari de Conducere Intraventriculare Si IMA
24/46
SINDROMUL EKG DE ISCHEMIE-LEZIUNEACUT SUBEPICARDIC
- corespunde situaiilorn care focarul de ischemie-leziune estesituat n straturile externe ale miocardului sau n toate straturilemiocardice (ischemie-leziune transmural).
- nu se produc fenomene de necroz, fie pentru c nu exist
focare de necroz, fie pentru c ele sunt reduse ca dimensiuni.
Leziunea subepicardicSupradenivelarea
segmentului ST
24
7/30/2019 +18 - Tulburari de Conducere Intraventriculare Si IMA
25/46
Caracteristicile sindromului EKG de ischemie-
leziune acut subepicardic1.lipsesc modificrile EKG de necroz
2.exist modificri ale complexului ST-T de tip leziune iischemie
-imagine direct: ST supradenivelat T negativ simetric, ascuit, uneori foarte amplu (T
coronarian)-imagine invers:
ST subdenivelat T pozitiv simetric, ascuit, adeseori mai amplu dect
normal
3.modificrile complexului ST-T au o evoluie n dinamic,asemntoare cu cea din infarctul miocardic 25
7/30/2019 +18 - Tulburari de Conducere Intraventriculare Si IMA
26/46
SINDROMUL EKG DE ISCHEMIE-LEZIUNEACUT SUBENDOCARDIC
- corespunde situaiilor n care zona de ischemie-leziune
intereseaz straturile profunde ale peretelui ventricular;
- uneori poate exista o zonapreciabil de necroz n straturilesubendocardice, dar fiind limitat la zona mut nu d semne
EKG de necroz, ci doar de ischemie-leziunesubendocardic.
Leziunea subendocardicsubdenivelareasegmentului ST
26
7/30/2019 +18 - Tulburari de Conducere Intraventriculare Si IMA
27/46
Caracterisicile sindromului EKG de ischemie-
leziune acut subendocardic1.lipsesc modificrile EKG de necroz
2.exist modificri ale complexului ST-T de tip invers celordin sindromul de ischemie-leziune acut subepicardic
-imagine direct:-ST subdenivelat-T pozitiv, mai simetric i ascuit, de amplitudine variat
-imagine invers:-ST supradenivelat-T negativ, mai ascuit i simetric i uneori mai amplu
3.aspectul ST-T are o evoluie dinamic timp de zile sau chiarcteva sptmni
27
7/30/2019 +18 - Tulburari de Conducere Intraventriculare Si IMA
28/46
EVOLUIA ASPECTULUI EKG N IMA
Foarte rar, n primele minute, pn la primajumtate de or dela debutul IMA, pot fi surprinse pe EKG doar semnele deischemie, reprezentate prin apariia unor unde T hiperacute,ascuite, hipervoltate, simetrice
28
7/30/2019 +18 - Tulburari de Conducere Intraventriculare Si IMA
29/46
1. STADIUL I (PRECOCE)
-primele 24 de ore de la debutul IMA
-iniialdomin aspectul de leziune subepicardic, tradus prinsupradenivelare de ST, care ia natere aproape sau chiar dinvrful undei R (mareaundmonofazic)
-stadiul I se ncheie cu apariia primei schie de und T
Leziunea subepicardicSupradenivelarea
segmentului ST
(NU EXISTA UNDA T)
29
7/30/2019 +18 - Tulburari de Conducere Intraventriculare Si IMA
30/46
2. STADIUL II (INTERMEDIAR)
prima sptmn de evoluie a IMA
dureaz pn cnd segmentul ST revine la linia izoelectric(sfritul primei sptmni)
aspectul EKG este format din : complex QR, segment STncsupradenivelat i unda T negativ, simetric i ascuit(complex Pardee)
dac segmentul ST se menine supradenivelat mai mult de 10
zile, poate fi semn de instalare a unei complicaii a IMA -anevrismul ventricular
Stadiul II -Supradenivelarea
segmentului ST cu unda T negativa(complex Pardee)
30
7/30/2019 +18 - Tulburari de Conducere Intraventriculare Si IMA
31/46
3. STADIUL III (TARDIV)
-corespunde evoluiei aspectului EKG n urmtoarele 2-3sptmni de la debutul IMA
-aspect EKG: unda Q patologic, ST izoelectric i und T
negativ,ascuit,hipervoltat
Stadiul III unda Q, ST izoelelctric,unda T negativa, ascutita
31
7/30/2019 +18 - Tulburari de Conducere Intraventriculare Si IMA
32/46
4. STADIUL IV (SECHELAR)
se instaleazdup 4 sptmni de la debutul bolii
aspect EKG: und Q stabilizat, STizoelectric, unda T poateprezenta orice aspect (pozitiv,negativ,bifazic)
Stadiul III unda Q, ST izoelelctric,unda T orice aspect
32
7/30/2019 +18 - Tulburari de Conducere Intraventriculare Si IMA
33/46
Caracteristicile modificarilorEKG in ischemie leziune -infarct
33
7/30/2019 +18 - Tulburari de Conducere Intraventriculare Si IMA
34/46
SUBDENIVELAREA SEGMENTULUIST (STD)
STD este un semn EKG de ischemie subendocardic, saupoate apare ca modificare reciproc, n oglind , pentrusupradenivelarea ST
chiar i o subdenivelare de 0,5 mm de la linia izoelectricreprezint un semn de prognostic nefavorabil
pot apare concomitent unde T inversate; de obicei unda T
este pozitiv n derivaiile DI, DII, V3-V6 i este negativ naVR
n orice situaie n care unda T este anormal inversati nprezena simptomelor, asemenea unde T sunt semne de
ischemie. 34
7/30/2019 +18 - Tulburari de Conducere Intraventriculare Si IMA
35/46
DIAGNOSTICUL EKG TOPOGRAFIC ALIMA
Poriunea de miocard care se infarcteaz poate avea diferitelocalizrii extinderi n pereii ventriculari.
n sistemul celor 12 derivaii uzuale, n unele vor apareimagini directe de infarct, n altele imagini inverse i n restimagini indiferente.
Formele topografice de IMA corespund n generalinfarctizrii unei anumite poriuni din miocardul VS i uneianumite ramuri coronariene, darfr o foarte mare exactitatedin cauza variabilitii distribuiei ramurilor coronariene i ateritoriilor aferente.
35
7/30/2019 +18 - Tulburari de Conducere Intraventriculare Si IMA
36/46
Distribuia arterelor coronare
36
7/30/2019 +18 - Tulburari de Conducere Intraventriculare Si IMA
37/46
Artera stng descendent anterioar(LAD)
este ramura principal a arterei coronare stngi
irig:cea mai mare parte a feei anterioare a VSversantul anterior al feei lateralevrful inimiio micfie din peretele anterior al VD2/3 anterioare i apicale ale SIV (sept interventricular)
infarctele n teritoriul acestei artere sunt denumite anterioare,antero-septale i antero-laterale
37
7/30/2019 +18 - Tulburari de Conducere Intraventriculare Si IMA
38/46
Artera circumflex stng (CX)
cealalt ramur important a coronarei stngi
irig:versantul posterior al marginii stngi a inimiiporiunea superioar a feei posterioare a VS
infarctele n teritoriul acestei artere sunt denumite laterale38
7/30/2019 +18 - Tulburari de Conducere Intraventriculare Si IMA
39/46
Artera coronar dreapt (ACD)
irig:
peretele liber al VDpartea posterioar i inferioar a VStreimea postero-inferioar a SIV
infarctele n teritoriul acestei artere sunt denumite posterioarei inferioare
39
7/30/2019 +18 - Tulburari de Conducere Intraventriculare Si IMA
40/46
40
STE Artera coronar Localizarea IMA
7/30/2019 +18 - Tulburari de Conducere Intraventriculare Si IMA
41/46
STE Artera coronar Localizarea IMAII, III, aVF ACD 80% IMA inferior
II, III, aVF plus V1, V4R ACD proximal IMA inferior i de VD
II, II, aVF plus STD n V1-V4 ACDCX
IMA infero-posterior
II, III, aVF plus I, aVL i/sauV5,V6
CX
ACD-rr.laterale
IMA infero-lateral
II, III, aVF plus V5, V6 i/sau I,aVL i STD n oricare din V1-V6
ACD, ramuri laterale
CX
IMA infero-postero-lateral
V2-V4 LAD IMA anterior
I, aVL,V5 i /sau V6 LADCX
IMA lateral
V1-V3, uneori pn la V5, cuV1>V2>V3>V4>V5
V1R-V6R, mai ales V4R
ACD IMA VD
V1-V4 LAD IMA antero-septal
V1-V6, I, aVL LAD proximal IMA antero-septal-lateral
STD n V1-V4 CX, ACD IMA posterior 41
7/30/2019 +18 - Tulburari de Conducere Intraventriculare Si IMA
42/46
IMA ANTERIOR
42
7/30/2019 +18 - Tulburari de Conducere Intraventriculare Si IMA
43/46
IMA INFERIOR
43
7/30/2019 +18 - Tulburari de Conducere Intraventriculare Si IMA
44/46
IMA INFERIOR
44
7/30/2019 +18 - Tulburari de Conducere Intraventriculare Si IMA
45/46
IMA LATERAL
45
7/30/2019 +18 - Tulburari de Conducere Intraventriculare Si IMA
46/46
IMA SEPTAL
46
Recommended