2007
Pan AmericanHealthOrganization
Malaria en las Americas Aportes de AMI/RAVREDA
Keith H. Carter Asesor Regional de Malaria
Organizacion Panamericana de la Salud/
Organizacion Mundial de la Salud, Bogota, Colombia,
Marzo 17, 2009
LUCHA MALARIA - CONTEXTO
• Asambleas Mundiales de la Salud• Resoluciones de todos paises global• Programa Global de Malaria de la OMS
• OPS – Oficina Regional de la OMS en Americas• Consejo Directivo de la OPS• Resoluciones de todos paises las Americas• Programa Regional de Malaria la OPS • Oficinas OPS Paises - Cooperacion Tecnica
Estrategias y Metas Lucha Malaria
• Estrategia Erradicacion Global - AMS 1955
• Estrategia Control Global – Amsterdam 1992
• Hacer Retroceder la Malaria – 1998
• Objetivos Desarrollo Milenio - 2000
Objetivos de la Lucha Global Contra la Malaria
1. Reducir la carga de la enfermedad en areas endemicas
2. Reducir la extension geografica de areas endemicas
3. Promover la elimination donde factible
(Adoptado reunion PGM, Tunisia 2006)
ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD WHA60.18 Mayo, 2007
• SOLICITA grupos financieros
Brindar apoyo para la eliminacion de la malaria en areas donde es factible y sostenible
• SOLICITA la Directora-General Identificar brechas en conocimientos
sobre control y eliminacion de la malaria
METAS REGIONALES
• Todos paises endemicos logran reduccion de 50% para ano 2010 y de 75% para 2015 en comparacion con 2000 (reduccion en mortalidad - relacionada a P. falciparum)
• Paises en camino hacia las contenido en Objetivos de Desarrollo del Milenio
• No reintroduccion de transmision en paises no endemicos
• Logros sostenidos y eliminacion en paises donde factible
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
# MAX.
CASOS
META
2010
1.147 MILLONES
1.089MILLONES
1.032MILLONES
975
MILES
917
MILES
860
MILES
802
MILES
745
MILES
688
MILES
630
MILES
573
MILES
516
MILES
458
MILES
401
MILES
344
MILES
286
MILES
%
REDUC.
META
a
2010
Base 5 10 15 20 25 30 35 40% 45% 50% 55% 60% 65% 70% 75%
#
ACTUAL
CASOS
REPORT.
1,147,103 959,490 883,015 943,422 884,936 1,050,290 920,895 777,071
% ACTUAL
REDUC.
CASOSBase 16.4 23.0 17.8 22.9 8.4 19.7 32.3
*2007 valor estimado
Metas reduccion de la morbilidad de malaria en las Americas (2000-2015)
Fuente: Informes anuales de paises a la OPS
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016
Year
0K
200K
400K
600K
800K
1000K
1200K
Total Number of Cases
777,071
920,895
1,050,290
884,936
943,422
883,015
959,490
1,147,103
Year: 2010Estimated Total Cases: 771,717
Year: 2015Estimate Total Cases: 622,636
Total Cases of Malaria in the Americas, 2000-2015
2007 value includes estimates for those countries that have not submitted official reports (8 countries) Total cases of malaria can be estimated through 2015 based on the following linear trend model: Model formula:( year + intercept ) Number of observations: 8 DF (degrees of freedom): 2 Residual DF:6 SSE (sum squared error): 5.57813e+010 MSE (mean squared error): 9.29688e+009 R-Squared:0.368778 Standard error:96420.3 p (significance):0.110332 Individual trend lines: Pane(r,c)PEquation(1,1)0.110332Sum of Total Americas = -27855.5*year + 5.67542e+007
WHO, 2000
•Brazil•QU; CQ; SP; MQ
• Bolivia• CQ; SP
•Guyana•CQ; SP
• Ecuador• CQ
• Peru• CQ; SP
• Colombia• CQ; SP
•Venezuela•CQ,SP
•Suriname•CQ
•QU = Quinine•CQ = Chloroquine•SP = Sulfadoxine/Pyrimethamine•MQ = Mefloquine
Resistencia Antimalarica de P. falciparumSospechada / Confirmada 1980 - 90’s
•French Guiana•CQ; SP
Acontecimientos
•Entre 1998 y 2002 equipo del equipos nacionales con apoyo del Instituto Nacional de Salud de Peru y otros realizaron estudios de eficacia in-vivo en Peru, Bolivia, Ecuador y Suriname
•Estudios siguieron guias para monitoreo de eficacia de antimalaricos de la OMS (1996) con modificaciones menores para las Americas
•Todos los estudios fueron realizados antes de la publicacion y diseminacion de las guias revisadas de la OMS (2003)
QUE PLANTEARON PAISES Y QUE SE HIZO?
•Necesidad de formar una Red Amazonica de Vigilancia de Resistencia a las Drogas Antimalaricas (RAVREDA): Reunion Bahia, Brasil, 2001.
•Respuesta favorable de USAID a financiar establecimiento de RAVREDA propuesta por paises a traves de la OPS
•USAID propone financiamiento atraves de la Iniciativa Amazonica de Malaria (AMI)
•Coordinacion de OPS y USAID (RAVREDA/AMI)
•Entre 2002 y presente, participacion 8 paises Amazonicos, OPS, OMS, USAID, CDC, USP, MSH/RPM Plus, Links Media, RTI
Red Amazonica de Vigilancia de la Resistencia a las Drogas Antimalaricas
RAVREDA
ESTRATEGIAS GLOBAL Y REGIONAL
•REDUCIR MORBILIDAD Y EVITAR MORTALIDAD
•ACCESIBILIDAD A DROGAS
•USO INDISCRIMINADO
•PROVOCAR RESISTENCIA
•EVITAR RESISTENCIA
•ACCESIBILIDAD A INFORMACION
•USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS
•DESARROLLO DE POLITICAS DE TRATAMIENTO
QUE SE DEBE HACER ?
•DEFINIR POLITICAS PARA TRATAMIENTO CON ANTIMALARICOS BASADO EN EVIDENCIA
• Recomendaciones y Regulaciones sobre disponibilidad y uso racional de antimalaricos en el pais.
• Debe ser parte de la Politica Nacional de Medicamentos Esenciales y Politica de Control de Malaria de acuerdo con la Politica Nacional de Salud.
PROPOSITO DE LA POLITICA
•PARA POBLACION EN RIESGO DE MALARIA:
•SELECCIONAR Y ASEGURAR DISPONIBILIDAD DE ANTIMALARICOS que son seguros, efectivas, de buena calidad, no muy caros y tratar los afectados de manera precoz y efectiva
•EVITAR O RETARDAR DESARROLLO DE RESISTENCIA A LAS DROGAS antimalaricas mediante diagnostico correcto y uso racional de drogas
MQCQ
CQ
Malaria transmision area
AS+MQ
AS+SP
AS+MQ
ACT
AQ + SP
Q3d+Dox7d
Q7d+Dox7d
Official first line treatment for uncomplicated P. falciparum malaria. 2002
Malaria transmission area
Q3d+D7d / MQ
Other CT/ Monoterapia
AQ + SP/ AQ/ SP
Q7d+D7d/ Q5d
Linea Primera de Tratamiento para malaria no complicada P. falciparum. 2002
MQ
Malaria transmission area
MonoterapiaCQ
CQ
Linea Primera de Tratamiento no complicada P. falciparum. 2002
Combinaciones recomendadas:
• Combinaciones con derivados de artemisinina– Artesunato + amodiaquina– Artesunato + sulfadoxina-
pirimetamina– Artesunato + mefloquina– Artemeter-lumefantrina
Guias de tratamiento de la OMS
OMS recomienda el uso de CTDA y el cuidoso monitoreo de la respuesta terapéutica
-80 -75 -70 -65 -60 -55 -50 -45
Longitude
-15
-10
-5
0
5
10
Latitude
YAGUARAPARO
ULLPAYACU
TURBO
SAO LUIS
RIBERALTA
MAROWIJNEMANAPIARE MADHIA
MACHALA
MACAPA
IQUITOS
EL BAGRE
CUIABA
COLNIZA
COARICAREIRO
BELEM
Sitios centinelas de la Red Amazonica de Vigilancia de la Resistencia a los Antimalaricos (RAVREDA) RAVREDA
SITIOS CENTINELAS
-85 -80 -75 -70 -65 -60 -55 -50 -45 -40
Longitude
-15
-10
-5
0
5
10
Latitude
0.0%
0.0%
4.0%1.2%
0.0%
1.0%
0.0%
0.0%
Efficacy studies to MQ+ASU
Avg. Cases Evaluated
20.00
40.00
60.00
80.00
95.00
0.0 60.0
Sum of % Therapeutic..
-85 -80 -75 -70 -65 -60 -55 -50 -45 -40
Longitude
-15
-10
-5
0
5
10
Latitude
0.0%
3.1%
2.0%
0.0%
0.0%
0.0%
Efficacy studies to AT + LM
Avg. Cases Evaluated
27.00
40.00
60.00
80.00
100.00
117.00
0.0 60.0
Sum of % Therapeutic..
-85 -80 -75 -70 -65 -60 -55 -50 -45 -40
Longitude
-15
-10
-5
0
5
10
Latitude
2.1%
0.0%
0.0%
1.9%
Efficacy studies to ASU+SP
Avg. Cases Evaluated
47.00
50.00
55.00
61.00
0.0 60.0
Sum of % Therapeutic..
-85 -80 -75 -70 -65 -60 -55 -50 -45 -40
Longitude
-15
-10
-5
0
5
10
Latitude
2.2%
0.0%
9.0%
7.0%
7.0%
1.0%
3.6%
6.0%
6.4%
Efficacy studies to MQ
Avg. Cases Evaluated
11.00
40.00
60.00
82.00
0.0 60.0
Sum of % Therapeutic..
-85 -80 -75 -70 -65 -60 -55 -50 -45 -40
Longitude
-15
-10
-5
0
5
10
Latitude
12.0%
0.0%
0.0%
0.0%
Efficacy studies to SP
Avg. Cases Evaluated
29.00
35.00
40.00
45.00
49.00
0.0 60.0
Sum of % Therapeutic..
-85 -80 -75 -70
Longitude
-10
-5
0
5
10Latitude
23.0%
38.0%
47.0%
15.0%
42.0%
57.0%
Efficacy studies to AQ
Avg. Cases Evaluated
12.00
20.00
30.00
40.00
50.00
60.00
0.0 60.0
Sum of % Therapeutic..
Primera linea de tratamiento de P. falciparum, Región amazónica 2006
ASU + SP
ASU + MQ
Coartem®
SP + AQ
Esquema 1998 2007
Bolivia Q7d ASU+MQ
Brasil Q3d+D5d LUM+ATM
Colombia CQ + SP AQ+SP
ASU+MQ
LUM+ATM
Ecuador CQ SP+ASU
Guyana Q5d+SP LUM+ATM
Perú
Costa d Amazonas
CQ / SP / Q7d+T7d
SP+ASU ASU+MQ
Suriname Q 5d LUM+ATM
Venezuela CQ ASU+MQ
Paises Amazonicos. Esquemas de primera línea de tratamiento de malaria por P. falciparum no complicada, 1998 y 2007.
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Year
0K
200K
400K
600K
Sum of P. vivax cases
0K
100K
200K
300K
Sum of P. falciparum cases
Peru and Bolivia
Suriname
ColombiaVenezuela
BrazilGuyana and Ecuador
Malaria in the Amazon Region and ACT introduction
Country / Year
Peru
1998199920002001200220032004200520062007
0K
50K
100K
..Sum of P. falciparum cas
0%
20%
40%
Sum of % P. falciparum
0%
50%
100%
of implementation %
84,289
67,169
22,464
20,784
21,17415,081 14,881 14,853
8,797
7,766
34%
42%
33%
26%22%
17%
16%
17%
13%
14%
0% 0% 0%
100% 100% 100% 100%100%100%
ACT introduction
P. falciparum malaria and ACT introduction in Peru
Country / Year
Bolivia
1998199920002001200220032004200520062007
0K
5K
10K
..Sum of P. falciparum cas
0%
5%
10%
15%
Sum of % P. falciparum
0%
50%
100%
of implementation %
11,414
7,525
2,446808 727 891
700 1,031
1,638
1,506
15% 15%
8%
5% 5%
4% 5% 5%
9%
10%
0% 0% 0%
100% 100% 100%100%100%
ACT introduction
P. falciparum malaria and ACT introduction in Bolivia
Country / Year
Suriname
1998199920002001200220032004200520062007
0K
5K
10K
15K
..Sum of P. falciparum cas
0%
50%
100%
Sum of % P. falciparum
0%
50%
100%
..Sum of % of implementati
10,187
11,685
10,648
13,957
9,906
12,078
5,575 5,189
1,663
278
87%
89%
86%
90%
87% 89% 90%
92%84%
45%
0% 0% 0% 0% 0%
100% 100% 100%100%100%
ACT introduction
P. falciparum malaria and ACT introduction in Suriname
Country / Year
Ecuador
1998199920002001200220032004200520062007
0K
20K
40K
60K
..Sum of P. falciparum cas
0%
20%
40%
60%
Sum of % P. falciparum
0%
50%
100%
of implementation %
20,359
46,984
48,974
37,491
20,015
10,7245,891
2,212 1,596
1,158
51%
58%
47%
34%
23% 21% 21%
13%
16%
14%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
71%
100%100%100%
ACT introduction
P. falciparum malaria and ACT introduction in Ecuador
Country / Year
Guyana
1998199920002001200220032004200520062007
0K
10K
20K
..Sum of P. falciparum cas
0%
20%
40%
60%
Sum of % P. falciparum
0%
50%
100%
of implementation %
22,799
15,968
12,324
12,831
10,599
12,970
12,234
15,657
9,258
4,351
55%
59%51%
47%
48% 47%43%
43%
47%
39%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
88%100%
100%100%
ACT introduction
P. falciparum malaria and ACT introduction in Guyana
Country / Year
Brasil
1998199920002001200220032004200520062007
0K
50K
100K
150K
..Sum of P. falciparum cas
0%
10%
20%
30%
Sum of % P. falciparum
0%
50%
100%
of implementation %
101,721111,444
131,616
81,402
80,437 81,094
110,106
155,628146,294
93,117
23%
19%
22%
21%
23%
21%24%
26%
27%
20%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 3%
90%100%
ACT introduction
P. falciparum malaria and ACT introduction in Brazil
Country / Year
Colombia
1998199920002001200220032004200520062007
0K
50K
100K
150K
..Sum of P. falciparum cas
0%
20%
40%
60%
Sum of % P. falciparum
0%
50%
100%
..Sum of % of implementati
96,201
24,73637,563
93,633
89,753
126,350
44,367
39,709
46,147
30,065
54%
40%
35%
45% 46%
57%
38%
34%
38%
28%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%18%
65%
100%
ACT introduction
P. falciparum malaria and ACT introduction in Colombia
Country / Year
Venezuela
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
0K
2K
4K
6K
8K
Sum of P. falciparum cases
0%
10%
20%
Sum of % P. falciparum
0%
50%
100%
of implementation %
4,980
2,499
5,491
2,774
2,572
5,562
4,620
6,026
6,928
23%
18%
18%
14%
9%
18%
10%
13%
19%
0% 0% 0% 0% 0% 0%
100%100%100%
ACT introduction
P. falciparum malaria and ACT introduction in Venezuela
Distribucion Vectores Principales
• México An. pseudopuntipennis, An. albimanus, An. vestitipennis
• Centroamérica An. pseudopuntipennis, An. albimanus• Honduras An. albimanus, An. darlingi• Ecuador An. albimanus• Colombia An. albimanus, An. darlingi, An.punctimacula,
An. nuneztovari • Venezuela An. darlingi, An. nuneztovari An. aquasalis• Brasil, Paraguay, Escudo Guyanés An. darlingi• Bolivia An. darlingi, An. pseudopuntipennis• Perú An. pseudopuntipennis; An. benarrochi
RAVREDA – Temas actuales• ESTUDIOS DE EFICACIA (IN VIVO) • ESTUDIOS IN VITRO• CAPACITACION – INCLUYE ASPECTOS ETICOS• ACEPTABILIDAD, ADHERENCIA TRATAMIENTO
• PRUEBAS RAPIDAS DE DIAGNOSTICO• CALIDAD DE DIAGNOSTICO
• ESTUDIOS DE CALIDAD DE DROGAS• SISTEMA DE DISTRIBUCION DE DROGAS• ENTOMOLOGIA / RESISTENCIA A INSECTICIDAS• EPIDEMIOLOGIA MOLECULAR• DISEMINACION DE RESULTADOS• UTILIZACION DE RESULTADOS EN TOMA DE DECISIONES• SISTEMAS DE INFORMACION - ESTRATIFICACION
• EXPANSION USO DE HERRAMIENTAS A MESOAMERICA
Sinergias• Desarrollo de Propuestas al Fondo Global• Nuevas aprobaciones de Propuestas 2008
Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Republica Dominicana
• Estudios In-vivo realizados en Honduras y Nicaragua
• Desarrollo de planes para actividades en Mesoamerica utilizando herramientas AMI/RAVREDA
• Programas de suministro, calidad drogas• Potencial otros programas ej. Aedes aegypti
Desafios• Aumento de migracion dentro y entre paises;• Cambios dinamicos en la organizacion de instituciones y
sistemas de salud de los paises;• Trasladar evidencia cientifica a intervenciones y politicas
implementadas• Insuficiente participacion de muchos sectores,
particularmente sociedad civil y comunidades;• Problemas de manejo de desechos, polucion de
reservorios de agua, y domicilios inadecuados;• Programas en muchos paises principalmente vertical en
enfoque y orientacion, minima articulacion / integracion con el sistema primaria de salud;
• Sustenabilidad e institutionalizacion de esfuerzos (logros incluyen monitoreo resistencia, reduccion carga malaria)
• Picture of Artekin in Brazilian shop