2015ReferenzberichtLoreley-Kliniken St. Goar-Oberwesel Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Datendes strukturierten Qualitätsberichts nach § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3SGB V über das Jahr 2015
Übermittelt am: 15.11.2016Automatisch erstellt am: 11.04.2017
Vorwort Alle zugelassenen deutschen Krankenhäuser sind seit dem Jahr 2003 gesetzlich dazu verpflichtet,regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte über das Internet zu veröffentlichen. Die Berichte dienen derInformation von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten.Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen.Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen. Rechtsgrundlage der Qualitätsberichte der Krankenhäuser ist der § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V.Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, Beschlüsse über Inhalt, Umfang undDatenformat des Qualitätsberichts zu fassen. So hat der G-BA beschlossen, dass der Qualitätsbericht der Krankenhäuser in einermaschinenverwertbaren Version vorliegen soll. Diese maschinenverwertbare Version in derExtensible Markup-Language (XML), einer speziellen Computersprache, kann normalerweise nicht alsFließtext von Laien gelesen, sondern nur in einer Datenbank von elektronischen Suchmaschinen (z.B.Internet-Klinikportalen) genutzt werden. Suchmaschinen bieten die Möglichkeit, auf Basis der Qualitätsberichte die Strukturen, Leistungen undQualitätsinformationen der Krankenhäuser zu suchen und miteinander zu vergleichen. Dies ermöglichtz.B. den Patientinnen und Patienten eine gezielte Auswahl eines Krankenhauses für ihrenBehandlungswunsch. Mit dem vorliegenden Referenzbericht des G-BA liegt nun eine für Laien lesbare Version desmaschinenverwertbaren Qualitätsberichts (XML) vor, die von einer Softwarefirma automatisiert erstelltund in eine PDF-Fassung umgewandelt wurde. Das hat den Vorteil, dass sämtliche Daten aus der XML-Version des Qualitätsberichts nicht nur über Internetsuchmaschinen gesucht und ggf. gefunden, sondernauch als Fließtext eingesehen werden können. Die Referenzberichte des G-BA dienen jedoch nicht derchronologischen Lektüre von Qualitätsdaten oder dazu, sich umfassend über die Leistungen vonKrankenhäusern zu informieren. Vielmehr können die Nutzerinnen und Nutzer mit denReferenzberichten des G-BA die Ergebnisse ihrer Suchanfrage in Suchmaschinen gezielt prüfen bzw.ergänzen. Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift: Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst,die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Referenzberichtdes G-BA Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeitvorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses odernicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden –wie hier – durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet. Das blaue Minuszeichen „-“ bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angabengemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil einbestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen dasKrankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit abernicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen. Diese und weitere Verständnisfragen zu den Angaben im Referenzbericht lassen sich häufig durcheinen Blick in die Ausfüllhinweise des G-BA in den Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuserklären (www.g-ba.de).
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Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 1
Inhaltsverzeichnis
3- Einleitung
4A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
4A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
5A-2 Name und Art des Krankenhausträgers
5A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus
6A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
6A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
8A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses
10A-7 Aspekte der Barrierefreiheit
10A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses
10A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
11A-10 Gesamtfallzahlen
11A-11 Personal des Krankenhauses
16A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung
23A-13 Besondere apparative Ausstattung
24B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen
24B-1 Konservative Orthopädie
30C Qualitätssicherung
30C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 Absatz 1Satz 1 Nr 1 SGB V
33C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V
33C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach § 137f SGB V
34C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung
34C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 2 SGB V
34C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Absatz 1 Satz 1 Nr2 SGB V
34C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 Absatz 3Satz 1 Nr 1 SGB V
36- Anhang
36- Diagnosen zu B-1.6
39- Prozeduren zu B-1.7
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Weiterführende Links
- Einleitung
Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts
Position: QM-BeauftragterTitel, Vorname, Name: B.A. Gesundheits- und Sozialwirtschaft Dirk JoseTelefon: 06744/712-158Fax: 06744/712-9158E-Mail: [email protected]
Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts
Position: GeschäftsführerinTitel, Vorname, Name: Dipl. Pflegewirtin (FH) Marion ChristianTelefon: 06744/712-150Fax: 06744/712-151E-Mail: [email protected]
Link zur Homepage des Krankenhauses: http://www.loreley-kliniken.deLink zu weiterführenden Informationen: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. desKrankenhausstandorts
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
Krankenhaus
Krankenhausname: Loreley Kliniken St. Goar-OberweselHausanschrift: Hospitalgasse 11
55430 OberweselPostanschrift: Hospitalgasse 11
55430 OberweselInstitutionskennzeichen: 260710975Standortnummer: 99URL: http://www.loreley-kliniken.de
Ärztliche Leitung
Position: Ärztlicher DirektorTitel, Vorname, Name: Dr. med. Peter MesletzkyTelefon: 06744/712-150Fax: 06744/712-151E-Mail: [email protected]
Pflegedienstleitung
Position: PflegedirektorinTitel, Vorname, Name: Dipl. Pflegewirtin (FH) Marion ChristianTelefon: 06744/712-150Fax: 06744/712-151E-Mail: [email protected]
Verwaltungsleitung
Position: Kaufmännische DirektorinTitel, Vorname, Name: Dipl. Betriebswirtin Lejla SalihagicTelefon: 06744/712-150Fax: 06744/712-151E-Mail: [email protected]
Loreley-Kliniken St. Goar-Oberwesel
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Standort dieses Berichts
Krankenhausname: Loreley-Kliniken St. Goar-OberweselHausanschrift: Gründelbach 38
56329 St. GoarPostanschrift: Gründelbach 38
56329 St. GoarInstitutionskennzeichen: 260710975Standortnummer: 02URL: http://www.loreley-kliniken.de
Ärztliche Leitung
Position: Ärztlicher DirektorTitel, Vorname, Name: Dr. med. Peter MesletzkyTelefon: 06744/712-150Fax: 06744/712-151E-Mail: [email protected]
Pflegedienstleitung
Position: PflegedirektorinTitel, Vorname, Name: Dipl. Pflegewirtin (FH) Marion ChristianTelefon: 06744/712-150Fax: 06744/712-151E-Mail: [email protected]
Verwaltungsleitung
Position: Kaufmännische DirektorinTitel, Vorname, Name: Dipl. Betriebswirtin Lejla SalihagicTelefon: 06744/712-150Fax: 06744/712-151E-Mail: [email protected]
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers
Name: Krankenhaus GmbH St. Goar-Oberwesel
Art: freigemeinnützig
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus
Lehrkrankenhaus: Nein
Universität:
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A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
Psychiatrisches Krankenhaus: Nein
Regionale Versorgungsverpflichtung: Nein
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar
MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oderGruppentherapie
Bobath, Vojta, ManuelleTherapie, Osteopathie,Krankengymnastik,Rückenschule,Atemtherapie, allg.Gymnastik, med.Trainingstherapie
MP34 Psychologisches/psychotherapeutischesLeistungsangebot/Psychosozialdienst
MP67 Vojtatherapie für Erwachsene und/oder Kinder Krankengymnastik aufneurophysiologischer Basis.
MP48 Wärme- und Kälteanwendungen Heisluft, Fango,Kryotherapie
MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie med. kontrollierteTrainingstherapie
MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik
MP63 Sozialdienst
MP40 Spezielle Entspannungstherapie
MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Gruppentherapie
MP37 Schmerztherapie/-management WeitergebildetePflegefachkraft vom StandortOberwesel bei Bedarfkonsiliarisch tätig.
MP25 Massage Bindegewebsmassage nachärztlicher Anordnung
MP60 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) Krankengymnastik aufneurophysiologischer Basis.
MP46 Traditionelle Chinesische Medizin
MP51 Wundmanagement WeitergebildetePflegefachkraft vom StandortOberwesel bei Bedarfkonsiliarisch tätig.
MP14 Diät- und Ernährungsberatung
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Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar
MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebotambulanter Pflege/Kurzzeitpflege
MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung vonPatienten und Patientinnen sowie Angehörigen
Beratung zurSturzprophylaxe
MP21 Kinästhetik
MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Schröpfmassage
MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung vonSterbenden
MP17 Fallmanagement/Case Management/PrimaryNursing/Bezugspflege
MP02 Akupunktur
MP04 Atemgymnastik/-therapie In Gruppentherapiedurchgeführt.
MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik Therapeutische Übungen inder Gruppe.
MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege
MP18 Fußreflexzonenmassage reflektorischeEinzelanwendung
MP24 Manuelle Lymphdrainage reflektorischeEinzelanwendung
MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie individuelleEinzelanwendung
MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie Elektrotherapie,Balneotherapie, Fango,Heißluft, Inhalation,ReflektorischeEinzelanwendung
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A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar
NM66 Berücksichtigung vonbesonderenErnährungsgewohnheiten(im Sinne vonKultursensibilität)
Angebote fürbesondereErnährungsgewohnheiten: Esbesteht dieMöglichkeit derBestellung vonNahrungsmittelnim Sinne derReligion.
Allergien undNahrungsmittelunverträglichkeitenwerdenberücksichtigt.
NM67 Andachtsraum Kapelle:kath./ev./ökumen.Angebote - Planmonatlich ; 24Std. geöffnet
NM19 Wertfach/Tresor am Bett/imZimmer
NM11 Zwei-Bett-Zimmer miteigener Nasszelle
NM65 Hotelleistungen kostenloseTageszeitung,Wäscheservice,Zwischenmahlzeiten, zur Verfügungstellen von Hand-und Badetücher,Fön, Wasch- undDuschlotion,Shampoo
NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigenerNasszelle
NM09 Unterbringung Begleitperson(grundsätzlich möglich)
NM40 Empfangs- und Begleitdienstfür Patienten undPatientinnen sowie Besucherund Besucherinnen durchehrenamtliche Mitarbeiterund Mitarbeiterinnen
NM42 Seelsorge kath. / ev. ;http://www.loreley-kliniken.de/patienten-undangehoerige/wir-fuer-sie/seelsorge/
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Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar
NM30 Klinikeigene Parkplätze fürBesucher undBesucherinnen sowiePatienten und Patientinnen
Kosten proStunde maximal:0€Kosten pro Tagmaximal:0€
Den Patientinnenund Patienten,sowie derenBesucher stehenausreichendkostenloseParkplätze zurVerfügung.
NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag:2,50€Kosten pro Minuteins deutscheFestnetz:0€Kosten pro Minutebei eintreffendenAnrufen:0€
Für Patienten mitWahlleistung isteine täglicheGebühr von 1,50EUR / Tag zuzahlen. DieseKosten pro Tagsind unabhängigvon der gewähltenNummer (Mobiloder Festnetz).
NM01 Gemeinschafts- oderAufenthaltsraum
Im Untergeschossbefinden sichGetränke- undSnackautomaten.
NM15 Internetanschluss am Bett/imZimmer
Kosten pro Tag:3,00€
DerInternetanschlusserfolgt überWLAN.
NM17 Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag:0€
NM10 Zwei-Bett-Zimmer
NM14 Fernsehgerät am Bett/imZimmer
Kosten pro Tag:3,00€
NM02 Ein-Bett-Zimmer
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A-7 Aspekte der Barrierefreiheit
Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar
BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug
BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meistenServiceeinrichtungen
BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen
BF24 Diätetische Angebote
BF04 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung internes Wegeleitsystem
BF07 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette
BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal
BF25 Dolmetscherdienst Der Dolmetscherdienst wirddurch interne Mitarbeiterabgedeckt.
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-8.1 Forschung und akademische Lehre
Nr. Forschung, akademische Lehre und weitereausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten
Kommentar
FL02 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Fachhochschulen
FL08 Herausgeberschaften wissenschaftlicherJournale/Lehrbücher
FL03 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr)
FL09 Doktorandenbetreuung
A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen
Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen
HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin
A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
Betten: 85
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A-10 Gesamtfallzahlen
Vollstationäre Fallzahl: 1802
Teilstationäre Fallzahl: 0
Ambulante Fallzahl: 5140
A-11 Personal des Krankenhauses
A-11.1 Ärzte und Ärztinnen
Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften
Anzahl (gesamt) 7,2
maßgebliche tariflicheWochenarbeitszeit
40,00
Personal mit direktemBeschäftigungsverhältnis
7,2
Personal ohne direktesBeschäftigungsverhältnis
0
Personal in der ambulantenVersorgung
0,7
Personal in der stationären Versorgung 6,5
davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften
Personal mit direktemBeschäftigungsverhältnis
2,5
Personal ohne direktesBeschäftigungsverhältnis
0
Personal in der ambulantenVersorgung
0,7
Personal in der stationären Versorgung 1,8
Belegärzte und Belegärztinnen
Anzahl 0
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Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind
Personal mit direktemBeschäftigungsverhältnis
0
Personal ohne direktesBeschäftigungsverhältnis
0
Personal in der ambulantenVersorgung
0
Personal in der stationären Versorgung 0
davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften
Personal mit direktemBeschäftigungsverhältnis
0
Personal ohne direktesBeschäftigungsverhältnis
0
Personal in der ambulantenVersorgung
0
Personal in der stationären Versorgung 0
A-11.2 Pflegepersonal
Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen
Anzahl (gesamt) 18,87
maßgebliche tariflicheWochenarbeitszeit
39,00
Personal mit direktemBeschäftigungsverhältnis
18,87
Personal ohne direktesBeschäftigungsverhältnis
0
Personal in der ambulantenVersorgung
0
Personal in der stationären Versorgung 18,87
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Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 12
— (vgl. Hinweis auf Seite 2)
Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen
Anzahl (gesamt) 0,37
Personal mit direktemBeschäftigungsverhältnis
0,37
Personal ohne direktesBeschäftigungsverhältnis
0
Personal in der ambulantenVersorgung
0
Personal in der stationären Versorgung 0,37
Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen
Anzahl (gesamt) 1,53
Personal mit direktemBeschäftigungsverhältnis
1,53
Personal ohne direktesBeschäftigungsverhältnis
0
Personal in der ambulantenVersorgung
0
Personal in der stationären Versorgung 1,53
A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie undPsychosomatik
A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal
SP02 Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte
Anzahl (gesamt) 0,64
Personal mit direktemBeschäftigungsverhältnis
0,64
Personal ohne direktesBeschäftigungsverhältnis
0
Personal in der ambulantenVersorgung
0,64
Personal in der stationären Versorgung 0
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Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 13
SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin
Anzahl (gesamt) 1,9
Personal mit direktemBeschäftigungsverhältnis
1,9
Personal ohne direktesBeschäftigungsverhältnis
0
Personal in der ambulantenVersorgung
0
Personal in der stationären Versorgung 1,9
SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin
Anzahl (gesamt) 1
Personal mit direktemBeschäftigungsverhältnis
1
Personal ohne direktesBeschäftigungsverhältnis
0
Personal in der ambulantenVersorgung
0
Personal in der stationären Versorgung 1
SP42 Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie
Anzahl (gesamt) 9,12
Personal mit direktemBeschäftigungsverhältnis
9,12
Personal ohne direktesBeschäftigungsverhältnis
0
Personal in der ambulantenVersorgung
0
Personal in der stationären Versorgung 9,12
SP32 Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta
Anzahl (gesamt) 0,6
Personal mit direktemBeschäftigungsverhältnis
0,6
Personal ohne direktesBeschäftigungsverhältnis
0
Personal in der ambulantenVersorgung
0
Personal in der stationären Versorgung 0,6
Loreley-Kliniken St. Goar-Oberwesel
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 14
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin
Anzahl (gesamt) 10,12
Personal mit direktemBeschäftigungsverhältnis
10,12
Personal ohne direktesBeschäftigungsverhältnis
0
Personal in der ambulantenVersorgung
0
Personal in der stationären Versorgung 10,12
SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin
Anzahl (gesamt) 0,8
Personal mit direktemBeschäftigungsverhältnis
0,8
Personal ohne direktesBeschäftigungsverhältnis
0
Personal in der ambulantenVersorgung
0
Personal in der stationären Versorgung 0,8
SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin
Anzahl (gesamt) 5,24
Personal mit direktemBeschäftigungsverhältnis
5,24
Personal ohne direktesBeschäftigungsverhältnis
0
Personal in der ambulantenVersorgung
0
Personal in der stationären Versorgung 5,24
SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technischeRadiologieassistentin (MTRA)
Anzahl (gesamt) 0,68
Personal mit direktemBeschäftigungsverhältnis
0,68
Personal ohne direktesBeschäftigungsverhältnis
0
Personal in der ambulantenVersorgung
0,68
Personal in der stationären Versorgung 0
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Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 15
A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung
A-12.1 Qualitätsmanagement
A-12.1.1 Verantwortliche Person
Position: Qualitätsbeauftragte der obersten LeitungTitel, Vorname, Name: Dipl. Pflegewirtin (FH) Marion ChristianTelefon: 06744/712-150Fax: 06744/712-151E-Mail: [email protected]
A-12.1.2 Lenkungsgremium
Beteiligte AbteilungenFunktionsbereiche:
Geschäftsführerin (Pflegedirektorin, Krankenhausoberin)Geschäftsführerin (Kaufmännische Direktorin), Chef- und Leitende Ärztealler medizinischen Abteilungen, EDV, Physiotherapie, Psychologen,Patientenverwaltung, Medizincontrolling, Mitarbeitervertretung
Tagungsfrequenz: halbjährlich
A-12.2 Klinisches Risikomanagement
A-12.2.1 Verantwortliche Person Risikomanagement
Position: Qualitätsbeauftragte der obersten LeitungTitel, Vorname, Name: Dipl. Pflegewirtin (FH) Marion ChristianTelefon: 06744/712-150Fax: 06744/712-151E-Mail: [email protected]
A-12.2.2 Lenkungsgremium Risikomanagement
Lenkungsgremiumeingerichtet:
Ja
Beteiligte AbteilungenFunktionsbereiche:
Geschäftsführerin (Pflegedirektorin, Krankenhausoberin)Geschäftsführerin (Kaufmännische Direktorin), Chef- und Leitende Ärztealler medizinischen Abteilungen, EDV, Physiotherapie, Psychologen,Patientenverwaltung, Medizincontrolling, Mitarbeitervertretung
Tagungsfrequenz: halbjährlich
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Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 16
A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen Risikomanagement
Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben
RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Intranet basiertes QM-System vom 20.07.2010
RM10 Strukturierte Durchführung von interdisziplinärenFallbesprechungen/-konferenzen
einmal wöchentlich
RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor
Intranet basiertes QM-System vom 20.07.2010
RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen
RM13 Anwendung von standardisierten OP-Checklisten
RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen
RM06 Sturzprophylaxe Intranet basiertes QM-System vom 20.07.2010
RM18 Entlassungsmanagement Intranet basiertes QM-System vom 20.07.2010
RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zurDekubitusprophylaxe (z.B. „ExpertenstandardDekubitusprophylaxe in der Pflege“)
Intranet basiertes QM-System vom 20.07.2010
A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems
Internes Fehlermeldesystemeingerichtet:
Nein
Tagungsfrequenz: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)
Massnahmen: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)
A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen
Nutzung voneinrichtungsübergreifendenFehlermeldesystemen:
Nein
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Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 17
A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements
A-12.3.1 Hygienepersonal
Hygienekommissioneingerichtet:
Ja
Tagungsfrequenz: quartalsweise
Vorsitzender:
Position: Hygieneverantwortlicher ArztTitel, Vorname, Name: Dr. med. Peter MesletzkyTelefon: 06744/712-150Fax: 06744/712-151E-Mail: [email protected]
Hygienepersonal Anzahl(Personen)
Kommentar
Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 externer Betreuer/Berater
Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 1
Hygienefachkräfte (HFK) 1
Hygienebeauftragte in der Pflege 1
A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene
A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen
Hygienestandard ZVK
Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor ja
Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommissionautorisiert
ja
Standard thematisiert Hygienische Händedesinfektion ja
Standard thematisiert Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstellemit adäquatem Hautantiseptikum
ja
Standard thematisiert die Beachtung der Einwirkzeit ja
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Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 18
Anwendung weiterer Hygienemassnahmen
sterile Handschuhe ja
steriler Kittel ja
Kopfhaube ja
Mund Nasen Schutz ja
steriles Abdecktuch ja
Venenverweilkatheter
Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralenVenenverweilkathetern liegt vor
ja
Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommissionautorisiert
ja
A-12.3.2.2 Antibiotikaprophylaxe Antibiotikatherapie
Antibiotikatherapie
Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor ja
Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommissionautorisiert
ja
Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst: nein
Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe
Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor ja
Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommissionautorisiert
ja
Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patientenmittels Checkliste (z.B. anhand der „WHO Surgical Checklist“ oder anhandeigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft
nein
Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe ja
Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartendenKeimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage
ja
Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe ja
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Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 19
Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde nicht erhoben.
A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden
Standard Wundversorgung Verbandwechsel
Standard Wundversorgung Verbandwechsel liegt vor ja
Der interne Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittel-kommission oder die Hygienekommission autorisiert
ja
Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach demVerbandwechsel)
ja
Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Ar-beitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe))
ja
Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden ja
Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage ja
Meldung an den Arzt und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperativeWundinfektion
ja
A-12.3.2.4 Umsetzung der Händedesinfektion
A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE)
MRE
Die standardisierte Information der Patienten mit einer bekannten Besiedlungoder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgtz.B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke
ja
Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelterPatienten liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dassstrukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oderInfektionen mit resistenten Erregern am Standort an deren Mitarbeitern desStandorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden)
ja
Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage deraktuellen RKI-Empfehlungen
ja
Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter zumUmgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten
ja
Loreley-Kliniken St. Goar-Oberwesel
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 20
Ansprechperson für das Beschwerdemanagement
A-12.3.2.6 Weitere Informationen zur Hygiene
Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben
HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen 2 x jährlich
HM05 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation vonMedizinprodukten
A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement
Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterungen
Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- undBeschwerdemanagement eingeführt
Ja
Im Krankenhaus existiert ein schriftliches,verbindliches Konzept zumBeschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung,Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung,Beschwerdeauswertung)
Ja
Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mitmündlichen Beschwerden
Ja
Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mitschriftlichen Beschwerden
Ja
Die Zeitziele für die Rückmeldung an dieBeschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sindschriftlich definiert
Ja
Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Ja
Im Krankenhaus werden Patientenbefragungendurchgeführt
Ja
Im Krankenhaus werden Einweiserbefragungendurchgeführt
Nein
Position: KrankenhausoberinTitel, Vorname, Name: Dipl. Pflegewirtin (FH) Marion ChristianTelefon: 06744/712-150Fax: 06744/712-151E-Mail: [email protected]
Loreley-Kliniken St. Goar-Oberwesel
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 21
Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement
Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin
Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin
Zusatzinformationen für anonyme Eingabemöglichkeiten
Zusatzinformationen für Patientenbefragungen
Zusatzinformationen für Einweiserbefragungen
Link zum Bericht: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)
Kommentar: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)
Position: PatientenfürsprecherinTitel, Vorname, Name: Sigrid QuellmalzTelefon: 06744/712-200Fax: 06744/712-9200E-Mail: [email protected]
Kommentar: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)
Link zur Internetseite: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)
Link zur Internetseite: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)
Link zur Internetseite: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)
Loreley-Kliniken St. Goar-Oberwesel
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 22
A-13 Besondere apparative Ausstattung
Nr. Vorhandene Geräte UmgangssprachlicheBezeichnung
24hverfügbar
Kommentar
AA08 Computertomograph(CT)
Schichtbildverfahren imQuerschnitt mittelsRöntgenstrahlen
Ja An unserem Standort inOberwesel. ÜberTeleradiologie inKooperation mit demMarienhaus KlinikumNeuwied.
AA22 Magnetresonanztomograph (MRT)
Schnittbildverfahrenmittels starkerMagnetfelder undelektro-magnetischerWechselfelder
Ja In Kooperation mit demMarienhaus KlinikumNeuwied/Praxis Dr. vonEssen.
Loreley-Kliniken St. Goar-Oberwesel
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 23
Keine Vereinbarung geschlossen
B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten /Fachabteilungen
B-1 Konservative Orthopädie
B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung"Konservative Orthopädie"
Fachabteilungsschlüssel: 2300
Art: KonservativeOrthopädie
Chefarzt oder Chefärztin:
Position: Chefärztin Muskuloskeletales ZentrumTitel, Vorname, Name: PD Dr. med. Anke SteinmetzTelefon: 06741/800-800Fax: 06741/800-167E-Mail: [email protected]
Weitere Zugänge:
Anschrift: Gründelbach 3856329 St. Goar
URL: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)
B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen
Loreley-Kliniken St. Goar-Oberwesel
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 24
B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar
VR11 Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel An unserem Standort inOberwesel.
VR22 Magnetresonanztomographie (MRT), nativ In Kooperation mit demMarienhaus KlinikumNeuwied/Praxis Dr. vonEssen.
VR23 Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel In Kooperation mit demMarienhaus KlinikumNeuwied/Praxis Dr. vonEssen.
VR44 Teleradiologie
VO01 Diagnostik und Therapie von Arthropathien
VO07 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis undder Sehnen
VO11 Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- undBewegungsorgane
VO00 („Sonstiges“) („Sonstiges“)
VR10 Computertomographie (CT), nativ An unserem Standort inOberwesel.
VO18 Schmerztherapie/Multimodale Schmerztherapie
VR01 Konventionelle Röntgenaufnahmen
VO06 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln
VO09 Diagnostik und Therapie von Osteopathien undChondropathien
VO03 Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäuleund des Rückens
VO08 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten desWeichteilgewebes
VO04 Diagnostik und Therapie von Spondylopathien
VO05 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten derWirbelsäule und des Rückens
VO10 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten desMuskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes
Loreley-Kliniken St. Goar-Oberwesel
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 25
— (vgl. Hinweis auf Seite 2)
Keine ambulante Operation nach OPS erbracht
B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit derOrganisationseinheit / Fachabteilung
B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung
Vollstationäre Fallzahl: 1802
Teilstationäre Fallzahl: 0
B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD
Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt.
B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt.
B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Orthopädische Privatambulanz
Ambulanzart: Privatambulanz(AM07)
Kommentar: Das ambulante Leistungsspektrum umfasst den gesamten stationärenLeistungskatalog.
Orthopädische Ambulanz
Ambulanzart: Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach § 116a SGB V bzw. §31 Abs. 1a Ärzte-ZV (Unterversorgung)(AM05)
Kommentar: Das ambulante Leistungsspektrum umfasst den gesamten stationärenLeistungskatalog.
B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V (a.F.)
B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein
Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein
Loreley-Kliniken St. Goar-Oberwesel
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 26
B-1.11 Personelle AusstattungB-1.11.1 Ärzte und Ärztinnen
Hauptabteilung:
Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften
Anzahl (gesamt) 7,2
maßgebliche tariflicheWochenarbeitszeit
40,00
Personal mit direktemBeschäftigungsverhältnis
7,2
Personal ohne direktesBeschäftigungsverhältnis
0
Personal in der ambulantenVersorgung
0,7
Personal in der stationären Versorgung 6,5
davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften
Personal mit direktemBeschäftigungsverhältnis
2,5
Personal ohne direktesBeschäftigungsverhältnis
0
Personal in der ambulantenVersorgung
0,7
Personal in der stationären Versorgung 1,8
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen
Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- undSchwerpunktkompetenzen)
Kommentar
AQ49 Physikalische und Rehabilitative Medizin
AQ61 Orthopädie
Loreley-Kliniken St. Goar-Oberwesel
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 27
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen
Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar
ZF02 Akupunktur
ZF44 Sportmedizin
ZF28 Notfallmedizin
ZF24 Manuelle Medizin/Chirotherapie
ZF38 Röntgendiagnostik – fachgebunden –
ZF42 Spezielle Schmerztherapie
B-1.11.2 Pflegepersonal
Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen
Anzahl (gesamt) 18,87
maßgebliche tariflicheWochenarbeitszeit
39,00
Personal mit direktemBeschäftigungsverhältnis
18,87
Personal ohne direktesBeschäftigungsverhältnis
0
Personal in der ambulantenVersorgung
0
Personal in der stationären Versorgung 18,87
Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen
Anzahl (gesamt) 0,37
Personal mit direktemBeschäftigungsverhältnis
0,37
Personal ohne direktesBeschäftigungsverhältnis
0
Personal in der ambulantenVersorgung
0
Personal in der stationären Versorgung 0,37
Loreley-Kliniken St. Goar-Oberwesel
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 28
— (vgl. Hinweis auf Seite 2)
Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen
Anzahl (gesamt) 1,53
Personal mit direktemBeschäftigungsverhältnis
1,53
Personal ohne direktesBeschäftigungsverhältnis
0
Personal in der ambulantenVersorgung
0
Personal in der stationären Versorgung 1,53
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse
Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicherakademischer Abschluss
Kommentar
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation
Nr. Zusatzqualifikation Kommentar
ZP08 Kinästhetik
ZP09 Kontinenzmanagement
ZP13 Qualitätsmanagement
ZP19 Sturzmanagement
ZP14 Schmerzmanagement
ZP16 Wundmanagement
ZP18 Dekubitusmanagement
ZP05 Entlassungsmanagement
ZP06 Ernährungsmanagement
ZP02 Bobath
ZP12 Praxisanleitung
B-1.11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie undPsychosomatik
Loreley-Kliniken St. Goar-Oberwesel
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 29
C Qualitätssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach§ 137 Absatz 1 Satz 1 Nr 1 SGB V
C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate
Leisungsbereich Fallzahl Zählbereichvon
Dokumentationsrate
Kommentar
Herzschrittmacherversorgung:Herzschrittmacher-Implantation
0 — (vgl.Hinweis aufSeite 2)
In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht
Herzschrittmacherversorgung:Herzschrittmacher-Aggregatwechsel
0 — (vgl.Hinweis aufSeite 2)
In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht
Herzschrittmacherversorgung:Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/-Explantation
0 — (vgl.Hinweis aufSeite 2)
In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht
Implantierbare Defibrillatoren -Implantation
0 — (vgl.Hinweis aufSeite 2)
In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht
Implantierbare Defibrillatoren -Aggregatwechsel
0 — (vgl.Hinweis aufSeite 2)
In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht
Implantierbare Defibrillatoren -Revision/Systemwechsel/Explantation
0 — (vgl.Hinweis aufSeite 2)
In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht
Karotis-Revaskularisation 0 — (vgl.Hinweis aufSeite 2)
In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht
Gynäkologische Operationen (ohneHysterektomien)
0 — (vgl.Hinweis aufSeite 2)
In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht
Loreley-Kliniken St. Goar-Oberwesel
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 30
Leisungsbereich Fallzahl Zählbereichvon
Dokumentationsrate
Kommentar
Geburtshilfe 0 — (vgl.Hinweis aufSeite 2)
In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht
Hüftgelenknahe Femurfraktur mitosteosynthetischer Versorgung
0 — (vgl.Hinweis aufSeite 2)
In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht
Mammachirurgie 0 — (vgl.Hinweis aufSeite 2)
In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht
Koronarangiographie u. PerkutaneKoronarintervention (PCI)
0 — (vgl.Hinweis aufSeite 2)
In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht
Pflege: Dekubitusprophylaxe 0 — (vgl.Hinweis aufSeite 2)
In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht
Herzchirurgie (Koronar- undAortenklappenchirurgie)
0 — (vgl.Hinweis aufSeite 2)
In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht
Zählleistungsbereich KathetergestützteendovaskuläreAortenklappenimplantation
0 HCH — (vgl.Hinweis aufSeite 2)
In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht
Zählleistungsbereich Kathetergestütztetransapikale Aortenklappenimplantation
0 HCH — (vgl.Hinweis aufSeite 2)
In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht
Hüftendoprothesenversorgung 0 — (vgl.Hinweis aufSeite 2)
In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht
Hüftendoprothesenversorgung:Hüftendoprothesen-Erstimplantationeinschl. endoprothetische VersorgungFemurfraktur
0 HEP — (vgl.Hinweis aufSeite 2)
In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht
Hüftendoprothesenversorgung: Hüft-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel
0 HEP — (vgl.Hinweis aufSeite 2)
In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht
Loreley-Kliniken St. Goar-Oberwesel
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 31
Leisungsbereich Fallzahl Zählbereichvon
Dokumentationsrate
Kommentar
Herztransplantation undHerzunterstützungssysteme/Kunstherzen
0 — (vgl.Hinweis aufSeite 2)
In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht
Herzunterstützungssysteme/Kunstherzen
0 HTXM — (vgl.Hinweis aufSeite 2)
In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht
Herztransplantation 0 HTXM — (vgl.Hinweis aufSeite 2)
In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht
Knieendoprothesenversorgung 0 — (vgl.Hinweis aufSeite 2)
In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht
Knieendoprothesenversorgung:Knieendoprothesen-Erstimplantationeinschl. Knie-Schlittenprothesen
0 KEP — (vgl.Hinweis aufSeite 2)
In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht
Knieendoprothesenversorgung:Knieendoprothesenwechsel und–komponentenwechsel
0 KEP — (vgl.Hinweis aufSeite 2)
In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht
Leberlebendspende 0 — (vgl.Hinweis aufSeite 2)
In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht
Lebertransplantation 0 — (vgl.Hinweis aufSeite 2)
In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht
Lungen- und Herz-Lungentransplantation
0 — (vgl.Hinweis aufSeite 2)
In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht
Neonatologie 0 — (vgl.Hinweis aufSeite 2)
In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht
Nierenlebendspende 0 — (vgl.Hinweis aufSeite 2)
In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht
Loreley-Kliniken St. Goar-Oberwesel
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 32
— (vgl. Hinweis auf Seite 2)
Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart.Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgendenQualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil:
— (vgl. Hinweis auf Seite 2)
Leisungsbereich Fallzahl Zählbereichvon
Dokumentationsrate
Kommentar
Ambulant erworbene Pneumonie 0 — (vgl.Hinweis aufSeite 2)
In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht
Nieren- und Pankreas- (Nieren-)transplantation
0 — (vgl.Hinweis aufSeite 2)
In diesemLeistungsbereich wurdekeinedokumentationspflichtige Leistung erbracht
C-1.2.[-] Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem Verfahrengemäß QSKH-RL für:-
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V
Bezeichnung Kommentar
Schlaganfall 0
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V
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Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 33
— (vgl. Hinweis auf Seite 2)
— (vgl. Hinweis auf Seite 2)
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichendenQualitätssicherung
Leistungsbereich Kommentar
Bezeichnung des Qualitätsindikators Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001:2008 zurDurchführung von stationären und ambulanten Leistungenin allen vorhandenen medizinischen Bereichen.
Ergebnis Erstzertifizierung im November 2011.
Messzeitraum
Datenerhebung
Rechenregeln
Referenzbereiche
Vergleichswerte
Quellenangabe zu einerDokumentation des Qualitätsindikatorsbzw. des Qualitätsindikatoren-Sets mitEvidenzgrundlage
C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Absatz 3 Satz1 Nr 2 SGB V
C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB V
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach §137 Absatz 3 Satz 1 Nr 1 SGB V
Loreley-Kliniken St. Goar-Oberwesel
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 34
Nr. Fortbildungsverpflichteter Personenkreis Anzahl (Personen)
1 Fachärztinnen und Fachärzte, psychologischePsychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowieKinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht unterliegen
5
1.1 Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1,die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildungabgeschlossen haben und damit der Nachweispflichtunterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3]
5
1.1.1 Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die denFortbildungsnachweis gemäß § 3 der G-BA-Regelungenerbracht haben [Zähler von Nr. 2]
5
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Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 35
- Anhang
- Diagnosen zu B-1.6
ICD-Ziffer Fallzahl Bezeichnung
G50.1 (Datenschutz) Atypischer Gesichtsschmerz
G56.4 (Datenschutz) Kausalgie
G72.8 (Datenschutz) Sonstige näher bezeichnete Myopathien
G83.8 (Datenschutz) Sonstige näher bezeichnete Lähmungssyndrome
L40.5 (Datenschutz) Psoriasis-Arthropathie
M12.2 (Datenschutz) Villonoduläre Synovitis (pigmentiert)
M13.1 (Datenschutz) Monarthritis, anderenorts nicht klassifiziert
M16.0 10 Primäre Koxarthrose, beidseitig
M16.1 15 Sonstige primäre Koxarthrose
M16.2 (Datenschutz) Koxarthrose als Folge einer Dysplasie, beidseitig
M16.3 (Datenschutz) Sonstige dysplastische Koxarthrose
M17.0 5 Primäre Gonarthrose, beidseitig
M17.1 5 Sonstige primäre Gonarthrose
M17.9 (Datenschutz) Gonarthrose, nicht näher bezeichnet
M19.0 6 Primäre Arthrose sonstiger Gelenke
M21.0 (Datenschutz) Valgusdeformität, anderenorts nicht klassifiziert
M25.5 7 Gelenkschmerz
M35.3 (Datenschutz) Polymyalgia rheumatica
M40.2 (Datenschutz) Sonstige und nicht näher bezeichnete Kyphose
M41.2 (Datenschutz) Sonstige idiopathische Skoliose
M41.8 (Datenschutz) Sonstige Formen der Skoliose
M42.0 (Datenschutz) Juvenile Osteochondrose der Wirbelsäule
M42.1 595 Osteochondrose der Wirbelsäule beim Erwachsenen
M43.1 60 Spondylolisthesis
M43.2 35 Sonstige Wirbelfusion
M43.6 (Datenschutz) Tortikollis
Loreley-Kliniken St. Goar-Oberwesel
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 36
ICD-Ziffer Fallzahl Bezeichnung
M43.8 (Datenschutz) Sonstige näher bezeichnete Deformitäten der Wirbelsäule unddes Rückens
M45.0 (Datenschutz) Spondylitis ankylosans
M46.1 (Datenschutz) Sakroiliitis, anderenorts nicht klassifiziert
M46.4 (Datenschutz) Diszitis, nicht näher bezeichnet
M47.1 (Datenschutz) Sonstige Spondylose mit Myelopathie
M47.2 8 Sonstige Spondylose mit Radikulopathie
M47.8 142 Sonstige Spondylose
M48.0 136 Spinal(kanal)stenose
M50.0 (Datenschutz) Zervikaler Bandscheibenschaden mit Myelopathie
M50.1 70 Zervikaler Bandscheibenschaden mit Radikulopathie
M50.2 100 Sonstige zervikale Bandscheibenverlagerung
M50.3 (Datenschutz) Sonstige zervikale Bandscheibendegeneration
M50.8 (Datenschutz) Sonstige zervikale Bandscheibenschäden
M51.1 107 Lumbale und sonstige Bandscheibenschäden mit Radikulopathie
M51.2 249 Sonstige näher bezeichnete Bandscheibenverlagerung
M53.0 7 Zervikozephales Syndrom
M53.1 (Datenschutz) Zervikobrachial-Syndrom
M53.2 (Datenschutz) Instabilität der Wirbelsäule
M53.3 4 Krankheiten der Sakrokokzygealregion, anderenorts nichtklassifiziert
M53.8 (Datenschutz) Sonstige näher bezeichnete Krankheiten der Wirbelsäule und desRückens
M54.1 50 Radikulopathie
M54.2 43 Zervikalneuralgie
M54.4 41 Lumboischialgie
M54.5 11 Kreuzschmerz
M54.6 (Datenschutz) Schmerzen im Bereich der Brustwirbelsäule
M54.8 9 Sonstige Rückenschmerzen
M67.4 (Datenschutz) Ganglion
M70.6 (Datenschutz) Bursitis trochanterica
M75.1 (Datenschutz) Läsionen der Rotatorenmanschette
Loreley-Kliniken St. Goar-Oberwesel
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 37
ICD-Ziffer Fallzahl Bezeichnung
M75.4 (Datenschutz) Impingement-Syndrom der Schulter
M75.5 (Datenschutz) Bursitis im Schulterbereich
M76.8 (Datenschutz) Sonstige Enthesopathien der unteren Extremität mit Ausnahmedes Fußes
M77.0 (Datenschutz) Epicondylitis ulnaris humeri
M77.8 (Datenschutz) Sonstige Enthesopathien, anderenorts nicht klassifiziert
M79.1 (Datenschutz) Myalgie
M79.6 (Datenschutz) Schmerzen in den Extremitäten
M80.0 (Datenschutz) Postmenopausale Osteoporose mit pathologischer Fraktur
M80.8 6 Sonstige Osteoporose mit pathologischer Fraktur
M84.4 (Datenschutz) Pathologische Fraktur, anderenorts nicht klassifiziert
M87.9 (Datenschutz) Knochennekrose, nicht näher bezeichnet
M89.3 (Datenschutz) Hypertrophie des Knochens
M96.1 13 Postlaminektomie-Syndrom, anderenorts nicht klassifiziert
Q65.8 (Datenschutz) Sonstige angeborene Deformitäten der Hüfte
Q76.1 (Datenschutz) Klippel-Feil-Syndrom
S32.1 (Datenschutz) Fraktur des Os sacrum
Loreley-Kliniken St. Goar-Oberwesel
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 38
- Prozeduren zu B-1.7
Verpflichtend im Qualitätsbericht anzugebende Prozeduren
OPS-Ziffer Fallzahl Bezeichnung
1-440.a (Datenschutz) Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt,Gallengängen und Pankreas: 1 bis 5 Biopsien am oberenVerdauungstrakt
1-632.0 (Datenschutz) Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie: Bei normalemSitus
1-632.x (Datenschutz) Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie: Sonstige
1-650.1 (Datenschutz) Diagnostische Koloskopie: Total, bis Zäkum
1-651 (Datenschutz) Diagnostische Sigmoideoskopie
1-653 (Datenschutz) Diagnostische Proktoskopie
1-654.1 (Datenschutz) Diagnostische Rektoskopie: Mit starrem Instrument
3-13k (Datenschutz) Arthrographie
3-200 (Datenschutz) Native Computertomographie des Schädels
3-202 (Datenschutz) Native Computertomographie des Thorax
3-203 12 Native Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark
3-205 (Datenschutz) Native Computertomographie des Muskel-Skelett-Systems
3-206 (Datenschutz) Native Computertomographie des Beckens
3-207 (Datenschutz) Native Computertomographie des Abdomens
3-20x 11 Andere native Computertomographie
3-222 (Datenschutz) Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel
3-705.1 (Datenschutz) Szintigraphie des Muskel-Skelett-Systems: Mehr-Phasen-Szintigraphie
3-800 22 Native Magnetresonanztomographie des Schädels
3-802 315 Native Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule undRückenmark
3-805 23 Native Magnetresonanztomographie des Beckens
3-806 42 Native Magnetresonanztomographie des Muskel-Skelett-Systems
3-820 (Datenschutz) Magnetresonanztomographie des Schädels mit Kontrastmittel
3-823 (Datenschutz) Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmarkmit Kontrastmittel
3-994 (Datenschutz) Virtuelle 3D-Rekonstruktionstechnik
Loreley-Kliniken St. Goar-Oberwesel
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 39
OPS-Ziffer Fallzahl Bezeichnung
5-83a.00 (Datenschutz) Minimal-invasive Behandlungsverfahren an der Wirbelsäule (zurSchmerztherapie): Facetten-Thermokoagulation oder Facetten-Kryodenervation: 1 Segment
5-83a.01 (Datenschutz) Minimal-invasive Behandlungsverfahren an der Wirbelsäule (zurSchmerztherapie): Facetten-Thermokoagulation oder Facetten-Kryodenervation: 2 Segmente
8-020.4 4 Therapeutische Injektion: Bänder, Sehnen oder Bindegewebe
8-020.5 44 Therapeutische Injektion: Gelenk oder Schleimbeutel
8-121 (Datenschutz) Darmspülung
8-158.g (Datenschutz) Therapeutische perkutane Punktion eines Gelenkes: Hüftgelenk
8-158.h (Datenschutz) Therapeutische perkutane Punktion eines Gelenkes: Kniegelenk
8-900 4 Intravenöse Anästhesie
8-910 (Datenschutz) Epidurale Injektion und Infusion zur Schmerztherapie
8-914.00 (Datenschutz) Injektion eines Medikamentes an Nervenwurzeln undwirbelsäulennahe Nerven zur Schmerztherapie: Ohnebildgebende Verfahren: An der Halswirbelsäule
8-914.02 4 Injektion eines Medikamentes an Nervenwurzeln undwirbelsäulennahe Nerven zur Schmerztherapie: Ohnebildgebende Verfahren: An der Lendenwirbelsäule
8-914.10 192 Injektion eines Medikamentes an Nervenwurzeln undwirbelsäulennahe Nerven zur Schmerztherapie: Mit bildgebendenVerfahren: An der Halswirbelsäule
8-914.11 (Datenschutz) Injektion eines Medikamentes an Nervenwurzeln undwirbelsäulennahe Nerven zur Schmerztherapie: Mit bildgebendenVerfahren: An der Brustwirbelsäule
8-914.12 835 Injektion eines Medikamentes an Nervenwurzeln undwirbelsäulennahe Nerven zur Schmerztherapie: Mit bildgebendenVerfahren: An der Lendenwirbelsäule
8-915 (Datenschutz) Injektion und Infusion eines Medikamentes an andere periphereNerven zur Schmerztherapie
8-917.02 (Datenschutz) Injektion eines Medikamentes in Gelenke der Wirbelsäule zurSchmerztherapie: Ohne bildgebende Verfahren: An denGelenken der Brustwirbelsäule
8-917.03 50 Injektion eines Medikamentes in Gelenke der Wirbelsäule zurSchmerztherapie: Ohne bildgebende Verfahren: An denGelenken der Lendenwirbelsäule
8-917.11 60 Injektion eines Medikamentes in Gelenke der Wirbelsäule zurSchmerztherapie: Mit bildgebenden Verfahren: An den Gelenkender Halswirbelsäule
Loreley-Kliniken St. Goar-Oberwesel
Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 40
— (vgl. Hinweis auf Seite 2)
OPS-Ziffer Fallzahl Bezeichnung
8-917.12 5 Injektion eines Medikamentes in Gelenke der Wirbelsäule zurSchmerztherapie: Mit bildgebenden Verfahren: An den Gelenkender Brustwirbelsäule
8-917.13 232 Injektion eines Medikamentes in Gelenke der Wirbelsäule zurSchmerztherapie: Mit bildgebenden Verfahren: An den Gelenkender Lendenwirbelsäule
8-918.00 75 Multimodale Schmerztherapie: Mindestens 7 bis höchstens 13Behandlungstage: Bis zu 20 Therapieeinheiten
8-918.10 430 Multimodale Schmerztherapie: Mindestens 14 bis höchstens 20Behandlungstage: Bis zu 41 Therapieeinheiten
8-930 (Datenschutz) Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung desPulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes
8-977 1239 Multimodal-nichtoperative Komplexbehandlung desBewegungssystems
Freiwillig im Qualitätsbericht angegebene Prozeduren
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Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2015 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 41
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