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FUNDAÇÃO PADRE ALBINOConselho de Administração
Presidente: Antonio HérculesDiretoria Administrativa
Presidente: José Carlos Rodrigues Amarante
CENTRO UNIVERSITÁRIO PADRE ALBINOReitor: Nelson Jimenes
Pró-Reitor Acadêmico e Pró-Reitor de Graduação: Antonio Carlos de Araujo
CURSO DE MEDICINACoordenador: Jorge Luis dos Santos Valiatti
EDITORA-CHEFEAna Paula Girol
CONSELHO EDITORIALAyder Anselmo Gomes Vivi
Jorge Luis dos Santos ValiattiLuiz Lázaro Ayusso
Manzélio Cavazzana JuniorMarino Cattalini
Nilce BarrilRicardo Santaella Rosa
Terezinha Soares Biscegli
Publicação com periodicidade anual, editada pelo Curso de Medicina do Centro Universitário Padre Albino, Catanduva-SP, tem por objetivo proporcionar à comunidade científica a publicação de artigos relacionados à área de saúde.
Volume 10 Número 1 p. 01-110 janeiro/dezembro 2018
ISSN 1984-6177
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CONSELHO CIENTÍFICO
Adriana Paula Sanchez Schiaveto - Pós-Doutorado em Fisiologia. Universidade de São Paulo - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP-USP). Faculdade de Ciências da Saúde de Barretos Dr. Paulo Prata (FACISB) e Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP.
Carla Patrícia Carlos – Pós-Doutorado em Fisiologia Renal, Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP). Doutorado em Ciências Biológicas, UNESP, Instituto de Biociências de Botucatu. Faculdade CERES (FACERES) de São José do Rio Preto-SP.
Cristiane Dams Gil - Doutorado em Ciências, Morfologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Luciana Bernardo Miotto – Doutora em Sociologia, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP). Socióloga, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP).Centro Universitário Uni Metrocamp, Wyden, Campinas-SP (DEVRY BRASIL-METROCAMP).
Maria de Lourdes Gomes Pereira - Pós-Doutorado em Materiais Biomédicos e Bioquímicos. Universidade de Aveiro (UA), Portugal.
Maurício Feraz de Arruda – Doutorado em Biociências e Biotecnologia pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Araraquara, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP). Instituto Municipal de Ensino Superior de Catanduva (IMES).
Susilene Maria Tonelli Nardi – Doutorado em Ciências da Saúde Epidemiologia. Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto-SP. Instituto Adolfo Lutz, São José do Rio Preto-SP.
Thaís Santana Gastardelo Bizotto - Doutorado em Biologia Estrutural e funcional, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Faculdade de CERES (FACERES), São José do Rio Preto-SP.
Wanessa Silva Garcia Medina – Pós-doutorado em Farmacologia, Faculdades de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto (FCFRP-USP). Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP.
EDITORAÇÃO DE REVISTAS
• Os artigos publicados na Ciência, Pesquisa e Consciência - Revista de Medicina são de inteira responsabilidade dos autores.• É permitida a reprodução parcial desde que citada a fonte.• Início de circulação: janeiro de 2009 / Circulation start: January 2009• Data de impressão: dezembro de 2018 / Printing date: December 2018
Marisa Centurion Stuchi - Analista Técnico
Ciência, Pesquisa e Consciência Revista de Medicina / Centro Universitário Padre Albino, Curso de Medicina. - - Vol. 10, n. 1 (jan./dez.2018) - . – Catanduva : Centro Universitário Padre Albino, Curso de Medicina, 2009-
v. : il. ; 27 cm Anual. ISSN 1984-6177 1. Medicina - periódico. I. Centro Universitário Padre Albino. Curso de
Medicina.CDD 610
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v. 10 n. 1 p. 01-110 janeiro/dezembro 2018
ISSN 1984-6177
EditorialAna Paula Girol
ARTIGOS ORIGINAIS
06 RESPOSTA AO TRATAMENTO DA HEPATITE C EM PORTADORES DE COINFECÇÃO COM HIV NA REGIÃO DE CATANDUVA-SPRESPONSE TO HEPATITIS C TREATMENT IN HIV COINFECTION CARRIERS IN CATANDUVA REGIONHenrique Maitto Benini, João Carlos da Fonseca Riccardi, Laura Alonso Matheus Montouro, Sara Ramilo Tencarte, Ricardo Santaella Rosa
14 VALOR PREDITIVO DO ESCORE CRIB NA MORTALIDADE NEONATAL DE UMA UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO NEONATAL NO INTERIOR PAULISTAPREDICTIVE VALUE OF THE CRIB SCORE IN THE NEONATAL MORTALITY OF A NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT IN THE COUNTRY SIDE OF THE STATE OF SÃO PAULOLuciana Sabatini Doto Tannous Elias, Bruna da Silva Fiori, João Mario Mira Furquim Borges, Felipe Gracioso Kotait, Michelle Rabello Tacconi, Vinicius Silva Pelicano
18 ACIDENTE ENVOLVENDO MATERIAIS BIOLÓGICOS ENTRE GRADUANDOS DE ENFERMAGEM E MEDICINA: OCORRÊNCIAS E CONHECIMENTOSACCIDENT INVOLVING BIOLOGICAL MATERIALS BETWEEN NURSING AND MEDICAL GRADUATES: OCCURRENCES AND KNOWLEDGEIsabela Miatello, Adriani Izabel de Souza Moraes, Marina Magri Magagnini, Jady Casatti, Maristela Aparecida Magri
23 EPILEPSIA E ESTADO DE MAL EPILÉPTICO: ESTUDO PARA APLICAÇÃO DE PROTOCOLO DE TRATAMENTOEPILEPSIA Y STATUS EPILEPTICUS: ESTUDIO PARA LA APLICACIÓN DEL PROTOCOLO DE TRATAMIENTOEliana Meire Melhado, João Carlos da Fonseca Riccardi, Laura Alonso Matheus Montouro, Marcela Luisa de Sousa Ervolino, Manoel de Souza Neto
34 INCIDÊNCIA DE CASOS DE CÂNCER DE PELE ENTRE 2010 A 2015, ATENDIDOS NOS HOSPITAIS EMÍLIO CARLOS E PADRE ALBINO DE CATANDUVA-SP, BRASILSKIN CANCER CASES INCIDENCE BETWEEN 2010 2015 TREATED AT HOSPITALS EMÍLIO CARLOS AND PADRE ALBINO IN CATANDUVA-SP, BRAZILThainá Gabriele Godoi, Fabiola Silva Garcia Praça, Wanessa Silva Garcia Medina
40 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA HANSENÍASE: PRECONCEITO E CONSTRANGIMENTOLEPROSY TREATMENT AND DIAGNOSIS: PRECONCEPTION AND EMBARRASSMENTAna Clara Volpato de Matos, Beatriz Brandão Vasco, Bruna Stangherlin, Caroline Carioli Garcia, Jéssica Bidurin Pícolo, Silvia Ibiraci de Souza Leite
49 AVALIAÇÃO DOS CASOS DE INTOXICAÇÃO COM ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS NOS HOSPITAIS PADRE ALBINO E EMILIO CARLOS NA CIDADE DE CATANDUVA-SPEVALUATION OF CASES OF INTOXICATION WITH TRICYCLIC ANTIDEPRESSIVES IN THE HOSPITALS PADRE ALBINO AND EMILIO CARLOS IN THE CITY OF CATANDUVA-SPJanaína dos Santos Dias Barbosa, Helena Carolina Araujo da Graça, Wanessa Silva Garcia Medina
56 AVALIAÇÃO DE INCAPACIDADE PÓS-AVCEVALUATION OF DISABILITY AFTER STROKEEliana Meire Melhado, Gustavo Alves, Natalia Mucare, Nina Lemos, Marcio Kanda, Gabriel Martins Pistori, Gabriel Vilas Boas, Gabriel Rodrigues Vieira, Izabela Dias Brugugnoli, Manoel de Souza Neto
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62 MODELO DE VALIDAÇÃO DE DISPOSITIVO EXPERIMENTAL, DE BAIXO CUSTO, PARA PESQUISA EM INALAÇÃO DE PÓ DE TONERVALIDATION MODEL OF EXPERIMENTAL LOW COST DEVICE FOR INQUIRY RESEARCH IN TONER POWDER INHALATIONWanessa Silva Garcia Medina, Helena Ribeiro Souza, Lucas Possebon, José Ricardo de Sousa, Izabela Guerra Pereira, Fabiola Silva Garcia Praça
67 ISOLAMENTO E IDENTIFICAÇÃO DO Enterococcus sp PARA PRODUÇÃO DE PROBIÓTICOISOLATION AND IDENTIFICATION OF Enterococcus sp TO PRODUCE PROBIOTICCarolina Gama Nascimento, Jader Eduardo Simões, Marli Gama Nascimento, Daniel Henrique Gonçalves
71 EFEITO DA CITOTOXICIDADE PARA TERAPIA FOTODINÂMICA DE MICROEMULSÃO COM ZnPcS4 EM CÉLULAS DE OSTEOSSARCOMA IN VITROEFFECT OF CYTOTOXICITY TO PHOTODYNAMIC THERAPY OF MICROEMULSION WITH ZnPcS4 IN OSTEOSARCOMA CELLS IN VITRORafael Brandão Cucolo, Leonardo Luis Cassoni, Gabriel Martins Pistori, Victor da Silva Duran, Gabriel Pompilio Vilas Boas, Fabíola Silva Garcia Praça, Maria Aparecida Seabra, Maria Vitória Lopes Badra Bentley, Wanessa Silva Garcia Medina
78 OCORRÊNCIA DE Cryptococcus sp EM GUANUM DE AVES COLETADOS EM PRAÇAS PÚBLICASOCCURRENCE OF Cryptococcus sp IN GUANUM OF BIRDS COLLECTED IN PUBLIC SQUARESManzélio Cavazzana Júnior, Joice Dias Cucik, Marianna Agusta Sansoni
82 AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE CONHECIMENTO PROFISSIONAL NO ATENDIMENTO A VIOLÊNCIA CONTRA MULHERES ENTRE ESTUDANTES DE ENFERMAGEM, MEDICINA E RESIDENTESASSESSMENT OF THE LEVEL OF PROFESSIONAL KNOWLEDGE IN CARE FOR VIOLENCE AGAINST WOMEN AMONG STUDENTS OF NURSING, MEDICINE AND RESIDENTSDaiana Barbosa Dias Melo, Lívia de Oliveira Cavalini, Carolina Riscalla Bonini, Claúdia Ferraz, Eduardo Rogério Malaquias Chagas
ARTIGOS DE REVISÃO
88 MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS EM PACIENTES PORTADORES DOS VÍRUS ZIKA E CHIKUNGUNYANEUROLOGICAL MANIFESTATIONS IN PATIENTS WITH ZIKA AND CHIKUNGUNYA VIRUSESKarine das Neves de Carvalho, Kemilli Marion Alves, Thayni Cristina Sanches, Nathália Maciel Maniezzo Stuchi
92 O POTENCIAL DA FITOTERAPIA COMO TRATAMENTO COMPLEMENTAR: UMA REVISÃOTHE POTENTIAL OF PHYTOTHERAPY AS COMPLEMENTARY TREATMENT: A REVISIONRenato Takeshi Ishizava, Gabriel Anawate Filho, Rafael Dias Maria, Bruna Stangherlin, João Pedro Antunes Cação, Adriana Balbina Paoliello Paschoalato
96 DIARREIA CRÔNICA: DIAGNÓSTICO, ETIOLOGIA E TRATAMENTOSCHRONIC DIARRHEA: DIAGNOSIS, ETIOLOGY AND TREATMENTSCarolina Damasceno Tomazella, Cássio Alfred Brattig Cantão, Ricardo Alessandro Teixeira Gonsaga, Sílvio Antônio Coelho
102 PRINCÍPIOS DA TÉCNICA DE PCR (REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE)PRINCIPLES OF PCR (POLYMERASE CHAIN REACTION)Lara Alvares Coghi, Ana Carolina Laus, Rui Manuel Vieira Reis
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ISSN 1984-6177
EditorialAna Paula Girol*
As aquisições de conhecimento advindas dos trabalhos de pesquisa científica enriquecem a graduação,
nesta perspectiva, "Ciência, Pesquisa e Consciência", Revista de Medicina, do Centro Universitário Padre Albino
(UNIFIPA) chega à sua décima edição em 2018, consolidando seu objetivo de valorização e estímulo às pesquisas
institucionais.
Neste volume são apresentados resultados de projetos de Iniciação Científica e de Trabalho de Conclusão
de Curso (TCC) desenvolvidos na UNIFIPA, envolvendo principalmente, estudantes e docentes dos cursos de
Biomedicina e Medicina.
Os artigos mostram trabalhos experimentais em modelos in vivo e in vitro, pesquisas epidemiológicas
por meio de levantamentos de prontuários e aplicação de questionários, além de revisões bibliográficas. Os
temas envolvem diagnóstico e tratamento de diferentes condições clínicas como epilepsia, acidente vascular
cerebral, mortalidade neonatal, diarreia crônica, hanseníase, anemia em pacientes oncológicos, câncer de pele,
hepatite C, intoxicações por antidepressivos tricíclicos e acidentes com materiais biológicos. Ainda, outros
artigos abordam fitoterapia, modelo experimental para inalação de particulados, produção de probióticos e
técnica de PCR.
A diversidade de assuntos estimula a leitura e aprendizado.
* Bióloga, Mestre em Morfologia pela UNIFESP, Doutora em Genética, área de concentração Biologia Celular e Molecular e Pós-Doutora em Imunomorfologia pela UNESP de São José do Rio Preto-SP. Professora (nível I) das disciplinas de Biologia Celular, Histologia e Embriologia do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA) e docente da Pós-Graduação em Genética, UNESP de São José do Rio Preto-SP. Pró-Reitora do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP. Contato: [email protected]
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lRESPOSTA AO TRATAMENTO DA HEPATITE C EM PORTADORES DE
COINFECÇÃO COM HIV NA REGIÃO DE CATANDUVA-SP
RESPONSE TO HEPATITIS C TREATMENT IN HIV COINFECTION CARRIERS IN CATANDUVA REGION
Laura Alonso Matheus Montouro*, Sara Ramilo Tencarte*, João Carlos da Fonseca Riccardi*, Henrique Maitto Benini*, Ricardo Santaella Rosa** RESUMOA hepatite C e a Aids são tidas como doenças de grande relevância no cenário mundial por causa da alta prevalência e morbidade. O presente estudo tem por objetivo avaliar a resposta ao tratamento de hepatite C em coinfectados com HIV seguindo os diferentes protocolos do Ministério da Saúde. Através de estudo descritivo de olhar retrospectivo, foram analisados 37 casos de pacientes com coinfecção HIV-HCV, que completaram tratamento até 2017 no município de Catanduva-SP, por meio de prontuários e fichas de notificação, respeitando-se os critérios de inclusão (idade superior a 18 anos, presença da coinfecção estudada e atendimento no município), exclusão (coinfectados com HBV, monoinfectado por HCV, hepatite C aguda e menores de 18 anos) e variáveis da amostra. A análise estatística não foi realizada em virtude da pequena amostragem e resposta total ao tratamento nos pacientes que fizeram uso dos antivirais de ação direta. Como resultados, 75,6% são do sexo masculino, a mediana de idade foi de 46 anos, com maioria de cor branca. A aquisição do vírus, em 75,6% dos casos, foi pelo compartilhamento de seringas e agulhas não descartáveis. Houve predomínio do genótipo 3 (56,6%) e grau moderado de fibrose (69,6%). Todos os pacientes possuíam carga viral para o HIV indetectável no início do tratamento. Dentre eles, 81,1% foram tratados por esquema antigo (interferonpenguilado + ribavarina por período mínimo de 48 semanas), com sucesso de 66,6%. Dos 17 doentes que fizeram uso do esquema novo (sofosbuvir + daclatasvir, ou sofosbuvir + daclatasvir + ribavirina), 10 tiveram falha prévia do tratamento antigo e 7 iniciaram tratamento com o protocolo novo, sendo a porcentagem de sucesso de 100%. Conclui-se que, embora existam limitações no estudo, os resultados do perfil demográfico são representativos da população de infectados e não difere significativamente da literatura nacional. A resposta ao tratamento antiviral com interferon e ribavirina no grupo foi melhor do que a obtida em bibliografia, em razão de controle satisfatório da infecção por HIV e presença de fatores preditivos de resposta ao HCV. Com relação ao tratamento com drogas de ação direta, os dados obtidos podem ser comparados com literatura internacional.
Palavras-chave: Coinfecção HIV-HCV. Protocolo. Sofosbuvir. Daclatasvir.
ABSTRACTHepatitis C and HIV are considered as diseases of great relevance in the world scenario due to their high prevalence and morbidity. The present study aims to evaluate the response to treatment of hepatitis C in HIV coinfected patients, following the different protocols of the Health Ministry. Through a descriptive retrospective study, we analyzed 37 cases of patients with HIV-HCV coinfection, who completed treatment until 2017 in the city of Catanduva - SP, by means of medical records and notification forms, respecting inclusion criteria (age over 18 years, presence of co-infection studied and care in the municipality), exclusion (coinfected with HBV, HCV monoinfected, acute hepatitis C and under 18 years) and variables of the sample. Statistical analysis was not performed due to the small sampling and total response to treatment in patients who took the direct-acting antivirals. As a result, 75.6% were males, the median age was 46 years, most of them being white. The acquisition of the virus in 75.6% of the cases was by the sharing of syringes and non-disposable needles. There was a predominance of genotype 3 (56.6%) and moderate degree of fibrosis (69.6%). All patients had undetectable HIV viral load at the start of treatment. Among them, 81.1% were treated with an old scheme (pegylated interferon + ribavarin for a minimum period of 48 weeks), with a success rate of 66.6%. Among the 17 patients who took the new regimen (sofosbuvir + daclatasvir, or sofosbuvir + daclatasvir + ribavirin), 10 had previous failure of the old treatment and 7 started treatment with the new protocol, with a success rate of 100%. We conclude that, despite of study limitations, the results of the demographic profile are representative of the infected population and do not differ significantly from the national literature. The response to antiviral treatment with interferon and ribavirin in the group was better than that obtained in the literature because of a satisfactory control of HIV infection and of the presence of predictive factors of HCV response. Regarding treatment with direct action drugs, the data obtained can be compared with international literature.
Keywords: HIV-HCV coinfection. Protocol. Sofosbuvir. Daclatasvir.
*Graduandos doquinto ano do curso de Medicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP, Brasil.** Médico infectologista e docente do curso de Medicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP, Brasil. Contato: [email protected]
6 Resposta ao tratamento da hepatite C em portadores de coinfecção com HIV na região de Catanduva-SP
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l INTRODUÇÃO
As hepatites virais são doenças infecciosas
transmitidas entre seres humanos, com evolução crônica
ou aguda e que, devido a sua morbimortalidade universal,
constituem importante problema de saúde pública1,2.
Dividem-se em pelo menos 5 tipos: hepatite A (HAV),
hepatite B (HBV), hepatite C (HCV), hepatite Delta (HDV)
e hepatite E (HEV). Há uma semelhança na sintomatologia
provocada pelos diferentes tipos, no entanto,
prevalecem as diferenças etiológicas, epidemiológicas
e imunopatológicas1,2. Dentre os principais tipos, ganha
destaque a hepatite C por conta de sua incidência,
especialmente em pacientes portadores do HIV, uma vez
que esse grupo apresenta alta morbimortalidade para o
agravo3.
Inicialmente, a hepatite C foi denominada
hepatite não A-não B, uma vez que não era possível se
identificar os vírus A ou B ou outros vírus conhecidos que
possuem hepatotropismo secundário (vírus Epstein Barr,
coxsakie, citomegalovírus, herpes, adenovírus, arbovírus,
vírus da rubéola) nos pacientes portadores da doença,
portanto, tratava-se de uma enfermidade desconhecida
até então1,3. Entretanto, em 1989 o agente etiológico foi
identificado e a doença ganhou seu nome atual3.
A história natural do HCV é caracterizada por
uma evolução silenciosa, sendo diagnosticada muitas
vezes décadas após a infecção. Os sinais e sintomas
assemelham-se às demais doenças do parênquima hepático
e costumam se manifestar em fases mais avançadas da
doença. Esses dois aspectos contribuem para dificultar
o diagnóstico da infecção e para aumentar o número de
portadores da doença assintomáticos em todo o mundo. A
agressão do fígado pelo vírus C provoca fibrose, cirrose e
câncer hepático, podendo, nas fases avançadas, levar ao
óbito3.
As principais formas de transmissão da
doença ocorrem por meio do compartilhamento de
objetos pessoais, seringas, agulhas para uso de drogas,
procedimentos de manicure e pedicure, piercings e
tatuagens, tratamentos odontológicos, endoscopia
digestiva alta, transmissão nosocomial, eventualmente
por relações sexuais desprotegidas e, nos anos anteriores
a 1993, por doações de sangue de pacientes portadores
assintomáticos, uma vez que a partir desse ano o Brasil
tornou obrigatória a identificação do vírus nos bancos de
sangue3.
Dados mais recentes da Organização Mundial de
Saúde (OMS) estimam que existam cerca de 71 milhões de
portadores do vírus da hepatite C e perto de 36,7 milhões
de portadores do vírus da imunodeficiência humana no
mundo. Como os modos de transmissão de ambos os vírus
podem ser semelhantes, a coexistência dos vírus em um
mesmo hospedeiro é uma possibilidade real. Tanto que a
OMS calcula que atualmente existem cerca de 2,3 milhões
de pessoas com coinfecção HCV-HIV4.
Segundo o Ministério da Saúde, o Brasil possui
aproximadamente 1,4 a 1,7 milhões de infectados
pelo vírus da hepatite C, sendo que muitos portadores
desconhecem seu diagnóstico, não sabem como ocorreu a
infecção e tampouco que existe tratamento efetivo3.
De acordo com o Boletim Epidemiológico de
Hepatites Virais, o Sistema de Informação de Agravos de
Notificação (Sinan) registrou, entre 1999 e 2009, 60.908
casos confirmados de hepatite C. Dividindo por gênero,
foram confirmados 37.147 no sexo masculino e 23.748
casos no sexo feminino5. A razão entre os sexos (M:F)
evoluiu de 2,2:1 em 1999 para 1,5:1 em 20093.
O tratamento da hepatite C tem como principal
objetivo a erradicação do vírus, aumentando a expectativa
de vida do paciente, diminuindo a incidência de
complicações (cirrose, carcinoma hepatocelular e óbito) e
reduzindo a transmissão do HCV3,5.
A coinfecção HIV/HCV é um evento que ocorre
de 10 a 30% dos indivíduos infectados pelo HIV, sendo
os usuários de drogas injetáveis a principal população
afetada, com a prevalência chegando próxima aos
75%5. A faixa etária dos coinfectados ficou entre 30
e 39 anos e o genótipo mais frequente foi o 1a6. Outro
meio de transmissão nesses coinfectados se dá pelo sexo
desprotegido, principalmente entre homens que fazem
sexo com outros homens6.
No Brasil, o tratamento da coinfecção HCV-HIV
até pouco tempo atrás era pautado por protocolos do
Ministério da Saúde, em que o esquema de tratamento
se resumia ao uso de interferonpeguilado associado à
ribavirina por um período mínimo de 48 semanas, com
taxas de respostas bastante modestas. Os inibidores de
protease de primeira geração introduzidos em esquemas
Resposta ao tratamento da hepatite C em portadores de coinfecção com HIV na região de Catanduva-SP
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mais recentes (telaprevir e boceprevir) não foram liberados
para os pacientes coinfectados.
Recentemente, em 2015, o Ministério da Saúde
modificou o protocolo de tratamento para a hepatite
C e lançou uma nova diretriz. Nesse Protocolo Clínico e
Diretrizes Terapêuticas3 os esquemas com interferon e
ribavirina foram deslocados para segundo plano podendo
ser utilizados em situações bem especiais. O esquema
prioritário passou a ser baseado nas drogas antivirais de
ação direta (DAAs): inibidores da polimerase (sofosbuvir),
inibidores da NS5A (daclatasvir) e inibidores da protease
(simeprevir). Essa última classe, por inibir a enzima
protease, que também é encontrada no HIV, não foi
liberada para o tratamento nos coinfectados3.
O tempo de tratamento com essas novas drogas
varia de 12 a 24 semanas, dependendo do genótipo viral,
grau de fibrose hepática e presença ou não de coinfecção
pelo HIV3.
As novas opções de tratamento apresentam
várias vantagens, como facilidade posológica, tratamento
por menor período de tempo, menos efeitos adversos,
menor necessidade de exames de biologia molecular para
avaliação do tratamento e melhores resultados do que as
modalidades de tratamento anteriores.
Pacientes portadores de hepatite C coinfectados
com HIV apresentam alterações significativas na história
natural de ambas infecções. A presença do HCV contribui
para comprometer a resposta imunológica do portador
do HIV acelerando a progressão para a Aids. Por outro
lado a presença do HIV promove evolução mais rápida
para fibrose avançada, insuficiência hepática, carcinoma
hepatocelular e consequentemente aumentando a
mortalidade pelas duas doenças. Esquemas terapêuticos
de protocolos anteriores, baseados na associação de
interferon e ribavirina apresentam baixa eficácia com
proporção considerável e insucesso. As atuais drogas de
ação direta têm apresentado taxas de resposta sustentada
bastante elevadas muito semelhantes às encontradas
nos monoinfectados. O presente estudo, realizado em
“vida real”, pretende avaliar a resposta terapêutica dos
coinfectados HCV-HIV segundo os diferentes esquemas
terapêuticos.
OBJETIVO
Avaliar a resposta ao tratamento da hepatite C
em portadores de coinfecção com o HIV, submetidos aos
diferentes protocolos do Ministério da Saúde.
MÉTODO
Trata-se de um estudo descritivo longitudinal de
coorte retrospectivo, no qual foram avaliados 37 casos de
pacientes com coinfecção HIV-HCV atendidos no Serviço de
Atendimento Especializado (SAE) do Programa Municipal
IST/Aids/Hepatites virais de Catanduva e tratados para
hepatite pelo vírus C, através de prontuários e fichas de
notificação retirados no Arquivo do Hospital Emílio Carlos
(HEC) e do SAE.
Os critérios de inclusão foram pacientes acima
de 18 anos de idade, com infecção crônica pelo HCV
coinfectados pelo HIV e que completaram tratamento para
o HCV no SAE IST/Aids/Hepatites virais de Catanduva-SP.
Como critérios de exclusão: pacientes com HCV
coinfectados de HBV; pacientes monoinfectado pelo HCV;
pacientes com hepatite C aguda e pacientes menores de
18 anos de idade.
Nas variáveis da amostra foram analisados os
dados quanto aos seguintes aspectos: sexo, idade, cor,
genótipo do HCV, grau de fibrose hepática, esquema
de tratamento para HCV, esquema de tratamento para
HIV, carga viral do HCV pré-tratamento, carga viral do
HIV pré-tratamento, nível de CD4, esquema de terapia
antirretroviral e desfecho. O desfecho foi definido como a
ausência, no plasma, do vírus da hepatite C pela reação
da polimerase em cadeia após 24 semanas do término do
tratamento com interferonpeguilado e ribavirina e após 12
semanas do término do tratamento com as drogas de ação
direta (RVS: resposta virológica sustentada), como consta
nos protocolos do Ministério da Saúde.
Por ser um estudo com pequena amostragem e
como para o segundo esquema de tratamento (com drogas
de ação direta) a totalidade dos pacientes respondeu ao
tratamento, não foi possível proceder a análise comparativa
entre os resultados encontrados.
O presente estudo foi submetido à Comissão de
Ética em Centro Universitário Padre Albino e aprovado
com o parecer nº 2.060.324.
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RESULTADOS
Descrição da região do estudo
Catanduva é município de médio porte situado a
aproximadamente 400 km da capital na região noroeste
do estado de São Paulo. Com população estimada em
120.691 habitantes7 sendo 51,3% do sexo feminino, com
densidade demográfica de 388,24 hab/km2 e taxa de
urbanização de 99,2%8. É sede de microrregião de outros
dezoito municípios de pequeno porte.
As ações de controle da hepatite pelos vírus B e C
foram iniciadas no município em 2002 através do Programa
Municipal IST/Aids em funcionamento desde 1987. A partir
de 2002, passou a ser denominado Programa Municipal
IST/Aids/Hepatites virais por lei municipal. As atividades
de assistência ambulatorial e hospitalar aos pacientes são
realizadas, respectivamente, no Serviço de Atendimento
Especializado (SAE) IST/Aids/Hepatites virais e na
Enfermaria de Doenças Infecciosas, nas dependências do
HEC – curso de Medicina do Centro Universitário Padre
Albino (UNIFIPA).
População de estudo
Segundo o Programa Municipal, até 2016 foram
notificados 574 pacientes portadores do vírus da hepatite
C, sendo que aproximadamente 75% residem no município
sede e o restante nos demais municípios da microrregião.
Aproximadamente dois terços são do sexo masculino com
idade que varia de 3 a 85 anos.
Quanto ao genótipo do vírus da hepatite C,
56,5% são do genótipo 1, 41,0% do genótipo 3 e o
restante dos demais genótipos. Vale ressaltar a detecção
de dois pacientes com genótipo 4 e um genótipo 5, que
não são comuns na região.
Do total de portadores do HCV, 118 (20,5%) são
coinfectados com HIV, sendo 71,2% do sexo masculino e
mediana de idade de 39 anos na época do diagnóstico.
Quanto à via de transmissão do HCV, a grande maioria
(76,8%) adquiriu o vírus por compartilhamento de
seringas e agulhas não descartáveis principalmente por
uso de drogas ilícitas, nesse caso cocaína injetável. Dos
16,3% de pacientes que adquiriram o vírus por via sexual,
a quase totalidade é do sexo feminino com parceria sexual
com portadores da coinfecção.
Resultados do grupo estudado
Dentre os portadores de coinfecção HCV-HIV,
foram levantados dados de 37 pacientes que completaram
o tratamento até 2017, sendo 28 do sexo masculino
(75,6%). A mediana de idade foi de 46 anos e cerca de dois
terços dos pacientes eram de cor branca. Nessa população
o modo de aquisição do vírus foi predominantemente por
compartilhamento de seringas e agulhas não descartáveis
(75,6%) (Tabela 1).
Tabela 1 - Perfil demográfico dos participantes do estudo
SEXO CASOS PORCENTAGEM
Masculino 28/37 75,6%
Feminino 9/37 24,4%
IDADE MÉDIA 46 anos
IDADE MEDIANA 45 anos
COR
Branca 25/37 67,6%
Parda 6/37 16,2%
Preta 6/37 16,2%
EXPOSIÇÃO
Heterossexual 8/37 21,6%
HSH 1/37 2,8%
UDI 28/37 75,6%
HSH: homens que fazem sexo com homens // UDI: usuário de drogas injetáveis
Quanto ao genótipo do HCV, a maioria era do
genótipo 3 (56,6%). Do total de pacientes coinfectados
tratados, 33 (89,2%) foram submetidos a exame
histopatológico do fígado para determinação do grau
de fibrose, sendo 23 (69,6%) com grau de fibrose leve
a moderado (F1 e F2, na classificação de Metavir e da
Sociedade Brasileira de Hepatologia) e o restante com
fibrose severa (F3 e F4).
A média da carga viral do HCV pré-tratamento foi
de 1.899.654 cópias/ml com variação de 465 a 7.696.296
cópias. A média de linfócitos CD4 foi de 570 células/ml,
com variação de 94 a 1340 células. Todos os pacientes
apresentavam, no momento do início do tratamento,
carga viral para o HIV indetectável (Tabela 2).
6-13Resposta ao tratamento da hepatite C em portadores de coinfecção com HIV na região de Catanduva-SP
10 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42
A grande maioria (81,1%) dos pacientes foi
submetida ao tratamento da hepatite pelo vírus C antes
de 2015, portanto com esquema antigo (interferon
peguilado associado aribavirina por período mínimo de
48 semanas). Dentre esses, vinte (66,6%) obtiveram
sucesso no tratamento, isto é, apresentaram resposta
virológica sustentada. Os demais sofreram recidiva ou não
responderam ao tratamento. A partir de 2015 e seguindo
o novo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para
Hepatite C e Coinfecções, os pacientes foram tratados
com esquemas com as chamadas drogas de ação direta.
Ainda segundo dito protocolo, 17 (45,9%) dos pacientes
coinfectados fizeram uso de sofosbuvir com daclatasvir
associados ou não a ribavirina. Desses, 10 (58,8%) haviam
sido submetidos a tratamento prévio com interferon/
ribavirina. Todos os 17 pacientes apresentaram resposta
sustentada (Tabela 3).
Tabela 2 - Perfil das infecções virais
GENÓTIPO HCV CASOS PORCENTAGEM
1a 11/37 29,7%
1b 5/37 2,7%
3a 21/37 56,6%
FIBROSE HEPÁTICA
F1 4/33 12,1%
F2 19/33 57,5%
F3 7/33 21,2 %
F4 3/33 9,1%
não tem 4/37 10,8%
HCV-PRÉ-TRATAMENTO
< 99.999 1/37 2,8%
100.000 - 999.999 8/37 21,6%
1.000.000 - 9.999.999 15/37 40,5%
não quantificado 13/37 35,1%
CD4 – PRÉ-TRATAMENTO
< 99 1/37 2,8%
100 – 199 1/37 2,8%
200 – 349 4/37 10,8%
350 – 499 10/37 27,0%
500 – 999 18/37 48,5%
>= 1000 3/37 8,1%
HCV: vírus da hepatite C // CD4: linfócito CD4
DISCUSSÃO
A infecção pelo vírus da hepatite C (HCV), junto
com as infecções pelos vírus da hepatite B (HBV) e pelo
vírus da imunodeficiência humana (HIV) formam a tríade
de pandemias virais crônicas e que são responsáveis por
grande número da morbimortalidade global.
A “história natural” da infecção pelo HCV ainda
está sendo escrita. Admite-se hoje que cerca de 50 a 80%
dos infectados permaneçam com o vírus, podendo evoluir
para algum grau de hepatite crônica, isto é, a proporção
de resolução espontânea é exceção entre os infectados9.
Outra característica marcante da infecção pelo
HCV é a dificuldade de diagnóstico precoce. A infecção
aguda pelo HCV dificilmente é seguida de sintomatologia
(hepatite aguda). Menos de 25% dos casos de infecção
recente evolui com algum grau de icterícia. Com isso a
evolução crônica da doença, na maioria das vezes, passa
despercebida quer pelo paciente, quer pelo profissional de
saúde10.
Se no princípio a infecção crônica pelo HCV era
tida como uma doença indolente, evoluindo para fibrose
e cirrose hepáticas lentamente e em pequena proporção
dos casos, atualmente acredita-se que o desenvolvimento
de cirrose, disfunção hepática grave e carcinoma
hepatocelular primário ocorrem em proporções bem
Tabela 3 - Tratamento antiviral
HCV CASOS PORCENTAGEM
IFN-PEG + RBV 30/37 81,1%
SOF + DAC + RBV 11/37 29,7%
SOF + DAC 6/37 16,2%
Retratamento com DAAs 10/37 27,0%
TARV
2ITRN + ITRNN 12/37 32,4%
2ITRN + IP 24/37 64,8%
2 ITRN + IP + RAL 1/37 2,8%
IFN + RBV
RVS 20/30 66,6%
REC 5/30 16,7%
NR 5/30 16,7%
SOF + DAC (RBV)
RVS 17/17 100,0%
IFN-PEG: interferonpeguilado // RBV: ribavirina // SOF: sofosbuvir // DAC: daclatasvir DAAs: antivirais de ação direta // RVS: resposta
virológica sustentada // REC: recidiva // NR: não respondedor / ITRN: inibidores da transcriptase reversa derivados de nucleosídeos // ITRNN:
inibidores da transcriptase reversa não derivados de nucleosídeos // IP:inibidores da protease // RAL: raltegravir.
6-13Resposta ao tratamento da hepatite C em portadores de coinfecção
com HIV na região de Catanduva-SP
112018 jan./dez.; 10(1): 36-42
maiores10. As taxas de evolução para cirrose costumam
ser relativamente altas, 20 a 30% em 10 a 30 anos11, 8 a
24% em 20 a 30 anos12.
Entre nós, estudo realizado para avaliar a
progressão da doença em portadores não tratados,
mostrou que, em 55 pacientes submetidos a uma segunda
biópsia hepática, com intervalo mínimo de um ano,
houve piora do grau de fibrose hepática e da inflamação
periportal em 40% dos casos estudados13.
Fatores que determinam essa evolução ainda
não estão totalmente esclarecidos, porém alguns são
relatados, tais como aquisição da infecção viral em idades
mais avançadas (acima de 40 anos), obesidade (IMC alto),
diferença de gênero (sexo masculino), cor da pele, grau
de esteatose hepática e consumo de álcool, coinfecção
viral (HBV e/ou HIV) entre outros11.
Estimativas globais mostram que cerca de
10% dos portadores do HCV estão coinfectados com
HIV e entre os portadores do retrovírus cerca de 25%
são coinfectados com o HCV. Sendo que na maioria dos
estudos entre os indivíduos que adquiriram HIV por uso
de drogas intravenosas cerca de 80 a 90% são portadores
da coinfecção14.
Na Tabela 1, que mostra o perfil dos pacientes
do estudo, podemos ver que cerca de três quartos
dos pacientes adquiriram o vírus da hepatite C por
compartilharem seringas e agulhas no uso de drogas
ilícitas intravenosas.
Sobre a dinâmica da introdução do vírus da hepatite
C no estado de São Paulo, Romano et al.15 mostraram
certa cronologia no aparecimento do vírus relacionando
diferentes genótipos com modo de aquisição da infecção.
Infecções mais antigas estariam relacionadas com o uso
de hemoterapia (transfusões de sangue e derivados), com
predomínio do genótipo 1b. Posteriormente, com a prática
de injeção intravenosa de drogas ilícitas, predominaram os
genótipos 1a e 3a15. Na região de Catanduva-SP, durante
as décadas de 1970 e 1980, principalmente, a prática de
uso de drogas ilícitas de uso intravenoso (cocaína) foi
bastante difundida. Esses dados vêm corroborar nossos
achados onde mais da metade dos pacientes coinfectados
desse estudo apresentam vírus C com genótipo 3.
Calcula-se que os portadores de HCV em
monoinfecção irão desenvolver cirrose hepática em um
tempo médio de 34 anos. A coinfecção com HIV acelera
essa evolução com descompensação hepática, cirrose e
aparecimento de carcinoma hepatocelular em um tempo
médio de 26 anos14. Essa evolução pode ser retardada
com controle adequado das infecções. Pelo lado do HCV
com o possível clareamento viral e para o HIV o controle
de sua carga viral e recuperação imunológica através da
TARV (terapia antirretroviral)15,16.
O tratamento da hepatite C crônica passou a
ser uma realidade a partir dos anos 1990. De início com
interferon alfa isolado, por 24 semanas com resultados
muito desanimadores. Perto de modestíssimos 2 a 3% dos
pacientes respondiam satisfatoriamente. Já no final da
década a associação de interferon alfa com ribavirina por
48 semanas mostrava uma taxa de resposta de sucesso
perto de 35%. Com a introdução do interferon modificado
com polietilenoglicol (interferon peguilado) essa taxa de
sucesso atingiu pouco mais de 50%, permanecendo assim
durante toda a primeira década desse século. A adição
ao esquema PR (interferon peguilado e ribavirina) de
drogas de ação direta como os inibidores de protease de
primeira geração (telaprevir e boceprevir), já no início da
presente década, produziu pequeno aumento na resposta
sustentada, em alguns estudos atingindo até 75% dos
pacientes tratados, porém com muitos eventos adversos
relacionados à associação das drogas. Só a partir de 2014,
portanto muito recentemente, com o desenvolvimento
dos inibidores de protease de segunda geração, dos
inibidores da polimerase e dos inibidores da NS5A é que o
tratamento da hepatite C crônica atingiu taxas de sucesso
impressionantes (90 a 95%)18,19.
Os primeiros estudos mostrando o tratamento
de hepatite C em coinfectados HCV-HIV datam do início
dos anos 2000. Nesses estudos as taxas de resposta
sustentada para o HCV eram bem mais modestas do que
no monoinfectado. Com taxa de sucesso de 15 a 30%,
principalmente para os pacientes com genótipo 120.
Atualmente, com o uso das novas drogas de ação direta,
essas taxas apresentam resultados semelhantes às dos
pacientes monoinfectados.
A exemplo do que ocorreu em todo o país, nosso
programa passou a disponibilizar tratamento com as drogas
de ação direta no início de 2015. Em nosso estudo, dos 37
pacientes relacionados, trinta (81%) iniciaram esquema
6-13Resposta ao tratamento da hepatite C em portadores de coinfecção com HIV na região de Catanduva-SP
12 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42
de tratamento antes desse ano, portanto fizeram uso
do esquema com interferonpeguilado e ribavirina por 48
semanas. Surpreendentemente nesse primeiro momento
conseguimos taxas de resposta sustentada em cerca de
dois terços dos coinfectados tratados, proporção bem
superior ao da literatura. Talvez isso possa ser explicado
pelo pequeno número de pacientes tratados como pelo
perfil desses pacientes. Como pode ser observado nas
Tabelas 1 e 2, a maioria dos pacientes apresentavam cor da
pele branca, genótipo 3, grau de fibrose leve, boa reserva
imunológica (contagem de CD4 acima de 350 células) e
apresentavam no início do tratamento carga viral do HIV
indetectável. Todos considerados fatores preditores de
boa resposta16,20,21.
Para o início do tratamento da hepatite crônica
os pacientes com HIV precisam estar com a infecção
pelo retrovírus controlada, de preferência com carga
viral indetectável e razoável reserva imunológica,
portanto é imprescindível que estejam em uso de
terapia antirretroviral. O uso concomitante de drogas
antirretrovirais e interferon/ribavirina foi muitas vezes fator
limitante no sucesso terapêutico do HCV, principalmente
por eventos adversos hematológicos (leucopenia e
plaquetopenia pelo interferon e anemia pela ribavirina) e
desordens psiquiátricas (interferon). Já com as drogas de
ação direta esses eventos ficaram bem menos frequentes.
No momento, a contraindicação absoluta se restringe ao
uso de inibidores de protease no esquema anti-HCV, já que
poderiam promover mutações de resistência no HIV22,23.
No presente estudo 25 dos pacientes (67,5%)
estavam utilizando, durante o tratamento da hepatite C,
esquemas antirretrovirais contendo inibidor de protease
(Tabela 3).
A partir de 2015 e para os pacientes que não
responderam a um primeiro esquema com interferon e
ribavirina, foi disponibilizado novo esquema terapêutico
composto de um inibidor da polimerase (sofosbuvir) e
um inibidor da NS5A (daclatasvir), associados ou não a
ribavirina, segundo protocolo do Ministério da Sáude22.
A Tabela 3 mostra os esquemas terapêuticos
utilizados pelos pacientes. Dos 37 casos definidos pelo
estudo, 30 (81,1%) fizeram uso prévio de IFN-RBV.
Desses, 20 apresentaram resposta sustentada após 48
semanas de tratamento e dos outros 10, 5 recidivaram e
cinco não responderam. Aos 10 pacientes que falharam
ao esquema interferon-ribavirina, foram disponibilizados
terapia antiviral com drogas de ação direta, associados
aos sete pacientes que iniciaram tratamento pelo novo
protocolo. Assim, 17 pacientes fizeram uso do novo
esquema do Ministério da Saúde a partir de 2015. Desses
pacientes, 6 receberam esquema simplificado (sofosbuvir
+ daclatasvir) e 11 o esquema otimizado (sofosbuvir +
daclatasvir + ribavirina). Todos apresentaram resposta
sustentada após o término do tratamento.
O grande sucesso no tratamento atual da hepatite
C tanto nos monoinfectados como nos coinfectados pelo
HIV tem sido demonstrado em vários estudos20,24-26.
Milazzo et al.25, em um estudo prospectivo
para observar a resposta ao tratamento da hepatite C
em monoinfectados com HCV e coinfectados com HIV,
mostraram altas taxas de RVS com uso de drogas de
ação direta nos dois grupos indiferentemente. Entre 109
pacientes, sendo 51 monoinfectados e 58 coinfectados,
60% eram portadores de cirrose hepática e 52% já haviam
feito uso de interferon e ribavirina sem sucesso. Esse
grupo com vários fatores desfavoráveis foram separados
em subgrupos e submetidos a terapia antiviral com drogas
de ação direta para o HCV, em diferentes esquemas. No
resultado global os autores encontraram taxas de RVS
para monoinfectados em 96% e em coinfectados em 91%,
atestando a eficácia dessas drogas25.
Revisão da literatura comparando a eficácia do
tratamento de sofosbuvir/daclatasvir contra sofosbuvir/
ribavirina em pacientes coinfectados HCV-HIV mostrou
altos índices de resposta sustentada nos dois braços,
porém com melhor desempenho para o uso associado de
sofosbuvir/daclatasvir do que com sofosbuvir/ribavirina –
RVS de 96,7% e 84,6% respectivamente (p<0,001)26.
Por ser estudo retrospectivo em pacientes que
completaram tratamento, em um serviço público (“mundo
real”), a possibilidade de viés na seleção da população
avaliada não deve ser menosprezada. Isso, além do
pequeno número de pacientes envolvidos, poderia explicar
os nossos achados. Essas limitações impediram inclusive
uma análise comparativa dos resultados apresentados.
Estudos com desenho prospectivo, com melhores critérios
na seleção e no tamanho amostral, deverão apontar
resultados mais sólidos.
12 6-13 Resposta ao tratamento da hepatite C em portadores de coinfecção com HIV na região de Catanduva-SP
132018 jan./dez.; 10(1): 36-42
CONCLUSÕES
As limitações do presente estudo são evidentes,
mas não impedem algumas conclusões.
Apesar do número de pacientes ter sido pequeno,
os resultados do perfil demográfico como distribuição de
gênero, idade, cor da pele e modo de aquisição da infecção
viral são representativos de nossa população de infectados
e não diferem significativamente dos dados de literatura,
principalmente a nacional.
Os dados das infecções virais mostram um grupo
de pacientes que apresentaram controle satisfatório da
infecção pelo HIV (carga viral e reserva imunológica) e
de modo geral fatores preditores positivos de resposta
para a infecção pelo HCV (genótipo, cor da pele, grau de
fibrose). O que pode explicar a resposta ao tratamento
antiviral com interferon e ribavirina ter sido melhor do que
a encontrada na literatura.
A excelente resposta ao tratamento com drogas
de ação direta pode ser comparada com dados da literatura
internacional mostrando que entramos em uma era onde o
controle da infecção pelo HCV pode sim estar se tornando
uma realidade bastante promissora.
Por fim, é preciso ressaltar mais uma vez as
limitações do presente estudo e que novas abordagens
com grupo maior de pacientes tornam-se necessárias para
a obtenção de resultados mais relevantes e consolidados.
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REFERÊNCIAS
6-13Resposta ao tratamento da hepatite C em portadores de coinfecção com HIV na região de Catanduva-SP
14 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42
Art
igo
Ori
gina
lVALOR PREDITIVO DO ESCORE CRIB NA MORTALIDADE NEONATAL DE UMA UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO NEONATAL NO INTERIOR
PAULISTA
PREDICTIVE VALUE OF THE CRIB SCORE IN THE NEONATAL MORTALITY OF A NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT IN THE COUNTRY SIDE OF THE STATE
OF SÃO PAULO
Luciana Sabatini Doto Tannous Elias*, Bruna da Silva Fiori**, João Mario Mira Furquim Borges**, Felipe Gracioso Kotait**, Michelle Rabello Tacconi**, Vinicius Silva Pelicano**
RESUMOAtualmente as estimativas de mortalidade apresentam grande variação entre diferentes unidades neonatais. Como consequência de estudos sobre o tema, o escore passou a ser valorizado como um possível marcador do desempenho de unidades neonatais. A escolha do escore preditivo de morbimortalidade pode ser feita devido à facilidade de sua aplicação e precisão. Entre estes escores destaca-se o Clinical Risk Index for Babies (CRIB). Este estudo teve como objetivos avaliar o valor preditivo do CRIB para óbito neonatal hospitalar em nosso meio, pois trata-se de uma maternidade referência em alto risco no interior do estado de São Paulo; e também, correlacionar o valor preditivo do CRIB com a morbidade destes recém-nascidos prematuros. Método retrospectivo e descritivo envolvendo os prematuros admitidos na UTI Neonatal do Hospital e Maternidade Padre Albino, situado na cidade de Catanduva, no interior paulista, no período de janeiro de 2014 a dezembro de 2016. O critério de inclusão preconizado foi o International Neonatal Network, ou seja: peso de nascimento igual ou inferior a 1.500g, ou idade gestacional menor que 32 semanas. Os resultados encontrados demonstram que a mortalidade neonatal intra-hospitalar aumenta conforme eleva-se o escore CRIB chegando a ser 100% nos bebês que obtiveram escore > 15 nas primeiras 12 horas de vida, ou seja, máxima gravidade, CRIB Grau 4. Conclui-se que o CRIB reúne as três propriedades necessárias para um bom escore preditivo de mortalidade: é confiável, de fácil aplicação e é preciso. O CRIB mostrou-se um marcador mais acurado na previsão de risco de mortalidade.
Palavras-chave: Medição de risco. Mortalidade neonatal. Recém-nascido prematuro. Unidades de Terapia Intensiva Neonatal.
ABSTRACT Currently, mortality estimates show a great variation among different neonatal units. Because of studies on the topic, the score became to be valued as a possible marker of performance of neonatal units. The choice of the predictive score of morbidity and mortality can be made due to the ease of implementation and accuracy. Among these scores highlights the Clinical Risk Index for Babies (CRIB). The aims of this study were: to evaluate the predictive value of CRIB to hospital neonatal deaths in our environment, once it is a high-risk reference maternity in São Paulo state countryside; and to correlate the predictive value of CRIB with the morbidity of these premature newborns. It is a retrospective and descriptive method involving premature infants admitted to the Neonatal ICU of Father Albino Hospital and Maternity, located in the city of Catanduva, in São Paulo countryside, in the period from January 2014 through December 2016. The inclusion criterion recommended was the International Neonatal Network, i.e.: birth weight less than or equal to 1,500 g or gestational age less than 32 weeks. The results show that the intra-hospital neonatal mortality increases as increases the CRIB score, coming up to 100% in babies who obtained a score > 15 in the first 12 hours of life, i.e., maximum severity, CRIB Degree 4. It is concluded that the CRIB meets the three properties required for a good mortality predictive score: it is reliable, easy to apply and accurate. The CRIB has proved to be a most accurate marker in predicting mortality risk.
Keywords: Risk assessment. Neonatal mortality. Premature newborn. Newborn Intensive Care Units.
*Doutora em Pediatria, docente titular da disciplina de Pediatria no curso de Medicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA) e Coordenadora da Unidade Materno-Infantil do Hospital-Escola Padre Albino, Catanduva-SP. Departamento de Pediatria do curso de Medicina – (UNIFIPA) Contato: [email protected]**Graduandas do curso de Medicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA).
14 2018 jan./dez.; 10(1): Valor preditivo do escore crib na mortalidade neonatal de uma Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal no interior paulista
14-17
152018 jan./dez.; 10(1): 36-42
Art
igo
Ori
gina
l INTRODUÇÃO
A assistência médica com qualidade adequada
nos cuidados neonatais, assim como a disponibilidade de
recursos nas Unidades de Terapia Intensivas Neonatais
(UTIN) fazem parte dos avanços fundamentais envolvidos
nos cuidados intensivos destes bebês, principalmente
quando se trata de recém-nascidos prematuros muito
baixo peso. O risco de óbito desta população de neonatos,
por ser muito elevado, torna-os um grupo particular de
estudos para a avaliação do desempenho das UTIN quanto
ao tratamento proposto para esta população específica1.
Alguns escores de avaliação vêm sendo usados nas
UTIN para analisar de forma mais objetiva a perspectiva
de sobrevivência e a qualidade de vida dos prematuros.
Entre estes destaca-se o Clinical Risk Index for Babies
(CRIB). Trata-se de um escore que avalia a gravidade clínica
inicial, nas primeiras 12 horas de vida dos recém-nascidos
prematuros,baseando-se no peso de nascimento, idade
gestacional, malformação congênita, excesso de base (Base
Excess) e fração inspirada de oxigênio (FiO2), conforme
descritos na Tabela 12.
O CRIB foi desenvolvido pelo International
Neonatal Network no Reino Unido, em 1993, e foi
direcionado para avaliar o risco de óbito hospitalar nos
recém-nascidos prematuros com peso menor ou igual a
1.500 gramas classificados como Muito Baixo Peso (MBP)1.
Atualmente, as estimativas de mortalidade apresentam
grande variação entre diferentes unidades neonatais e
entre os diferentes países. A escolha do CRIB como escore
preditivo de morbimortalidade pode ser feita devido à
facilidade de sua aplicação e precisão (não requer recursos
diagnósticos e terapêuticos mais sofisticados)2.
Diante da validação desses escores de gravidade,
vários objetivos podem ser atingidos, sendo o principal
deles a avaliação mais acurada do prognóstico deste
grupo de pacientes quanto à mortalidade e à morbidade,
de acordo com o escore de gravidade nas primeiras horas
de vida.
OBJETIVOS
Avaliar o valor preditivo do CRIB para óbito
neonatal hospitalar em nosso meio, pois trata-se de uma
maternidade referência em alto risco no interior do estado
de São Paulo; e correlacionar o valor preditivo do CRIB
Tabela 1–Pontuação para o cálculo do escore CRIB*
FATOR PONTUAÇÃO
Peso de nascimento (g)
>1.350 0
851-1.350 1
701-850 4
≤700 7
Idade gestacional (sem)
>24 0
≤24 1
Malformação congênita **
Ausente 0
Sem risco iminente de vida 1
Com risco iminente de vida 3
Excesso de bases máximo nas primeiras 12h
> - 7,0 0
-7 a -9,9 1
-10 a -14,9 2
≤-15,0 4
FiO2 mínima apropriada nas primeiras 12h
<0,40 0
0,41-0,80 2
0,81-0,90 3
0,91-1,00 4
FiO2 máxima apropriada nas primeiras 12h
<0,40 0
0,41-0,80 1
0,81-0,90 3
0,91-1,00 5
*Clinical Risk Index for Barbies.**Excluídas malformações incompatíveis com sobrevida.
FiO2: Fração inspirada de Oxigênio
com a morbidade destes recém-nascidos prematuros.
MATERIAL E MÉTODO
O presente estudo foi desenvolvido como método
retrospectivo e descritivo envolvendo os prematuros
admitidos na UTI Neonatal do Hospital e Maternidade
Padre Albino, situado na cidade de Catanduva, no
interior paulista. O período do estudo foi de janeiro de
2014 a dezembro de 2016. Foram obedecidos os critérios
de inclusão preconizados pelo International Neonatal
Network1, ou seja: peso de nascimento igual ou inferior
a 1.500 gramas, ou idade gestacional menor que 32
semanas. Foram excluídos do estudo os recém-nascidos
com malformações incompatíveis com a vida (anencefalia,
14-17Valor preditivo do escore crib na mortalidade neonatal de uma Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal no interior paulista
16 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42
trissomia do 18 e agenesia renal)1.
Cada variável do escore CRIB tem um valor
numérico pré-determinado que varia conforme a gravidade
(Tabela 1) e, após obter os valores somados desses itens,
os pacientes são classificados em 4 graus: Grau 1 para
escores de 0 a 5, Grau 2 inclui os escores de 6 a 10, Grau
3 para os escores de 11 a 15, e Grau 4 para pontuações
maiores que 15. O escore CRIB foi aplicado nas primeiras
12 horas de vida, com base na evolução médica dos
recém-nascidos e na obtenção de valores extremos
(mínimo e máximo) da FiO2 necessária para manter uma
saturação de oxigênio da hemoglobina entre 90 e 96%
pela oximetria de pulso. Também foi coletado o valor
mais elevado do Base Excess obtido através da gasometria
arterial. A idade gestacional definitiva foi estimada pelo
método de New Ballard3 ou pela data da última gestação
(DUM) desde que confirmada por ultrassom gestacional
antes de 20 semanas de gestação. O acompanhamento
retrospectivo de cada paciente foi feito através da revisão
dos prontuários, sendo realizado até a ocasião da alta
hospitalar ou do registro do óbito, quando ocorrido.
O trabalho foi submetido ao Comitê de Ética em
Pesquisa do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA),
sob número do protocolo nº 2684690.
RESULTADOS
Durante o período do estudo foram internados
na UTI Neonatal do Hospital Padre Albino, 116 recém-
nascidos muito baixo peso (menor ou igual a 1.500
gramas) ou menores de 32 semanas de idade gestacional.
Apenas 60 casos permaneceram no estudo, pois 3 bebês
foram transferidos para outro serviço, 3 evoluíram para
óbito com menos de 12 horas de vida e os 50 restantes
não apresentavam informações completas em seus
prontuários para avaliação precisa do escore de gravidade
CRIB, portanto foram excluídos do estudo. O tempo médio
de permanência na UTI Neonatal foi de 49 dias.
A média de peso ao nascer foi de 1.065 gramas
(peso mínimo 545 g até o peso máximo de 1.500 g), a
idade gestacional foi em média 28 semanas, variando de
23 e 2 dias até 31 semanas e 6 dias. Quanto ao sexo, 48%
eram do sexo feminino (29 bebês) e 52% masculino (31
bebês). Todos os 60 recém-nascidos eram provenientes
do centro obstétrico ou da sala de pré-parto da referida
maternidade e a maioria, 84%, nasceu por cesariana. O
Apgar do 5º minuto de vida foi menor ou igual a 7 em
20 bebês (33%) incluídos no estudo. A porcentagem de
óbito hospitalar foi de 30% (18 bebês). Os recém-nascidos
foram divididos em 4 grupos de gravidade, conforme
preconizado pelos autores do CRIB, e a mortalidade
correspondente a cada grau foi comparada, obtendo-se
uma associação estatisticamente significativa (Tabela 2).
Tabela 2 - Distribuição dos recém-nascidos quanto aos graus do CRIB e respectiva mortalidade
Classificação CRIB N (%) Mortalidade N(%)
Grau 1 (escore 0 – 5) 15 (25%) 3 (20%)
Grau 2 (escore 6 – 10) 36 (60%) 10 (27,7%)
Grau 3 (escore 11 – 15) 6 (10%) 2 (33,3%)
Grau 4 (escore > 15) 3 (5%) 3 (100%)
Total 60 (100%) 18 (30%)
Os 60 recém-nascidos incluídos no presente
estudo foram classificados em 4 grupos, de acordo com
o grau de gravidade dado pela somatória de pontos do
escore CRIB (Tabela 1). Para o Grau 1 (escore 0 a 5)
foram classificados 15 bebês (25%) e destes, apenas 3
(20%) evoluíram para óbito intra-hospitalar. A maioria
dos recém-nascidos avaliados, ou seja, 36 bebês
(60%), corresponderam ao Grau 2 de gravidade (escore
CRIB entre 6 e 10) e a mortalidade neste grupo foi de
27,7%, com 10 casos evoluindo para óbito. Já no Grau 3,
composto por apenas 6 bebês (10%), a porcentagem de
óbito aumentou para 33,3%, com 2 óbitos neonatais neste
grupo. Os 3 bebês (5%) do grupo de Grau 4 (escore >15),
classificados como recém-nascidos de maior gravidade
evoluíram com óbito em 100% dos casos.
Os resultados encontrados no presente estudo
demonstram que a mortalidade neonatal intra-hospitalar
aumenta conforme eleva-se o escore CRIB chegando a ser
100% nos bebês que obtiveram escore > 15 nas primeiras
12 horas de vida, ou seja, máxima gravidade, CRIB Grau 4.
Os casos analisados com escores de CRIB
maior ou igual a 10 incluíram um total de 12 bebês,em
diferentes Graus de gravidade (Grau 2, Grau 3 e Grau 4),
porém o desfecho final destes recém-nascidos foi muito
semelhante no que se refere às morbidades associadas.
O CRIB > ou igual a 10 esteve relacionado a um período
14-17 Valor preditivo do escore crib na mortalidade neonatal de uma Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal no interior paulista
172018 jan./dez.; 10(1): 36-42
de internação de 74 a 220 dias (média de 134 dias), isso
representa quase três vezes mais o tempo de internação
dos pacientes com CRIB abaixo de 10. O tempo mais
prolongado de internação hospitalar aumenta a incidência
de comorbidades como Displasia Bronco-pulmonar,
Retinopatia da Prematuridade, Sepse Neonatal Tardia,
além de estar associado a maior mortalidade neonatal,
pois 8 (66,6%) destes bebês com CRIB > ou igual a 10
evoluíram para óbito.
DISCUSSÃO
O escore do CRIB constitui um passo importante
na avaliação do desempenho de unidades neonatais no
atendimento ao recém-nascido prematuro, principalmente
os abaixo de 1.500 gramas ou menores de 32 semanas de
idade gestacional. Além de valorizar o peso de nascimento
e a idade gestacional, o método considera também a
condição clínica do recém-nascido (RN) à admissão no
serviço. Nesse sentido, o escore associa à gravidade do
paciente fatores demográficos normalmente utilizados
como marcadores de mortalidade, constituindo-se num
índice mais completo de avaliação4.
Particularmente, o escore de CRIB > 10 mostrou-
se eficiente também na capacidade de previsão do
risco de maior morbidade neonatal para a realidade da
nossa instituição analisada, pois tais recém-nascidos
apresentaram maior tempo de internação hospitalar e
maior permanência em oxigenioterapia quando o escore de
gravidade CRIB foi maior ou igual a dez. Desta forma, esta
faixa do escore do CRIB compreende o grupo populacional
no qual devem ser desenvolvidos estudos para redução da
mortalidade5. Indiscutivelmente, a sobrevivência destes
pequenos pacientes não depende somente da qualidade
e da intensidade dos cuidados neonatais disponibilizados,
como também são importantes os graus de imaturidade e
o peso de nascimento6.
CONCLUSÃO
Conclui-se que o CRIB reúne as três propriedades
necessárias para um bom escore preditivo de mortalidade:
é confiável, de fácil aplicação e é preciso. Tanto pelo seu
valor prognóstico, quanto pela sua facilidade de utilização,
parece ser o escore de preferência a ser adotado para
a avaliação do desempenho das unidades neonatais, em
especial nos países em que os recursos diagnósticos e
terapêuticos mais sofisticados são limitados.
1. International Neonatal Network. The CRIB (clinical risk index for babies) score: a tool for assessing initial neonatal risk and comparing performance of neonatal intensive care units. Lancet. 1993; 342:193-8.
2. Zullini da Costa MTZ, Ventura GB, Melo AMG, Okay Y, Ramos JLA, Vaz FAC. CRIB escore: um instrumento para avaliar orisco de óbito em recém-nascidos prematuros. Pediatria (São Paulo). 1998; 20:255-60.
3. Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, Wang L, Eilers-Walsman, Lipp R. New Ballard score, expanded to include extremely premature infants. J
Pediatr. 1991; 119:417-23.
4. Matsuoka OT, Sadekc SR, Haber JFS, Proença RSM, Mataloun MMG, Ramos JLA, et al. Valor preditivo do “ClinicalRisk Index for Babies” para o risco de mortalidade neonatal. Rev Saúde Pública. 1998; 32:550-5.
5. Rastogi PK, Sreenivas V, Kumar N. Validation of CRIB II for prediction of mortality in premature babies. Indian Paediatr. 2010;47(2):145-47.
6. Sarquis ALF, Miyaki M, Cat MNL. Aplicação do escore CRIB para avaliar o risco de mortalidade neonatal. J Pediatr (Rio J). 2002; 78 (3):225-9.
REFERÊNCIAS
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lACIDENTE ENVOLVENDO MATERIAIS BIOLÓGICOS ENTRE
GRADUANDOS DE ENFERMAGEM E MEDICINA: OCORRÊNCIAS E CONHECIMENTOS1
ACCIDENT INVOLVING BIOLOGICAL MATERIALS BETWEEN NURSING AND MEDICAL GRADUATES: OCCURRENCES AND KNOWLEDGE
Adriani Izabel de Souza Moraes*, Isabela Miatello**, Marina Magri Magagnini***, Jady Casatti**, Maristela Aparecida Magri****
RESUMOInfecções transmitidas por fluidos corporais representam um perigo importante para os estudantes da área da saúde que realizam atividades assistenciais a pacientes na prática clínica. O objetivo desse estudo é comparar a ocorrência de acidentes com material biológico entre acadêmicos do 4º ano do curso de Enfermagem e 6º ano de Medicina nos anos de 2013 e 2017 e seus conhecimentos acerca da conduta após esse acontecimento. Estudo comparativo e quantitativo, desenvolvido em uma Instituição de Ensino Superior do interior Paulista, sendo participantes os acadêmicos do 6º ano de Medicina e 4º ano de Enfermagem, abrangendo questões sobre o conhecimento, ocorrência e conduta pós-acidente com material biológico. Participaram do estudo 151 acadêmicos, sendo 25 do 4º ano de Enfermagem no ano de 2013 e 35 no ano de 2017; do 6º ano de Medicina em 2013 participaram 36 acadêmicos e no ano de 2017, participaram 55. Os acadêmicos do 4º ano de Enfermagem no ano de 2013 e 2017 negaram terem sofrido algum tipo de acidente envolvendo material biológico. Enquanto que os de Medicina, no ano de 2013, 33,33% relataram ter sofrido acidente e no ano de 2017, 10,9% dos acadêmicos. No que diz respeito ao conhecimento das etapas pós-acidente, predominou a auto declaração de estarem esclarecidos. Faz-se necessário um ensino de conteúdos integradores, desde o primeiro ano de graduação estimulando a notificação, explicando a efetividade, a finalidade e a positividade em utilizar os EPIs, e o acompanhamento dos docentes nos campos de prática, visando minimizar a ocorrência de acidentes envolvendo materiais biológicos.
Palavras-chave: Estudantes de Medicina. Estudantes de Enfermagem. Exposição a agentes biológicos. Conhecimentos, atitudes e práticas em saúde.
ABSTRACT Infections transmitted by body fluids pose a major danger to health students who perform care activities for patients in clinical practice. The study is comparative of work accidents with biological material among academics of the 4th year of the Nursing course and 6th year of Medicine of years of 2013 and 2017 and their cases on the disease after this event. Comparative and quantitative study, developed in a Higher Education Institution of Paulista, being the participants of the 6th year of Medicine and 4th year of Nursing, covering the topics of knowledge, rehabilitation and post-accident characterization with biological material. 151 students participated in the study, 25 of the 4 th year of Nursing in the year 2013 and 35 in the year 2017; of the year 2013 participated 36 academics and in the year 2017, 55 participated. The 4th year Nursing students in the year 2013 and 2017 were not subjected to a type of accident involving biological material. While those in Medicine in the year 2013, 33.33% reported having suffered accident and no year of 2017, 10.9% of academics. With regard to the knowledge of the post-accident, the self-declaration of being clear was predominant. The first year of stimulating training, explaining the effectiveness, purpose and performance of PPE, the follow-up of teachers in the fields of practice, the incidence of an occurrence of biological care.
Keywords: Medical students. Nursing students.Exposure to biological agents. Knowledge, attitudes and practices in health.
*Graduanda do 3ª ano do curso de Enfermagem do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP.**Graduanda do 2º ano do curso de Medicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP.***Graduanda do 3º ano do curso de Medicina da União da Faculdades dos Grandes Lagos (UNILAGO), São José do Rio Preto-SP.****Mestre em Enfermagem pela Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP), docente do curso de graduação em Enfermagem, Medicina e Biomedicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP. Contato: [email protected] extraído da Pesquisa Institucional, desenvolvida e apresentada no curso de Medicina. Subsidiada pelo Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP.
18 Acidente envolvendo materiais biológicos entre graduandos de Enfermagem e Medicina: ocorrências e conhecimentos
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Acidente envolvendo materiais biológicos entre graduandos de Enfermagem e Medicina: ocorrências e conhecimentos
INTRODUÇÃO
O desenvolvimento de toda atividade que se
relacione com o trabalho apresenta riscos ocupacionais,
entre eles os de origem física, química, psicossocial,
ergonômica e biológica1. A exposição ocupacional a
material biológico é conhecida como a possibilidade de
contato com sangue e fluidos orgânicos. Incluem-se entre
as formas de exposição a inoculação percutânea, por
intermédio de agulhas ou objetos cortantes, e o contato
direto de sangue e/ou fluidos com pele e/ou mucosas2.
A preocupação com riscos relacionados a
materiais biológicos surgiu a partir da década de 1940,
após constatação de agravos à saúde de profissionais
que exerciam atividades em laboratórios, porém somente
a partir dos anos 1980 com a epidemia da Síndrome
da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) que as normas
relacionadas à segurança no ambiente de trabalho foram
inicialmente estabelecidas para profissionais de saúde1.
Assim, em decorrência do elevado risco
de transmissão de algumas doenças, sociedades
internacionais instituíram as recomendações para adoção
das precauções-padrão como: higienização das mãos, uso
de equipamento de proteção individual (EPI), manuseio
e descarte adequado de materiais perfurocortantes e a
imunização dos profissionais para hepatite B3.
Infecções transmitidas por fluidos corporais
representam um perigo importante para os estudantes
da área da saúde que realizam atividades assistenciais
a pacientes na prática clínica. Durante o período de
formação acadêmica desses profissionais pretende-se
despertar-lhes a aquisição de habilidade teóricas e práticas
que ressaltem a importância sobre a temática dos riscos
biológicos, suas medidas de prevenção e a conduta pós-
exposição acidental4.
Dados do último Boletim Epidemiológico, período
de 2007 a 30 de junho de 2016, do estado de São Paulo,
demonstraram a ocorrência de acidentes envolvendo
estudantes em 5,6% dos casos5.
Devido a importância da prevenção e das
consequências pós-exposição acidental envolvendo
material biológico, este estudo teve como objetivo
comparar a ocorrência de acidentes com material biológico
entre acadêmicos do 4º ano do curso de graduação de
Enfermagem e 6º ano do curso de Medicina nos anos de
2013 e 2017 e seus conhecimentos acerca das condutas
após esse acontecimento.
MÉTODO
Trata-se de um estudo comparativo e quantitativo,
sendo o método comparativo procedente pela investigação
de indivíduos, classes, fenômenos ou fatos, com vistas a
ressaltar as diferenças e as similaridades entre eles6,7.
Foi desenvolvido em uma Instituição de Ensino
Superior do interior paulista com acadêmicos do curso
de graduação do 6º ano de Medicina e 4º ano do curso
de graduação de Enfermagem, dos anos de 2013 e
2017, com base em um questionário autoaplicável.
Nele havia questões de múltipla escolha a respeito de
acidentes envolvendo materiais biológicos, no tocante ao
conhecimento, ocorrência e conduta após este tipo de
acidente, sendo os dados coletados entre junho e agosto
de 2013 e no mês de junho de 2017.
Os critérios de inclusão foram: estar regularmente
matriculado nos referidos cursos na IES onde foi realizado
o estudo, a aceitabilidade em participar do estudo e o
preenchimento de um termo de consentimento livre
e esclarecido. A coleta de dados foi realizada após a
aprovação no Comitê de Ética em Pesquisa, sob o parecer
80/11 em 2013, e 2.114.435 em 2017.
RESULTADOS
Participaram do estudo 151 acadêmicos no ano de
2013 e 2017, sendo 25 do 4º ano do curso de Enfermagem no
ano de 2013 pertencendo 96% ao sexo feminino e 4% ao sexo
masculino, tendo a faixa etária de 21 a 23, e 35 no ano de 2017,
também prevalecendo o sexo feminino com 88,57%, enquanto
o sexo masculino foi de 11,42%, sendo a faixa etária de 22 a 42
anos. Do 6º ano do curso de Medicina em 2013, participaram do
estudo 36 acadêmicos, sendo 52,8% do sexo feminino e 47,3%
do sexo masculino e com faixa etária entre 23 a 26 anos; no ano
de 2017, participaram 55, prevalecendo o sexo feminino com
70,91% dos participantes e 29,09% do sexo masculino, com
faixa etária entre 23 a 35 anos.
Os acadêmicos do 4º ano de Enfermagem tanto no ano
de 2013 quanto no ano de 2017 negaram terem sofrido algum
tipo de acidente envolvendo material biológico, enquanto
quedos 36 graduandos participantes do 6º ano do curso
de Medicina no ano de 2013, 12 (33,33%) relataram ter
18-22
20 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42
sofrido acidente envolvendo material biológico e no ano de
2017, dos 55 acadêmicos,6 (10,9%) também relataram a
ocorrência (Tabela 1).
Entre os acadêmicos do 6º ano de Medicina
Tabela 1 – Acidentes envolvendo material biológico entre os graduandos do 6º ano do curso de Medicina nos anosde 2013 e 2017
VariáveisMEDICINA
6º anoMEDICINA
6º ano
2013 2017
n=12 % n=6 %
Local de ocorrência do acidente
Pronto Socorro 10 83,30% 3 50%
Centro Cirúrgico 2 16,70% 3 50%
Circunstância do acidente
Procedimento cirúrgico: sutura 7 58,40% 4 66,70%
Administração de medicamentos
3 25% - -
Manipulação de instrumental 1 8,30% 2 33,30%
Procedimento obstétrico: parto normal
1 8,30% - -
Agente causador
Jato/respingo 6 50,00% 2 33,30%
Agulha com lúmen 3 25,00% 2 33,30%
Agulha sem lúmen 2 16,70% 2 33,30%
Lâmina 1 8,30% - -
Tipo de exposição
Mucosa ocular 8 66,60% 1 16,70%
Percutânea 2 16,70% 4 66,70%
Pele íntegra 2 16,70% 1 16,70%
Material biológico
Sangue 10 83,30% 4 66,70%
Soro com plasma 1 8,30% 1 16,70%
Fluído com sangue 1 8,30% 1 16,70%
no ano de 2013, 83,30% sofreram acidente envolvendo
material biológico no Pronto Socorro enquanto em 2017, a
porcentagem de ocorrência deste acidente foi de 50%. No
Centro Cirúrgico, a ocorrência foi de 16,70% no ano de 2013
e de 50% em 2017.
Em relação à circunstância do acidente, predominou
a realização de suturas, sendo acometidos 58,4% dos
graduandos em 2013 e 66,7% em 2017; em seguida,
administração de medicamentos em 2013, acometendo 25%,
seguida de manipulação de instrumental, 8,3%, enquanto
entre os acadêmicos,em 2017, foi seguida de manipulação de
instrumental em 33,3%.
No que se diz respeito ao agente causador,
prevaleceu jato/respingo nos acadêmicos de 2013 (50%),
seguido de agulha com lúmen (25%) e agulha sem lúmen
(16%); no ano de 2017, a porcentagem de agente causador
foi de 33,3% tanto para jato/respingo quanto para agulha
com e sem lúmen. Relacionado ao tipo de exposição, em 2013
prevaleceu por mucosa ocular com 66,6% dos envolvidos,
16,7% por percutânea e pele íntegra; já no ano de 2017,
prevaleceu o acometimento por exposição percutânea
(66,7%), seguido de 16,7% por mucosa ocular e pele íntegra.
Referente ao material biológico envolvido no
acidente sofrido pelos acadêmicos do 6º ano, prevaleceu
tanto no ano de 2013, quanto no ano de 2017, o sangue, em
2013, acometendo 83,30%, e 66,7% no ano de 2017.
Os dados quanto ao conhecimento dos graduandos
nos anos de 2013 e 2017 do 4º ano do curso de Enfermagem
e 6º ano do curso de Medicina estão na Tabela 2.
Tabela 2 – Conhecimento dos acadêmicos de Enfermagem e Medicina sobre condutas pós-acidente envolvendo material biológico
ENFERMAGEM 4º ano
ENFERMAGEM 4º ano
MEDICINA 6º ano
MEDICINA 6º ano
2013 2017 2013 2017
n=25 % n=35 % n=36 % n=55 %
Sabe sobre o preenchimento da ficha de notificação do acidente
Sim 21 84% 35 100% 33 92% 52 94,50%
Não 4 16% - - 3 8% 3 5,50%
Etapas pós-acidente com material biológico
Esclarecido 18 72% 26 74,28% 25 69% 44 80%
Pouco esclarecido 2 8% 4 11,42% 10 3% 9 16,40%
Muito esclarecido 5 20% 5 14,28% 1 28% 2 3,60%
Primeiros Socorros após exposição a fluidos biológicos
Sim 19 76% 34 97,14% 16 44,40% 49 89,10%
Não 6 24% 1 2,85% 20 55,60% 6 10,90%
18-22 Acidente envolvendo materiais biológicos entre graduandos de Enfermagem e Medicina: ocorrências e conhecimentos
212018 jan./dez.; 10(1): 36-42
Pode-se observar que no que diz respeito ao
conhecimento das etapas pós-acidente com material
biológico, predominou a auto declaração de estarem
esclarecidos a respeito, sendo 72% no curso de
Enfermagem no ano de 2013 e 74,28% no ano de 2017;
do curso de Medicina, foram 69% em 2013, tendo um
aumento em 2017, indo para 80%. Quanto a estarem pouco
esclarecidos, prevaleceu esta resposta nos graduandos
do curso de Medicina no ano de 2017 (16,4%) e do 4º
ano de Enfermagem de 2017 (11,42%). Na alternativa
muito esclarecido prevaleceram os acadêmicos do curso
de Medicina no ano de 2013 (28%) e os acadêmicos de
Enfermagem também de 2013 (20%).
Referente a ter conhecimento do preenchimento
da ficha de notificação do acidente, prevaleceremos
acadêmicos do 4º ano de Enfermagem e o 6º ano
de Medicina do ano de 2017, com 100% e 94,50%,
respectivamente.
Relacionada à ciência dos primeiros socorros após
a exposição a fluidos biológicos, também prevaleceu maior
saber nas turmas de 2017, sendo 97,14% no curso de
Enfermagem e 89,10% no curso de Medicina.
DISCUSSÃO
Geralmente, os procedimentos mais complexos
são realizados nas unidades de atendimento de urgência e
emergência. É atribuída a esse fato a falta de aptidão para
realizá-los8. Na unidade de pronto-socorro são atendidas
diferentes urgências e emergências, encontrando
condições propícias à exposição a materiais biológicos na
rotina de trabalho, essas relacionadas à atividade do setor,
diversificação e ao número de atendimentos realizados9,10.
No referido período de formação, os acadêmicos
manipulam materiais que perfuram e cortam, entrando
assim em contato com fluidos biológicos à medida que
realizam procedimentos como incisão e sutura, sendo que
essas atividades demandam grande habilidade, agilidade,
raciocínio rápido e segurança3.
Um dos agentes causadores das exposições é
o respingo de fluidos biológicos como o sangue, sendo
ocasionado por falta de informação e prevenção dos
acadêmicos quanto ao uso dos EPIs, como óculos e
máscara de proteção, quando realizam procedimentos, até
em caso de sutura, na qual a maior preocupação seria com
os objetos perfurocortantes4.
Estudo realizado com graduandos de Medicina
da Universidade Federal de Minas Gerais evidenciou que
o material biológico envolvido em 88,3% dos acidentes
referidos foi o sangue11.
Os primeiros socorros devem ser primeiramente
realizados pelo próprio graduando acidentado após
exposição a fluidos biológicos, de acordo com a lesão, que
geralmente é pequena. O aluno deve comunicar o docente
responsável para preencher a ficha de investigação de
Acidente de Trabalho com Exposição à Material Biológico
assim notificando o acidente, sendo que esse será
submetido a uma avaliação médica e coleta de material
para exames laboratoriais. De acordo com o resultado dos
exames, pode ser indicado a iniciar medicação profilática12.
Vale ressaltar a importância do preenchimento
da ficha de investigação, visto que uma vez notificado o
acidente com material biológico é possível obter dados
acerca do evento e do que o ocasionou, sendo relevante
para o estudante acidentado, que fica respaldado. Além do
mais, é possível conhecer a real situação epidemiológica
e implementar estratégias preventivas específicas para a
exposição a material biológico13,14.
Logo após a exposição a fluidos biológicos deve-
se realizar imediatamente os primeiros socorros. Há
cuidados imediatos específicos para cada área acidentada
que devem ser feitos após exposição a material biológico;
de forma cutânea ou percutânea: lavar exaustivamente
o local exposto com água e sabão ou usar soluções
antissépticas degermantes; e na exposição de mucosas
lavagem exaustiva com água ou com solução salina
fisiológica15.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O acometimento de acidentes envolvendo
materiais biológicos foi apenas entre acadêmicos de
Medicina, tendo um decréscimo no ano de 2017 em relação
ao ano de 2013, prevalecendo como local de ocorrência
do acidente o Pronto Socorro; como circunstância do
acidente, a sutura; jato/respingo como agente causador;
quanto ao tipo de exposição a prevalência foi por mucosa
ocular em 2013 e exposição percutânea em 2017; e como
material orgânico envolvido, a prevalência foi o sangue.
Concomitantemente a isso, foi evidenciado um
18-22Acidente envolvendo materiais biológicos entre graduandos de Enfermagem e Medicina: ocorrências e conhecimentos
22 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42
aumento no conhecimento das condutas pós-acidente
com material biológico, tanto nos graduandos de Medicina
quanto aos de Enfermagem de 2017, comparados aos
dados de 2013.
Diante disso, nota-se o risco da ocorrência
com materiais biológicos durante toda a graduação,
principalmente nas atividades práticas, as quais necessitam
não só de conhecimento sobre os procedimentos, mas
também do controle da insegurança e da ansiedade,
fatores que elevam o potencial risco de acidentes.
Portanto, é necessário um ensino de conteúdos
integradores, desde o primeiro ano de graduação
estimulando a notificação, explicando a efetividade,
a finalidade e a positividade em utilizar os EPIs, e o
acompanhamento dos docentes nos campos de prática,
visando minimizar a ocorrência de acidentes envolvendo
materiais biológicos.
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lEPILEPSIA E ESTADO DE MAL EPILÉPTICO: ESTUDO PARA APLICAÇÃO DE PROTOCOLO DE TRATAMENTO
EPILEPSIA AND EPILEPTIC DISEASE STATUS: STUDY FOR THE APPLICATION OF A TREATMENT PROTOCOL
Eliana Meire Melhado*, João Carlos da Fonseca Riccardi**, Laura Alonso Matheus Montouro**, Marcela Luisa de Sousa Ervolino**, Manoel de Souza Neto***
RESUMOEpilepsia é um distúrbio cerebral caracterizado pela manifestação de pelo menos uma crise epiléptica que se repete no tempo e espaço, tendo como causa uma predisposição do cérebro a gerar atividade anormal exagerada ou síncrona de neurônios cerebrais. O estado de mal epiléptico (EME) é a segunda emergência neurológica mais frequente e fatal, sendo a primeira o acidente vascular encefálico. A busca na literatura científica foi o método utilizado. Pesquisou-se artigos de referência bibliográfica nas bases de dados da Bireme, MedLine, SciELO, Lilacs e PubMed Central. O objetivo do estudo foi realizar uma revisão sobre epilepsia e protocolos clínicos para confecção do protocolo de tratamento do Estado de Mal epiléptico dos hospitais Padre Albino e Emílio Carlos. EME é uma condição resultante da falha dos mecanismos que são responsáveis pela finalização da crise ou de erros no início de mecanismos que ocasionam crises anormalmente prolongadas; tais falhas podem ocasionar alterações à longo prazo, como lesão dos neurônios, alterações dos circuitos neuronais e até morte neuronal. EME é uma das emergências neurológicas mais comuns, com uma incidência anual global de 10-41 por 100.000 habitantes. É também a emergência neurológica pediátrica mais comum com incidência de 18-23 por 100.000 crianças por ano. A incidência de EME parece ser maior no sexo masculino e até três vezes maior na população negra. Existem inúmeras situações que provocam EME e estas podem ser divididas em causas conhecidas e desconhecidas. O protocolo sugerido a seguir foi realizado baseado nos guidelines inseridos nos artigos revisados, levando-se em conta as características e nuances dos hospitais da região do estudo. Abordagem inicial do EME convulsivo -1- Estabilização clínica- Protocolo de suporte de vida – checar vias aéreas, oxigenação, pressão arterial e frequência cardíaca, Glicemia capilar – no caso de hipoglicemia, administrar glicose 50%+tiamina EV 300 mg. 2-Cessação das crises epilépticas -midazolam IM/EV ou diazepam EV. Se o acesso não for possível ou implicar em demora, midazolam IM ou nasal são alternativas, principalmente no ambiente extra-hospitalar. 3 - Controle da epileptogênese exacerbada -1ª. opção – fenitoína ou valproato e 2ª. opção - levetiracetam, fenobarbital ou lacosamida. A escolha deverá ser baseada na disponibilidade no local e condição clínica do paciente. 4 - Investigação da etiologia do EME. Como o estado de mal epiléptico é a segunda emergência neurológica, é importante a confecção de protocolos de tratamentos bem elaborados, para que se reduza a mortalidade associada à essa doença.
Palavras-chave: Epilepsia. Protocolos. Tratamento.
ABSTRACT Epilepsy is a cerebral disorder characterized by the manifestation of at least one epileptic crisis that is repeated in time and space, because of a brain predisposition to generate an exaggerate or synchronous abnormal activity of brain neurons. The epileptic disease status (EDS) is the second most frequent and fatal neurological emergency, being strokethe first. The search in the scientific literature was the method used. Bibliographical reference articles were searched in the databases of Bireme, MedLine, SciELO, Lilacs and PubMed Central. The aim of the study was to perform a review on epilepsy and clinical protocols for the elaboration of the protocol for the treatment of the Epilepsy Disease State of the Padre Albino and Emílio Carlos hospitals. EDS is a condition resulting from the failure of the mechanisms that are responsible for the end of the crisis or from errors at the beginning of mechanisms that cause abnormally prolonged crises; such failures can cause long term changes, such as neuron damage, neural circuits alterations and even neuronal death. EDS is one of the most common neurological emergencies, with an annual global incidence of 10-41 per 100,000 inhabitants. It is also the most common pediatric neurological emergency with an incidence of 18-23 per 100,000 children per year. ED Sincidence seems to be higher in males, and up to three times higher in the black population. There are several situations that trigger EDS and these can be divided into known and unknown causes. The following suggested protocol was performed, based on the guidelines inserted in the reviewed articles, considering the characteristics and nuances of the hospitals in the study region. Initial approach to convulsive EDS -1-Clinical Stabilization-Life support protocol-Check airways, oxygenation, blood pressure and heart rate, Capillary glycaemia - In case of hypoglycemia, administer glucose 50% + thiamine 300 mgEV. 2-Cessation of epileptic seizures -Midazolam IM / IV or diazepam IV. If access is not possible or implies delay, IM or nasal midazolam are alternatives, especially in the out-of-hospital environment. 3-Control of exacerbated epileptogenesis -1st option - phenytoin or valproate and 2nd option - levetiracetam, phenobarbital or lacosamide. The choice should be based onsite availability and on patient's clinical condition. 4-Investigation of EDS etiology. OnceEDS is the 2nd neurological emergency, it is of utmost importance to prepare well-elaborated treatment protocols, to reduce the mortality associated with this disease. Keywords: Epilepsy. Protocols. Treatment.
* Doutora em Ciências Médicas pela UNICAMP, área de Neurologia; docente nível I do curso de Medicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP, Brasil. Contato: [email protected]** Graduandos do curso de Medicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP.*** Docente da disciplina de Neurologia do curso de Medicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP.
232018 jan./dez.; 10(1): 23-33Epilepsia e estado de mal epiléptico: estudo para aplicação de protocolo de tratamento
24 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42
INTRODUÇÃO
Epilepsia é um distúrbio cerebral caracterizado
pela manifestação de pelo menos uma crise epiléptica
que se repete no tempo e espaço, tendo como causa
uma predisposição do cérebro a gerar atividade anormal
exagerada ou síncrona de neurônios cerebrais1.
O estado de mal epiléptico (EME) é a segunda
emergência neurológica mais frequente e fatal, sendo a
primeira o acidente vascular encefálico2, enquanto que
nas crianças é a emergência neurológica pediátrica mais
comum3. Definido anteriormente e teoricamente como
uma convulsão com duração superior a 30 minutos ou
uma série de convulsões sem retorno ao nível basal de
consciência entre as convulsões1. Nessa definição clássica,
levava-se em conta o tempo necessário para que o estado
convulsivo ocasionasse lesões permanentes no sistema
nervoso central (SNC)1,4. O atraso na administração
de anticonvulsivante está relacionado a convulsões
mais refratárias e a um pior prognóstico5, portanto há
necessidade de se iniciar o tratamento precocemente.
Como a maioria das crises são breves1,3 (duração de até
5 minutos) e autolimitadas, não precisam de intervenção
farmacológica. Então, passou-se a considerar, na prática
clínica, que o tratamento de EME deve se iniciar após 5
minutos de crise, evitando que as crises cheguem a 30
minutos e que, ao mesmo tempo, pacientes com crises
limitadas recebam tratamentos desnecessários1. Em 2015,
a Liga Internacional Contra Epilepsia (ILAE) realizou uma
força-tarefa para atualizar o conceito e a classificação
do EME visando uma abordagem mais prática para os
médicos quanto ao tema estudado.
A definição de EME refratário (EMER) não está
consensualmente estipulada na literatura3,4,6,7. Substancial
parte dos artigos aceitam EMER como uma atividade
persistente de crise convulsiva, percebida clinicamente
ou eletroencefalograficamente, não responsiva ao menos
a dois antiepilépticos (AE) na dose apropriada, sendo o
primeiro um BZD e o segundo um não-BZD de segunda-
linha de tratamento2,3,7-10.
Existe ainda o conceito de EME super-refratário
(EMESR), o qual designa episódios de EME que perduram
por 24 horas ou mais após a administração de anestésicos
gerais2-4,11,12.
Por se tratar de uma emergência, deve-se dar
atenção especial ao manejo desse paciente, garantindo a
estabilização de seu estado geral e a remissão do estado
de mal de maneira rápida, sistemática e eficaz. Daí surge a
fundamental elaboração de um protocolo para atendimento
do EME. A terapia farmacológica é um dos tópicos mais
controversos, uma vez que, como não se conhece muito
a respeito da fisiopatologia da condição, então os alvos
terapêuticos também são duvidosos, consequentemente,
os fármacos utilizados são uma tentativa de atuar nos
mecanismos já estudados e nos desconhecidos.
OBJETIVOS
Os objetivos deste trabalho foram revisar
conceitos básicos de epilepsia, realizar uma revisão dos
dados publicados sobre EME e propor um protocolo de
tratamento para EME a ser utilizado de forma uniforme
no pronto-socorro do Hospital Padre Albino e outros locais
que atendem urgência/emergência na região.
MÉTODO
A busca na literatura científica foi o método
utilizado. Pesquisou-se artigos de referência bibliográfica
nas bases de dados da Bireme, MedLine, SciELO, Lilacs e
PubMed Central. O levantamento bibliográfico voltou-se,
principalmente, aos adultos quanto ao seu atendimento
pré-hospitalar e no departamento de urgência/
emergência1-18.
RESULTADOS
Definição, evolução histórica e conceito atual
A definição e a classificação do EME sofreram
várias alterações ao longo dos anos. Em 2015, a ILAE,
através do estudo realizado por Trinkaet al.18, definiu,
teoricamente, EME como uma condição resultante da falha
dos mecanismos que são responsáveis pela finalização da
crise ou de erros no início de mecanismos que ocasionam
crises anormalmente prolongadas; tais falhas podem
ocasionar alterações à longo prazo, como lesão dos
neurônios, alterações dos circuitos neuronais e até morte
neuronal. O mesmo estudo propôs também uma nova
conceituação prática do EME, dividindo-o em dois marcos
temporais, o primeiro marco (t1), após ser ultrapassado,
indica que a crise já pode ser considerada como prolongada
e o marco (t2) é o tempo em que a atividade epileptogênica
Epilepsia e estado de mal epiléptico: estudo para aplicaçãode protocolo de tratamento
23-33
252018 jan./dez.; 10(1): 36-42
tem grandes chances de ocasionar consequências à longo
prazo. Em termos de prática clínica, t1 representa o
período em que o tratamento deve ser iniciado, enquanto
que t2 orienta a agressividade com que esse tratamento
deve ser imposto a fim de se evitar as lesões tardias já
citadas. O escasso conhecimento da fisiopatologia e a
necessidade de rápidas medidas de tratamento para os
pacientes culminaram na elaboração de duas definições
sobre EME: uma teórica e outra prática5.
A definição de EME refratário (EMER) não está
consensualmente estabelecida na literatura3,4,6,7, mas
de uma maneira mais geral, trata-se de convulsões
incessantes mesmo após tratamento com doses adequadas
de AE iniciais3,8-10,13. As diversas caracterizações do EMER
divergem quanto à quantidade e tipo de anticonvulsivantes
que falharam, bem como o tempo de convulsão
necessário3,4,7, sendo que esse último aspecto já não é
atualmente considerado pela maioria dos especialistas
no assunto. Substancial parte dos artigos aceita EMER
como uma atividade persistente de crise convulsiva,
percebida clinicamente ou eletroencefalograficamente,
não responsiva ao menos a dois AE na dose apropriada,
sendo o primeiro um BZD e o segundo um não-BZD de
segunda-linha, também chamado de AE urgente2,3,7-10,12-15.
O conceito de EME super-refratário (EMESR),
também denominado EME maligno5, surgiu para designar
episódios de EME que perduram por 24 horas ou mais
após a administração de anestésicos gerais2,3,4,11,12, tal fato
ocorre em 50% dos EMER3, podendo durar semanas a
meses3.
Classificação atual
A classificação do EME objetiva melhorar o
tratamento dos pacientes, permite a realização de estudos
epidemiológicos e facilita a comunicação entre os clínicos
através de uma linguagem comum. A classificação proposta
pela ILAE, em 2015, é meramente um quadro montado
pela instituição e não deve ser aplicada como uma doutrina
rígida5. Divide-se em quatro eixos: 1) Semiologia, 2)
Etiologia, 3) EEG, 4) Idade. Todos os pacientes deveriam
ser classificados nas quatro categorias, contudo durante
o atendimento hospitalar inicial, a definição da etiologia
e do traçado EEG podem não ser facilmente precisados,
ao passo que a classificação semiológica e da idade são
obrigatórias, já que são iminentemente determinados
e guiam a forma do tratamento. Tanto a semiologia do
paciente, quanto seu padrão de EEG podem ser mutáveis
de quando em quando. Tal classificação não se espelha na
classificação para convulsões epilépticas rápidas, visto que
os sinais e sintomas costumam frequentemente serem
diferentes em comparação com os de convulsões de curta
duração.
O primeiro eixo, semiológico, baseia-se na
apresentação clínica do estado de mal, sendo a parte mais
importante da classificação (Tabela 1). Dividido em dois
principais critérios: 1) Presença ou ausência de sintomas
motores proeminentes e 2) o nível de consciência. O
segundo eixo, etiológico, foi qualificado baseado nos
conceitos da própria ILAE estabelecidos em 2010, mas
também nos conhecimentos já enraizados no meio médico
dos neurologistas, emergencistas, neurocirurgiões e
médicos da família.
Os demais eixos de classificação serão discutidos
ao longo do artigo nos tópicos de causas e epidemiologia,
enquanto que o eixo EEG não será esmiuçado neste
estudo (vale lembrar que o EEG é um exame importante
para auxiliar em estado de mal epiléptico silencioso em
ambiente de UTI, e auxiliar em alguns diagnósticos mais
rebuscados).
Epilepsia e estado de mal epiléptico: estudo para aplicaçãode protocolo de tratamento
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26 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42
Tabela 1 - Classificação semiológica do EME adaptada de Trinka et al.18
A. Com proeminentes sintomas motores
A.1. Estado de Mal Epiléptico Convulsivo (EMC, sinônimo: EME tônico-clônico)
A.1.a. Convulsão generalizada
A.1.b. Crise focal evoluindo para EME convulsivo bilateral
A.1.c. Nem focal, nem generalizado
A.2. EME mioclônico
A.2.a. Com coma
A.2.b. Sem coma
A.3. Motor Focal
A.3.a. Crises focais motoras repetidas (Jacksoniana)
A.3.b. Epilepsia parcial contínua (EPC)
A.3.c. “Adversive status”
A.3.d. Crise óculo-clônica
A.3.e. Paresia ictal
A.4 Estado Tônico
A.5 EME Hipercinético
B. Sem sintomas motores proeminentes (EME não convulsivo, EMNC)
B.1 EMNC com coma
B.2 EMNC sem coma
B.2.a. Generalizado
B.2.a.a Ausência típica
B.2.a.b Ausência atípica
B.2.a.c Ausência mioclônica
B.2.b. Focal
B.2.b.a Sem alteração da consciência (aura contínua, com sintomas autonômico, sensitivo, visual, olfativo, gustatório, emocional/psíquico/experiencial ou auditivo.
B.2.b.b Crise afásica
B.2.b.c Com alteração da consciência
B.2.c. Nem focal, nem generalizado
B.2.c.a EME autonômico
Epidemiologia
EME é uma das emergências neurológicas mais
comuns, com uma incidência anual global de 10-41 por
100.000 habitantes. É também a emergência neurológica
pediátrica mais comum com incidência de 18-23 por
100.000 crianças por ano2-4.
A incidência de EME parece ser maior no sexo
masculino e até três vezes maior na população negra4,8.
Há um padrão de distribuição bimodal, com alta
incidência na primeira década de vida (14,3: 100,000/
ano) e após 60 anos (28,4: 100,000/ano), ou seja, picos
na infância e nos idosos (distribuição bimodal de crianças
com menos de um ano de idade e adultos com mais de 65
anos, principalmente)4,8,16,17.
Com relação à mortalidade, a tendência bimodal
permanece sendo a taxa geral de mortalidade entre 7,6 e
39%, contando com 38% no idoso e 14% para adultos mais
jovens, com taxa de mortalidade de 20% na população
acometida7. Embora o Status Epilepticus (SE) seja mais
comum em crianças do que em adultos, a mortalidade a
curto e a longo prazo associada ao SE é significativamente
menor em crianças, mas alguns questionam até que ponto
a idade, isoladamente, torna um indivíduo mais ou menos
suscetível a resultados adversos16-18.
Considera-se que a taxa de mortalidade é de
cerca de 13% em adultos jovens, atinge 38% em adultos
mais velhos de 60 a 79 anos e foi encontrada em até 50%
após os 80 anos, podendo chegar até 58% na população
geral. Em relação à gravidade do estado epiléptico, a
mortalidade foi demonstrada como maior em pacientes
com estado refratário epilepticus ou estado super-
refratário epiléptico com idade superior a 75 anos. Alguns
dados apontam ainda que aproximadamente 10% terão
episódios recorrentes de SE16-18.
EME de início parcial contribui com a maioria dos
episódios em parte dos estudos. Um estudo epidemiológico
encontrou 69% dos casos em adultos e 64% em crianças
como de início parcial, seguido por EME secundariamente
generalizado em 43% dos adultos e 36% das crianças4.
Enquanto que outros sugerem que a forma mais comum é o
estado de mal epiléptico tônico-clônico, também chamado
de epiléptico convulsivo (EMEC), e está associado a alta
morbimortalidade1,8.
As complicações mais comuns do EME, de
qualquer subtipo, incluem depressão respiratória, febre,
hipotensão, infecções como pneumonia, bacteremia
e infecções do trato urinário7. Em um grande estudo
coorte realizado nos EUA, a principal complicação do
estado convulsivo generalizado epilepticus (GCSE) fora a
insuficiência respiratória com necessidade de intubação
endotraqueal. As complicações infecciosas, embora
menos prevalentes, foram associadas a maior mortalidade
(38,3%)16,17.
Fisiopatologia
A fisiopatologia do EME é um ponto crucial para
entender as alterações locais e sistêmicas geradas por
esse fenômeno e, com isso, elucidar mecanismos de
Epilepsia e estado de mal epiléptico: estudo para aplicaçãode protocolo de tratamento
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272018 jan./dez.; 10(1): 36-42
resistência farmacológica e desenvolver novas drogas/
medidas ou adequação de outras já existentes na Medicina
para controle das crises. Mas, o conhecimento sobre
sua fisiopatologia ainda é escasso, há poucos estudos
relacionados a humanos, a maioria dos estudos se vale de
modelo com outras espécies.
A interação sináptica entre GABA e seu receptor
GABAA confere importante atuação inibitória ao sistema
nervoso central, através da entrada de cloro via ligação
GABA-receptor GABAA na célula pós-sináptica, com
resultante diminuição do potencial elétrico transmembrana
celular19,20.
A redução progressiva da inibição cerebral mediada
por GABA é um dos principais mecanismos presentes na
fisiopatologia do EME. Estudos explicam que há uma
redução na expressão superficial dos receptores GABAA
sensíveis a BZD, sem alteração dos receptores GABAA
insensíveis, através da perda gradual da fosforilação da
subunidade p3 do receptor sensível, fazendo com que haja
aumento no número de sítios de ligação para o complexo
adaptina AP2-clatrina, possibilitando a endocitose
desses receptores19,20. Ao passo que receptores NMDA
transportam-se para a superfície da membrana sináptica
facilitando a excitabilidade neuronal e sustentando a
crise4. Essa movimentação dinâmica de receptores foi
caracterizada como “tráfego de receptores”4 e é capaz de
explicar o fracasso dos BZD no tratamento do EME nos
estágios tardios19.
O EME difere-se dos outros tipos de convulsões
por apresentar despolarização autossustentada e
pela baixa probabilidade de término na ausência de
tratamento. Seu resultado final em nível neuropatológico
ou comportamental não é sempre o mesmo. Estudos
experimentais observaram que a idade e a etiologia foram
fatores importantes para diversificação das alterações
pós-EME. Em geral, com o avanço da idade, aumenta
a probabilidade de observar déficits neuropatológicos,
cognitivos e emocionais permanentes na idade adulta e o
desenvolvimento de convulsões recorrentes espontâneas,
porém existem variações de resultados quanto a esse
tema19.
Os modelos experimentais, através de alterações
na taxa metabólica cerebral local marcadas com o método
com 2 - deoxiglicose e do mapeamento de genes expressos
considerados marcadores de ativação neuronal (gene
c-jun por exemplo), demonstraram que a base anatômico-
funcional do EME é determinada por uma interação entre
o estágio de desenvolvimento do animal e o estímulo
de incitação, e que essas diferenças anátomo-funcionais
podem influenciar parcialmente as sequelas no organismo.
Segundo Rajasekaran et al., foram constatados achados
neuropatológicos em correlação com a anatomia funcional
do EME envolvida nos ratos do estudo; mesmo o EME
severo não causou alterações significativas em animais
com menos de três semanas de vida, mas com o aumento
da idade, houve alterações patológicas em várias regiões
límbicas, bem como na formação hipocampal, amígdala
e tálamo19. EME induzido em ratos pré-púberes causou
danos agudos à região CA3 do hipocampo, enquanto que
só houve lesões restritas a algumas células hipocampais
em ratos mais jovens, sugerindo que o dano induzido pelo
EME à CA3 está ligado à maturação da conexão dessa
região com o giro denteado. Enfim, os modelos fornecem
evidências de que sequela pós-EME é o resultado de um
processo multifatorial que depende da anatomia funcional
da convulsão como também da vulnerabilidade própria
de uma região a um dano e da plasticidade em idades
específicas19.
O EMEC passa por duas fases de alterações
endócrino-metabólicas, descritas a seguir.
1 - A primeira fase dá-se no período tônico-
clônico, expressa ativação disseminada do sistema
nervoso autônomo, portanto há aumento da pressão
arterial, glicemia, temperatura, sudorese e produção
salivar, com diminuição do fluxo sanguíneo cerebral e
associada a elevada demanda metabólica cerebral (fase
de compensação)4,8. Ocorre, portanto, uma associação de
acidose metabólica à respiratória, a qual pode ocasionar
severa morbimortalidade ao indivíduo4.
2 - Após 30 minutos de crise sustentada, inicia-se
a segunda fase com falência da autorregulação cerebral,
queda da pressão arterial, hipóxia, hipoglicemia, acidose
persistente, hiponatremia, hipo/hiperpotassemia, distúrbio
da coagulação e leucocitose (fase de descompensação)4.
Interessante entender que, mesmo com medidas
terapêuticas aos achados clínicos do EMEC (correção da
acidose, por exemplo), ainda há sérias alterações fatais
ao organismo em razão da excitotoxicidade neuronal
Epilepsia e estado de mal epiléptico: estudo para aplicaçãode protocolo de tratamento
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gerada por atividade epiléptica persistente, a toxicidade
dos neurônios ocorre por influxo desenfreado de cálcio
para dentro da célula, ocasionando cascatas de segundo
mensageiro e, consequentemente, apoptose ou morte
celular com necrose8.
Causas
Existem inúmeras situações que provocam EME
e estas podem ser divididas em causas conhecidas e
desconhecidas5. Dentre as primeiras, destacam-se:
1. Agudas (acidente vascular encefálico - AVC);
intoxicação por álcool, drogas, metais pesados; malária
e encefalite5,8 – relacionam-se a um resultado de mau
prognóstico nos países em desenvolvimento, podendo
72,6% dos casos apresentarem debilidade ou morte21;
2. Crônicas (pós-traumática; pós-encefalite e pós-
AVC)5,8;
3. Progressivas (tumores cerebrais; doença de
Lafora e epilepsias mioclônicas progressivas e demência)5,8;
4. EME em síndromes definidas clínica e
eletroencefalograficamente5,21.
Dentre as segundas, podem-se citar os EME
criptogênicos que são responsáveis por até 50% dos
eventos5.
As etiologias reversíveis que devem ser
diagnosticadas e tratadas o mais precocemente possível
são, principalmente: hiponatremia, hipocalcemia,
hipomagnesesia e hipoglicemia5. É importante ressaltar
que os processos agudos desencadeadores de EME, em
geral, são mais difíceis de tratar, controlar e cursam com
maior mortalidade8, por isso, definir a etiologia ou, ao
menos, se o processo é agudo ou crônico,se faz de grande
valia e impacto no tratamento e prognóstico do EME e na
sobrevida do paciente18.
Dá-se como principais causas crônicas de
EME: não adesão ao tratamento medicamentoso em
pacientes com epilepsia subjacente, higiene do sono
fraca, abstinência alcoólica ou de benzodiazepínicos,
complicação de AVC, doenças desmielinizantes ou
autoimunes4,8. Ao menos 25% de todos os episódios de
EME em pacientes com epilepsia pré-existente se deve a
baixos níveis de fármacos antiepilépticos, no entanto, esse
subgrupo possui bom prognóstico e baixa mortalidade, da
ordem de 4,0 a 8,6%18.
Outras etiologias conhecidas são: outras
doenças cerebrovasculares14 (hemorragias
intraparenquimatosa, subaracnoide e subdural, trombose
do seio venoso, demência vascular); infecções (meningite,
leucoencefalopatia multifocal progressiva, toxoplasmose
cerebral, HIV); doenças neurodegenerativas (doença
de Alzheimer, demência frontotemporal); displasias
corticais; níveis baixos ou ausentes de antiepilépticos;
hipóxia ou anóxia cerebral – 10 a 35% dos pacientes
apresentam EME pós-ressuscitação cardiopulmonar e
desses, 90 a 100% dos casos são fatais, apesar de terapia
anticonvulsivante11; hipertermia; distúrbios metabólicos
(hipoglicemia, cálcio, potássio, magnésio, fosfato, uremia
alta, hipercapnia, insuficiência renal) ou autoimunes;
anomalias mitocondriais e cromossômicas e síndromes
neurocutâneas (síndrome de Sturge-Weber)5-7,11,22. Causas
raras já relatadas que necessitam de rápido diagnóstico,
a fim de se evitar sequelas: encefalite paraneoplásica,
encefalite de Hashimoto22, epilepsia de lobo occipital
(doença mitocondrial), doenças infecciosas (vírus JC,
bactérias atípicas, paracoccidiodomicose, arbovirose e
doença priônica: Creutzfeldt-Jacob), doenças genéticas
(doença de Wilson, síndrome de Cadasil), drogas
(cefalosporinas33, bupropiona, isoniazida, quinolonas,
antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos, lítio) e toxinas
(fruta carambola, cocaína e ecstasy)4,8,17.
Tratamento
Primeira linha – fase extra-hospitalar/emergencial
Segundo Billingtonet al.8, o atendimento de
suporte inicial ao EME possui quatro partes essenciais:
1. obter toda e qualquer história relacionada ao paciente
e ao ambiente na cena do evento ocorrido;
2. assegurar o ABC (airway; breathing; circulation
- mnemônico em inglês para via aérea, respiração e
circulação);
3. prevenir traumas secundários à crise epiléptica;
4. reverter qualquer etiologia potencialmente reversível
nos casos de EMEC.
O início do suporte primário dá-se pelas
testemunhas da cena, assim a capacitação da população
leiga sobre os primeiros socorros deve ser encorajada.
Um espectador deve ficar junto ao paciente com a função
de evitar lesões durante a crise epiléptica, como remover
Epilepsia e estado de mal epiléptico: estudo para aplicaçãode protocolo de tratamento
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objetos ao redor que possam apresentar perigo, enquanto
outro deve buscar ajuda7, ligando para o Serviço de
Atendimento Móvel de Urgência (SAMU). O telefonista/
médico regulador do SAMU é responsável por conseguir
a história médica do paciente, tal como convulsões
prévias, trauma, uso de drogas, diabetes, problemas
cardiovasculares, febre recente, intoxicação, e saber a
hora de início e a duração da crise, se houve incontinência
intestinal/vesical e o padrão motor da crise8.
Após a chegada dos emergencistas, o ABC deve
ser avaliado prontamente pelos mesmos. Existem poucas
diretrizes baseadas em evidências sobre manejo da via
aérea no EME8, não são recomendados aplicação de placas
de mordida e outros aparatos adjuvantes da via aérea
orofaríngea devido ao risco de trauma para o socorrista
e ao fato de esses objetos serem uma evidente fonte de
obstrução para a via aérea do paciente.
O acesso venoso periférico deve ser tentado, pois
oferece maior arsenal de medicações da sequência rápida
de IO e AE, lembrando que sua tentativa não deve atrasar
o atendimento inicial.
A hipoglicemia é sabidamente precipitante de
crises epilépticas, portanto sempre que disponível, o
teste de glicemia deve ser realizado no ambiente extra-
hospitalar, a glicemia sanguínea inferior a 80 mg/dL deve
ser corrigida, o uso de colar cervical é indicado em todo
paciente com crise convulsiva3,7,8,23.
Em adultos, o tratamento inicial deve ser feito,
primeiramente com benzodiazepínicos, dentre esses,
midazolam intramuscular (IM), lorazepan intravenoso (IV)
e diazepam IV, junto com o fenobarbital IV, que possuem
ótimo nível de evidência1,17,24.
Um grande estudo randomizado controlado
realizado pela American Epilepsy Society (AES) não
evidenciou diferença de eficácia na comparação entre
lorazepam e diazepam (nível A)1. Quando o paciente não
possui acesso venoso periférico estabelecido, o midazolam
IM possui melhor eficácia que o lorazepam IV1.
Alguns aspectos farmacológicos das drogas
discutidas até o momento se fazem importantes, como o
fato de que a via retal possui a melhor e mais consistente
absorção para o diazepam9 e, dessa forma, é uma
alternativa interessante no atendimento pré-hospitalar
tanto para adultos como para crianças (doses de 0,2-
0,5 mg/kg para crianças e 10-20 mg para adultos foram
utilizadas com segurança)8.
Em resumo, para o tratamento inicial do EME,
tanto no pré-hospitalar como no intra-hospitalar, as drogas
de primeira linha devem ser os benzodiazepínicos, mais
especificamente, o lorazepam, diazepam ou midazolam7.
Entretanto, há uma dificuldade de armazenamento pré-
hospitalar para o lorazepam, uma vez que necessita de
refrigeração constante8. Diante disso, o midazolam ganhou
espaço pela sua maior facilidade de armazenamento,
em relação ao lorazepam, e diversidade de vias de
administração (IM, inalação, bucal), sendo, então,
utilizado com sucesso no contexto pré-hospitalar8,25. O
estudo RAMPART evidenciou que 73% dos EME tratados
com midazolam foram cessadas antes da chegada
ao hospital, enquanto que apenas 63% delas foram
extinguidas com a utilização de lorazepam e, soma-se a
isso o fato de que ambas as drogas não se distinguem
quanto aos efeitos adversos, corroborando, mais uma
vez, as vantagens terapêuticas e logísticas do midazolam
em relação ao lorazepam8,25. Por outro lado, uma vez
tendo sido estabelecido o acesso venoso no paciente, o
lorazepam passa a ser a droga de escolha para tratamento
do EME, de modo que se pode adotar o seguinte raciocínio:
quando não há acesso venoso estabelecido a droga de
escolha deve ser o midazolam ou o diazepam se a via de
administração preferencial for a retal; a partir do momento
em que uma veia do paciente foi puncionada, a droga
de escolha passa a ser o lorazepam3,8. Recomenda-se a
administração de duas doses de benzodiazepínicos com
um intervalo de cinco minutos entre elas e, caso o EME
não tenha sido revertido, deve-se adicionar uma segunda
droga anticonvulsivante não benzodiazepínica8.
Segunda linha – fase urgente/hospitalar
O tratamento de segunda linha para o EME,
atualmente chamado de tratamento urgente3,assim como
o tratamento emergente, possui muitas divergências
acerca de qual droga utilizar, bem como sua eficácia na
reversão do quadro de EME. Dentro do arsenal terapêutico
disponível para tratamento urgente do EME podem-se
destacar as seguintes drogas: fenitoína/fosfenitoína,
fenobarbital, ácido valproico (valproato), levetiracetam e
lacosamida24. A segunda fase de terapia deve ter início
Epilepsia e estado de mal epiléptico: estudo para aplicaçãode protocolo de tratamento
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quando a duração da convulsão chega a 20 minutos e
deve terminar após os 40 minutos de EME teoricamente,
ponto em que a falha à primeira fase de terapia já se faz
bastante evidente1,10. Os principais objetivos da terapia
urgente são: obtenção rápida de níveis terapêuticos de
anticonvulsivantes e sua administração contínua para
terapia de manutenção em pacientes que respondem à
terapia emergente e têm resolução completa do EME;
cessar o EME em pacientes que obtiveram falha na terapia
emergente8.
A diretriz da Neurocritical Care Society (NCS)
considera a fenitoína como uma opção de tratamento
para o EME, seja ele emergente, urgente ou refratário,
com taxas de controle do EME convulsivo generalizado da
ordem de 56 a 84%23. Fenitoína é a droga de segunda
linha mais utilizada no Reino Unido24, sua dose usual
é de 50 mg/kg e como principal complicação desse
fármaco estão as arritmias cardíacas (raras), hipotensão,
infecções localizadas de tecidos moles3,8,23,24,26, o que torna
importante a monitorização cardíaca e de sinais vitais,
com frequência, durante a infusão e até 15 minutos após
o término da mesma, uma vez que esse é o tempo que
a fosfenitoína demora para ser convertida em fenitoína23.
Essa droga pode ser administrada por via IM e IV, devendo,
no EME convulsivo, ser infundida apenas pela via IV23. No
entanto, a droga é considerada anticonvulsivante focal
e pode ser ineficaz no tratamento do EME relacionado à
epilepsia generalizada (nesse caso o ácido valproico seria a
melhor escolha)23 e, além disso, sofre inúmeras interações
com medicamentos, já que há indução hepática e possui
alta ligação proteica3,10. Em pacientes com epilepsia
conhecida e que usaram anticonvulsivantes antes da
admissão, parece ser razoável fornecer um bolus IV da
droga já utilizada antes de iniciar um agente adicional,
pois o bolus fornecerá uma concentração alvo no limite
superior do normal e isso pode ser suficiente para cessar
a convulsão10.
Terceira linha – estado de mal refratário
O EMER é uma emergência médica potencialmente
fatal, ocorre em até 30% de todos os casos de EME,
está associado a uma taxa de mortalidade entre 23% e
61% na alta hospitalar (mortalidade três vezes maior do
que o status epiléptico, que não é refratário7), 39% dos
pacientes evoluem com déficits neurológicos graves e
13% apresentaram déficits neurológicos leves7,8. Em torno
de 15% dos pacientes mantêm crise convulsiva, apesar
do tratamento de 3ª linha, caracterizando um estado
super-refratário7. As crises não convulsivas e as crises
focais no início foram identificadas como fatores de risco
independentes para EMER7.
A terceira fase de terapia, também denominada
tratamento para crise refratária, deve começar quando a
duração da convulsão atingir 40 minutos e finalizar em
torno de 60 minutos, segundo estudos1. Recentemente,
NCS não defende uma quantidade estipulada de tempo
como marco para EMER, mas o define como refratariedade
aos dois fármacos iniciais, enfatizando assim a importância
do tratamento sequencial rápido3,9. Não há evidências
bem embasadas para orientar a terapia nesta fase (nível
U pelo CSAE), mas está claramente definido que a terceira
terapia é substancialmente menos efetiva (nível A CSAE)1.
Seu tratamento baseia-se na repetição do tratamento
da segunda linha ou no uso de doses anestésicas de
tiopental, midazolam (Nível IIb A pela NCS), pentobarbital
ou propofol (Nível IIb B – NCS) (todos com monitorização
contínua de EEG), contudo há baixas taxas de sucesso
e altos índices de morbidade e mortalidade nessa etapa
da evolução do quadro clínico1,3,7,8,9,24,26. As outras drogas
utilizadas, na prática médica, para tratamento do EME
refratário e super-refratário são os anestésicos inalatórios,
como o isoflurano e desflurano, porém não existe um
consenso sobre a dose ou duração da terapia3,7,8,24,26.
Como fora exposto pela NCS, o midazolam tem
maior grau de recomendação que o propofol3, como é
também preferido ao pentobarbital, segundo revisão
sistemática de Singh et al.7, apesar de haver algumas
vantagens em relação à facilidade de uso e propriedades
farmacocinéticas do propofol em relação aos demais.
A diretriz da NCS considera que o valproato de
sódio é uma opção de tratamento emergente, urgente
e uma opção de tratamento refratário. Sua múltipla
utilidade no protocolo se deve ao amplo espectro de ação
farmacológica e, por ter mecanismos independentes dos
receptores GABA, o valproato pode ser efetivo mais tarde
no EMER, uma vez que os receptores GABA foram alvo de
outros agentes3.
Pentobarbital é um barbitúrico que pode ser
Epilepsia e estado de mal epiléptico: estudo para aplicaçãode protocolo de tratamento
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usado para tratar EMER; seus efeitos adversos incluem
depressão respiratória e cardíaca, hipotensão (sua principal
complicação7), íleo paralítico, infecção e supressão de
reflexos do tronco encefálico.
Propofol é um fármaco que atua em receptores
GABA e inibe os receptores NMDA7, seu uso em infusão
contínua para EMER deve ser cauteloso, pois há
possibilidade de síndrome da infusão do propofol – quadro
de acidose metabólica grave, rabdomiólise e colapso
cardiovascular que pode ser fatal3,7,24.
O EMESR, definido como estado epiléptico que
continuou por mais de 24 horas apesar da terapia7, está
associado a uma etiologia infecciosa ou inflamatória,
idade mais nova, boa saúde prévia e alta morbidade e
mortalidade3, e existem relatos de síndromes relacionadas
ao EMESR como a FIRES (Febrilein fection-related epilepsy
syndrome) e a NORSE (New-Onset Refractory Status
Epilepticus)3.
Protocolo EME
O protocolo sugerido a seguir foi realizado
baseado nos “guidelines” inseridos nos artigos revisados,
levando-se em conta as características e nuances dos
hospitais da região do estudo27.
Como definição de EME: caso a crise convulsiva tônico-
clônica generalizada que geralmente cessa em 1 a 2 min,
não cessar, as chances de que ela pare espontaneamente
são reduzidas, indicando necessidade de tratamento
agressivo para controle da crise e da epileptogênese
exacerbada, além da identificação da causa27.
A ILAE define o estado de mal epiléptico como
uma condição resultante da falência dos mecanismos
responsáveis pelo término da crise ou dos mecanismos
de iniciação, que ocasiona uma crise anormalmente
prolongada (>5 min de duração).
É uma condição que pode ter consequências em
longo prazo (>30 min de duração), incluindo dano ou
morte neuronal e alterações das redes neurais, conforme
o tipo e a duração das crises27.
Quando as crises não cessam ou se repetem sem
melhora evidente do nível de consciência entre elas por >
5 min, chama-se de EME iminente, e a duração > 30 min
define EME estabelecido.
Há uma tendência em considerar o EME de acordo
com a duração em: preliminar ou iminente (5 a 10 min),
estabelecido (10 a 30 min), refratário (>30 min), e super-
refratário (>24 h).
O tratamento precoce efetivo desta emergência
médica reduz a morbimortalidade e a duração da internação27.
Abordagem inicial do EME convulsivo
1 - Estabilização clínica
Protocolo de suporte de vida – checar vias aéreas,
oxig enação, pressão arterial e frequência cardíaca
Glicemia capilar – no caso de hipoglicemia,
administrar glicose 50%+tiamina EV 300 mg27.
2 - Cessação das crises epilépticas
Midazolam IM/EV ou diazepam EV. Se o acesso
não for possível ou implicar em demora, midazolam IM ou
nasal são alternativas, principalmente no ambiente extra-
hospitalar27.
3 - Controle da epileptogênese exacerbada
1ª. opção – fenitoína ou valproato
2ª. opção - levetiracetam, fenobarbital ou
lacosamida
A escolha deverá ser baseada na disponibilidade
no local e condição clínica do paciente.
Após administração da dose de ataque, a
persistência de crises epilépticas (generalizadas ou focais)
indica um EME refratário, que deve ser manejado em UTI
com coma medicamentoso, sob monitorização contínua
por EEG, sempre que possível.
Se não se dispuser deste recurso, poderá
ser utilizado um outro antiepiléptico endovenoso com
mecanismo de ação diferente.
Após a dose de ataque, deverá ser mantido o
antiepiléptico por via endovenosa, pois a absorção por via
oral nesta condição é errática27.
4 - Investigação da etiologia do EME
Exceto nos EME causados por supressão abrupta
do antiepiléptico, o mesmo é sintoma de condição cerebral
que deve ser investigada e tratada, por vezes sendo a
condição essencial para controle do EME.
Realizar, após controle das crises, um exame
clínico e neurológico detalhado.
Se possível e preciso, entrevistar os
acompanhantes para obter dados clínicos relevantes, que
indicarão qual a investigação diagnóstica a ser realizada.
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Exames essenciais são: hemograma, creatinina,
ureia, glicemia, sódio, potássio, cálcio, magnésio, fósforo,
TGO, TGP, creatinofosfoquinase e gasometria.
Dosagem de níveis séricos de antiepilépticos é útil
para confirmar suspeita de má aderência ao tratamento.
Punção liquórica deve ser realizada na suspeita de
quadros infecciosos do SNC, febre de origem não identificada
ou quando não houver clara etiologia e contraindicações.
Se suspeita de hipertensão intracraniana,
sangramento no SNC, presença de déficits motores, ou
quando não houver clara etiologia, realizar exame de
neuroimagem, preferencialmente RM de encéfalo27.
Em suspeita de intoxicação exógena, indica-se a
realização de exame toxicológico27.
Abordagem inicial do EME refratário
EME refratário – persistência de crises epilépticas
clínicas e/ou eletrográficas após o início do tratamento
do EME (diazepan+antiepiléptico EV). A presença de
crises epilépticas sutis (flutuações do quadro, como da
responsividade, presença de desvio ocular, mioclonias,
contraturas de face e mãos etc.), ou a não melhora
significativa da consciência após o controle das crises
indicam a realização de EEG para identificar crises
eletrográficas que caracterizam um EME não convulsivo.
EME refratário tem maior gravidade, pois a
duração está associada à maior morbidade e mortalidade27.
Tratamento propriamente dito
Induzir coma medicamentoso, realizado em
ambiente de UTI sob ventilação mecânica e, usualmente,
sendo necessárias drogas vasoativas. A eficácia dos
três anestésicos (midazolan, propofol e tiopental) é
semelhante, variando o perfil de efeitos adversos e a
facilidade de manejo.
O tiopental é o mais efetivo, porém de manejo
mais difícil, devendo ser reservado para os casos mais
graves.
EEG contínuo deve ser utilizado para avaliar a
efetividade do tratamento pelo nível da anestesia (surto-
supressão é padrão-ouro) e pela presença de crises e/ou
atividade epiléptica.
Se persistirem as crises ou a atividade
epileptiforme e não for obtido um padrão surto-supressão
após a dose em bolo inicial, deve-se repeti-la a cada 3 a 5
min, até atingir estes objetivos, e, então, iniciar a infusão
contínua de manutenção por um período de 24 a 48 horas.
A retirada deve ser gradual durante 12 a 24 horas. Caso,
após a suspensão da medicação, sejam observadas crises
repetidas ou padrão eletrencefalográfico de EME não
convulsivo, deve ser reiniciado o coma anestésico com
um dos outros anestésicos indicados. A identificação e
o tratamento da doença de base são essenciais para o
controle do EME refratário e para melhorar o prognóstico
do paciente27.
CONCLUSÃO
Como o estado de mal epiléptico é a segunda
emergência neurológica, é importante a confecção de
protocolos de tratamentos bem elaborados para que se
reduza a mortalidade associada à essa doença. Estes
protocolos devem ser adaptados à realidade de cada
instituição e hospital para que funcionem adequadamente,
atendendo às necessidades daquela população.
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Epilepsia e estado de mal epiléptico: estudo para aplicaçãode protocolo de tratamento
23-33
34 2018 jan./dez.; 10(1): 36-4234 2017 janeiro/dezembro; 9(1): 31-35 Avaliação de sobrepeso, obesidade e do índice glicêmicoem portadores de deficiência mental
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lINCIDÊNCIA DE CASOS DE CÂNCER DE PELE ENTRE 2010 A 2015,
ATENDIDOS NOS HOSPITAIS EMÍLIO CARLOS E PADRE ALBINO DE CATANDUVA-SP, BRASIL
SKIN CANCER CASES INCIDENCE BETWEEN 2010 AND 2015, TREATED AT EMÍLIO CARLOS AND PADRE ALBINO HOSPITALS IN CATANDUVA-SP, BRAZIL
Thainá Gabriele Godoi*, Fabiola Silva Garcia Praça**, Wanessa Silva Garcia Medina*** RESUMOO câncer de pele é uma das principais doenças em termos de morbi-mortalidade na Dermatologia. A população do sul do Brasil possui características que as tornam mais propensa a desenvolvê-lo. O objetivo deste estudo foi estimar a frequência e perfil dos pacientes com câncer de pele em Catanduva-SP, nos hospitais Padre Albino e Emílio Carlos, que atendem o Sistema Único de Saúde quase que em 100% dos casos, no período de 2010 a 2015. Métodos: Estudo transversal, realizado através de revisão dos prontuários dos pacientes, no período entre 2010 a 2015. Resultados: Foram avaliados 8 pacientes, o sexo masculino predominou (6 pacientes,75%) e 5 pacientes, 66,6% pertenciam a outras cidades da região. Da presente amostra, 25% dos casos apresentaram metástase e destes, 100% eram homens e com histopatologia do câncer de pele diagnosticada como melanoma. Entretanto, mais estudos sobre diferentes perfis populacionais devem ser realizados, para que haja um maior entendimento dos diversos fatores e características implicados no câncer de pele e para que possamos direcionar medidas preventivas e terapêuticas no diagnóstico e tratamento desta neoplasia.
Palavra-chave: Câncer de pele. Incidência de câncer de pele. Metástase. Melanoma. Carcinoma basocelular. Carcinoma espinocelular.
ABSTRACTSkin cancer is a major disease in terms of morbidity and mortality in Dermatology. The population of southern Brazil has characteristics which make people more likely to develop it. The aim of this study was to estimate the frequency and profile of skin cancer patients during the period from 2010 to 2015in Catanduva, at Padre Albino and Emilio Carlos hospitals, whichattend the Unified Health System almost in 100% of cases. Methods: it was a cross-sectional study, carried out by reviewing the medical records of patients in the period from 2010 to 2015. Results: from a total of 8 patients evaluated, males predominated (75%), and 5 patients, 66.6%, belonged to other cities. From this sample, 25% of cases showed metastasis and 100%of them were men, with histopathology of skin cancer, diagnosed as melanoma. However,further studies on different population profiles should be performed, in order to provide a better understanding of the various factors and characteristics involved in skin cancer and so that we can direct preventive and therapeutic measures in the diagnosis and treatment of this neoplasia.
Keyword: Skin cancer. Skin cancer incidence. Metastasis. Melanoma. Basal cell cancer. Squamouscellcancer.
34 Incidência de casos de câncer de pele entre 2010 a 2015, atendidos nos hospitais Emílio Carlos e Padre Albino de Catanduva-SP, Brasil
2018 jan./dez.; 10(1): 34-39
* Graduandas do curso de Biomedicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP, Brasil.**Biomédica, pós-graduação (mestrado e doutorado) em Ciências Farmacêuticas pela Universidade de São Paulo FCFRP-USP e pós-doutorado no Research Institute for Medicines and Pharmaceutical Sciences – Nanomedicine and Drug Delivery Systems (IMED) na Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa (Portugal). Especialista de laboratório contratada pela Universidade de São Paulo (USP) e atua como pesquisadora na área de sistema de liberação de drogas.***Biomédica, doutora em Toxicologia pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão-FCFRP-USP; dois pós-doutorados em Ciências Farmacêuticas pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão-FCFRP-USP. Professora nível I da disciplina de Farmacologia do curso de Medicina; de Farmacologia, Toxicologia, Uroanálises e Biofísica do curso de Biomedicina; e de Farmacologia do curso de Enfermagem do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP. Contato: [email protected]
352018 jan./dez.; 10(1): 36-42
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l INTRODUÇÃO
A população mundial está crescendo rapidamente
e envelhecendo, devido às mudanças na fertilidade e
esperança de vida. Como resultado, a magnitude do
câncer está aumentando substancialmente, com mais de
20 milhões de novos casos de câncer previstos para 2025
em comparação com uma estimativa de 14,1 milhões de
novos casos em 20121.
Fatores socioeconômicos estão associados com a
incidência de câncer através de vias complexas e variáveis.
Fidleret al. avaliaram a incidência de câncer para todos os
27 tipos principais de cânceres combinados e de acordo
com os níveis nacionais de desenvolvimento humano.
Usando dados GLOBOCAN para 184 países, as taxas de
incidência padronizadas por idade foram avaliadas por
quatro níveis (baixo, médio, alto, muito alto) do Índice
de Desenvolvimento Humano (IDH), um índice composto
pela expectativa de vida, educação e renda nacional bruta.
Foi observada uma forte relação positiva entre a incidência
de câncer em geral e níveis nacionais de desenvolvimento
humano. Quando se comparam as taxas de incidência
padronizadas por idade em regiões de elevado IDH com
regiões de IDH baixo, observa-se uma associação positiva
variando de 2 a 14 e 2 a 11 vezes superior em homens
e mulheres, respectivamente, dependendo do tipo de
câncer1.
O câncer de pele é a neoplasia maligna mais
comum na maioria dos países. Geralmente classificado
como câncer de pele não melanoma (CPNM) e melanoma2,3.
O número de casos de tumor tem aumentado em todo o
mundo ao longo da última década4,5.
A radiação ultravioleta é reconhecida como
o principal fator de risco para o câncer de pele4,6.
Outros fatores ambientais relacionados ao aumento
da incidência de câncer de pele foram a destruição
da camada de ozônio e em áreas de baixa latitude e
altitude elevada7. Entre os fatores de riscos individuais, a
predisposição genética (albinismo, xerodermapigmentoso,
epidermodisplasiaverruciforme e síndrome do nevo
basocelular), pele clara, idade acima de 40 anos e
imunossupressão6,8,9.
A ausência ou inadequada proteção da pele
durante as atividades profissionais ou tempos de lazer
permite queimaduras solares, principalmente durante a
infância e adolescência, o que leva ao aumento do risco
de câncer de pele10,11.
Estudos divulgados pelo Instituto Nacional do
Câncer (INCA), em 2014, mostram que o câncer de pele
não melanoma era o mais incidente em homens nas
regiões Sul (159,51/100 mil), Sudeste (133,48/100 mil)
e Centro-Oeste (110,94/100 mil); já nas mulheres, é o
mais frequente em todas as regiões, apresentando um
risco estimado de 112,28/100 mil no Sudeste, 99,31/100
mil no Centro-Oeste, 86,03/100 mil no Sul, 46,68/100
mil no Nordeste e 24,73/100 mil no Norte. O câncer de
pele melanoma apresenta sua letalidade elevada, porém
sua incidência foi baixa (2.960 casos novos em homens
e 2.930 em mulheres). As maiores taxas estimadas em
homens e mulheres encontravam-se na região Sul12.
O CPNM é o mais frequente no Brasil e corresponde
a 30% de todos os tumores malignos registrados no país,
segundo os dados do INCA. É mais comum em pessoas
com mais de 40 anos, sendo relativamente raro em
crianças e negros, com exceção daqueles já portadores de
doenças cutâneas anteriores13.
No Brasil, 80.850 novos casos de CPNM são
esperados para homens e 94.910 casos são esperados
para as mulheres. Em relação ao melanoma de pele,
3.000 novos casos são esperados para homens e 2.670
são esperados para as mulheres, segundo o INCA13.
A incidência de melanoma de pele é minuciosamente
estudada em todo o mundo para todas as idades, porém,
no Brasil, essas taxas permanecem desconhecidas,
poucos estudos descrevem taxas de CPNM para pessoas
jovens14,15. A incidência de CPNM sobre as populações
jovens é um indicador confiável para as tendências de
riscos futuros e estudos relatam que essas taxas têm
aumentado para populações mais jovens14,16,17. O tipo mais
comum de câncer é o CPNM e tem taxas de metástase
baixa, mas significativa morbidade2,18. O melanoma de
pele é menos comum e está associado com elevadas taxas
de mortalidade e metástase2,3. Uma das características
de CPNM é o elevado número de lesões, especialmente
quando o tumor (primário) inicial é carcinoma basocelular
(BCC). Alguns estudos têm indicado que, entre 30,0%
e 50,0% dos pacientes que anteriormente tinham sido
afetados pelo BCC tiveram um novo tumor de pele em
cada cinco anos18,19.
34-39Incidência de casos de câncer de pele entre 2010 a 2015, atendidos nos hospitais Emílio Carlos e Padre Albino de Catanduva-SP, Brasil
36 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42
O carcinoma basocelular é o mais comum e
tende para um crescimento mais lento, com poucas
possibilidades de metástase. Suas lesões são mais
comumente encontradas na face, porém podem aparecer
na cabeça, pescoço, orelhas, ombros e costas20,21. O
carcinoma espinocelular é geralmente mais agressivo,
com maiores possibilidades de metástase e suas lesões
ocorrem geralmente nas pernas e nos pés22.
Em São Paulo, Sudeste do Brasil, o custo anual
para o tratamento do CPNM foi estimado em 37 milhões
de reais em 2010, um valor que é 14,0% maior do que
o custo para melanoma23. Conhecer a taxa de incidência
de várias neoplasias de pele na população jovem permite
estabelecer o risco e a adoção de medidas preventivas e
educativas nessa faixa etária. Isso pode reduzir o seu risco
e sua incidência, desonerando os sistemas de cuidados
de saúde públicos e privados no tratamento do câncer de
pele24.
MÉTODO
No presente estudo, foi avaliado o percentual
de casos de câncer de pele atendidos nos hospitais Padre
Albino e Emílio Carlos, no período de 2010 a 2015. Os
critérios de inclusão, foram pacientes em atendimento no
período entre 2010 e 2015 (ainda que o início do tratamento
tivesse ocorrido antes de 2010 ou o paciente continuasse
em tratamento após 2015) e que foram diagnosticados
com a Classificação Internacional da Doença para câncer
de pele. Foram excluídos os pacientes oncológicos, não
diagnosticados com câncer de pele.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
O número de casos de câncer de pele encontrado
nos pacientes oncológicos atendidos nos hospitais Padre
Albino e Emílio Carlos em Catanduva-SP foi de 8 casos
durante o período de 2010 a 2015 (Tabela 1). Trata-
se, entretanto, de valor absoluto, que não pode ser
comparado com outros valores encontrados em estudos
nacionais e estrangeiros. Em outros trabalhos analisados,
foram calculados os coeficientes de morbidade por
100.000 habitantes/ano, o que permite comparar com
outros coeficientes da literatura em geral, principalmente
os referentes à Austrália e aos Estados Unidos da América.
Os coeficientes de morbidade permitem avaliar o aumento
ou diminuição da incidência dos cânceres da pele24.
Nasser avaliou o comportamento dos cânceres
basocelulares na cidade de Blumenau-SC durante vinte
anos e detectou que houve um aumento considerável da
morbidade: de 51,5 casos/100.000 habitantes em 1980
chegou aos 225 casos/100.000 habitantes em 1999,
considerando que a maior incidência foi no sexo feminino,
com 51,1% dos casos, ainda que não considerada uma
diferença significativa (p>0,05)25. Diferentemente, em
nosso estudo, a distribuição dos casos, segundo o gênero,
foi de 75% para o sexo masculino (Tabela 1).
O melanoma cutâneo é considerado uma neoplasia
de pele, originária da proliferação anormal e desordenada
dos melanócitos26. Entre as neoplasias cutâneas, o
melanoma cutâneo é o menos frequente, representa
4-6% das neoplasias de pele; porém é responsável pela
maioria dos óbitos27. Entretanto, em nosso estudo, não foi
o de menor incidência (Tabela 1). Acreditamos que esta
diferença esteja correlacionada ao baixo número de casos
atendidos nos hospitais Padre Albino e Emílio Carlos no
período avaliado.
Na Tabela 2 demonstramos a distribuição
percentual dos carcinomas de acordo com a faixa etária
e o sexo. A faixa etária em que existe maior incidência
desse tipo de carcinoma é a de 60 a 69 anos (62,5%).
Em estudos anteriores, a maior incidência era entre 40
e 60 anos de idade, sendo a maioria dos carcinomas
basocelulares (77,75%) localizados primariamente em
áreas expostas, com o mesmo comportamento de outros
levantamentos estatísticos25,28.
Tabela 1 - Distribuição numérica e percentual de carcinomas da pele de acordo com o tipo histológico e sexo dos pacientes atendidos nos hospitais Padre Albino e Emílio Carlos, em Catanduva-SP entre 2010 a 2015
Tipo histológico Masculino Feminino Total
Carcinoma basocelular
3 1 4
Carcinoma espinocelular
1 1
Melanoma 2 1 3
34-39 Incidência de casos de câncer de pele entre 2010 a 2015, atendidos nos hospitais Emílio Carlos e Padre Albino de Catanduva-SP, Brasil
372018 jan./dez.; 10(1): 36-42
Os hospitais Padre Albino e Emílio Carlos,
em Catanduva-SP, atendem a cidade de Catanduva e
região, assim sendo, verificamos que 25% dos pacientes
analisados foram originários da cidade sede do hospital
e consequentemente os outros 75% dos pacientes
originários das cidades que fazem parte da região de
Catanduva, visto que os hospitais funcionam como
centro de referência para 19 cidades da região. Dentre os
pacientes relatados em nosso estudo, verificamos que entre
os pacientes moradores da cidade de Catanduva, 100%
eram mulheres, enquanto que os pacientes moradores das
cidades vizinhas (Pindorama, Itajobi, Tabapuã, Catiguá e
Marapoama) 100% eram homens (Gráfico 1).
Costa et al. realizaram um estudo transversal no
qual foram investigados 85 pacientes, com idade média
de 53,7 (±14,8) anos, entre as idades mínimas e máximas
de 18 e 87 anos. Na abordagem da faixa etária, a maior
concentração ocorreu no grupo de 40 a 60 anos (47,1%)
e o sexo feminino predominou (64,7% dos pacientes).
Mais da metade dos pacientes (55,4%) eram procedentes
de cidades do interior do estado do Rio Grande do Sul29,
caso semelhante foi observado em nosso estudo, quanto a
prevalência de proceder de cidades menores.
Tabela 2 - Distribuição percentual dos carcinomas de acordo com a faixa etária e o sexo dos pacientes atendidos nos hospitais Padre Albino e Emílio Carlos, em Catanduva-SP entre 2010 a 2015
Item Mulher Homem Total %
Entre 0 e 9 anos 0 0 0 0%
Entre 10 e 19 anos 0 0 0 0%
Entre 20 e 29 anos 0 0 0 0%
Entre 30 e 39 anos 0 0 0 0%
Entre 40 e 49 anos 0 0 0 0%
Entre 50 e 59 anos 1 0 1,00 12,5%
Entre 60 e 69 anos 1 4 5,00 62,5%
Entre 70 e 79 anos 0 1 1,00 12,5%
Entre 80 e 89 anos 0 1 1,00 12,5%
Entre 90 e 99 anos 0 0 - 0% Ao analisarmos as diferenças dos cânceres de pele
entre tumor primário e metástase (Gráfico 2), observamos
que somente 25% dos casos apresentaram metástase
e ocorreram em homens; 75% dos casos estudados
ocorreram sem metástase, 33,33% em mulheres e 66,66%
em homens. No total, nenhuma mulher apresentou
metástase. Estes casos de metástase estão associados a
homens que apresentavam câncer com histologia relatada
como melanoma.
Menegolla et al. relataram que a chance de uma
metástase mamária de um melanoma cutâneo é maior
quando este estiver localizado na parede torácica superior
e nos membros superiores, uma vez que as metástases
advindas de melanomas nesses sítios perfazem mais de
80% dos casos. De maneira geral, o intervalo de tempo
entre o diagnóstico do melanoma cutâneo primário e
a metástase mamária é de 50 a 60 meses, tendo uma
variação de 13 a 180 meses30.
Gráfico 1 - Incidências de casos de câncer de pele em Catanduva e região, dos pacientes atendidos nos hospitais Padre Albino e Emílio Carlos, em Catanduva-SP entre 2010 a 2015
Gráfico 2 - Incidência de casos de câncer de pele com metástase nos pacientes atendidos nos hospitais Padre Albino e Emílio Carlos, em Catanduva-SP entre 2010 a 2015
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CONCLUSÃO
Este trabalho apresenta o perfil específico de um
serviço universitário e público, da cidade de Catanduva,
localizada no interior do estado de São Paulo. Os resultados
obtidos mostraram-se divergentes de algumas literaturas,
mas acreditamos que o motivo de tal divergência seja o
baixo número de casos de câncer de pele atendidos nos
hospitais Padre Albino e Emílio Carlos entre 2010 a 2015.
Observamos que existiu uma prevalência de casos de
câncer de pele em homens e que os casos de metástase
ocorreram em homens que apresentaram o câncer tipo
melanoma. A faixa etária predominante foi de 60 a 69
anos e a ausência de metástase foi predominante. Há
necessidade de mais estudos sobre diferentes perfis
populacionais para que haja um maior entendimento dos
diversos fatores e características implicados no câncer de
pele e para que possamos direcionar medidas preventivas e
terapêuticas no diagnóstico e tratamento desta neoplasia.
34-39 Incidência de casos de câncer de pele entre 2010 a 2015, atendidos nos hospitais Emílio Carlos e Padre Albino de Catanduva-SP, Brasil
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40 2018 jan./dez.; 10(1): 36-4240 A importância das análises físico-químicas e microbiológicas necessárias para assegurar a qualidade em banco de leite humano 2017 janeiro/dezembro; 9(1): 36-42
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lDIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA HANSENÍASE: PRECONCEITO E
CONSTRANGIMENTO
HANSENIASIS TREATMENT AND DIAGNOSIS: PRECONCEPTION AND EMBARRASSMENT
Ana Clara Volpato de Matos*, Beatriz Brandão Vasco*, Bruna Stangherlin*, Caroline Carioli Garcia*, Jéssica Bidurin Pícolo*, Silvia Ibiraci de Souza Leite** RESUMOA hanseníase, conhecida desde a Antiguidade, é uma doença infecciosa crônica causada por uma micobactéria que compromete pele, nervos periféricos e vários órgãos internos, levando a deformações ou mutilações que podem causar repulsa. O sofrimento ocasionado pela doença vai além do físico e vem acompanhado de preconceito, discriminação e estigmatização do doente há milhares de anos. Em face dessas peculiaridades, o objetivo desta pesquisa foi investigar o conhecimento sobre a doença, a existência do preconceito e do estigma da hanseníase e suas repercussões entre parte da população de Catanduva-SP. A pesquisa foi desenvolvida no Hospital-Escola Emílio Carlos, localizado no câmpus sede do Centro Universitário Padre Albino, de março de 2017 a março de 2018, da qual participaram 115 indivíduos, hansênicos e não-hansênicos, que responderam a um formulário proposto pelos pesquisadores. Os resultados obtidos confirmaram os dados nacionais, já que a maioria dos entrevistados demonstra conhecimento parcial da doença e de suas consequências, sendo o desconhecimento maior entre os portadores da hanseníase. Sobre o preconceito, ficou evidente a sua existência, pois a maioria da amostra acredita não ser possível a convivência com um doente sem contaminar-se; entre os hansênicos, a minoria relata demora em buscar diagnóstico devido a insegurança em relação ao preconceito, sendo, essa busca, na maioria dos casos, agilizada por conta do temor das possíveis evoluções mutilantes da doença. Por fim, os dados revelam que as campanhas e esforços governamentais têm tido resultado positivo na conscientização e prevenção da doença, porém, ainda insuficientes para findar o estigma histórico.
Palavras-chave: Hanseníase. Lepra. Preconceito. Discriminação. Diagnóstico precoce.
ABSTRACTLeprosy, known since ancient times, is a chronic infectious disease caused by a Mycobacteria which compromises skin, peripheral nerves and many internal organs as well,leading to deformations or mutilations that can cause revulsion. The suffering caused by disease goes beyond the physical and comes accompanied by prejudice, discrimination and stigmatization of the patient for thousands of years. In view of these peculiarities, the aim of this research was to investigate the knowledge about the disease, the existence of prejudice and stigma of leprosy and its impact among part of the population of Catanduva-SP. The research was developed at the Emilio Carlos School Hospital, located in the main campus of the Padre Albino University Center, from March 2017 to March 2018, with 115 individuals, both leprosies and not leprosies, who answered to a form proposed by researchers. The results confirmed the national data, since most ofthe intervieweesdemonstrates partial knowledge of the disease and of its consequences, being the ignorance higher among leprosy patients. Concerning the prejudice, its existence was evident, once most believe it is not possible to live with a patient without being contaminating; among the leprosies, the minority report delays in seeking diagnosis due to insecurity in relation to prejudice, being, this quest, in most cases, quickened due to fear of the possible mutilating developments of the disease. Finally, the data show that the Government campaigns and efforts have had a positive result on awareness and prevention of the disease, however, still insufficient to end the historicalstigma.
Keywords: Leprosy. Preconception. Discrimination. Early diagnosis.
40 Diagnóstico e tratamento da hanseníase: preconceito e constrangimento
*Graduandas do curso de Medicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP.** Doutora em Sociologia pela Universidade Paulista Júlio de Mesquita Filho (Unesp) e docente das disciplinas de Sociologia e Metodologia do curso de Medicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP. Contato: [email protected].
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412018 jan./dez.; 10(1): 36-42Diagnóstico e tratamento da hanseníase: preconceito e constrangimento
Art
igo
Ori
gina
l INTRODUÇÃO
A hanseníase caracteriza-se como uma doença
crônica, também conhecida como lepra, causada pelo
bacilo de Hansen (Mycobacterium leprae)- bactéria que
afeta principalmente a pele e os nervos periféricos.
Pode também comprometer os vasos, glândulas e
diversos órgãos internos1. O bacilo de Hansen é uma
micobactérianeurotrópica, com predileção pelas células de
Schwann, que envolvem os axônios dos nervos periféricos.
A doença pode ser transmitida por meio do convívio
com doentes do tipo virshowiano ou dimorfo que ainda
não foram diagnosticados ou que ainda não iniciaram
o tratamento, pois esses indivíduos apresentam carga
bacilar suficiente para a transmissão2. Essa transmissão
ocorre pelas vias respiratórias - a porta de entrada
principal para o bacilo, que é englobado por macrófagos
alveolares e disseminado através do sangue. Contudo,
além da inoculação pela mucosa nasal, admite-se que
esse contágio possa ocorrer por meio da pele por soluções
de continuidade3.
No período de incubação, os sintomas incluem
lesões pálidas ou avermelhadas na pele, sensibilidade
reduzida e dormência. A evolução é insidiosa, devido à
demorada multiplicação do bacilo. Com o avanço da
doença, os contagiados podem apresentar feridas na pele,
necrose tecidual, perda de membros e comprometimento
do sistema nervoso. Esses sintomas fragilizam o doente
levando à ocorrência de determinados acidentes em razão
da falta de sensibilidade, principalmente nos membros.
Nesse estágio, a doença torna-se extremamente evidente,
provocando repulsa e, até mesmo, agressividade nos
cidadãos em geral, que tendem a se afastar dos doentes4.
A hanseníase possui tratamento definido e cura, e
o diagnóstico precoce é muito importante, pois, uma vez
infectado, o paciente torna-se transmissor. No entanto,
esse conhecimento é bem recente e o desconhecimento
tornou a doença muito temida e o portador estigmatizado.
Para Garcia5, muitos desses valores acabaram por
determinar como os hansenianos, ou leprosos, deveriam
ser tratados e, a partir daí, foram segregados, isolados
e carregaram consigo o estigma e o medo. Ao longo de
sua história, tanto a doença quanto o portador tornaram-
se uma polêmica “permeada por valores socioculturais
controversos”.
Relatos históricos - principalmente vindos da Índia
e da história hebraica - classificam a hanseníase como
uma das doenças mais antigas da humanidade, e desde
os tempos mais remotos, os portadores desta doença
tornaram-se alvo de discriminação por causa de suas
condições6. Por volta de 4300 a.C., no Egito, o rio Nilo era
considerado o principal meio de transmissão da doença7.
Também mencionada por Hipócrates, a lepra parece ter
sido introduzida na Europa pelos hebreus após a diáspora.
Nesta época, os portadores causavam horror por
conta da aparência física, pois não eram tratados e eram
tidos como imundos. De acordo com Santos et al.8, a lepra
abrangia desde lesões por queimaduras até a sífilis, todas
as doenças com sintomas comuns entre si, que,como a
hanseníase, provocavam algum tipo de lesão cutânea. A
autora ressalta, ainda, que o desconhecimento acerca da
doença, do modo de transmissão e da cura apavorava a
população da época que a consideravam como uma praga.
E para piorar a vida do doente, era uma praga visível.
Tal exposição física, no Antigo Testamento, era
uma forma de se conhecer o pecador e todos identificavam
o doente como tal. A Igreja Católica o considerava um
pecador que necessitava receber uma punição de Deus,
desse modo, os doentes eram segregados. Tempos
depois, a doença passou a ser vista como uma forma de
purificação, oportunidade de aperfeiçoamento da alma:
o sofrimento aperfeiçoa o homem, o sofrimento molda a
alma, o sofrimento aproxima de Cristo, o doente participa
da graça de Deus9.
No século VI, a doença se espalhou com alta
incidência e prevalência pelo continente europeu e no
Oriente Médio. Em 585, no Concílio de Lyon foi decidido
que os doentes deveriam ser isolados da população
saudável. O doente também era obrigado a usar roupas
características e tocar um sino ou matraca para avisar que
se aproximava dossadios10.
Para Mesquita Filho e Gomes11, o estigma
produz um descrédito intenso na vida de um indivíduo ao
estabelecer uma relação com outros indivíduos de maneira
impessoal que despersonaliza o estigmatizado. O doente
mantém sua consciência e vitalidade, porém, o sofrimento
maior é na vida social. O doente não é uma pessoa normal
e, por estar fora dos padrões considerados adequados,
sofre preconceito e normalmente é rejeitado, sendo vítima
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de um processo no qual o preconceito distorce a saúde, a
vida social, o status socioeconômico, a qualidade de vida
e tem como resultado a vergonha, a baixa autoestima,
a discriminação, a separação familiar, o desemprego e
sentimentos de impotência.
O interesse pela hanseníase, sua etiologia e seu
tratamento apenas foi evidenciado na Europa por volta dos
séculos XVI e XVII, com a criação dos primeiros leprosários:
pequenos hospitais destinados a abrigar os hansênicos12. Na
“Conferência sobre a Lepra” (Berlim, outubro de 1897) foram
apresentadas a situação da doença e as novas descobertas,
como a identificação da forma tuberculosa,virchovianae a
descoberta do bacilo por Hansen13.
No final do século XVII, a hanseníase estava
extinta na Europa, devido a melhorias na qualidade de
vida, incluindo alimentação e higiene, assim como pelo
rompimento das relações com o lado oriental14. Uma nova
denominação foi adotada, então, com o intuito de diminuir
o estigma que acompanha a doença desde a Antiguidade.
O termo “lepra” foi substituído por hanseníase, em
homenagem a Gerhard Armauer Hansen (1841-1912),
médico norueguês que descobriu, em 1873, o agente
causador da infecção. No Brasil, somente no ano de
1975, o Ministério da Saúde do Brasil, através do Decreto
n. 76.078 de 04/08/1975, (publicado no Diário Oficial da
União DOU, de 05/08/1975) adotou o termo hanseníase
em 29 de março pela Lei federal número 9.010. Tornou-se
assim, obrigatório o uso da terminologia hanseníase em
substituição ao termo “lepra”15.
O processo de colonização brasileiro foi grande
promotor da entrada da doença no país. No século XVIII,
foram criadas as “Sociedades Protetoras dos Lázaros”
assim como as pensões de isolamento. Já no século
XIX, foram propostas medidas para combater a doença
crescente na população e então casas afastadas do centro
da cidade foram criadas, a fim de isolar os hansênicos7.
Anos depois, em 1912, ficou estabelecido, no I Congresso
Sul Americano de Dermatologia e Sifiligrafia, que o doente
deveria ser isolado em hospitais colônia, como forma
humanitária de tratar a doença, sendo criados abrigos
para doentes em todos os estados do país16.
As famílias dos doentes costumavam construir
pequenas casas, ou quartos separados, onde estes
pudessem permanecer longe do convívio familiar. Os
doentes recebiam as refeições, roupas, medicação entre
outros, de modo que não saíssem do seu espaço, e
colocassem em risco, os demais familiares e as pessoas da
comunidade17. Esse fato evidencia o estigma para com o
hansênico dentro do ambiente familiar, o qual, embasado
em uma história de exclusão desde os tempos remotos
e em políticas públicas autoritárias para tratar a doença,
estendeu-se para outras esferas da vida dos doentes e ao
longo da história do país.
Após 1930, a política de controle da doença,
era, sobretudo, através da construção de leprosários nas
diversas unidades da federação16. O primeiro lazareto
criado para abrigar os pacientes atingidos pela hanseníase
foi o Hospital dos Lázaros do Rio de Janeiro, atual Hospital
Frei Antônio, localizado em São Cristóvão18.
De acordo com Costa19, na década de 1960
o Decreto nº 968, de 7 de maio de 1962, estabeleceu
normas técnicas que ajudariam a combater a doença. Tais
normas incluíam pesquisas, pessoal técnico em educação,
levantamentos estatísticos sobre a doença e identificação
de novos, tratamento, assistência e mudanças na forma do
isolamento. Como apontado anteriormente, na década de
1970, mudou-se o nome para hanseníase numa tentativa
de minimizar e combater o estigma e igualar esta doença
a outras.
Dados da Organização Mundial de Saúde (OMS)
revelam que o Brasil ocupa o segundo lugar em números
absolutos de casos de hanseníase no mundo, ficando
atrás apenas da Índia, Entre 2007-2009, a hanseníase
distribuía-se, principalmente, nos estados do Mato
Grosso, Pará, Maranhão, Tocantins, Goiás, Rondônia
e Bahia, enquanto que no período de 2011 a 2013, a
endemia era mais presente na região central, no Norte
e Nordeste. Em 2014, o país apresentou 31.064 casos
novos, sendo 2.341 registrados em crianças. No mesmo
ano, o coeficiente de detecção geral foi de 15,37 casos
por 100 mil habitantes, valor considerado alto, segundo
os parâmetros do Ministério da Saúde (MS)20. Após os
anos 2000, os agentes comunitários em saúde (ACS),
auxiliares de enfermagem da rede básica e as unidades
de atendimento em hanseníase tornaram-se responsáveis
por identificar surtos reacionais, encaminhamento de
diagnóstico e tratamento, principalmente para prevenir
incapacidades.
40-48 Diagnóstico e tratamento da hanseníase: preconceito e constrangimento
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A criação da Estratégia de Saúde da Família (ESF)
foi de grande importância na implantação das Ações de
Controle da Hanseníase (ACH) na Atenção Básica, além de
ter facilitado o acesso à assistência e aos medicamentos
gratuitos e agregado aos avanços científicos na área19.
De acordo com Costa, o tratamento encontrava
nova perspectiva, o paciente passaria a ter um tempo
mais curto de tratamento19. Dentre as ações de Políticas
Públicas de Saúde para controlar a doença e auxiliar no
diagnóstico precoce, o acompanhamento da evolução de
casos passou a ser realizado pelos serviços de Atenção
Primária à Saúde (APS). No entanto, em 2009, pesquisa
realizada em Pouso Alegre e Poços de Caldas, apontou que
114 ACS em 29 unidades de ESF não tinham conhecimento
suficiente da doença para informar a comunidade11.
Em 2006, o governo propôs o Pacto pela Vida,
e estabeleceu, baseado no que preconiza a OMS, a meta
específica de um caso por 10.000 habitantes21. Apesar
da grande incidência da doença, entre os anos de 2007
e 2017, o país registrou queda de 37,1% no número de
casos novos. Em 2007 havia 21,19 casos por 100 mil
habitantes e em 2016 a taxa diminuiu para 12,29 casos por
100 mil habitantes. Essa redução deve-se a campanhas de
alerta e prevenção realizadas principalmente nos estados
endêmicos no país - Mato Grosso, Maranhão e Pará- por
esforços conjuntos entre União, estados, municípios.
Além disso, o país adotou a distribuição de remédios
gratuitamente, o tratamento pelo Sistema Único de Saúde
(SUS) e a instituição de dias destinados à doença, sendo
eles o Dia do Hanseniano, o Dia Mundial do Combate à
Hanseníase e o Dia Estadual de Combate a Hanseníase
como formas de reduzir os casos da doença22. Como
vemos o esforço se concentra na Atenção Básica e em
campanhas pontuais através dos meios de comunicação.
Em face das várias especificidades, consequências
e condições da doença, como apontado no texto acima,
o objetivo da pesquisa foi avaliar o conhecimento sobre
a doença e investigar a existência do preconceito. As
descobertas poderão contribuir para que em futuro
próximo não seja mais necessário que os doentes sofram
por mutilações, discriminação, exclusão, isolamento e
preconceito, sofrimentos desnecessários uma vez que a
doença tem tratamento e cura.
MATERIAL E MÉTODO
Estudo longitudinal, de caráter analítico,
prospectivo, com abordagem de análise quanti-qualitativa.
Para isso, foram aplicados dois tipos de formulários: um
destinado aos pacientes portadores da doença atendidos
pelo serviço de dermatologia de um hospital, e outro
direcionado aos indivíduos atendidos em ambulatórios
de outras especialidades que aguardavam nas salas de
espera do referido hospital.
O questionário da população geral continha
perguntas de múltipla escolha, relacionadas ao
conhecimento ou não dos termos hanseníase e lepra,
noções de transmissão e tratamento da doença, postura
frente a um portador e conhecimento das campanhas de
prevenção do Governo. Já o aplicado aos portadores da
hanseníase englobava perguntas sobre o conhecimento
da doença antes do diagnóstico, reação à descoberta e
presença de preconceito para com a doença ou não. Os
dados obtidos foram tabulados, analisados e discutidos
por meio de literatura relacionada ao tema.
A pesquisa foi desenvolvida no campus sede do
Centro Universitário Padre Albino, no período de março de
2017 a março de 2018.
Participaram da pesquisa, ao todo, 115 indivíduos,
os quais, atendendo à Resolução 196/96 do Conselho
Nacional de Saúde23, assinaram o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE), garantindo-lhes o anonimato e
a confidencialidade dos dados.
O trabalho foi submetido ao Comitê de Ética em
Pesquisa do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA),
sob número do CAAE 76424517.0.0000.5430.
RESULTADO E DISCUSSÃO
Participaram do estudo 115 pessoas, sendo
destas 24 indivíduos correspondentes aos hansênicos
atendidos no ambulatório de dermatologia de um hospital
e 91 pessoas que se encontravam nas salas de espera dos
ambulatórios de outras especialidades do hospital referido.
Dentre os participantes, 58 (50,4%) eram mulheres, sendo
7 hansênicas, e 57 (49,6%) eram homens, dos quais
17 eram portadores da doença. A realidade de incidência
da doença na população dessa cidade assemelha-se à
demonstrada pelos relatórios epidemiológicos do país24 de
detecção de novos casos de hanseníase, que apontam a
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maior incidência de hanseníase em homens.
Em relação à faixa etária,no grupo da população
não-hansênica (n=91) observa-se idades variando de
18 a 71 anos, com predomínio de faixas etárias mais
jovens entre 18-20 anos (33 pessoas) e 21-30 anos (27
pessoas). Entre os hansênicos (n=24), a faixa etária
esteve compreendida entre 31 e 90 anos, com predomínio
das idades entre 51 e 60 anos (10 pessoas), conforme
demostrado no Gráfico 1. Estes dados confirmam aqueles
divulgados pelo governo detectando maior número de
casos entre maiores de 60 anos ou mais22.
Quanto ao grau de escolaridade, observa-seque
a maior parte da população entrevistada, e estes estão
entre os não-hansenianos, concluiu o ensino médio, no
total 53 (58,24%) pessoas, 11 deles (12,08%) concluíram
o ensino fundamental e 11 (12,08%) também não o
concluíram (Gráfico 2). Quanto aos hansenianos, a
maioria não concluiu o ensino fundamental, contabilizando
15 (62,5%) pessoas do total de hansenianos, somados
àqueles que concluíram o ensino fundamental somam 20
(83,33%) e dos infectados apenas 1 (16,67%) pessoa
concluiu o ensino médio.
Gráfico 1 - Faixa etária dos entrevistados
Gráfico 2 - Escolaridade dos entrevistados
Este dado confirma pesquisa de outros autores
que verificaram tratar-se de uma tendência, portadores
de hanseníase tem origem em classe menos favorecida,
com menor nível de escolaridade. Segundo os autores,
esta condição os expõe a déficits de imunidade, menor
compreensão de como prevenir-se para evitar a doença e até
mesmo compreendê-la, devido aos termos mais técnicos ou
complexos usados pelos profissionais e na sua simplicidade
envergonhar-se de perguntar quando não entender25.
Os Gráficos 3 e 4 permitem observar que dentre
a população não-hansênica (91 pessoas), 13 (14,3%)
delas conheciam apenas o significado do termo lepra,
8 (8,8%) pessoas, apenas o termo hanseníase e 59
(64,8%) indivíduos, conheciam os dois temos. Já entre
os hansênicos (24 pessoas), 2 (8,3%) conheciam apenas
o termo hanseníase, 8 (33,3%), apenas o termo lepra; 3
(12,5%) delas, conheciam ambos os termos e 11 (45,8%)
pessoas, não conheciam nenhum dos dois.
Pode-se observar, também, que 47,6% (33,3%
hansênicos e 14,3% não-hansênicos) dos entrevistados
não têm conhecimento da terminologia oficial, mostrando
as dificuldades em relação às informações pelos meios de
divulgação, já que o termo hanseníase é obrigatório há
longa data. Além disso, revela a falta de conhecimento
acerca de todas as suas implicações (transmissão,
tratamento, redução da caracterização histórica da
doença), haja vista, não conhecer a terminologia da
doença, torna-se impossível conhecer suas implicações e
consequências. Por fim, percebe-se que muitas pessoas
não têm o conhecimento de que hanseníase e lepra são a
mesma doença e, ao descobrirem, passam a estigmatizar
o doente, pois associam a doença às mutilações que
ocorriam no passado, quando não existia tratamento e
lepra ainda era o principal termo utilizado 26.
Gráfico 3 - Conhecimento do termo “hanseníase”
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Gráfico 4 - Conhecimento do termo “lepra”
Dos entrevistados, 26,1%, sendo 68 (74,7%)
pessoas dos hansênicos e 17 (70,8%) pessoas dos
não hansênicos não tinham conhecimento acerca da
existência de campanhas governamentais de prevenção
e conscientização da hanseníase, reflexo da divulgação
falha das iniciativas em favor da redução do estigma
histórico da doença (Gráfico 5). O percentual significativo
de desconhecimento das campanhas permite inferir a
ineficácia das mesmas quer pelo tipo de campanha, quer
pelos meios utilizados para a divulgação.
Quando questionados sobre a possibilidade
de conviver com um doente e ainda assim não ocorrer
a transmissão da doença, 52,17% de toda a amostra,
incluindo hansênicos e não-hansênicos, acreditam
não ser possível, enquanto 45,21% responderam ser
possível a convivência mantendo-se saudável. Esse fato
demonstra que quase metade dos entrevistados (45,21%)
não conhece, por completo, o modo de transmissão da
doença, uma vez que é possível conviver com um portador
e continuar saudável3 (Gráfico 6). Ou seja, no Gráfico 2, no
qual se observa o nível de escolaridade dos entrevistados,
os dados apontam para uma maioria com ensino médio,
Gráfico 5 - Conhecimento dos entrevistados das campanhas governamentais
no entanto, esta média escolaridade também não garante
que o conhecimento acerca da doença seja esclarecedor o
suficiente para que não surja preconceito contra o doente
e convivência possível sem infectar-se.
Uma das questões presentes em ambos os
questionários fazia menção à reação dos indivíduos
entrevistados ao saber do diagnóstico de hanseníase. Os
entrevistados demonstraram algum tipo de sentimento
negativo, o que ficou evidente ao analisarmos o número
de hansênicos que não contaram sobre o seu diagnóstico
para ninguém ou contaram apenas para pessoas de
confiança (membros da família), correspondendo a 54,2%
do total. O que permite inferir que não se sentem seguros
o suficiente para expor sua condição para outros uma vez
que, presumem sofrer preconceito e/ou discriminação.
Para Figueiredo27, os indivíduos hansênicos são retraídos
e ocultam seu corpo para esconder a doença e não serem
rejeitados, abandonados e isolados da vida em sociedade.
É preciso destacar, ainda, que dentre os não-
hansênicos, 66 (72,5%) pessoas responderam acreditar
que seriam alvo de algum tipo de preconceito se
diagnosticados com a doença. Já entre os hansênicos
entrevistados 14 pessoas (58,33%) afirmaram já ter
sofrido algum tipo de preconceito por conta do diagnóstico
da doença. Por esses dados, percebe-se que este
preconceito é notadamente menor do que se esperava,
já que a porcentagem de portadores que já vivenciaram
o preconceito é significativamente menor do que a da
população que presume sofrer exclusão e/ou discriminação
por preconceito (Gráfico 7).
Gráfico 6 - Possibilidade de conviver com hansênicos e ainda manter-se saudável
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Por fim, dos 58,33%,dos entrevistados hansênicos
(14 pessoas) que passaram por situações de preconceito
evidente motivado pela doença, 26,6% afirmaram que o
preconceito vivido influenciou, de alguma forma, na sua
busca por tratamento médico. Para alguns positivamente,
na busca por diagnóstico precoce, e para outros na
demora pela busca do diagnóstico, temendo as possíveis
repercussões.
É possível observar no Gráfico 8, que a maioria
dos indivíduos hansênicos, 10 (41,66%) contou apenas
para a família o diagnóstico e, 20 (21,97%) da população
entrevistada afirmaram que comunicaria apenas a família,
caso fossem diagnosticada com a doença. Desse modo,
percebemos que a família exerce um papel fundamental
no processo da descoberta e tratamento da doença,
responsável por causar grande sofrimento no doente.
Contudo, algumas pessoas sofrem preconceito dentro
da própria família, motivado pela falta de esclarecimento
acerca da hanseníase e seu modo de transmissão, como
ficou evidenciado no Gráfico 6 (Possibilidade de conviver
com a doença e manter-se saudável). Assim, é importante
destacar a necessidade de ações em saúde direcionadas
Gráfico 7 - Existência de preconceito relacionado à doença
Gráfico 8 - Reação ao descobrir a doença
também à família e não só ao doente, já que esta consiste
em uma base imprescindível de apoio no processo de
tratamento da enfermidade, alvo de tanto estigma e
preconceito.
Em meio a entrevista, a maior parte da população,
64 (70,32%) revelou que, caso desconfiasse ser um
portador de hanseníase, primeiramente procuraria um
médico para avaliar os sintomas e revelar o diagnóstico.
Ao serem questionados do motivo para essa escolha,
revelaram medo dos sintomas tardios da doença, como
deformidades e mutilações, e desse modo, prefeririam
iniciar o tratamento o mais rápido possível, afim de evitar
complicações. Esse medo se deve tanto ao estigma histórico
da doença, quanto ao receio do preconceito por parte da
sociedade. Por isso, preferem tratar a enfermidade antes
que ela progrida para sinais visíveis. Portanto, descobriu-
se que o receio da doença que poderia retardar a busca
por tratamento não se confirmou, um dado significativo
de que estamos no caminho para um novo momento no
combate tanto à doença quanto ao preconceito, uma vez
que uma condição é pressuposto da existência da outra.
CONCLUSÃO
O tema abordado no presente trabalho, a
hanseníase, traz em si um encargo inerente, de modo a ser
impossível abordá-lo sem citar o estigma e o preconceito
que há séculos acompanham a doença.
Os sinais corporais que são inerentes à doença
são estigmatizantes como vimos e pode-se dizer que o
estigma decorre do preconceito, pois, através de ideias
pré-concebidas, conceitos e crenças já enraizados no
inconsciente coletivo, é que se forma o estigma – um
rótulo ou marca sobre os pertencentes a uma determinada
categoria. Consequentemente, temos a discriminação pela
sociedade, o autoisolamento dos atingidos pelo estigma e
a resistência da população em aceitar novos conceitos que
rompam com esses “pré-conceitos”.
Em relação à hanseníase, as representações que
permanecem no imaginário popular acerca da doença são
aquelas ligadas à mutilação as quais os atingidos pela
doença eram submetidos e o horror que causavam, sendo
excluídos do convívio social. Assim, soma-se às lesões o
medo do isolamento, transformando o paciente em uma
pessoa marcada socialmente e isenta de identidade social.
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Muitos casos de hanseníase em nosso país ainda
são detectados tardiamente, o que ocasiona sequelas
e incapacidades, principais responsáveis pelo estigma
e preconceito, que somadas à exclusão, ao medo e à
discriminação, rodeadas de histórias e preconceitos
desde a Antiguidade enraizados na construção social da
hanseníase, são fatores que dificultam o portador no
enfrentamento da doença e no convívio com os demais.
Logo, é necessário resgatar, nos hansênicos, a autoestima,
recuperar seus vínculos e reintegrá-los à sociedade.
Os dados da pesquisa mostraram que a busca
por tratamento para a doença não tem sido reduzida,
reflexo de uma sociedade com mais acesso à saúde e
consciência das medidas de prevenção de agravos. Além
disso, o conhecimento de que a doença pode alcançar a
cura reduzindo suas sequelas motiva, juntamente com o
medo das marcas estigmatizadas, a busca precoce pelo
tratamento daqueles que foram diagnosticados ou que têm
suspeita da doença. Ressalte-se que a escolaridade não
garante o conhecimento necessário conforme observado
nos dados.
É fundamental o cuidado por parte dos
profissionais de saúde, esclarecendo características da
doença e buscando difundir o conhecimento sobre ela
como formas de reduzir o preconceito histórico. Urgente
é a intensificação das campanhas governamentais de
divulgação e de prevenção da hanseníase, uma vez que,
apenas com o conhecimento mais amplo de todos será
possível reduzir e, até mesmo, eliminar por completo o
estigma histórico da doença.
REFERÊNCIAS
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lAVALIAÇÃO DOS CASOS DE INTOXICAÇÃO COM ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS NOS HOSPITAIS PADRE ALBINO E EMILIO CARLOS NA
CIDADE DE CATANDUVA-SP
EVALUATION OF CASES OF INTOXICATION WITH TRICYCLIC ANTIDEPRESSIVES IN THE PADRE ALBINO AND EMILIO CARLOS HOSPITALS IN
THE CITY OF CATANDUVA-SP
Janaína dos Santos Dias Barbosa*, Helena Carolina Araujo da Graça*, Wanessa Silva Garcia Medina**
RESUMOOs antidepressivos tricíclicos estão entre os fármacos mais utilizados nas tentativas de suicídio e as taxas de mortalidade são maiores quando os medicamentos tricíclicos são usados: 97% de todas as mortes por envenenamento por antidepressivos. O Brasil está classificado entre os dez países que registram os maiores números absolutos de suicídios, sendo assim, a intoxicação por antidepressivos tricíclicos apresenta um enorme desafio de cuidados com o paciente. Para auxiliar neste entendimento e gerenciamento de pacientes intoxicados com antidepressivos tricíclicos, avaliamos os casos de pacientes internados com intoxicação por medicamentos, nos hospitais Padre Albino e Emilio Carlos de Catanduva-SP, no período entre 2010 e 2016. Dos 106 casos de internação, 13,2% foram casos de intoxicação com antidepressivos tricíclicos; a idade estava entre 2-61 anos, a maior causa dos envenenamentos foi a utilização de amitriptilina (62,3%), sendo que 86% foram casos de intoxicação em mulheres e 21,4% dos casos foram de crianças abaixo de 10 anos; dentre estas crianças, 66,7% são do sexo masculino; 28,6% dos casos foram tentativas de suicídio e apenas 7,14% foram intoxicações acidentais. Nenhum dos pacientes foi a óbito e dentre os pacientes atendidos, 57% são moradores de Catanduva.
Palavras-chave: Antidepressivo tricíclicos. Intoxicação medicamentosa. Tentativa de suicídio. Intoxicação com antidepressivo tricíclico.
ABSTRACT Tricyclic antidepressants are among the drugs most commonly used in suicide attempts and furthermore mortality rates are higher when tricyclic drugs are used: 97% of all deaths from antidepressant poisoning. Brazil is ranked among the ten countries with the highest absolute numbers of suicides, thus, tricyclic antidepressant poisoning presents a huge challenge in patient care. To contribute in understanding and managing patients with tricyclic antidepressants intoxication, we evaluated the cases of patients hospitalized with drug intoxication at the Padre Albino and Emilio Carlos hospitals inCatanduva, SP, in the period between 2010 and 2016. Among the 106 hospitalization cases, 13,2% were intoxication with tricyclic antidepressants; the age ranged from 2 to 61 years, being the greatest cause of poisoning the use of amitriptyline (62.3%); 86% were cases of intoxication in women and 21.4% of cases were children under 10 years; among these children, 66.7% were male; 28.6% of the cases were suicide attempts and only 7.14% were accidental intoxications. None of the patients died and among the attended patients, 57% are Catanduvaresidents.
Keywords: Tricyclic antidepressant. Drug intoxication, Suicide attempt. Tricyclic antidepressant intoxication.
* Graduada pelo curso de Biomedicina do Centro universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP, Brasil.**Biomédica, doutora em Toxicologia pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão-FCFRP-USP; dois pós-doutorados em Ciências Farmacêuticas pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão-FCFRP-USP. Professora nível I da disciplina de Farmacologia do curso de Medicina; de Farmacologia, Toxicologia, Uroanálises e Biofísica do curso de Biomedicina; e de Farmacologia do curso de Enfermagem do Centro universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP. Contato: [email protected]
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INTRODUÇÃO
O Brasil está classificado entre os dez países que
registram os maiores números absolutos de suicídios, com
9.852 mortes em 2011. No período entre 2004-2010, o
coeficiente médio foi 5,7%, nas duas últimas décadas esse
índice aumentou 29,5% e é mais elevado em homens,
idosos, indígenas e em cidades de pequeno e de médio
porte populacional. Ao longo da vida, 17,1% das pessoas
tiveram ideação suicida, 4,8% chegaram a elaborar um
plano para tanto e 2,8% efetivamente tentaram o suicídio1.
Segundo os registros da Organização Mundial
de Saúde (OMS), o suicídio anualmente é responsável
por um milhão de óbitos, 1,4% do total de mortes. Estas
informações não contemplam as tentativas de suicídio,
de dez a vinte vezes mais frequentes que o próprio
suicídio1,2. Os coeficientes de mortalidade por suicídio
mais altos encontram-se em países da Europa Oriental;
os mais baixos, em países da América Central e América
do Sul. Os coeficientes nos Estados Unidos, Austrália,
Japão e países da Europa Central encontram-se numa
faixa intermediária1. Marín-León et al. relataram em seus
estudos que no Brasil o coeficiente médio de mortalidade
por suicídio no período 2004-2010 foi de 5,7% (7,3% no
sexo masculino e 1,9% no feminino)3.
Uma overdose de medicação é definida como a
ingestão de um medicamento em uma quantidade que
excede as dosagens recomendadas4. Os antidepressivos
tricíclicos ainda estão classificados entre os fármacos
mais utilizados nas tentativas de suicídio, juntamente com
benzodiazepínicos, álcool e acetaminofeno. Embora o risco
de suicídio seja o mesmo entre os fármacos tricíclicos e
outros antidepressivos, as taxas de mortalidade são
maiores quando os medicamentos tricíclicos são usados:
97% de todas as mortes por envenenamento por
antidepressivos são causadas por elas5.
A intoxicação por antidepressivos tricíclicos
(TCA) apresenta um enorme desafio de cuidados com
o paciente6. Embora os inibidores seletivos do receptor
da serotonina estejam prescritos para o tratamento da
depressão, os antidepressivos tricíclicos (ATCs) ainda
desempenham um papel no tratamento de outras
condições, incluindo a enurese, o transtorno obsessivo-
compulsivo, a hiperatividade da deficiência de atenção, a
ansiedade de separação e a dor neurálgica em crianças
e a dor crônica e a enxaqueca em adultos. De acordo
com a ampla disponibilidade de ATCs para o tratamento
de pacientes deprimidos, a prevalência de uso dessas
drogas para tentativa de suicídio ainda permanece
elevada7. Se utilizado de forma abusiva, como resultado,
o indivíduo pode apresentar euforia, alucinação e um
distorcido sentido do tempo1. Sobredosagem TCA muitas
vezes representa uma emergência grave com altas taxas
de mortalidade8,9. Estima-se que 97% das mortes por
antidepressivos provêm de ATC6,10,11.
Muitos dos sinais iniciais de envenenamento com
ATCs são aqueles associados com os efeitos anticolinérgicos
destas drogas, incluindo redução de memória12. O déficit
de memória após a sobredosagem de drogas é uma
questão importante, considerando que todos os pacientes
com envenenamento intencional passarão por consulta
psiquiátrica após a resolução dos sintomas e antes da alta
hospitalar para avaliar a possível causa de tentativa de
suicídio13.
Existem estudos limitados sobre o comprometimento
da memória após a sobredosagem de drogas. Em
pesquisas anteriores, verificou-se que após o advento
da sobredosagem de benzodiazepinas ocorreria a perda
de memória13-15, que pode permanecer por mais de 24
horas após a consciência do paciente como deficiência de
memória anterógrada15. O comprometimento da memória
também tem sido relatado após a overdose de algumas
drogas antipsicóticas como olanzapina16.
A amitriptilina é um antidepressivo tricíclico
comumente prescrito para a depressão e várias doenças
neuropáticas e inflamatórias, como fibromialgia, síndrome
da fadiga crônica, enxaqueca, síndrome do intestino
irritável e dor facial atípica17. No entanto, vários relatos
demonstraram que a amitriptilina é citotóxica pelo aumento
do estresse oxidativo e da peroxidaçãolipídica18,19.
Chu et al. realizaram um estudo investigando
as associações entre a queixa de memória subjetiva
e o desempenho cognitivo objetivo em idosos com
depressão maior anterior (uma amostra de alto risco para
deficiência cognitiva e demência posterior). Realizaram
um estudo transversal em pessoas com 60 anos ou
mais com depressão maior prévia. A função cognitiva foi
avaliada através de uma série de testes cognitivos que
avaliaram memória verbal, atenção/velocidade, função
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visuoespacial, fluência verbal e flexibilidade cognitiva
em todos os participantes. Os resultados sugerem que
a queixa de memória subjetiva pode ser uma avaliação
válida do desempenho da memória em pessoas idosas
com depressão maior anterior e deve ser dada atenção a
uma avaliação mais proativa e acompanhamento nestas
amostras clínicas20.
Eizadi-Mood et al. descreveram em seus estudos
que o risco de novas tentativas de suicídio em pacientes
que podem ter uma história de depressão ou ATC é
acessível e eles sublinham a importância de uma consulta
psiquiátrica eficiente na alta hospitalar. Neste estudo,
verificaram que 78,6% dos pacientes foram encaminhados
para psiquiatra13. Eles demonstraram que 24 horas após
a resolução dos sintomas somáticos do envenenamento
de ATCs, a pontuação de memória de pacientes com
TCA é significativamente maior em relação ao momento
em que os pacientes foram despertados e capazes de
se comunicar. Esta descoberta indica que embora os
pacientes TCA envenenados tornem-se conscientes poucas
horas após a atenuação dos sintomas de envenenamento,
eles sofrem de comprometimento da memória que irá
melhorar significativamente durante as próximas 24 horas.
Portanto, apesar da consciência e orientação do paciente e
a viabilidade de sua alta da enfermaria de envenenamento,
parece que a consulta psicológica ou psiquiátrica neste
momento é menos eficiente em comparação com 24 horas
mais tarde13.
Efeito dos antidepressivos sobre o desempenho
da memória em pacientes internados deprimidos é foco
de outros estudos21,22, entretanto, não encontramos
estudos sobre o comprometimento da memória após a
sobredosagem de ATCs. Em doses terapêuticas, os ATCs
podem causar comprometimento da memória23. De acordo
com alguns estudos, os efeitos prejudiciais dos ATCs
na memória estão relacionados principalmente à ação
anticolinérgica desses fármacos24,25.
As overdoses por medicações intencionais são
um problema importante no departamento de emergência
devido a sua letalidade potencial, custos hospitalares
relacionados e associação com doença mental. O
conhecimento dos padrões locais de overdoses por
medicações é crítico para os médicos de emergência, na
tentativa de identificar e gerenciar adequadamente as
overdoses que ameaçam a vida. Também é importante que
os funcionários que atuam na saúde pública tenham os
dados necessários para direcionar as políticas, direcionar
as intervenções e alocar adequadamente os recursos4.
Como o envenenamento de ATCs está entre as
overdoses de drogas únicas mais perigosas em nosso
departamento de emergências de envenenamento de
referência e muitos outros centros similares de controle de
veneno, este estudo teve como objetivo avaliar os casos
de internações devido a intoxicações com antidepressivos
tricíclicos em Catanduva e região.
MATERIAL E MÉTODO
Este foi um estudo transversal eretrospectivo,
realizado nos hospitais Padre Albino e Emilio Carlos em
Catanduva-SP. O protocolo do estudo foi aprovado pelo
Comitê de Ética do Centro Universitário Padre Albino, com
o número de registro 1.644.194.
Pacientes com idade entre 2 e 61 anos que
foram encaminhados a este serviço com as manifestações
clínicas de intoxicação por TCA (hipotensão, arritmias,
convulsões, hipertermia, rebaixamento do nível de
consciência, alucinações auditivas, agressividade, delírios,
pupilas midriáticas) atendidos entre 2010 a 2016,
foram incluídos no estudo. Foram excluídos do estudo
os doentes com história de demência (de acordo com
critérios de diagnóstico do DSM-IV) ou doenças crônicas
conhecidas que afetam a função cognitiva (por exemplo,
hipotireoidismo).
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram avaliados 106 prontuários médicos
de internação por intoxicação, destes prontuários,
selecionamos somente os que foram casos de internação
por intoxicação com antidepressivos tricíclicos,13,2%
dos casos, um total de 14 pacientes(sendo 12 mulheres)
com idade entre 2-61 anos (mediana, 28,3 anos), com
história confiável e manifestações clínicas de intoxicação
por ATCs (Tabela 1). Amitriptilina foi a maior causa
dos envenenamentos com os ATCs, 62,3% dos casos
atendidos entre 2010 a 2016, observamos que 86% foram
casos de intoxicação em mulheres, nenhum dos pacientes
foi a óbito.
Observamos também que 21,4% dos casos foram
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Gráfico 1 - Tentativas de suicídios em pacientes atendidos nos hospitais Padre Albino e Emilio Carlos, entre 2010 a 2016
de crianças abaixo de 10 anos, dentre estas crianças,
66,7% são do sexo masculino. Dos pacientes atendidos,
57% são moradores de Catanduva e os demais (43%)
são pacientes que moram na região que é atendida pelos
hospitais Padre Albino e Emilio Carlos.
Os TCAs (por exemplo, amitriptilina e
trimipramina) são claramente mais eficazes do que
alguns outros fármacos antidepressivos no bloqueio dos
receptores muscarínicos que conduzem à disfunção da
memória26. Estudos em animais têm proposto outros
mecanismos de comprometimento da memória por TCA
incluindo atividades GABA-ergicas e α2-adrenérgicos7,28.
Em nosso estudo, observamos que o maior número de
intoxicações (64,3%) ocorreu em pacientes que fizeram
uso de amitriptilina em altas concentrações.
No artigo de Odigwe et al.29 foi relatado o caso
clínico de um paciente que tentou, sem sucesso, o suicídio
com amitriptilina e, possivelmente, outros medicamentos.
O paciente manifestou complicações clínicas clássicas de
sobredosagem de ATCs, especificamente o desenvolvimento
de arritmias com risco de vida (taquicardia/fibrilação
ventricular), convulsões e hipotensão. Ele também
desenvolveu rabdomiólise e lesão renal aguda que, apesar
de não serem tão comuns, foram mencionadas após
Tabela 1 - Intoxicações com antidepressivos tricíclicos em pacientes atendidos nos hospitais Padre Albino e Emilio Carlos, entre 2010 a 2016
Município Sexo IdadeTempo de internação
(dias)Causa da intoxicação
Região M 2 2 Amitriptilina
Catanduva F 3 4 Amitriptilina
Catanduva M 5 2 Amitriptilina e faz uso de Ritalina
Região F 15 4 Amitriptilina/Rivotril/Clorazepam e Tapiramato
Região F 17 1 Ingestão excessiva de Antidepressivos
Catanduva F 26 8 Ingestão intencional de Bzd/Amitriptilina/Fluxetina
Catanduva F 20 3 Ingestão de 60 Cpde Antidepressivo Tricíclico Clomipramida
Catanduva F 24 5 Ingestão de Clonazepam/Haloperidol/Biperideno/ClorpromazinaeImipramina
Região F 29 1 Ingestão excessiva de Benzadiazipina/Amitriptilina+Bebida Alcoólica
Região F 43 3 Ingestão de 4cp de Midazolan e Amitriptilina
Catanduva F 44 2 Ingeriu duas Cartelas de Amitriptilina
Região F 50 3 Intoxicação exógena/psicose/paciente faz uso de Sertralina/PrometazinaeImipramina
Catanduva F 57 3 Nortratilina
Catanduva F 61 20 Ingestão excessiva de Bzd/Clorazepam/Amitriptilina
sobredosagem de TCA29. A rabdomiólise tem sido relatada
como complicação rara após sobredosagem de TCA30.
Em nosso estudo, observamos que os sintomas
de intoxicação mais recorrentes foram rebaixamento de
consciência, sonolência e alterações nas pupilas. Dentre os
casos que avaliamos, 28,6% foram tentativas de suicídio,
7,14% intoxicação acidental, no qual o paciente era uma
criança de apenas dois anos, e os demais pacientes
faziam uso recorrente dos ATCs como terapia continuada
e sofreram intoxicação (Gráfico 1).
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Os ATCs exercem seus efeitos farmacológicos
pela inibição da captação presináptica de serotonina e
norepinefrina. Os ATCs são rapidamente absorvidos pelo
intestino e atingem níveis plasmáticos elevados dentro
de 2 a 8 horas. Têm um elevado volume de distribuição
devido à sua elevada solubilidade lipídica. No plasma, os
ATCs circulam ligados à glicoproteína ácida alfa 1. Eles
são submetidos ao metabolismo da fase 1 no fígado com
a ação da enzima CYP2D6 e também a glucuronidação6.
No contexto de uma sobredosagem, pensa-se
que as consequências clínicas sejam devidas à capacidade
dos TCAs de bloquear os canais cardíacos rápidos de
sódio e antagonizar os receptores muscarínicos centrais e
periféricos da acetilcolina, os receptores alfa adrenérgicos
periféricos, os receptores H1 da histamina e o sistema
nervoso central GABA A. O quadro clínico é também
agravado pela presença de circulação entero-hepática de
droga significativa e metabólitos ativos do fármaco após
glucuronidação. É difícil prever a cinética do fármaco
quando doseado terapeuticamente, uma vez que outros
efeitos como acidemia, saturação de CYP2DC e diminuição
da motilidade intestinal (a partir de efeitos anticolinérgicos)
ajudam a potenciar a ação do fármaco6.
Em outro estudo, em animais, a injeção intraperitoneal
de imipramina causou comprometimento da memória em
ratos através da ação sobre os receptores do ácido gama-
aminobutírico do tipo B (receptores GABA-B)27. Além disso,
estudo anterior mostrou que a injeção intraperitoneal de
imipramina resultou em déficits de memória em ratos via
mecanismos envolvendo α2-adrenoceptores28.
O tratamento com bicarbonato de sódio continua
a ser o padrão de tratamento para a intoxicação por ATC6
induzindo uma alcalose e fornecendo uma carga de sódio
que ajuda a melhorar a condução cardíaca.
Os pacientes atendidos nos hospitais Padre Albino
e Emilio Carlos, entre 2010 e 2016, foram tratados em
suas diferentes intoxicações, com Ácido Valproico, Anta
K, Atropina, Bromoprida, Carbamazepina, Carvão Ativado,
Clexane, Dextro, Diazepam, Dipirona, Dormonid, Fenergan,
Fentanil, Flumazenil, Haldol, Imipramina, Levofloxacina,
Omeprazol, Plamet, Prometazina, Ranitidina, Sertralina,
sendo que em 43% dos casos, os pacientes foram
tratados com Dipirona, 28,6% com Ranitidina, 21,4% com
Levofloxacina, Plamet e Haldol (Gráfico2).
O carregamento de sódio também ajuda a tratar
a hipotensão resultante observada em muitos pacientes.
A alcalose ajuda a reduzir a quantidade de fármaco livre
aumentando a ligação às proteínas. No entanto, o perfil
de toxicidade e a instabilidade clínica de alguns pacientes,
apesar da administração de bicarbonato de sódio,
necessitaram do ensaio de outras terapias adjuntivas, tais
como o tratamento com emulsão lipídica e a plasmaférese6,
tal como acontece com o nosso paciente. Dada a ausência
de ensaios randomizados que demonstraram eficácia, estes
tratamentos continuam a ser controversos e ainda não são
recomendados pelas diretrizes de tratamento padrão6,31.
Outra questão que apresenta um dilema para os clínicos
é o fato de que ainda não existe um certo método para
determinar que o bicarbonato de sódio falhou e que outros
tratamentos precisam ser instituídos. Clínicos tendem a
iniciar outros tratamentos dependendo da gravidade da
doença e as respostas dos parâmetros eletrocardiográficos
e hemodinâmicos6.
Acredita-se que a terapia com emulsão lipídica
atue contrapondo a atividade de fármacos lipofílicos, como
os fármacos ATC. Seu uso foi demonstrado pela primeira
vez em overdose de agente anestésico e gradualmente
começou a ser usado em envenenamento ATC. Acredita-se
que seja capaz de sequestrar os ATCs ingeridos. Existem
relatos de casos múltiplos de resposta clínica dramática
em intoxicação por TCA grave com administração
adjuvante de intralipídeos, além da infusão de bicarbonato
de sódio11,31,32.
No estudo de Meador-Woodruffet al.33, 9 em cada
16 pacientes com níveis plasmáticos de ATCs superiores
a 450 ng/mL desenvolveram comprometimento cognitivo
em comparação com apenas 1 em cada 15 pacientes no
Gráfico 2 - Fármacos utilizados para o tratamento durante as internações dos pacientes atendidos nos hospitais Padre Albino e Emilio Carlos entre 2010 a 2016
Avaliação dos casos de intoxicação com antidepressivos tricíclicos nos hospitais Padre Albino e Emilio Carlos na cidade de Catanduva-SP
49-55
54 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42
grupo controle com níveis plasmáticos de ATC de 150-
450ng/mL. Portanto, pode ser mais lógico implementar
consulta psicológica ou psiquiátrica após o primeiro dia de
consciência inicial se o paciente é envenenado com grandes
doses de ATC. Observamos que nos pacientes atendidos
nos hospitais Padre Albino e Emilio Carlos, 78,6% dos casos
foram encaminhados para acompanhamento psiquiátrico
após a alta do hospital; os que não foram encaminhados
eram crianças que sofreram intoxicação acidental com os
medicamentos.
Nosso estudo teve algumas limitações. Em primeiro
lugar, se pudéssemos ter níveis séricos confirmatórios de
ATCs ou, pelo menos, um teste de rastreio qualitativo em
nossos pacientes, isso poderia aumentar a confiabilidade
de nossos resultados. Em segundo lugar, tivemos
amostragem de um hospital de referência e, embora esta
amostragem tenha sido feita de forma sistemática, pode
levar a algumas preocupações para a extrapolação dos
resultados.
CONCLUSÃO
Os nossos estudos demonstraram que dos 106
casos de internação por intoxicação nos hospitais Padre
Albino e Emilio Carlos, na cidade de Catanduva-SP, entre
2010 e 2016, 13,2% foram casos de intoxicação com
antidepressivos tricíclicos, com idade entre 2-61 anos.
A amitriptilina foi a maior causa dos envenenamentos
(62,3%), sendo que 86% foram casos de intoxicação em
mulheres, 21,4% dos casos foram de crianças abaixo de
10 anos, dentre estas crianças, 66,7% do sexo masculino.
Observamos que 28,6% dos casos foram
tentativas de suicídio, 7,14% intoxicação acidental, no
qual o paciente era uma criança de apenas dois anos, e
os demais pacientes faziam uso recorrente dos ATCs como
terapia continuada e sofreram intoxicação. Nenhum dos
pacientes foi a óbito e dentre os pacientes atendidos, 57%
são moradores de Catanduva.
Apesar de nossas limitações quanto à avaliação da
memória do paciente após a intoxicação e a determinação
da concentração dos níveis séricos dos ATCs, este trabalho
é importante para os profissionaisde saúde, pois contribui
com informações para o gerenciamento adequado das
overdoses que ameaçam a vida e melhor direcionamento
das intervenções.
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56 2018 jan./dez.; 10(1): 36-4256Gráfico 2 - Motivos relacionados ao início do tabagismo entre os estudantes dos cursos da FIPA
Prevalência do uso de tabaco entre estudantes deuma faculdade do interior de São Paulo2017 janeiro/dezembro; 9(1): 54-57
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Ori
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lAVALIAÇÃO DE INCAPACIDADE PÓS-AVC
EVALUATION OF DISABILITY AFTER STROKE
Eliana Meire Melhado*, Gustavo Alves**, Natalia Mucare**, Nina Lemos**, Marcio Kanda**, Gabriel Martins Pistori**, Gabriel Vilas Boas**, Gabriel Rodrigues Vieira**, Izabela Dias Brugugnolli***, Manoel de Souza Neto****
RESUMOAcidente Vascular Cerebral (AVC) é a segunda maior causa de mortalidade mundial e a maior causa de incapacidade no mundo. No Brasil, 17% dos óbitos são causados pelo AVC; há dois subgrupos de AVC: os isquêmicos perfazem um total de 85% e os hemorrágicos (intraparenquimatoso, hemorragia subaracnóidea, trombose venosa cerebral e aneurismas cerebrais) de 15%. Há uma gama imensa de clínica e várias graduações; a mortalidade é alta, variando entre 14 e 26%. O AVC é uma emergência médica. O AVC isquêmico, o mais comum, ocorre quando o suprimento sanguíneo para uma área do cérebro é bloqueado ou reduzido; desta forma, o suprimento de sangue insuficiente para uma área do cérebro leva à falta de oxigênio e nutrientes; caso o fluxo sanguíneo não seja restaurado, o tecido cerebral morrerá causando incapacidade permanente. Tempo é cérebro. Há no momento de fluxo bloqueado um núcleo isquêmico que é o tecido cerebral destinado a morrer e há a penumbra (que é a área cerebral recuperável). Um paciente não tratado perde aproximadamente 1,9 milhões de neurônios a cada minuto na área isquêmica. A reperfusão oferece o potencial de reduzir a extensão da lesão isquêmica. Por isso, há a necessidade da implantação do protocolo de trombólise com rTPA (ativador de plasminogênio recombinante) nos serviços de urgência e emergência. As doenças cerebrovasculares ocupam o segundo lugar no topo de doenças que mais acometem vítimas com óbitos no mundo, sendo o primeiro lugar liderado pelas doenças cardiovasculares. Esta posição tende a se manter até o ano de 2030. A Linha do Cuidado do AVC (Portaria MS/GM nº 665, de 12 de abril de 2012 - parte integrante da Rede de Atenção às Urgências e Emergências) redefiniu as estratégias de tratamento. O objetivo deste trabalho foi aplicar a Escala de incapacitação de Barthel aos pacientes acometidos por AVC, constituindo-se numa avaliação pré-implantação do protocolo de trombólise em nosso serviço. Os nossos dados indicaram que não houve melhora da escala de Barthel.
Palavras-chave: Acidente vascular cerebral. Catástrofe. Isquemia.
ABSTRACTStroke is the second largest cause of worldwide mortality, as well as the largest cause of disability in the world. 17% of deaths in Brazil are caused by stroke; there are 2 subgroups of strokes: the ischemic ones account for a total of 85% and the hemorrhagic (intraparenchymal, subarachnoid hemorrhage, cerebral venous thrombosis, and cerebral aneurysms) for a total of 15%. There is an immense range of clinical pictures and various graduations as well; mortality is high, ranging from 14 to 26%. Stroke is a medical emergency. Ischemic stroke, the most common, occurs when blood supply to a brain area is blocked or reduced; thus, insufficient blood supply to a brain area leads to lack of oxygen and nutrients; if blood flow cannot be restored, brain tissue will die causing permanent disability. Time is brain. In the moment of blocked flowthere is an ischemic nucleus that is the brain tissue destined to die, and there is the penumbra (which is the recoverable brain area). An untreated patient loses approximately 1.9 million of neurons every minute inside the ischemic area. Reperfusion offers the potential to reduce the extent of ischemic injury. Therefore, it is necessary the implantation of the thrombolysis protocol with rTPA (recombinant plasminogen activator) in urgency and emergency services. Cerebrovascular diseases occupy the second place at the top of diseases that most affect victims with deaths in the world, being the first place led by cardiovascular diseases. This position tends to be maintained until the year 2030. The Stroke Care Line (Ordinance MS/GM No. 665, April 12, 2012 - an integral part of the Urgency and Emergency Care Network) redefined treatment strategies. The aim of this study will be the applicationof Barthel's disability scale to patients with stroke, constituting a pre-implantation evaluation of the thrombolysis protocol in our service.Our data indicated that there was no improvement of the Barthel scale.
Keywords: Stroke. Icto. Ischemia.
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* Doutora em Ciências Médicas pela UNICAMP, área de Neurologia; docente nível I do curso de Medicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP, Brasil. Contato: [email protected]**Graduandas do curso de Medicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP.***Médica especialista em Medicina Intensiva e Clínica Médica. Graduada em Medicina pelo Centro Universitário Padre Albino. Atua como preceptora na Unidade de Urgência e Emergência do Hospital Escola Padre Albino.**** Docente da disciplina de Neurologia do curso de Medicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP.
Avaliação de incapacidade pós-AVC
572018 jan./dez.; 10(1): 36-42
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l
Avaliação de incapacidade pós-AVC
INTRODUÇÃO
O cérebro é um órgão de grande complexidade,
essencial à vida humana e à sua capacidade de
sobrevivência, além de ser o responsável pelo controle das
funções corpóreas e de high functions. Sua circulação é
realizada pelo sistema carotídeo interno, que supre a maior
parte dos hemisférios cerebrais, e pelo sistema vértebro-
basilar, responsável pelo suprimento do tronco cerebral,
cerebelo e parte posterior dos hemisférios cerebrais.
Assim, quando por algum motivo o fluxo sanguíneo
cerebral é interrompido, há necrose do tecido e hipóxia
das células, ocasionando o Acidente Vascular Encefálico
(AVE), conhecido popularmente como “derrame”. O AVE
representa a principal causa de morte na população
adulta brasileira; é definido como o surgimento de um
déficit neurológico súbito, de origem vascular, seguido
da ocorrência súbita de sinais e sintomas relacionados
ao comprometimento de áreas focais no encéfalo em que
os sintomas persistem acima de 24 horas de duração.
É dividido em dois subtipos: o AVC isquêmico (AVCI),
responsável por 85% dos casos, e o AVC hemorrágico,
15%1-3.
O AVCI ocorre pela obstrução ou redução brusca do
fluxo sanguíneo em uma artéria cerebral, causando falta de
circulação no seu território. Pode ser classificado, segundo
o mecanismo etiológico envolvido, em: aterotrombótico,
cardioembólico em associação com fibrilação atrial,
lacunar, hemodinâmico e venoso. Ou seja, com uma das
artérias cerebrais ocluída, a área, que necessita dela para o
suprimento sanguíneo necessário para seu funcionamento
adequado, entra em processo de anóxia, resultando em
necrose isquêmica neuronal; 80% dos casos de AVCi são
por obstrução da Artéria Cerebral Anterior ou pela Artéria
Carótida Interna; sendo, portanto, comuns quadros de
hemiplegia contralateral ao lado lesado, perda sensorial
contralateral (hemiparesia cruzada), além da hemianopsia
homônima com desvio para o mesmo lado da lesão. O
AVC hemorrágico é causado pela ruptura espontânea (não
traumática) de um vaso, com extravasamento de sangue
para o interior do cérebro (hemorragia intracerebral),
para o sistema ventricular (hemorragia intraventricular)
e/ou espaço subaracnóideo (hemorragia subaracnóidea);
os vasos mais susceptíveis de sofrer tal processo são os
mais finos, de paredes mais delgadas, com destaque para
as artérias estriadas, que são ramos da Artéria Cerebral
Média, responsável por irrigar a capsula interna4,5.
Os sinais iniciais que indicam a ocorrência de um
AVC são reconhecidos como sinais de alerta. Têm início
súbito e envolvem fraqueza ou formigamento na face, no
braço ou na perna, especialmente em um lado do corpo;
confusão, alteração da fala ou compreensão; alteração na
visão (em um ou ambos os olhos); alteração do equilíbrio,
coordenação, tontura ou alteração no andar; dor de
cabeça súbita, intensa, sem causa aparente2,5.
O quadro clínico de um AVC é amplamente variável,
pois cada área do cérebro coordena determinada função
do organismo. Vão desde alterações motoras evidentes - a
pessoa perde o movimento do braço ou entorta a boca
- até alterações cognitivas e da memória, da visão e da
audição muito sutis que podem até passar despercebidas
pelo paciente ou por quem está perto dele. No entanto,
os sintomas se instalam sempre abruptamente, podem
regredir ou mesmo desaparecer depois de algum tempo.
Qualquer que seja o caso, sejam intensos ou transitórios
os sintomas, procurar atendimento médico-hospitalar
imediato é fundamental para o resultado do tratamento5,6.
Fatores de risco são: idade (quanto mais velha
uma pessoa, maior a chance de ela ter um AVC; pessoas do
sexo masculino e a raça negra exibem maior tendência ao
desenvolvimento de AVC; ter história de doença vascular
prévia, presença de alguma cardiopatia (as arritmias, por
exemplo, provocam uma corrente sanguínea irregular e
facilitam a formação de coágulos sanguíneos dentro do
coração, que podem chegar pela circulação nos vasos do
cérebro, diminuindo o fluxo sanguíneo e causando um
AVC); tabagismo; hipertensão; diabetes; sedentarismo;
colesterol; alcoolismo; uso de pílulas anticoncepcionais5,6.
O tratamento da fase aguda do (AVCi) inclui
a preservação da zona de penumbra isquêmica e uso
de trombolíticos; rTPA (ativador de plasminogênio
recombinante), o tratamento das complicações clínicas
decorrentes do AVCI e a tentativa de determinação do
mecanismo fisiopatológico responsável pelo evento. No
AVC hemorrágico o tratamento é neurocirúrgico7.
As doenças cerebrovasculares ocupam o segundo
lugar no topo de doenças que mais acometem vítimas com
óbitos no mundo, sendo o primeiro lugar liderado pelas
doenças cardiovasculares. Esta posição tende a se manter
56-61
58 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42
até o ano de 2030. A Linha do Cuidado do AVC (Portaria
MS/GM nº 665, de 12 de abril de 2012 - parte integrante
da Rede de Atenção às Urgências e Emergências) redefiniu
as estratégias de tratamento7.
Neste trabalho, como uma avaliação pré-
implantação de tratamento trombolítico, foi avaliado o grau
de incapacitação através da Escala de Barthel8 no 1º dia
de internação e comparando-se ao 3º dia de internação.
MÉTODO
A amostragem estudada foram pessoas que
tiveram história compatível e diagnóstico de AVCI e que
deram entrada pelo UPA ou Hospital Padre Albino (HPA)
pelo SAMU ou outros meios e chegaram à internação clínica
no Hospital Emílio Carlos ou ao ambulatório de Neurologia
do mesmo hospital, na cidade de Catanduva-SP.
Na enfermaria, após perguntar ao paciente e/
ou acompanhante se aceitariam participar de um estudo,
assinou-se o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE) e aplicou-se uma anamnese direcionada ao AVC.
Em seguida, foi aplicada a escala de Barthel no 1º dia de
enfermaria e, no 3º dia, a mesma escala foi novamente
aplicada.
A realização da coleta de dados foi entre março e
setembro de 2017.
O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética
em Pesquisa do Centro Universitário Padre Albino sob n°
CAAE: 76732917.4.0000.5430.
Critério de inclusão
Pacientes maiores de 18 anos; ter história súbita
de déficit motor, de sensibilidade, cefaleia, alteração de
fala, alteração da coordenação, tontura (com diagnóstico
de AVCI na urgência).
Ter comorbidades como HAS, DM, colesterol,
obesidade e outras; e ser ou não tabagista ou etilista.
Critérios de exclusão
Antecedente de câncer ativo ou em tratamento
nos últimos cinco anos; antecedente de esclerose múltipla;
antecedente de esclerose lateral amiotrófica; antecedente
de doença neuromuscular definida.
Arquivos foram digitalizados em programa Word
e Excel.
Dados demográficos como estado civil, cidade de
origem, cor, profissão, peso e altura foram coletados.
RESULTADOS
Foram incluídos no estudo 16 pacientes. A seguir
serão apresentadas as informações obtidas por meio da
tabulação dos dados do questionário, de acordo com cada
questão.
A Tabela 1 traz a idade dos pacientes que variou
entre 38 e 92 anos.
Quanto ao gênero, exatamente 8 (50%) dos
pacientes eram do sexo feminino e 8 (50%) do masculino.
Em relação ao estado civil dos pacientes estudados, 9
(56,25%) eram casados, 1 (6,25%) desquitado, 1 (6,25%)
NR, 2 (12,5%) solteiros, 3 (18,75%) viúvos.
No item etnia dos pacientes, prevaleceu a cor
branca com 11 (68,75%), seguida da cor parda com 2
(12,5%)e 3 (18,75%) não responderam.
A naturalidade e a procedência dos pacientes
envolvem vários municípios locais (Tabelas 2 e 3).
Tabela 1- Idade dos pacientes
Idade dos pacientes N %
38-40 2 12,5
48-58 6 37,5
60-61 2 12,5
71-72 2 12,5
83-92 3 18,75
não responderam 1 6,25
16
Tabela 2 - Naturalidade dos pacientes
Naturalidade N %
Catanduva 2 12,5
Catiguá 1 6,25
Fernando prestes 1 6,25
Itajobi 1 6,25
Itápolis 1 6,25
Macedônia 1 6,25
Paraíso 1 6,25
Pirangi 1 6,25
Pitangueira 1 6,25
Tabapuã 1 6,25
Urupês 1 6,25
Não responderam 4 25,0
16
Avaliação de incapacidade pós-AVC
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Relacionado ao item se era o primeiro AVC,
7 (43,75%) responderam sim, e o mesmo número de
pacientes, 7 (43,75%), afirmou não ser o primeiro; 2 não
responderam.
Já em relação aos que tiveram mais de um AVC
e o tempo deste último AVC em relação ao primeiro, os
dados encontram-se na Tabela 4.
Na questão sobre quem teve mais de um AVC, 4
(25%) referiram 3 AVC e 2 (12,5%) referiram 2 AVC; um
não respondeu.
Com relação às comorbidades e doenças
associadas, a maioria apresenta HAS (75%) (Tabela 5).
Tabela 3 - Procedência dos pacientes
Procedência N %
Ariranha 1 6,25
Catanduva 6 37,5
Elisiário 1 6,25
Fernando Prestes 1 6,25
Itajobi 1 6,25
Paraíso 1 6,25
Pirangi 1 6,25
Santa Adélia 1 6,25
Tabapuã 1 6,25
Urupês 1 6,25
Não responderam 1 6,25
16
Tabela 4 -Tempo decorrido em relação ao primeiro AVC
Quanto tempo o primeiro AVC N %
10 anos 1 6,25
11 meses 1 6,25
2 anos 1 6,25
28 anos 1 6,25
6 anos 1 6,25
Não responderam 2 12,5
7
Com relação à Escala de Incapacitação de Barthel,
no 1º dia de internação, a pontuação variou bastante,
entre 0 e 100 pontos (Tabela 6).
Quanto mais alta a pontuação, mais independente
é o paciente, e quanto mais baixa a pontuação, mais
dependente é o mesmo.
A Escala de Incapacitação de Barthel, no 3° dia
de internação, mostrou a pontuação que variou bastante
entre os pacientes, mas que se manteve praticamente a
mesma ao comparar o mesmo paciente entre o 1° e o 3°
dias de internação (Tabelas 7 e 8), variando entre 0 e 100
pontos.
Tabela 5 - Comorbidades e doenças associadas
Comorbidades N %
HAS+Outracomorbidade ou não 12 75
DM + Hipotireoidismo + AR 1 6,25
Dislipidemia + Ex-Tabagista 1 6,25
Tabagista (3 maços-dia) 1 6,25
VPPB 1 6,25
TOTAL 16
outra englobaarritmia/dislipidemia/DMAR-Artrite ReumatoideVPPB – Vertigem paroxística posicional benigna
Tabela 6 - Escala de Barthel 1º dia
Pontuação 1° dia N %
0 3 18,75
5 1 6,25
10 1 6,25
35 1 6,25
50 1 6,25
55 2 12,5
60 1 6,25
70 1 6,25
85 1 6,25
90 2 12,5
95 1 6,25
100 1 6,25
16
Tabela 7- Escala de Barthel no 3º dia
Pontuação 3º dia N %
0 2 12,5
5 2 12,5
10 1 6,25
35 1 6,25
50 1 6,25
55 1 6,25
60 1 6,25
70 1 6,25
85 1 6,25
90 1 6,25
100 2 12,5
NR 2 12,5
16
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60 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42
Somente dois pacientes, o 12° e o 16°, mostraram
melhora na pontuação do 1° para o 3° dia:
• 16° paciente - 15 pontos a mais (melhorou
5 pontos em mobilidade, 5 pontos em locomoção até
banheiro e 5 pontos em intestino);
• 12° paciente - 5 pontos a mais na alimentação.
Não há, portanto,nesta amostragem, diferença
significativa entre o 1° e o 3° dia de acidente vascular
isquêmico entre os pacientes.
DISCUSSÃO
Nosso estudo incluiu um pequeno número de
pacientes com AVCI, constituindo-se em uma pequena
amostra que poderá ser ampliada para o futuro.
A intenção nesta amostra foi verificar se a
escala de incapacitação de Barthel8 no 1° dia teria
alguma diferença para melhor no 3° dia em pacientes
que não foram submetidos à trombólise para o AVCI, já
que em nosso serviço esse tratamento está em fase de
implantação.
O que é realizado em nosso serviço é a prevenção
secundária com pacientes já internados na enfermaria de
Neurologia. Diferentemente de outros serviços em que se
aplica o trombolítico na fase aguda9,10.
Era esperado uma melhora da incapacitação do
1° para o 3° dia, pois uma boa parte dos pacientes com
AVC apresentam lesões pequenas e poderiam, mesmo
Tabela 8 - Comparativo entre a Escala de Barthel no 1° e 3° dia de internação
Paciente Pontuação 1° dia Pontuação 3° dia
1 90 Não respondeu
2 35 35
3 0 0
4 50 50
5 5 5
6 85 85
7 55 55
8 60 60
9 10 10
10 95 95
11 100 100
12 0 5
13 90 90
14 0 0
15 70 Não respondeu
16 55 70
sem a indicação da trombólise, ter melhora das funções.
Esta falta de melhora, portanto, pode ser pelo fato de
termos aplicado a escala à pacientes mais comprometidos.
E essa é uma fraqueza do nosso estudo. Por outro lado,
esse pequeno número de pacientes abre a curiosidade
para aplicarmos a escala de Barthel8 em uma amostra
maior, com pacientes mais e menos comprometidos,
que não foram submetidos à trombólise. Mais que isso,
futuramente pretende-se aplicar esta escala no 1° dia,
no 3° dia e 6 meses depois do início do AVC, para se
estudar o efeito da reabilitação no AVC, hipotetizando-se
a melhora da escala com o passar do tempo apesar da não
trombólise inicial, mas, por efeito da reabilitação11,12.
Num futuro mais próximo ainda, pretende-se
implantar a trombólise em nosso serviço e, desse modo,
avaliar as escalas nos mesmos tempos, comparando-
se pacientes trombolisados aos não trombolisados, bem
como os trombolisados entre si, para ver se esta melhora
é mais evidente em pacientes trombolisados. Há extensa
literatura sobre incapacitação e AVC13,14, assim como
existem estudos que pesquisam os tratamentos e seu
impacto na incapacidade ocasionada pela doença. Há
dados na literatura mostrando estes diferentes aspectos15.
Estudos adicionais avaliando maior número de
pacientes e avaliando incapacitação com aplicação de
Escalas em pacientes que receberam e não receberam
tratamento trombolítico, no 1° dia da doença e após 3
dias e 6 meses do tratamento inicial (seja trombólise, ou a
não indicação da trombólise em casos contraindicados ou
reabilitação) são necessários.
CONCLUSÃO
Os resultados deste estudo com pequeno número
de pacientes com AVCI mostraram que não houve a
melhora da escala de Barthel entre o 1° e o 3° dia de
internação.
Avaliação de incapacidade pós-AVC
56-61
612018 jan./dez.; 10(1): 36-42
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Avaliação de incapacidade pós-AVC
56-61
62 2018 jan./dez.; 10(1): 36-4262 Fotoproteção nos futuros profissionais deEducação Física da cidade de Catanduva-SP2017 janeiro/dezembro; 9(1): 58-63
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lMODELO DE VALIDAÇÃO DE DISPOSITIVO EXPERIMENTAL, DE BAIXO
CUSTO, PARA PESQUISA EM INALAÇÃO DE PÓ DE TONER
VALIDATION MODEL OF AN EXPERIMENTAL LOW COST DEVICE FOR RESEARCH IN TONER POWDER INHALATION
Wanessa Silva Garcia Medina*, Helena Ribeiro Souza**, Lucas Possebon**, José Ricardo de Sousa***, Izabela Guerra Pereira****, Fabiola Silva Garcia Praça***** RESUMOPessoas que trabalham em gráficas e convivem com as substâncias particuladas que estão presentes no pó de toner podem sofrer os danos causados por esta exposição. Diversos estudos experimentais demonstraram os efeitos negativos da aspiração de substâncias particuladas. A fim de simular a exposição passiva ao pó de toner em ratos, foi desenvolvido e validado um aparato simples, barato e de fácil manutenção no Laboratório Multidisciplinar do Centro Universitário Padre Albino. O sistema de inalação consiste em uma caixa de vidro de 6 mm de espessura, Incolor, 50x50x20 cm, com 2 furos de 8 mm e 1 furo de 12 mm, em laterais alternadas, a 10 cm de altura da base, com tampa móvel. Uma bomba que gera um fluxo interno contínuo de ar para que a substância particulada seja distribuída e alcance os animais. Após aprovação no Comitê de Ética, 4 ratos (Grupo 1) foram expostos durante 8 horas, sendo 4 horas, descanso de 2 horas e depois mais 4 horas de exposição ao pó de toner, comparado ao grupo controle de 4 ratos (Grupo 2). Após exposição, determinou-se através de corte histológico a presença de infiltrados inflamatórios, para comprovar a toxicidade aguda do pó de toner. Resultados: No Grupo 1, todos os animais apresentaram a presença de infiltrados inflamatórios, ao corte histológico, enquanto no Grupo 2 não foram detectados infiltrados ao corte histológico. Conclusões: O modelo experimental desenvolvido pelos autores provou que expõe adequadamente os animais às substâncias particuladas. O aparato se mostrou confiável, de fácil manutenção e, sobretudo, de baixo custo operacional.
Palavras-chave: Poluição por pó de toner. Substâncias particuladas, infiltrados inflamatórios. Modelos animais. Wistar.
ABSTRACTPeople working in graphicsand living with exposure to particulate substances, such as those present in toner powder, may suffer the damages causedby thisexposure. Several experimental studies have demonstrated the negative effects of inhalation of particulate substances. To simulate passive exposure to toner powder in rats, a simple, inexpensive and easy maintainable device was developed and validated in the Centro Universitário Padre Albino multidisciplinary laboratory.The inhalation system consists of a glass box with 6 mm of thickness, colorless, 50x50x20 cm, with 2 holes of 8 mm and a hole of 12 mm, on alternate sides, 10 cm from the base, with a movable cover and of a pump that continuously generates an internal airflow, so that the particulate substance can be distributed and reaches the animals. After approval by the Ethics Committee, 4 rats (Group 1) were exposed for 8 hours, being 4 hours, 2 hours of rest and 4 more hours of exposure to the toner powder compared to the control group of 4 rats (Group 2). After exposure, the presence of inflammatory infiltrates was determined by a histological section to verify the acute toxicity of the toner powder inhalation. Results: In group 1, all the animals presented inflammatory infiltrates in the histological section, whereas in group 2 no infiltrates were found in the histological section. Conclusions: The experimental model developed by the authors showed that the animals are sufficiently exposed to the particulate substances. The device has proven to be reliable, easy to maintain and, above all, economical.
Keywords: Toner powder contamination. Particulate substances, inflammatory infiltrates. Animal models. Wistar.
62
*Biomédica, doutora em Toxicologia pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão-FCFRP-USP; dois pós-doutorados em Ciências Farmacêuticas pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão-FCFRP-USP. Professora nível I da disciplina de Farmacologia do curso de Medicina; de Farmacologia, Toxicologia, Uroanálises e Biofísica do curso de Biomedicina; e de Farmacologia do curso de Enfermagem das Faculdades Integradas Padre Albino (FIPA), Catanduva-SP. Contato: [email protected]**Doutorandos no Programa de Pós-Graduação stricto sensu em Biociênciasda UNESP/IBILCE "Júlio de Mesquita Filho" *** Biólogo. Técnico em Farmacologia no Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP.****Biomédica, graduada no Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP.*****Biomédica, pós-graduação (mestrado e doutorado) em Ciências Farmacêuticas pela Universidade de São Paulo FCFRP-USP e pós-doutorado no Research Institute for Medicines and Pharmaceutical Sciences – Nanomedicineand Drug Delivery Systems (IMED) na Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa (Portugal). Especialista de laboratório contratada pela Universidade de São Paulo (USP) e atua como pesquisadora na área de sistema de liberação de drogas.
2018 jan./dez.; 10(1): 64-66 Modelo de validação de dispositivo experimental, de baixo custo, para pesquisa em inalação de pó de toner
632018 jan./dez.; 10(1): 36-42
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l INTRODUÇÃO
Vários estudos relataram que as impressoras a
laser são fontes significativas de partículas ultrafinas1-6.
Trabalhadores com longa exposição ao pó de toner
mostraram uma prevalência significativamente maior de
anormalidades pulmonares radiográficas em um estudo
transversal7. Também foi relatada uma prevalência
significativamente maior de tosse temporária e produção
de escarro8.
O uso de impressoras a laser leva à exposição a
vários poluentes, incluindo ozônio, compostos orgânicos
voláteis e material particulado (MP), entre outros
poluentes9-11. Em especial, a liberação de um número
significativo de partículas, a maioria nanoparticuladas,
durante o uso desta crescente tecnologia, tornou-se
motivo de grande preocupação por conta do intenso
consumo do material. Recentemente, para avaliar a
química das partículas emitidas pelas impressoras (PEIs)
e seus potenciais riscos à saúde, foi desenvolvido um
Sistema de Geração de Exposição da Impressora (GEIs)
para gerar e amostrar PEIs aerotransportadas para
análises físico-químicas, morfológicas e toxicológicas
posteriores12. Os perfis de emissão de MP das impressoras
comumente usadas foram avaliados e a caracterização
adicional foi realizada tanto em pó de toner bruto quanto
em PEIs. A análise detalhada mostrou que as impressoras
a laser emitem até 1,3 milhão de partículas/cm3, com
diâmetros modais de 200 nm12. Segundo Pirela et al.13,
estes materiais em nanoescala usados na formulação de
toner, se formam no ar durante o uso de uma impressora.
Além disso, os autores descobriram que os pós de
toner e produtores nanoativados (PNAs) compartilham
uma química complexa e contêm carbono elementar e
orgânico, bem como compostos inorgânicos, como metais
em nanoescala e óxidos metálicos.
Embora as propriedades físico-químicas e
morfológicas dos PNAs tenham sido estudadas em detalhe,
seus perfis toxicológicos permanecem desconhecidos. Em
alguns artigos publicados recentemente, várias linhagens
celulares fisiologicamente relevantes (isto é, células
epiteliais de pequenas vias aéreas humanas, células
endoteliais microvasculares, macrófagos e linfoblastos)
foram tratadas com várias doses de PNAs usando sistemas
de exposição mono e co-cultura14,15. Em ambos os estudos,
Modelo de validação de dispositivo experimental, de baixo custo, para pesquisa em inalação de pó de toner
foi demonstrado que os PNAs desencadearam uma série
desfavorável de respostas biológicas em macrófagos,
pequenas células epiteliais das vias aéreas e células
endoteliais microvasculares em doses comparáveis a
aproximadamente 8 horas ou mais de inalação de PNAs
pelo consumidor. Especificamente, o tratamento celular
com PNAs levou a mudanças significativas na viabilidade
celular, alterações genéticas hereditárias, geração de
espécies reativas de oxigênio e liberação de mediadores
inflamatórios, entre outros efeitos adversos. Além disso,
descobertas recentes sugerem que as PNAs também
podem influenciar o epigenoma celular. Particularmente,
uma exposição de 24 horas a PEPs causou alteração
na expressão do maquinário de metilação do DNA em
pequenas células epiteliais das vias aéreas, levando a
mudanças na metilação global do DNA e reativação do
elemento transponível (TE) LINE-1 e Alu14,16.
Entretanto, a toxicidade dos PNAs permanece
pouco caracterizada in vivo com apenas alguns estudos
publicados. Discrepância importante nesses estudos in vivo
é o uso de pós de toner em vez de MP e poluentes gasosos
emitidos por impressoras a laser. Por exemplo, Bai et al.17
relataram que os ratos expostos a partículas de toner de
impressora mostraram inflamação pulmonar significativa,
danos à barreira epitelial-capilar e permeabilidade
celular aumentada. Respostas inflamatórias e fibrosídicas
compatíveis também foram observadas em ratos
expostos a pó de toner18. Pneumonitegranulomatosa e
linfadenopatiamediastinal foram relatadas em um caso de
exposição à poeira do toner da fotocopiadora19. O CNP
marcado com 99m technécio inalado pode ser transportado
com a circulação sanguínea humana e depositado em
outros órgãos20.
Uma exposição histórica por inalação crônica
de roedores concluiu que o toner levou a um aumento
substancial no peso do pulmão, uma resposta inflamatória
crônica, fibrose pulmonar e aumento da incidência de
tumores primários do pulmão em ratos expostos21. No
entanto, por mais extensos que esses estudos tenham
sido na identificação da resposta biológica no pulmão de
roedores após a exposição ao toner, eles são limitados por
abordar apenas a toxicidade do pó de toner, que pode
ser relevante para ambientes ocupacionais e indivíduos
que trabalham diretamente com pó de toner aplicável aos
64-66
64 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42
consumidores que usam impressoras a laser.
Em geral, as nanopartículas (NP) terão um papel
fundamental em um futuro próximo e a avaliação de
riscos parece ser uma questão relevante22. Impressoras
de escritório foram detectadas por emitir NP de carbono
(CNP) em uma extensão variável5. Em nossos estudos,
propusemos a validação da metodologia, para poder
analisar a toxicologia celular, comparando com métodos
realizados por outros grupos sobre PEIs14,15,23.
MATERIAL E MÉTODO
Foram utilizados pó de toner da marca HP,
compatível com os modelos 435,436,278,285 adquiridos
da HP Inc. (ITower, Alameda Xingu, 350 Barueri, São Paulo
Brazil 06455-030).
Animais
Animais roedores, machos, Wistar, de
aproximadamente 350 g (com 6 a 8 semanas de vida)
obtidos pelo Biotério Central do Centro Universitário Padre
Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP, Brasil. Os animais foram
mantidos em temperatura controlada (24 a 26ºC), com ciclo
de 12 e 12 horas (claro/escuro) e alimentação disponível.
Todo o procedimento experimental foi desenvolvido
seguindo os critérios estabelecidos pelo Comitê de Ética
na Utilização de Animais (CEUA) e protocolo de ensaio
autorizado sob Nº 15.11.27-06.
Desenho experimental
Para validação do potencial de inflamação aguda
do pó de toner, inalado pelos ratos machos da espécie
Wistar, um total de 8 animais foram divididos igualmente
em dois grupos distintos. Foram pesados 1,6g do pó
de toner e acondicionados em uma tampa (Figura 1), à
qual foi acoplada a seringa e esta, por sua vez, estava
ligada à câmara para sucção e distribuição por meio de
um condutor de silicone no ar da câmara na qual os
animais estavam acondicionados. Para os animais do
grupo controle, os animais, foram mantidos na câmara
pelo mesmo tempo, com a bomba de dispersão ligada,
porém na ausência do pó de toner. Em seguida, os animais
do grupo 1 não receberam nenhum tratamento e foram
identificados como controle negativo, enquanto que os
animais do grupo 2 receberam tratamento com a inalação
de excesso do pó de toner e foram identificados como
animais tratados.
Exposição ao pó de toner
Para a exposição dos animais ao pó de toner,
foi utilizada uma câmara de inalação em placas de vidro
(50 cm de comprimento, 50 cm de largura e 20 cm de
altura e 6mm de espessura) (Figura 2). O pó de toner foi
acoplado à câmara de inalação através de um conduto de
silicone (Figura 3). O pó foi liberado na câmara com fluxo
constante, garantindo, dessa forma, uma oferta de ar que
suprisse a necessidade do ambiente e distribuísse todo o
material no interior da caixa para os animais o inalarem
pelo tempo pré-determinado. Os animais ficaram na
câmara, sob a exposição ao pó de toner, durante 8 horas,
sendo o período dividido em duas exposições, uma das 8
às 12 horas e outra das 14 às 18 horas. Após as exposições
(Figura 4), os animais foram sacrificados e o pulmão foi
analisado para verificação do processo inflamatório agudo.
Figura 1 – Pó de toner, após pesagem e acondicionamento em uma tampa, para ser transferido para a seringa
Modelo de validação de dispositivo experimental, de baixo custo, para pesquisa em inalação de pó de toner
64-66
652018 jan./dez.; 10(1): 36-42
Avaliação histológica
Após 8 horas do início do ensaio, os animais
foram sacrificados em câmara de CO2 e o pulmão foi
coletado e congelada em Tek® (Pelco International,
Redding, CA, USA). Em seguida, os tecidos foram
seccionados horizontalmente em espessura de 10 µm
usando equipamento de criostato (Microtomo, Leica,
Wetzlar, Germany) e aderidas em lâmina para microscopia.
O material foi então corado com a técnica de hematoxilina
e eosina e analisado em microscópio (Axioplan2 optical
microscope, Zeiss, Germany) equipado com câmera digital
(Axio Cam HRc, Zeiss, Germany).
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Todos os estudos experimentais envolvendo
substâncias particuladas necessariamente utilizam algum
dispositivo mecânico para submeter os animais à exposição
da fumaça. Alguns utilizam máquinas sofisticadas, com
sistemas automáticos, porém caros e que necessitam
maior manutenção e cuidados no manuseio24-30 em
comparação ao modelo desenvolvido. Em nosso estudo,
observamos que a distribuição do pó de toner foi
uniforme, por toda a câmara, conforme demonstrado na
Figura 4, e todos os ratos expostos à dispersão do pó de
toner apresentaram valores significativamente positivos
de infiltrados inflamatórios após a avaliação dos cortes
histológicos, demonstrando a eficácia da inalação, um
método consolidado para confirmar e acessar a magnitude
da exposição à substância particulada24,25,31. Este aparato
foi desenvolvido para possibilitar a pesquisa de inalação
das substâncias particuladas em ratos, em qualquer área
médica. O que chama a atenção é que o sistema foi
validado com poucos animais, demonstrando resultados
significativamente positivos nas alterações histológicas,
(resultados não demonstrados), bem como na distribuição
homogênea das substâncias particuladas no interior da
câmara de vidro.
O modelo desenvolvido provou que expõe
adequadamente os animais dentro do compartimento.
Além disso, o baixo custo e a simplicidade do dispositivo
o tornam facilmente reprodutível em qualquer laboratório
de pesquisa, aplicável, portanto, em países carentes de
Figura 2 – Figura esquemática da câmara de vidro, espessura de 6 mm, Incolor, 50 cm de largura, 50 cm de comprimento e 20 cm de altura, com 2 furos de 8 mm e 1 furo de 12 mm, em laterais alternadas, a 10 cm de altura da base, com tampa móvel
Figura 3 – Seringa na qual foi colocado o pó de toner, com a cânula de silicone, para que o ar advindo da bomba seja distribuído no interior da câmara
Figura 4 - Caixa contendo os animais, após 8 horas de exposição ao pó de toner
Modelo de validação de dispositivo experimental, de baixo custo, para pesquisa em inalação de pó de toner
64-66
66 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42
recursos. Acreditamos que, seguindo as especificações
acima, mesmo em países subdesenvolvidos, será possível
construir tal dispositivo. O custo total da montagem do
dispositivo foi de US$ 40,00.
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CONCLUSÕES
O modelo experimental desenvolvido pelos
autores se mostrou confiável, de fácil manutenção e,
sobretudo, de baixo custo operacional.
Modelo de validação de dispositivo experimental, de baixo custo, para pesquisa em inalação de pó de toner
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lISOLAMENTO E IDENTIFICAÇÃO DO Enterococcus sp PARA PRODUÇÃO DE PROBIÓTICO
ISOLATION AND IDENTIFICATION OF Enterococcussp FOR PROBIOTIC PRODUCTION
Carolina Gama Nascimento*, Jader Eduardo Simões*, Marli Gama Nascimento**, Daniel Henrique Gonçalves***
RESUMOOs enterococos fazem parte da flora intestinal normal em um grande número de mamíferos. Além destes micróbios serem usados atualmente como indicadores de contaminação fecal em água e alimentos para consumo humano, em um futuro também poderão ser utilizados para produzir probióticos. Esses organismos são considerados uma das principais causas de infecções nosocomiais e ambientais por causa de sua capacidade de sobreviver no meio ambiente devido à sua resistência intrínseca aos antimicrobianos. Os objetivos deste estudo foram isolar e determinar os padrões bioquímicos de Enterococcus faecium a partir amostras de fezes de pombos urbanos (Região de Catanduva-SP). As amostras foram coletadas em 15 pontos aleatórios de Catanduva-SP para que a partir deste material fosse realizado um mix de fezes que pudesse ampliar a possibilidade de isolamento do agente. A identificação do Enterococcus faecium foi realizada utilizando os meios Ágar sangue, Ágar chocolate e Mac Conkey, todos da Hexis®. Após 24 horas de incubação em estufa 5% de O2, o crescimento das bactérias foi visível nas placas de Ágar Sangue e Mac Conkey, caracterizando o gênero Enterococcus sp. Após a recuperação bioquímica em meio BHI esculina-Hexis® (infusão de cérebro e coração) foram realizados os testes bioquímicos de Manitol, Arabinose, Arginina e Motilidade. Após o teste, foram isoladas Enterococcus faecalis (Manitol +, Arabinose -, Arginina + e Motilidade -) e Enterococcus faecium (Manitol +, Arabinose +, Arginina + e Motilidade -). As cepas passarão a ser trabalhadas. Com oobjetivo alcançado, as cepas passarão a ser trabalhadas a fim de servirem de matéria-prima para a produção de um probiótico que servirá para avaliar o nível de absorção intestinal pós-utilização desta bebida fermentada pelos Enterococcus sp isolados e identificados.
Palavras-chave: Enterococcus sp. Isolamento Identificação. Probióticos.
ABSTRACT Enterococci are part of normal intestinal flora in a large number of mammals. Besides of being currently used as indicators of fecal contamination in water and food for human consumption, in the future these microbes can also be used to produce probiotics. These organisms are considered a major cause of nosocomial and environmental infections because of their ability to survive in the environment due to their intrinsic resistance to antimicrobials.The objectives of this study were to isolate and to determine the biochemical patterns of Enterococcus faecium from stool samples of urban pigeons (Area of Catanduva-SP). Samples were collected in 15 random points at Catanduva-SP to make from this material a fecal mix that allows to increase the possibility of isolation of the agent. Identification of Enterococcus faecium was performed using blood agar, chocolate agar and Mac Conkey, all from Hexis®.After 24 hours incubation in a greenhouse 5% of O2, the growth of the bacteria was visible in the plates of Blood Agar and Mac Conkey, characterizing the genus Enterococcus sp. After the biochemical recovery in BHI sculin-Hexis® medium (brain and heart infusion) the biochemical tests of Mannitol, Arabinose, Arginine and Motility were performed. After the test, Enterococcus faecalis (Mannitol +, Arabinose -, Arginine + and Motility -) and Enterococcus faecium (Mannitol +, Arabinose +, Arginine + and Motility -) were isolated. With the objective reached, the strains will be worked in order to serve as raw material for the production of a probiotic that will serve to evaluate the level of intestinal absorption after use of this drink fermented by the isolated and identified Enterococcus sp.
Keywords: Enterococcus sp. Isolation. Identification. Probiotics.
* Graduandos do curso de Medicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA). Catanduva-SP.** Graduada em Biomedicina.Técnica do laboratório de Microbiologia do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA). Catanduva-SP.***Mestre e docente do curso de Biomedicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA). Catanduva-SP.Contato: [email protected]
67Isolamento e identificação do Enterococcus sp para produção de probiótico
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INTRODUÇÃO
O gênero Enterococcus é caracterizado por cocos
gram-positivos de cadeia curta e catalase negativa. O
enterococos surgiram na última década do século XX como
uma das principais causas de infecções hospitalares, embora
enterococos também possam causar infecções humanas
na comunidade1. Os enterococos podem sobreviver em
vários ambientes, como solo, água, comida, plantas e
animais2. Em humanos, assim como em outros mamíferos
e aves, esses micróbios são encontrados principalmente
no trato gastrointestinal como comensais, mas podem se
tornar patógenos oportunistas em indivíduos com doenças
graves, cujo sistema imunológico está comprometido
e em pacientes que foram hospitalizados por períodos
prolongados ou que receberam amplo espectro de terapia
antimicrobiana. Possuem resistência adquirida a vários
antimicrobianos, tais como glicopéptidos, b-lactâmicos e
fluoroquinolonas, e podem exibir altos níveis de resistência
aos aminoglicosídeos (gentamicina e estreptomicina),
levando a opções terapêuticas drasticamente reduzidas
para pacientes infectados, de tal forma que essas bactérias
são consideradas patógenos importantes com relevância
clínica2,3.
A transmissão de Enterococcus sp ocorre
endogenamente (através de translocação do intestino
para a corrente sanguínea) e exogenamente (no ambiente
hospitalar, por exemplo, através de objetos inanimados e
as mãos de profissionais de saúde e visitantes) ou através
do consumo de alimentos e água contaminados, sendo este
último a mais comum via de transmissão, especialmente
nos países em desenvolvimento4,5.
As duas principais espécies de Enterococcus sp,
em nossa região, são o E. faecalis e o E. faecium, cujas
características bioquímicas, susceptibilidade antimicrobiana
e resultados de tipagem molecular estão bem reportados
e amparados pelas tecnologias empregadas em hospitais
e centros diagnóstico6-8. Assim, o objetivo do presente
estudo foi isolar e identificar o E. faecalis e E. faecium de
amostras fecais de pombos coletadas aleatoriamente na
cidade de Catanduva-SP para que possam ser trabalhados
de tal forma a servirem como matéria-prima para produção
de probióticos.
MATERIAL E MÉTODO
Amostras
Em 15 pontos aleatórios da cidade de Catanduva-
SP foram coletadas amostras fecais de pombos utilizando
um Swab umedecido em soro fisiológico (SF 0,9%). O
mesmo foi transportado para o Laboratório de Microbiologia
do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), colocado
em caldo BHI esculina- Hexis® e 24 horas após, semeado
nos meios Ágar Sangue, Ágar Chocolate e Mac Conkey,
também da Hexis®. O material foi colocado em estufa 37º
C com 5% de O2 por 24 e 48h.
Identificação presuntiva por padrão bioquímico
O isolamento de cepas de Enterococcus de
amostras coletadas foi realizada usando ágar sangue, ágar
chocolate e mac conkey como descrito anteriormente5.
Cepas ambientais foram isoladas por método de repique em
placas usando alça de platina. Em ambos os casos, colônias
características de Enterococcus sp. foram presumivelmente
identificadas com base na coloração de Gram, a catalase,
a hidrólise da esculina na presença de bílis e crescimento
em caldo infusão cérebro-coração contendo 6,5% NaCl1.
Todos os isolados foram mantidos em caldo BHI com 15%
de glicerol. Em seguida, as amostras foram submetidas aos
testes: manitol, arabinose, arginina e motilidade - Hexis®. O
processo de isolamento e identificação foi baseado no Sistema
de Facklam (Figura 1).
Figura 1 - Sistema de Facklam utilizado pela UNIFESP9
Isolamento e identificação do Enterococcus sp para produção de probiótico
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692018 jan./dez.; 10(1): 36-42
RESULTADOS
Placas Ágar Sangue, Ágar Chocolate e Mac Conkey
Foi considerado positivo para Enterococcus sp o
crescimento nas culturas Ágar Sangue e Mac Conkey, sem
diferenciação da espécie.
Testes de diferenciação de E. faecalis e E. faecium
(Sistema de Facklam)
Utilizando como base o Sistema de Facklam9, foi
possível isolar e arquivar as amostras em E. faecalis e E.
faecium.
DISCUSSÃO
Os resultados obtidos neste trabalho
demonstraram que mesmo utilizando equipamentos
não automatizados, sistema de Facklam3, os resultados
podem ser alcançados, obtendo-os de modo tão eficiente
quanto a utilização da tecnologia semiautomatizada e/ou
biologia molecular para o isolamento e a identificação dos
Enterococcuss sp. No entanto, o tempo de identificação
nas técnicas atuais é de aproximadamente de 4 a 6
horas enquanto que o sistema de Facklam tem tempo
aproximado de 24 a 48 horas, resultados que precisam ser
avaliados quanto ao custo benefício2,9.
Para o objetivo deste trabalho não era importante
o tempo, mas sim o custo e a certeza da cepa isolada,
assim para este objetivo a técnica foi eficiente.
Tabela 1 - Amostras de enterococos positivas para Ágar Sangue e Mac Conkey
Ágar sangue Ágar Chocolate Mac Conkey
Enterococcus sp + - +
Tabela 2 - Sistema de diferenciação dos E. faecalis do E. faecium
Manitol Arabinose Arginina Motilidade
E. faecalis + - + -
E. faecium + + + -
CONCLUSÃO
O principal objetivo deste trabalho era o
isolamento do E. faecium e E. faecalis. Com esta meta
alcançada, as cepas passarão a ser trabalhadas afim
de servirem de matéria-prima para a produção de um
probiótico que servirá para avaliar o nível de absorção
intestinal pós utilização desta bebida fermentada pelos
Enterococcus sp isolados e identificados.
Isolamento e identificação do Enterococcus sp para produção de probiótico
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70 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42
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lEFEITO DA CITOTOXICIDADE PARA TERAPIA FOTODINÂMICA DE MICROEMULSÃO COM ZnPcS4 EM CÉLULAS DE
OSTEOSSARCOMA IN VITRO
EFEITO DA CITOTOXICIDADE PARA TERAPIA FOTODINÂMICA DE MICROEMULSÃO COM ZnPcS4 EM CÉLULAS DE OSTEOSSARCOMA IN VITRO
Rafael Brandão Cucolo*, Leonardo Luis Cassoni*,Gabriel Martins Pistori*, Victor da Silva Duran*, Gabriel Pompilio Vilas Boas*, Fabíola Silva Garcia Praça**, Maria Aparecida Seabra***, Maria Vitória Lopes Badra Bentley****, Wanessa Silva Garcia Medina*****
RESUMOIntrodução: O osteossarcoma (OS) é um sarcoma ósseo primário mais comum em humanos, que se manifesta normalmente como osteogênese por células malignas produzidas por osteoide de origens mesenquimatosas. Hoje, com técnicas melhoradas, a taxa de sobrevivência global aumentou para 70-80%. Novas estratégias terapêuticas, como a Terapia Fotodinâmica, têm sido usadas para tratar vários tipos de tumores de tecidos moles e hiperplasia. O objetivo do estudo é caracterizar o efeito citotóxico da microemulsão contendo zinco ftalocianina tetrasulfonada (ZnPcS4). Material e Método: A microemulsão (ME) foi preparada por adição da fase aquosa (15%) composta de propilenoglicol e água (3:1), em uma mistura de fase oleosa composta pelos surfactantes monooleato de sorbitanol e polissorbato 80 (47%) e óleo de canola (38%). Para o teste de citotoxicidade foi realizado o ensaio de MTT com as células, SaOs-2 de células semelhantes a osteossarcoma humano. Resultados: Os baixos valores de condutividade obtidos (0,63 e 0,53 para ME com e sem ZnPcS4, respectivamente) indicaram que a ME era de tipo água/óleo. O diâmetro interno das partículas foi na ordem de 20nm na presença e ausência do ZnPcS4 sugerindo que a presença do fotossensibilizante não alterou as propriedades do sistema nanoestruturado. O índice de polidispersividade foi menor do que 0,10, enquanto que a carga superficial da nanopartícula foi negativa, em concordância com as características dos compostos utilizados para o preparo da ME. A atividade metabólica das células não sofreu interferências com as MEs não demonstrando toxicidade significativa; a viabilidade das células tratadas com a ME na presença e ausência do fotossensibilizador foi de 119 e 97% após 1 hora de incubação, e 100 e 89% após 24 horas de incubação, respectivamente, não demostrando toxicidade intrínseca da formulação. Conclusão: A caracterização da ME desenvolvida mostrou que o sistema nanoestruturado contendo ZnPcS4 foi em escala nanométrica e com características físicas favoráveis para entrega do ativo, além de demonstrar uma baixa citotoxicidade nas células AsOs-2, na ausência da irradiação, para futuros trabalhos. Novos estudos para avaliar a citotoxicidade da formulação na presença da irradiação durante a terapia fotodinâmica serão desenvolvidos.
Palavras-chave: Microemulsão. Terapia fotodinâmica. Osteossarcoma. Citotoxicidade.
ABSTRACT Introduction: Osteosarcoma (OS) is a primary bone sarcoma most common in humans, which is usually manifested as osteogenesis by malignant cells produced by osteoid of mesenchymal origins. Today, with improved techniques, the overall survival rate increased to 70-80%. New therapeutic strategies, such as Photodynamic Therapy, have been used to treat various types of soft tissue tumors and hyperplasia. Objective: To characterize the cytotoxic effect of the microemulsion containing tetrasulfonated zinc phthalocyanine (ZnPcS4). Material and Method: The microemulsion (ME) was prepared by addition of the aqueous phase (15%) composed of propyleneglycol and water (3: 1), in an oil phase mixture composed by the surfactants sorbitanolmonooleate and polysorbate 80 (47%) and canola oil (38%). For the cytotoxicity test, we performed the MTT assay with the cells SaOs-2 from human osteosarcoma like cells. Results: The low conductivity values obtained (0.63 and 0.53 for ME, respectively with and without ZnPcS4) indicated that ME was water / oil type. The internal diameter of the particles was in the order of 20 nm in the presence and absence of ZnPcS4, suggesting that the presence of the photosensitizer did not alter the properties of the nanostructured system. The polydispersity index was lower than 0.10, while the surface charge of the nanoparticle was negative, in agreement with the characteristics of the compounds used to prepare the ME. The metabolic activity of the cells did not interfere with the MEs, showing no significant toxicity; the viability of the cells treated with ME in the presence and absence of the photosensitizer was 119 and 97%, after 1 hour of incubation and 100 and 89%, after 24 hours of incubation, respectively, showing no intrinsic toxicity of the formulation. Conclusion: The characterization of the developed ME showed that the nanostructured system containing ZnPcS4 was at nanometric scale and with favorable physical characteristics for the delivery of the active, besides of demonstrating a low cytotoxicity in the SaOs-2 cells, in the absence of irradiation, for future works. Further studies will be performed to assess the cytotoxicity of the formulation in the presence of irradiation during Photodynamic Therapy.
Keywords: Microemulsion. Photodynamic therapy. Osteosarcoma. Cytotoxicity.
* Graduandos do curso de Medicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA). Catanduva-SP.** Graduada em Biomedicina.Técnica do laboratório de Microbiologia do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA). Catanduva-SP.***Mestre e docente do curso de Biomedicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA). Catanduva-SP.Contato: [email protected]
71Efeito da citotoxicidade para terapia fotodinâmica de microemulsão com znpcs4 em células de osteossarcoma in vitro
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72 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42
INTRODUÇÃO
O osteossarcoma é o tumor primário mais comum
de osso em pacientes com idade inferior a 40 anos. Cerca
de 1.000 novos casos são diagnosticados a cada ano,
sendo 400 deles diagnosticados em pacientes pediátricos
com menos de 18 anos1. Antes da década de 1970, a
amputação era a principal modalidade terapêutica e estava
associada a uma sobrevida de cinco anos inferior a 20%2.
Vários estudos de referência demonstraram melhores
resultados com a adição de quimioterapia neoadjuvante
e adjuvante, e a sobrevida a longo prazo para pacientes
agora se aproxima de 70%3-7.
Avanços mais recentes otimizaram abordagens
cirúrgicas, como procedimentos de salvamento de
membros, tornando a amputação uma raridade8-10. Além
disso, grandes grupos de pesquisa completaram com
sucesso os ensaios clínicos internacionais, levando a uma
melhor padronização para o tratamento do osteossarcoma11.
Para o osteossarcoma pediátrico localizado, o metotrexato
em altas doses, a doxorrubicina e a cisplatina constituem
a espinha dorsal padrão da quimioterapia. Para pacientes
adultos jovens com osteossarcoma, sabe-se menos sobre
como o tratamento e a biologia da doença influenciam
a sobrevida; entretanto, muitos estudos mostraram que
a idade é um fator prognóstico para o osteossarcoma e
outros tipos de câncer4,12-16.
Os pacientes adultos jovens (AJ), com idade
entre 18 e 40 anos, no momento do diagnóstico são
sub-representados em ensaios clínicos para muitos tipos
de câncer, incluindo o osteossarcoma17. Estes pacientes
não são tipicamente tratados em centros pediátricos;
representam 7% dos novos diagnósticos de câncer nos
Estados Unidos18. Com poucas exceções, os pacientes
AJ têm pior prognóstico do que as populações pediátrica
e idosa para uma determinada histologia18. Ou seja, os
pacientes com câncer de mama e cólon mais jovens
têm pior prognóstico do que os pacientes mais velhos,
e os pacientes adultos com diagnósticos tradicionalmente
pediátricos, como a leucemia linfoblástica aguda, também
se saem pior do que seus pares pediátricos19. Isso pode
ocorrer devido a fatores de apresentação tardia por conta
da negação do paciente, da atenção primária com baixa
suspeita de malignidade em um adulto jovem ou acesso
inadequado aos cuidados.
No Brasil, segundo o Instituto Nacional do Câncer
(INCA), em 2017, a incidência de casos de osteossarcoma
em adultos jovens foi de 3,8% dentre todos os tipos
de tumores e as taxas de incidência de osteossarcoma
variam pouco nas regiões do mundo e estão entre dois
e quatro casos por milhão na faixa etária de 0 a 14 anos
e de 4,3 na faixa etária de 0 a 19 anos. Há uma discreta
predominância do sexo masculino. O pico de maior
incidência está ao redor dos 15 aos 19 anos. A mediana
das taxas de incidência de osteossarcoma foi de 4,13 por
milhão na faixa etária de 0 a 19 anos, sendo semelhante
à literatura. Quanto ao sarcoma de Ewing, foi observado
que as maiores taxas de incidência, para a faixa etária de
0 a 19 anos, deram-se na Região Sul do país, sendo 6,17
por milhão em Curitiba e 4,40 por milhão em Porto Alegre.
Apesar de não ter sido avaliada a etnia, sabe-se que nessa
Região do país existe um predomínio de descendentes de
europeus. A mediana das taxas de incidência observada
foi de 1,66 por milhão em crianças e adolescentes (de 0 a
19 anos), sendo maior do que a descrita pela literatura20.
A terapia fotodinâmica (TFD) vem sendo utilizada
como um tratamento alternativo promissor para o
controle de algumas doenças malignas21-23. A TFD tem
seu fundamento na fotooxidação da matéria biológica; o
tratamento envolve a utilização de um fotossensibilizador
(Fs) seguido de irradiação com luz de um comprimento
de onda apropriado, capaz de excitar os Fs e desencadear
reações fotoquímicas que geram espécies reativas de
oxigênio, tais como oxigênio singleto (102) e radicais que
conduzem à morte celular24. As vantagens da TFD em
comparação com cirurgia, quimioterapia ou radioterapia
são a redução da morbidade em longo prazo e o fato de
que a TFD não compromete outras opções de tratamento24.
Esta terapia tem sido utilizada como uma modalidade de
tratamento experimental em muitos países para diversos
tipos de cânceres25,26. Em particular para os tumores não
superficiais, a TFD se demonstra promissora no tratamento
de cânceres de elevada recorrência.
A combinação da TFD com a cirurgia em câncer
do pâncreas humano implantado ortotopicamente
num modelo de rato (sem pelo) foi altamente eficaz na
eliminação de doenças microscópicas no leito tumoral
pós-cirúrgico, bem como na prevenção de recorrência
local e metastática27,28. Por algumas razões, dentre elas a
Efeito da citotoxicidade para terapia fotodinâmica de microemulsão com znpcs4 em células de osteossarcoma in vitro
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732018 jan./dez.; 10(1): 36-42
falta de estudos sobre segurança e eficácia, informações
mecanísticas detalhadas, a TFD não é um tipo comum
de tratamento25,29,30. Para modificar este cenário, muitos
estudos de TFD com foco no aumento da eficiência Fs ou
no desenvolvimento de marcadores na TFD estão sendo
desenvolvidos31,32. No entanto, devido à complexidade
dos sistemas biológicos e possíveis alvos biológicos
desconhecidos, os detalhes de como a TFD opera
ainda não estão descritos detalhadamente26,33. Várias
abordagens vêm sendo desenvolvidas usando derivados
de fenotiazinio, (azul de metileno (AM)), como uma nova
estratégia de tratamento, que é eficiente e também barato,
para ser utilizada em protocolo com TFD34-38. Além do baixo
custo e disponibilidade comercial, o uso de AM também é
interessante porque tem sido usado com segurança por
décadas em outras aplicações clínicas34,35,39,40.
As ftalocianinas fazem parte de outra classe de Fs
que têm atraído muito interesse em função das vantagens
em comparação com 5-ALA41, que incluem: i) a retenção
seletiva em tecido de tumor; ii) facilidade de síntese; iii)
resistência à degradação química e fotoquímica; iv) a
vida longa no estado tripletefotoexcitados (fundamental
para a produção de oxigênio reativo); e v) baixa
toxicidade no escuro42-44. Dentro desta classe, temos a
zincoftalocianinatetrasulfonada (ZnPcS4), que é um Fs
eficaz, uma vez que tem seu pico de absorção dentro de
um comprimento de onda em 670nm, apresentando uma
ótima penetração tecidual45,46.
A ZnPcS4, um derivado de ftalocianinas, solúvel
em água, apresenta características adequadas para
tratamentos fotobiológicos47; possui um fator limitante
quanto à penetração celular, pois o seu peso molecular
é elevado (898,15)48. Outro fator limitante é a auto
agregação, resultante da grande estrutura hidrofóbica
da ZnPcS4, por uma forte tendência do composto para
formar dímeros, especialmente em meios aquosos. A auto
agregação de ftalocianinas reduz sua eficiência para a
produção de espécies reativas de oxigênio45,46. A fim de ser
empregado com sucesso na FDT, o Fs deve combinar baixa
toxicidade intrínseca (escuro) com alta fototoxicidade46,49.
Sendo assim, foram caracterizadas as microemulsões
carreadoras de ZnPcS4, sabendo que a efetividade da TFD
depende de, entre outros fatores, da entrega e acúmulo
de fotossensibilizadores nas células alvo.
MATERIAL E MÉTODO
Aspectos químicos
A ZnPcS4 de alta pureza foi comprada da
FrontierScientific. Polissorbato 80, HLB = 15,0; monooleato
de sorbitano, HLB = 4,3; propilenoglicol (PG) e polietileno
glicol (PEG; grau técnico) foram adquiridos da Sigma -
Aldrich (St. Louis, MO, EUA). O óleo de canola de grau
alimentício (Cargill, São Paulo-SP, Brasil) foi adquirido de
um supermercado local. Dimetil sulfóxido (DMSO; grau
analítico) foi adquirido da Merck (Darmstadt, Alemanha).
Água foi purificada por destilação dupla e desionizada
utilizando o sistema Millipore Milli-Q® água (Millipore
Corporation, Bedford, EUA). Todas as substâncias foram
utilizadas sem purificação adicional.
Preparação e caracterização da formulação
A ME foi preparada pela adição de fase aquosa
(15%), que foi composta por PG/água (3:1, A/A), a uma
mistura de monooleatodesorbitano e polissorbato 80
(47%) a 3:1 (a/a) e óleo de canola (38%). A formulação
foi submetida à vortex a 2500 rpm por 3 min a 25°C. Para
preparar a microemulsão carreadora da droga, 27 µL/mL
de uma solução de reserva contendo 500 µg/mL de ZnPcS4
em DMSO foi adicionada à fase oleosa (surfactantes
+ óleo de canola), antes da adição da fase aquosa. A
concentração final de ZnPcSO4 na ME foi de 6,7 µg/mL50.
Caracterização físico-química da ME condutividade
elétrica
A condutividade elétrica da ME livre e da ME
contendo ZnPcS4 a 6,7 µcg/mL foi medida utilizando-se
um medidor de condutividade, modelo CD-20 (Digimed,
São Paulo-SP, Brasil). Para as medições de condutividade,
as MEs foram preparadas usando-se 0,01M de cloreto de
sódio aquoso em vez de água destilada.
Espalhamento dinâmico de luz e potencial Zeta
As soluções de ME livre e da ME contendo ZnPcS4
a 6,7 µg/mL foram submetidas a medições de dispersão
de luz a 25°C utilizando-se um sistema Zetasizer Nano
ZS (Malvern Instruments, Worcestershire, Reino Unido),
contendo um sistema de laser de 4mW He-Ne operando
a um comprimento de onda de 633nm e incorporando
Efeito da citotoxicidade para terapia fotodinâmica demicroemulsão com znpcs4 em células de osteossarcoma in vitro
71-77
74 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42
retroespalhamento óptico não-invasivo (NIBS). As
medições foram feitas em um ângulo de detecção de 173°;
a posição de medição no interior do cuvete foi determinada
automaticamente pelo software. Doze medidas foram
realizadas para cada amostra. O índice de refração para
a ME livre e contendo ZnPcS4 foi fixado em 1.464. As
medições da mobilidade eletroforética das partículas foram
realizadas usando o mesmo instrumento. O Zetasizer Nano
Series utiliza uma combinação de velocimetria de laser
Doppler e espalhamento de luz análise de fase (PALS) em
uma técnica patenteada chamada M3 PALS. As amostras
foram diluídas em 10 mM de NaCl. Vinte e duas medições
foram realizadas com cada amostra.
Cultura de células
A linhagem de células de osteosarcoma
humanoSaSO-2 (ATCC HTB-85 ™) foi mantida em meio de
Dulbecco Modified Eagle / F-12 Ham (DMEM-F12; Sigma-
Aldrich) suplementado com 10% de soro fetal bovino
termicamente inativado (FBS) (Vitrocell Embriolife). As
culturas foram mantidas a 37°C sob a atmosfera saturada
de água contendo 5% de CO2.
Avaliação da citotoxicidade
Para os ensaios nas culturas de células foram
semeadas células (2x105/cm2) nas placas com 24 poços
em meio DMEM e o ensaio MTT foi realizado de acordo
com Maysingeret al. e mantido durante 24 horas51. Após
os tratamentos, todos os ensaios foram também realizados
em meio suplementado com soro a 2,5%. Em seguida,
cada meio foi aspirado e adicionaram-se 500 μl de novo
meio a 6 poços (controle) e adicionaram-se 450 μl de novo
meio mais 50 μl de amostra da ME na ausência do Fs e
ME, contendo ZnPcSO4 (diluída 1:10) aos outros poços.
As placas foram incubadas a 37°C e 5% de CO2 durante
1 h e 24 h. Adicionou-se solução mãe de MTT (5 mg/mL)
a cada poço e incubou-se a 37°C e 5% de CO2 durante
2-5 h (sob inspeção até a alteração da cor). O meio foi
removido suavemente e o DMSO foi adicionado a cada
poço e pipetado para cima e para baixo para dissolver
cristais.
As placas foram incubadas durante 5-30 minutos
a 37°C e lidas a λ = 550nm utilizando um leitor de
microplacas de referência Dynex MRX Revelation Plate
Reader, Chantilly, VA, EUA.
Análise estatística
Os resultados são apresentados como médias ±
DP. Os dados foram analisados estatisticamente por meio
de testes não paramétricos. Foi utilizado o teste Mann
Whitney para comparar dois grupos experimentais. O nível
de significância foi estabelecido em pb 0,05.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Em estudos anteriores, Peixoto et al.52 realizaram
a caracterização de microemulsões carreadores de
ZnPcSO4 e conforme as avaliações anteriores de
nossogrupo, escolheu-se a melhor formulação. A ZnPcS4
foi incorporada em DMSO de modo que se obtivesse uma
concentração final de 6,7 µg/ml. A microemulsão composta
por 38% de óleo de canola, 47% de surfactantes mistos
e 15% PG/água manteve sua estabilidade física após a
incorporação da ZnPcS4. A adição de ZnPcS4 não alterou a
estabilidade física da microemulsão após a centrifugação
ou após três meses de armazenamento à temperatura
ambiente. A visualização microscópica durante esse
período demonstrou a permanência da fase isotrópica.
A Tabela 1 mostra os resultados da caracterização físico-
química da microemulsão na ausência e na presença do
fotossensibilizador ZnPcS4. Não houve diferença estatística
(pb 0,05) entre as microemulsões na ausência e contendo
ZnPcS4 em todos os parâmetros físico-químicos analisados.
Tabela 1 - Propriedades físico-químicas de microemulsão livres e carregadas com ZnPcS4
Parâmetros Microemulsão livre
Microemulsão contendo ZnPcS4
Condutividade
(μS.m−1)* 0,62±0,03 0,34±0,03
Potencial Zeta (mV)* -15,6±0,15 -23,7±0,06
Zmédia* (nm)* 25,3±0,60 28,6±0,15
Índice de Polidispersividade 0,10±0,05 0,05±0,04
index*
* Cada valor é a média de três experiências diferentes ± DP
71-77 Efeito da citotoxicidade para terapia fotodinâmica de microemulsão com znpcs4 em células de osteossarcoma in vitro
752018 jan./dez.; 10(1): 36-42
Em virtude da natureza dinâmica e ao pequeno
tamanho de agregados tensoativos nas microemulsões
(tipicamente menores do que 100 nm de diâmetro), é difícil
realizar o exame direto da estrutura das microemulsões,
técnicas de medição indireta, tais como a condutividade
elétrica e os estudos reológicos, são usualmente
empregadas para obter informações básicas sobre sua
estrutura interna52,53. Foram obtidos resultados que indicam
que a microemulsão era de tipo A/O, os baixos valores de
condutividade, na série de 10-5S/m, e baixa concentração
da fase dispersa; microemulsão de água contínua têm
condutividade relativamente elevada, em comparação
com sistemasóleo-contínuos (A/O)41, entretanto a adição
de ZnPcS4 não alterou significativamente (pb 0,05) a
condutividade de nossa ME. Sabe-se que a condutividade
de microemulsão A/O pode ser relativamente elevada
(na série de 106-10-5S/m), quando comparada com a
condutividade típica de solventes apolares (10-16-10-
12S/m). Os diâmetros de tamanho de partículas em
microemulsão livres e carregadas com fármaco foram
caracterizados como pequenos (25,3nm e de 28,6nm,
respectivamente) e sua distribuição de tamanho muito
estreito, tal como determinado por análise de dispersão
de luz cumulativa.
As microemulsões também constituíram
populações homogêneas em relação à superfície de
propriedades de carga. Observou-se que as MEs são
constituídas por partículas homogêneas (monodispersos),
em consequência da baixa polidispersidade; após a adição
de ZnPcS4 não sendo observadas alterações significativas
(pb 0,05) na polidispersidade. Após a adição de ZnPcS4
verificou-se que a média Z (nm) foi ligeiramente, mas
não significativamente (pb 0,05), aumentada para
20nm, indicando que o fármaco, em razão de sua
natureza hidrofílica, foi incorporado na fase dispersa. O
potencial de análise Zeta produziu um valor negativo e
a adição de Fs não alterou significativamente (pb 0,05)
as propriedades de superfície elétrica das gotículas de
ME. Com a caracterização da formulação, a microemulsão
pode ser sugerida como um potencial sistema de entrega
no tratamento fotodinâmico para o câncer de mama,
sendo assim, foi feita a avaliação da citotoxicidade da ME
na presença e ausência da ZnPcS4, sendo observado que a
citotoxicidade intrínseca da formulação é muito baixa, na
ausência ou presença do Fs (Tabela 2).
A ME foi desenvolvida utilizando materiais
biocompatíveis, pois demonstra inércia biológica através
de métodos in vitro e in vivo55,56. O uso de ME lipídico
para aumentar o efeito anticancerígeno dos inúmeros
ingredientes farmacêuticos ativos tem sido bem
documentado57,58. A eficácia de transfecção da ME como
uma composição anticancerígena pode ser atribuída à
presença da fase oleosa para a captação celular melhorada
da ME carregadora da ZnPcS4. Estas propriedades também
podem perturbar a integridade da membrana celular
e promover a acumulação dos Fs na célula. Assim, a
presença da fase oleosa na formulação ajuda ainda
mais na captação das ME. Os resultados deste estudo
indicam que a atividade metabólica das células não sofreu
interferências com as MEs, não demonstrando toxicidade
significativa. A viabilidade das células tratadas com a ME
na ausência e presença do fotossensibilizador foi de 119
e 97%, após 1 hora de incubação e 100 e 89%, após 24
horas de incubação, respectivamente, não demostrando
toxicidade intrínseca da formulação, mesmo na presença
do Fs, na ausência da irradiação.
CONCLUSÃO
A caracterização da ME desenvolvida mostrou que
o sistema nanoestruturado contendo ZnPcS4 foi em escala
manométrica, características físicas que favorecem a
entrega do ativo, apresenta uma baixa citotoxicidade nas
células SaOs-2, na ausência da irradiação, sendo sugestivo
de uma formulação promissora para a realização da
terapia fotodinâmica, como adjuvante no tratamento de
osteosarcoma. Futuramente será avaliada a citotoxicidade
da formulação na presença da irradiação, durante a terapia
fotodinâmica.
Tabela 2 – Avaliação da citotoxicidade das microemulsões na ausência e presença da ZnPcS4, após 1 e 24 horas de incubação e 50uL de cada amostra diluída 1:10 com água
Após 1 hora de incubação
Após 24 horas de incubação
Controle sem ME 1,99399* (100,0%) 2,00025* (100,0%)
ME sem ZnPcSO4 2,38745* (119,73%) 1,94138* (97,05%)
ME com ZnPcSO4 2,00898* (100,75%) 1,79771* (89,77%)
* Cada valoré a média de quatro experiências diferentes.
71-77Efeito da citotoxicidade para terapia fotodinâmica demicroemulsão com znpcs4 em células de osteossarcoma in vitro
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78 2018 jan./dez.; 10(1): 36-4262 Fotoproteção nos futuros profissionais deEducação Física da cidade de Catanduva-SP2017 janeiro/dezembro; 9(1): 58-63
Art
igo
Ori
gina
lOCORRÊNCIA DE Cryptococcus sp EM GUANUM DE AVES COLETADOS EM
PRAÇAS PÚBLICAS
OCCURRENCE OF Cryptococcus sp IN BIRDS GUANUM COLLECTED IN PUBLIC SQUARES
Manzélio Cavazzana Júnior*, Joice Dias Cucik**, Marianna Agusta Sansoni** RESUMOOs agentes etiológicos das micoses pulmonares podem se desenvolver em diversas fontes de matéria orgânica. Por serem fungos dimórficos, possuem uma grande versatilidade metabólica e pouca exigência nutricional, sendo assim, podem se desenvolver em qualquer resíduo orgânico e principalmente em fezes de aves. Muitas espécies de aves são sociais e formam ninhais tanto no meio rural quanto no ambiente urbano, especialmente em praças com árvores de médio e grande porte. Este comportamento gera o acúmulo de fezes na forma de guanum que permitem o crescimento de fungos das espécies Cryptococcus neoformans e Hystoplasma capsulatum. O H. capsulatum é um fungo oportunista sistêmico, muito relacionado com pacientes HIV+; já as espécies do gênero Cryptococcus são consideradas patógenos e acometem indivíduos imunocompetentes. Nesse estudo demonstramos a presença de Cryptococcus sp em fezes de pombos (Collumbus sp) de ninhais encontrados em um hospital e praças públicas da cidade de Catanduva-SP. Nossos resultados mostram que dos cinco pontos de coleta analisados, em três foram encontrados fungos do gênero Cryptococcus, o entorno do Hospital Emílio Carlos (HEC), Praça 9 de Julho e Praça da República. Nas praças foram encontrados Cryptococcus em 3 pontos dentre 5 analisados. Não foi encontrado Histoplasma sp nos pontos analisados. Nossos resultados indicam a necessidade da manutenção constante da limpeza dessas praças ou do controle efetivo da quantidade dessas espécies de aves que habitam esses locais.
Palavras-chave: Guanum. Fungos. Cryptococcus sp. Histoplasma capsulatum. Praças públicas, Pombos.
ABSTRACTThe etiological agents of pulmonary mycoses can develop in several sources of organic matter. Once they are dimorphic fungi, they have a great metabolic versatility and a little nutritional requirement, so they can develop in any organic residue and mainly in bird feces. Many species of birds are social and form nestlings both in the rural environment and in the urban environment, especially in squares with medium and large trees. This behavior generates the accumulation of feces in the form of guanum that allow the growth of fungi of the species Cryptococcus neoformans and Hystoplasma capsulatum. H. capsulatum is a systemic opportunistic fungus, closely related to HIV + patients; on the other side, species of the genus Cryptococcus are considered pathogenic and affect immunocompetent individuals. In this study, we demonstrated the presence of Cryptococcus sp in pigeon (Collumbus sp) feces from nests found in a hospital and in public squares of the city of Catanduva, SP. Our results show that from the five collection points analyzed, three were found to be fungi of the genus Cryptococcus, the surroundings of Emilio Carlos Hospital (HEC), Nine of July square and Republic Square. In the squares, we found Cryptococcus in 3 points out of the 5 analyzed. Histoplasmasp was not found at any points analyzed. Our results indicate the need for constant maintenance of the cleanliness of these squares or the effective control of the quantity of these species of birds that inhabit these places.
Keywords: Guanum. Fungi. Cryptococcus sp. Histoplasma capsulatum. Publicsquares. Pigeons.
78
*Docente das disciplinas de Parasitologia e Micologia do curso de Medicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP. Contato: [email protected] ** Graduandas do curso de Medicina do Centro Universitário Integradas Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP.
2018 jan./dez.; 10(1): 78-81 Ocorrência de cryptococcus sp em guanum de aves coletados em praças públicas
792018 jan./dez.; 10(1): 36-42
Art
igo
Ori
gina
l
Ocorrência de cryptococcus sp em guanum de aves coletados em praças públicas
INTRODUÇÃO
O gênero Cryptococcus comporta mais de 38
espécies, duas das quais são consideradas potencialmente
patogênicas, Cryptococcus neoformans e Cryptococcus
gatti, agentes etiológicos da criptococose, uma micose
grave que tem tido uma crescente importância nas
últimas décadas. A infecção causada por Cryptococcus
neoformans ocorre preferencialmente em indivíduos
imunocomprometidos, enquanto Cryptococcus gattii
também acomete indivíduos imunocompetentes1.
O Cryptococcus neoformans no ambiente
é principalmente encontrado em excretas de aves,
especialmente de pombos (Columba livia). O ecossistema
urbano tem se tornado propício para permanência
destas aves, proporcionando acúmulo de excretas,
que é considerada a fonte de infecção mais importante
para homens e animais. Em outros ambientes está
associado a matéria orgânica vegetal em decomposição,
especialmente em plantações de eucaliptos, em que está
associado à transmissão no meio rural1,2. Aliado a este
fato, a população de pombos domésticos tem aumentado
significativamente em diversas partes do mundo, inclusive
no Brasil, tornando-se um problema ambiental e de saúde
pública. Esta espécie é cosmopolita e possui hábitossociais,
abrigando-se em grandes grupos,construindo ninhos em
locais altos como prédios, torres, sótãos, beirais de janelas,
entre outros1,2. Estas aves alimentam-se preferencialmente
de grãos e resíduos de alimentos deixados por transeuntes
em praças e outras vias públicas2,3.
Em diversos países as espécies da família
Columbidae estão associadas à transmissão de espécies
fúngicas de interesse na medicina humana. Na Espanha,
entre os anos de 1999 e 2000, foram reportados casos
de criptococose em 167 hospitais espalhados por todo
o país4. Em estudos realizados na Nigéria, perto de 200
amostras de fezes de pombos coletadas em várias regiões
do país, mais de 20% foram positivas para Cryptococcus
neoformans5. No Brasil, diversos estudos demonstraram a
presença de várias espécies de Cryptococcus em várias
cidades, como Cuiabá, Porto Alegre, São Paulo, entre
outras. A prevalência de propágulos de Cryptococcus em
amostra de fezes de aves, na América Latina, chega em
média a 20%6.
Com a substituição de diversos cultivares
agrícolas pela cultura da cana, associada às queimadas,
várias espécies de aves deslocaram seus ninhais para a
cidade e as praças públicas, por possuírem árvores de
médio e grande porte, foram os locais escolhidos. Apesar
da proibição das queimadas, várias espécies continuam se
abrigando em praças e buscado seu alimento no campo7.
Neste estudo verificamos a presença de Cryptococcus sp
em fezes de pombos nas praças de Catanduva-SP.
MÉTODO
Para o desenvolvimento deste trabalho foram
selecionadas quatro praças e o entorno do Hospital
Emílio Carlos de Catanduva. Os critérios de escolha
foram baseados na presença de ninhais e no volume de
circulação de pessoas. Nesses critérios se encaixaram a
Praça da República, Praça da Igreja São Domingos, Praça
Nove de Julho e Praça do Colégio Nossa Senhora do
Calvário. Também foi incluído o entorno do Hospital Emílio
Carlos, por ser de interesse público e haver uma rotina de
limpeza que faz a retirada das fezes de aves.
As coletas ocorreram de maio de 2017 a março
de 2018. Foram coletadas 54 amostras de fezes secas
ou úmidas. Durante os procedimentos de coleta foram
utilizadas máscaras e luvas.
As fezes foram colocadas em frascos estéreis de
coleta universal e conservadas em geladeira por até 72
horas. Uma grama de fezes de cada amostra foi reidratada
em 10 ml de soro fisiológico contendo 1g% de Cloranfenicol,
semeado em ágar Sabouraud8 suplementado com 1% de
soro fetal bovino, 1% de glicose e incubado a 36oC, até o
aparecimento das colônias fúngicas. Após o aparecimento,
foram realizadas as análises morfológicas macroscópicas e
microscópicas em microscópio de luz.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A cidade de Catanduva está localizada na
região Noroeste do estado de São Paulo, sua população
estimada em 2017 era de 120.691 habitantes9, possui
um centro comercial com três praças públicas (Figura
1), onde circulam diariamente cerca três mil pessoas. O
planejamento florístico das praças foi baseado em um
dossel alto com árvores nativas do cerrado brasileiro.
Nos últimos anos a população de “pombas de bando”
aumentou significativamente nessas praças, formando
78-81
80 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42
verdadeiros ninhais com seguramente mais de mil aves no
período noturno. Ao amanhecer, a quantidade de guano
formada abrange aproximadamente 800 m2 em cada
praça analisada. Os transeuntes mais frequentes são os
comerciantes e comerciários de lojas do entorno, além de
consumidores. São estimadas 3.000 pessoas que circulam
diariamente pelo local9.
Este cenário associado com a possibilidade da
presença fungos patógenos em fezes de pombos gera uma
grande preocupação com relação à saúde da população
catanduvense nestes locais.
Em nosso estudo foi detectado o gênero
Criptococcus em três dos cinco locais analisados. Os
resultados estão expressos na Tabela 1. Foram analisadas
em média 450 colônias fúngicas de cada local em um
período de 10 meses. Não foram realizadas coletas
em períodos de chuva. Dentre os gêneros de fungos
relacionados a micoses humanas, a frequência total foi
de 15%. O gênero Criptococcus apareceu em 6% das
amostras coletadas, porém, por ser considerado de alta
patogenicidade e algumas espécies se desenvolverem
mesmo em indivíduos sadios10,11,13, essa baixa frequência
torna-se importante. Outras espécies, como Aspergillus
fumigatus, A. niger e A. flavus, também foram detectadas e
apareceram em mais de 45% dos isolados. Estas espécies
estão mais relacionadas a pessoas imunodeprimidas e com
uma micose pulmonar denominada Aspergilose, também
conhecida como “bola fúngica”, por formar grandes
nódulos geralmente no ápice pulmonar12. No gênero
Fusarium, a espécie Fusarium solani, também relacionada
com infecção pulmonar,foi a mais frequente. Os gêneros
Penicillium, Aspergilluse Fusarium apareceram em todas
as amostras coletadas. Outras espécies foram detectadas,
porém, apenas as de interesse médico foram relacionadas.
Figura 1 - Localização das praças centrais em Catanduva-SP. (Fonte: Google)
Tabela 1 - Fungos de interesse médicos encontrados nas praças centrais de Catanduva-SP
Local de coleta Praça da República
Praça Nove de Julho
Praça da Igreja São Domingos
Praçado Colégio Nossa Senhora do Calvário
Hospital Emílio Carlos
Fungos interesse médico
Criptococcus sim sim sim Não não
Penicillium sim sim sim Sim sim
Aspergillus sim sim sim Sim sim
Fusarium sim sim não Não não
Levedurassem interesse médico sim sim sim Sim sim
Fungos filamentosos sem interesse médico sim sim sim Sim sim
Ocorrência de cryptococcus sp em guanum de aves coletados em praças públicas
78-81
812018 jan./dez.; 10(1): 36-42
Neste estudo realizamos uma análise em apenas
um cenário, ou seja praças, em que já foi detectado um
fungo de grande importância clínica. Em outros estudos
realizados no território brasileiro pesquisadores avaliariam
diversos cenários onde as praças foram os locais de maior
incidência12. Outros como torres de igreja, forros de casas,
beirais de janelas de apartamentos e árvores com ninhos
já foram detectados13,14. Atualmente, na América Latina,
são mais de 5.000 casos de infecção por C. neoformans
a cada ano, estes dados, reforçam a necessidade dos
cuidados com a presença de aves em locais públicos15,16.
No período de coleta das amostras foi observado que a
limpeza naspraças ocorrem mensalmente. Esta frequência,
mesmo associada a períodos de chuva, não foi suficiente
para conter o desenvolvimento de fungos patógenos, o
que gera fator de risco para a população.
CONCLUSÃO
Nos pontos de coleta do HEC, a quantidade de
fezes encontrada foi pequena devido ao trabalho constante
de limpeza e controle de pombos. Nos pontos coletados
não foram detectados fungos do gênero Cryptococcus,
ressaltando a necessidade da manutenção desse controle.
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3. Cermeño JR, Hernández I, Cabello I, Orellán Y, Cermeño JJ, Albornoz R, et al. Cryptococcus neoformans and Histoplasma capsulatum in dove’s (Columbia livia) excreta in Bolívar State, Venezuela. Rev Latinoam Microbiol. 2006; 48:6-9.
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7. Faria RO, Nascente PS, Meinerz ARM, Cleff MB, Antunes TA, Silveira ES, et al. Ocorrência de Cryptococcus neoformans em excretas de pombos na cidade de Pelotas, Estado do Rio Grande do Sul. Rev Soc Bras Med Trop. 2010;43:198-200.
8. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão (BR). Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Contagem populacional, IBGE. 2017; 4:18-26
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10. Horta JA, Staats CC, Casali AK, Ribeiro AM, Schrank IS, Schrank A, et al. Epidemiological aspects of clinical and environmental Cryptococcus neoformans isolates in the Brazilian state Rio Grande do Sul. Med Mycol. 2002; 40:565-71.
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Ocorrência de cryptococcus sp em guanum de aves coletados em praças públicas
78-81
82 2018 jan./dez.; 10(1): 36-4262 Fotoproteção nos futuros profissionais deEducação Física da cidade de Catanduva-SP2017 janeiro/dezembro; 9(1): 58-63
Art
igo
Ori
gina
lAVALIAÇÃO DO NÍVEL DE CONHECIMENTO PROFISSIONAL NO
ATENDIMENTO A VIOLÊNCIA CONTRA MULHERES ENTRE ESTUDANTES DE ENFERMAGEM, MEDICINA E RESIDENTES
ASSESSMENT OF THE LEVEL OF PROFESSIONAL KNOWLEDGE IN CARE FOR VIOLENCE AGAINST WOMEN AMONG STUDENTS OF NURSING, MEDICINE AND
RESIDENTS
Daiana Barbosa Dias Melo*, Lívia de Oliveira Cavalini*, Carolina Riscalla Bonini*, Claúdia Ferraz*, Eduardo Rogério Malaquias Chagas** RESUMOA violência contra a mulher é todo ato que resulte em morte ou lesão física, sexual ou psicológica, tanto na esfera pública ou privada. Infelizmente a violência de gênero tem se tornado um agravo de saúde cada vez mais comum. O objetivo desse estudo é identificar entre os alunos de graduação dos cursos de Medicina, Enfermagem e alunos da residência médica, o nível de conhecimento sobre violência de gênero e a capacidade de atendimento e manejo das vitimas. Foi realizado um estudo quantitativo, de corte transversal, através da aplicação de questionário nos cenários acadêmicos do Centro Universitário Padre Albino, Catanduva-SP. Atenderam algum caso de violência contra mulher: Enfermagem (21,88%), Medicina (43,39%) e residentes (76%). No entanto, afirmaram ser capazes de ajudar pacientes que sofreram violência contra mulher: Enfermagem (71,88%), Medicina (64,15%) e residentes (62%) Notou-se um despreparo e falta de confiança dos residentes e alunos de Medicina acerca do atendimento e manejo apropriado destes casos. Há necessidade de uma melhor capacitação dos futuros profissionais da saúde sobre suas responsabilidades éticas e legais em tais casos.
Palavras-chave: Educação médica. Gênero e saúde. Violência contra mulher.
ABSTRACTViolence against woman is every act resulting into death or physical, sexual or psychological injury, both in the public as well as in the private sphere. Unfortunately, the gender violence has become an increasingly common health grieve. The aim of this study is to identify among the medicine and nursing college students and medical residency fellows, the level of knowledge about gender violence, as well as the capacity of victims treatment and management. We performed a quantitative study, by crosscutting, through the application of a questionnaire in the academic scenarios of Padre Albino University Center, at Catanduva, SP. At least some cases of violence against woman were attended by 21.88% of nursing students, 43.39% of medicine students and 76% of residents. Nevertheless, only 71.88% of nursing students, 54.15% of medicine students and 62% of residents allege to be capable of helping the patients that suffered violence against woman. We noticed the unpreparedness and the lack of confidence of residents and medicine students about treatment and proper management of these cases. It is necessary a better capacitation of the future health professionals about their ethical and legal responsibilities in these cases.
Keywords: Education medical. Gender and health. Violence against women.
82
* Graduandos do curso de Medicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP.** Professor doutor da disciplina de Ginecologia do curso de Medicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP. Contato: [email protected]
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82-87
832018 jan./dez.; 10(1): 36-42
Art
igo
Ori
gina
l INTRODUÇÃO
A violência contra a mulher é todo ato que resulte
em morte ou lesão física, sexual ou psicológica, tanto na
esfera pública quanto na privada. Às vezes considerado
um crime de ódio, este tipo de violência visa um grupo
específico, com o gênero da vítima sendo o principal
motivo. Infelizmente, a violência de gênero tem se
tornado um agravo de saúde cada vez mais comum1,2. Por
isso há a necessidade de identificar entre os alunos de
graduação dos cursos de Enfermagem, Medicina e alunos
da residência médica, o nível de conhecimento sobre
violência de gênero e a capacidade de atendimento e
manejo das vítimas de agressão.
MÉTODO
Foi realizado um estudo quantitativo, de corte
transversal, através de aplicação de um questionário nos
cenários acadêmicos do Centro Universitário Padre Albino
(UNIFIPA) e no Hospital-Escola Padre Albino, localizados
na cidade de Catanduva, Estado de São Paulo, no ano
de 2017. Foram aplicados 133 questionários, sendo 31
(23%) participantes do curso de Enfermagem, 52 (39%)
participantes do curso médico e 50 (37%) participantes
dos programas de residência médica. Houve maior número
de participantes do sexo feminino (64,4%) e a idade
média dos participantes foi 27,2 anos. Testes estatísticos
de igualdade ou diferença de proporções e boxplot foram
utilizados.
O presente estudo foi submetido ao Comitê de
Ética em Pesquisa do Centro Universitário Padre Albino -
UNIFIPA, sob CAAE nº 44714415.0.0000.5430.
RESULTADOS
Com o objetivo de caracterizar o perfil dos dois
grupos: acadêmicos de Enfermagem e alunos do curso
de Medicina e residência médica, verificamos que para a
Enfermagem a idade média dos participantes é de 28,8
anos com uma mediana de 28 anos e um desvio padrão
de 6,01; a maioria é composta por profissionais do gênero
feminino (84,38%) e não possuem curso universitário
anterior (87,10%). Além disso, 75% afirmam que o tema
violência contra mulher foi abordado no período da vida
acadêmica dentro da própria instituição de estudo, mas
que apenas 21,88% atenderam algum caso de violência
contra mulher. No entanto, 71,88% afirmam que se sentem
capazes de ajudar pacientes que sofreram violência contra
mulher e 96,88% acreditam é papel do médico perguntar
sobre violência.
Para o grupo de acadêmicos e residentes temos
que a idade média dos participantes é de 27,60 anos
com uma mediana de 26 anos e um desvio padrão de
2,74. Neste caso, 46% são do sexo feminino e 98% não
possuem curso universitário anterior. Além disso, 66%
afirmam que o tema violência contra mulher foi abordado
no período da vida acadêmica dentro da própria instituição
de estudo e que 76% atenderam algum caso de violência
contra mulher. No entanto, 62% afirmam que se sentem
capazes de ajudar pacientes que sofreram violência contra
mulher e 94% acreditam é papel do médico perguntar
sobre violência.
Avaliação do nível de conhecimento profissional no atendimento a violência contra mulheres entre estudantes de Enfermagem, Medicina e residentes
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Tabela 1 - Conhecimento da conduta médica correta diante de uma paciente que é, possivelmente, vítima de violência de gênero dos estudantes de Enfermagem
Sobre a conduta médica diante de uma paciente que é, possivelmente, vítima de violência cometida por parceiro íntimo:
N %
Violência contra uma mulher cometida por parceiro íntimo com quem ela mantém relação de afeto é violência de gênero.
27 84,38
Violência de gênero é qualquer violência cometida dentro do lar por algum membro da família. 20 62,50
Menosprezar, humilhar constantemente ou intimidar uma mulher podem ser consideradas variantes da violência contra a mulher se cometidas por parceiro íntimo.
31 96,88
Empurrões e bofetadas ocasionais são formas de violência de gênero quando cometidos contra a mulher por parceiro íntimo.
32 100,00
Sobre a conduta médica diante de uma paciente que é, possivelmente, vítima de violência cometida por parceiro íntimo:
N %
O médico deve, sempre que houver oportunidade, perguntar para a paciente sobre comportamento violento de seu parceiro.
29 90,62
O médico deve ignorar hematomas ou outros sinais de violência enquanto a paciente não tocar no assunto. 29 90,62
Marcar retorno em intervalos menores que um mês quando suspeitar que a paciente sofre violência em casa. 27 84.38
Prescrever calmantes/antidepressivos para a paciente conseguir lidar com os possíveis problemas que tem em casa. 15 46,88
Quando há indícios de violência contra a mulher cometida por parceiro íntimo, o médico: N %
Deve aconselhar a paciente a deixar seu parceiro imediatamente. 15 46,88
Deve propor que a paciente elabore um plano de segurança para ela e para seus filhos. 31 96,88
Recomendar terapia de casal. 6 18,75
Dar número de telefone de abrigo para mulheres e de delegacias da mulher para a paciente. 29 90,62
Sugerir que a paciente traga o parceiro na próxima vinda ao serviço de saúde junto com ela para conversarem. 6 18,75
Deve realizar a notificação compulsória por se tratar de crime. 23 71,88
Uma vez que a informação é sigilosa, não se deve notificar o fato. 24 75,00
Conhecimento legal do manejo de casos N %
Para abrigar-se numa casa-abrigo, a mulher que vive em situação de violência precisa de um boletim de ocorrência obrigatoriamente.
18 56,25
A Delegacia de Defesa da Mulher de Catanduva fica na Rua Ceará, 548. 1 3,12
A Lei 10.886 considera passível de detenção por até quatro anos o perpetrador de violência contra a mulher. 17 53,12
Até 2004, a penalidade para a maioria dos praticantes de violência contra a mulher consistia em entregar uma cesta básica para alguma entidade de caridade.
13 40,62
Anotação no prontuário de suspeita de violência contra a mulher fere o artigo 154 (violação do segredo profissional) do código de ética médica.
5 15,62
Avaliação do nível de conhecimento profissional no atendimento a violência contra mulheres entre estudantes de Enfermagem, Medicina e residentes
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Tabela 2 - Conhecimento da conduta médica correta diante de uma paciente que é, possivelmente, vítima de violência de gênero, pelos acadêmicos de Medicina e residentes
Sobre a conduta médica diante de uma paciente que é, possivelmente, vítima de violência cometida por parceiro íntimo:
N %
Violência contra uma mulher cometida por parceiro íntimo com quem ela mantém relação de afeto é violência de gênero.
33 66,00
Violência de gênero é qualquer violência cometida dentro do lar por algum membro da família. 15 30,00
Menosprezar, humilhar constantemente ou intimidar uma mulher podem ser consideradas variantes da violência contra a mulher se cometidas por parceiro íntimo.
44 88,00
Empurrões e bofetadas ocasionais são formas de violência de gênero quando cometidos contra a mulher por parceiro íntimo.
44 88,00
Sobre a conduta médica diante de uma paciente que é, possivelmente, vítima de violência cometida por parceiro íntimo:
N %
O médico deve, sempre que houver oportunidade, perguntar para a paciente sobre comportamento violento de seu parceiro.
39 78,00
O médico deve ignorar hematomas ou outros sinais de violência enquanto a paciente não tocar no assunto. 50 100,00
Marcar retorno em intervalos menores que um mês quando suspeitar que a paciente sofre violência em casa. 40 80,00
Prescrever calmantes/antidepressivos para a paciente conseguir lidar com os possíveis problemas que tem em casa.
39 78,00
Quando há indícios de violência contra a mulher cometida por parceiro íntimo, o médico: N %
Deve aconselhar a paciente a deixar seu parceiro imediatamente. 31 62,00
Deve propor que a paciente elabore um plano de segurança para ela e para seus filhos. 34 68,00
Recomendar terapia de casal. 20 40,00
Dar número de telefone de abrigo para mulheres e de delegacias da mulher para a paciente. 35 70,00
Sugerir que a paciente traga o parceiro na próxima vinda ao serviço de saúde junto com ela para conversarem. 28 56,00
Deve realizar a notificação compulsória por se tratar de crime. 30 60,00
Uma vez que a informação é sigilosa, não se deve notificar o fato. 38 76,00
Conhecimento legal do manejo de casos N %
Para abrigar-se numa casa-abrigo, a mulher que vive em situação de violência precisa de um boletim de ocorrência obrigatoriamente.
11 22,00
A Delegacia de Defesa da Mulher de Catanduva fica na Rua Ceará, 548. 1 2,00
A Lei 10.886 considera passível de detenção por até quatro anos o perpetrador de violência contra a mulher. 18 36,00
Até 2004, a penalidade para a maioria dos praticantes de violência contra a mulher consistia em entregar uma cesta básica para alguma entidade de caridade.
15 30,00
Anotação no prontuário de suspeita de violência contra a mulher fere o artigo 154 (violação do segredo profissional) do código de ética médica.
18 36,00
Avaliação do nível de conhecimento profissional no atendimento a violência contra mulheres entre estudantes de Enfermagem, Medicina e residentes
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86 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42
Algumas estatísticas descritivas do escore total
são dadas pela Tabela 3.
O boxplot auxilia na visualização dos dados
(Figura 1).
Podemos verificar que há uma indicação de que
os profissionais da Enfermagem tiveram um desempenho
superior ao dos acadêmicos do curso médico e residentes
quando somados os escores totais.
Em seguida, queremos verificar se há diferença
significativa na proporção de acertos por questão em
relação ao tipo de formação. Aplicamos o teste de
Tabela 3 - Estatísticas básicas dos escores obtidos pelos estudantes de Enfermagem e acadêmicos de Medicina e residentes
Média Desvio P. Mínimo Mediana Máximo 1 Quartil 3 Quartil
Enfermagem 12.4 2.26 6,0 12.5 17,0 11,0 14,0
Residentes (+ acadêmicos)
11.7 2.72 7,0 11,0 16,0 9,0 14,0
Figura 1 - Boxplot dos escores obtidos por meio do questionário para os estudantes de Enfermagem e os acadêmicos de Medicina e residentes
igualdade versus diferença de proporções para cada questão;
apresentamos os respectivos p-valores obtidos através do
teste e a interpretação se dá seguinte forma: caso o p-valor
seja menor ou igual a 0,05 (assumindo um nível de confiança
de 95%), afirmamos que há diferença significativa entre
os escores obtidos para tal questão ao nível de confiança
assumido. A Tabela 4 apresenta os valores-p.
Tabela 4 - Valores-p para diferença entre proporção de acertos considerando o tipo de formação
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0,1 0,008 0,3 0,1 0,2 0,1 0,8 0,008 0,3 0,004
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
0,08 0,05 0,002 0,4 1,0 0,003 1,0 0,2 0,5 0,08
Avaliação do nível de conhecimento profissional no atendimento a violência contra mulheres entre estudantes de Enfermagem, Medicina e residentes
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Por meio dos valores-p podemos afirmar que há
diferença significativa ao nível de 95% de confiança para as
questões 2, 8, 10, 12, 13 e 16 nas quais os profissionais da
Enfermagem tiveram um desempenho superior se comparado
com os do curso médico e residentes. Uma hipótese a ser
levantada é que os resultados superiores para os estudantes
de Enfermagem podem estar ligados ao fato de serem em
sua maioria mulheres (84,38%) enquanto para os estudantes
de Medicina e residência serem de 46%.
DISCUSSÃO
Apesar de ser um tema recorrente no noticiário
semanal, a correta abordagem da mulher vítima de violência
não apresenta conformidade de conduta e conhecimento
entre os profissionais de saúde3-5. Aqueles que deveriam
estar melhorar preparados para a abordagem inicial a este
tipo de violência não apresentam, de forma satisfatória,
conhecimento técnico e expertise adequada para prestar
a ajuda necessária a estas pacientes6,7. Se levarmos em
consideração que o ambiente universitário seria o local ideal
para aprendizagem e aquisição de conhecimento técnico e de
formação, a pesquisa nos mostra discrepância de resultados.
As alunas do curso de Enfermagem, talvez por serem em sua
maioria do sexo feminino (84,38%), apresentam melhores
resultados quando respondem o questionário. Entre os
internos e residentes foi relatado menos conhecimento sobre
o tema no período acadêmico (66%). Se o questionamento
for o número de atendimentos de casos de violência contra
a mulher: Enfermagem (21,88%), Medicina (43,39%) e
residentes (76%). No entanto, afirmam ser capazes de ajudar
pacientes que sofreram violência contra mulher: Enfermagem
(71,88%), Medicina (64,15%) e residentes (62%). Acerca
de conhecimentos gerais sobre o tema, os profissionais
da Enfermagem tiveram um desempenho superior aos de
Medicina e residência quando somados os escores totais.
Há inúmeros manuais que orientam como proceder
no atendimento das mulheres vítimas de agressão8,9. E com
ampla literatura não há um preparo correto destes alunos e
médicos, reforçando que necessita-se haver este aprendizado
ainda nos bancos universitários e na residência10, 11.
CONCLUSÃO
Os resultados deste estudo demonstram a falta de
preparo da grande maioria dos profissionais da área de saúde
(enfermeiros e médicos) no atendimento correto as pacientes
vítimas de agressão. Apesar das estudantes de enfermagem
terem mostrados resultados melhores, também estão longe
do conhecimento ideal para ajudar estas vítimas. Entre os
médicos o despreparo nesta abordagem é ainda maior.
Como infelizmente tem aumentado os casos de
agressão contra as mulheres, preparar os profissionais da
saúde é extremamente importante para que o atendimento
as vítimas seja o mais correto possível.
Todos os autores participaram de forma igualitária
na aplicação dos questionários, interpretação dos dados e
redação do artigo.
REFERÊNCIAS 1. Schraiber LB, D’Oliveira AFPL. Violência contra mulheres: interfaces
com a saúde. Interface – Comunicação, Educação. 1999; 3(5):1-27 .
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Avaliação do nível de conhecimento profissional no atendimento a violência contra mulheres entre estudantes de Enfermagem, Medicina e residentes
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88 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42
MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS EM PACIENTES PORTADORES DOS VÍRUS ZIKA E CHIKUNGUNYA
NEUROLOGICAL MANIFESTATIONS IN PATIENTS WITH ZIKA AND CHIKUNGUNYA VIRUSES
Karine das Neves de Carvalho*, Kemilli Marion Alves*, Thayni Cristina Sanches*, Nathália Maciel Maniezzo Stuchi** RESUMOAs arboviroses Zika e Chikungunya afetam amplamente a população brasileira e mundial. As consequências da infecção pelos Zika (ZIKV) e Chikungunya vírus (CHKV) são bastante diversificadas entre os indivíduos acometidos, incluindo desde sintomas mais brandos como febre, dores no corpo, cabeça e articulações e até mesmo a morte. Contudo, as manifestações neurológicas possivelmente associadas a estes vírus têm chamado a atenção da comunidade científica e autoridades na área da saúde. Desta forma, o objetivo do presente trabalho foi verificar na literatura a presença de trabalhos que associem estas manifestações neurológicas com estes agravos. Inicialmente acreditava-se que apenas o ZIKV seria capaz de trazer consequências mais catastróficas aos seres humanos, como a ocorrência de microcefalia em crianças nascidas de mães contaminadas pelo vírus e a Síndrome de Guillian-Barré (SGB), porém, de acordo com os achados nesta revisão, diversas manifestações neurológicas foram associadas às duas arboviroses, incluindo encefalite, meningoencefalite, meningite, microcefalia, neurite óptica, paralisia facial, neuropatia periférica, miopatia, edema cerebral e morte. Tais resultados enfatizam a gravidade destas doenças e a necessidade de se manter o controle epidemiológico dos vetores, bem como investir em pesquisas sobre possíveis novos manejos nas áreas de controle, prevenção, conduta clínica e cura.
Palavras-chave: Zika vírus. Vírus Chikungunya. Distúrbios neurológicos.
ABSTRACTZika and Chikungunya arboviruses widely affect the Brazilian and world population. The consequences of infection by Zika (ZIKV) and Chikungunya virus (CHKV) are quite diverse among affected individuals, ranging from milder symptoms such as fever, body aches, headaches, joint pain and even to death. However, the neurological manifestations possibly associated with these viruses have drawn the attention of the scientific community and health authorities. This way, the aim of the present study was to verify in the literature the presence of researches that associate neurological manifestations with these diseases. At first it was believed that only ZIKV would be able to bring about more catastrophic consequences to humans, such as the occurrence of microcephaly in children born to mothers infected with the virus and Guillian-Barré syndrome (GBS), but according to the findings in this review, several neurological manifestations were associated with these two arboviruses, including encephalitis, meningoencephalitis, meningitis, microcephaly, optic neuritis, facial paralysis, peripheral neuropathy, myopathy, cerebral edema and death. These results emphasize the severity of these diseases and the need to maintain the epidemiological control of the vectors, as well as to invest in research on possible new management in the areas of control, prevention, clinical behavior and cure.
Keywords: Zika virus. Chikungunya virus. Neurological disorders.
88 Manifestações neurológicas em pacientes portadores dos Vírus Zika e Chikungunya
*Biomédicas pelo Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva – SP**Biomédica, doutora em Genética pelo Instituto de Biociências, Letras e Ciências Exatas (UNESP – IBILCE), São José do Rio Preto-SP. Docente do curso de Biomedicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP. Biomédica no Instituto Adolfo Lutz, São José do Rio Preto-SP. Contato: [email protected]
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INTRODUÇÃO
O ZIKA (ZIKV) é um arbovírus transmitido por
mosquitos do gênero Aedes. O seu genoma consiste em
uma molécula de RNA positivo com cadeia simples de
10974kb de comprimento e um quadro de leitura central
codificando para poli proteína, entre duas regiões não
codificantes1. O ZIKV teve sua primeira aparição registrada
em 1947, quando foi encontrado em macacos da Floresta
Zika, em Uganda. Entretanto, somente em 1954 os
primeiros casos em seres humanos foram relatados, na
Nigéria. Atingiu a Oceania em 2007 e a Polinésia Francesa
no ano de 20131,2. O Brasil notificou os primeiros casos
de ZIKV em 2015, no Rio Grande do Norte e na Bahia.
Atualmente, sua presença já está documentada em cerca
de 70 países1,3. O ciclo de transmissão ocorre quando a
fêmea do mosquito deposita seus ovos em recipientes
com água. Ao saírem dos ovos, as larvas vivem na água
por cerca de 7 dias, após esse período já começa a fase
final para o desenvolvimento do mosquito adulto. O Aedes
aegypti procria em velocidade prodigiosa e o mosquito
adulto vive em média 45 dias. Uma vez que o indivíduo é
picado, demora no geral de 3 a 12 dias para o Zika vírus
causar sintomas2. Gestantes podem transmitir o ZIKV para
o feto durante a gravidez e essa forma de transmissão
está relacionada à ocorrência de microcefalia e outros
defeitos cerebrais graves do feto, além disso, alterações
articulares, oculares e outras malformações vêm sendo
relacionadas à transmissão do ZIKV da mãe para o feto e
estão em estudo1,2.
Para o vírus Chikungunya (CHKV) a transmissão
acontece nos seres humanos pela picada da fêmea dos
mosquitos Aedes, que transmitem o Alphavirus da família
Togaviridae, que é o causador da Febre Chikungunya4. Os
mosquitos entram em contato com o vírus quando ingerem
sangue de alguém infectado. Entretanto, na transmissão
vertical o risco é maior quando a mãe apresenta alta
viremia no parto4. A infecção tem o nome de origem
através de um de seus sintomas que são fortes dores
articulares, e no idioma africano, Chikungunya significa
“andar curvado”. Cerca de 80% dos pacientes podem
apresentar artralgia, e a persistência da dor pode causar
artrite reumatoide e manifestações musculoesqueléticas5.
Essa doença atinge indivíduos de qualquer idade e sexo,
porém os sinais mais intensos são apresentados em
crianças e idosos. A evolução da Febre Chikungunya é
composta por três fases: a aguda, sub aguda e crônica4.
Após o surto de Chikunguny ocorrido entre 2006 e 2007
na Índia foi realizado um estudo de soroprevalência com
pesquisa em Kerala, pois o estado contava com 55,8% dos
casos, sendo assim o mais afetado. Estudou-se ainda que
naquela região, que contém plantações de seringueiras,
foi registrado que 68% da população era soropositiva para
a IgG do vírus Chikungunya, sendo que o maior número
de afetados eram homens. Isto se deve à relação entre
as condições de trabalho e de risco as quais a população
do sexo masculino estava se deparando, com atividades
de plantio de seringueiras em locais infestados pelos
mosquitos Aedes Albopictus4. A partir de 1960, surtos
foram relatados em países do Sudeste Asiático como Índia,
Malásia, Indonésia, Camboja, Vietnã, Mianmar, Paquistão
e Tailândia6. Até 2004, os casos de febre de Chikungunya
permaneceram restritos a países africanos e asiáticos.
Com o tempo, o vírus foi encontrado no sudoeste do
Oceano Índico, introduzido provavelmente por viajantes
virêmicos, onde o surto foi registrado em junho de 20047.
O primeiro caso que ocorreu no Brasil foi no Rio de
Janeiro em 20106. Na região de Catanduva-SP e São José
do Rio Preto-SP foram confirmados 23 casos no período
de março a agosto de 2017, sendo 5 casos somente
na Cidade de Catanduva-SP, na qual houve registro de
óbito de um paciente portador do vírus8. Os sintomas da
infecção pelo vírus Chikungunya são: dores nas costas,
febre alta constante, calafrios, mialgia, cefaleia, náuseas e
vômitos. Os sinas e sintomas podem ser comparados aos
da Dengue, mas o que diferencia é a artralgia, que é a dor
nas articulações, geralmente a principal causa é alguma
inflamação caracterizada como artrites aguda e crônica9,10.
É importante saber se o paciente viajou recentemente
para regiões endêmicas e quais os destinos para assim
ajudar no diagnóstico precoce6.
OBJETIVO
O objetivo deste trabalho foi verificar a existência
de associação descrita na literatura entre as manifestações
neurológicas em pacientes e os vírus Zika e Chikungunya.
MÉTODO
Este artigo foi elaborado a partir de uma revisão
Manifestações neurológicas em pacientes portadores dos Vírus Zika e Chikungunya
88-91
90 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42
bibliográfica, com base em artigos científicos, desenvolvido
com materiais já publicados na literatura científica e em
manuais e boletins de domínio público divulgados por
órgãos governamentais do Brasil e do mundo. Para este
fim realizamos levantamento de informações a partir dos
bancos de dados PubMed, SciELO, Lilacs utilizando como
termos de busca as palavras-chave citadas previamente
no resumo.
Manifestações neurológicas
Por meio do levantamento da bibliografia
científica mais recente pertinente ao tema foi possível
observar a ocorrência de manifestações neurológicas em
pacientes com Zika e Chikungunya, diferentemente de
como se imaginava relacionando-se casos neurológicos
mais graves apenas com a febre Zika.
Dentre as manifestações comuns observadas nas
duas doenças febris estão a Síndrome de Guillain-Barré
(SGB)11,12 e meningoencefalite13. Casos de encefalite14,
neurite óptica, paralisia facial, neuropatia periférica
e miopatia15 foram constatados em pacientes com
Chikungunya. Quanto ao ZIKV, a relação entre o mesmo
e a microcefalia em bebês de mães que apresentaram
a doença durante a gestação já está comprovada16,17,
a síndrome congênita do Zika é realidade presente no
mundo e principalmente na região Nordeste do nosso
país18. As crianças portadoras desta síndrome estão
hoje na faixa dos dois anos de idade e enfrentam as
consequências graves deixadas como sequelas da doença,
e devem permanecer desta forma até o fim de sua vida já
que estas manifestações são irreversíveis. Casos graves e
até mesmo a morte têm sido relatados entre os pacientes
portadores dos ZIKV e do CHKV15,19. Recentemente foi
publicado um artigo científico reportando a morte de
quatro pacientes infectados pelo CHKV no Brasil, dentre
os sintomas neurológicos observados nestes pacientes
estavam movimento involuntário de membros inferiores,
ausência de reflexos podais bilaterais e tetraparesia.
Por meio de exames de imagem foi possível constatar
também hipoatenuação bilateral frontal e edema cerebral,
a variação de idade entre os pacientes foi entre 5 e 92
anos, mostrando que este vírus pode afetar gravemente
qualquer paciente em diferentes faixas etárias20. O
tratamento para ZIKV e CHKV é apenas sintomático. As
complicações neurológicas podem ou não responder a
algumas intervenções terapêuticas como a administração
de imunoglobulina venosa e corticosteroides, realização
de plasmaférese e pulsoterapia3,21,22. Embora as opções de
conduta clínica sejam limitadas até o momento, é importante
que estudos sejam conduzidos no esclarecimento de
como exatamente estes vírus têm o poder de causar estes
sintomas neurológicos graves e desta forma facilitar a
busca por novas drogas que possam auxiliar na resolução
destes agravos. Sabe-se, por exemplo, que o ZIKV tem
afinidade pelas células neuronais do embrião e ao infectá-
las modifica a expressão de genes responsáveis pela
manutenção do sistema nervoso central23.
A síndrome de Guillain-Barré (SBG)
A SGB está entre as manifestações neurológicas
mais graves dentre as arboviroses Zika e Chikungunya. É
uma doença autoimune que conduz à degeneração dos
nervos periféricos através de um mecanismo de mimetismo
molecular, ou seja, produzindo moléculas semelhantes a um
microrganismo patogênico apresentando características
semelhantes às de seus organismos hospedeiros.
Caracteriza-se por uma fraqueza ocasionando redução
do tônus muscular e perda da mielina, a membrana que
rodeia os nervos e facilita a transmissão dos estímulos
nervosos21. Geralmente é ocasionada após uma infecção
viral ou bacteriana como por exemplo o HIV, Linfoma de
Hodgkin ou vírus Zika22. Houve evidências da infecção
por ZIKV com o desenvolvimento da SGB durante o surto
de infecção pelo vírus na Colômbia22. Essa infecção foi
comparada com diversas outras doenças neurológicas,
como microcefalia e neuropatia periférica, afetando nervos
do sistema nervoso central e periférico e acometendo
membros superiores e inferiores3. O tratamento da
SGB tem como foco a minimização dos sintomas e
danos motores. O vírus possui associação com diversas
anomalias, entre elas a microcefalia primária (em fetos) e
nos adultos a patologia autoimune (SGB)24. A infecção nas
gestantes pelo ZIKV pode causar a infecção intrauterina
nos fetos e está associada com possíveis malformações
congênitas como microcefalia, desproporcionalidade
facial, irritabilidade entre outras21,24.
Manifestações neurológicas em pacientes portadores dos Vírus Zika e Chikungunya88-91
912018 jan./dez.; 10(1): 36-42
CONCLUSÃO
De acordo com os estudos consultados para
a elaboração desta revisão foi possível constatar que
tanto o ZIKV quanto o CHKV podem afetar o sistema
nervoso central dos pacientes acometidos. Inicialmente a
preocupação prevalente era em relação ao ZIKV, porém o
CHKV também se mostrou capaz de trazer consequências
neurológicas drásticas aos indivíduos. Complicações
graves como a meningoencefalite, SGB, paralisias e morte
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foram associadas às duas arboviroses. Em relação ao ZIKV
foram constatados casos de mielite aguda, microcefalia e
meningite. Já o CHKV foi associado à encefalite, neurite
óptica, neuropatia periférica, miopatia e edema cerebral.
Estes achados demonstram a gravidade destes vírus e
a necessidade de se manter o controle epidemiológico
dos vetores destas arboviroses, bem como investir em
pesquisas sobre possíveis novos manejos nas áreas de
controle, prevenção, conduta clínica e cura destes agravos.
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Manifestações neurológicas em pacientes portadores dos Vírus Zika e Chikungunya
88-91
92 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42
O POTENCIAL DA FITOTERAPIA COMO TRATAMENTO COMPLEMENTAR: UMA REVISÃO
THE POTENTIAL OF PHYTOTHERAPY AS COMPLEMENTARY TREATMENT: A REVISION
Renato Takeshi Ishizava*, Gabriel Anawate Filho*, Rafael Dias Maria*, Bruna Stangherlin*, João Pedro Antunes Cação*, Adriana Balbina Paoliello Paschoalato** RESUMOA Organização Mundial da Saúde (OMS) reconhece oficialmente a utilização e o valor da fitoterapia como medida terapêutica. Assim, tratamentos com fitoterápicos são indicados para a redução de efeitos colaterais de quimioterápicos em pacientes oncológicos. Esse levantamento bibliográfico tem por objetivo analisar o funcionamento e aceitação das terapias complementares, como a fitoterapia. A aceitação de tratamentos complementares ainda é limitada entre profissionais da saúde, devido ao desconhecimento do mecanismo de ação, a possíveis efeitos colaterais e a forma correta de prescrição destes compostos. No entanto, as pesquisas sugerem que o melhor efeito ocorre quando há os dois tratamentos simultaneamente, o alopático e o complementar.
Palavras-chave: Fitoterápicos. Efeitos colaterais e reações adversas relacionados a medicamentos. Terapia complementar.
ABSTRACTThe World Health Organization (WHO) officially recognizes the use and value of herbal medicine as a therapeutic measure. Thus,phytotherapeutic treatments are indicated for the reduction of side effects of chemotherapy in cancer patients. This bibliographic survey aims to analyze the functioning and acceptance of complementary therapies, such as phytotherapy. The acceptance of complementary treatments is still limited among health professionals due to the lack of knowledge of the mechanism of action, possible side effects and the correct prescription form of these compounds. However, research suggests that the best effect occurs when the two treatments are used simultaneously, allopathic and complementary.
Keywords: Phytotherapeutic. Drug-related side effects and adverse reactions. Complementary therapies.
92
* Graduandos do curso de Medicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP.**Pós-doutorado em Imunologia pela Universidade de São Paulo (USP). Docente da disciplina de Imunologia dos cursos de Medicina e Biomedicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP. Contato: [email protected]
2018 jan./dez.; 9(1): 92-95O potencial da fitoterapia como tratamento
complementar: uma revisão
932018 jan./dez.; 10(1): 36-42
INTRODUÇÃO
Desde a década de 1970, o uso de terapias
alternativas no tratamento de algumas doenças
tem aumentado. Entre elas, estão os fitoterápicos –
preparação farmacêutica que utiliza partes de plantas
como matéria-prima, com efeitos farmacológicos
conhecidos (raízes, folhas, caules, flores, sementes).
A Organização Mundial da Saúde (OMS) reconheceu
oficialmente o uso de fitoterapia em 1978 e preconiza a
valorização destes medicamentos1. Apesar de ser uma
prática antiga, remonta ao ano 8.500 a.C., atualmente
conta com estudos sobre as suas propriedades de cura
sobre algumas doenças.
Tratamentos com fitoterápicos em pacientes com
câncer têm sido descritos na literatura, para a redução
de efeitos colaterais de quimioterápicos2. Câncer é um
nome dado a um conjunto de doenças que apresenta
em comum um crescimento celular desordenado, estas
células alteradas podem invadir outros tecidos vizinhos3.
O uso de alecrim (Rosmarinus officinalis) para
insônia, de boldo (Peumus boldus) para constipação, de
canela (Cinnamomum zeylanicum) para enxaqueca e
outros1, é apontado como alternativa terapêutica para
minimizar os efeitos colaterais de tratamentos alopáticos.
Entretanto, todas as terapias com fitofármacos
devem ser utilizadas juntamente com as convencionais
e não substitutas das mesmas. Atualmente, dentro
desta proposta, o Sistema Único de Saúde (SUS) passou
a utilizar tratamentos complementares, fornecendo a
fitoterapia como uma Prática Integrativa e Complementar
(PIC)4.
O objetivo deste estudo foi pesquisar e reunir
dados da literatura que demonstrem a aceitação de
tratamentos fitoterápicos pela comunidade médica e a
contribuição desta terapêutica para o bem-estar geral dos
pacientes.
Para obtenção de informações sobre o uso
defitoterápicos, foi feito um levantamento bibliográfico
que abordam a utilização deste tratamento complementar,
como coadjuvante da terapia clássica e com o propósito
de melhorar a qualidade de vida do paciente oncológico.
DISCUSSÃO
A população brasileira está envelhecendo. Há um
claro aumento da expectativa de vida entre os indivíduos.
Concomitantemente, ocorre um aumento da prevalência
de determinadas doenças como os cânceres, uma
enfermidade multifatorial que acomete grande parte dos
idosos mundialmente2. Diante desta realidade, a busca por
novos tratamentos tradicionais e alternativos é crescente.
Dentre eles, a fitoterapia vem ganhando espaço no
cenário nacional, especialmente, com a criação em 2006
da Política Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos –
em 2009, o que veio a ser o Programa Nacional de Plantas
Medicinais e Fitoterápicos1. A partir desse programa, foi
possível a incorporação eficaz da fitoterapia no SUS.
Entre os estudos selecionados para a realização
deste trabalho, está uma pesquisa no hospital de João
Pessoa (PB), onde mulheres idosas em tratamento
oncológico foram entrevistadas sobre o uso de plantas
medicinais2. Dentre as pacientes entrevistadas, 40%
afirmaram fazer uso de fitoterapia na tentativa de diminuir
os efeitos colaterais do tratamento convencional; 88,46%
relataram sentir melhoras dos sintomas. No entanto, 53,8%
das pacientes acreditavam que plantas não fazem mal à
saúde2, fato este que não corresponde com a realidade. O
uso indiscriminado e sem orientação médica de fitoterápicos
pode causar problemas graves e até mortes, como a
KavaKava – derivado de Piper methysticum– que pode
causar toxicidade hepática grave. O uso dos fitoterápicos
muitas vezes é recomendado por indivíduos da própria
família, como algo tradicional5,6. Com esta postura, oboldo
(Peumus boldus), a camomila (Matricaria camomila), a erva
cidreira (Lippiaalba) e a erva doce (Pimpinella anisum)2,5,6
são plantas largamente utilizadas. Nas famílias brasileiras,
o boldo e a camomila são as plantas mais utilizadas (na
forma de chá) para combater problemas estomacais e
intestinais e diminuir a ansiedade, respectivamente5,6.
Contudo, por parte dos profissionais da saúde, a aceitação
não é tão grande assim. Em uma pesquisa feita no estado
do Rio de Janeiro, 27% dos médicos não indicariam a
fitoterapia devido aos possíveis efeitos colaterais (alergias,
náuseas, vômitos, distúrbios hormonais e problemas na
visão)6. Além disso, em muitos casos, os pacientes iniciam
o uso de plantas medicinais sem falar com seus médicos.
Isso acontece por algumas razões, entre elas estão:
percepção da falta de interesse do profissional em ouvir
sobre o tema, antecipação de uma reação negativa por
94 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42
parte do médico e crença de que os profissionais não
possuem conhecimento e treinamento acerca de medicina
alternativa5-9. Segundo pesquisa realizada em Petrolina
(PE), envolvendo 96 profissionais da saúde, como
médicos, cirurgiões dentistas, nutricionistas, enfermeiros
e farmacêuticos, foi demonstrado que os profissionais
tiveram dificuldades de definir fitoterápicos corretamente
e de receitá-los aos pacientes. Isso mostra a necessidade
de capacitar e motivar esses profissionais em relação às
diversas modalidades de terapias complementares, em
especial, a fitoterapia10.
Com intuito de melhorar não apenas o tratamento
tradicional, o SUS introduziu em suas diretrizes as Práticas
Integrativas e Complementares (PICs) com objetivo
de melhor tratar o paciente, abordando-o de forma
integral para responder mais rapidamente ao tratamento
quimioterápico4,11,12. Dentro das PICs, a fitoterapia é a
principal prática utilizada em conjunto com o tratamento
oncológico.4
Por outro lado, um estudo transversal e analítico,
que aplicou questionários para 248 alunos de diferentes
cursos da área da saúde, mostrou que 70,8% dos
participantes demonstrou interesse na introdução da
disciplina sobre fitoterapia e a principal motivação foi
por ampliação do conhecimento científico. Mas é preciso
ressaltar o baixo conhecimento sobre a Política Nacional
de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC),
política que regulamenta a introdução dessas modalidades
ao sistema de saúde público13.
CONCLUSÃO
No Brasil, as terapias não convencionais são
utilizadas pela população para o alívio de sintomas de
determinadas doenças. Este comportamento parece
refletir algo de tradição, que muitas vezes é passada de
geração em geração dentro das próprias famílias. Na
prática médica, apesar da fitoterapia ser a mais difundida
dentre as terapias complementares, pela proximidade
dos fármacos tradicionais, ainda falta, por parte dos
profissionais da saúde, um maior conhecimento sobre
os benefícios e malefícios da fitoterapia.Ressalta-se
ainda que estudantes (futuros profissionais) demonstram
interesse nas terapias complementares, como a fitoterapia
e plantas medicinais, o que mostra uma evolução dentro
da educação em saúde.
Atualmente, muitas pesquisas comprovam os
benefícios do tratamento complementar, mas é importante
ressaltar que usados sozinhos nem sempre são efetivos,
sugerindo que um melhor efeito pode ser obtido com os dois
tratamentos, clássico e complementar, simultaneamente.
O potencial da fitoterapia como tratamento complementar: uma revisão92-95
952018 jan./dez.; 10(1): 36-42
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O potencial da fitoterapia como tratamento complementar: uma revisão
92-95
96 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42
DIARREIA CRÔNICA: DIAGNÓSTICO, ETIOLOGIA E TRATAMENTOS
CHRONIC DIARRHEA: DIAGNOSIS, ETIOLOGY AND TREATMENTS
Carolina Damasceno Tomazella*, Cássio Alfred Brattig Cantão**, Ricardo Alessandro Teixeira Gonsaga***, Sílvio Antônio Coelho****
RESUMOA diarreia crônica tem acometido cada vez mais indivíduos submetidos a ressecções colorretais nos seus mais diversos segmentos. Existem diversas possíveis terapêuticas farmacológicas disponíveis, no entanto, a maioria não apresenta grande eficácia nesses quadros, principalmente no que concerne à Síndrome do Intestino Curto. Desde a década de 1980, muito tem se pesquisado acerca de técnicas cirúrgicas que poderiam controlar essa situação, propondo melhores condições nutricionais, desmame de nutrição parenteral e adequação psicossocial para esses pacientes. Esta revisão define a diarreia crônica, além de elucidar suas principais etiologias, e discute diversas possibilidades terapêuticas.
Palavras-chave: Diarreia crônica. Cirurgia. Tratamento farmacológico.
ABSTRACTChronic diarrhea has increasingly affected more and more individuals submitted to colorectal resections in their most diverse segments. There are several possible pharmacological therapies available, however, most are not very effective in these settings, especially in relation to Short Bowel Syndrome. Since the 1980s, much has been researched about surgical techniques that could control this situation by proposing better nutritional conditions, parenteral nutrition weaning and psychosocial adequacy for these patients. This review defines chronic diarrhea, besides of elucidating its main etiologies, and discusses several therapeutic possibilities.
Keywords: Chronic diarrhea. Surgery. Pharmacological treatment.
96
* Graduanda do curso de Medicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP, Brasil.** Médico Coloproctologista do corpo clínico do Hospital Padre Albino, Catanduva-SP.***Mestrado em Ciências da Cirurgia pela Universidade Estadual de Campinas. Doutorando em Ciências da Cirurgia pela Universidade Estadual de Campinas. Docente do curso de Medicina, nível II do Centro Universitário Padre Albino. Contato: [email protected]****Doutorado pela Escola Paulista de Medicina. Docente da disciplina de Cirurgia do curso de Medicina do Centro Universitário Padre Albino. Contato: [email protected]
2018 jan./dez.; 10(1): 96-101Diarreia crônica: diagnóstico, etiologia e
tratamentos
972018 jan./dez.; 10(1): 36-42
INTRODUÇÃO
A diarreia é vagamente definida como a eliminação
de fezes não moldadas ou anormalmente líquidas com
maior frequência do que o normal, ou com um peso maior
do que 200 gramas por dia1,2.
É considerada crônica quando dura mais do que
quatro semanas1, sendo que essa modalidade acomete 3
a 5% da população em alguma fase do ano3,4.
Recentemente, essa definição vem sendo
questionada, pois muitos pacientes com sintomas
consideráveis correm risco de ser excluídos de investigação
e tratamento específicos, caso essa definição seja utilizada
para orientar quais pacientes devem ser submetidos
a novas investigações. Outro fator de limitação dessa
definição é que o peso fecal é difícil de ser avaliado, além
de não ser um teste popular entre pacientes e médicos.
Como consequência dessas deficiências, outras definições
têm sido propostas, como por exemplo uma consistência
das fezes moles ou líquidas (tipo 6 da escala de forma
das fezes de Bristol) com duração mínima de 4 semanas,
desconsiderando o número de evacuações diárias5.
Etiologia
Uma das causas mais importantes da diarreia
crônica é a ressecção intestinal, sendo do tipo secretora,
por causa de uma superfície inadequada para absorção
dos líquidos e eletrólitos ingeridos e secretados1.
A diarreia crônica por ressecção intestinal pode
ocorrer por ressecção extensa do intestino delgado
causando a síndrome do intestino curto (SIC), na
ausência da válvula íleocecal como ocorre nas colectomias
segmentares à direita, ou pela ausência do cólon, que
tem função importante na absorção de água e eletrólitos,
como nas colectomias subtotais ou totais. Outras situações
de diarreia crônica são naqueles pacientes submetidos
aproctocolectomia total, seja por polipose múltipla familiar
ou reto colite ulcerativa idiopática, cuja opção cirúrgica foi
a da confecção de uma Bolsa Ileal com anastomose íleo-
anal ou de uma íleostomia terminal definitiva.
O trato gastrointestinal produz cerca de 7
litros de secreção ao dia, a qual é reabsorvida em sua
maioria, restando somente 200 ml de água nas fezes. O
cólon é órgão fundamental no equilíbrio hidroeletrolítico,
recebendo 1500 ml de água por dia e absorvendo quase
90% dessa quantidade. Tem função também na absorção
de sódio e cloro e secreção do potássio. O cólon direito é
o segmento onde mais se geram ondas antiperistálticas,
permitindo importante proliferação bacteriana no ceco e
cólon ascendente, propiciando digestão de carboidratos
não processados proximalmente e ajudando na reabsorção
dos sais biliares. Com a ausência desses mecanismos,
associada à falta da válvula íleocecal é que pode ocorrer
diarreia crônica no paciente submetido à colectomia
direita6.
Conforme sua intensidade, duração e etiologia, a
diarreia crônica pode causar mais ou menos complicações
ao paciente, possibilitando um amplo espectro clínico
e várias formas de tratamento. Em 1981, Fleming e
Remington criaram o termo Falência Intestinal, que
era definido como “uma redução na função intestinal
abaixo do mínimo necessário para a digestão e absorção
adequada de alimentos”7. Recentemente essa definição
foi atualizada, sendo expressa como “uma redução da
função intestinal abaixo do mínimo necessário para a
absorção de macronutrientes e/ou água e eletrólitos, de
tal modo que suplementação parenteral é obrigatória
para manutenção da saúde e/ou crescimento”. Utiliza-se
também o termo Insuficiência Intestinal, que significa “a
redução da função absortiva intestinal, que não requer
suplementação intravenosa para manutenção da saúde e/
ou crescimento”8.
A diarreia crônica pode causar transtornos
locais, sistêmicos e sociais. Os pacientes habitualmente
apresentam dermatite perianal importante, muitas vezes
resistente ao tratamento tópico, ocasionada não somente
pelo volume aumentado de fezes, mas também pela
alteração do seu pH, com alcalinidade acentuada. Tais
pacientes comumente não se sentem seguros em deixarem
os seus lares, devido ao receio de não encontrar um local
adequado para a evacuação, o que pode causar isolamento
social e problemas psicológicos. Em casos mais graves,
caracterizados como falência intestinal, o paciente tende
a apresentar desidratação, distúrbios hidroeletrolíticos,
desnutrição e anemia em graus variáveis9,10.
Tratamento
Tratamento farmacológico
Existem diversas drogas para o tratamento
Diarreia crônica: diagnóstico, etiologia e tratamentos
96-101
98 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42
sintomático da diarreia crônica. A mais usada em nosso
meio é a Loperamida, que é um opioide sintético agonista
para os receptores gama no plexo mioentérico da parede
intestinal. Ela age inibindo a liberação de acetilcolina,
através da ativação dos receptores gama, resultando na
diminuição da atividade peristáltica. Causa também uma
diminuição na secreção intestinal devido aos receptores
muscarínicos de acetilcolina nas células epiteliais
secretoras na parede intestinal. Não tem efeito central,
pois não atravessa a barreira hematoencefálica e não
tem efeito analgésico. É usada numa dose inicial de 2 mg
ao dia, com dose máxima de 16 mg ao dia. Portanto, a
Loperamida diminui a perda de fluídos e eletrólitos, reduz
o volume fecal e aumenta a consistência das fezes11,12.
Outra classe de drogas usadas no tratamento da
diarreia crônica são as que sequestram ácidos biliares.
Pacientes submetidos a ressecções ileais, doenças do
íleo terminal, colecistectomias ou dano intestinal pós-
radioterapia podem apresentar um distúrbio na absorção
de ácidos biliares. Altos níveis de ácidos biliares no cólon
podem causar diarreia por conta de um aumento na
contratilidade intestinal e na secreção de muco. Essas
drogas consistem em resinas não digeríveis que se ligam
aos ácidos biliares e aumentam sua excreção nas fezes,
sendo a Colestiramina a primeira linha de tratamento. É
usada numa posologia inicial de 4 gramas ao dia em dose
única, podendo, se necessário, ser ingerida até quatro
vezes ao dia11,13.
Antagonistas ao receptor de 5-hidroxitriptamina
tipo 3 (5-HT3) têm efeito comprovado no controle da
diarreia crônica causada pela Síndrome do Intestino
Irritável (SII), além de apresentar importante efeito
antiemético. Atuam na redução da sensibilidade visceral,
diminuindo o trânsito colônico, além de diminuir a resposta
contrátil e tônica do intestino à ingestão alimentar11,14.
Diarreia associada ao uso de antibióticos e
associada a quimioterapia pode ser prevenida pelo
uso de probióticos. Porém, até o momento, apenas o
Saccharomycesboulardiitem papel comprovado nesses
quadros, faltando ainda trabalhos mais consistentes para
definir o papel exato dos demais probióticos11,15.
Diosmectite é uma droga que leva a um aumento
na consistência das fezes pela absorção de toxinas,
bactérias e vírus, reforçando a barreira da mucosa
intestinal com a redução da penetração de agentes
luminais. É muito efetiva no tratamento de SII e diarreia
crônica funcional e consiste numa argila de silicato natural
de alumínio e magnésio, no entanto, ainda não está
presente no Brasil11,16.
Há também um grupo heterogêneo de
medicamentos usados para o controle da diarreia crônica
que são chamados antiespasmódicos, sendo divididos
em dois grupos, baseados no seu mecanismo de ação.
Um deles atua diretamente na parede intestinal, agindo
nos canais do cálcio, sendo Citrato de Alverine, Brometo
de Otilônio, Brometo de Pinavério seus principais
representantes. Butilescopolamina, Hioscina, Brometo de
Cimetrópio são os principais representantes do grupo com
ação antimuscarínica, reduzindo a motilidade e secreção
por bloquear a ligação da acetilcolina ao seu receptor 11,17.
Alguns antibióticos, como a Rifaximina, têm
efeito no controle de alguns quadros de diarreia crônica,
modulando a microbiota intestinal, principalmente em
doenças em que parece haver um papel das bactérias na
sua fisiopatologia, como por exemplo a SII11,18.
Agentes anti-inflamatórios, tais como a Mesalazina
e a Budesonida, têm papel importante nas doenças
inflamatórias intestinais, por conseguinte reduzem a
diarreia causada pela inflamação nesses pacientes11,19.
Outros medicamentos, tais como o Octreotide, já
foram avaliados no manejo da diarreia crônica, porém sem
sucesso20.
Tratamento cirúrgico
Diversas técnicas cirúrgicas têm sido propostas
ao longo dos anos na tentativa de oferecer uma melhora
na qualidade de vida para os pacientes com falência
intestinal e principalmente visando evitar o uso e as
complicações decorrentes da nutrição parenteral (NP).
As mais usadas atualmente são o Alongamento Intestinal
Longitudinal (LILT, do inglês Longitudinal Intestinal
LengtheningandTailoring), também conhecida como
técnica de Bianchi, e a Enteroplastia Transversa Seriada
(STEP, do inglês Serial Transverse Enteroplasty), cuja
indicação se reserva apenas a alças intestinais dilatadas.
A primeira técnica (LILT) foi proposta por Bianchi
em 198021,22. Esse procedimento consiste inicialmente na
cuidadosa separação do mesentério em dois folhetos,
Diarreia crônica: diagnóstico, etiologia e tratamentos96-101
992018 jan./dez.; 10(1): 36-42
cada um portando o suprimento de cada metade da
alça intestinal. Um grampeador cirúrgico é passado no
túnel confeccionado no mesentério, de maneira a dividir
o intestino em duas peças separadas longitudinalmente
após seu disparo. Esse processo é realizado em toda
a extensão do intestino dilatado. Ao término de sua
realização teremos duas semicircunferências de alça, cada
uma tendo a metade do diâmetro da alça inicialmente
dilatada. Prossegue-se com a anastomose dessas duas
semicircunferências de intestino de maneira isoperistáltica,
resultando num segmento que tem exatamente o dobro
da extensão do intestino inicialmente dilatado23.
Em revisão de 21 anos desta técnica publicada
em 2013, as complicações pós-operatórias mais comuns
foram estenose (média de 17,7%), sangramento
(16,1%), deiscência (13,2%), necrose intestinal (10,6%)
e perfuração intestinal (10,1%), com uma mortalidade
média de 30,2%. No entanto, depois do LILT, uma média
de 71,5% (4-100%) dos pacientes ficou livre do uso de NP
num seguimento médio de 10,3 meses (5-21)24.
A segunda técnica (STEP) foi proposta por Kim,
em 2003. Inicialmenteoperou seis porcos que foram
submetidos à interposição de um segmento de jejuno de
maneira antiperistáltica, com a intenção de causar uma
dilatação intestinal à montante. Cinco semanas após o
primeiro procedimento, os animais foram submetidos a
nova laparotomia, com a ressecção do segmento jejunal
antiperistáltico e aplicação sequencial de um grampeador
linear em todo o segmento dilatado (cerca de 15 a 20
disparos), de maneira alternada em sentidos contrários
(disparos alternados em 90 e 270 graus, considerando a
borda mesentérica como 0 grau), criando algo semelhante
a um canal em zigue-zague, com 2 a 2,5 cm de diâmetro.
Seis semanas após esse procedimento os animais foram
sacrificados. Todos haviam ganhado peso e apresentavam
um ganho de comprimento intestinal de cerca de 64% no
segmento previamente dilatado25,26.
Uma revisão de 15 trabalhos, excluindo adultos
e totalizando 109 crianças submetidas ao STEP, mostrou
uma média de sangramento pós-operatório de 22,2%,
obstrução e/ou estenose de 17,5%, deiscência de 12,1% e
abscesso de 2,6%. Num seguimento médio de 9,4 meses
(6-16), 58,1% das crianças apresentaram desmame da
NP24.
As técnicas STEP e LILT atuam melhorando a
absorção de nutrientes através de redução da estase e
supercrescimento bacteriano, além de facilitar o contato
do suco entérico com a mucosa intestinal através do
regresso do diâmetro luminal ao normal, sem perda de
mucosa adaptada27.
Kimura descreveu outra técnica, publicando-a em
1993. Foi um relato de caso de neonato com um dia de
vida, portador de apenas 17 cm de duodeno e 17 cm de
cólon devido a um volvo de intestino médio ocorrido no
primeiro trimestre da gestação. A criança foi submetida
inicialmente a uma duodeno colo anastomose e submetida
a nova laparotomia após seis semanas devido a estenose
dessa anastomose, associada a dilatação de alças à
montante30.
Nesse segundo procedimento foi realizada uma
seromitomia em toda a borda antimesentérica do duodeno
com exposição de sua submucosa e um descapsulamento
hepático anterior, além de ressecção do peritônio parietal
com exposição da parede abdominal. O duodeno foi então
fixado ao fígado e parede abdominal com o objetivo de
manter íntimo contato da sua submucosa com a parede
abdominal e hepática desnudas a fim de estimular
angiogênese, de maneira que a porção antimesentérica
da alça fosse nutrida por esses órgãos adjacentes. Oito
semanas depois, o paciente foi submetido a nova cirurgia,
com realização de enterotomia longitudinal, separando-se a
metade mesentérica (nutrida pelo mesentério) e a metade
antimesentérica (nutrida pelo fígado e parede abdominal)
da alça com um grampeador. Esses segmentos foram
imediatamente anastomosados de maneira isoperistáltica,
de modo que o duodeno reconstruído media 54 cm após
as cirurgias e o período de adaptação entre elas. Com 18
meses a criança pesava 8,2 kg, estava em processo de
desmame da nutrição parenteral e absorvendo cerca de 50
a 60% das calorias necessárias por via enteral28,29.
Outra opção cirúrgica é a interposição de um
segmento reverso de intestino delgado, de cerca de 10-
12 cm de extensão, na tentativa de retardar o trânsito
intestinal. Nessa técnica, secciona-se o segmento na
extensão anteriormente descrita na parte distal do intestino
delgado remanescente, realizando-se uma anastomose
proximal com a alça previamente seccionada e uma
anastomose distal, que pode ser realizada com intestino
Diarreia crônica: diagnóstico, etiologia e tratamentos
96-101
100 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42
delgado ou, se possível, com cólon remanescente. Data
de 1896, a primeira publicação sobre a interposição de um
segmento reverso para tratamento da SIC30. No entanto,
apenas em 2012 foi publicada uma série grande de casos,
apresentando 38 pacientes portadores de SIC (média de
55,5 anos, variando entre 18 e 76), em que, à exceção de
um, todos os demais eram dependentes permanentes de
NP e foram submetidos a este procedimento. Após cinco
anos de seguimento, 45% (17 pacientes) tiveram um
desmame completo da NP e, nos demais, a dependência
diminuiu de sete para quatro dias por semana em média31.
Como pacientes com SIC podem sofrer dilatação
progressiva do intestino remanescente, esses segmentos
podem ter peristalse ineficaz, evoluindo para obstrução
funcional e supercrescimento bacteriano. Na tentativa de
reverter esse quadro e diminuir o diâmetro da luz intestinal,
foi proposta uma enteroplastia, por excisão da porção
antimesentérica do intestino, permanecendo um tubo de
intestino intacto na sua porção mesentérica32. Uma série
publicada de 160 pacientes, 11 crianças com intestino
remanescente maior do que 30 cm foram submetidas a
esse procedimento, sendo 3 no duodeno, 3 no jejuno e
5 no íleo. Desses pacientes, 9 apresentaram desmame
completo da NP33,34
Tradicionalmente, obstrução intestinal parcial
através da confecção de válvulas também tem sido
empregada em pacientes com SIC. Existe uma ampla
gama de técnicas empregadas, variando desde a confecção
de suturas ou fixação de uma tela até a confecção de
intussuscepção através de uma pequena eversão da
mucosa33.
Em casos extremos, indica-se o transplante
de intestino, que pode ser realizado individualmente ou
em bloco, com outros órgãos intra-abdominais35. Esse
procedimento foi realizado inicialmente em cães por
Lillehei em 195936 e reproduzido em humanos em 1964
por Alican, em Boston37-39. Em 1998, a sobrevida nos EUA
do enxerto e do paciente no primeiro ano era de 52 e
69%, respectivamente, enquanto em 2012 aumentou para
75 e 85%, respectivamente39. Neste País foram realizados
51 transplantes de intestino em 2013, com uma taxa de
falência do enxerto de 4,2% no primeiro mês, 14,1% no
primeiro trimestre40.
No Brasil, haviam sido realizados apenas seis
transplantes de intestino até 2015, contudo nenhum
desses pacientes teve sobrevida prolongada, os resultados
foram desapontadores, com óbito precoce dos receptores,
com apenas 1 paciente sobrevivendo até o oitavo mês
pós-transplante41.
CONCLUSÃO
A diarreia crônica é um desafio na prática clínica,
pela dificuldade na sua definição, pela ampla gama de
fatores etiológicos e pelas inúmeras opções farmacológicas
ou cirúrgicas para o seu tratamento. Discorremos sobre
várias técnicas operatórias, porém a maioria delas tem
grande aplicação em crianças e algumas só são factíveis
quando existe dilatação intestinal, às vezes sendo
necessário o dobro do diâmetro luminal para a idade e
peso. Citamos o transplante de intestino para as situações
de intestino curto, mas tal procedimento ainda apresenta
resultados desapontadores a longo prazo além de ser
pouco realizado no nosso meio.
Diarreia crônica: diagnóstico, etiologia e tratamentos96-101
1012018 jan./dez.; 10(1): 36-42
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Diarreia crônica: diagnóstico, etiologia e tratamentos
96-101
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PRINCÍPIOS DA TÉCNICA DE PCR (REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE)
PRINCIPLES OF PCR (POLYMERASE CHAIN REACTION)
Lara Alvares Coghi*, Ana Carolina Laus**, Rui Manuel Vieira Reis**
RESUMOA Polymerase Chain Reaction (PCR) é uma técnica de amplificação extremamente sensível, podendo detectar uma única molécula de Ácido Desoxirribonucleico (DNA) numa amostra ou um fragmento contanto que no mesmo o alvo esteja presente. Por ser altamente sensível, de fácil realização e baixo custo por reação, a PCR é considerada como Gold Standard (padrão-ouro) em diversas situações. A técnica é muito utilizada em laboratórios de pesquisa clínica e biologia molecular, em ciências forenses, testes genéticos, além de testes diagnósticos. O presente trabalho teve como objetivo descrever as principais características da técnica de PCR, bem como sua execução e padronização. Além disso, foram observados e discutidos diferentes tipos de PCR e suas aplicações. Para tanto, foi realizada uma revisão da literatura científica, incluindo artigos em periódicos nacionais e internacionais, e livros especializados na área de biologia molecular.
Palavras-chave: PCR. Princípios da PCR. Tipos de PCR. Padronização da PCR. Boas práticas laboratoriais.
ABSTRACTPolymerase Chain Reaction (PCR) is an extremely sensitive amplification technique that can detect a single molecule of Deoxyribonucleic Acid (DNA) in a sample or fragment if the target is present. Because it is highly sensitive, easy to perform and low cost per reaction, PCR is considered as Gold Standard in many situations. The technique is widely used in laboratories for clinical research and molecular biology, as well as in forensic science, genetic testing, besides of diagnostic tests. The present study had as objective to describe the main characteristics of the PCR technique, as well as its execution and standardization. In addition, different types of PCR and their applications were observed and discussed. For that, a review of the scientific literature, including articles in national and international journals, as well as specialized books in the area of molecular biology, was carried out.
Keywords: PCR. PCR Principles. PCR Types. PCR standardization. Good laboratory practice.
102
* Graduanda do curso de Biomedicina do Centro Universitário Padre Albino (UNIFIPA), Catanduva-SP, Brasil. Contato: [email protected]** Centro de Pesquisa em Oncologia Molecular, Hospital de Amor, Barretos-SP.
2018 jan./dez.; 10(1): 102-107Princípios da técnica de PCR
(Reação em cadeia da polimerase)
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INTRODUÇÃO
Desde o desenvolvimento da técnica de PCR
(Reação em Cadeia da Polimerase) em 1985 por Kary
Mullis, os estudos em biologia molecular têm sido
radicalmente transformados1. A partir disso, o advento
da PCR impulsionou diversos estudos científicos, como
o Projeto Genoma Humano, proposto em 1990. Por ser
altamente sensível, de fácil realização e baixo custo
por reação, a PCR é considerada como Gold Standard
(padrão-ouro) em diversas situações2. A técnica é muito
utilizada em laboratórios de pesquisa clínica e biologia
molecular, em ciências forenses, testes genéticos, além
de testes diagnósticos3.
Este estudo teve como objetivo escrever as
principais características da técnica de PCR, bem como sua
execução e padronização. Além disso, foram observados
e discutidos diferentes tipos de PCR e suas aplicações.
Foi realizada uma revisão da literatura científica, incluindo
artigos em revistas nacionais e internacionais e livros
especializados na área de Biologia Molecular.
PROCESSO DA TÉCNICA DE PCR
A técnica consiste em uma reação enzimática
in vitro que amplifica milhões de vezes uma sequência
específica de Ácido Desoxirribonucleico (DNA) utilizando
elementos básicos do processo de replicação natural
do DNA4. Cada reação de PCR requer, basicamente,
DNA molde, primers iniciadores, nucleotídeos e DNA
polimerase3. Primers são oligonucleotídeos de cadeia
única, formados por 15 a 30 nucleotídeos, os quais
devem ser complementares ao fragmento de DNA a ser
amplificado.
Os primers flanqueiam o segmento de DNA a
ser amplificado e são desnaturados pelo calor. Depois,
são hibridados com suas sequências complementares e
estendidos pela DNA polimerase. Os primers se hibridam
em cadeias opostas, de forma que um deles anela-se no
sentido 5’→ 3’ e o outro no sentido inverso, 3’→ 5’5. Os
primers são desenhados de acordo com a região a ser
amplificada e com parâmetros bem estabelecidos, como
temperatura de anelamento, tamanho, composição e
conteúdo de guanina/citosina. Além disso, é essencial
que sua sequência seja 100% complementar à sua
região de interesse do genoma, o que traz especificidade
à reação de PCR6. A DNA polimerase deve estar em
condições previamente estabelecidas e mantida por seus
respectivos tampões; deve estar na presença de um íon
metálico que será cofator para a ativação da enzima, além
de ter propriedades termoestáveis2. A mais utilizada é a
Taq polimerase, proveniente da bactéria Thermophilus
aquaticus encontrada em águas termais e, por essa
razão, mantém sua atividade a altas temperaturas por ser
termoestável, aprimorando a técnica de PCR5.
A reação de PCR é desenvolvida em três etapas:
(1) desnaturação, onde as fitas de DNA se separam em
alta temperatura por meio da quebra das ligações de
pontes de hidrogênio, proporcionando o molde de fita
simples para que a próxima etapa ocorra; (2) anelamento
(55-65º C), fase em que os primers se hibridam às suas
sequências complementares no DNA molde de fita simples;
e (3) extensão, fase que ocorre a uma temperatura de
aproximadamente 72º C, onde a Taq polimerase estende
os primers ao longo da fita molde, adicionando os
nucleotídeos e, assim, sintetizando novas fitas de DNA.
A quantidade de DNA final segue uma função
exponencial, onde:
N = N0. 2n, sendo N = Número final de cadeias de DNA, N0 = Número inicial de DNA molde (template) e n = Número de repetições do ciclo2
A temperatura de anelamento dos primers é
calculada de acordo com o tamanho e a quantidade de
guanina/citosina presente ao longo do primer4. Além da
complementariedade, deve ser calculado um ponto de
fusão médio, também chamado de Tm (Temperature of
Melting), o qual determina a temperatura em que metade
dos primers já estão anelados às fitas de DNA. Para
primers menores que 20 nucleotídeos, a Tm pode ser
calculada através da fórmula: TM=4(G+C)+2(A+T). Se
fosse utilizada uma temperatura em que todos os primers
estivessem anelados, haveria alta taxa de formação de
primers-dimers, que são primers anelados entre si. Dessa
forma, a temperatura média garante que enquanto metade
deles está anelado às cadeias-mãe, a outra metade está
inteiramente disponível para o próximo ciclo2.
A padronização de protocolos de PCR é essencial
para evitar a formação de produtos inespecíficos ou
ausência de bandas. Altas atividades da enzima DNA
Princípios da técnica de PCR (Reação em cadeia da polimerase)
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104 2018 jan./dez.; 10(1): 36-42
polimerase podem levar ao aparecimento de bandas
inespecíficas, formação de primers-dimers ou inativação
por baixa quantidade relativa de substrato; enquanto que
baixas atividades levam à ausência de produto. A formação
de produtos inespecíficos pode indicar excesso de template
nas reações ou baixa temperatura de anelamento. Para
eliminar as bandas inespecíficas, uma das estratégias é
aumentar, gradativamente, a temperatura de anelamento
até que a(s) banda(s) inespecífica(s) desapareçam.
Dimensionar a quantidade de input de DNA e número de
ciclos da reação também podem auxiliar na eliminação
das bandas inespecíficas. Já em casos de baixa eficiência
ou ausência de produto, várias substâncias podem
atuar inibindo a reação de PCR, entre elas, restos de
produtos químicos usados na extração do DNA, proteínas
endógenas, como a melanina, por exemplo, e até mesmo
excesso no input de DNA na reação. Utilizar protocolos
de extração que geram DNAs mais puros (colunas de
sílica ou beads magnéticas) ou protocolos de purificação
de DNA pós-extração com métodos orgânicos, e também
dimensionar a quantidade de DNA inicial podem melhorar
a eficiência da reação de PCR. A Figura 1 mostra uma PCR
padronizada onde A1 e A2 indicam formação de bandas
inespecíficas e B1/B2 e C1/C2 a presença de bandas
específicas, sendo essas bem definidas.
Análise dos produtos de PCR
O método mais utilizado para analisar os produtos
da PCR é a eletroforese em gel de agarose. Neste método,
os fragmentos de DNA são separados por corrente elétrica
através de uma matriz de gel que separa os fragmentos de
acordo com o tamanho. Um padrão é usualmente incluído
para que o tamanho dos fragmentos nas amostras da
PCR possa ser determinado e a visualização do DNA pode
ser feita por dois métodos principais: um por coloração
do produto amplificado por brometo de etídio (EtBr) ou
GelRed®, e por marcação dos primers ou dos nucleotídeos
por corantes fluorescentes, denominados de fluoróforos3.
As corridas em gel de agarose convencional
podem utilizar o EtBr, que é um intercalante de DNA e
tem a capacidade de se intercalar com esta molécula,
permitindo a visualização na incidência de luz ultra violeta
(UV). No entanto, sua capacidade de intercalar o DNA o
torna um produto de grande periculosidade, de caráter
mutagênico, moderado tóxico e possível carcinogênico7.
Já o GelRed® é um corante de DNA com sensibilidade
superior à do EtBr, que permite uma manipulação segura
pois não penetra as membranas celulares humanas e,
assim, vem substituindo o EtBr nos laboratórios de biologia
molecular nos últimos anos8.
Já a eletroforese capilar é a técnica em que
se utiliza fluoróforos para determinar o tamanho por
separação dos fragmentos. Nesta técnica, uma injeção
eletrocinética é utilizada para injetar fragmentos de DNA
em um capilar. Durante a eletroforese capilar, os produtos
amplificados por PCR entram no capilar e uma carga de
alta tensão é aplicada para separar os fragmentos. Pouco
antes de alcançar o eletrodo positivo, os fragmentos de
DNA marcados por fluoróforos são excitados por um laser
e uma câmera detecta a fluorescência9. Para determinar
o tamanho dos fragmentos, é utilizado um padrão de
tamanho previamente conhecido e também marcado para
o dimensionamento de dados na análise dos fragmentos
das amostras10.
Tipos de PCR
RT-PCR (Reverse Transcriptase Chain Reaction)
A reação de PCR é desenvolvida em duas etapas:
transcrição reversa e amplificação. Seu diferencial é que a
reação não parte de um DNA pronto já extraído, mas de um
Figura 1 - Gel de eletroforese realizado a partir de uma PCR padronizada mostrando a presença de bandas inespecíficas (A1/A2) e de bandas específicas (B1/B2; C1/C2)
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RNA, o qual é convertido em cDNA (DNA complementar)
a partir de uma reação catalisada pela transcriptase
reversa. Esse tipo de reação é muito utilizado em estudos
de expressão gênica2.
Multiplex PCR
Essa é uma variação da técnica de PCR em que
mais de um segmento genômico pode ser amplificado em
uma única reação. A técnica é utilizada com sucesso em
análises de inserção/deleção, mutação e polimorfismos11.
A PCR multiplex emprega diferentes pares de
primers na mesma reação para amplificação simultânea de
múltiplos alvos. Este tipo de PCR requer frequentemente
uma ampla otimização das condições de anelamento
para a máxima eficiência de amplificação dos diferentes
primers e muitas vezes é comprometida por artefatos de
PCR não específicos. Comparado com sistemas de PCR
padrão usando apenas 2 primers, um desafio adicional
de PCR multiplex é a cinética de hibridação variável de
diferentes pares de primers. Os primers que se ligam com
alta eficiência podem utilizar mais dos componentes da
reação de PCR, reduzindo assim o rendimento de outros
produtos de PCR. Isso geralmente resulta em sequências
de DNA não amplificadas e ausência de produtos de PCR
esperados. Para evitar esse tipo de problema, primers
reforço são utilizados para garantir sua eficiência12.
Nested PCR
Esta técnica utiliza dois conjuntos de primers em
reações subsequentes cujo produto de amplificação da
primeira reação é utilizado como molde para a segunda13.
Primeiramente, o segmento genômico é amplificado de
forma abrangente, copiando sequências que estão fora do
segmento e, depois, utilizando este primeiro produto, a
amplificação real da sequência alvo2.
Real Time PCR
A reação de PCR em tempo real usa moléculas
fluorescentes para monitorar a produção de produtos
amplificados durante cada ciclo da reação de PCR. Dessa
forma, a técnica combina as etapas de amplificação
e detecção de DNA, dispensando a necessidade de
eletroforese em gel. A simplicidade, especificidade
e sensibilidade da técnica, juntamente com seu alto
rendimento, monitoração a cada ciclo da reação,
instrumentação mais confiável e protocolos aprimorados,
fizeram da PCR em tempo real tecnologia de referência
para detecção de DNA14.
A técnica permite uma quantificação precisa
de quantidades iniciais de DNA, cDNA e alvos de RNA.
A fluorescência é medida durante cada ciclo, o que
aumenta consideravelmente a faixa dinâmica da reação,
uma vez que a quantidade de fluorescência é proporcional
à quantidade de produto de PCR. Os produtos de PCR
podem ser detectados usando corantes fluorescentes que
se ligam ao DNA de cadeia dupla ou sondas específicas de
sequência marcadas por fluorescência12.
O corante fluorescente SYBR Green se liga em
todas as moléculas de DNA de cadeia dupla, emitindo um
sinal fluorescente de um comprimento de onda definido
na ligação. Os máximos de excitação e emissão de SYBR
Green I estão a 494 nm e 521 nm, respectivamente,
permitindo o uso do corante com qualquer termociclador
em tempo real. A detecção ocorre no passo de extensão
da PCR em tempo real e a intensidade do sinal aumenta
com o aumento do número de ciclos devido à acumulação
de produtos de PCR. O uso do SYBR Green permite a
análise de vários alvos diferentes sem ter que sintetizar
sondas marcadas alvo-específicas12.
Contudo, produtos de PCR não específicos e
dímeros de primers também contribuirão para o sinal
fluorescente. Portanto, é necessária alta especificidade de
PCR ao usar o SYBR Green12.
As sondas com marcação fluorescente fornecem
um método de detecção altamente sensível, pois apenas
o produto de PCR desejado é detectado. No entanto, a
especificidade da PCR também é importante quando se
utilizam sondas específicas da sequência. Podem também
ser produzidos artefatos de amplificação tais como
produtos de PCR não específicos e dímeros de primers, o
que pode resultar em rendimentos reduzidos do produto de
PCR desejado. A concorrência entre o produto específico
e os artefatos de reação para os componentes da reação
pode comprometer a sensibilidade e a eficiência do ensaio.
A sonda mais utilizada é o sistema TaqMan e se baseia na
detecção de fluorescência emitida por sondas de hidrólise
marcadas adicionadas à reação. É composta por um
oligonucleotídeo com sequência complementar à região
Princípios da técnica de PCR (Reação em cadeia da polimerase)
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de interesse, possui uma molécula “repórter” na porção
5' que emite fluorescência e uma molécula “quencher”
na porção 3' que absorve a fluorescência emitida pelo
repórter quando a sonda está intacta. Durante a fase
de anelamento e extensão da PCR, a sonda é clivada
pela atividade de exonuclease 5' 3' da DNA polimerase,
separando o fluoróforo e a porção quencher. Isso
resulta em fluorescência detectável que é proporcional à
quantidade de produto de PCR acumulado12.
Boas práticas em um Laboratório de PCR
A técnica de PCR é um método extremamente
sensível e, por isso, muito suscetível a contaminação
por bandas de DNA amplificado15,16. O processo
de contaminação consiste em transferir produtos
anteriormente amplificados para a amostra que está
sendo utilizada na reação atual e, dessa forma, misturar
produtos amplificados de duas amostras diferentes,
interferindo na validação dos resultados obtidos17-19.
A origem mais comum de contaminação de produto de
PCR está associada à emissão de aerossóis de amplicons
(produto da PCR), na fase de análise da pós PCR. Dessa
forma, um laboratório de PCR deve ser planejado visando
diminuir ao máximo o risco de contaminação e garantir a
precisão dos resultados20,21. Para isso, é necessário dividir
o processo em partes e organizar o fluxo de trabalho22.
O espaço disponível deve ser separado de acordo com o
fluxo de trabalho e diversas salas podem ser planejadas
para preparo dos reagentes, manipulação das amostras,
técnica da PCR e processo de pós PCR15.
O laboratório de PCR é dividido basicamente em
atividades que incluem: preparo da amostra, preparo da
reação de PCR, execução da PCR e análise de pós PCR. As
duas primeiras atividades são atividades de pré-PCR e as
duas últimas são atividades de pós-PCR. Todas as áreas
do laboratório de PCR requer pipetas, as quais devem ser
restritas a cada sala, além de suas respectivas ponteiras,
que devem ser descartáveis. Também deve haver um
espaço disponível para refrigeradores a 4º C e freezer a
-20º C23. Cada uma dessas áreas deve estar equipada com
todos os materiais necessários, incluindo os que devem ser
descartáveis, vestimentas adequadas, luvas e sistema de
ventilação24. Durante a execução da PCR, o termociclador
é o equipamento mais importante e tem como principal
finalidade executar todos os ciclos da reação, promovendo
protocolos de variação de temperatura25.
A principal fonte de contaminação na fase de pré
PCR são os amplicons gerados na fase de pós PCR. Por
isso, os processos de extração de amostras e o preparo
dos reagentes devem ocorrer isolados à área de pós PCR.
O preparo dos reagentes, obrigatoriamente, deve ocorrer
em um fluxo laminar, onde deve haver uma luz UV. As
paredes do fluxo devem ser esterilizadas com hipoclorito
1% antes do uso. O risco de contaminação pode ser
minimizado com procedimentos laboratoriais cuidadosos
como, por exemplo, reagentes pré-aliquotados, uso
exclusivo de pipetas em cada área, ponteiras com filtro e
separação física dos locais de pré e pós PCR. Controles NTC
(no template control) consistem em todos os reagentes
utilizados durante o processamento da amostra, mas não
contêm nenhuma amostra e são utilizados para detectar
a contaminação por DNA dos reagentes utilizados. Os
controles NTC são eficazes na detecção de contaminação
porque não há modelo de DNA adicionado para competir
com pequenas quantidades de DNA contaminante para
amplificação26.
CONCLUSÃO
A técnica de PCR é, atualmente, muito utilizada
principalmente na pesquisa clínica e em laboratórios
de biologia molecular e, por ser altamente sensível,
requer uma padronização prévia. Dessa forma, essa
revisão concluiu que conhecer as fases da técnica e
sua padronização, além das boas práticas laboratoriais
durante a realização da mesma, torna-se indispensável
para garantir a especificidade e sensibilidade da técnica.
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periodicidade anual, tem por objetivo proporcionar à
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sob a forma de coleções de artigos que abordem tópicos
ou temas relacionados à saúde. O artigo deve ser inédito,
isto é, não publicado em outros meios de comunicação.
As normas de um periódico estabelecem os princípios
éticos na condução e no relatório da pesquisa e fornecem
recomendações com relação aos elementos específicos da
edição e da escrita. Visa melhorar a qualidade e a clareza
dos textos dos artigos submetidos à revista, além de
facilitar a edição. Os Editores recomendam que os critérios
para autoria sejam contribuições substanciais à concepção
e ao desenho, ou à coleta, análise e à interpretação de
dados; redação do artigo ou revisão crítica visando manter
a qualidade do conteúdo intelectual; e aprovação final da
versão a publicar.
CATEGORIAS DE ARTIGOS DA REVISTA
ARTIGOS ORIGINAIS: trabalho de pesquisa com
resultados inéditos que agreguem valores à área da
saúde. Sua estrutura deve conter: resumo, descritores
(palavras-chave), introdução, objetivos, material e
métodos, resultados, discussão, conclusões e referências.
Sua extensão limita-se a 15 páginas. O artigo original
não deve ter sido divulgado em nenhuma outra forma de
publicação ou em revista nacional.
ARTIGOS DE REVISÃO: avaliação crítica e abrangente
sobre assuntos específicos e de interesse da área médica, já
cientificamente publicados. Os artigos deverão conter até
15 páginas. Recomenda-se que o número de referências
bibliográficas seja de, no mínimo, 30.
ARTIGOS DE ATUALIZAÇÃO OU DIVULGAÇÃO:
trabalhos descritivos e interpretativos sobre novas técnicas
ou procedimentos globais e atuais em que se encontram
determinados assuntos investigativos. Os artigos deverão
conter até 10 páginas.
ESPAÇO ACADÊMICO: destinado à divulgação
de estudos desenvolvidos durante a graduação, em
obediência às mesmas normas exigidas para os artigos
originais. O nome do orientador deverá ser indicado em
nota de rodapé e deverão conter, no máximo, 10 páginas.
RELATO DE CASO: descrição de casos envolvendo
pacientes, ou situações singulares, doenças raras ou nunca
descritas, assim como formas inovadoras de diagnóstico
ou tratamento. O texto em questão aborda os aspectos
relevantes que devem ser comparados com os disponíveis
na literatura. Deverá ser enviada cópia do Parecer do CEP.
RESENHAS E REVISÕES BIBLIOGRÁFICAS: análise
crítica da literatura científica, publicada recentemente. Os
artigos deverão conter até 3 páginas.
Os artigos devem ser encaminhados ao editor-
chefe da revista, especificando a sua categoria.
DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE E TRANSFE-
RÊNCIA DE DIREITOS AUTORAIS: Eu (nós), abaixo
assinado(s) transfiro(erimos) todos os direitos autorais do
artigo intitulado (título) à
Declaro(amos) ainda que o trabalho é original e que não
está sendo considerado para publicação em outra revista,
quer seja no formato impresso ou eletrônico. Data e
Assinatura(s).
Cada artigo deverá indicar o nome do autor responsável
pela correspondência junto à Revista e seu respectivo
endereço, incluindo telefone e e-mail, e a este autor será
enviado um exemplar da revista.
ASPECTOS ÉTICOS: todas as pesquisas envolvendo
estudos com seres humanos deverão estar de acordo com a
Resolução CNS-196/96, devendo constar o consentimento
por escrito do sujeito e a aprovação do Comitê de Ética
em Pesquisa. Caso a pesquisa não envolva humanos,
especificar no ofício encaminhado. Deverá ser enviada
cópia do Parecer do CEP. Quando relatam experimentos
com animais, os autores devem mencionar se foram
seguidas as diretrizes institucionais e nacionais para os
cuidados e a utilização dos animais de laboratório.
ENVIO DE ORIGINAL: ao Editor-Chefe responsável pela
O artigo deve ser enviado
pelo endereço eletrônico (e-mail: [email protected])
digitado no programa Microsoft Office Word da
NORMAS PARA PUBLICAÇÃO
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versão 2007 ou 2010. Recomenda-se que os autores
retenham uma cópia do artigo. Após o recebimento do
material será enviado e-mail de confirmação ao autor
responsável.
SELEÇÃO DOS ARTIGOS: inicialmente, todo artigo
submetido à Revista será apreciado pelo Conselho Científico
nos seus aspectos gerais, normativos e sua qualidade
científica. Ao ser aprovado, o artigo será encaminhado
para avaliação de dois revisores do Conselho Científico
com reconhecida competência no assunto abordado. Caso
os pareceres sejam divergentes o artigo será encaminhado
a um terceiro conselheiro para desempate (o Conselho
Editorial pode, a seu critério, emitir o terceiro parecer). Os
artigos aceitos ou sob restrições poderão ser devolvidos
aos autores para correções ou adequação à normalização
segundo as normas da Revista. Artigos não aceitos serão
devolvidos aos autores, com o parecer do Conselho
Editorial, sendo omitidos os nomes dos revisores. Aos
artigos serão preservados a confidencialidade e sigilo,
assim como, respeitados os princípios éticos.
PREPARAÇÃO DO ARTIGO
Formatação do Artigo: a formatação deverá obedecer
às seguintes características: impressão e configuração em
folha A4 (210 X 297 mm) com margem esquerda e superior
de 3 cm e margem direita e inferior de 2 cm. Digitados
em fonte Times New Roman tamanho 12, espaço 1,5
entrelinhas, com todas as páginas numeradas no canto
superior direito. Devem ser redigidos em português. Se for
necessário incluir depoimentos dos sujeitos, estes deverão
ser em itálico, em letra tamanho 10, na sequência do texto.
Citação ipsis litteris usar aspas na sequência do texto.
Autoria, Título e Subtítulo do Artigo: apresentar
o título do trabalho (também em inglês) conciso e
informativo, contendo o nome dos autores (no máximo
6). No rodapé, deverá constar a ordem em que devem
aparecer os autores na publicação, a maior titulação
acadêmica obtida, filiação institucional, onde o trabalho foi
realizado (se foi subvencionado, indicar o tipo de auxílio
e nome da agência financiadora) e o endereço eletrônico.
Resumo: deverá ser apresentado em português e inglês
(Abstract). Deve vir após a folha de rosto, limitar-se ao
máximo de 250 palavras e conter: objetivo do estudo,
procedimentos básicos (seleção dos sujeitos, métodos
de observação e análise, principais resultados e as
conclusões). Redigir em parágrafo único, espaço simples,
fonte 10, sem recuo de parágrafo.
Palavras-chave: devem aparecer abaixo do resumo,
fonte tamanho 10, conter no mínimo 3 e, no máximo,
6 termos que identifiquem o tema, limitando-se aos
descritores recomendados no DeCS (Descritores em
Ciências da Saúde) e apresentados pela BIREME na
forma trilíngue, disponível à página URL: http://decs.bvs.
br. Apresentá-los em letra inicial maiúscula, separados
por ponto. Ex: Palavras-chave: Genética. Coração fetal.
Pesquisa fetal.
Tabelas: as tabelas (fonte 10), devem ser numeradas
consecutivamente com algarismos arábicos, na ordem
em que forem citadas no texto, com a inicial do título em
letra maiúscula e sem grifo, evitando-se traços internos
horizontais ou verticais. Notas explicativas deverão ser
colocadas no rodapé das tabelas. Seguir Normas de
Apresentação Tabular do IBGE. Há uma diferença entre
Quadro e Tabela. Nos quadros colocam-se as grades
laterais e são usados para dados e informações de caráter
qualitativo. Nas tabelas não se utilizam as grades laterais e
são usadas para dados quantitativos.
Ilustrações: deverão usar as palavras designadas
(fotografias, quadros, desenhos, gráficos etc) e devem
ser limitadas ao mínimo, numeradas consecutivamente
com algarismos arábicos, na ordem em que forem citadas
no texto, e inseridas o mais próximo da citação. As
legendas devem ser claras, concisas e localizadas abaixo
das ilustrações. Figuras que representem os mesmos
dados que as tabelas não serão aceitas. Para utilização
de ilustrações extraídas de outros estudos, já publicados,
os autores devem solicitar a permissão, por escrito, para
reprodução das mesmas. As autorizações devem ser
enviadas junto ao material por ocasião da submissão.
Figuras coloridas não serão publicadas.
As ilustrações, além de inseridas no texto, deverão ser
enviadas juntamente com os artigos em uma pasta
denominada figuras, no formato BMP ou TIF com resolução
mínima de 300 DPI. A revista não se responsabilizará por
eventual extravio durante o envio do material.
Abreviações/Nomenclatura: o uso de abreviações
deve ser mínimo e utilizadas segundo a padronização
da literatura. Indicar o termo por extenso, seguido da
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abreviatura entre parênteses, na primeira vez que aparecer
no texto. Quando necessário, citar apenas a denominação
química ou a designação científica do produto.
Citações no Texto: devem ser numeradas com
algarismos arábicos sobrescritos, de acordo com a ordem
de aparecimento no texto. Quando o autor é novamente
citado manter o identificador inicial. No caso de citação
no final da frase, esta deverá vir antes do ponto final e no
decorrer do texto, antes da vírgula. Exemplo 1: citações com
numeração sequencial “...de acordo com vários estudos1-9”.
– Exemplo 2: citações com números intercalados “...de
acordo com vários estudos1,3,7-10,12”. Excepcionalmente pode
ser empregado o nome do autor da referência como, por
exemplo, no início de frases, destacando sua importância.
Agradecimentos: deverão, quando necessário, ocupar
um parágrafo separado antes das referências.
Referências: as referências devem estar numeradas
consecutivamente na ordem que aparecem no texto pela
primeira vez e de acordo com o “Estilo Vancouver” Requisitos
Uniformes do Comitê Internacional de Editores de Revistas
Médicas (International Committee of Medical Journal Editors
– ICMJE). Disponível em: http://www.nlm.nih.gov/bsd/
uniform_requirements.html ou também disponível em:
http://www.bu.ufsc.br/bsccsm/vancouver.html traduzido e
adaptado por Maria Gorete M. Savi e Eliane Aparecida Neto.
EXEMPLOS DE REFERÊNCIAS
Devem ser citados até seis autores, acima deste número,
citam-se apenas os seis primeiros autores seguidos de et al.
Livro
Baird SB, Mccorkle R, Grant M. Cancer nursing: a
comprehensive textbook. Philadelphia: WB. Saunders; 1991.
Capítulo de livro
Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh
JH, Brener BM, editors. Hypertension: pathophysiology,
diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven
Press; 1995. p.465-78.
Artigo de periódico com mais de 6 autores
Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedl HP, Ivanov
E, et al. Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl: 5
year follow-up. Br J Cancer. 1996; 73:1006-12.
Artigo de periódico
Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ
transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med.
2002 Jul 25;347(4):284-7.
Artigo de periódico em formato eletrônico
Abood S. Quality improvement initiative in nursing
homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs
[periódico na Internet]. 2002 Jun [acesso em 2002 Aug
12];102(6):[aproximadamente 3 p.]. Disponível em: http://
www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm
Trabalho apresentado em congresso
Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editores. Germ cell tumours
V. Proceedings of the 5th Germ Cell Tumour Conference;
2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York: Springer; 2002.
Documentos jurídicos
Brasil. Lei No 7.498, de 25 de junho de 1986. Dispõe sobre
a regulamentação do exercício da enfermagem e dá outras
providências. Diário Oficial da República Federativa do
Brasil, 26 jun 1986. Seção 1, p.1.
Tese/Dissertação
Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone
survey of Hispanic Americans [dissertação]. Mount
Pleasant (MI): Central Michigan University; 2002.
Material eletrônico
Foley KM, Gelband H, editores. Improving palliative care
for cancer [monografia na Internet]. Washington: National
Academy Press; 2001 [acesso em 2002 Jul 9]. Disponível
em: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/
ENDEREÇO PARA ENCAMINHAMENTO DE ARTIGOS
AO EDITOR CHEFE
Atendimento do Centro Universitário Padre Albino - UNIFIPARua dos Estudantes, 225 - Parque Iracema
Catanduva - SPCEP 15809-144
Contato: e-mail: edupa @unifipa.com.br
Fone: (17) 3311-3328
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