Spreker | Plaats | datum
Visie op marktwerking in de zorgsector
Erik Poortman|, manager Verzekeringsuitvoering, 23 september 2009
2
Agenda Functies CVZ binnen het zorgstelsel Wat is risicoverevening? Rollen diverse organisaties binnen
risicoverevening Risicoverevening en bedrijfsvoering verzekeraars Risicoverevening in de zorgketen Toekomstige uitdagingen voor solide uitvoering
3
Functies CVZ binnen het zorgstelsel
Pakket-beheer
RisicoVerevening
Fonds-beheer
Uitvoeringstaken
CVZ
4
Agenda Functies CVZ binnen het zorgstelsel
Wat is risicoverevening? Rollen diverse organisaties binnen
risicoverevening Risicoverevening en bedrijfsvoering verzekeraars Risicoverevening in de zorgketen Toekomstige uitdagingen voor solide uitvoering
Wat is risicoverevening? Verzekerden verschillen in risicoprofiel en
daarmee in (te verwachten) zorgkosten
Acceptatieplicht, premiedifferentiatie mag niet
Alleen mogelijk door systeem van risicoverevening
- compensatie vooraf (ex ante)- compensatie achteraf (ex post)
Mechanismen risicovereveningMPB
Ex ante model
- leeftijd/geslacht- SES- regio- AVI’s- FKG’s- DKG’s
Ex Post model
- nacalculatie- HKC- (generieke verevening)- Macronacalculatie- Bandbreedte
- Ziekenhuis vast
- Ziekenhuis variabel
- Overige verstrekkingen
- B- DBC’s
- GGZ
- Eigen risico
2009 Ex-post verevening
HKCdrempel 20.000 > 90% nacalc
100% nacalc 100% nacalc40% nacalc
bandbreedte € 45 >90% nacalc
VastZiekenhuisverpleging
3,716 mld (12%)
VariabelZiekenhuisverplegingSpecialistische hulp
9,308 mld (29%)
OverigeKosten overige
prestaties
11,465 mld (36%)
GGZ
3,310 mld (10%)
Totale schadelast
31,625 mld
Macro-nacalculatie en verzerkerden-nacalculatie
Na 4 jaar definitief
B-DBC’s
3,824 mld (12%)
0 % nacalc15 % nacalc
Bron: rapport PricewaterhouseCoopers
Procesversnelling risicoverevening (concept)
Proces verevening DBC kosten
Ex ante vereveningjaar t
Opbrengstverrekeningjaar t
Jaarstaatjaar t
Voorlopigevaststellingjaar t
definitievevaststellingjaar t
DBC gegevensJaar t-3jaar t-4
Jaar t-1
Jaar t Jaar t+1
Jaar t+2
Jaar t+3
Jaar t+4
DBC gegevensJaar t
Bron: rapport PricewaterhouseCoopers
Procesversnelling risicoverevening (concept)
9
Uit te brengen producten in 2009 Lente herberekening verzekerdenraming 2009 Verzekerdenraming 2010 Ex ante bijdragen 2010 2e Voorlopige vaststelling 2006 1e voorlopige vaststelling 2008 Definitieve afrekening ZFW 2005 Overfinanciering 2007 Definitieve afrekeningen AWBZ 2001 t/m 2005 Ex ante budgetten 2009 Ex post 2008 Voorlopige vaststelling 2008 AWBZ monitor 2008 Afroming reserves 2006 en 2007
Tijdens de verbouwing gaat de verkoop door
Wat gaat CVZ beter doen (2007)? Kennis van het verzekeringsbedrijf bij CVZ
vergroten Tijdig planning en specificaties informatie-
uitvraag afgeven Vergroten van de transparantie over de
uitvoering van de risicoverevening Investeren in kwaliteit uitvoering
risicoverevening Verzakelijking van de relatie met
zorgverzekeraars
13
Agenda Functies CVZ binnen het zorgstelsel Wat is risicoverevening?
Rollen diverse organisaties binnen risicoverevening
Risicoverevening en bedrijfsvoering verzekeraars Risicoverevening in de zorgketen Toekomstige uitdagingen voor solide uitvoering
14
Rollen van de diverse organisaties VWS maakt beleid en coördineert onderzoek
CVZ voert het beleid uit
NZa is de marktmeester in de zorg (WMG, Zvw en AWBZ)
DNB houdt prudentieel toezicht (Wft)
NMA controleert op mededinging
Zorgverzekeraars: zorginkoop, polisbeheer, schadeadministratie, financiering
Zorgaanbieders bieden zorg aan patiënten
Branchevertegenwoordiging
Aaneengeschakelde ketens binnen RV
Zorgverzekeraars
Onderzoekbureaus
zorgaanbiedersVWS CVZ
NZa NZa
DNB
ZN
De keten is zo sterk als de zwakste schakel
17
RV en bedrijfsvoering verzekeraars Sturing op boekjaar versus sturing afrekencyclus
Onzekerheden in te verwachten schade
Overfinanciering
Beperkte tussentijdse informatie
Verschil in waarderingsgrondslagen
18
RV en bedrijfsvoering verzekeraars
Veel verplichte informatielevering
Inrichting administraties voor datalevering
Voortdurend beleidsmatige veranderingen
Financiering van de keten
Management van een verzekeraar
20
Risicoverevening in de zorgketen
Aanbod en budget gestuurd, vraag gedreven
Beperkte regie en sturing op de keten.
Wettelijke regierol zorgverzekeraars
Kwaliteit van de data is een topic
21
Risicoverevening in de zorgketen
Keten is zo sterk als de zwakste schakel
Model is een benadering van de werkelijkheid
Marktwerking in relatie tot model?
50/50 verdeling van zorgverzekeringsfonds
22
Toekomstige uitdagingen voor solide uitvoering
Bezuinigingen DOT Uitvoering AWBZ door zorgverzekeraars Overheveling AWBZ naar Zvw Uitbreiding GGZ model Afbouw ex post? Privacyaspecten enzovoort
Toekomst van risicoverevening?
Handen in een slaan in de keten