7/23/2019 2Hepatite Cronice
http://slidepdf.com/reader/full/2hepatite-cronice 1/22
HEPATITELECRONICE
7/23/2019 2Hepatite Cronice
http://slidepdf.com/reader/full/2hepatite-cronice 2/22
Definitie:
Hepatita cronica sedefneste ca o boala
inamatorie hepatica cupersistenta manifstarilorclinice si a modifcarilorbiochimice cu durata de celputin 6 luni
7/23/2019 2Hepatite Cronice
http://slidepdf.com/reader/full/2hepatite-cronice 3/22
Etiologie:1. Virala:
. virusuri cu hepatotropism obligatoriu: v. hepatitei B, v.hepatitei B + D, v. hepatitei C;
. virusuri facultativ hepatotrope: v. Ebstein-Barr, v. citomegalic, v. herpes simple, v.
varicelei, rubeolei, v. EC!";
#. Bacteriana:
si$lis, leptospiro%a, coiella Burnetti, salmonella;&. 'oice: i%onia%i(a, contraceptive orale, clorproma%ina,
salicilatii, hi(rala%ina, halotanul, $erul, eritromicina, alcool-ul;
). !epatita cronica autoimuna
*. nfestatii para%itare cronice: chistosomia%a, E. histolitica. Cau%e metabolice ere(itare: (e$cit (e α-1 antitripsina,
B.ilson, galacto%emia congenitala, intoleranta ere(itara la fructo%a
/. 0lte cau%e: ileita terminala, colita ulceroasa, obstructia biliara
prelungita: mucovisci(o%a, chist (e cole(oc.
!in multitudinea "actorilor etiolo#ici ai HC $ cea mai mareimportanta o are infectia cu V. cu hepatotropism obligatoriu
7/23/2019 2Hepatite Cronice
http://slidepdf.com/reader/full/2hepatite-cronice 4/22
Patogenia hepatitelor cronice- Evolutia (e la sta(iul (e hepatita acuta - la
hepatita cronica si ciro%a se poate face:• (irect si rapi( lent on(ulant sau (upa o perioa(a lunga (e latenta 2sau hepatita cronica
nerecunoscuta3
4atogenia !C trebuie inteleasa prin prisma relatiilor (intre factorii etiologici ⇔ si terenul reactiv 5eactivitatea in(ivi(uala si in particular raspunsul imunologic
are cu siguranta un cuvant (e spus in ceea ce priveste sensulevolutiei hepatitelor acute
7/23/2019 2Hepatite Cronice
http://slidepdf.com/reader/full/2hepatite-cronice 5/22
Dintre conceptiile care incearca sa eplice patogenia !C:
teoria infectioasa: - (upa care !C virala este epresia persistentei virusului in organism si
actiunii patogene a acestuia
teoria toica: prin care se eplica patogenia unui nurestrans (e !C
teoria imunologica: conceptul imunologic al bolii (e $cateste sustinut prin transformarea
structurilor normale ale hepatocituluiin structuri antigenice - (e catreactiunea virala
7/23/2019 2Hepatite Cronice
http://slidepdf.com/reader/full/2hepatite-cronice 6/22
Clasificarea etiologică a hepatitei cronice (1994, Los Angeles, SUA):
!epatita viral6 B cronic6.!epatita viral6 B cu D cronic6.!epatita viral6 C cronic6.!epatita mit6 viral6 2B + C, B + C + D3 cronic6.!epatita autoimun6.!epatita cronic6 neclasi$cabil6 ca viral6 sau autoimun6.!epatita me(icamentoas6 sau toic6.Boala ilson.nsuficien7a (e 81-antitripsin6.Ciro%a biliar6 primitiv6.
Colangita sclero%ant6 primar6.
Clasificarea internaională a hepatitei cronice, re!i"ia # (C$% 1&) in'i!i'ali"ea"ă:!epatit6 viral6 cronic6.!epatita viral6 B cu antigenul Delta cronic6.!epatita viral6 B f6r6 antigenul Delta cronic6.!epatita viral6 C cronic6.!epatita viral6 (e alt6 gene%6 cronic6.
!epatita viral6, (e gene%6 nepreci%at6, cronic6.
Clasificarea anatoopatologică a hepatitei cronice
!epatita cronic6 persistent6!epatita cronic6 activ6, forme u9oar6 9i sever6!epatita cronic6 lobular6
!epatita cronic6 septal6
7/23/2019 2Hepatite Cronice
http://slidepdf.com/reader/full/2hepatite-cronice 7/22
!C 4ersistenta, se caracteri%ea%a prin: in$ltrat mononuclear limitat strict in spatiul port limitanta (intre celulele hepatice si %ona portala
intacta
lipseste piecemeal necro%is pastrarea architectonicii lobulare si absenta $bro%ei!C obulara, se aseamana histologie cu !0, (ar persista
mai mult (e luni, aspectul histologic este (ominat (e: in$ltrat monocelular si necro%a focala intralobulara
lipsesc piecemeal necro%is si ben%ile (e necro%a!C activa, inpartit in # gra(e (e severitate:
% forma mo(erata:- pre%enta ero%iuni usoare ale limitantei eterne- pre%enta piecemeal necro%is- lipsesc ro%etarea si puntile $broase
% forma severa - septe $broase care intra intre coloanele (e
hepatocite cu i%olarea unor grupe (e celulehepatice in forma (e ro%eta
punti $broase porto-portale sau porto-centrale
7/23/2019 2Hepatite Cronice
http://slidepdf.com/reader/full/2hepatite-cronice 8/22
!C septala notiunea (esemnea%a formarea (e septenein<amatorii.
De mentionat ca aceasta clasi$care are valoare prognostica:
!C 4. si !C . - nu progresea%a spre ciro%a!C 0. mo(erata - poate uneori evolua spre ciro%a
!C 0. severa - progresea%a spre ciro%a sau ciro%a poate coeistacu !0.
7/23/2019 2Hepatite Cronice
http://slidepdf.com/reader/full/2hepatite-cronice 9/22
Momente-cheie în evaluarea antecedentelor
personale
=ala(ii hepatice sau biliare preeistente2colic6 hepatic6, icter etc.3nterven7ii chirurgicale suportate
'ransfu%ii (e s>nge 9i?sau (e substituen7i (es>nge
'oicomanie, narcomanie4erversiuni seuale
C6l6torii >n 76rile en(emice pentru infec7iacu V!Bucr6tori me(icali
7/23/2019 2Hepatite Cronice
http://slidepdf.com/reader/full/2hepatite-cronice 10/22
Acuzele posibile ale pacienţilor cu HVB C
Astenie, reducere a potenţialului de lucru, fatigabilitate, labilitate emoţională, insomnie,
dispoziţie suprimată, scăderea capacităţii de concentrare, cefalee – toate aceste semnefac parte din sindromul astenovegetativ, prezenţa căruia poate indica dereglarea funcţieihepatice.Dureri sur(e >n hipocon(rul (rept, sen%a7ii (e greutate, compresiune >n aceast6 %on6 (eobicei, sunt con(i7ionate (e reac7ia capsulei $catului 2a tunicii seroase, a peritoneuluivisceral3 la etin(erea provocat6 (e hepatomegalie. @neori aceste acu%e apar (in cau%ain<ama7iei capsulei, a a(eren7elor >ntre tunica $broas6 9i peritoneul parietal .
5e(ucere a poftei (e m>ncare, gre7uri, mai rar vome, eructa7ii, sen%a7ii (e greutate 9i (eplenitu(ine >n epigastru, intoleran76 alimentelor grase, balonare a ab(omenului,constipa7ii, intoleran76 alcoolic6 9i a fumului (e 7igar6 acestea formea%6 sin(romul(ispeptic, care (eseori este pre%ent la pacien7ii cu hepatite cronice.cter, prurit cutanat, antelasme, antoame, mo(i$care a culorii scaunului 9i a urinei,tegumente (e culoare mai >ntunecat6, uscate se remarc6 >n ca(rul hepatitei cronice cucolesta%6.
&ani"est'ri e(trahepatice din H)* C+eoen(ocrine: s-m hoegren, (iabet %aharat, pancreatit6 cronic6, tiroi(it6;hematologice: anemie hemolitic6, apla%ie celular6 par7ial6, imunoglobulinopatiemonoclonal6, leucemie acut6 sau cronic6, limfom, crioglobulinemie;cutanate: vitiligo, urticarie, vasculita ulceronecrotic6;articulare 9i neuromusculare: artrit6, poliartrit6 reumatoi(6, poliarteriit6 no(oas6,polimio%it6, mialgii;renale: glomerulonefrit6;
pulmonare: alveolit6 $bro%ant6, granulomato%6 pulmonar6, vasculit6 pulmonar6;autoimune: miocar(it6, pericar(it6, tiroi(it6 autoimun6, s-l antifosfolipi(ic, s-m 5eAno
7/23/2019 2Hepatite Cronice
http://slidepdf.com/reader/full/2hepatite-cronice 11/22
Criteriile pentr 'iagnosticl *C
1. Criteriile clinice:-o'ificarea starii generale: stare s+fe+rila, astenie,fatiga+ilitate,
sonolenta
postpran'iala- o'ificarea echili+rli ntritional: sla+ire in gretate-sene 'igesti!e: anore.ie, greata,!oa, +alonari postpran'iale, 'reri a+'
(hipocon'rl 'r/'if", accentate 'e efort sa postpran'ial)
- s+icter/icter: persistent/reci'i!ant
- rini hipercroe si scane 'ecolorate- hepato si/sa splenoegalie-ascita tran"itorie, e'ee, Criterii biochimicea. teste de inamatie mezenchimala+
- o'ificarile cantitati!e ale proteinelor plasatice:
cresterea -glo+linelor
cresterea inoglo+linelor sericeb teste de citoliza hepatica:
$ dintre enzimele markeri ai citolizei hepatice+ALAT - T.P
A/AT - T.O
7/23/2019 2Hepatite Cronice
http://slidepdf.com/reader/full/2hepatite-cronice 12/22
c. teste de explorare a functiei exreto-biliare- Bilirubina totala crescuta c prepon'erenta +ilir+ina con0gate-determte activitatii serice a unor enzime hepatocitare legate de functie excretorie:
fosfata"a alcolina, gaa- gltailtransfera"a, clesteroll seric, lipi'ele serice
totale, fosfolipi'ele si fractinea LDL a lipoproteinelor serice
d teste care evidentiaza afectarea funnctiilor metabolice si dedetoxiere a catului (sindromul hepatopriv):
$ teste de explorare a capacitatii de sinteza proteica$ scaderea albuminelor serice $ constituie o do0ada a insu"
hepatocelulare$ e0identierea sinte1ei sca1ute a "actorilor de coa#ulare produsi defcat 2fbrino#en3 "actorii II3 )II3 I43 43 4I5$ expresie a perturbarii functiilor de sinteza si metabolice hepatocelulare constituie+scaderea colesterolului esterifcat3 scaderea pseudocolinestera1ei3
scaderea ceruloplasminei serice3 scaderea lipoproteinelor serice
7/23/2019 2Hepatite Cronice
http://slidepdf.com/reader/full/2hepatite-cronice 13/22
Criterii histologice:-2iopsia hepatica este recoan'ata inainte 'e initierea terapiei, pentr a
'eterina aploarea le"inilor necroinflaatoare si sta'il fi+ro"ei3 'ar si
pentr a e.cl'e alte ca"e (steatohepatita nonalcoolica, +oli eta+olice) si poate
e!i'entia: - pastrarea in general a arhitectonicii hepatice
- pre"enta o'ificarilor histologice caracteristice *C:
- inflaatia spatiilor porte si proliferarea strctrilor spatiilor porte- necro"a parcelara periferica (pieceeal necro"is)- forarea pntilor porto-portale3 porto-centrale
- proces 'e fi+ro"a c 'e+t in spatiile porte si e.tin'ere peri- si/sa intralo+lar- fenoene 'e ro"etare
Teste serolo#ice.
7/23/2019 2Hepatite Cronice
http://slidepdf.com/reader/full/2hepatite-cronice 14/22
56%7 A8A5%5-CL$8$C7
1. *epatita cr Persistenta
Clinic: pacient: - asiptoatic
- sa oligosiptoatic: astenie, fatiga+ilitate,
inapetent, intoleranta pt grasii,hepatalgii hepatoegalie
Paraclinic: - inie ele!ari ale transaina"elor serice
('e -;# peste <8)
- $g= serice ptin crescte
- pre"enta nor antigene (Ag*2s) si Ac anti-*2c- P2* o+ligatorie 'aca alterarile persista peste > lni
(ai 'e!ree histologia poate fi conf"a: acta/cr)
DgDif: *C acti!a3 colangita sclero"anta3 sin'r =il+ert
7!oltie si prognostic: +n3 cei c Ag*2s? si Ag*2e? pot
e!ola spre o fora acti!a o'erata
rataent:
- asri 'e trat c caracter general:
- regi 'e acti!itate: repas fi"ic si regleentarea igienei psihice
- 'ieta a'ec!ata
- corticoi"ii si inospresoarele n a in'icatie
- terapia anti!irala - poate intra in 'isctie
7/23/2019 2Hepatite Cronice
http://slidepdf.com/reader/full/2hepatite-cronice 15/22
2. *epatita cr lo+lara- este o forma clinica rara, pre'oina la se.l %
- frec!ent survine dupa o hepatita ac. virala nonA-nonB
- AgHBs este -
- dg. dif se ipne c celelalte fore 'e *C si este posi+il nai prin P2*- ciro"a n se 'e"!olta
7 Hepatita cr acti0a
Etiolo#ia+ este cea a HC in #eneral3 cea mai "rec0enta este insarepre1entata de in"ectia cu )H*Clinic+ $ antecedente de in"ectie 0irala sau manopere potentialin"ectante
$ sindr asteno$adinamic si dispeptic$ hepatome#alie cu consistenta crescuta8 splenome#alie
$ pre1enta an#ioamelor $ spider multiple 2 9 :;5 eritempalmar
$ e0entual icter- subicter 2 prurit sub"ebrilitati5$ mani"estari hemora#ice 2epista(is3 #in#i0ora#ii3 purpura3
echimo1e5$ edeme3 ascita tran1itorie 2rar5
$ absenta ence"alopatiei
i i i f i ( i = & )
7/23/2019 2Hepatite Cronice
http://slidepdf.com/reader/full/2hepatite-cronice 16/22
Paraclinic: - cresteri flctante ale transaina"elor (!alori ale =P ;-&# peste 8)
- cresterea 2L serice si a A
- hipoal+ineie
- alngirea tipli 'e protro+ina
- -glo+linele serice crescte, $g= si $g% crescte
- serologic: Ag*2s ?3 Ag*2e sa Ac anti-*2e snt o+isnit pre"enti
- P2* esentiala pt 'g po"iti! si 'g 'ifDg 'if:
- c alte fore clinico-anatoice - nai prin P2*
- colageno"e ('atorita anifestarilor e.trahepatice)
- 2 @ilson-ciro"a postnecrotica, ciro"a +iliara priiti!a
4 *epatita atoinaDescrisa 'e @al'enstro - ca +oala hepatica cronica progesi!a- la care lterior
s-a 'eonstrat e.istenta cellelor lpice si Ac- anti-ncleari
=enetic: - este asociata frec!ent c fenotiprile 2 si D6 - ale *LA
- pre'oina la se.l (:1)
Clinic: - 'e+t insi'ios c astenie si icter (in 1/ 'in ca"ri 'e+tl se aseaana c cel al nei
hepatite acte !irale)
- se asocia"a aenoreea, sin'r heoragipar- o+iecti!: - pre"enta steltelor !asclare, a stririlor a+'o li!i'e
acnee, hirstis, hepatoegalie initiala pt ca in e!ol ficatl sa 'e!ina ic
- se asocia"a splenoegalia
- tar'i! se instalea"a: ascita, e'ee, encefalopatia
7/23/2019 2Hepatite Cronice
http://slidepdf.com/reader/full/2hepatite-cronice 17/22
ista de intervenţii !i de proceduri diagnostice" nivel de
asistenţa medical# primar#
"bligatoriu:!emoleucograma, trombocite, , bilirubina, protrombina=areri virali: 0g!Bs, anti-!Bc, anti-V!C, anti-V!D0nali%a general6 a urinei
@ organelor ab(ominaleEC, microra(iogra$a cutiei toraciceConsulta7ia gastroenterologului?hepatologului sau infec7ionistului
5ecoman(abil:Colesterolulluco%a@reea
4roteina total6 9i frac7iile eiFD
7/23/2019 2Hepatite Cronice
http://slidepdf.com/reader/full/2hepatite-cronice 18/22
Obli#atoriu+
!emoleucogram6, trombocite
, , bilirubin6, timp (e protrombin6, albumin6, '4, fosfata%6 alcalin6 2pentru evaluarea gra(ului (e activitate 9i (e insu$cien76 hepatic63. Screening serologic 20g!Bs, anti-!Bc, !Be0g, anti-!Be, anti-V!C, anti-V!D sum, 0DG V!B, 05GV!C, 05G V!D prin 4C5 - (up6 in(ica7ii 3, genotipul viral. 8-fetoproteina 2>n screening-ul cancerului hepatic primar3. @ organelor ab(ominale. FD sau 5-scopie a esofagului 9i a stomacului 2>n aprecierea (e pre%en76 sau (e lips6 a
varicelor esofagiene?gastrice3. EC, microra(iogra$e a cutiei toracice, anali%6 general6 a urinei, uree, colesterol, gluco%6. Consulta7ie a psihoterapeutului.
Recomandabil+ 0utoanticorpi: 0G0, 0=0, =0, anti-H= etc. Crioglobuline. Fe seric, transferin6, feritin6, ceruloplasmin6, Cu seric 9i urinar.
ipi(ogram6: !DC, DC, trigliceri(e, fosfolipi(e. 4rotein6 total6 9i frac7iile ei. tatut imunologic celular 9i umoral. Givel al hormonilor glan(ei tiroi(e. @ Doppler a sistemului portal. cintigram6 hepatosplenic6 cu i%otopi (e 'cII . 'omogra$e computeri%at6.
5e%onan76 magnetic6 nuclear6
ista de intervenţii !i de proceduri diagnostice" nivel de asistenţa
medical# primar#
7/23/2019 2Hepatite Cronice
http://slidepdf.com/reader/full/2hepatite-cronice 19/22
$eregl#rile posibile ale hemoleucogramei în HC:
0nemie normocrom6 normocitar6 (atorat6hipersplenismului.
0nemie hemolitic6, mai (es >n ca% (e !VB C,asociat6 cu hepatita autoimun6.
0nemie, leucopenie, trombocitopenie ca re%ultatal terapiei antivirale cu interferoni sau cu analoginucleo%i(ici.
eucopenia este (e cele mai multe ori epresiahipersplenismului hematologic, (ar poate $cau%at6 9i (e efectul supresor asupra m6(uveihematogene, eercitat (e virusurile hepatice.
7/23/2019 2Hepatite Cronice
http://slidepdf.com/reader/full/2hepatite-cronice 20/22
$eterminarea gradului de activitate a procesului
in%lamator în patologia hepatic#
!radul de activitate a procesuluipatologic >n $cat se evaluea%6
conform epresivit67ii sin(romului (ecitoli%6:
0ctivitate minim6 0' 9i?sau 0' J #Gorme.
0ctivitate mo(erat6 0' 9i?sau 0' (e la #p>n6 la * Gorme.
0ctivitate maim6 0' 9i?sau 0' K *Gorme.
7/23/2019 2Hepatite Cronice
http://slidepdf.com/reader/full/2hepatite-cronice 21/22
Modi%ic#ri de comportament la pacienţi cu HC
=unca cu efort minim. Eclu(erea surmenaLului $%ic 9i psihic. "(ihna scurt6 >n timpul %ilei.
5enun7area la me(icamentelehepatotoice, etractele hepatice,$%ioterapia cu >nc6l%irea regiunii$catului, tratamentul balnear.
0limenta7ia ra7ional6, cu evitarea
meselor abun(ente, frac7ionat6 (e )-*ori?%i 2masa * (up6 4ev%ner3.
Evitarea strict6 a consumului (e alcool.
7/23/2019 2Hepatite Cronice
http://slidepdf.com/reader/full/2hepatite-cronice 22/22
&erapia medicamentoas#
%eto'e terapetice
$n'icaii
Posologie, 'rata Bi perio'icitatea trataentli
'ratamente hepatoprotector 9i anti$brotic: ilimarin6
C! (e orice etiologie pentru efecte hepatoprotector, antioi(ant 9ianti$brotic
#MN-)#N mg %ilnic, 1-& luni, # ori?an
4entoi$lin6
1NN-#NN mg & ori?%i sau )NN mg 2forma retar(3 1-#
ori?%i, 1-& luni, # ori?an
'ratamentul antioi(ant:
Vitamine: 'ocoferol 2E3, 5etinol 203, 0ci( ascorbic 2C3
Do%e terapeutice me(ii 1-# luni, 1-# ori?an
O-a(renoblocante: 4ropranolol sau Ga(olol sau Corec7ia 9i prevenirea (e progresie ahipertensiunii portale
1N-)N mg?%i, permanent
)N-MN mg?%i, permanent
nhibitori ai en%imei (e conversie: Enalaprilsau isinopril
*-1N mg nictimeral, permanent
Gitra7i: sosorbi( mononitrat 2la in(ica7ii3 #N-)N-MN mg nictimeral
pironolacton6 *N-#NN mg nictimeral permanent
Vitaminoterapie: 2'iamin6 2B13, 4iri(oina2B3, Cianocobalamin6 2B1#3, 0ci( folicetc.3
C! alcoolic6
De$cien7a vitaminelor (e alt6 gene%6 2e., sin(rom (emalabsorb7ie3
Do%e terapeutice me(ii, #-) s6pt., #-&ori?an
0ci( urso(eoicolic Ciro%6 biliar6 primar6 sau secun(ar6
C! alcoolic6
C!, >n $nalul steatohepatitei nealcoolice
1N-#*mg?g mas6 corp timp >n(elungat
*-1* mg?g mas6 corp & luni, # ori?an
Fosfolipi(e esen7iale C! alcoolic6
C!, >n $nalul steatohepatitei nealcoolice
NN-1#NN mg?%i, #-& luni, # ori?an
lucocorticosteroi%i 24re(nisolon,=etilpre(nisolon3
C! (e gene%6 autoimun6 ni7ierea terapiei >n con(i7ii (e sta7ionarspeciali%at: )N-N mg >n fa%a activ6, cusc6(erea treptat6 2* mg s6pt6m>nal3 a(o%ei p>n6 la (o%a (e men7inere 2*-1N mg3,(o%a (e men7inere se a(ministrea%6 timp
>n(elungat
'ratament speci$c pentru C! (e etiologierar6:
Flebotomiirepetate 9i chelatoriai $erului2Deferoamin63
Ch l i i l i 2D i il i 6 3
!emocromato%6 primar6 9i secun(ar6
Boala ilson
ni7ierea terapiei >n con(i7ii (e sta7ionarspeciali%at
4osologie >n func7ie (e sta(iul, activitatea bolii 9i (e respuns latratament
Recommended