Kinesiología en Traumatología
Rodilla
Klgo. Vicente Mauri Stecca
Abril, 2011
Introducción
Articulación con palancas más largas
Gran cantidad de carga que soportar (estabilidad)
Gran capacidad de generar movimiento
Mayor membrana sinovial
Parte del cuerpo que se lesiona con mayor frecuencia
Mayor tendencia discapacidad crónica y permanente
Lesiones > participacion en deporte en jovenes
Disfunción cadena cinética: causa o perpetuador de dolor o
lesión
Frick et al. MR Imaging of Synovial Disorders of the Knee: An Update.
Radiol Clin N Am 45 (2007) 1017–1031.
Hombre vs. Mujeres
Johnson et al. Clinical Assessment of Asymptomatic Knees: Comparison of Men and Women. Arthroscopy:
The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 14, No 4 (May-June), 1998: pp 347–359
Dolor, plica palpable, ↑ volumen, J-sign patelar (+), peerida de ROM, asimetría
marcada de laxitud ligamentosa, crepito compartamental, McMurray (+), evidencia
RX de SLx, ↓ espacio art. y cuerpo libre.
Principios
Individualización: Lesión / Paciente / Cirugía
Crear ambiente de sanación: Conocimiento / Protección / WB vs ROM
Biomecánica de la Rodilla: Fuerzas apropiadas / signos progresión
Reducción / Control Dolor y ↑Volumen: Ojo Inhibicion refleja / ↑T°
Restaurar Balance Tejido Blando: Extensión máxima / artrofibrosis / PROM
Restaurar Función Muscular: Activación vs Fortalecimiento vs Flexibilidad
Adquirir Propiocepción y Control Motor: Estabilización dinámica
Controlar Cargas: Progresión
Comunicación equipo de salud: Cirujano / Paciente / Kinesiólogo
Reinold et al. Current Concepts in the Rehabilitation Following Articular Cartilage Repair Procedures in the
KneeJ Orthop Sports Phys Ther 2006;36(10):774-794
Wilk et al. Rehabilitation of Articular Lesions in the Athlete’s Knee. J Orthop Sports Phys Ther 2006;36(10):815-827
Ciclo Vicioso PostQx
Déficit Extensión
Artrokinematica anormal
Aumenta presión PFJ y TFJ
Mal reclutamiento ms
Aumenta tensión cuadriceps y
fatiga muscular
Lesión + Cirugía Dolor + ↑Vol
Inhibición Muscular
Inestabilidad
articular
Inmovilidad
Lesiones según Tejido
Ligamento
Menisco
Cartílago
Disfunción
Prótesis /
Artroplastía
RLCA: HTH vs STG RLCP
LCM vs LCL
Menisectomia vs Reparación Meniscal (transplante)
Estimulación Medula Ósea vs Implantación
Realineamiento Rotuliano: Proximales vs Distales
Total vs Parcial
Ligamento
LigamentoLesiones a ligamentos causan alteraciones en el sistema somatosensorial y
puede afectar programas centrales y respuestas motoras
-Alteraciones sobre:
-Propiocepción
-Control postural
-Fuerza Muscular
-Desempeño Funcional
-Patrones de movimiento y activación
-Mecanismos Centrales (integración SNC: orientación del cuerpo y
control del balance)
-Aprendizaje control motor
Ageberg. Consequences of a ligament injury on neuromuscular function and relevance to
rehabilitation. Journal of Electromyography and Kinesiology 12 (2002) 205–212
Ligamentos
Ligamentos Colaterales: Esguinces Grado I, II
Día 1-5
1.- PRICE
Brace
Carga parcial
Crioterapia 15-20 min cada 3-4 horas
Compresión (a tolerancia)
ROM protegido según dolor: 30-90 flexión
Isométricos cuádriceps
Ligamento
Kinesioterapia
Inmediato
P = Protección Del segmento involucrado
R = Reposo Relativo vs. Absoluto
I = Hielo 10-15 min, 3-4 veces / día (control Inflamación y dolor)
C = Compresión Asiste control de Inflamación y Contención
E = Elevación Favorece retorno venoso y control Inflamación
Ligamentos
Ligamentos Colaterales: Esguinces
Grado I, II
Día 3-12
Progresión de crioterapia a contraste
(disminución inflamación)
Descarga peso hasta que inflamación y
ROM sin dolor
Natación
Isométricos
Ligamentos
Ligamentos Colaterales:
Esguinces Grado I, II
Día 10-20:
90°?: bicicleta estacionaria 15-20 min/día
IQT
Cuadriceps
Flexibilidad
Día 16 en adelante:
Fortalecimiento
Progresión funcional: caminar/trote –
trote/correr – correr/saltos (intervalo)
Ligamentos
Ligamentos Colaterales: Esguince Grado III
Objetivos: PostQx
Proteger estructuras en reparación
Maximizar activación cuadriceps
Restaurar PROM extensión
3 meses para similar flex (contralat)
Trote: 6-8 sem
FM: 6 meses
Deportes: 9-12 mes
Surgical Techniques in Sports Medicine
> Table of Contents > Section 3 - Knee > Part B -
Isolated and Combined Posterior Cruciate Ligament
Injuries > 49 - Multiple Ligament Knee Reconstruction
ROM de movilidad segura:
LCM: 20 - 60°
LCL: 20 - 125°
LCA: 20 -80°
LCP: 20 - 100°
Ligamentos
Progresión actividad física:
Caminar
Correr (50% velocidad)
Correr (100%)
Cambios dirección
Detenciones y arranques
rápidos
Simular condiciones
Retorno a full actividad
Etapas de Kennedy
Clínica
Etapa 1: Dolor solo post-
actividad
Etapa 2: Dolor al inicio, y de
nuevo post-actividad
Etapa 3: Dolor al inicio, durante
y de nuevo post-actividad; Sin
cambios en el nivel de
actividad
Etapa 4: Dolor al inicio,
durante, y de nuevo post-
actividad, Disminuye nivel de
actividad
Seguir con la Actividad
↓25% Carga
↓50% Carga
Detener Actividad
Conservador Retorno Temprano
Persistente Déficit de Fuerza Fuerza igual (90%) a lado sano
Persistente Déficit de flexibilidad Flexibilidad igual a lado sano
Incapacidad de completar
entrenamiento sin dolor o claudicación
Capacidad de realizar todas las
actividades en el entrenamiento
Gran área de imagen anormal US y/o RM normales
Deporte especifico (alto riesgo) Deporte especifico (bajo riesgo)
Deportista Mayor Deportista joven
Fase Temprana de la Temporada Play-off o juego importante sin
reemplazante del mismo nivel
Desgarro en zona de alto riesgo Desgarro en zona de bajo riesgo
Factores que pueden guiar la decisión en cuanto al Retorno a la Actividad
Deportiva
Orchard et al. Return to Play Following Muscle Strains. Clin J Sport Med Volume 15,
Number 6, November 2005
PostOp RLCA/RLCP
Fijación del injerto:
HTH: 6 sem
Tj. Blando-H: 8-12 sem
>debilidad: 4-12 sem sitios
de fijación
>debilidad: 6-10 sem injerto
12 meses (similar)
6 meses: vascularidad y
patrón fibrilar iguales
Incorporación total: 13 sem
Principios Kine RLCA/RLCP
PreOp:
-↓Dolor, inflamación y derrame articular
-Restaurar ROM normal
-Normalizar marcha
-Prevenir atrofia muscular
-Educación del Paciente
-Complicaciones PRE trae
complicaciones POST
Wilk et al. Recent advances in the rehabilitation of isolated and combined anterior
cruciate ligament injuries. Orthop Clin N Am 34 (2003) 107– 137
Principios Kine RLCA/RLCP
Fase I: Protección Máxima (1-3 sem)
-Dolor e inflamación
-PROM – AROM temprano y controlado
-Activación Cuádriceps (inhibición refleja)
-WB a tolerancia (10-14 días FWB)
-Movilización Rótula (1 sem)
-Propiocepción y Fortalecimiento (2 sem)
-CCC (2 sem)
-Estabilización dinámica y control motor (2-3 sem)
Wilk et al. Recent advances in the rehabilitation of isolated and combined anterior
cruciate ligament injuries. Orthop Clin N Am 34 (2003) 107– 137
Fase II: Protección Moderada
(3-8 semanas)
-ROM completo
-FM
-Mejorar capacidad cardiovascular
-Estabilidad dinámica y control motor
-CCA: a la 6ta semana (flex en LCA y ext
en LCP)
Principios Kine RLCA/RLCP
Wilk et al. Recent advances in the rehabilitation of isolated and combined anterior
cruciate ligament injuries. Orthop Clin N Am 34 (2003) 107– 137
Fase III: Protección Mínima
(8 semanas)
-Mantenimiento ROM
-FM Cuadriceps e IQT
-Mejorar estabilidad y control
motor en actividades funcionales
Principios Kine RLCA/RLCP
Principios Kine RLCA/RLCP
PostOp Tardío:
-Entrenamiento polimétrico suave (sem 8)
-Actividades funcionales 8-10 sem
-Saltos 10-14 sem
-Cambios de dirección 12-16 sem
-Retorno deporte (correr) 4-6 mes
-Retorno deporte (saltos) 6-9 mes
Wilk et al. Recent advances in the rehabilitation of isolated and combined anterior
cruciate ligament injuries. Orthop Clin N Am 34 (2003) 107– 137
MENISCOS
Fibrocartílago (forma C)
Borde grueso unido capsula
Borde interno fino libre
Cuernos inserción ósea
Medial menos móvil que lateral
Lateral cubre > superficie que medial
Células = fibroblastos y ovoides
Agua 70%
Colágeno I (>%), II, III, V y VI
Proteoglicanos 1-2%
3 capas
Superficial = finas
Media = irregulares
Profunda = circunferenciales
MENISCOS
Carga de Peso
Absorción de
impacto
Estabilidad articular
Lubricación articular
Propiocepcion
MENISCOS
50% de carga vs.
85 a 90%de carga
Resección de 15 a 34% = ↑ 350% presión
1/3 int = ↑ 65%
Degeneración articular
Post traumática
primaria = >30 a (microTx?)
Pobre capacidad de reparación
Menisco
Reparación ?
1/3 externo
Jóvenes
Rodilla estable
O con RLCA
Menisco
Menisectomia Parcial:
Controlar Dolor e inflamación
Mantener ROM
Mejorar función muscular
Optimizar coordinación neuromuscular MI
Sin contraindicaciones ni limitaciones
4-6 sem cuádriceps / 4 semanas IQT: nivel
preOp
Ojo: cambios patelofemorales, tendón patelar,
irritabilidad de la línea articular TF
MeniscoReparación Meniscal:
Fase Protección Máxima: 4 semanas
Inmovilización en (0-20°)
< 40% masa cuads a las 5 semanas
postQx
Brace: Flexión de 30-60° 90° 4sem
PWB: 4-8 semanas? (toe-touch - 25%
desde 1-2 sem)
Muletas: 7-10 dias ↓inflamacion a
tolerancia
FWB: 6 sem
Movilidad Patela
Activación Cuadriceps: énfasis en VMO
Entrenamiento propioceptivo
Menisco
Reparación Meniscal:
Fase Progresión: 4-6 sem
Modalidades para controlar
dolor y ↑vol
ROM: progresar a Flexión
completa
Movilización patela y función
VMO
Brace: 90 a full Flexión
Bicicleta estacionaria
Menisco
Reparación Meniscal:
Fase Fortalecimiento y Propiocepción: 6-
10 sem
ROM completo
Stretching en flexión y extensión (últimos
grados)
Elíptica y treadmill
Fase Fortalecimiento y Pliometricos: 10-
14 sem
Fase Retorno al Deporte: 14-16 sem
Menisco
Criterio para el Retorno al Deporte
- 4-8 semanas cuando FM cuadriceps es 75% del lado sano
- Menisectomias parciales son estables inmediatamente
Tiempo mínimo y criterio retorno a deporte de pivoteo
- Criterio standard: NO efusión articular o DOLOR, ROM cercano al
normal, OLH simétrico, pruebas verticales, FM cuadriceps 80% contralateral
- Menisectomia parcial: no tiempo mínimo
- Reparación meniscal aislada: 3 – 6 meses
Menisectomia Reparación Meniscal
Fase I
Protección
Máxima
Semanas: 0-1
PWB: 2-5 días (equilibrio)
Brace: NO
ROM: Full
Bicicleta / VMO / Propiocepción
Semanas: 0-4
PWB: 7-15 días (inflamación)
Brace: 0-20 / 30-60°
ROM: 0 - 90°
VMO / Propiocepción
Fase II
Protección
Moderada
Semanas: 1-4
Elíptica / treadmill
CCC bilateral a unilateral
Semanas: 4-6
Brace: 90 – Full
Bicicleta / CCC bilateral
Fase III
Protección
Mínima
Semanas: 4-6
Fortalecimiento (squat, prensa)
Ext 30-0 (progresar Full ROM)
Semanas: 6-10
ROM: Full
Elíptica / treadmill
Fortalecimiento (suat, prensa)
Fase IV
FM y Pliom
Semanas: 6-10
Trote / Pliometricos bilat
Semanas: 10-14
Trote unidireccional / Plio bilat
Fase V
Deporte
Semanas: 10-14
Multdirección / plio unilateral
Semana: 14-16
Multdirección / plio unilateral
Cartílago
Kocheta and Toms. Isolated chondral injuries of the knee (diagnosis and treatment). Current Orthopaedics (2004) 18, 154–
163
Lewis et al. Basic Science and Treatment Options for Articular Cartilage Injuries J Orthop Sports Phys Ther
2006;36(10):717-727
Cartílago
Por fase de Reparación Tisular
Fase Proliferación: 4-6 semanas
Fase de Transición: 4-12 semanas
Fase de Remodelación: 3-6 meses
Fase de Maduración: 4-6 – 15-18 mes
Reinold et al. Current Concepts in the Rehabilitation Following Articular Cartilage Repair Procedures in the
KneeJ Orthop Sports Phys Ther 2006;36(10):774-794
Complicaciones: restricción ROM y
formación de tejido cicatrizal
Cartílago
Por tipo de Cirugía
Debridamiento
Microfractura
Mosaicoplastia – OATS
ACI
Reinold et al. Current Concepts in the Rehabilitation Following Articular Cartilage Repair Procedures in the
KneeJ Orthop Sports Phys Ther 2006;36(10):774-794
Kinesioterapia según Cirugía
Debridamiento y Condroplastia
Simple
Qx: ―shaving‖ GF y cel no diferenciadas
hacia tj. Subcondral Tj. fibrocartilaginoso
PWB: 3-5 días (a tolerancia)
Full PROM: 2-3 semanas (no lim postQx)
NWB y PWB como Bicicleta: 1 sem
Trote leve: 4 sem
OJO: Proceso degenerativo severo,
síntomas o dolor y/o derrame articular
persiste
Reinold et al. Current Concepts in the Rehabilitation Following Articular Cartilage Repair Procedures in the
KneeJ Orthop Sports Phys Ther 2006;36(10):774-794
Kinesioterapia según Cirugía
Microfractura
Sangramiento del hueso ―picking‖
Hoyos en el defecto Fibrocart que
recubre lesion
Fase proliferación hasta 4 sem postQx
(coagulo de fibrina)
NWB 2-4 sem (+ temprano para <2cm2)
PFJ: WB inmediato pero con brace en 0°
Full PROM 3-4 sem
Reinold et al. Current Concepts in the Rehabilitation Following Articular Cartilage Repair Procedures in the
KneeJ Orthop Sports Phys Ther 2006;36(10):774-794
Kinesioterapia según Cirugía
Microfractura
Fase transición hasta la 8va sem
Progresar a FWB (8 sem)
6 sem: capa delgada de tj cubre lesión
Reparación incompleta!!
FC a las 8sem
12 sem reparación completa
4-6 mes: actividades impacto
8 meses: en casos más severos
Reinold et al. Current Concepts in the Rehabilitation Following Articular Cartilage Repair Procedures in the
KneeJ Orthop Sports Phys Ther 2006;36(10):774-794
Kinesioterapia según Cirugía
OATs - Mosaicoplastia
Transplante ―pllugs‖ de areas NWB
―cielo abierto‖
Tamaño de lesión y cantidad de ‖plugs‖
Fase proliferación: 8 sem
NWB hasta 2-4 sem
Fuerza del ―plug‖ determina postQx
4 sem callo óseo; 6 sem integración
subcondral (69%) y 29% uniones entre
cartílago
8 sem FWB
Reinold et al. Current Concepts in the Rehabilitation Following Articular Cartilage Repair Procedures in the
KneeJ Orthop Sports Phys Ther 2006;36(10):774-794
Kinesioterapia según Cirugía
OATs - Mosaicoplastia
Fase proliferación: 8 sem
PFJ PWB + brace FWB s/brace 6-8 sem
ROM gradual: no generar > inflamación
Ejercicios CCC: 6 sem
Fase transición:8 a 10 sem
FWB + FROM
Fortalecimiento + bajo impacto act. Funcionales
Kinesioterapia según Cirugía
OATs - Mosaicoplastia
Fase remodelación y maduración:
Deportes bajo impacto: 6-8 mes
impacto: 8-10 mes
Alto impacto: 12-18 mes
Reinold et al. Current Concepts in the Rehabilitation Following Articular Cartilage Repair Procedures in the
KneeJ Orthop Sports Phys Ther 2006;36(10):774-794
Kinesioterapia según Cirugía
ACI
Biotecnología: crecimiento de condrocitos
2 tiempos
Parche de periostio
Maduración de condrocitos a cartílago hialino II
PROM: 4 horas postQx (NO Antes)
Fase Proliferación: 6 sem
PROM y PWB: nutrición x difusión sinovial
Toe touch inmediato en lesiones pequeñas
25% 2-4 sem; 50% 5-6 sem; FWB 8 sem
PFJ: FWB a tolerancia
Reinold et al. Current Concepts in the Rehabilitation Following Articular Cartilage Repair Procedures in the
KneeJ Orthop Sports Phys Ther 2006;36(10):774-794
Kinesioterapia según Cirugía
ACI
Fase maduración: 15-18 meses
Similar a tj. Adjunto
6 meses: injerto firme
9 meses: injerto resistente
Actividades bajo impacto: 5-6 meses
Actividades impacto mod: 7-9 meses
(tolerancia)
Reinold et al. Current Concepts in the Rehabilitation Following Articular Cartilage Repair Procedures in the
KneeJ Orthop Sports Phys Ther 2006;36(10):774-794
OCD
Interrupción micro vascular edema óseo isquemia Osteonecrosis
Corticoesteroides aumento tamaño células grasas disminución circulación e
isquemia
Couagulopatias, embolismo graso, formación trombos
Kattapuram and Kattapuram. Spontaneous osteonecrosis of the knee. European Journal of
Radiology 67 (2008) 42–48
Secundario SONK
Género y edad No predilección Mujeres mayores
Factores Predisponentes Corticoesteroides, AR,
OH, Lupus Eritematoso,
Enf. Caisson, Enf.
Gaucher
NO
Inicio Síntomas Insidioso, dolor vago o
mínimo
Repentino, dolor severo,
no suele mejorar con
reposo
Localización Bilateral 30-80% (cóndilo
femoral lateral 60%).
Multifocal (rodillas,
caderas, hombros)
Unilateral (cóndilo
femoral medial)
Apariencia
histopatológica
Forma de cuña y grandes
áreas
Lesión pequeñas áreas
Lesiones asociadas Las Primarias Artrosis y lesiones
meniscales
Conclusión Etiología metabólica Etiología local, mecánica
OCD
Kattapuram and Kattapuram. Spontaneous osteonecrosis of the knee. European Journal of
Radiology 67 (2008) 42–48
OCD
Kothari et al. Osteochondritis dissecans of the knee in a mummy from Northern
Chile. The Knee 16 (2009) 159–160
“…discovered in 1987 on a sandy slope in “El Morro de Arica”, at the
mouth of the Azapa valley, northern Chile…”
F: 35-49 (4000)
Disfunción FemoroPatelar
Rodilla Saltador
Sdme. PatelofemoralMaltracking Patelar
O’Keeffe et al. Overuse Injuries of the KneeMagn Reson Imaging Clin N Am 17 (2009) 725–739
Sdme. PatelofemoralLesión Cartílago
Sdme. PatelofemoralLesión Osteocondral
Sdme. Friccion banda Iliotibial
Sdme. Irritación Pqte. Hoffa
Sdome. Plica Infrapatelar
Disfunción FemoroPatelar
Disfunción FemoroPatelarRetinaculotomia Lateral
Plicatura medial
Osteotomía Tibial
Transposición Vasto medial
Retinaculotomia Lateral
6-12 sem Protección: CCA
Cuadriceps
ROM y Carga a tolerancia
Fuerzas: 90-40° PFJ (CCA)
0-30° TFJ y PFJ (CCC)
Reinold et al. Current Concepts in the Rehabilitation Following Articular Cartilage Repair
Procedures in the KneeJ Orthop Sports Phys Ther 2006;36(10):774-794
Green. Patelofemoral syndrome.
Journal of Bodywork and Movement
Therapies (2005) 9, 16–26
Disfunción FemoroPatelar
Osteotomia
Protección máxima hasta 6
semanas
- Progresión de ROM
día 1 a 3ª semana: 0-30º
3ª a 6ª semana: 45º- 60º
6ª semana: rango completo
-Progresión de carga en
osteotomías
6 sem: CCC
Artroplastía Rodilla
Liebenson. Functional problems associated with the knee—Part two: Rehabilitation
Fundamentals for common knee conditions. Journal of Bodywork and Movement Therapies
(2007) 11, 54–60
Protección Máxima hasta 4 semanas
- Lograr extensión completa y flexión a
tolerancia
- Lograr marcha segura
- Disminuir el dolor
-Mejorar la activación muscular
Protección Moderada 6ta y 8va sem
- Lograr flexibilidad adecuada del
aparato extensor y BIT
- Lograr marcha independiente
- Disminuir el dolor
- Mejorar la fuerza muscular
Retorno Post-Artroscopia
Lysholm, y Gilquist: 68% de atletas
retoman entrenamiento a las 2
semanas (menisectomia)
Stetson y Templin: (recreacionales)
2-3 portales: 9-19 días
4 semanas post Op: 62% retornaron
a la actividad sin restricciones
82%: caminar a la semana (100% a
las 4 semanas)
Lubowitz et al. Return to Activity After Knee Arthroscopy. Arthroscopy: The Journal of
Arthroscopic and Related Surgery, Vol 24, No 1 (January), 2008: pp 58-61