Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa 2011/2012
Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 1 de 39
Bibliografia
Anotada de 2008
Slides da aula de 2011
Nelson Textbook of Pedistrics; Elsevier; 18th Edition; 2007.
Tanagho, E; McAninch JW: “Smith’s General Urology”, Lange; 17th
edition
Pesquisa online:
http://www.projetodiretrizes.org.br/6_volume/40-ValvulaUrePost.pdf
http://www.medcenter.com/Medscape/content.aspx?bpid=169&id=21620
http://www.projetodiretrizes.org.br/6_volume/36-RefluxoVesicUretr.pdf
http://www.apurologia.pt/acta/3-2007/efic-trat-ciru.pdf
Índice
Introdução 3
Definição 3
Epidemiologia 3
Classificação 4
Classificação quanto à causa 4
Classificação quanto à duração 5
Classificação quanto ao grau 5
Classificação quanto ao nível 6
Etiologia 6
Causas de Obstrução Urinária na Criança 7
Módulo X.Y – Urologia Tema da Aula: Obstrução Urinária e Instrumentação Urológica Docente: Dr. Sérgio Pereira Data: 25 e 27/10/2011 Número da Aula Previsto: 4 Desgravador/ Corrector: Ana Rita Guerreiro e Mª Rosário Moura [email protected]
[email protected] http://www.comissaodecurso0713.cz.cc/
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Obstrução Urinária Alta 8
Obstrução Urinária Baixa 11
Causas de Obstrução Urinária no Adulto 12
Obstrução Urinária Alta 12
Fisiopatologia 13
Obstrução alta 13
Obstrução baixa 14
Apresentação 15
Obstrução alta 15
Obstrução baixa 16
Diagnóstico 16
Ecografia 16
Radiografia do aparelho urinário 18
TAC 19
Urografia de eliminação 21
Uretrografia 21
Uretrocistoscopia 22
Abordagem terapêutica 24
Tratamento urgente/emergente 24
Tipos de tratamento 24
Instrumentação Urológica 27
Drenagem/Derivação 27
Endoscopia Urológica 34
Take-Home Message 39
NOTAS:
O Professor chamou à atenção para o facto de todos estes procedimentos estarem mais
aprofundados na aula de Urologia ”Manuseamento de Material Urológico”.
Durante a aula foram projectados alguns vídeos sobre instrumentação urológica. Não
tendo acesso aos vídeos, tentou-se fazer a sua descrição com base no áudio.
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Introdução
A obstrução e a estase do fluxo urinário estão entre os distúrbios urológicos
mais importantes devido ao seu efeito prejudicial sobre a função renal. Pode,
eventualmente, levar à hidronefrose, um tipo peculiar de atrofia do rim que
podem terminar em insuficiência renal ou, se unilateral, à destruição completa
do órgão. Além disso, obstrução leva à infecção, o que causa danos adicionais
aos órgãos envolvidos.
Definição
A obstrução urinária consiste num impedimento estrutural ou funcional do
normal fluxo da urina, desde os cálices ao meato uretral. Se não houver
diagnóstico precoce, pode evoluir para insuficiência renal crónica (IRC), sépsis
e morte.
A imagem 1 é representativa da patogénese da hidronefrose unilateral. O
cálculo (setas) obstrui o ureter distal, ocorrem mudanças progressivas no ureter
e rim, do mesmo lado. Como o rim direito sofre destruição, o rim esquerdo vai
hipertrofiar para compensar.
Epidemiologia
Embora não estejam disponíveis dados epidemiológicos relativos à
prevalência da obstrução urinária na população, a hidronefrose é um achado
postmortem em cerca de 3,8% dos adultos e 2% das crianças. Estima-se que,
nos Estados Unidos, cerca de 20 a 35% dos idosos do sexo masculino sofra de
sintomas obstrutivos do aparelho urinário.
Imagem 1- Patogénese da Hidronefrose Unilateral
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Classificação
As obstruções do aparelho urinário podem ser classificadas quanto à causa,
duração, grau e nível.
Classificação quanto à causa
Congénitas
As anomalias congénitas do aparelho urinário são as malformações
congénitas mais frequentes do organismo humano, constituindo cerca de um
terço de todas as anomalias congénitas e estando presentes em 10% da
população. As anomalias anatómicas são frequentemente inócuas para o
organismo, mas podem predispor a infecção, litíase e IRC. No aparelho
urinário, as anomalias congénitas mais frequentes são do género obstrutivo.
Estenose do meato uretral (junção uretro-vesical) ou da junção pielo-
ureteral
Válvulas posteriores
Alterações nervosas das raízes sagradas – como na espinha bífida e o
meningocelo
Ureterocelo
Ectopia ureteral
Refluxo vesico-renal
Adquiridas
Podem ser primárias do aparelho urinário ou secundárias a alterações extra-
urológicas que invadam ou comprimam as vias urinárias.
Infecções ou traumatismos uretrais – por estenose uretral
Fibrose retroperitoneal
Litíase
HBP, carcinoma da próstata ou prostatite – por compressão do colo
vesical
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Tumor da bexiga, da próstata ou do colo do útero – por invasão do colo
vesical ou dos orifícios uretero-vesicais (ex: carcinoma do epitélio de
transição)
Tumor do urotélio superior (ex: carcinoma do epitélio de transição)
Adenopatias malignas de tumores da próstata ou colo do útero – por
compressão dos ureteres à entrada da bacia
Cálculos ureterais ou pélvicos
Disfunção neurogénica da bexiga (ex: Diabetes Mellitus, Esclerose
Múltipla, Parkinson, farmacológica1, etc)
Cirurgias prévias (ex: cirurgia ginecológica)
Classificação quanto à duração
Agudas
A obstrução aguda resultará geralmente em sintomas exuberantes como dor
intensa, de início abrupto e, regra geral, referida de acordo com o local de
obstrução. Exemplos de obstrução aguda do aparelho urinário são a litíase e os
traumatismos.
Crónicas
Processos obstrutivos crónicos geralmente são assintomáticos até ao
momento que surgem sinais relacionados com este processo (massa palpável,
infecção urinária recorrente ou IR). Exemplos de obstrução crónica do aparelho
urinário são as infecções ureterais (que podem condicionar fibrose e estenose
uretral) e as neoplasias (bexiga, urotélio superior, próstata e colo do útero).
Classificação quanto ao grau
Parciais
As obstruções parciais do aparelho urinário provocam progressivamente
hipertrofia muscular lisa, dilatação das vias urinárias e hidronefrose.
1 Exemplos de fármacos que podem condicionar uma disfunção neurogénica da bexiga são:
anticolinérgicos, antagonistas α- adrenérgicos, bloqueadores dos canais de cálcio, opióides, sedativos/hipnóticos
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Alterações Anatómicas
Válvulas uretrais
Divertículo da uretra
Fractura da uretra
Estenose do meato uretral
Estenose da uretra
Ureter ectópico Duplicação pielo-ureteral
Pólipo do ureter Contractura do colo vesical
Parafimose Fimose
Alterações Funcionais
Bexiga neurogénica
Fármacos
Disfunção da junção pielo-ureteral
Disfunção da junção uretero-vesical
Dissinergia vesico-esfincteriana
Completas
As obstruções completas do aparelho urinário levam a uma rápida
descompensação próxima ao local de obstrução.
Classificação quanto ao nível
Aparelho alto
A obstrução do aparelho alto impede o enchimento vesical.
Aparelho baixo
A obstrução impede o esvaziamento vesical.
Etiologia
A obstrução urinária pode ter diversas etiologias. De seguida encontram-se
alguns quadros apresentados na aula, que classificam a etiologia das
obstruções urinárias em Alterações Anatóminas, Alterações Funcionais,
Compressão Extrínseca e Obstrução Mecânica.
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Causas de Obstrução Urinária na Criança
Relativamente à criança, na imagem 2 encontram-se exemplos de causas de
obstrução urinária, alta e baixa.
Compressão extrínseca
AP. URINÁRIO:
Abcesso peri-uretral
H.B.P.
Prostatite
ADC da próstata
AP. DIGESTIVO:
Doença de Crohn
Diverticulite
Abcesso apendicular
Neoplasias
Abcessos
Quistos
VASOS:
Aneurisma
Vaso anómalo
OUTROS:
Quisto do canal de Gartner
Abcesso tubo-ovárico
RETROPERITONEU: Fibrose
retroperitoneal Tuberculose Sarcoidose
Linfoma Metástase Linfocelo
Hematoma Lipomatose
pélvica
Obstrução mecânica
Coágulo
Bola de fungo
Papila renal
Secção iatrogénica
Tumor do urotélio Litíase
Cristais de ácido úrico (intra-renal)
Imagem 2 - Exemplos de Causas de Obstrução Alta e Baixa na Criança.
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Na aula apenas foram referidas algumas, que são seguidamente descritas.
Obstrução Urinária Alta
Refluxo vesico-ureteral
O refluxo vesico-ureteral corresponde ao fluxo retrógrado de urina, da bexiga
para o ureter. O ureter atravessa obliquamente a parede da bexiga, com um
determinado comprimento submucoso. Durante o enchimento vesical a porção
intramural do ureter é comprimida de encontro à musculatura vesical,
impedindo o refluxo.
O refluxo ocorre quando o comprimento do ureter submucoso está
diminuído, resultando num mecanismo anti-refluxo inadequado.
Geralmente é uma situação congénita e apresenta uma incidência de 1%.
O refluxo predispõe a Pielonefrite, por facilitar o transporte de bactérias da
bexiga para o tracto urinário alto. A reacção inflamatória causada pela
pielonefrite pode resultar em lesão renal ou cicatrização.
A gravidade do refluxo pode ser classificada em 5 graus, com base na
Classificação do Sistema Internacional de Estudo do Refluxo Vesico-Ureteral.
Quanto maior esse grau, maior a probabilidade de lesão renal (imagem 3).
Grau RVU Achado radiológico na Uretrocistografia Miccional
I Refluxo para o ureter, sem atingimento pielocalicial.
II Refluxo uretero-pielo-calicial, sem dilatação do
aparelho excretor.
III
Dilatação uretero-pielo-calicial, infundíbulos normais.
Dilatação uretero-pielo-calicial, infundíbulos dilatados,
Imagem 3 – Classificação do Refluxo vesico-ureteral.
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IV impressão papilar mantida (papilas côncavas).
V
Dilatação e tortuosidade do ureter, dilatação marcada
do sistema excretor, perda da impressão papilar
(papilas convexas), refluxo intra-renal.
Síndrome da Junção Pielo-ureteral
Define-se como a restrição do fluxo de urina da
pélvis renal para o ureter proximal, com consequente
dilatação do sistema colector e eventual lesão renal.
Apresenta uma incidência de 5/ 100 000.
Pode resultar de uma estenose intrínseca ou compressão extrínseca por uma
banda, adesão ou vaso aberrante. Ocasionalmente, a obstrução pode ser
funcional devido a um desenvolvimento anormal das fibras musculares na
junção pielo-ureteral.
Em recém-nascidos, pode manifestar-se por massa palpável ou distensão
abdominal; em crianças maiores há outros achados, como dor abdominal,
hematúria, infecção do trato urinário ou dor abdominal recorrente.
No caso de estenose intrínseca, o defeito é corrigido por Pieloplastia, com um
sucesso de 91-98%.
Ureterocele
Esta é uma causa de obstrução urinária que
pode ser considerada como Alta ou Baixa.
Corresponde a uma dilatação cística do ureter
terminal (submucosa intra-vesical) e é uma causa
de obstrução do orifício ureteral (imagem 5).
Imagem 4 – Obstrução da
Junção Pielo-ureteral
Imagem 5 – Ureterocele.
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É mais comum no sexo feminino do que no masculino. Nas raparigas está
quase sempre associado a Duplicação Ureteral.
É frequentemente diagnosticado por ecografia pré-natal ou aquando uma
infecção do tracto urinário.
Pode ser ectópico/a, no caso da dilatação se estender através do colo vesical
para a uretra ou ortotópico/a no caso de se localizar inteiramente dentro da
bexiga.
Fimose
A fimose refere-se à incapacidade de retracção do prepúcio (imagem 6).
No nascimento, a fimose é fisiológica. Com o tempo as aderências entre o
prepúcio e a glande são lisadas e este torna-se retráctil por volta dos 3 anos.
Em crianças mais velhas, a fimose pode ser fisiológica por ter persistido;
patológica devido a inflamação e cicatrização ou após circuncisão.
Imagem 6 – Exemplos de Fimose.
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Obstrução Urinária Baixa
Válvulas Uretrais
Válvula Uretral Posterior
A válvula de uretra posterior é uma anomalia congênita, caracterizada por
uma estrutura membranosa, localizada na mucosa da porção posterior da
uretra.
Tem uma origem embrionária desconhecida e incide no sexo masculino, a
cada cinco mil nascimentos.
O obstáculo que a válvula representa ao fluxo urinário provoca dilatação e
alongamento da uretra prostática, devido à escassez de tecido muscular que
envolve a uretra, em comparação com a parede vesical. Com a dificuldade de
esvaziamento há hipertrofia do colo vesical e do músculo detrusor.
A hipertrofia do detrusor, a hipertrofia trigonal e a espasticidade vesical,
aumentam a resistência ao esvaziamento ureteral, tornando os ureteres
dilatados, hipertrofiados e tortuosos.
As alterações renais podem ir desde hidronefrose a displasia renal grave.
Válvula Uretral Anterior
As válvulas uretrais anteriores são raras.
Imagem 7 – Exemplos de Válvulas Uretrais.
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Causas de Obstrução Urinária no Adulto
Relativamente ao Adulto, na imagem 8 encontram-se exemplos de causas de
obstrução urinária, alta, baixa e intra-vesical.
Na aula apenas foram referidas algumas, que são seguidamente descritas.
Obstrução Urinária Alta
Gravidez
Durante a gestação há compressão dos
ureteres pelo útero em expansão, resultando na
dilatação do tracto urinário superior, com
hidronefrose (imagem 9).
Imagem 8 – Causas de Obstrução Urinária no Adulto.
Imagem 9 – Obstrução urinária na Grávida.
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pressão intraluminal
Distensão do excretor
Terminais nervosos
Espasmo músculo liso
ácido láctico
Vias aferentes
D11 - L11 Dor referida
Por vezes há alguma ansiedade por parte da mulher grávida que sabe que
tem os rins dilatados, mas não há problema nenhum. É muito baixa a
percentagem de grávidas que precisam de terapêutica.
Assim que a criança nasce, a obstrução desaparece, não tendo qualquer
repercussão na função renal
Fisiopatologia
A dor ocorre pela obstrução. Ao acumular-se urina a montante, há aumento
da pressão intra-luminal. Como as paredes são elásticas ocorre distensão do
excretor. Esta distensão estimula os terminais nervosos do urotélio e as vias
aferentes de D11 a L1 transmitem a informação ao córtex. A dor vai depender
do local da obstrução.
Obstrução alta
A obstrução alta caracteriza-se por dor lombar, podendo ter irradiação
inguinal (o córtex não consegue diferenciar o local exacto da dor, dor referida).
Na obstrução aguda e alta há uma resposta trifásica:
Fase aguda (1ª hora): Existe comportamento paradoxal com aumento da dor.
Com a distensão, o urotélio liberta prostaglandina E2 que tem actuação ao
nível da arteríola aferente, dilatando-a. Isto leva ao aumento do fluxo renal,
com aumento do filtrado glomerular e da pressão hidrostática.
2 - 5 horas: Ocorre mudança das substâncias libertadas. O urotélio passa a
libertar tromboxano A2 e Angiotensina II, que promovem a contracção da
Imagem 10 – Fisiopatologia da Dor na Obstrução Urinária.
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arteríola aferente. Nesta fase, há menor quantidade de sangue a chegar ao rim
havendo compensação da pressão hidrostática. O filtrado glomerular diminui
mas a pressão hidrostática aumenta.
A partir das 5h, em especial a partir das 24h: a pressão hidrostática desce; há
reabsorção venosa e linfática da urina no excretor e a dor diminui. Existe
isquémia dos nefrónios que pode ser irreversível levando a nefropatia
obstructiva. Relativamente à duração da evolução até ocorrer a nefropatia
obstructiva, existem estudos contraditórios. Alguns consideram que ocorre ao
fim de 4 semanas, outros consideram que ao fim da 2ª semana existe
compromisso da função renal.
Se a obstrução não for tratada, há apoptose do parênquima/córtex renal. Na
fase inicial, o rim pode ser globoso pois encontra-se preenchido por líquido,
com diminuição do parênquima funcionante.
Obstrução baixa
Na obstrução baixa ocorre, primeiro, dilatação da bexiga com formação do
globo vesical devido à retenção urinária, sendo a dor é referida ao hipogastro.
A obstrução baixa é, habitualmente, crónica. A obstrução baixa aguda origina
uma dor muito intensa, também ao nível do hipogastro, o que leva à procura
precoce de cuidados médicos, fazendo-se drenagem ou descompressão.
Existem 3 fases na obstrução crónica baixa:
Compensação: O detrusor da bexiga comporta-se similarmente ao miocárdio.
Havendo obstrução abaixo do colo vesical, o detrusor hipertrofia para tentar
vencer o obstáculo. Inicialmente, esta hipertrofia é útil e funcional.
Descompensação: Tal como na miocardiopatia, a partir de certo ponto, o
detrusor não consegue vencer o obstáculo.
Ureterohidronefrose: Ocorre como resultado da descompensação.
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Na imagem 11 tem-se um esquema da obstrução baixa. Neste caso, existe
patologia prostática (hiperplasia benigna da próstata - HBP). O detrusor
hipertrofia (imagem 11-2), esta hipertrofia é trabecular e heterogénea, havendo
locais de maior e menor hipertrofia. Posteriormente, há falência e a urina
acumula-se na bexiga, refluindo para os ureteres (imagem 11-3) até ao rim. A
longo prazo, o rim vai perdendo parênquima funcionante (imagem 11-4). A
obstrução baixa tem como particularidade o facto de se poder tornar uma
obstrução alta. A hipertrofia do detrusor é muito significativa (superior a 2cms)
e há aumento da pressão intra-luminal no ureter intramural, ou seja, na porção
terminal do ureter. Embora, a sua etiologia seja a obstrução baixa.
Apresentação
Obstrução alta
A obstrução alta aguda, dependendo do seu local, apresenta-se,
habitualmente, com dor. Eventualmente, com anúria; náuseas e vómitos como
reflexo à dor. Podendo complicar com infecção, havendo sintomatologia própria
da mesma. Como febre, disúria, arrepios/calafrios.
A obstrução alta crónica, por outro lado, habitualmente, é assintomática.
Pode haver dor discreta, muitas vezes, ignorada pelo doente, permitindo a
evolução da doença ao longo de meses ou anos.
Tanto a obstrução aguda como a crónica, se não tratadas, levam à
Insuficiência Renal (IR). Esta será aguda numa obstrução aguda, crónica numa
Imagem 11 – Esquema da Obstrução Baixa.
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obstrução crónica. A clínica da IR inclui astenia, adinamia, anorexia, anasarca,
confusão, letargia.
Obstrução baixa
A obstrução baixa aguda apresenta-se com dor supra-púbica e com globo
vesical.
A obstrução baixa crónica aprenta-se com disfunção miccional (aumento da
frequência, hesitação inicial, intermitência, jacto fraco, nictúria). Pode
acompanhar-se de hematúria e infecção.
Diagnóstico
Pela conjugação da anamnese, exame físico e exames complementares.
Anamnese: Muito útil na patologia aguda. Embora a dor não localize com
precisão o local do obstáculo, pode fornecer uma ideia da situação.
Exame físico: Habitualmente, não fornece muita informação. Excepto, em
situações de fractura da uretra, traumatismos e doenças da próstata (através
do toque rectal).
Exames complementares: Os mais importantes e úteis são a ecografia, a
TAC, Radiografia simples do aparelho urinário - Rx-KUB (kidney, ureter,
bladder).
Ecografia
Aguda
Dor supra-púbica
Globo vesical I.R.A.
Crónica
Disfunção miccional
Hematúria
Infecção
I.R.C.
Imagem 12 – Apresentação Clínica da Obstrução Baixa.
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Útil na avaliação inicial e monitorização da evolução da doença.
Não é muito útil no diagnóstico etiológico.
Tem utilidade ao nível do rim, bexiga e próstata. Não é possível a visualização
do ureter devido às ansas intestinais, não havendo janela acústica suficiente
para a sua visualização. De seguida apresentam-se alguns exemplos:
Visualização do rim com parênquima normal.
Portanto, deverá ser uma obstrução aguda. Os
bacinetes e cálices encontram-se preenchidos
por urina, designando-se por hidronefrose ou
dilatação pielo-calicial. Isto significa que existe
obstrução a jusante.
Rim com parênquima normal; bacinete e
porção inicial do ureter dilatados. Há obstrução
no ureter proximal por um cálculo (etiologia
litiásica).
A porção média do ureter não é visualizável, a
bexiga é visualizável se estiver cheia. Assim,
aproveitando a janela acústica da bexiga, é
possível visualizar a porção terminal do ureter. É
possível visualizar um cálculo na junção uretero-
vesical.
Com a ecografia é possível visualizar a
hipertrofia do detrusor. Nesta ecografia,
identifica-se a bexiga, que não possui a
parede lisa e homogénea (como a da imagem
seguinte). Observa-se uma parede espessada
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irregularmente, trabeculada. Isto resulta de obstrução baixa.
Imagem polipóide intravesical, com
localização no trígono vesical. Imagem de um
tumor da bexiga. Pode estar a comprimir o
meato ureteral dificultando a drenagem da
urina, pelo menos, de um lado.
Imagem rara. A bexiga encontra-se cheia. Os
lobos laterais da próstata são pouco
significativos, tendo um volumoso lobo médio
que faz procidência intra-vesical. O doente
tem, certamente, disfunção miccional.
Radiografia do aparelho urinário
Esta é realizada com o doente deitado, com incidência pélvica. Tem de se
visualizar desde o diafragma até à sínfise púbica (dos rins até ao trígono
vesical). Útil na etiologia litiásica. De seguida apresentam-se alguns exemplos:
Exemplo de cálculo coraliforme, preenchendo
todo o excretor, bacinete e cálices.
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Cálculo com 3 cm, no ureter médio.
Exemplo de radiografia de más condições em que a
porção terminal está cortada. É possível visualizar
dois cálculos no ureter distal.
TAC
Gold-standard.
Realiza-se como diagnóstico da obstrução urinária quando não se consegue
fazê-lo por ecografia. Permite quase todos os tipos de diagnóstico.
De seguida apresentam-se alguns exemplos:
Cálculo no ureter distal, muito próximo da
bexiga.
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Permite fazer esta construção (TAC com contraste).
Excretor e bexiga com contraste. Visualiza-se cálculo
no cálice inferior do rim direito.
Cálculos ao nível do rim e na porção proximal do
ureter.
Outras etiologias diagnosticadas na TAC. Visualiza-
se a bexiga preenchida por urina com uma massa
intra-luminal (tumor da bexiga), que se encontra a
comprimir a unidade uretero-vesical num dos lados.
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Pode-se realizar uro-TAC que são reconstruções, delineando todo o aparelho
excretor.
Urografia de eliminação
Em desuso, tendo sido substituída pela TAC. Injecta-se contraste por via
endovenosa, realizam-se radiografias em sequência onde se visualiza o
contraste a passar nas diferentes estruturas excretoras.
De seguida apresentam-se alguns exemplos:
Urografia normal, com excretor totalmente delineado.
Urografia patológica, em que o contraste excretado pelo
rim direito se encontra na bexiga. No rim esquerdo é
possível observar obstrução por um volumoso cálculo no
ureter proximal, com acumulação do contraste.
Uretrografia
Realiza-se injecção de contraste através do meato uretral.
De seguida apresentam-se alguns exemplos:
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Uretrografia normal. O contraste flui para a bexiga
com delineação uniforme da uretra. Há um espaço
entre a uretra e a bexiga que não tem contraste. Este
local corresponde há próstata, sendo normal.
Uretrografia patológica. Visualiza-se afunilamento da
uretra bulbar com irregularidade da uretra a montante
(estenose da uretra).
Imagem pouco visualizada, actualmente. Estava
associada a infecções por N. gonorrhoeae ou
Chlamydia. Correspondiam a uretrites com atingimento
de toda a uretra (múltiplos apertos) – Panuretrites.
Uretrocistoscopia
Consiste na introdução, através do meato uretral, de um instrumento rígido ou
flexível ligado a uma óptica com ponto de luz. Permite a visualização do interior
da uretra e bexiga.
Estenose circunferencial da uretra.
Hiperplasia Benigna da Próstata. Os lobos médios
fazem procidência intra-luminal, impedindo a
passagem de urina com facilidade.
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Imagem próxima do colo vesical. Visualiza-se
procidência do lobo médio prostático.
Hipertrofia do detrusor, não homogénea
(trabeculação da bexiga em vários graus).
Pode levar ao aparecimento de
divertículo em zonas de fraqueza.
Tumor da bexiga. Mucosa normal com uma
formação papilar no trígono vesical.
Frequentemente, é causa de obstrução urinária do
mesmo lado.
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Abordagem terapêutica
Tratamento urgente/emergente
Realiza-se apenas drenagem/derivação do aparelho excretor. Só
posteriormente se faz o tratamento do agente causal.
Indicações para terapêutica urgente:
Com febre e/ou ITU – a urina estagnada é um óptimo meio de cultura
permitindo a rápida proliferação das bactérias. Associado ao aumento da
pressão intra-luminal e ao refluxo do bacinete para o parênquima renal,
pode originar bacteriémia, sépsis e morte, em algumas horas. A urina é
asséptica em condições normais. Um dos pressupostos para que esta
se mantenha asséptica é que não haja nenhum tipo de obstrução e esta
possa fluir livremente, havendo uma “limpeza do excretor”. Com uma
obstrução, a urina fica parada e, habitualmente infecta.
IRA
Anúria
Rim único
Obstrução Bilateral
Outras situações:
Grávidas
Crianças
Sintomatologia não controlada (dor e, eventualmente, vómitos)
Podem, ou não, necessitar de tratamento urgente mas, necessitam sempre,
de vigilância mais controlada.
Tipos de tratamento
Fármacos
Drenagem/ Derivação urinária (tratamento urgente/emergente). Para
evitar urina estagnada ou descompressão para evitar IRA.
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Cirurgia
Os fármacos ou cirurgia são utilizados em doentes que não necessitam de
terapêutica urgente ou já foram sujeitos a esta – terapêutica electiva.
Os fármacos são úteis em alguns tipos de obstrução crónica e num único tipo
de obstrução aguda – litíase.
Se não houver critérios de gravidade como febre, infecção pode-se tentar a
terapêutica médica expulsiva com anti-inflamatórios não-esteróides (tratam a
dor e levam à dilatação das fibras musculares do ureter facilitando a expulsão
do cálculo). A dilatação do ureter distal pode-se fazer com Tansulosina e
Bloqueadores dos Canais de Cálcio. A Tansulosina é um bloqueador α-1 que
relaxa as fibras musculares do colo vesical, principalmente (ureter distal).
Assim, a drenagem da urina é facilitada, na HBP. Nesta patologia, a utilização
de 5-α-reductase também é útil, pois impede o processamento da testosterona
na próstata. Isto leva à apoptose e diminuição do tamanho das células
prostáticas.
Na drenagem, na obstrução alta, faz-se uma nefrostomia percutânea ou stent
ureteral em JJ. Se a obstrução for baixa, coloca-se algália ou cistocateter.
Cirurgia: É apresentado um quadro com as cirurgias mais frequentes para o
tratamento definitivo do agente causal da obstrução urinária.
Endoscópica Convencional Laparoscópica
Alt
a
– Endopielotomia
– Nefrolitotomia
percutânea
– Ureterorrenoscopia
com endolitotrícia
– (RTU-V)
– Ureteropieloplastia
– Nefrolitotomia
– Pielolitotomia
– Ureterolitotomia
– (Cistectomia radical)
– Ureteropieloplastia
– Pielolitotomia
– Ureterolitotomia
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Ba
ixa
– RTU-P
– Ureterotomia
interna
– Prostatectomia de Millin
– (Prostatectomia radical)
– Uretroplastia
– (Prostatectomia
radical)
Ureteropieloplastia
Utilizado no síndrome da junção pielo-ureteral. Existem dois tipos de junção.
Quando há adinamia do segmento, em que as fibras musculares são
substituídas por fibroblastos e colagénio, faz-se ureteropieloplastia de Hans
Staden. Efectua-se através da remoção desse segmento com posterior
anastomose. (imagem 14)
Quando o síndrome de junção pielo-ureteral é originado por um vaso
anómalo. O vaso tem, normalmente, origem na aorta ou veia cava, ou
eventualmente, da artéria ou veia renal, dirigindo-se para o pólo inferior do rim.
Ao cruzar o bacinete, impede a drenagem correcta da urina. As estruturas que
se encontravam posteriormente ao vaso, são transferidas anteriormente. Faz-
se também anastomose, para que o fluxo de urina seja restabelecido.
Imagem 13 – Tratamentos cirúrgicos disponíveis para a Obstrução Urinária Alta e Baixa. Os tratamentos
mais frequentes encontram-se assinalados a negrito.
Imagem 14 – Ureteropieloplastia na Junção PU por Adinamia do Segmento.
Imagem 15 – Ureteropieloplastia na Junção PU por Vaso Anómalo.
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Imagem 16- Tipos de Algálias:
A) Algália de 1 via
B) Algália de Silicone de 2 vias
C) Algália de Latéx de 2 vias
D) Algália de Latéx De 3 vias.
Instrumentação Urológica
Não há uma definição concreta de Instrumentação Urológica. Esta consiste
na introdução de qualquer coisa dentro do aparelho excretor, para drenar ou
tratar.
Drenagem/Derivação
Algália
Existem vários tipos de Algálias, com diferentes características. Por
exemplo:
- Algálias de Látex, que têm uma duração curta, de 1 semana e as de
Silicone que têm uma duração maior, até 3 meses;
- Algálias de ponta recta, que correspondem às “normais” e algálias
bequilhadas em que a ponta é angulada para facilitar a passagem na próstata;
- Algálias de 1 a 4 vias.
Na imagem 16 observam-se algumas destas algálias.
A algália A tem apenas uma via e é utilizada para a lavagem da bexiga. Isto
é, se houver um tumor da bexiga ou outra patologia que cause hemorragia para
o aparelho excretor, habitualmente para a bexiga, vai haver sangue que
coagula, e depois não sai da bexiga. Estas algálias têm muitos orifícios na
ponta, o soro fisiológico é injectado à pressão, o que faz com que se quebrem
esses coágulos, que depois podem ser aspirados. Não têm mais utilidades.
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Imagem 17- Tipos de Algálias.
A algália B é de silicone, com uma duração de 3 meses e 2 vias, uma para a
drenagem e outra para a insuflação do balão, que permite que a algália fique
dentro da bexiga.
A algália C é de Latéx, de duas vias e com a ponta angulada.
A algália D é de 3 vias. Serve para os casos em que há uma hemorragia
não muito significativa. Para além das vias de drenagem e do balão, há uma
terceira em que é instilado soro fisiológico que entra para a bexiga, faz um
revolvimento do conteúdo vesical e depois é drenado. Isto impede que, caso
haja um grau de hemorragia, não haja coagulação intra-vesical, impedindo a
obstrução.
Na imagem 17
encontram-se mais
algumas algálias. As do
lado esquerdo da
imagem encontram-se
com o balão insuflado,
uma com ponta recta e outra com ponta angulada, que permite passar mais
facilmente pelos obstáculos a nível prostático.
No lado direito da imagem observa-se uma algália de 4 vias [a 4ª via não
está visível]. Além das vias normais de drenagem e de instilação intra-vesical,
tem dois balões. No caso de cirurgia benigna da próstata apenas é retirada a
parte central e a zona periférica mantém-se. Muitas vezes há pequenas
hemorragias para o interior da uretra prostática. Se for uma pequena
hemorragia não tem problema, mas se for uma grande hemorragia pode-se
insuflar o segundo balão dentro da loca prostática e fazer compressão para que
não haja hemorragia. É semelhante ao balão utilizado para as hemorragias
digestivas altas.
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Imagem 17- Representação esquemática de
Algália de 3 vias.
A imagem 17 esquematiza uma Lavagem
Vesical. Observa-se a algália de 3 vias, a
de drenagem, insuflação do balão e
entrada do soro fisiológico, que vai lá
dentro, lava e volta a sair. No centro da
figura observa-se uma secção da algália
com um canal de maior calibre para a
drenagem e os dois canais de menor
calibre para a irrigação e insuflação.
Cistocatéter
Na impossibilidade de colocar uma algália, por algum tipo de obstrução
abaixo do colo vesical que seja não seja ultrapassável, tem de se colocar um
Cistocatéter.
É um procedimento arcaico e violento. Implica uma bexiga cheia porque o
cistocatéter é colocado sem controlo ecográfico ou imagiológico. Assim há
menor risco de acertar noutros locais que não a bexiga. Pode fazer-se controlo
ecográfico, mas não vale a pena. Por exemplo numa urgência, em que há dor,
se houver um ecografo disponível, pode ser usado, se não, [é um procedimento
que pode ser feita na mesma].
Colocação do Cistocatéter (imagem 18 e 19):
- Localiza-se a bexiga com uma agulha qualquer. Ao aspirar, vê-se que se
está dentro da bexiga.
- Introduz-se o trocar e a partir do fio-guia, coloca-se a algália e insufla-se o
balão.
- Fica-se com uma algália a sair pelo abdómen, na região supra-púbica.
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Imagem 18- Colocação do Cistocatéter. Imagem 19- Cistocatéter na região supra-
púbica.
Complicação da Algália e Cistocatéter: Infecção do Tracto
Urinário
A urina é estéril, mas caso haja alguma coisa que não seja normal, deixa de
o ser. Portanto um doente com uma algália ou um cistocatéter habitualmente
vai desenvolver uma infecção. Convém que o sistema seja fechado, que não
esteja aberto, que haja o máximo dos cuidados de assepsia na sua colocação
e o máximo de cuidados de higiene no dia-a-dia. Existem estudos em doentes
institucionalizados em lares, que dizem que em 3-5 dias a maioria dos doentes
algaliados tem uma colonização do tracto urinário (a existência de bactérias
não quer dizer que seja significativo).
Nefrostomia
A Nefrostomia consiste na colocação de um tubo, mais fino que o do
cistocatéter, através da região lombar, directamente para o rim.
Coloca-se se houver um qualquer obstáculo, não ultrapassável, abaixo do rim.
Procedimento (imagem 20 e 21)
É necessário uma hidronefrose considerável para, através da ecografia e/ou
fluoroscopia (habitualmente é feita com os dois), se conseguir introduzir uma
agulha dentro do excretor. Portanto com uma carga que corresponde a uma
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Imagem 20- Punção e Injecção de Contraste. Imagem 21- Introdução do catéter de Nefrostomia.
guia no ecógrafo define-se qual é o melhor sítio para se entrar no excretor, que
habitualmente corresponde ao cálice superior, e coloca-se a agulha no seu
interior.
Injecta-se contraste por esta agulha para se obter uma delineação do
excretor, a partir daí coloca-se um fio-guia no seu interior, retira-se a agulha e
por cima desse fio-guia coloca-se o tal catéter da nefrostomia.
Existem vários tipos de cateteres, os utilizados no HSM têm cerca de 15 cm
de comprimento e um loop (pigtail) na ponta de modo a ficar relativamente fixo,
dentro do excretor.
Stent Ureteral JJ
Chama-se Stent Ureteral JJ porque tem dois pigtails, um para baixo para
fixar dentro da bexiga, e outro para cima para fixar dentro do bacinete. Existem
de vários comprimentos e com maior ou menor duração.
O objectivo é ser introduzido no bacinete e na bexiga (pigtail superior e
inferior respectivamente), permitindo que a urina passe por dentro do cateter ou
à sua volta, contornando a obstrução (imagem 22).
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Imagem 23- TAC onde se verifica a existência de 2
cálculos e o cateter in situ. Imagem 22 – Stent Ureteral JJ.
Colocação do Stent Ureteral JJ
Na aula foi projectado um vídeo que exemplificava a colocação de um stent
ureteral JJ. De seguida encontra-se a explicação desse vídeo.
Começa-se por uma uretrocistoscopia, com a qual se visualiza a uretra e o
colo vesical. É encontrado o meato ureteral, através do qual se coloca um fio-
guia até ao excretor. Por cima do fio-guia passa-se o cateter JJ.
O cateter é removido da mesma maneira. Entra-se pelo cistoscópio dentro da
bexiga e com uma pinça puxa-se.
Em casos seleccionados, em que o cateter tem de ficar por 1 -2 dias/ 3-4 dias
a seguir a uma cirurgia de ureterorrenoscopia, às vezes deixa-se um fio-guia de
fora e depois é só puxar. Mas habitualmente isso não acontece.
Problemas associados ao Stent Ureteral JJ
- I.T.U.
- [Calcificações]
- Polaquiúria
- Disúria
- Hematúria
- Dor
O stent ureteral tem alguns problemas associados.
A taxa de infecções do tracto urinário, por Pielonefrites, é muito superior à
população normal.
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Imagem 24 – Calcificações do Stent JJ.
Além dos problemas infecciosos que podem aumentar a probabilidade de
pielonefrites, na imagem 24 observa-se outro problema que pode acontecer.
Corresponde ao caso de uma doente, que recorreu ao hospital com um quadro
de cólica renal, apresentando um cálculo no ureter proximal. Foi-lhe colocado
um cateter JJ e programou-se a terapêutica típica (referida anteriormente). Ao
fim de 4 anos volta ao hospital com o cateter todo calcificado. Na imagem
observam-se várias calcificações ao longo do ureter e uma calcificação enorme
intra-vesical. Esta doente teve de ser
operada, tendo sido sujeita a uma
cistolitotomia, que consiste em fazer uma
incisão infra-umbilical, abrir a bexiga e
remover o cateter.
Estes cateteres têm um tempo de duração consoante o material de que a
película e superfície exterior são feitas, que pode variar entre 3 meses e 1 ano.
Neste exemplo, era um cateter com uma duração de 3 meses, que teve lá por
mais de 3 anos.
Habitualmente as pessoas vivem bem com o stent ureteral, mas por vezes o
organismo percebe o pigtail intra-vesical como um corpo estranho, tenta
expulsá-lo, e ao fazê-lo contrai-se fora da altura. Ou seja, é suposto o detrusor
da bexiga contrair-se apenas para urinar, se se estiver sempre a contrair o
doente vai ter polaquiúria, algum grau de disúria, com a contracção o pigtail vai
lesar a parede da bexiga e pode dar hematúria e dor.
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Imagem 25 – Instrumentos de Uretrocistoscopia: Cistoscópio Rígido e Flexível.
Endoscopia Urológica
Diagnóstica
Uretrocistoscopia
Na imagem 25 observa-se o instrumental da Cistoscopia. Existem dois tipos
de instrumentação, um mais arcaico e outro mais recente, com um cistoscópio
rígido e outro flexível, respectivamente.
O cistoscópio rígido consiste numa bainha que é introduzida até à bexiga, por
onde correm depois os restantes componentes: uma óptica e uma fonte de luz
para se ver o interior.
O cistoscópio flexível é muito mais estreito, flexível, permite a flexão da ponta
para orientar para os vários sítios da bexiga.
Ureterorrenoscopia
Em relação ao diagnóstico do aparelho alto através das endoscopias, temos
o Ureterorrenoscópio. Corresponde a uma versão mais comprida e fina do
cistoscópio, mas que permite, no caso de um ureterorrenoscópio semi-rígido,
chegar ao ureter proximal e, no caso de um flexível, entrar nos cálices.
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Imagem 26 e 27– Ureterorrenoscopia.
Na imagem 26 temos uma ureterorrenoscopia, em que estamos a meio do
ureter e vemos um cálculo, o que corresponde a uma situação habitual nas
obstruções intra-ureterais por obstruções intra-luminais.
Na imagem 27 temos um esquema do ureterorrenoscópio flexível com a sua
capacidade de reflexão para visualizar, e posteriormente tratar, um cálculo que
esteja no cálice renal.
Terapêutica- Aparelho Alto
A terapêutica por endoscopia urológica abordada irá corresponder quase só
à terapêutica da litíase.
Nefrolitotomia Percutânea
Na Nefrolitotomia Percutânea os passos iniciais são semelhantes à
colocação de uma nefrostomia. É construído e dilatado o acesso e depois é
colocada uma bainha semelhante à do cistoscópio. Isto permite a colocação no
interior de um nefroscópio, que habitualmente é rígido mas que pode ser
flexível, e permite visualizar o excretor a partir de uma via percutânea. Muitas
vezes o acesso retrógrado pelo ureter não é suficientemente bom para permitir
a litotrícia de cálculos de grandes dimensões.
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Imagem 28 – Nefrolitotomia Percutânea:
remoção de fragmentos do cálculo, após
Litotrícia.
A partir daí, utiliza-se tecnologia Laser ou o Lithoclast2 (uma vez que se está a
fazer Litotrícia Balística) para fragmentar o cálculo. O Laser funciona por
fragmentação e vaporização dos cálculos, enquanto que o Lithoclast funciona
como um martelo pneumático, mas pequeno com uma vareta que entra para
dentro do ureter através do acesso percutâneo e vai partindo o cálculo aos
bocados.
Na imagem 28 vê-se a utilização
de uma pinça, através do acesso
percutâneo, para a remoção de um
fragmento do cálculo.
Isto termina com a colocação de
uma nefrostomia para que fique a
drenar e se houver sangue este é
drenado.
Ureterorrenoscopia
Em relação à Ureterorrenoscopia com intuitos terapêuticos, vemos na
imagem X a fonte de Laser; o aparelhometro do Lithoclast, que funciona com ar
comprimido de modo a promover os movimentos repetitivos da vareta; e por
fim, uma pinça de Basket que entra pelo canal de trabalho do
ureterorrenoscópio, abre-se, tenta-se que o cálculo entre no seu interior, fecha-
se e permite que seja extraído.
2 Lithoclast: instrumento utilizado na Litotrícia Balística.
Usa ar comprimido para activar um “projéctil”, de forma semelhante a um martelo pneumático. Quando o
projéctil choca com a sonda instalada, transmite uma onda de choque desde a sonda até ao cálculo.
Devido às diferentes características acústicas da sonda metálica e do cálculo, a litotrícia é rápida e eficaz.
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Imagem 29 – Equipamento e instrumentos utilizados na Ureterorrenoscopia (fonte de Laser; aparelho
do Lithoclast e pinça de Basket respectivamente).
Imagem 30 – Instrumentos da RTU-V.
Terapêutica- Aparelho Baixo
RTU-V: Ressecção Trans-Uretral Vesical
A RTU-V serve para fazer a ressecção de pólipos vesicais. O intuito da
cirurgia não é resolver a obstrução urinária, é tratar o tumor da bexiga, mas
algumas vezes resulta na descompressão do aparelho alto.
A imagem 30 mostra o instrumental desta técnica, nomeadamente: a óptica
e a peça de trabalho, sendo esta última ligada a uma ansa permitindo a sua
manipulação para frente e para trás. Esta ansa vai funcionar com
electrocoagulação,
Realização da RTU-V
No vídeo apresentado na aula observava-se a ressecção com a ansa, onde
esta funciona como que uma enxada fazendo a ressecção do tumor da bexiga.
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Imagem 31 – Técnica da RTU-P.
Imagem 32 – Esquerda: Uretra com Estenose Circunferencial;
Direita: Realização de Uretrotomia Interna.
RTU-P: Ressecção Trans-Uretral da Próstata
Em relação à RTU-P será melhor abordada na aula de Doenças da
Próstata. Na imagem 31 tem-se uma representação esquemática da próstata,
bexiga, trigno vesical, meatro uretral e da uretra.
O receptor é introduzido ao nível da próstata e com a tal ansa ligada ao
canivete eléctrico, por electrocoagulação, é ressecado o adenoma prostático.
No final, fica apenas a zona periférica da próstata.
Assim consegue-se a resolução da obstrução baixa.
Uretrotomia interna
A imagem 32 mostra uma uretra normal com uma zona de estenose
circunferencial. Com um aparelho semelhante aos anteriores que possui uma
espécie de faca pequena, corta-se a estenose circunferencial.
Após o procedimento o doente tem de ficar algaliado por 2-3 semanas para
não haver re-estenose, mas em princípio ficará bem.
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Take-Home Message
É muito importante os sinais de alarme: Anúria, Insuficiência Renal
Aguda e, principalmente, Febre e Infecção!
Pode fazer muita diferença na vida do doente. Uma obstrução tem de ser
tratada, uma obstrução com estes factores tem de ser trada depressa!
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