8/16/2019 5.1.4.b Kerangka Acuan Pembinaan, Dan Bukti Pembinaan
1/15
PUSKESMASWATUMALANG
PEMBINAAN DAN BUKTI PEMBINAANDisahkan Oleh Kepala UPTD
Puskesmas Watumalang
Dr . Dian Hau N!!rma"ati
N#P. $%&'(&)* )(('($ ) ($'
KERANGKA
ACUAN
No. Kode :
Terbitan:
No. Revisi :
Tgl.Mulai Berlaku:
Halaman :
Latar +elakang Puskesmas merupakan pusat pengem+angan kesehatan masarakat ang
,uga
mem+ina peran serta masarakat -isamping mem+erikan pelaanan seara
meneluruh -an terpa-u kepa-a masarakat -i "ilaah ker,ana -alam
+entuk
kegiatan p!k!k
Tu,uan Dalam pem+angunan +i-ang kesehatan ang +er+asis masarakat/
pelaksanaan.
Kegiatan P!k!k Puskesmas -i "ilaah ker,ana meli+atkan peran serta
masarakat -alam merenanakan kegiatan Puskesmas. Untuk itu -iperlukan
penusunan met!-e -an instrument -alam menganalisis ke+utuhan -an
harapan masarakat0sasaran pr!gram.
Sasaran Untuk mengetahui apakah Pelaksanaan kegiatan pr!gram sesuai -engan
ke+utuhan -an harapan masarakat0sasaran pr!gram
1. Kegiatan #-enti2ikasi ke+utuhan -an harapan sasaran terha-ap pr!gram
*. 3a-"al $. Menentukan instrumen ang -igunakan untuk menganalisa
ke+utuhan -an harapan masarakat0sasaran pr!gram terha-ap
kegiatan pr!gram aitu -engan kuesi!ner
). Mem+uat kuesi!ner
4. Mengi-enti2ikasi ke+utuhan -an harapan masarakat -engan
kuesi!ner
1. Menganalisa hasil i-enti2ikasi
*. Merenanakan tin-ak lan,ut 0 kegiatan pr!gram
5. Pelaksanaan kegiatan pr!gram
6enana E7aluasi Per"akilan masarakat -esa0kelurahan -i "ilaah Puskesmas W!n!s!+! #
Penatatan -anPelap!ran
A"al tahun
D!kumen terkait Tiap 1 +ulan sekali
8/16/2019 5.1.4.b Kerangka Acuan Pembinaan, Dan Bukti Pembinaan
2/15
PUSKESMAS
WONOSO8O #
KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN
PELANGGAN
SASARAN PROGRAM PROMOSI KESEHATAN ( Promkes, UKS,
Perkesmas, Batra, Lansa !
#NST6UMEN
N!. K!-e 9
Ter+itan 9
N!. 6e7isi 9
Tgl. Mulai
8erlaku
9 $ Mei )($4
Halaman 9 4
A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ! Diisi Petugas
Nama 6esp!n-en 9
Umur 9 Tahun
3enis Kelamin 9 $ Laki : laki ) PerempuanPen-i-ikan Terakhir 9 $ SD Ke +a"ah * S $
9 ) S L T P 5 S ) Ke atas
9 4 S L T A & Ti-ak sek!lah
9 1 D$:D4:D1 '
Peker,aan 9 $ PNS 0 TN# 0 P!lri 1 Pela,ar 0 Mahasis"a
) Pega"ai S"asta * 8uruh 0 Petani
4 Wiras"asta 5 Lainna
8apak 0 #+u ang terh!rmat/ kami -ari Pr!gram Pr!m!si Kesehatan ingin mengetahui
pemahaman an-a tentang pr!gram ini/ se+elumna m!h!n 8apak 0 #+u mem+aa uraian singkat
pr!gram kami setelah itu -a2tar pertanan ang a-a -i +a"ahna -iisi sesuai pengetahuan8apak 0 #+u. Atas perhatian -an kese-iaan +apak i+u/ kami sampaikan +anak terima kasih.
Pr!gram Pr!m!si Kesehatan a-alah Pr!gram Kesehatan ang menitik +eratkan pa-a Usaha
Peningkatan -an Pem+inaan Kesehatan Masarakat -engan tu,uan meniptakan keman-irian
Masarakat -i 8i-ang Kesehatan.
Kegiatan Pr!m!si Kesehatan antara lain 9
$. Pem+inaan Upaa Kesehatan 8ersum+er-aa Masarakat 0 UK8M
; !nt!h UK8M 9 P!san-u/ Peng!+atan Tra-isi!nal 0 8attra/ P!sKestren <
). Pen-ataan UK8M misal 9 pen-ataan +attra/ strata p!san-u/ in-ustr rumah tangga <
4. Penuluhan Kesehatan ; misal 9 -i P!san-u/ Sek!lah/ pertemuan Ka-er/ lansia <
1. Pen-ataan Prilaku Hi-up 8ersih -an Sehat 0 PH8S ; 6umah Tangga/ #nstitusi Pen-i-ikan <
*. Pene+aran #n2!rmasi Kesehatan ; missal 9 8r!sur/ P!ster/ Lea2let <
5. Pemeriksaan Kesehatan Anak Sek!lah 0 UKS
&. Pem+inaan -an Pengem+angan Desa Siaga
'. Pelaanan Perkesmas
%. Pemeriksaan Kesehatan Ha,i
B DATA PEN"A"AH # PENGUMPUL DATA
8/16/2019 5.1.4.b Kerangka Acuan Pembinaan, Dan Bukti Pembinaan
3/15
Nama 9
N#P 0 Data Lain 9
" PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Pr!gram Pr!mkes terse+ut -i atas/ m!h!n -i,a"a+ +e+erapa
pertanaan -i +a"ah ini
$
.
Apakah se+elum ini an-a su-ah mengetahui pr!gram pr!m!si kesehatan=
a.Su-ah +.8elum
)
.
Dari Kegiatan ang kami paparkan -iatas/ menurut an-a/ kegiatan mana sa,a ang
+elum !ptimal pelaksanaanna=
a.Upaa Kesehatan 8ersum+er-aa Masarakat
+. PH8S
. UKS
-. Desa Siagae. Perkesmas
2. Kesehatan ha,i
4
.
Kegiatan mana sa,a ang menurut an-a su-ah +er,alan -engan +aik ; +erhasil
8/16/2019 5.1.4.b Kerangka Acuan Pembinaan, Dan Bukti Pembinaan
4/15
KUES#ONE6 KA3#AN MUTU KEPUASAN PELANGGAN P6OMKES
UPTD PUSKESMAS WONOSO8O #
TAHUN )($4
#silah titik > titik -i+a"ah ini -engan se+enar > +enarna 9
$. : Se+agai pasien/ apakah an-a -iperlakukan petugas -engan +aik=
..................................................................................................................................
: Untuk le+ih +aik lagi apa ang +isa kami lakukan =
................................................................................................................................
). : Menurut An-a/ apakah petugas su-ah mem+erikan pelaanan sesuai +i-angna=............ ............................................................................................................................................
: Untuk men-apatkan pelaanan sesuai +i-angna apa ang harus kami
lakukan = ......................................................................................................................................................
4. : Se+agai pasien apakah an-a -ilaani -engan epat= ................................. ......
.........................................................................................................................................
: Untuk men-apatkan pelaanan ang le+ih epat apa ang harus kami
lakukan = ..................................................................................................................................
1. : Apakah An-a/ merasa puas -engan pelaanan ang -i+erikan=......................................
: Untuk men-apatkan kepuasan -alam pelaanan apa ang harus kami lakukan=..................
.........................................................................................................................................*. Apa saran -an harapan an-a untuk per+aikan pelaanan Pr!mkes =
?????????????????????????????????????
?.?????????????????????????????????????
?.
#-entitas 6esp!n-en
$. Nama 9). Umur 9
4. Alamat 9
W!n!s!+!/
??????????????.
Petugas Sur7e
?????????????????....
PUSKESMAS
WONOSO8O #
#nstrumen Ka,ian Ke+utuhan -an Harapan Pelaanan Pr!gram Kesling
KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN
PELANGGAN
SASARAN PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN
#NST6UMEN
N!. K!-e 9
Ter+itan 9
N!. 6e7isi 9
Tgl. Mulai
8erlaku
9 $ Mei )($4
Halaman 9 4
8/16/2019 5.1.4.b Kerangka Acuan Pembinaan, Dan Bukti Pembinaan
5/15
A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ! Diisi Petugas
Nama 6esp!n-en 9
Umur 9 Tahun
3enis Kelamin 9 $ Laki : laki ) Perempuan
Pen-i-ikan Terakhir 9 $ SD Ke +a"ah * S $
9 ) S L T P 5 S ) Ke atas
9 4 S L T A & Ti-ak sek!lah
9 1 D$:D4:D1 '
Peker,aan 9 $ PNS 0 TN# 0 P!lri 1 Pela,ar 0 Mahasis"a
) Pega"ai S"asta * 8uruh 0 Petani
4 Wiras"asta 5 Lainna
8apak 0 #+u ang terh!rmat/ kami -ari Pr!gram Kesehatan lingkungan ingin mengetahui
pemahaman an-a tentang pr!gram ini/ se+elumna m!h!n 8apak 0 #+u mem+aa uraian singkat pr!gram kami setelah itu -a2tar pertanan ang a-a -i +a"ahna -iisi sesuai pengetahuan
8apak 0 #+u. Atas perhatian -an kese-iaan +apak i+u/ kami sampaikan +anak terima kasih.Pr!gram Kesehatan lingkungan a-alah Pr!gram Kesehatan ang menitik +eratkan pa-aPem+inaan kesehatan masarakat agar masarakat mengerti -an mau men,aga kesehatan -irina
-an lingkungan/ sehingga masarakat ti-ak mu-ah terkena penakit -an ti-ak ter,a-i pene+aran
penakit menular ang -i aki+atkan -ari atau +er+asis lingkungan
Kegiatan Kesehatan lingkungan antara lain 9$. Penuluhan kesehatan lingkungan
). Melaksanakan pr!gram klinik sanitasi
4. Pem+inaan penehatan lingkungan -an pemukiman
1. Penga"asan sarana air minum -an air +ersih/ ,am+an keluarga/ sarana pem+uangansampah -an air lim+ah ; SPAL <
*. Penga"asan tempat > tempat umum
5. Penga"asan tempat pengel!laan makanan -an minuman
&. Penga"asan in-ustri
'. Penga"asan tempat pengel!laan Pestisi-a
B DATA PEN"A"AH # PENGUMPUL DATA
Nama 9
N#P 0 Data Lain 9
" PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN KESLING
Dari Uraian singkat Pr!gram Kesling terse+ut -i atas/ m!h!n -i,a"a+ +e+erapa pertanaan -i
+a"ah ini
$. Apakah se+elum ini an-a su-ah mengetahui pr!gram Kesling=
a. Su-ah +. 8elum
). Dari kegiatan ang kami paparkan -iatas/ menurut an-a/ kegiatan mana sa,a ang +elum!ptimal pelaksanaanna=
8/16/2019 5.1.4.b Kerangka Acuan Pembinaan, Dan Bukti Pembinaan
6/15
a. Penuluhan Kesehatan Lingkungan
+. Melaksanakan Pr!gram Klinik Sanitasi
. Pem+inaan Penehatan Lingkungan Dan Pemukiman
-. Penga"asan Sarana Air Minum Dan Air 8ersih/ 3am+an Keluarga/ Sarana
Pem+uangan Sampah Dan Air Lim+ah ;SPAL<
e. Penga"asan Tempat:Tempat Umum
2. Penga"asan Tempat Pengel!laan Makanan Dan Minuman
g. Penga"asan #n-ustri
h. Penga"asan Tempat Pengel!laan Pestisi-a
4. Kegiatan mana sa,a ang menurut an-a su-ah +er,alan -engan +aik ; +erhasil
8/16/2019 5.1.4.b Kerangka Acuan Pembinaan, Dan Bukti Pembinaan
7/15
PUSKESMAS
WONOSO8O #
KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN
SASARAN PROGRAM GI&I PUSKESMAS
#NST6UMEN N!. K!-e 9
Ter+itan 9
N!. 6e7isi 9
Tgl. Mulai8erlaku
9 $ Mei )($4
Halaman 9 4
A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ! Diisi Petugas
Nama 6esp!n-en 9
Umur 9 Tahun3enis Kelamin 9 $ Laki : laki ) Perempuan
Pen-i-ikan Terakhir 9 $ SD Ke +a"ah * S $
9 ) S L T P 5 S ) Ke atas
9 4 S L T A & Ti-ak sek!lah
9 1 D$:D4:D1 '
Peker,aan 9 $ PNS 0 TN# 0 P!lri 1 Pela,ar 0 Mahasis"a
) Pega"ai S"asta * 8uruh 0 Petani
4 Wiras"asta 5 Lainna
8apak 0 #+u ang terh!rmat/ kami -ari Pr!gram Gi@i ingin mengetahui pemahaman an-atentang pr!gram ini/ se+elumna m!h!n 8apak 0 #+u mem+aa uraian singkat pr!gram kami
setelah itu -a2tar pertanan ang a-a -i +a"ahna -iisi sesuai pengetahuan 8apak 0 #+u. Atas perhatian -an kese-iaan +apak i+u/ kami sampaikan +anak terima kasih.
Pr!gram Gi@i a-alah Pr!gram Kesehatan ang menitik +eratkan pa-a Usaha Peningkatan -anPer+aikan Gi@i Masarakat -engan tu,uan menanggulangi masalah -an meningkatkan status gi@i
Masarakat.
Kegiatan Pr!gram gi@i antara lain 9$. Penuluhan gi@i masarakat
). Usaha Peningkatan Gi@i Keluarga ; UPGK
AS <
1. Sistem Ke"aspa-an Pangan -an Gi@i ; SKPG < antara lain pemantauan status gi@i
+alita p!san-u/ pemantauan k!nsumsi gi@i/ pemantauan tinggi +a-an anak +aru
masuk sek!lah ; PSG > AS
8/16/2019 5.1.4.b Kerangka Acuan Pembinaan, Dan Bukti Pembinaan
8/15
N#P 0 Data Lain 9
" PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Pr!gram Gi@i terse+ut -i atas/ m!h!n -i,a"a+ +e+erapa pertanaan -i +a"ah ini
' Inormas Tentan) Prose*+r Pea-anan
$. 8agaimana pr!ses pelaanan -i klinik gi@i ang an-a inginkan =
+. Ti-ak Mu-ah. Mu-ah
-. Sangat Mu-ah
). 8erapa lama "aktu pelaanan klinik gi@i ang an-a harapkan =
$. Cepat ; Kurang -ari $( Menit <
). Se-ang ; Antara $( > $* Menit <
4. Lama ; Le+ih -ari $* Menit <
II Inormas Tentan) Ska. Pet+)as Daam Pem/eran Pea-anan
4. Apa ang an-a harapkan -ari sikap Petugas klinik gi@i =
a. Ti-ak 6amah
+. Kurang 6amah
. Cukup 6amah1. Apa ang an-a inginkan -ari ke-isiplinan "aktu petugas pelaanan klinik gi@i =
a. Ti-ak tepat "aktu +. Ka-ang > ka-ang tepat "aktu
. Tepat "aktu
III Inormas Tentan) Kemam.+an *an Ketram.an Pet+)as Pea-anan
*. Apakah ang an-a harapkan -ari ketrampilan petugas klinik gi@i =
$. Ti-ak trampil
). Kurang trampil
4. Trampil
IV Inormas Tentan) Ke0easan Pet+)as Daam Pem/eran Pea-anan
5. Apakah ang an-a harapkan -ari in2!rmasi ang -i+erikan petugas klinik gi@i =
a. Ti-ak ,elas +. Kurang ,elas
. 3elas
&. Apa ang an-a harapkan -ari +ahasa petugas -alam pem+erian pelaanan -i klinik gi@i =
a. Ti-ak mu-ah -ipahami +. Kurang mu-ah -ipahami. Mu-ah -ipahami
V Inormas Tentan) Ke/+t+1an *an Hara.an Pea-anan Kese1atan
'. Menurut an-a/ apakah perlu melakukan k!nsultasi gi@i -i klinik gi@i =
a. Ti-ak perlu
+. Kurang perlu
. Sangat perlu
%. 8agaimana pelaanan klinik gi@i ang an-a inginkan=a. Ti-ak memuaskan
+. Kurang memuaskan. Memuaskan
$(. Apa ang an-a harapkan terha-ap 2asilitas penun,ang pelaanan -i klinik gi@i =
a. Ti-ak lengkap
+. Kurang lengkap. Lengkap
$$. 8agaimana tempat pelaanan klinik gi@i ang an-a harapkan =
a. Ti-ak naman +. Kurang naman
. Naman
$). Apa harapan an-a tentang ke,elasan hasil k!nsultasi -i klinik gi@i =
a. Ti-ak ,elas
8/16/2019 5.1.4.b Kerangka Acuan Pembinaan, Dan Bukti Pembinaan
9/15
+. Kurang ,elas
. 3elas
Terimakasih atas partisipasi an-a -alam usaha peningkatan kiner,a pr!gram kami/ semua kritik
-an saran akan kami usahakan untuk -itin-aklan,uti.
8/16/2019 5.1.4.b Kerangka Acuan Pembinaan, Dan Bukti Pembinaan
10/15
PUSKESMAS
WONOSO8O #
KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN
SASARAN PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB DAN
KESEHATAN REPRODUKSI REMA2A
#NST6UMEN N!. K!-e 9
Ter+itan 9
N!. 6e7isi 9
Tgl. Mulai
8erlaku
9 $ Mei )($4
Halaman 9 1
KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN
SASARAN PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK # KB
PUSKESMAS 3ONOSOBO 4' DINAS KESEHATAN KAB% 3ONOSOBO
A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN !
Nama 6esp!n-en 9Umur 9 Tahun
3enis Kelamin 9 $ Laki > laki ) Perempuan
Pen-i-ikan 9 $ SD Ke +a"ah * S $
Terakhir 9 ) S L T P 5 S ) Ke atas
9 4 S L T A & Ti-ak sek!lah9 1 D$:D4:D1
Peker,aan 9 $ PNS 0 TN# 0 P!lri 1 Pela,ar 0 Mahasis"a
) Pega"ai S"asta * 8uruh 0 Petani4 Wiras"asta 5 Lainna
8apak 0 #+u ang terh!rmat/ kami -ari Pr!gram K#A/ K8 -an Kesehatan 6epr!-uksi 6ema,a
ingin mengetahui harapan an-a tentang pr!gram ini/ se+elumna m!h!n 8apak 0 #+u mem+aa
uraian singkat pr!gram kami setelah itu -a2tar pertanan ang a-a -i +a"ahna -iisi sesuai pengetahuan 8apak 0 #+u. Atas perhatian -an kese-iaan +apak i+u/ kami sampaikan +anak
terima kasih.
Pr!gram Pelaanan K#A/ K8 -an Kesehatan 6epr!-uksi 6ema,a a-alah Pr!gram Kesehatanang menitik +eratkan pa-a pem+erian pelaanan kesehatan pa-a Kesehatan #+u/ Kesehatan
anak/Kesehatan 6epr!-uksi 6ema,a -an pelaanan K8.
Kegiatan Pelaanan K#A/ K8 -an Kesehatan 6epr!-uksi 6ema,a antara lain 9$. Pemeriksaan Kesehatan #+u
). Pemeriksaan kesehatan +ai0anak
4. Pelaanan Kesehatan 6epr!-uksi 6ema,a
1. Pelaanan K8
8/16/2019 5.1.4.b Kerangka Acuan Pembinaan, Dan Bukti Pembinaan
11/15
B DATA PEN"A"AH # PENGUMPUL DATA
Nama 9
N#P 0 Data Lain 9
" PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK Dari Uraian singkat Pr!gram K#A/ K8 -an Kesehatan 6epr!-uksi 6ema,a terse+ut -i atas/ m!h!n -i,a"a+
+e+erapa pertanaan -i +a"ah ini
' Inormas Tentan) Prose*+r Pea-anan
$. 8agaimana pr!ses pelaanan kesehatan ang a-a -i ruang K#A/ K8 -an Kesehatan6epr!-uksi 6ema,a =
e. Ti-ak Mu-ah
2. Mu-ahg. Sangat Mu-ah
). 8erapa lama "aktu pelaanan ang an-a harapkan =
*. Cepat ; Kurang -ari $( Menit <
5. Se-ang ; Antara $( > $* Menit <&. Lama ; Le+ih -ari $* Menit: )( Menit <
Pelaanan apa ang an-a -patkan hri ini.............................
"e.at # se*an) # ama
II Inormas Tentan) Ska. Pet+)as Daam Pem/eran Pea-anan
4. Apa ang an-a harapkan -ari sikap Petugas =
-. Ti-ak 6amah
e.2. Kurang 6amah
g. Cukup 6amah1. Apa ang an-a inginkan -ari ke-isiplinan "aktu petugas pelaanan =
-. Ti-ak tepat "aktue. Ka-ang > ka-ang tepat "aktu
2. Tepat "aktu
Se+enarna +erapa lama "aktu ang an-a inginkan.......................................
III Inormas Tentan) Kemam.+an *an Ketram.an Pet+)as Pea-anan
5. Apakah ang an-a harapkan -ari ketrampilan petugas -alam mem+erikan pelaanan =
1. Ti-ak trampil*. Kurang trampil
5. Trampil
Se+utkan petugas ang melaani an-a hari ini=.................................................
IV Inormas Tentan) Ke0easan Pet+)as Daam Pem/eran Pea-anan
&. Apakah ang an-a harapkan -ari in2!rmasi an -i+erikan petugas=
-. Ti-ak ,elas
e. Kurang ,elas
2. 3elas
&. Apa ang an-a harapkan -ari +ahasa petugas -alam pem+erian pelaanan =
-. Ti-ak mu-ah -ipahami
e. Kurang mu-ah -ipahami2. Mu-ah -ipahami
V Inormas Tentan) Ke.+asan Pea-anan Kese1atan'. Alasan an-a -atang ke pelaanan K#A/ K8 -an Kesehatan 6epr!-uksi 6ema,a =
8/16/2019 5.1.4.b Kerangka Acuan Pembinaan, Dan Bukti Pembinaan
12/15
%. Apa ang an-a harapkan -ari pemeriksaan -an peng!+atan terha-ap K#A/K8 -an
Kesehatan 6epr!-uksi 6ema,a= a. Ti-ak tepat
+. Kurang tapat
. Tepat
Pelaanan apa ang an-a -patkan hri ini.............................
$(. Apa ang an-a harapkan terha-ap 2asilitas penun,ang pemeriksaan kesehatan =
-. Ti-ak lengkap
e. Kurang lengkap
2. Lengkap
$$.8agaimana tempat pelaanan pemeriksaan ang an-a harapkan=
-. Ti-ak namane. Kurang naman
2. Naman
$). Apa harapan an-a tentang ke,elasan hasil pemeriksaan ang -ilakukan petugas=a. Ti-ak ,elas
+. Kurang ,elas. 3elas
Terimakasih atas partisipasi an-a -alam usaha peningkatan kiner,a pr!gram kami.
8/16/2019 5.1.4.b Kerangka Acuan Pembinaan, Dan Bukti Pembinaan
13/15
PUSKESMAS
WONOSO8O #
KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN
SASARAN PROGRAM PEMBERANTASAN PENYAKIT
MENULAR ( KESEHATAN 2I3A, KESEHATAN MATA, IVA,
IMS, TB, KESEHATAN GIGI DAN MULUT, IMUNISASI,
LABORAT, PELAYANAN DARURAT KE"ELAKAAN !
#NST6UMEN N!. K!-e 9Ter+itan 9
N!. 6e7isi 9
Tgl. Mulai8erlaku
9 $ Mei )($4
Halaman 9 1
A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ! Diisi Petugas
Nama 6esp!n-en 9
Umur 9 Tahun
3enis Kelamin 9 $ Laki : laki ) PerempuanPen-i-ikanTerakhir
9 $ SD Ke +a"ah * S $
9 ) S L T P 5 S ) Ke atas
9 4 S L T A & Ti-ak sek!lah
9 1 D$:D4:D1 '
Peker,aan 9 $ PNS 0 TN# 0 P!lri 1 Pela,ar 0 Mahasis"a
) Pega"ai S"asta * 8uruh 0 Petani
4 Wiras"asta 5 Lainna
8apak 0 #+u ang terh!rmat/ kami -ari Pr!gram Pem+erantasan Penakit Menular ingin
mengetahui pemahaman an-a tentang pr!gram ini/ se+elumna m!h!n 8apak 0 #+u mem+aa
uraian singkat pr!gram kami setelah itu -a2tar pertanaan ang a-a -i +a"ahna -iisi sesuai
pengetahuan 8apak 0 #+u. Atas perhatian -an kese-iaan +apak i+u/ kami sampaikan +anak
terima kasih.
Pr!gram Pem+erantasan Penakit Menular a-alah Pr!gram Kesehatan ang menitik +eratkan
pa-a Usaha Penegahan -an Pem+erantasan Penakit menular -engan tu,uan menegah semakin
meluasna penularan penakit.
Kegiatan Pem+erantasan Penakit Menular antara lain 9
$. #munisasi
). Pemeriksaan #FA
4. Peng!+atan penakit Tu+er!lusis -an Kusta
1. Sur7eilene en-emi 0 "a+ah penakit
*. Pemeriksaan #MS
5. Pemeriksaan Gigi -an Mulut
&. Pemeriksaan Kesehatan Mata'. Pemeriksaan Kesehatan 3i"a
%. Pelaanan Darurat Keelakaan
$(. Pemeriksaan La+!rat!rium
8/16/2019 5.1.4.b Kerangka Acuan Pembinaan, Dan Bukti Pembinaan
14/15
B DATA PEN"A"AH # PENGUMPUL DATA
Nama 9
N#P 0 Data Lain 9
" PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Pr!gram Pem+erantasan PenakitMenular terse+ut -i atas/ m!h!n -i,a"a+ +e+erapa
pertanaan -i +a"ah ini
' Inormas Tentan) Prose*+r Pea-anan
1. 8agaimana pr!ses pelaanan Pr!gram Pem+erantasan Penakit Menular ang an-a
inginkan =
h. Ti-ak Mu-ah
i. Mu-ah
,. Sangat Mu-ah
*. 8erapa lama "aktu pelaanan Pem+erantasan Penakit Menular ang an-a harapkan =
'. Cepat ; Kurang -ari $( Menit <%. Se-ang ; Antara $( > $* Menit <$(. Lama ; Le+ih -ari $* Menit <
II Inormas Tentan) Ska. Pet+)as Daam Pem/eran Pea-anan
5. Apa ang an-a harapkan -ari sikap PetugasPem+erantasan Penakit Menular =
h. Ti-ak 6amah
i. Kurang 6amah ,. Cukup 6amah
&. Apa ang an-a inginkan -ari ke-isiplinan "aktu petugas pelaanan
Pem+erantasan PenakitMenular =g. Ti-ak tepat "aktu
h. Ka-ang > ka-ang tepat "aktui. Tepat "aktu
II
I
Inormas Tentan) Kemam.+an *an Ketram.an Pet+)as Pea-anan
&. Apakah ang an-a harapkan -ari ketrampilan petugas pelaananPem+erantasan
Penakit Menular =
&. Ti-ak trampil'. Kurang trampil
%. Trampil
IV Inormas Tentan) Ke0easan Pet+)as Daam Pem/eran Pea-anan
'. Apakah ang an-a harapkan -ari in2!rmasi ang -i+erikan petugas
Pem+erantasan PenakitMenular =
g. Ti-ak ,elas
h. Kurang ,elasi. 3elas
%. Apa ang an-a harapkan -ari +ahasa petugas -alam pem+erian pelaanan
Pem+erantasan PenakitMenular =
g. Ti-ak mu-ah -ipahami
h. Kurang mu-ah -ipahamii. Mu-ah -ipahami
V Inormas Tentan) Ke/+t+1an *an Hara.an Pea-anan Kese1atan
$(. Menurut an-a/ apakah perlu melakukan Pemeriksaan kesehatan=
-. Ti-ak perlu
8/16/2019 5.1.4.b Kerangka Acuan Pembinaan, Dan Bukti Pembinaan
15/15
e. Kurang perlu
2. Sangat perlu
$$. 8agaimana pelaanan Pem+erantasan Penakit Menular ang an-a inginkan=g. Ti-ak memuaskan
h. Kurang memuaskan
i. Memuaskan$$. Apa ang an-a harapkan terha-ap 2asilitas penun,ang pelaanan kesehatan=
g. Ti-ak lengkap
h. Kurang lengkapi. Lengkap
$4. 8agaimana tempat pelaanan Pem+erantasan Penakit Menular ang an-a
harapkan =
-. Ti-ak naman
e. Kurang naman2. Naman
$1. Apa harapan an-a tentang ke,elasan hasil pemeriksaan Pem+erantasan
PenakitMenular ang -ilakukan petugas= +. Ti-ak naman
-. Kurang naman
e. Naman
Terimakasih atas partisipasi an-a -alam usaha peningkatan kiner,a pr!gram kami/ semua kritik -an saran akan kami usahakan untuk -itin-aklan,uti.