紹介票(診療予約・検査予約)
紹介医 医療機関名
TEL
FAX
NTT 東日本東北病院地域医療連携室
TEL 022-236-5899FAX 022-236-5920 E-mail:[email protected]
フリガナ受 診
者氏 名
様
生 年 月 日
男・
女年 月 日
M ・ T ・ S ・ H
紹介目的 ○ 診療: 科 ○検査: MRI CT GTF その他現病歴と目的
1.特記(Dr又は消化器外来希望など)2.診療希望日
第一希望 月 日( 午前 ・ 午後 )第二希望 月 日( 午前 ・ 午後 )当病院指定
先生
不都合な日時(曜日など)
当院での受診歴: 有 ・ 無
検 査: ( 初回 . 回目 ) ( ・単純 ・造影 )