紹介票（診療予約・検査予約）

紹介医 医療機関名

TEL

FAX

NTT 東日本東北病院地域医療連携室　　　

TEL 　 ０２２－２３６－５８９９FAX ０２２－２３６－５９２０　E-mail:ntt_renkei@thk.mhc.east.ntt.co.jp

フリガナ受　診　

者氏　　　名

様

生　　年　　月　　日

男・

女年　　　　月　　　　日

Ｍ　・　Ｔ　・　Ｓ　・　Ｈ

紹介目的 ○ 診療：　　　　　　　　　　科　　　　　○検査：　 MRI 　　CT 　　 GTF 　　その他現病歴と目的

１．特記（Ｄｒ又は消化器外来希望など）２．診療希望日

第一希望　　　　　月　　　　　日（　午前　　・　　午後　）第二希望　　　　　月　　　　　日（　午前　　・　　午後　）当病院指定

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　先生

不都合な日時（曜日など）

当院での受診歴：　　　有　　　・　　　無

検　査：　　（　初回 . 　　　　 回目 ) 　（　・単純　　　・造影　）