Urgenele respiratorii

Principalele afeciuni ale ap. respiratorInfecioaseExacerbri infecioase ale astm bronic, BPOC, broniectazii PneumoniiSupuraii bronhopulmonarePleureziiTBCObstructiveAstmul bronicBPOCBroniectaziiPneumopatii interstiiale cronice fibroze difuze Colagenoze Pneumoconioze, Silicoz, Azbestoz Plmnul de fermier, fibroze dup expunere la subst. chimiceSechele fibroase - cicatrici pulmonare sau pleurale ( pahipleurite)Tumori bronhopulmonare, mediastinale, pleuraleTraumatisme toracice

UrgeneHemoptiziaCriza de astm bronicExacerbarea BPOCExacerbarea broniectaziilorPneumotoracePleureziaPneumonia/BronhopneumoniaInsuficiena respiratorie acut, detresa respiratorie acutEmbolia pulmonarTraumatismeInhalarea de corpi strini

HemoptiziaEliminarea sngelui pe nas sau pe gur, provenit din CRCauze frecvente:TBC bronic, pulmonarNeoplasm bronhopulmonarBroniectaziiSupraii bronhopulmonare difuze sau abcesul pulmonarBronita cronicTraumatisme toraciceChist hidatic ruptStenoza mitral i staz pulm. din ICPneumoconioze

SimptomeGdilare sau senzaie de cldur retrosternalGust srat de snge Tuse ce elimin snge sau sput mucoas, mucopurulent cu sngePaloareAnxietateTranspiraiiTahipneeTahicardieHipotensiune

Diagnosticul diferenial al hemoptizieiSngerri din cile resp. sup gingivoragii, epistaxis, abcese amigdaliene, Tu limbii, faringe, laringeStenoza mitralSepticemiiFactori de risc:HTAtulburri de coagularetrat. cu anticoagulanteinfeciipoluarea atmosferic, cond. meteorogioce cu PAtm Hematemezaposibil istoric de ulcer, Tu esofagian gastric, varice esofagiene sau cirozPrecedat de greuri +/- vrsturiPoate fi asociat cu melenSnge - nchis uneori macerat za de cafea, anestecat cu resturi alimentareHemoragia se oprete brusc

Hemoptizia (1)Urgen indiferent de cantitatea hemoptiziei este frecvent evolutiv, nu se oprete bruscInternare la cei cu forme medii i mari i patologie preexistentRepaus n camer linitit, aerisit fr poluareSe msoar puls, TA, resp/min.Repaus alimentar (contraindicate - lichide fierbini doar reci), repaus vocal, repaus fizic n poziie semiezndPung cu ghia pe toraceAntitusive Tussin forte, codenaln ambulator 1 lingur de sare poLinie venoas pt. suport hemodinamic i vector pt. medicamenteSe mobilizeaz ct mai puin pacientul

Hemoptizia (2)1. Tratament HemostaticVit. K (stimuleaz sinteza protrombinei i are efect anticumarinic)1f la 6-8h i n perfuzieEtamsilat i Adrenostazin (crete rezistena capilar, scade permeabilitatea vascular ) 3 4 f /ziVit C (scade permeabilitatea capilar i crete coagularea) 1f la 6-8 ore IV sau IM;Calciu gluconic 1-3 f IV , IM sau oral;Preparatele cortizonice - scad permeabilitatea capilar, efect hipercoagulant, antialergic;Snge proaspt (aport de factori de coagulare)adm. n mici cantiti, lent (pt. a nu crete TA cu creterea P asupra plgii vasculare);

n hemoptiziile mari:Garou pe 3 membre cu scderea TA prin staza sngelui n membre;2. Tratament etiologic precoce:AB antituberculoase n TBC;AB nespecifice n infecii resp/generale + pt. prevenirea suprainfeciei bacteriene a focarului hemoragic i secreiilor bronice (sngele bun mediu de cultur, se infecteaz uor);scderea TA crescute;trat endocrin i al tulb de coagulare (dac exist);3. Tratament simptomatic:sedative uoare pt. a nu deprima centrii respiratoriantitusive antialgice, antitermice, antialergice

4. Tratament endoscopic:bronhoscopia poate preciza sediul leziunilor vasculare i asigura un tratament local:instilaii de adrenalin;cauterizarea zonei hemoragice;aspirarea secreiilor stagnante, vscoase ce produc atelectazii i suprainfecii;5. Tratament chirurgical:cnd eueaz alte metode i pt. ndeprtarea unor cauze locale Traumatism toraco pulmonareVarice bronice sau malformaii vasculareCaverne cu ruptura vaselor (TBC, CC escavat, abces, chist hidatic)

Astmul bronic

Diagnostic diferenial al astmului bronic de astmul cardiacAstmul bronicIstoric de crize de astm cu debut de mult timp sau n copilrie (trec dup bronhodilatatoare) periodicitatea crizelor cu acalmie ntre crizeCrizaDebut frecvent noaptea sau dup expunere la triggeri Bradipnee expiratorie cu expir prelungitWheesing respiraie uiertoare, laborioasDispnee, ortopnee, facies anxios, bradicardie, transpiraiiTuse cu sput perlat alb, glbuie, mucoas eliberatoareHipersonoritate pulmonar, murmur vezicular diminuat, sibilante, ronflanteAstm cardiac

Istoric de boal cardiacDispnee progresiv de efort i apoi i n repausFr caracter particular de crizePolipnee inspiratorieTahicardie sau tahiaritmie+/-cianozExpectoraie rozacee spumoas

Criza de astm bronicCriza se poate trata i la domiciliu (f. uoare)Pacientul n poziie semieznd, comod cu ajutorul anexelor patului, va fi ters de transpiraiiPregtire psihic pentru evitarea altor stimuli agravani:evitarea frigului, stres psihicevitarea fumatului i a atmosferei poluateevitarea contactului cu animale, substane chimice ( deodorante, detergeni, vopsele etc.)evitarea alimentelor posibil anergizante ou, ciocolat, vin, fragi, conserve, medicaie cunoscut Aspirin AINS)Se pregtescSprayuri, diskuri, turbuhaler dispozitivul de O2 (s fie la ndemn)

Tratamentul crizei Bronhodilatatoare nebulizare, spray beta agoniti rapizi (Salbutamol Ventolin, Berotec) 2 puf la 20 min./or apoi la fiecare or (+/ - anticolinergice sau/i metilxantine Miofilin Iv doze mici - atenie la cardiaci - aritmii) Corticosteroizi IV, IM mai ales n atacul de astm (HHC 50 200 mg sau SoluMedrol 125 250 mg n f. de gravitate)Oxigenoterapie astm bronic cronic sau stare de ru astmaticCorticoizi inhalatori pt. trat. de fond (2 x/zi 250 500 g) dar se ncepe i din criz ( se nva pacientul cum se adm.)Antibiotice dac sunt semne de infecie creterea purulenei i volumului sputei, pneumonie asociat, stare febril, perioad epidemic

Starea de ru astmatic (1)Acces astmatic grav cu o durat de minimum 24 ore ce nu a rspuns la medicaie dup 1-2 h ( n doze adecvate)+/- tulb. cardiocirculatorii, neurologice, gazometriceFactori precipitani infecii virale, poluarea atm., imunoterapie, factori psihoemoionali, AINS, betablocante, sedativeSe interneaz n spital chiar la ATIPoziie eznd, cu toracele mpins nainte, anxios semne de insuficien respiratorie accentuat, pacient epuizat:Polipnee superficialCianozTiraj intercostal, expir prelungit, folosirea m. resp. accesoriTranspiraiiAbsena tusei i expectoraiei, torace imobilizat n expirRaluri puineSemne de cord pulmonar acut tahicardie, tahiaritmii, hTA, edem cerebral - torpoare, somnolen (hipoxie, hipercapnie, acidoza metabolic)

Starea de ru astmatic (2)Se valua puls, TA, nr. resp/minut, pulsoximetrie, notarea medicaiei anterior primit, EKG Supraveghere CONTINULa recomandarea medicului se adm. droguri:Bronhodilatatoare nebulizare (Albuterol), spray beta agoniti cu aciune rapid (Salbutamol Ventolin, Berotec) 2 pufuri la 20 min. /or apoi la fiecare or (+/ - anticolinergice sau/i metilxantine Miofilin Iv 1 f. lentpe ac apoi perfuzie 1 f n ser - atenie la cardiaci - aritmii) Oxigenoterapie pe sond nasal/masc 2-6l/min cu SaO2> 90% Corticosteroizi IV, IM (HHC 100 200 mg sau SoluMedrol 125 250 mg n f. de gravitate) se instituie Corticoizi Po. n cur scurt 10 zile cu scderea progresiv a dozelor pt. a preveni instalarea insuficienei corticosuprarenale acute

Starea de ru astmatic (3)Hidratarea corespunztoare pt. fluidificarea secreiilor +/-aerosoliAntibiotice dac exacerbarea este infecioasFizioterapie pt. eliminarea secreiilorNu se adm. sedativeVentilaie mecanic (nonivaziv iniial apoi resp. asistat) dac PaCo2 peste 50mmHgPaO2 sub 50 60mmHgPh sub 7,3hipotensiune, tahicardie extrem, aritmiideters respiratoriealterri ale strii de contienbarotraum - PTX

BPOC

Definiia + Dgn BPOCBoal caracterizat prin limitarea fluxului de aer prin cile aeriene NU este complet reversibileste progresiv Dgn. de BPCO se bazeaz pe expunerea la factori de risc - fumat, particule nocive i gazeLimitarea fluxului de aer (spirometrie VEMS/CVF < 70% i apoi scade VEMS) incomplet reversibil n prezena sau absena simptomelor

Exacerbarea BPOCCauze:Infeciile tractului respiratorPoluarea atmosfericExpunere excesiv la iritani - gaze, chimiceTrombembolismul pulmonarPTXExces de sedative, beta blocante, decompensri cardiace, aritmiiNecunoscute

Dgn. exacerbrii BPOCCreterea expectoraiei i purulenei sputeiSindrom infeciosSemne de Insuficien respiratorie acutizatCreterea dispneei - + polipnee ( < 25/min)Utilizarea musculaturii resp. accesoriiCianoz, cefaleeAnxietate, somnolen confuzie encefalopatie hipercapnicSemne de decompensare cardiac dr. CPCdecTahicardie > 110 b/minAritmiiHepatomegalie sensibil, jugulare turgescente, edeme

GazometriaSpirometrie - PEF < 100L/min sau FEV1 < 1L indic o exacerbare sever

Insuficien respiratorie: PaO2 < 60mmHg (< 50mmHg f. grav) i / sau SaO2 < 90% +/-Pa CO2 > 50mmHg (>70f.grav)Ph

Tratamentul exacerbrii BPOCInternare n spital dac exist Insuficien respiratorie Evidenierea i tratatrea factorului agravant - anamnezDrenaj postural + percuia toracelui + kineziterapie - educarea tusei pt. eliminareaHidratare corect pt. fluidificarea secreiilorMucolitice rol redus dar hidratarea O2 +/- aerosoli hipersalini + bronhodilatatoare (nebulizare) + mucolitice ACC +/- ACCOxigenoterapie pe sond nazal 1-2 l/min 15 18 h/zi sub strict supraveghereadm unei cantiti mari (concentraie) de O2 poate deprima centri respiratori (sunt sensibili la hipoxie ) + hipoventilaieAprecierea necesitii ventilaiei - Nonivazive CPAP pe masc nazal (dup gravitatea strii + gazometrie)

Bronhodilatatoare pe cale inhalatorie n doze mai mari (dispozitiv SPACER)asociate ( beta agoniti + anticolinergice)cu aciune de scurt durat dar i de lung duratMiofilin IV 5 mg/Kgcorp n 30 min apoi 0,5mg/kgcorp /orAdrenalin 0,3ml scGlucocorticoizi 10 zile pe cale sistemic oral sau IV, IMAntibiotice n exacerbrile infecioaseAnaleptice respiratorii AlmitrinHeparinoterapie (cu greutate molecular mic - sc) n CPCDieta cu lipide multe i puini hidrai de carbon, prot, minerale, combaterea malnutriiei dar i a obezitii

Reducerea expunerii la fum de igar, la praf i chimicale, reducerea polurii industriale/casnice (toate stadiile BPCO)Tratamentul corespunztor Simptomatologie de fond Recunoaterea exacerbrilor - internarea n fc de gravitateImpactul bolii asupra activitii curente, asupra calitii vieii, impact psihologic socialSusinerea din partea familiei, susinere socialVaccinarea antigripal ( profilaxia infeciei)Programul de Reabilitare dup trecerea exacerbrii:Reducerea simptomelorAmeliorarea calitii vieiiCreterea gradului de participare la activitile zilniceKineziterapie respiratorie Exerciii fizice Corectarea unor tulburri de nutriieEducaia pacienilor i suport psihologic

Broniectazii

BronsiectaziileBE = Dilataii permanente ireversibile ale broniilor (1950 Reid L)Asociate cu variate condiii predispozante i inflamaia persistent la niv. bronho - pulmonarLocalizate sau generalizatePatogeneza cunoscutDistrugerea prin inflamaie/infecie a peretelui bronic cerc vicios favorizarea infeciei i persistena inflamaiei agravareInflamaia - PMN, Ly, TNF, IL8, distrugere de elastinComplicaii frecventeBronitePneumoniiAbcese pulmonareInfectarea chistelor br ectaticeEmpieme, pioptxHemoptiziiCPC

DiagnosticEx. clinic - ridic suspiciunea (simptome i semne lent instalate, nespecifice) Infecii respiratorii recurente - etichet pneumonii, astm Tuse iniial uscat, apoi sput productiv mucopurulent, hemoptizieDispnee, scdere ponderal, degete hipocratice Rgr. - ridic suspiciunea BE linii de tramvai perei bronici ngroai, neregulai, vizibili leziuni anulare multiple HRCT Tomografia computerizat cu nalt rezoluie nlocuiete bronhografia, f. sensibil pt. BEIdentific/ confirm prezena BEStabilete extensia i severitatea

Ghidul pt. managementul Inf. TRI ATS/ERS [2]

Supravegherea periodic a colonizrii BE (B3)Exacerbrile BEAB benefice la maj. pacienilor cu Exacerbri BE (B3) Ex. bact. al sputei: cultur + ABG n pretratament Tratamentul:Empiric - pacienii s fie stratificai ~ de riscul pt. Pseudomonas Reajustarea trat. empiric ~ ex. bact. i ABG (A3)

1.Donald E. Craven, - 2005 IDSA/ATS hospital-acquired pneumonia guidelines:new principles for improving management*2. Mark L. Metersky New treatment options for bronchiectasis - Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Ther Adv Respir Dis (2010) 0(0) 173. Mark Woodhead, Francesco Blasi, Santiago Ewig - Guidelines for the management of Adult Lower respiratory tract infectionsand al / European Respiratory Journal, 2005

Tratamentul n spital al exacerbrilor infecioase a BE (1,2)Bilton, D., Bruinenberg, P., Otulana, B., Morishige, R.and Blanchard, J. (2009a) Inhaled liposomal ciprofloxacin hydrochloride significantly reduces sputumpseudomonas aeruginosa density in CF and non-CFbronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med 179: A3214Mark Woodhead, Francesco Blasi, Santiago Ewig - Guidelines for the management of Adult Lower respiratory tract infections, / ERJ, 2005

POParenteralFr risc de PseudomonasBetaLactamine cu Inhibitori MoxifloxacinLevofloxacinBLI, Ceftriaxon sau CefotaximMoxifloxacin, LevofloxacinCu risc de pseudomonasCiprofloxacinCiprofloxacin + Betalactamine antiPssau Aminoglicozide

Tratament profilactic AB n BE ?AB de lung durat sunt indicate la cazuri selecionate (exac. frecvente) dar NU sunt suficiente studii controlate (C4) [1]

Necesit studii n continuare (C4) [1]Efecte adverseChimiorezistenStudii 2009 - pacieni cu BE trat. periodic cu AB [2,3]Azitromicin 6 luni - calitatea vieii, nr. ex., 2 Rez. din 27 [3] Ceftazidim + Tobramicin - cure periodice la 3 luni [2]previne deteriorarea clinic i riscul complicaiilor severemeninerea funciei pulmonare

1. Mark Woodhead, Francesco Blasi, Santiago Ewig - Guidelines for the management of Adult Lower respiratory tract infections and al / ERJ, 2005 2. Franziska C. Trudzinski, Thorsten Kramm, Mack Ulrich, Andreas Grschel, Gerhard W. Sybrecht Lung function in patients with bronchiectasis is preserved by periodical treatment with antibiotics, P2358, ERS , 20093. Maria Zlatev Ionescu, Olimpia Nicolaescu, Emilia Ciomu - Longtermtreatmentwithazithromycintabletsorextendedreleaseformsin patientswithbronchiectasis, P2353, ERS, 2009

Antibiotice inhalatorii (1)

Tobramicin inhalator Tobra inh. 2 x /zi 1 lun [1] 2009 - Eradicare 35% a Ps. fa 0% la placeboAmeliorarea clinic, Rez. la 11% pacieni Tobra inh. 12 spt (2 cicluri de 2 spt) [2], 6 luni [3] 2006Ameliorarea calitii vieii SGRQ EA tuse, wheesing , dispneeRez 4 zileDispnee/tahipneeSe va efectua Rgr toracic pt. confirmarea dgn.Ex. microbiologice NU se vor efectua n serv. de asisten primarPneumonie acut comunitar definitSimptome ca si precedenta dar Rgr. opaciti noiVrstnici - Rgr. cu opaciti i afeciune ac. neexplicat prin alte cauze Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections M. Woodhead, F. Blasi, S. Ewig, G. Huchon, M. Leven, A. Ortqvist, T. Schaberg, A. Torres, G. van der Heijden and T. J. M. Verheij Eur Respir J 2005; 26:1138-1180

Decizia de spitalizare a PCACriterii clinice+ Instrumente obiectiveIndice de severitate al pneumoniei - PSICURB index - confuzie, urea, FR,TA Spitalizarea PSI III-V ; CURB 2 Necesitatea unui trat. auxiliar pt. alte afeciuniFactori sociali nelegai de pneumonieCriterii de internare n TICel puin 2 dintreoc P sist. < 90 mmHg (Sepsis)I RA ac. sever PaO2/FIO2 < 250Extensia rapid a infiltratelorInteresarea a mai mult de 2 lobiSau 1Necesitatea VM sau vasopresoare > 4 h (A3)Adeel A. Butt. MD., Bartlett. NEJM 1995;333:1618-24

Indicele de severitate al pneumonieiAlgoritm predictiv - risc de mortalitate i morbiditate ulterioar pe baza unor criterii /studiul investigatorilor Patient Outcome Research Team - PORT :VrstBoli asociateSeveritatea simptomatologieiAnomalii de laboratorPSISepara pacienii cu risc redus de cei cu risc crescutDetermin dac pacienii trebuie tratai la domiciliu sau la spital

PSI = Pneumonia Severity Indexvrsta < 50 aniabsena bolilor asociate: neoplasminsuficien cardiacboal cerebrovascularboal renal cronicboala hepatic cronicFine et al NEJM 1997 ; 336 : 243-250absena anomaliilor la examenul fizic:alterarea contieneiAV 125/minFR 30/minTAs < 90mmHgTC < 35C sau > 40C CLASA I

PSI = Pneumonia Severity Indexvrst > 50 ani (M 74,9% la > 65 ani)prezena unei boli asociateprezena unei anomalii la examenul fizicalterarea contieneiAV 125/minFR 30/minTAs < 90mmHgTC < 35C sau > 40CFine et al NEJM 1997 ; 336 : 243-250 CLASA II-Vanomalii de laborator:pH < 7,35uree > 65 mg/dlnatremie < 130 mEq/lglicemie 250 mg/dlhematocrit < 30%PaO2 < 60 mmHg (sau SaO2 < 90%)Pleurezie

Pneumonii severe - ATSPreyena a cel puin 1 criteriu major - necesitatea ventilaieri mecanice - creterea mrimii infiltratelor cu peste 50% n 48h - oc septic sau necesar de vasopresoare - Insuficien renal acutDou criterii minore - FR 30/min - arterial oxygen tension/inspiratory oxygen fraction

Indici de gravitate Scorul FINE peste 4 impune spitalizareaVarsta peste 65 ( + 2)Alterarea f.nervos centrale (+ 2)TA sist. sub 90 i tahicardie 120, frecv. Resp 30/min (+ 2)CBP (+ 4)Staf sau G- (+2)Teren deprimat (+ 2)

Evaluarea condiiilor preexistente ce pot compromite sigurana tratamentului la domiciliuCalcularea indicelui PSI Judecata clinic a medicului curant + Rgr.Clasa I i II - tratament fr investigaii exhaustive (IDSA) - terapie oral - pacieni fr instabilitate hemodinamic - fr dependen de oxigen - imunocompeteni - fr a fi cazuri sociale - cu abilitate de medicaie oral, ingestie, absorbieClasa III V spitalizare individualizarea cazurilor + teste lab

1. Examenul clinicSimptomeTuse iniial uscat + Expectoraie ruginie , purulentFebr 39 40% (Pn), FrisoanePosibiul durere pleureticProdroame de infecie respiratorie a CRS, debut acut uneori brutalDispnee, polipneeHerpes labial (Pn, virale), Facies vultuosAdinamie, Mialgii, curbatur Tegumente umede , calde, +/- subicterObiectiv semne de consolidare pectoral, Bronhofonie, EgofonieSubmatitate, amplitudinii resp., focar de raluri crepitante, MV sau , respiraie suflant sau suflu tubar nconjurat de raluri crepitante, posibil frectur pleuraltahicardie // cu febra, uneori cianozoligurie, meningism (cefalee, somnolen)

2. Ex. radiograficRadiografia toracic infiltrate variatePoate stabili dgn. + de pneumonieSugereaz agentul etiologicIndicator al prognosticuluiElimin alte dgn. posibile (TB, TU) sau precizeaz comorbiditi (BPOC emfizem, cardiomegalie, ICC, TU, cifoscolioz)Evideniaz complicaii pleurezie, PTX

Opacitate Segm/lobar, sistematizat de tip alveolar sau aspect de BPN cu leziuni multiple, macronoduli imprecis delimitai, subcostali, neomogenineretractil, delimitat de scizur, frecvent triunghiularcu bronhograma aericaInfiltrate interstiiale pn. Atipice, virale

Fr adenopatieRevrsat pleural minim nepurulent reactiv, 10%-50%

Embolia pulmonar

Tromb- embolismul venos 1. Cauze medicale- s. posttrombotic cu obstrucie venoas rezidual- imobilitate prelungit la pat - paralizii, aparat gipsat, TBC, postoperator- vrsta peste 70 ani- tumori maligne- accidente vasculare- infarct miocardic i insuficien cardiac sau dreapt- fibrilaia atrial- septicemii- nateri laborioase- obezitatea- anticoncepionale mai ales la fumtoare i cu HTA- cordul pulmonar cronic- afeciuni resp cr BPOC, broniectazii, TU, TBC- diabetul zaharat- hipoxemia i acidoza de diferite cauze- poliglobulia (este i n BPOC)

2.Cauze chirurgicale

- traumatisme ale pelvisului i membrelor inferioare- politraumatisme- intervenii chirurgicale ce necesit anestezie general peste 30 minute- operaii pe micul bazin, alte parenchime - pancreas, ficat, prostat- arsuri- fracturi- cateterisme IV

Localizarea trombozei venoase profundea) 95% - la membrele inferioare - riscul cu apropierea de inim (vv de deasupra genunchi i proximale)- trombii de la gamb se extind la venele de peste genunchi- trombii mari embolizeaz mai frecvent i dau simptomeb) pelvis, vena renal, vena cavc) atriu, ventricul drept, membrele superioare

FiziopatologieObstrucie total -spaiu mort alveolar sau la obstrucie 80% raport mare V/Q-bronhoconstricie reactiv-hiperventilaie-hipoxemie-pierderea de surfactant - colabare - edemInfarctul pulmonar nu e f. frecvent - es pulmonar are mai multe surse de O2: A pulm, bronice, CA (mai ales n ICC)- vasoconstricia vasului embolizat Rezist pulm. IVD (depinde i de gr lezrii preexistente pulm. i starea cordului)- rezorbia cheagului prin iniierea fibrinolizei ncepe la 3 zile i e important n prima spt, continu 4-8 spt, dup 8 spt nu se mai produce rezoluia trombului.

Ex. clinic (1)Bolnavi asimtomatici (obstrucie sub 50%) sau dispneetahipnee peste 20 resp/ mintuseanxietatetahicardie +/- aritmii palpitaiipleurezie i hemoptizie - n infarctul pulmonar (la 12-36 h)Uneori pe primul plan - dureri anginoase - datorit ischemiei V dr.- aspect de pleurezie izolat- edem pulmonar acut- tablou pneumonic sau pseudotumoral

Ex. clinic (2)Febr mai trziu la cteva h - pn la 38 o CBronhospasm - poate masca dgn.Semne de IVD - galop, tahiaritmii, turgescena jugularelor, cianozHipoTA, sincopCutarea TVP la m. inferioare ( n 50% nu se evideniaz), semn HomansCutarea altor factori de risc - Tu, nepturi de cateter venos, ascit ( tromboz de VCI)

Explorri de laborator1.Rgr2.EKG3.Analiza gazelor sanguine4.ECHOcardiografia5.Examenul sputei i bronhoscopie6.Scintigrafia perfuzional i ventilatorie7.Angiografia pulmonar8.CT i Echo Doppler / Duplex,9. Tehnici speciale cu Ac antifibrinogen,

Dgn trombozrei venoase profunde:10 Venografia de contrast11.Tehnici cu radionuclizi12.Pletismografia cu impedan13.Explorri biologice

1. Radiografia pulmonarn 20% este normal - a se compara cu filme anterioare dac existpermite excluderea PTX sau a abcesul pulmonar, TU, alt etiologie

este foarte important n relaie cu alte explorri - scintigrafia

Semne Rgr ntlnite n EP-ridicarea hemidiafragmului-hipertransparen - n embolia precoce-S. Westermark - hipoperfuzia unor zone (hipertransparena cmp pulmonar cu hilul amputat) i hiperperfuzia (opacitate crescut) a altor zone sau a plmnului contralateral- diferene ntre dim A pulm. principale sau lobare dintro parte i din cealalt ( de partea obstruciei i normal de partea opus)-dispariia brusc a unei artere (amputarea) lobare deasupra obstruciei-infiltrate - n caz de atelectazie, edem sau infarct +/- pleurezie (forma infiltratului f variabil - nu numai triunghiular - n fc.de distribuia ramurilor infarctate)- se termin de regul la pleur

2.EKGelimin infarctul miocardic - cauz frecvent de tahiaritmieSemne de cord pulmonar acut-"P" pulmonar- deviaie dreapt - S1Q3, S mare n V3-V6- bloc de ramur dr. - R bifid n V2, aVR- T subdenivelat n derivaiile dr. 40% V2-V3- aritmii - FA, flutter3.ECHOcardiografia Doppler- creterea Vdr- trombi ecodeni n camerele inimii dr.

4.Studiul gazelor sanguine- depind de gradul EP- hipoxemie PaO2 50-75 mmHg dar PaO2 de 80 mmHg nu exclude EP- hipocapnie - de regul

5.Examenul sputei i bronhoscopie - pt evidenierea unei infecii, Tu

6. Evaluarea venoas cu pletismografia cu impedan - nu d certitudinea i nu exclude dar este important pentru iniietrea terapiei anticoagulante

Dac suspiciunea de EP este mare se va trece la explorri ulterioare

7.Scintigrafia de perfuzie Dac este negativ - permite excluderea EPDac este anormal (una sau mai multe zone cu perfuzia sczut sau absent ) se continu investigaiile cu Rgr i Scintigrafia de ventilaie (multe cauze pot scdea fluxul arterial - bolile cu necroze - TBC,supuraii, TU ; obstrucii FID, bulele)- poate depista precoce defectele de perfuzie; se efectueaz cu Xe 133, macroagregate de albumin -marcat cu Tch sau Iod - dup 48 de ore - randamentul dgn creste pn la 100% ( prin coroborare cu rgr i scintigrafia ventilatorie)- se compar cu RGr - dac la acel nivel este o opacitate - nu se trage nici o concluzie - se face angiografie- se face scintigrafia ventilatorie (dac defectul de perfuzie e suprasegmentar i corespunde zonei clare Rgr)- dac defectul de perfuzie este neventilat - nu avem diagnostic - dac defectul de perfuzie este bine ventilat - dgn de EP n 90% din cazuri

8. Angiografia pulmonar- n 20-50% explorrile anterioare nu au stabilit dgn de certitudine-"golden standard", se recomand efectuarea ct mai precoce- are limite (greu accesibil, risc la inject. unei mari cantiti n AP principal care este obstruat, necesar posibiliti de resuscitare cardio vascular)- pt. depirea lor - pregtiri (evaluare cardiopulmonar, O2) i se va cateteriza vena jugular sau a braului i nu femural-arat: lacun (prin cheag) sau amputaie cu olighemie n aval- creterea P arteriale medii cu PCP normaleAngiografia cu substracie digital - nu este rspndit pe scar larg- se efectueaz la pat- doze mai mici de subst de contrast vizualizeaz vase mai mici

9. CT cu contrast - vizualizarea embolilor prn Aprincip. dar mai greu n cele distale10. ECHO grafia cardiovascular Trans-esofagian pt. emboliile din arterele mari11. Angioscopia fibrooptic - promitoare dar nu este de uz curent;12.Scintigrafia cu trombocite marcate cu I I se fixeaz la nivelul trombilor pulmonari13. Teste cu anticorpi monoclonali antifibrin14. Scintigrafia cu radiofibrinogen

Teste de dgn a trombozei venoase profundeDgn clinic ( tumor, rubor, dolor, calor) doar la 50% - rezult necesitatea unor teste de dgn Venografia de contrast - necesit experien la efectuare i la interpretare - ofer mare specificitate i sensibilitate dac este efectuat corectScintigrafia cu radiofibrinogen a m. inferioare, sau cu Ac antifibrin- d multe rezultate fals pozitive - chist Baker, sngerri locale, celulit- d rezultate fals negative - trombi vechi sau la bolnavi ce au luat heparin necesit citirea la 24 de la injectare pt. a da timp fibrinogenului de a se fixa la nivelul trombului

Pletismografia cu impedan- msoar fluxul venos- se msoar impedana (rezistena) n timpul inflaiei la coaps (i parial obstrucii- 45 sec- 2 min.).Sngele se acumuleaz n picior i rezistena scade- copsa este relaxat rapid i se msoar viteza fluxului venos - impedana- se repet de 5 ori-se poate face la pat, nu sunt citate cazuri de embolizri legate de testare- depisteaz 95% din trombii de la cops i 30% de la gamb- metoda nu este bun la cei cu flux arterial slab- peste 5 zile testul nu mai e bun cci apar colateralele

Scintigrafia cu trombocite marcate cu I111 sau Tc 99- rezultate fals negative n trombii vechi i n trat cu heparinDuplex - ECHO DOPPler 2D (se caut compresabilitatea i ecogeniti n lumenul venos) i monitorizarea fluxului n venele profundeVenografie cu izotopi i scintigrafieFlebo-reografiaAngioscopia - fibroscopia cu balona - cu vizualizarea direct a trombului

Profilaxia TEP (1) Identificarea persoanelor cu risc1. Low dose Heparin - sc. 5000 UI la 8-12h adm de cnd ncepe riscul pn e ndeprtat ( IM, repaus la pat)Contraindicaii - n hemoragii active, chirurgie neurologic, diateza hemoragicSe determin- nr. iniial Trombocite, TPT i T de protrombinHeparin cu greutate molecular mic - 1 dat / zi nu necesit monitorizare de laborator - profilaxia trombozelor postop (puine accid. hemoragice)2.Sodium Warfarin - Coumadindroguri protrombinopenice, risc de sngerare f. micn profilaxia trombozelor la ari, postoperatornu sunt rspndite n profilaxie, mai mult dup o tromboz ac. pt. lung timp2 regimuri - 1-2 mg mai multe zile nainte de chirurgie cu creterea dozelor dup chirurgie sau numai dup chirurgie

Profilaxia TEP (2)3.Procedee de compresie a piciorului- pt. cazurile cu risc mic sau moderat de tromboz (nu are risc de sngerare)- nainte i dup operaie i cnd este CI de anticoagulare= umflare 1 dat/ minut a unei benzi la nivelul gambei +/- coaps- se va face pletismografie nainte pentru a se exclude o tromboz ocult- se poate combina heparinoterapia low dose cu compresia4.Dextranul ar avea rol n profilaxie5. Ciorap elastic i mobilizarea precoce postoperatorie6. Filtre Greenfield - la marii traumatizaiAspirina i Dipiridamolul nu sunt suficiente pentru profilaxie

TRATAMENTUL TROMBEMBOLISMULUI PULMONAR

1.TRATAMENTUL TROMBOZEI VENOASE PROFUNDEA) TRATAMENTUL TROMBOZEI SUSPECTE- suspiciunea este confirmat doar n 50% - se va face impedana sau ECHO Dopler repetat- dac testul e pozitiv - iniierea trat., dac e negativ - se repet impedana sau se iniiaz trat. sau se face venogram (se prefer repetarea impedanei n fiecare zi 10 zile)- dac testul rmne negativ se va face doar monitorizare clinic n continuare- dac rezultatul este echivoc se iniiaz heparina i se face venografie - Pt. flebitele superficiale - se va iniia heparina ? Rspunsul este NU dar se va exclude tromboza profund

B) TRATAMENTUL TVP DIAGNOSTICATE HEPARIN (1)- nu este consens de schem, doze , cale de administratre - se poate da IV sau SCa) administrare continu 1000 UI /or cel mai popular n SUAb) 5000 UI la 4 ore - IVenosc) subcutanat 5000 la 4 h, 10.000 la 8 h, sau 12000- 15000 (20000) la 12 h- la libera alegere a medicului n jur de 30000- 40000/ ziMonitorizare - clinic - mbuntirea clinic- paraclinic - timp PTP, TCoagulare, timp de trombin -TT- rolul heparinei este doar de mpiedicare a trombului - deci EP poate surveni sub tratamentul cu heparin - nu poate preveni TEP- PTT s fie cu 1,5 ori- TC - de 2 ori

TRATAMENTUL TVP DIAGNOSTICATE TROMBOLITICE (2)a.Fibrinolitice - SK, UK, activator tisular de plasminogen nu vor substitui heparina - se dau la nceput pt. a ncerca liza trombului dar vor fi urmai de heparin - avantaje - reducerea s. posttrombotic, a trombozelor recurente i a TEP, a duratei de spitalizare- rezoluia TVP ar fi mai rapid dect cu heparina singur- dar exist riscul hemoragiilor- se va da n tromboza sever ileofemural- s se dea 24 de ore sau mai puinDurata tratamentului pt TVP - depinde de persistena riscului pt. tromboz i EP, prezena obstruciei venoase rezidualeSe va face pletismografia cu impedan -dac n ziua 3-5 t rmne pozitiv se va iniia heparinoterapia de lung durat

TRATAMENTUL TVP DIAGNOSTICATE TROMBOLITICE (3)b) Coumadin - se d cu trei zile nainte de oprirea heparinei - TPT- se d rapid din ziua 2-3 de tratamentc) Heparin subcutan - de lung durat 7000 - 10000 UI la 12 h- se va institui n z 7-8 dac persist f clinici de risk i impedana e pozitiv- heparine cu molecul mic - bolnavii i pot administra singuri- T de protrombin inut la 1,4-1,8 din val normale chiar 2-2,5 ori- 3 luni dar n funcie de pletismografie- tratament indefinit dac are factori de risk ireversibili, insuficien cardiopulmonar sau pletismografia persistent pozitiv

2. TRATAMENTUL EMBOLIEI PULMONARE

v O2 dup explorarea sanguinv Analgetice (dureri toracice) 1mg sulfat de morfin IV apoi 5-10 mgv Cristaloide - dac este hipotensiune v Dac nu crete TA, inotropice - Dobutamin 6-12 micrograme/ Kg, Dopamin -2-6 micrograme / kg/ min Dac nu rspunde - Fenilefrine sau NAv Nifedipine - pt spasmul n AP - 5mg/ 50 ml Na cl - 6-12 ml / orNitroglicerinv Respiraie artificial - la scderea PaO2 sub 50mmHg

1. Anticoagulare cu heparinPrevine trombului i embolii recurente, apoi disoluia prin fibrinoliz spontanSe ia profilul de coagulare nainteTC - 6 minute - de 2-2,5TPT - 40 sec de 1,5-2 oriTimp de trombin -13-17 sec de 2-3 oriAntitrombina III - 70-120% - dup heparinNr de trombocite - 140-440000 - vor T Howel - 60-120 sec - de 2- 2,5 oriTQ 70-120% sau 12-15 sec de 2,5 ori - n jur de 35% Se ncepe cu bolus 5000 -10000 UI / chiar 15-20000 apoi 1000 UI / or apoi dozaj n funcie de PTT sau TT s de 1,5-2 ori (se verific la 4-6 ore) iar T zilnicn deficitul de antitrombin III se d substitutRisc - hemoragii -1%, trombocitopenie 3-5 %

2. Tromboliticea) I generaie Streptokinaz, Urokinaz - activatori de plasminogenb) Activator tisular de plasminogen TPA - se evit o tromboliz sistemic - doar la nivelul tromb-emboluluiEfecte - lizeaz trombul (nu mortalitatea pe termen lung fa de heparina) restituia anatomo-func este mai bun cu trombolizRisc - hemoragii - hemoragii - la 50% - AVC - 1-2 % de 2 ori mai mult ca heparina - alergii la SKn - 100 HHC IV; la ASLO crescut se d UKAnt-Monitorizare- PTT,TT,Tr, Fibrinogen, prod de degrad ai fibrinogenPosologieSK - 250000 UI n bol IV apoi > 30 min 100000 Ui / or 24-72 de hUK - 4400 UI / kgcorp peste 10 minute 4400/ kg/orEfecte de controlat:fibrinogenul 1/2 -1/3 din val. iniiale,prod de degrad,TT de 2-3 ori Tromboliza va fi urmat de heparinizare cronic -dup 2-4 h de o pauz

Indicaiile trombolizei- pacieni cu EP masiv i la care peste 50% din seciunea vasului e trombozat- pacienii n instabilitate hemodinamic ce nu rspund la trat simpt sub heparin- pacienii cu tulburri cardiovasculare preexistente i la care EP este supradugatContraindicaiile trombolizei- hemoragii active- intervenii sub 10 zile inclusiv puncii biopsii- AVC, traumatisme recente, HDS- neurochirurgie n ultimele 2 luni- postpartum sub 10 zile- trombopenii severe i heparinoterapie anterioareContraindicaii relative- operaii n ultimele 14 zile sau sarcin- HTA- deficite de coagulare, linie venoas

3. Embolectomie chirurgicalrata mortalitii 50 - 60%Indicaii 1. Cnd exist lips de ameliorare - ByPass - scade mortalitatea la 10%- obligator angiografie pulmonar pt localizarea embolului2. n embolia recurenta) ligatura venei cave - dezvolt colaterale, scade presarcinab) clipsuri sau plicaturare - necesit anestezie - la bolnavi instabili hemodinamic i cu tare c) Filtru Greenfield- e bun pe termen lung, previne EP mare, dar nu i pe cele mici- nu previne embolia format deasupra - va fi continuat terapia anticoagulant- inserie prin v femural, sub vv. renale, apoi venografie pt. controlul inserieid). Smalller titanium Greenfield, Venatech filter, BirdNest

Edemul pulmonar reprezinta acumularea de transsudat in parenchimul pulmonar, datorita cresterii presiunii hidrostatice si a permeabilitatii in capilarele pulmonare sau datorita cresterii presiunii oncotice interstitiale sau scaderii presiunii oncotice plasmatice. Lichidul se acumuleaza initial in interstitiu si apoi invadeaza alveolele pulmonare, unde va prejudicia procesul de difuziune a gazelor. Dupa origine, edemul poate fi de natura: congestiva, cardiaca (congestie pulmonara, insuficienta cardiaca, hipertensiune in mica circulatiE), toxica (azotat de argint, ANTU, sol. LugoL), inflamatorie (vasodilatatiE) si neurogena (adrenalinA). Manifestarile observate in caz de edem pulmonar sunt: pozitie ortopneica, respiratie superficiala si accelerata, cianoza, aparitia de lichid spumos la nivelul cailor respiratorii, raluri umede. In caz de edem pulmonar se produce hemoconcentratie, cresterea vascozitatii sangelui, reducerea vitezei de circulatie si colaps (prin reducerea afluxului de sange catre cord si micsorarea minut-volumuluI), fenomene care grabesc sfarsitul animalului prin asfixie. Atelectazia pulmonara reprezinta colabarea (retractareA) tesutului pulmonar si apare in urma obstructiei bronhice sau datorita compresiunii exercitate de lichidele sau de aerul acumulate in cavitatea pleurala.

Atelectazia poate apare si in urma hipoventilatiei pulmonare prelungite (decubit prelungit, paralizia musculaturii respiratoriI) sau a distrugerii surfactantului pulmonar. In tesutul pulmonar afectat, circulatia sangvina se reduce odata cu resorbtia aerului, compensarea deficitului de hematoza realizandu-se prin intensificarea ventilatiei in zonele sanatoase. Respiratia este tulburata numai in cazul unor zone atelectazice mari, care diminueaza capacitatea pulmonara, sau cand presiunea interpleurala devine pozitiva. Manifestarea clinica definitorie este dispneea, asociata cu tuse, durere si cianoza. Modul de instalare, intensitatea si evolutia dispneei sunt dependente de rapiditatea de instalare si de intensitatea atelectaziei.

Tulburari ale respiratiei prin perturbarea circulatiei sangvine pulmonare Tulburarile din mica circulatie influenteaza negativ respiratia prin modificarea schimbului de gaze dintre aerul alveolar si sange, cu hipercapnie, excitarea centrilor respiratori si dispnee. Principalele tulburari ale circulatiei pulmonare care influenteaza respiratia sunt staza si edemul pulmonar. Acestea induc reducerea schimburilor gazoase alveolare, cu instalarea hipoxiei si hipercapniei, care vor excita centrii respiratori bulbari. Principalele simptome sunt dispneea si cianoza. Alti factori care pot produce tulburari ale circulatiei sangvine pulmonare pot fi: slabirea activitatii cardiace (se reduce cantitatea de sange pompata in artera pulmonarA), leziuni mitrale (se insotesc de staza in mica circulatiE), scaderea elasticitatii alveolare, micsorarea lumenului alveolar si alterarea permeabilitatii alveolare, hipercapnie sangvina si/sau hipoxie (creste sensibilitatea centrilor respiratori fata de CO2).

Hipertensiunea pulmonara este o tulburare pulmonara de origine vasculara, manifestata prin cresterea presiunii arteriale pulmonare si este un fenomen care apare de obicei secundar altor afectiuni. Hipertensiunea pulmonara poate fi de origine precapilara sau postcapilara. Hipertensiunea precapilara este produsa de: boli pulmonare, tromboembolie pulmonara, cardiopatii congenitale (induc deschiderea de sunturi cu cresterea fluxului sangvin stanga-dreaptA), boala de altitudine (hipoxia induce vasoconstrictie localA), paraziti (Dirofilaria immitiS) etc. Hipertensiunea postcapilara este produsa de cresterea presiunii in atriul stang, datorita: insuficientei ventriculului stang, insuficientei sau stenozei mitrale, obstructiei venelor pulmonare, tumorilor la nivelul atriului stang etc. Hipertensiunea pulmonara se soldeaza in timp cu aparitia dilatatiei si hipertrofiei cordului drept, dar poate fi si un fenomen reversibil, dependent de factorul determinant.