ASPECTOS PRACTICOS DE LAS GUIAS DE LA SOCIEDAD EUROPEA
DE CARDIOLOGIA 2010
Terapia con Dispositivos para la Insuficiencia Cardiaca.
Dr. Antonio Hernández-MadridHospital Ramón y Cajal. Madrid
Canarias, 20 Octubre 2011
Resumen
• Resumen breve de las guías 2010• ¿Cuál es la realidad de la terapia en España?
– Datos Registro Español Resincronización Cardiaca 2011 • Problemas para implementar las guías• Aspectos prácticos detallados de las guías 2010• Soluciones para implementar las guías en España
Breve resumen de las guías 2010
Actualización de 2010 Dispositivos en insuficiencia cardiaca
Sociedad Europea de Cardiología
Actualización de 2010 Dispositivos en insuficiencia cardiaca
Sociedad Europea de Cardiología
• ¿Por qué se realizó el update de las guías?
– En CF I/II publicación dos estudios: REVERSE y MADIT-CRT– Muchas indicaciones “reales”en CF I/II (20%) y FA (23%) 1– Mas información de pacientes en FA
• Ausencia previa de recomendaciones en pacientes con síntomas leves de insuficiencia cardiaca o FA.
1. Dickstein K, et al. The European cardiac resynchronization therapy survey. Eur Heart J 2009;30:2450–2460
Actualización de 2010 Dispositivos en insuficiencia cardiaca
Sociedad Europea de Cardiología
1. TRC en clase funcional III/IV2. TRC en clase funcional I/II3. TRC en pacientes en FA4. TRC en pacientes con indicación de estimulación
permanente5. Dispositivos de asistencia ventricular izquierda
1- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca en clase funcional III/IV NYHA
2- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca en clase funcional I/II NYHA
3- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular permanente
4- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca e indicación de marcapasos
¿Cuál es la realidad de la terapia en España ?
• Datos Registro Español de Resincronización Cardiaca 2011
Datos Eucomed 2008
0
500
1000
1500
2000
2500
TRC-P 396 474 473 542 516 578TRC-D 703 848 1108 1244 1428 1656TRC-T 1099 1122 1581 1786 1944 2234
2005 2006 2007 2008 2009 2010
Número de resincronizadores con y sin DAI, y totales años 2005-2010
Cortesía Dr. Raúl Coma. Registro español Marcapasos
Datos de MERCADOMERCADO
►Units
Family Category segment 2011 2010 2009 2008 2007 2006
HV CRT-D CRT-D 999 1.709 1.428 1.244 1.109 848
HV-Trad DC ICD 508 1.024 894 899 784 666
SC ICD 1.317 2.612 2.365 1.971 1.760 1.580
HV-Trad Total 1.825 3.636 3.259 2.870 2.544 2.246
HV Total
LV CRT-P CRT-P 382 574 516 542 474 504
LV-Trad DC IPG 10.000 19.978 19.468 17.784 16.083 15.790
SC IPG 7.358 14.585 14.355 14.370 14.008 12.951
LV-Trad Total 17.358 34.563 33.823 32.154 30.091 28.741
Datos Eucomed de España Septiembre 2011Nota: 2011 incluye sólo Enero-Junio 2011
Datos Eucomed de España Septiembre 2011
Market Growth YoY - using MAT* (Based on Units)
-0,05
0
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
0,3
LV-Trad -0,0055335510,0153100210,0218786030,011480649
CRT-D 0,0852478840,114838710,1967787110,265275708
CRT-P 0,2253787880,2382892060,112403101-0,012797075
HV-Trad 0,0206481220,0303555940,1156796560,138620044
2011Q22011Q12010Q42010Q3
*MAT = Moving Annual Totals = Rolling year based on previous 12 months
Datos Eucomed de EspañaEvolución de Unidades implantadas
GRUPO DE TRABAJO DE RESINCRONIZACION CARDIACA EN ESPAÑA
SECCION DE INSUFICIENCIA CARDIACA; ESTIMULACION CARDIACA; ARRITMIAS
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGIA
ENCUESTA SOBRE EL ESTADO ACTUAL DE LA RESINCRONIZACION CARDIACA EN ESPAÑA 2011 Y COMO SE HAN IMPLEMENTADO LA ULTIMA
ACTUALIZACION DE LAS GUIAS DE RESINCRONIZACION CARDIACA.
• A.- IMPLEMENTAR LAS GUIAS CLINICAS
• B.- SELECCIÓN DEL PACIENTE
• C.- HERRAMIENTAS Y TECNICAS DE IMPLANTE
• D.- PROGRAMACION Y OPTIMIZACION POST IMPLANTE
• E.- SEGUIMIENTO DEL PACIENTE
Registro Español Resincronización Cardiaca 2011
• CENTROS• Centros identificados Implantes: 87 • Contestan el registro: 84 centros (96,55%)
• PACIENTES• Estimados (Eucomed/Rtro. DAI/MCP): 2234• Total Pacientes incluídos: 2139 (95,74%)
2.- Implantes TRC / centro y año
0
10
20
30
40
50
60
70
< 10 11‐30 31‐50 >50 >100
¿Cuáles son los problemas para implementar las guías ?
1.- En España la tasa de implantes está por debajo de la media Europea y también por debajo de otros países con
renta per cápita inferior a la española. ¿Cuál crees que es la razón principal para que esto suceda?
0102030405060708090
5.- En tu centro cuales son los problemas, si los hay, para poder implementar las guías clínicas
(marcar todas las respuestas apropiadas)
0102030405060708090
6.- Sobre el flujo de pacientes a tu centro
‐10
10
30
50
70
90
Existe protocolo específico
Remiten médicos informados
Remite cualquier médico
Recibo pacientes múltiples áreas
7.- ¿Qué porcentaje de pacientes de tu centro son remitidos de….?
0102030405060708090
Cardiología propia
Cardiología otra Area
Medicina Interna
Medicina Familia
Urgencia Otra
SI
SI
4.- ¿Crees que la última actualización de las guías ha aumentado el número de implantes en tu centro?
0
10
20
30
40
50
60
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SI NO
PROBLEMAS PARA IMPLEMENTAR LAS GUIAS
1. Decisiones políticas
2. Reconocimiento del problemas por:Sociedades científicasOrganizaciones pacientesMédicos
3. Destinar suficiente presupuesto
4. Necesidades competitivas
¿POR QUE LAS GUIAS NO SON IMPLEMENTADAS?
1. Difusión limitada posteriorHagemeister J Hypertten 2001
2. Inundación de información en el médicoHibble BBMJ 1998
3. NihilismoEzekowitz JACC 2004
Guías ClínicasBarreras para la Adhesión de los Cardiólogos
• No (re) conocimiento– La gran cantidad de artículos e investigaciones hace difícil estar al día de
todos los datos y aplicarlos a la práctica– Muchas guías han tenido mucha publicidad (JNC7, NCEP ATPIII…) pero
muchos médicos tal vez no las (re) conocen• No familiaridad (más frecuente)
– El conocimiento (casual) no garantiza familiaridad y habilidad para aplicarlas correctamente
• Falta de acuerdo– El médico puede no estar de acuerdo con guías específicas o con el
concepto de guías en general• Falta de eficacia
– Falta de seguridad en la habilidad o falta de preparación• No expectativa de mejora
– El médico no confía en que la aplicación de la guía mejora la asistencia
Aspectos prácticos detallados de las guías
1- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca en clase funcional III/IV NYHA
21.- Porcentaje de los pacientes implantados en los 4 grandes grupos de Indicaciones de las guías
0102030405060708090100
SR, QRS>120
msec, EF<35%
, NYH
A
III/IV
SR, QRS>150
msec, EF<35%
, NYH
A
II
AF, Q
RS >130 msec, EF<35%
,NYH
A
III/IV
Paced QRS guidelines
1- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca en clase funcional III/IV NYHA
• PUNTOS CLAVE DE LAS NUEVAS GUIAS:
• No se especifican valores de dilatación VI.
• Los pacientes en clase IV deben ser ambulatorios. – Resultados favorables de morbilidad del COMPANION 1,2 en ambulatorios en CF IV.
• La evidencia es mayor en pacientes con BRIHH. – En CARE-HF la presencia de bloqueo de rama izquierda típico predijo buena evolución. El
5% de pacientes con BRDHH presentó una incidencia alta de eventos 3, 4.
• Similar nivel de evidencia de la TRC con o sin DAI.– TRC-DAI debe ser en pacientes con expectativa de vida en buena clase funcional >1 año.
1. Bristow MR. N Eng J Med 2004;350:2140-502. Lindelfeld J. Circulation2007;115:204-123. Cleland JG. N Eng J Med 2005;352:1539-494. Gervais R. Eur J Heart Fail 2009;11:699-705
9.-Las nuevas indicaciones te han modificado tu actitud de implantar marcapasos o desfibrilador?
0
10
20
30
40
50
60
70
SI, más marcapasos si, más DAI no
2- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca en clase funcional I/II NYHA
0
20
40
60
80
100
I II III IV
22.- Perfil del paciente al que se implanta resincronizador en tu centro,Porcentaje de los pacientes que implantas en cada clase funcional NYHA
10.- Las nuevas indicaciones te han hecho variar el criterio de anchura del complejo QRS para seleccionar los
paciente para implante de resincronización?
0
10
20
30
40
50
60
70
SI NO
Estudios en NYHA I-II• Cuatro ensayos aleatorizados (MADIT CRT,
REVERSE, CONTAK CD y MIRACLE ICD II) [1,2,3,4], una pequeña serie observacional [5], y un registro italiano que incluyó 188 pacientes en clase funcional II [6]
• Estudio RAFT. – Publicación posterior a las últimas guías [7]
1. MADIT-CRT. Moss AJ. N Eng J Med 2009;361:1329-382. REVERSE. Linde C, et.al. JACC 2008;52:1834 3. MIRACLE ICD II. Abraham WT, et al. Circulation 2004; 110:2864 4. ENTAK CHF/CONTAK CD. Higgins SL, et al. JACC 2003; 42:1454 5. Bleeker GB, et al. Am J Cardiol 2006;98:2306. Landolina M, et al. InSync/Insync ICD Italian Registry. Am J Cardiol 2007; 100:10077. RAFT. Anthony S.L. Tang, N Engl J Med 2010; 363:2385
REVERSE
REsynchronization reVErses Remodeling in Systolic left
vEntricular dysfunction
• Localización del estudio: Canada, Europe, USA• Sponsor del estudio: Medtronic
70
75
80
85
90
95
100
105
110
115
Baseline 12 Months
CRT OFFΔ = -1.3
CRT ONΔ = -18.4
LVESV(ml/m2)
P<0.0001
n=487
12 MonthsBaseline
LVEDVI (ml/m2)P<0.0001
CRT OFF∆ = -1.4
CRT ON∆ = -20.5
90
100
110
120
130
140
150
REVERSE
Linde, C. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:1834-1843
LA COHORTE EUROPEA DEL REVERSE
• 262 pacientes que recibieron dispositivos TRC en Europa.– QRS > 120 ms y fracción de eyección del VI < 40%.
• Los participantes fueron asignados al azar de forma 2:1 a tratamiento activo (CRT ON, 180) o control (CRT OFF, 82) y seguidos 24 meses.
• El 19% del CRT ON frente al 34% de los pacientes con TRC OFF empeoraron (p <0,01).
• Tiempo hasta primera hospitalización por ICC/muerte fue también peor sin TRC (HR=0,38, p= 0,003).
• VTSVI disminuyó una media de 27,5± 31,8 ml/m2 en el TRC ON frente a sólo el 2,7± 25,8 ml/m2 en el grupo de TRC en OFF (p 0,0001).
Daubert. C. J Am Coll Cardiol 2009;54:1837–46
MADIT-CRT
Resultados
17.2%
25.3%
HR: 0.66p= 0.001
MADIT-CRT
Moss AJ. N Eng J Med 2009;361:1329-38
Moss AJ. N Eng J Med 2009;361:1329-38
2- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca en clase funcional I/II NYHA
• PUNTOS CLAVE DE LAS NUEVAS GUIAS:
• Indicación I, nivel de evidencia A para reducir morbilidad o reducir la progresión de la enfermedad en pacientes en CF II, FEVI ≤35%, QRS ≥150 mseg, ritmo sinusal
• Los recientes estudios MADIT-CRT 1 Y REVERSE 2, randomizados, prospectivos y multicéntricos, han demostrado reducir la morbilidad en estos pacientes
• Solo 18% de los pacientes del REVERSE y un 15% en el MADIT-CRT estaban en clase funcional I de la NYHA en la inclusión
• El beneficio se observó principalmente en pacientes con QRS>150 mseg o BRIHH típico
• En MADIT-CRT las mujeres con BRIHH mostraron respuesta especialmente favorable. El remodelado inverso se correlacionó con beneficio clínico 3
• La mayoría de pacientes en REVERSE 2 (85%) y todos los MADIT-CRT 1 recibieron un DAI. Las guías reconocen que no hay evidencia sólida actual para recomendar dispositivos con capacidad únicamente de marcapasos en estos pacientes
1. Moss AJ. N Engl J Med 2009;361:1329–13382. Linde C. J Am Coll Cardiol 2008;52:1834–18433. Solomon. Circulation. 2010;122:985-92
2- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca en clase funcional I/II NYHA
• PUNTOS CLAVE DE LAS NUEVAS GUIAS:
• En estos pacientes con QRS 120-150 mseg evaluar otros criterios asociados a un resultado favorable:– BRIHH típico– Miocardiopatía no isquémica– Síntomas recientes de clase III NYHA– Dilatación VI– Asincronía ecocardiográfica
1. Moss AJ. N Engl J Med 2009;361:1329–13382. Linde C. J Am Coll Cardiol 2008;52:1834–18433. Solomon. Circulation. 2010;122:985-92
3- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular permanente
17.- Ritmo basal del paciente que implantas en tu centro (añadir porcentajes)
0
20
40
60
80
100
Ritmo sinusal Fibrilación auricular Ritmo estimulado
Con respecto a los pacientes en fibrilación auricular42.- Que haces en pacientes con fibrilación auricular en el
implante
• Pongo 3 sondas con aurícula y realizo cardioversión
• Pongo 2 y cardiovierto y si mantiene ritmo sinusal y entonces implanto la aurícula
• Solo pongo 2 directamente ventrículo derecho e izquierdo
• CVE Previa• Individualización
020406080100
Con respecto a los pacientes en fibrilación auricular42.- Que haces en pacientes con fibrilación auricular en el implante
3- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular permanente
• Nivel de evidencia menor que en pacientes en ritmo sinusal. Los únicos estudios randomizados que han incluido pacientes en FA son el MUSTIC AF y RAFT.
• Desde la publicación de las guías del 2008 han aparecido un metaanálisis 1, un registro prospectivo y varios pequeños estudios observacionales 2,3 en pacientes con FA.
• Las guías establecen una indicación IIa en pacientes con FEVI ≤35% y una clase funcional III/IV. La mayoría de pacientes incluidos en los estudios randomizados tienen un QRS muy ancho por lo que se limita la indicación a los casos con QRS ≥130 mseg.
• La indicación es para reducir morbilidad. No hay suficiente evidencia para la indicación de TRC en cuanto a mortalidad.
• En ausencia de estudios randomizados las guías recogen que puede ser necesario la ablación de nodo AV. Dividen indicación TRC en función de si se realiza o no ablación.
– Nivel evidencia B: mayoría pacientes incluidos en metaanálisis ablación nodo AV– Nivel evidencia C: si con fármacos porcentaje de estimulación ventricular ≥ 95%
1. Upadhyay GA. J Am Coll Cardiol 2008;52:1239–1246.2. Khadjooi K. Heart 2008;94:879–883.3. Delnoy PP. Am J Cardiol 2007;99:1252–1257.
3- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular permanente
• PUNTOS CLAVE DE LAS NUEVAS GUIAS:
• 1/5 implantaciones de TRC en Europa se realizan en pacientes con FA permanente
• Lograr dependencia marcapasos > 95%• Puede ser necesaria la ablación del nodo AV• Pruebas sólidas para pacientes con BRIHH• No hay pruebas suficientes para realizar una
recomendación sobre mortalidad
0
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60
80
100
SI NO SI INDICADO CLINICAMENTE
43.- ¿Realizas sistemáticamente ablación de nodo a todos los pacientes en fibrilación auricular en tu centro?
4- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca e indicación de marcapasos
0
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100
BRIHH BRDHH TCIV ESTIMULADO
18.- Trastorno de conducción del paciente que implantas en tu centro (añadir porcentajes)
4- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca e indicación de marcapasos
• En pacientes con indicación convencional de marcapasos, clase funcional III/IV de la NYHA, FEVI ≤35% y QRS ≥120 mseg. está indicada la TRC con o sin DAI para reducir morbilidad con indicación clase I, nivel de evidencia B.
• Se debe evitar la estimulación ventricular derecha crónica en pacientes con disfunción ventricular izquierda.
• Desde las guías de 2008 se han publicado evidencias adicionales del efecto perjudicial que la estimulación ventricular derecha ejerce en la función cardiaca y del efecto positivo del upgrade en pacientes crónicamente estimulados desde ventrículo derecho.
8. Resincronización Cardiaca más allá de las guías: ¿Realizas alguna de las siguiente sindicaciones?
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
QRS
estrecho
+asin
cron
ía
Estim
ulación
conven
cion
al
Ablación
FA+TRC Otra
Soluciones propuestas para implementar las guías en España
• Del Registro de Resincronización 2011• Guías Españolas
RECURSOS PARA IMPLEMENTAR LAS GUIAS
1. Personal para hacerlo
2. Disponibilidad de salas de implante
3. Seguimiento clínicoPresencialMonitorización remota
11.- La industria de resincronización cardiaca aporta fondos para la formación continuada de los distintos profesionales
que intervienen. En tu opinión ¿Dónde se debería aumentar la inversión en resincronización cardiaca?
010203040506070
Cursos referidores Cursos implantadores
Cursos programación y optimización
Otro
1.- Eliminar los bloqueos en la derivación de pacientesPaciente-Asociaciones-Atención primaria-Especializada
2.- Programas de educaciónPara médicos, Indicaciones, guías
3.- Implementar las guíasEstudios de compliance
4.- Registros en la “Vida Real”
5.- Programas de screeningBuscar activamente las poblaciones de mayor riesgo
6.- Apoyar redes de información7.- Programas de expansión de centrsos implantadores8.- Programas de formación de implantadores9.- Financiación de las terapias coste-efectivas10.- Auditorías nacionales
QUE HACER PARA IMPLEMENTAR ADECUADAMENTE LAS GUIAS
Actualización de 2010 Dispositivos en insuficiencia cardiaca
Sociedad Europea de Cardiología
CONCLUSIONES
• Es la primera vez que unas guías recogen indicaciones de subgrupos en los que se benefician más y no en los criterios de inclusión de los ensayos clínicos en los que se basan.
• Por primera vez se incluye la indicación con clase funcional II.
• Por primera vez se incluye la indicación de pacientes con FA sin necesidad de marcapasos.
• Se reconocen distintas indicaciones según anchura QRS > 120 (NYHA III RS/Marcapasos) > 130 (FA) y > 150 mseg (NYHA II).
EXTREMADURA 2
COMPLEJO HOSPITALARIO DE CACERES Javier Portales
HOSPITAL INFANTA CRISTINA BADAJOZ Joaquin Fernández de la Concha, Juan José Guerrero
ASTURIAS 1
HOSPITAL GENERAL DE ASTURIAS José Rubin, David Calvo
CANTABRIA
HOSPITAL MARQUES DE VALDECILLA SANTANDER Victor Exposito
MURCIA 2
HOSPITAL U. VIRGEN DE LA ARRIXACA MURCIA Arcadio García Alberola
HOSPITAL DE LORCA, MURCIA Jorge Silvestre
CANARIAS 4
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CANARIAS EN TENERIFE Aníbal Rodríguez, Francisco Bosa
HOSPITAL UNIVERSITARIO GRAN CANARIA DR NEGRIN Edduardo Caballero Dorta
HOSPITAL NTRA. SRA.CANDELARIA, TENERIFE Rafael Romero, Julio Hernández
HOSPITAL INSULAR DE LAS PALMAS EN GRAN CANARIA Olga Medina
VALENCIA 10
HOSPITAL CLINICO UNIVERSITARIO VALENCIA Ricardo Ruiz Granell
CONSORCIO HOSPITAL GENERAL VALENCIA Aurelio Quesada
LA FE VALENCIA María José Sancho Tello, Chimo Osca
HOSPITAL DE XATIVA LLUIS ALCANYIS VALENCIA Manuel Rodriguez Serra
HOSPITAL GENERAL DE CASTELLON Eloy Domínguez
HOSPITAL DE SAN JUAN ALICANTE Vicente Bertomeu
HOSPITAL GENERAL U. DE ALICANTE Juan Gabriel Martinez
VINALOPO SALUD Eelche alicante Juan Antonio Fernández
TORREVIEJA Miguel Godoy
MALLORCA 3
SON LLATZER DE MALLORCA Xavier Fosch Mur
HOSPITAL SON DURETA MALLORCA Carmen Expósito
CLINICA PALMA PLANAS MALLORCA Antonio Berruezo
CATALUÑA 9
GERMAN TRIAS Y PUJOL BADALONA CAN RUTI Roger Villuemdas
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS BARCELONA Giorgia Sarquella
CLINIC BARCELONA Chema Tolosana
HOSPITAL DE TARRAGONA JUAN XXIII Bardaji
HOSPITAL DEL MAR BARCELONA Victor Bazan
HOSPITAL STA. CREU Y ST. PAU Xavier Viñolas
HOSPITAL DE BELLVITGE HOSPITALET DE LLOBREGAT Ignasi Anguera
HOSPITAL ARNAU VILANOVA LLEIDA F. Worner
C.S. VALLE HEBRON BARCELONA Angel Moya
EUSKADI 5
HOSPITAL ARANZAZU SAN SEBASTIAN Tx Porres
HOSPITAL DE BASURTO BILBAO JM Ormaetxe
HOSPITAL DE GALDAKAO VIZCAYA J. Zumalde
HOSPITAL DE CRUCES, BARACALDO Andrés Bodegas
HOSPITAL TXAGORRITXU VITORIA José Ferrer
ANDALUCIA 14
HOSPITAL DE JAEN Rocio Cozar
HOSPITAL CLINICO DE MALAGA VIRGEN DE LA VICTORIA Javier Alzueta
HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE VALME SEVILLA Juan Leal
HOSPITAL COSTA DEL SOL, MALAGA F. Ruiz Mateas
HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DEL ROCIO SEVILLA A. Pedrote
HOSPITAL UNIVERSITARIO PUERTA DEL MAR CADIZ Lucas Cano
HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE MACARENA SEVILLA Ernesto Diaz Infante
HOSPITAL CARLOS HAYA MALAGA Manuel Rodríguez
HOSPITAL CLINICO GRANADA UNIVERSITARIO SAN CECILIO Jose Miguel Lozano
HOSPITAL JUAN RAMON JIMENEZ HUELVA Joaquín Barba
HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA SOFIA Amador López Granados
HOSPITAL TORRECARDENAS ALMERIA Franc Tornes
HOSPITAL VIRGEN DE LAS NIEVES GRANADA RUIZ DE ALDA Silvia López
ARAGON 2
HOSPITAL CLINICO UNIV. LOZANO BLESA Gonzalo Rodrigo
HOSP. UNIVERSITARIO MIGUEL SERVET Antonio Asso
MADRID 19
HOSPITAL DE LA DEFENSA MADRID GOMEZ ULLA Miguel Rubio
HOSPITAL DE VALLECAS Roberto Muñoz Aguilera
FUNDACION JIMENEZ DIAZ Jose M. Rubio
ELECTROFISIOLOGIA HOSPITAL LA PAZ Jose Luis Merino
LA PAZ CIRUGIA MADRID Jorge Silvestre, Rafael Peinado
USP HOSPITAL SAN CAMILO MADRID Concepción Moro
HOSPITAL RAMON Y CAJAL MADRID Anntonio Hernández-Madrid, Roberto Matía
PEDIATRIA RAMON Y CAJAL Inmaculada Sánchez
HOSPITAL U. DE GETAFE FG Cosío
HOSPITAL SEVERO OCHOA Angel Grande
HOSPITAL 12 DE OCTUBRE MADRID María López Gil
HOSPITAL CLINICO SAN CARLOS MADRID Javier Moreno
HOSPITAL GREGORIO MARANON MADRID Felipe Atienza
HOSPITAL QUIRON MADRID JA Cabrera
HOSPITAL DE SANCHINARRO MADRID Jesús Almendral
HOSPITAL PUERTA DE HIERRO Ignacio Fernández Lozano
HOSPITAL 12 OCTUBRE UNIDAD CORONARIA Jesús Rodríguez
HOSPITAL FUENLABRADA Joaquín Alonso, Alejandro Curcio
GALICIA 4
HOSPITAL POVISA VIGO María Vazquez
COMPLEXO VIGO, MEIXOEIRO Xulio Beiras Torrado
HOSPITAL JUAN CANALEJO LA CORUÑA Luisa Perez Alvarez, Enrique Ricoy
COMPLEJO H. SANTIAGO DE COMPOSTELA Javier Garcia Seara
CASTILLA Y LEON 6
HOSPITAL UNIV LEON Marisa Fidalgo, JM González Rebollo
HOSPITAL GENERAL YAGUE BURGOS Javier Garcia
HOSPITAL NTRA. SRA. SONSOLES AVILA A. Borasteros
HOSPITAL CLINICO U. DE VALLADOLID Jerónimo Rubio
HOSPITAL U. RIO HORTEGA VALLADOLID Diego Pérez, Benito Herrero
COMPLEJO HOSPITALARIO SALAMANCA Claudio Ledesma
CASTILLA LA MANCHA 5
COMPLEJO HOSP. UNIVER. DE ALBACETE A. Sacristán
HOSPITAL NTRA. SRA. DEL PRADO Alfonso Macías
COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO Miguel Angel Arias
HOSPITAL GENERAL DE CIUDAD REAL Javier Jimenez Diaz
NAVARRA 2
HOSPITAL DE PAMPLONA NAVARRA José Ramón Carmona
CLINICA UNIVERSITARIA DE NAVARRA, PAMPLONA Ignacio García Bolao
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