ดร. มะลวลย ยนยงสวรรณ
สานกนโยบายและยทธศาสตร
ระบบรหสโรคและหตถการ
แนวทางการใหรหสโรคแล หตถการ แนวทางการใหรหสโรคและหตถการ
แนวทางการบนทกขอมลการใหรหส
ICD-10 ICD-9-CM ICD-10-TM ICD-10-TM for PCU ICD-10-TM : Thai Traditional
ใ ใ รหสกจกรรมการใหบรการในชมชน
ICF
หลกการจดรหส หลกการจดรหส ICDICD--1010
โรคและปญหาสขภาพในมนษย
จดขนท 1 ตามลกษณะผ ปวย
หญงตงครรภ,
คลอดบตร หรอทารกแรกเกด
OO
PP
หลงคลอด
บคคลอน
หลกการจดรหส หลกการจดรหส ICDICD--1010
บคคลอน
จดขนท 2 ตามสาเหต
A BA B C DC Dโรคตดเชอ เนองอก-มะเรง
A, BA, B C, DC, D
QQ S TS Tพการแตกาเนด การบาดเจบQQ S, TS, T
สาเหตอน
สาเหตอนๆ
จาแนกตามระบบอวยวะ
DD5050 DD8989 โรคเลอด
ตอมไรทอ
DD5050--DD8989
EE
หวใจ, หลอดเลอด
ระบบหายใจ
II
JJ
โรคจต
ระบบประสาท
FF
GG
ระบบยอยอาหาร
ผวหนง
KK
LL
โรคตา
โรคห
HH0000--HH5959
HH6060--HH9595
กลามเนอ, กระดก
ปสสาวะ สบพนธ
MM
NN
กรณอนๆ
โรคห ปสสาวะ, สบพนธ NN
กรณอนๆ
หลกการจดรหส หลกการจดรหส ICDICD--1010หลกการจดรหส หลกการจดรหส ICDICD--1010
กรณอน
วนจฉยโรคไมได บรการสขภาพRR ZZ
V, W, X, YV, W, X, Y สาเหตภายนอก รหสเพอ
ป
UUวตถประสงค
พเศษ
โรคและปญหาสขภาพ
จดหมวดหม ตาม
ลกษณะผปวย
จดหมวดหม ตาม
ลกษณะททาใหเกด
จดหมวดหม ตาม
อวยวะ หรอระบบทเกด
รหสสาเหตภายนอก
และการบรการ
โรคอนๆ ทพบ
ใหมลกษณะผปวย ลกษณะททาใหเกด
โรค
อวยวะ หรอระบบทเกด
โรค
และการบรการ
สขภาพ
ใหม
รหส O: หญง
รหส A,B: โรคตดเชอ
รหส D50-D89: โรค เลอด
โ ไ
รหส V, W, X, Y: รหส U: รหสเพอ
ตงครรภ
รหส P: ทารกแรก
เกด
รหส C,D: เนองอก,
มะเรง
รหส Q : พการแต
รหส E: โรคตอไรทอ
รหส F: โรคจต,
พฤตกรรม
รหส G: โรคระบบสมอง
สาเหตการบาดเจบ
รหส Z: การบรการ
สขภาพ
วตถประสงค
เฉพาะ
*U50 U77 สกาเนด
รหส S,T : การ
บาดเจบ
รหส H00-H59: โรคตา
รหส H60-H95: โรคห
รหส I: โรคหวใจ, หลอด
เลอด
*U50-U77 :รหส
แผนไทย
เลอด
รหส J: โรคระบบหายใจ
,ปอด
รหสK: ระบบยอยอาหาร
รหส L: ผวหนง
รหส M: กลามเนอกระดก
รหส N: ไต, ทางเดน
ปสสาวะปสสาวะ
วนจฉยโรคไมไดทราบแตอาการใช รหส R
ไมลบรหสเดมของWHO ไมลบรหสเดมของWHO หากรหสเดมเหมาะสมอย แลว อาจเพมตวอยางโรค
หากรหสเดมไมละเอยดพอ อาจเพมคาอธบาย หรอเพมรหสในหลกท 5
กาหนดรหสใหมในกรณทรหสของ WHO ไมม
1. ขอมลผ ปวย : อาย เพศ การตงครรภหรอ สนสดการตงครรภไมเกน 6หรอ สนสดการตงครรภไมเกน 6 สปดาห
22. ลกษณะการบรการผ ปวย
3 การวนจฉยโรคหรออาการ3. การวนจฉยโรคหรออาการ4. โรคประจาตวของผ ปวย
ส ปกา จ (discharge summary) ค ไ สรปการวนจฉย (discharge summary) คออะไร สอดคลองกบขอมลในเวชระเบยนหรอไม
ถาแพทยเขยนอกษรยอ ใหเปลยนเปนคาเตม
เลอกคาหลกจากชอโรค
คนหารหสใน volume 3 (alphabetical index) ตรวจสอบรหสทคนไดอกครงใน volume 1
• explanation• inclusions• inclusions• exclusions
เลอกรหสทเหมาะสม
Coder ใหรหสจากคาวนจฉยทแพทยเขยนเทานน Coder ใหรหสจากคาวนจฉยทแพทยเขยนเทานน Coder ตองเลอกใหรหสการวนจฉยทละเอยดทสด ถาแพทยสรปการวนจฉยไมละเอยด Coder สามารถใชขอมล
บางอยางของผ ปวย เชน เพศ อาย หรอขอมลทแพทยบนทกไวทอน เชน ใน admission note, progress note, operative note รวมทงผลการตรวจทางรงสและทางพยาธวทยาทมแพทยลงนามกากบ มาใชในการใหรหสทละเอยดได
ถาสงสยเกยวกบการวนจฉย ใหปรกษาแพทยกอนใหรหส หาม coder แกหรอเปลยนคาวนจฉยของแพทยโดยพลการ หาม coder แกหรอเปลยนคาวนจฉยของแพทยโดยพลการ หาม coder วนจฉยโรคเองจากผลการตรวจทางหองปฏบตการ
บนทกการบรการหลก เชน ใหวคซน ใหยาคมกาเนด ตรวจวดความ
ดนโลหต เปนตน
ระบรายละเอยดของบรการหลก เชน ใหวคซนปองกนโรคอะไร ครง
ทเทาไร ใหยาคมกาเนดอะไร
ระบเหตผลทใหบรการหลก เชน ใหวคซนตามกาหนด ใหวคซนเพม
พเศษตามโครงการรณรงค ใหยาตามทผ รบบรการรองขอ ตรวจ
คดกรองในโครงการตางๆคดกรองในโครงการตางๆ
ใหรหสบรการหลกเปนรหสวนจฉยหลก โดยไมตองใหรหสบรการอนๆท
ตองใหกบผ มารบบรการนนอย แลว เชน ใหรหสวคซน OPV + DTP เพยง
เทานน ไมตองใหรหสการใหยาลดไข
ใ โ ป โ ป โ ใหรหสโรคประจาตวหรอโรคเรอรงผ มารบบรการเปนรหสโรคอนๆ
ไมตองใหรหสการแนะนาตางๆ
การบนทกขอมล การบนทกขอมล
ดแลการตงครรภบตรคนท 2 อายครรภ 32 สปดาห ตรวจไมพบความผดปกต ให
คาแนะนา
การใหรหส
ใหรหส Z34.8 Supervision of other normal pregnancy
ไมตองใหรหส การตรวจวดความดนโลหต การตรวจครรภ การใหคาแนะนา
รวมการใหรหสในรายน มรหสเดยว คอ Z34.8
บนทกอาการสาคญและระยะเวลาทเกดอาการนน เชน เปนไข 1 วน ปวด
ทอง 2 ชวโมง เปนแผลทนองขางขวา 30 นาท เปนตน
หากเปนผ ปวยทบาดเจบ ใหระบประวตการไดรบบาดเจบโดยละเอยด
โ ป โดยเขยนตอจากการบนทกอาการสาคญ เชน เปนแผลทนองขางขวา 30
นาท ถกสนขทบานญาตกดขณะไปรวมงานบวช
หากผปวยมโรคประจาตวหรอโรคเรอรง ใหบนทกโรคเหลานนจนครบ หากผปวยมโรคประจาตวหรอโรคเรอรง ใหบนทกโรคเหลานนจนครบ
ทกโรค
บนทกผลการตรวจรางกายทงหมดทไดตรวจไว
ตองบนทกคาวนจฉยโรคสาหรบอาการสาคญทมาครงนเสมอ ยกเวนกรณ
โ โ โ ไ ไ ใ รกษาโรคตามอาการโดยวนจฉยโรคไมได ใหบนทกอาการ
การบนทกโรคตองระบชนดโรค และตาแหนงทเกดโรคใหละเอยดดวย เชน
ฝทนองขางซาย เบาหวานชนดท 2 เปนตนฝทนองขางซาย เบาหวานชนดท 2 เปนตน
บนทกหตถการเพอการบาบดรกษาโรคทงหมดทเกดขน
บนทกชอยา จานวนยา และวธการใชยาทงหมดทผปวยไดรบ บนทกชอยา จานวนยา และวธการใชยาทงหมดทผปวยไดรบ
ตวอยางท 1
เดกชาย อาย 6 ป เปนไข นามกไหล มา 1 วน
ตรวจพบมไข 38° C ไมหอบ มนามกใส คอไมแดง
วนจฉยวาเปนหวด ใหยา Paracetamol syrup และ y p
Chlorpheniramine syrup แนะนาใหมารดาเชดตว
ลดไข ลดไข
การบนทกขอมล◦ อาการสาคญ เปนไข นามกไหล 1 วนอาการสาคญ เปนไข นามกไหล 1 วน
◦ ตรวจรางกาย ไข 38° C ไมหอบ มนามกใส คอไมแดง
◦ วนจฉยโรค Common cold (หวด)
◦ ยาทให Paracetamol syrup 125 mg/5ml 1 ขวด
รบประทานครงละ ครงชอนชาเมอมไข ทก 4-6 ชวโมง
Chorpheniramine syrup 2 mg/5ml 1 ขวดChorpheniramine syrup 2 mg/5ml 1 ขวด
รบประทานครงละ ครงชอนชา เชา เยน หลงอาหาร
การใหรหสรใ ร ส◦ ใหรหส J00 Common cold เปนรหสโรคหลก
◦ ไมตองใหรหส การตรวจรางกาย การใหคาแนะนา
◦ รวมการใหรหสในรายน มรหส ICD รหสเดยว คอ J00
และใหรหสยาตามแนวทางการใหรหสยา
การบนทกขอมล
◦ อาการสาคญ เปนไข 2 ชวโมง
◦ โรคประจาตว เบาหวานชนดท 2
◦ ตรวจรางกาย ไข 39° C ไมมนามก คอไมแดง◦ ตรวจรางกาย ไข 39 C ไมมนามก คอไมแดง
◦ วนจฉยโรค รกษาอาการไข ไมไดวนจฉยโรค
◦ ยาทให Paracetamol 500mg 10 เมด
รบประทานครงละ 1-2 เมด เมอมไข ทก 4-6 ชวโมง
การใหรหส
◦ ใหรหส R50.9 Fever เปนรหสโรคหลก
◦ ใหรหส E11.9 Diabetes mellitus type 2 เปนรหสโรคอนๆ
◦ ไมตองใหรหส การตรวจวดอณหภม การใหคาแนะนา◦ ไมตองใหรหส การตรวจวดอณหภม การใหคาแนะนา
◦ รวมการใหรหสในรายน มสองรหส คอ R50.9 และ E11.9
และใหรหสยาตามแนวทางการใหรหสยา
บนทกบรการตดตามหลงการรกษาเปนหลก เชน ตรวจหลงการเยบแผล
7 วน ตรวจหลงการรกษา 10 วน ทาแผลครงท 1 หลงเยบแผล 2 วน
เปนตน
ป โ ป โ ใ โ หากผ ปวยมโรคประจาตวหรอโรคเรอรง ใหบนทกโรคเหลานนจนครบ
ทกโรค
บนทกผลการตรวจรางกายทงหมดทไดตรวจไว บนทกผลการตรวจรางกายทงหมดทไดตรวจไว
ประเมนผลการตรวจตดตามหลงการรกษา วา หายจากโรคแลว หรอ ด
ขน หรอ อาการเทาเดม
บนทกหตถการเพอการบาบดรกษาโรคทงหมดทเกดขน
ใ ไ บนทกชอยา จานวนยา และวธการใชยาทงหมดทผ ปวยไดรบ
การบนทกขอมลอาการสาคญ ฉดยารกษาโรคกรวยไตอกเสบตามแพทยสง
โรคประจาตว -
ตรวจรางกาย ไมมไข ยงมเจบทเอวดานขวา
วนจฉยโรค Acute Pyelonephritis อาการดขน
ยาทให Gentamycin 80 mg injection
การใหรหสใหรหส N10 Acute Pyelonephritis เปนรหสโรคหลกy p
ไมตองใหรหส การตรวจวดอณหภม การใหคาแนะนา
รวมการใหรหสในรายน มรหสเดยว คอ N10
และใหรหสยาตามแนวทางการใหรหสยา
การบนทกขอมลอาการสาคญ ตรวจหลงผาฝทแขน 10 วน
โรคประจาตว -
ตรวจรางกาย แผลหายดแลว
วนจฉยโรค หายขาดจากโรคแลว
ยาทให -
การใหรหสใหรหส Z09.0 Follow-up examination after surgery เปนรหสโรคหลก
ไมตองใหรหส การตรวจรางกาย การใหคาแนะนา
รวมการใหรหสในรายน มรหสเดยว คอ Z09.0
www.thcc.or.th02 590149202-5901492