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8/9/2019 acute labyrinitis

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C L I N I C A LWORKI NG E N E R A LP R A C T I C E

A c u t e l a b y r i n t h i t i s :a p o s s i b l ea s s o c i a t i o nw i t hi n f l u e n z aG .C . B R I L L ,M B ,B . C H I R ,FRCGP

G e n e r a lP r a c t i t i o n e r ,A l r e s f o r d ,H a n t s

SUMMARY.A c u t e l a b y r i n t h i t i soccurs a n n u a l l yi n one i n 6 0 0 p a t i e n t s ,m o s t l ya d u l t si n ou r

p r a c t i c e ,a n d l a s t sf o rup t o two w e e k s .I t ma y b er e l a t e dt o s e v e r a ld i f f e r e n tv i r a li n f e c t i o n s ,t h ecommonest o f w h i c hi s i n f l u e n z aA . I n a n i n f l u ¬e n z a e p i d e m i ct h e r ewas a n i n c i d e n c eo f t h es y n d r o m ei n one i n 1 0 0 cases. I n t h em a j o r i t yo fcases t h e r ewas no d e m o n s t r a b l ecau se a n d t h ea e t i o l o g yr e m a i n s s p e c u l a t i v e .I t i s s u g g e s t e dt h a tsome cases may b e a s s o c i a t e dw i t h v i r u s e sas y e tu n i d e n t i f i e d .

I n t r o d u c t i o n C U T E v e r t i g oi s a r e a s o n a b l ycommon p r e s e n t i n g

s y m p t o mi ng e n e r a lp r a c t i c e .I t u s u a l l yc o m p r i s e sa

s y n d r o m ei n c l u d i n gn a u s e a , v o m i t i n ga n d o t h e rp r e ¬d o m i n a n t l yu p p e r r e s p i r a t o r ys y m p t o m s .I t i s w e l ld e ¬s c r i b e di n U p d a t e 1 9 7 9 ) :

T h e c h a r a c t e r i s t i cc l i n i c a lf e a t u r e sc o n s i s to f o n s e t o fa t t a c ko n f i r s ta w a k e n i n gi n t h em o r n i n gor d u r i n gt h en i g h t ,i n t e n s ev e r t i g oon r a i s i n gt h eh e a d o f f t h ep i l l o wa n d ,o n a t t e m p t i n gt o g e tu p , a s e n s a t i o no f f a i l i n gw h i c h ,i n severe c a s e s , m a k e si t i m p o s s i b l et o r e m a i ne r e c t ,so t h a tt h ev i c t i mmay h a v et o c r a w lo n h a n d sa n dk n e e s .A c c o m p a n y i n gs y m p t o m sar e i n t e n s em a l a i s e ,a n x i e t ya n d a p p r e h e n s i o na n d n a u se a a n d v o m i t i n g ,N y s t a g m u smay b e p r e s e n tb u t t h e r eare n o s p e c i f i cs i g n s .T h e u s u a lcourse i s a g r a d u a la n d s p o n t a n e o u si m p r o v e m e n tover tw o or t h r e ed a y sb u t w i t h t h es e n s a t i o no f v e r t i g ob e i n gp r e c i p i t a t e db ys u d d e nm o v e ¬m e n t s o f t h eh e a d f o rtw o t o t h r e ew e e k s .

T h es y n d r o m eh a s b e e nd e s c r i b e das e p i d e m i cv e r t i g ob yC h a r t e r s( 1 9 5 7 )a n d P e d e r s e n 1 9 5 9 ) ,v e s t i b u l a rneuron

i t i s b yH a l l p i k e( 1 9 4 9 )a n d H a r r i s o n ( 1 9 6 9 )a n d as

p a r o x y s m a lp o s i t i o n a lv e r t i g oi n U p d a t e( 1 9 7 9 ) .T h i s

p e r h a p si n d i c a t e st h a tn o o n e i s q u i t esure o f t h e e x a c t

s i t eo f t h el e s i o n .I p r e f e rt h eterm a c u t el a b y r i n t h i t i sas b e i n gmore c o m p r e h e n s i v e ,a n d b e c a u s eh e a r i n gmayb e a f f e c t e d .

I b e c a m ei n t e r e s t e di n t h e c o n d i t i o ni n g e n e r a lp r a c ¬t i c e ,a n d n o t i c e dt h a ti t s e e m e dt o b e more common

© J o u r n a lo ft h eR o y a lC o l l e g eo fG e n e r a lP r a c t i t i o n e r s ,1 9 8 2 ,3 2 ,4 7 - 5 0 .

d u r i n gt h ew i n t e r ,e s p e c i a l l ya t t h et i m e so f i n f l u e n z ae p i d e m i c s .W a l f o r d( 1 9 5 2 )a n d K u e n s s b e r g( 1 9 5 5 )d e ¬s c r i b e dcases o f v e r t i g oi n a s s o c i a t i o nw i t h i n f l u e n z a .P e d e r s e n ( 1 9 5 9 )h a d d o n e v i r a ls t u d i e sw i t h n e g a t i v er e s u l t s ,b u t h a d n o t t e s t e df o rt h ei n f l u e n z av i r u s .H ed e s c r i b e dt h ea s s o c i a t i o nw i t h e n c e p h a l i t i sas n o t e d b yP o s t o n( 1 9 2 6 )a n d d i s t i n g u i s h e dtwo t y p e so f c a s e , o n e

w i t h p r e d o m i n a n t l yu p p e r r e s p i r a t o r ya n d t h e o t h e rw i t h g a s t r o - i n t e s t i n a ls y m p t o m s .

W i l l i a m s( 1 9 6 3 )d e s c r i b e dr i s e si n C o x s a c k i ea n t i ¬b o d i e si n c h i l d r e nw i t h t h i sc o n d i t i o n .

I m a d ea p r e l i m i n a r ys t u d yo f 1 3cases i n 1 9 7 3w h i c hc o n f i r m e dt h e a s s o c i a t i o nw i t h a n i n f l u e n z ae p i d e m i c ,a n dI d e c i d e dt o c a r r y o u t a more d e t a i l e ds t u d yt o t r yt od e t e r m i n emore a c c u r a t e l yt h ecause o f t h es y n d r o m e .

M e t h o d

T h eP r a c t i c e

I w o r ki n a s e m i - r u r a lp r a c t i c eb a s e di n a c o u n t r ytowni nH a m p s h i r e .D u r i n gt h ep e r i o do f t h es t u d y( 1 9 7 6 - 7 9 )t h en u m b e ro f our p a t i e n t sr e m a i n e df a i r l yc o n s t a n t a t

a r o u n d8 , 2 0 0 .S e v e n t e e np e r c e n t o f our p a t i e n t sare

o v e r t h e a g e o f 6 5 . We h a v e f o u r f u l l - t i m em a l ep a r t n e r s ,a h a l f - t i m ewoman p a r t n e ra n d ,f o r t h ep a s ttw o y e a r s ,a t r a i n e e .

T h ep a t i e n t sI a s k e da l lm y p a r t n e r st o r e f e ra l lcases o f a c u t e v e r t i g ot o m e , a n d I p e r s o n a l l ys w a t l e a s tt w i c ea l lt h e5 0 cases

d e s c r i b e d .I e x c l u d e df r o mt h es t u d yt h r e ep a t i e n t sw i t ha c u t e v e r t i g o :t h e f i r s tw a s a 4 4 - y e a r - o l dman wh os u b s e q u e n t l yp r o v e dt o h a v e M e n i e r e s d i s e a s e ;t h es e c o n dw s a 1 7 - y e a r - o l dg i r lwho h a d a v a s c u l a rl e s i o na s a r e s u l to f t a k i n ga n o r a lc o n t r a c e p t i v e ;t h et h i r dw s

a 7 5 - y e a r - o l dman wh o p r e s e n t e dw i t h v e r t i g oa n d a n

i n f l u e n z a li l l n e s s ,w h i c hp r o c e e d e dt o m i l dj a u n d i c ea n dp r o g r e s s i v er e n a lf a i l u r e .H e w a s a d m i t t e dt o h o s p i t a lb ut d ie da w e e kl a t e ra n d no d e f i n i t ecause o f t h e i l l n e s sw a s f o u n da t p o s t - m o r t e m .

One p a t i e n ta p p e a r st w i c e ,as case n u m b e r s1 2 a n d4 7 .

J o u r n a lo ft h e R o y a lC o l l e g eo fG e n e r a lP r a c t i t i o n e r s ,J a n u a r y1 9 8 2 4 7



C l i n i c a lW o r ki n G e n e r a lP r a c t i c e

H e r s e c o n da t t a c kp r o v e dt o b e a s s o c i a t e dw i t h r u b e l l a( a n t i b o d yt i t r e1 / 1 , 2 8 0 ) .T h e r ew a s n o r a s hb u t s h ed i dh a v et h eu s u a ls y m p t o m so f a r t h r i t i s .A n o t h e rp a t i e n th a d a v e r y m i l drecurrence w h i c ho n l yl a s t e da f e wd a y sa n d w a s a s s o c i a t e dw i t h an u p p e r r e s p i r a t o r yt r a c ti n f e c t i o n .

F o r t y - e i g h to f t h ep a t i e n t sare s t i l li nt h ep r a c t i c e ;on e

m o v e da n d t h eo t h e rd i e d .T h e l a t t e rh a dp s i t t a c o s i sw i t h v e r t i g oa s t h ep r e s e n t i n gs y m p t o m .H i s f i r s ta n t i ¬

b o d yt i t r e( 1 / 3 2 0 )w a s t o h a n dw h e nh e d e v e l o p e dc h e s ts i g n s ,a n d so I w a s a b l et o t r e a t h i m a t once w i t h

t e t r a c y c l i n e .S o f a r I h a v e k n o w no f n o o t h e rr e c u r -

r e n c e s .

H i s t o r yI n o t e dt h ep a t i e n t sa g e ,se x a n d e x a c t d a t eo f o n s e t o f

s y m p t o m s .T h e c r i t e r i o nf o r i n c l u s i o nw a s t h ea c u t eo n s e t o f r o t a t i o n a ld i s e q u i l i b r i u m ,w i t h s y m p t o m sl a s t ¬

i n ga t l e a s ttw o d a y s .I n o t e dt h ep r e s e n c eor a b s e n c eo fn a u s e a , v o m i t i n g ,d i a r r h o e a ,h e a d a c h e ,c o r y z a , d e a f ¬ness a n d t i n n i t u s .

A g e

T h e r a n g ew a s f i v et o 8 0 y e a r s ,w i t h a m e d i a no f 4 2 . 5a n d a n a v e r a g e o f 4 5 , 7y e a r s .T h e r e w e r e o n l ytwoc h i l d r e ni n t h es e r i e s .

I n c i d e n c e

T h e r ewere 5 0 cases i n t h r e ea n d a h a l fy e a r s .T h i sg a v ean a n n u a l i n c i d e n c eo f 1 4 i n our 8 , 2 0 0p a t i e n t s ,or

a p p r o x i m a t e l yon e i n 6 0 0 .T h e N a t i o n a lM o r b i d i tS u r v e yi n 1 9 7 0 - 7 1( O P C S ,1 9 7 4 )g i v e s7 . 6p e r 1 , 0 0 0as

t h ea n n u a lc o n s u l t i n gr a t e f o rv e r t i g o .T h e r ew a s a d i s t i n c ta s s o c i a t i o nw i t h t h et i m e o f y e a r :

e x c l u d i n go n e i n f l u e n z ac a s e , o n l y1 0p a t i e n t sp r e s e n t e di n t h es i xm o n t h so f A p r i lt o S e p t e m b e ri n c l u s i v e .

D u r a t i o n

T h e a v e r a g e w a s t h e two w e e k s d e s c r i b e db ymost

o b s e r v e r s ,w i t h a maximum o f f o u r m o n t h si n on e

p a t i e n t .T h i s woman a n d on e o t h e rw e r e r e f e r r e df o ra n

ENT o p i n i o n ,w h i ch c o n f i r me dou r d i a g n o s i s .

E x a m i n a t i o n

T h e r eare f e wp h y s i c a ls i g n si nt h i ss y n d r o m e .T h eo n l ytwo n o t e d c o n s i s t e n t l yw e r e f e v e r( o v e r3 7° C )a n dn y s t a g m u s .I na f e wp a t i e n t sI n o t e da s l i g h tp i n k n e s so ft h eea r d r u mb u t n o n e o f t h ep a t i e n t sp r o c e e d e dt o a c u t eo t i t i sm e d i a .

I n v e s t i g a t i o n sI n i t i a l l yI t o o k s w a b sf o rv i r u sc u l t u r ef r o m a l l t h ep a t i e n t s .I f t h es y m p t o m swere m o s t l yu p p e rr e s p i r a t o r yI t o o k a t h r o a ts w a ba n d i f g a s t r o - i n t e s t i n a l ,a r e c t a ls w a b . I a l s ot r i e dt o t a k etwo p a i r e ds e r a f o r v i r a la n t i b o d ys t u d i e sa t 1 0t o 4 d a y si n t e r v a l s .T h em i c r o -o r g a n i s m st e s t e di nt h el a b o r a t o r ya t W i n c h e s t e rw e r e a s

f o l l o w s :

I n f l u e n z a

I n f l u e n z aBI n f l u e n z aCP a r a i n f l u e n z aM u m p sSM u m p sV

C . b u r n e t t e i( Q )P s i t t a c o s i s / L G V

H e r p e ss i m p l e xM e a s l e sC o x s a c k i eBM y c o p l a s m ap n e u m o n i a e

R e s p i r a t o r ys y n c y t i a lv i r u sL e p t o s p i r aA d e n o v i r u s

R e s u l t s

T h e s eare s u m m a r i z e di n t h eT a b l e .

S e x

T h e r ew e r e 2 6 f em a l ea n d 2 4 m a l ep a t i e n t s .

S y m p t o m s

T h e s ea l s oar e s u m m a r i z e di n t h eT a b l e .N a u s e aw a s

a l m o s ti n v a r i a b l ea n dh e a d a c h ea n dv o m i t i n gw e r e v e r ycommon S y m p t o m sr e f e r a b l et o t h ee a r o c c u r r e di n a

q u a r t e r ,b u t d i a r r h o e a was uncommon One p a t i e n tc o m p l a i n e ds p o n t a n e o u s l yo f h y p e r a c u s i s .T h e p l a c ew h e r et h ep a t i e n tw a s f i r s tseen g i v e sa n a p p r o x i m ai n d i c a t i o no f t h es e v e r i t yo f t h es y m p t o m s :t h em a j o r i t ywere seen a t h o m e ,i n d i c a t i n gt h a tt h i si s a n a c u t e ,d i s a b l i n ga n d i n d e e da l a r m i n gc o n d i t i o n .

S i g n sT h i r t e e np a t i e n t sh a d f e v e rw h e nI sa w t h e m ,b u t o t h e r smay h a v e h a d i t a t o t h e rt i m e si n t h ecourse o f t h ei l l n e s s .S i m i l a r l y ,2 0 p a t i e n t sh a dn y s t a g m u s ;t h ee a r l i e rt h e ywere seen t h emore l i k e l yi t w a s t o b e n o t i c e d .

V i r o l o g yI a b a n d o n e dm y a t t e m p tt o i s o l a t ev i r u s e sa f t e rt h ef i r s t2 0 or so p a t i e n t s ,a s I h a d n o p o s i t i v e se v e n i n t h o s ew h e r ei n f e c t i o nw a s p r o v e db ya n t i b o d ys t u d i e s .I f e l tt h a tt h et r o u b l ea n d e x p e n s ew e r e u n j u s t i f i a b l e .I w as

a b l et o g e ts e r i a la n t i b o d i e son 4 3 p a t i e n t s ,w i t h t h e 1 2

p o s i t i v er e s u l t sn o t e d . p o s i t i v er e s u l tw as on e i nw h i c ha f o u r f o l dr i s ei n a n t i b o d i e so c c u r r e d ,or w h e r et h e r ew a s a s i n g l et i t r eo f a t l e a s t1 / 3 2 0 . I d i dn o t t h i n ki t

j u s t i f i a b l et o t a k e b l o o d f r o m t h e t w o c h i l d r e n ,a n do t h e r sw e r e e x c l u d e d b e c a u s e I was u n a b l e t o g e ta

s e c o n ds p e c i m e n .F i v e p a t i e n t sh a d c l i n i c a li n f l u e n z a

f e v e r ,m a l a i s e ,m y a l g i aa n dc o u g ho f a c u t e o n s e t )b u tn o d e f i n i t ev i r a lp r o o fo f t h e i l l n e s s .

4 8 J o u r n a lo ft h eR o y a lC o l l e g eo fG e n e r a lP r a c t i t i o n e r s ,J a n u a r y1 9 8 2




I n f e c t i v i t yT h i s a p p e a r e dt o b e e x t r e m e l yl o w .T h e r e w a s o n ei n s t a n c eo f a m o t h e rw h o s es o n d e v e l o p e dt h esam e

s y m p t o m sa w e e k l a t e r .One h u s b a n da n d w i f e w e r ea f f e c t e d ,b u t w i t h a n i n t e r v a lo f o v e r a y e a r .

D i s c u s s i o n

I n t h i ss t u d ys i xv i r a lor r i c k e t t s i a la g e n t sw e r e f o u n dt ob e a s s o c i a t e dw i t h t h i ss y n d r o m e ,w i t h i n f l u e n z a b yf a rt h ecommonest. I t i s p o s s i b l et h a t ( n e a r l y2 5 p e rc e n t )o f a l lt h ecases w e r e c o n n e c t e dw i t h i n f l u e n z aor

J o u r n a lo f t h eR o y a lC o l l e g eo fG e n e r a lP r a c t i t i o n e r s ,J a n u a r y1 9 8 2 4 9




t

ACCOMMODATIONC h a r g e sf o rc o l l e g ea c c o m m o d a t i o na r er e d u c e df o rf e l l o w s ,m e m b e r sa n d a s s o c i a t e s .M e m b e r so fo v e r s e a sc o l l e g e s a r ew e l c o m ew h e n r o o m sa r ea v a i l a b l e ,b u tp a y t h ef u l lr a t e .A l lc h a r g e sf o ra c c o m m o d a t i o ni n c l u d ea s u b s t a n t i a lb r e a k f a s ta n dn o wi n c l u d es e r v i c ea n dVAT.

C h i l d r e na g e d 1 2a n d o v e r c a n b e a c c o m m o d a t e dw h e n a c c o m p a n i e db y a p a r e n t .A c c o m p a n i e dc h i l d r e na ge d b et w ee ns i x a n d 1 2 ma y b ea c c o m m o d a t e du p o n a t r i a lb a s i s .C h i l d r e no v e rs i xma y u s et h ep u b l i cr o o m sw h e na c c o m p a n i e db y t h e i rp a r e n t s .Yo u n g e rc h i l d r e nc a n n o t b ea c c o m m o d a t e d ,a n d d o g s a r e n o t a l l o w e d .R e s i d e n t sa r ea s k e dt o a r r i v eb e f o r e2 1 . 0 0t o t a k eu p t h e i rr e s e r v a t i o n s ,o ri fp o s s i b l e ,e a r l i e r .

F r o m A p r i l1 9 8 1 ,t h er o o mc h a r g ep e rn i g h tw i l lb e

M e m b e r s F u l lR a t eS i n g l er o o m £ 1 2 £ 2 2D o u b l er o o m £ 2 4 £ 4 4

F l a t1 £ 3 7 . 5 0 £ 5 5P e n t h o u s e( s e l f - c a t e r i n gw i t hk i t c h e n ) £ 5 0 £ 8 0

R e c e p t i o nr o o m sa r ea v a i l a b l ef o r b o o k i n gb yo u t s i d eo r g a n i z a t i o n sa s w e l la s b y m e m b e r s .A l lh i r i n g sa r es u b j e c tt o a p p r o v a l ,a n d t h ec h a r g e si n c l u d eVA T a n d s e r v i c e . s u r c h a r g ema y b em a d ef o rw e e k e n db o o k i n g s .

M e m b e r sF u l lR a t eL o n gr o o m £ 9 0 £ 1 8 0J o h nH u n tRoom £ 6 0 £ 1 2 0

Common room a n dt e r r a c e £ 6 0 £ 1 2 0D i n i n gr o o m £ 3 0 £ 6 0

E n q u i r i e ss h o u l db e a d d r e s s e dt o :T h eA c c o m m o d a t i o nS e c r e t a r y ,

R o y a lC o l l e g eo f G e n e r a lP r a c t i t i o n e r s ,1 4 P r i n c e sG a t e ,H y d eP a r k ,

L o n d o nS W7 1 P U .T e l :0 1 - 5 8 13 2 3 2 .

W h e n e v e rp o s s i b l e ,b o o k i n g ss h o u l db e m a d ew e l li n a d v a n ce a n di n w r i t i n g .T e l e p h o n eb o o k i n g sc a n b e a c c e p t e do n l y b e t w e e n0 9 . 3 0a n d 1 7 . 3 0o nM o n d a y st o F r i d a y s .O u t s i d e t h e s eh o u r s ,a nA n s a f o n es e r v i c ei sa v a i l a b l e .

p a r a i n f l u e n z a .E v e r e t t( 1 9 7 7 )r e p o r t e da n e x t r e m e li n t e r e s t i n gs t u d yo f n e a r l y3 0 0c a s e so f c l i n i c a li n f l u e n z ai n h i s p r a c t i c ei n P l y m o u t h ,i n w h i c hh e c o u l d f i n dd e f i n i t ep r o o fo f a v i r a lc a u s e i n o n l y2 5 p e r c e n t .I t i st h e r e f o r ep o s s i b l et h a tm o r e o f t h e s ec a s e s may h a v eb e e n r e l a t e dt o v i r u s e sa s y e tu n d e f i n e d .I t now a p p e a r st h a tb o t h a c u t e c o r y z a a n d a c u t e g a s t r o - e n t e r i t i sa r ea s s o c i a t e dw i t h v i r u s e sw h i c ha r e j u s tb e i n gr e c o g n i z e dO t h e rcommon c a u s e so f a c u t e v e r t i g os u c h a sm i g r a i n ea n d v e r t e b r o - b a s i l a ri n s u f f i c i e n c ya r e u n l i k e l yb e c a u s eo f t h ep a t i e n t sa g e ,d u r a t i o no f s y m p t o m sa n d a b s e n c eo f r e c u r r e n c e . v i r a lc a u s e i s s u g g e s t e db y a n i s o l a t e di n c i d e n to f a c u t e o n s e t ,l a s t i n ga b o u tt w o w e e k s ,a n d i nw h i ch t w oc a s e so c c a s i o n a l l yo c c u r i n o n e h o u s e h o l d .T h ei n c i d e n c ei nt h ew i n t e rm o n t h ss u p p o r t st h i ss u g g e s -t i o n .I t h i n kt h a ta c u t e l a b y r i n t h i t i smay b e a n a l o g o u st o a c u t er h i n i t i so r a cu t e c o n j u n c t i v i t i s ,b e i n ga n o n -s p e c i f i cs y n d r o m ea s s o c i a t e dw i t h a n u m b e ro f d i f f e r e n tv i r u s e s .

R e f e r e n c e sC h a r t e r s ,A . D . ( 1 9 5 7 ) .E p i d e m i cv e r t i g oi n K e n y a .E a s t A f r i c a n

M e d i c a lJ o u r n a l ,3 4 ,7 - 1 4 .E v e r e t t ,M . T . ( 1 9 7 7 ) .T h e f l u - l i k ei l l n e s s .P r a c t i t i o n e r ,2 1 9 ,6 9 9 -

7 1 1 .H a l l p i k e ,C . S . ( 1 9 4 9 ) .P a t h o l o g ya n d d i f f e r e n t i a ld i a g n o s i so f a u r a l

v e r t i g o .P r oc ee di n gs o ft h e4 t h I n t e r n a t i o n a lC o n g r e s so nO t o l a r y n g o l o g y .L o n d o n .5 1 4 - 5 1 5 .

H a r r i s o n ,M . S . ( 1 9 6 9 ) .Ve s t i b u l a rn e u r o n i t i s .A c t aO t o l a r y n g o l o g i c a ,6 7 ,3 7 9 - 3 8 8 .

K u e n s s b e r g ,E . V . ( 1 9 5 5 ) . E p i d e m i cv e r t i g o .L a n c e t ,1 , 4 0 7 - 4 0 8 .O f f i c eo f P o p u l a t i o nC e n s u s e sa n d S u r v e y s( 1 9 7 4 ) .M o r b i d i t y

S t a t i s t i c sf r o mG e n e r a lP r a c t i c e ,S e c o n dN a t i o n a lS t u d y ,1 9 7 0 -1 9 7 1 .S t u d i e so n M e d i c a la n d P o p u l a t i o nS u b j e c t s ,N o .2 6 .L o n d o n :HMSO.P e d e r s e n ,E . ( 1 9 5 9 ) .E p i d e m i cv e r t i g o .C l i n i c a lp i c t u r e ,e p i d e m i o l o g ya n d r e l a t i o nt o e n c e p h a l i t i s .B r a i n ,8 2 ,5 6 6 - 5 8 0 .

P o s t o n ,R . I . ( 1 9 2 6 ) .Ve s t i b u l a ro r l a b y r i n t h i n ee p i d e m i ce n c e p h a l i t i s .B r a i n ,4 9 ,4 8 2 - 5 2 4 .

U p d a t e( 1 9 7 9 ) .C l i n i c a lc h a l l e n g ea n s w e r s .1 9 ,9 6 .Wa l f o r d ,P . A . ( 1 9 5 2 ) .An u n u s u a le p i d e m i c .L e t t e r .L a n c e t ,1 ,

4 1 5 .W i l l i a m s ,S . ( 1 9 6 3 ) .E p i d e m i cv e r t i g oi n c h i l d r e n .M e d i c a lJ o u r n a l

o f A u s t r a l i a ,2 , 6 0 - 6 6 1 .

A c k n o w l e d g e m e n t s

I am m o s tg r a t e f u lt o my p a r t n e r sf o rr e f e r r i n gt h e i rp a t i e n t s t om e ,

a n d t o t h ep a t i e n t st h e m s e l v e sf o rt h e i ri n t e r e s ta n d c o o p e r a t i o n .I am i n d e b t e dt ot h ef o l l o w i n gf o rh e l p f u l a d v i c e :D r D . C r o m b i eo ft h eR C G P R e s e a r c hU n i t ,B i r m i n g h a m ,M r T . H . G u e r r i e r ,c o n s u l t a n ts u r g e o na t t h eR o y a lH a m p s h i r eC o u n t yH o s p i t a l ,W i n c h e s t e r ,a n dD r M. G a r d n e ro f t h eF a c u l t yo f M e d i c i n e ,S o u t h a m p t o nU n i v e r s i t y .D r M . G r a h a m ,c o n s u l t a n tb a c t e r i o l o g i s to f t h eR o y a l H a m p s h i r eC o u n t yH o s p i t a lk i n d l ya r r a n g e df o r t h ev i r u ss t u d i e sa n da l s oa d v i s e dm e . M r s C a t h e r i n e D o b s o n ,L i b r a r i a no f t h e R o y a l H a m p s h i r eC o u n t yH o s p i t a lM e d i c a ll i b r a r y ,h a s g i v e nme u n l i m i t e d h e l pi ns e a r c h i n gf o r r e f e r e n c e s ,a n d I am m o s t g r a t e f u lt o h e r .F i n a l l yIs h o u l dl i k et o t h a n kM i s sB . N o b e s ,M r sP . K n o l l y sa n d my d a u g h t e rP e n n yf o rs e c r e t a r i a la s s i s t a n c e .

A d d r e s sf o rr e p r i n t s

D r G . C . B r i l l ,A l r e s f o r dG r o u pS u r g e r y ,S t a t i o nR o a d , A l r e s f o r d ,H a m p s h i r eS 0 2 49 J L .

5 0 J o u r n a lo f t h eR o y a lC o l l e g eo f G e n e r a lP r a c t i t i o n e r s ,J a n u a r y1 9 8 2