Adjuvante Verfahrender Behandlung
verzögert heilender Wunden
Krankengymnastik / physikalische Therapie
Klyscz T, Ritter-Schempp C, Jünger M, Rassner G. Biomechanische Stimulationstherapie (BMS) zur physikalischen Behandlung des arthrogenen Stauungssyndroms. Hautarzt 1997; 48:318-322.
Biomechanische Stimulationstherapie
Klyscz T, Nicolaus M, Mohr C, Horstmann T, Steins A, Hahn M et al. Clinical improvement in patients with chronic venous incompetence (CVI) with an intensified 6-week-long physical training programme. Phlebology 1995; Suppl 1:900-903.
Gefässsport zur Therapie der chronischen venösen Insuffizienz
Elektrostimulation
Low-frequency Ultrasound Treatment of chronic VenousLeg Ulcers in an Outpatient Therapy
Peschen M.*, Weichenthal M.**, Schöpf E.*, Vanscheidt W.*
Departement of Dermatology, University of Freiburg; **Allgemeines Krankenhaus, Sankt Georg, Germany
Acta Derm Venerol (Stockh) 1997; 77: 311-314
• 30kHz low-dose ultrasound in local treatment
• 10 min of footbathing, application of 30 kHz continuous ultrasound 100 mW/cm2, three times a week
• after 12 weeks: decrease of 16.5 % of ulcerated area (control group)
decrease of 55,4 % of ulcerated area (ultrasound group)
• daily ulcer reduction: 0.08 mm ± 0.04 mm (ultrasound group)
0.03 mm ± 0.03mm (placabo patiens)
Meta-analysis (fixed-effects model) of the effect of ultrasound therapy versus no ultrasound therapy in venous ulcers as to healing
Flemming K., Cullum N.: Systematic reviews of wound care management: low level laser therapy, therapeutic ultrasound, electrotherapy and electromagnetic therapy for the treatment of chronic wounds.Health Technology Assessment 2001; Vol. 5: No. 9
Schwache Evidenz für die Wirksamkeit bei venösen Ulzera
wIRAbei chronischen venösen Ulzera (RCT)
• N=20+20• Standard: Kompressionstherapie, anti-bakterielle
Gaze, Wundreinigung wöchentlich
• Verum: zusätzlich WIRA(3x30 min / Woche), Placebo: Weißlicht
Ergebnisse:• 18 versus 42 Tage bis Wundschluß• Restulcus nach 42 Tagen: 0,4 versus 2,8 qcm• Weniger Analgetika (p<0,001)
Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT)bei chronischem venösen Ulcus cruris
Reaktive Hyperämienach der 1. ESWT-Anwendung
ESWT-Anwendung, Ankoppelung ohne Gelkissen
Therapie schmerzhafter Wunden
Charakteristika von Schmerz
SENSORISCHDiskrimination des Ortes, der Intensität des Schmerz
EVALUATIV-BEWERTENDFrühere Erfahrungen, Bedeutung des Schmerzes
AFFEKTIVNegative Gefühle assoziiert mit Schmerz.
Wundschmerz – sensorische Komponente
• Schmerz Intensität
• Ort des Schmerzes
• Natur and Qualität des Schmerzes( z.B. wie fühlt sich der Schmerz an)
Wundschmerz – bewertende Komponente
• Analyse des Schmerzauslösers
• Bedeutung der früherenErfahrungen – Erwartungen an die Behandlung
• Gedanken/ Überzeugungen des Patienten über Schmerz & die Bedeutung, die dem Schmerzindividuell beigemessen wird.
Wundschmerz – affektive Komponente
• Emotionale Bedeutung des Schmerzes
• Auswirkung des Schmerzes auf die Stimmungslage des Patienten(z.B. furchtsam, depressiv, ängstlich)
• Bedeutung der Wunde(z.B. Bestrafung)
Socio-kulturelle Aspekte des Schmerzes
Auswirkungen auf:
• Familie und Freunde
• Lebensstil
Für den Patienten stehenSchmerzvermeidung und
Schmerzbehandlung an 1. Stelle.
Effektive Schmerzkontrolle verbessert:
Lebensqualität und Wohlfühlen
Compliance und Zustimmung zur Behandlung
Erhöht die Heilungsrate
Klassifikation des Schmerz
• Nozizeptiv
• Neuropathisch
• Psychogen
• ChronischesSchmerzsyndrom
Charakteristika des nozizeptiven Schmerz
Häufigster Typ des Wundschmerz
Schnitt, Quetschung, Verbrennung
Typisch: klingt mit der Zeit ab
Gelindert durch Analgetika/Lokalanästhetika
Charakteristika des neuropathischen Schmerz
• Nervenschaden• Schmerzen werden unabhängig
von dem Trauma wahrgenommen
• Intensiver Schmerz, ähnlichder Verbrennung
• Schwierig zu behandeln –Antidepressiva / Antiepileptika
Gründe für neuropathischen Schmerz
Schädigung der Nerven infolge:
– nozizeptivem Schmerz
– Ischaemie
– Diabetes
– Trauma
Andere Gründe für Schmerz
Psychogener Schmerz
• Verursacht durch Angst & Antizipation von Schmerz
• Konstant & Stark
• Behandlung mit anti-Depressiva
Chronisches SchmerzSyndrom
• Kombination allerSchmerztypen
• Intensiver Schmerzschwierig zu behandeln
Schmerzhafte Wunden• Beinulzera
83% der Patienten mit arteriellen Ulzera (Lindholm 1999)
65% der Patienten mit venösen Ulzera (Ryan et al 2003, Briggs and Nelson, Cochrane Review 2003).
• Diabetische Fußgeschwüre48% der Patienten ( Ebbeskog et al 1996)
• Decubital Ulzera59% der Patienten (Dallum 1995),
Gründe für die Schmerzen?Panniculitis?
Vaskulitis?
Wund Infektion?
Oedem?
Neuropathisch ?
Weichteilschaden?
Ischaemie?
Dermatitis?
Ekzem?
Wund Reinigung?
Debridement?
Verbandwechsel?
Kompression mit
Verband/Strumpf?
Beinhochlagerung?
Physiotherapie?
Schmerz bei venösemBeingeschwür
• NozizeptivEntzündungsreaktion, Oedem, Infektion
lokal, Ekzem
• NeuropathischNervenschaden, locale Ischaemie
• IatrogenVerbandwechsel, Kompressionstherapie
• PsychogenFehlende Krankheitskontrolle, soziale
Isolation
Schmerz bei pAVK• Nozizeptiv
Entzündung lokal, Gangrän, Hypoxie
• Neuropathic
Nervenschaden, lokale Ischaemie, Diabetes, Trauma
• Iatrogen
Verbandwechsel, lokaleManipulationen
• PsychogenFehlende Krankheitskontrolle, soziale Isolation, Angst vorAmputation
Ischämische NekrosenRF für schmerzende Ulzera: Ischämie
Schmerz bei Druckulcus• Nozizeptiv
Entzündungsreaktion, lokaleInfektion, reactive Hyperaemie
• NeuropathischNervenschaden, Ischämie
• IatrogenLagerung, Verbandwechsel,
Debridement
• PsychogenStress, Angst, Schmerzerwartung.
RF: Vaskulopathie, Druck, Metabolische ErkrankungRF für schmerzende Ulzera: Ischämie
Amputationsstumpf
Achillessehenbereich
Systemische Behandlung: Pharmakologische InterventionenOpioide (z.B. Morhin)
NSAIDs (z.B. Diclofenac)
Allgemeine Anaesthesie(z.B. währendIntervention)
Entonox (GB) (Lachgas & Sauerstoff)
Systemische Behandlung: WHO Stufen Schema
Step 1NSAIDS Aspirin (Acetylsalicylsäure)
Paracetamol (acetaminophen)
Step 2Step 1 + Codein, Tramadol, etc.
Step 3Step 1 + replace Codeine,
tramadol etc mit Morphine
Systemische Behandlung: Antidepressiva / Antikonvulsiva
Co-Analgetika
Anti-depressiva (z.B. Amitriptylin)
Sedativa (e.g. Diazepam)
Anti-Apileptika (e.g. Carbamazepin)
Lokalbehandlung: nicht pharmakologisch
• Schmerzreduzierende Wundverbände
• Druckreduzierende Hilfsmittel
• Patientenlagerung
• Applikation von Wärme/Kälte
• Transkutane elektrische
Nervenstimulation (TENS)
• Surgery
• Radiation therapy (oncology wounds)
• Massage
• Acupuncture
Lokalbehandlung:aktive Analgetika
Lokala Analgetika(z.B. Bupivicain, EMLA)
Aktiv SchmerzreduzierendeWundverbände(z.B. Biatain - Ibu)
Lokal versus systemischeBehandlung
Pros Cons
Systemisch Standardisiert Unerwünschte Ereignisse
Lokal
Niedrige Konzentrationen lokal wirksamwenig UE’s
Nur bei exsudierenden Wunden
Biatain®– Ibu: ein neuesKonzept
Basiert auf der bewährtenSchaumtechnologie von Biatain® mit hoherAbsorption von Sekret
Kombiniert mit der lokalen Freisetzung von Ibuprofen
Biatain® - Ibu Schaumverband
Wundschmerz(Jørgensen, Friis, Gottrup. (2006),Wound Rep Reg, 14 (3), pp. 233 - 239)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Placebo Placebo Biatain®-Ibu
Biatain®-Ibu
Biatain®-Ibu
Biatain®-Ibu
Biatain®-Ibu
Placebo Placebo
Treatment regime
Pain
Sco
re (N
BS)
Ergebnisse der Schmerzmessung der Patienten unmittelbar vor demVerbandwechsel während der dreiwöchigen Behandlungsdauer
Ergebnisse
12 Patienten, 8 Verbandwechsel über 3 Wochen
Wundschmerz(Jørgensen, Friis, Gottrup. (2006),Wound Rep Reg, 14 (3), pp. 233 - 239)
Ibuprofen Konzentration im Blutplasma und im Wundexudat während unterschiedlicher Studienphasen
Ergebnisse
Parameter Pre-placebo
Biatain®
-IbuPost-
placebo 1Post-
placebo 2Ibuprofen Konzentrationim Blutplasma(µg/ml)
< 0.5 < 0.5 < 0.5 < 0.5
Ibuprofen Konzentrationim Wundexsudat (µg/ml)
- 61.4 ±40,4
15.6 ± 29.1 5.0 ± 6.6
= kein Ibuprofen im Blutplasma messbar
Wundschmerz(Jørgensen, Friis, Gottrup. (2006),Wound Rep Reg, 14 (3), pp. 233 - 239)
Zusammenfassung
Sicherheit von Biatain® - Ibu:
• Ibuprofen nicht im Plasma nachweisbar
• Konzentrationen im Wundexsudat 3-4 mal niedriger als der zytotoxische Schwellwert)
• Konstante Konzentrationen in der Wunde (keine Anreicherung)
• Schnelle Auswaschung aus der Wunde
• Keine Nebenwirkungen
Studiendesign der DoppelblindstudieBiatain® - Ibu vs. Biatain®
Patienten aus 13 Testzentren in 6 Ländern:DK, UK, GER, LT, CZ and FI
Biatain® (60 Patienten)
Biatain® - Ibu (62 Patienten)
Schmerz1 - 5
Schmerz43 - 47Tag
Ulcera mit stechendem oder brennendem Schmerz
Einschluss- und Ausschlusskriterien (Auszug)• Einschlusskriterien• Schmerzendes venöses
Beinulkus seit mind. 8 Wochen• Kompressionstherapie für
mindestens zwei Wochen vorStudieneinschluss
• Eine Mindestlänge von 1.6 cm in jede Richtung, und einemaximale Ulkusgröße von 50 cm2.
• Ein mittlerer Wert des Ulkusschmerzes auf einerverbalen 5-Punkte Skala
• Ausschlusskriterien• Schmerz spricht nicht auf eine
analgetische Behandlung an • Klinische Infektion oder kritische
Kolonisierung• Ibuprofenunverträglichkeit• Diabetes mellitus• Systemische Antibiotika außer
Nitrofurantoin• Systemisch Kortikosteroide• Immunosuppressiva• Zytostatika
Amnamestische Daten
Parameter Biatain® - IbuN=62
Biatain®
N= 6066.0 71,9
38%62%
Größe (cm) 168 168
Gewicht (kg) 83.0 79.4
6.6
7.3
31%69%
6.8
11.2 p<0,05
Alter (Durchschnitt)
% männlich% weiblich
Schmerzstärke bei Einschlussin die Studie (MittelwertNBS)Ulkus Größe(Mittelwert/cm2)
Schmerz Assesment
“Schmerz während der Tragezeitdes Verbandes
= zwischen Verbandwechseln”
Dauerhafter Dauerhafter (chronischer) (chronischer) WundschmerzWundschmerz
Schmerzintensität”Schmerz hier und jetzt”
11 Punkte NBS Skala0=kein Schmerz, 10=stärkster vorstellbarer Schmerz
Schmerzlinderung”Rückwärtsbetrachtung”
5 Punkte VRS SkalaKeine Reduzierung – vollständige Reduzierung
“Prozedural verursachter Schmerz”=
bei Verbandwechsel”
Akuter Akuter WundschmerzWundschmerz
Schmerzintensität”Schmerz hier und jetzt”
11 Punkte NBS Skala0=kein Schmerz, 10=stärkster vorstellbarer Schmerz
Zwei numerische Rangskalen
Schmerzintensität(0 = kein Schmerz und 10 = schlimmster vorstellbarer Schmerz)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Kein Schmerz Max. Schmerz
keine gering-gradig
mässig über-wiegend
voll-ständig
Schmerzlinderung
Ergebnisse:Schmerzlinderung und Schmerzintensität
während der Tragezeit des Verbandes
•Schmerzlinderung
Biatain - Ibu hat eine höhere (p<0.05) Schmerzlinderungwährend der gesamten Beobachtungszeit
•SchmerzintensitätBiatain - Ibu reduziert die Schmerzintensität (p<0.05) während der gesamten Beobachtungszeit
Schmerz zwischen den Verbandwechseln –der erste Abend
Per
sons
with
pai
n re
lief t
he fi
rst e
veni
ng (%
)
5060
7080
9010
0
Biatain - Ibu Biatain
74 %
58 %
P<0.05
Abheilung und Sicherheit
• Abheilung Verum 09/62Kontrolle 10/60
• Keine Unterschiede bei– Abheilungzeit– Ulcusflächenreduktion– Abheilungsgeschwindigkeit
– unerwünschten Ereignissen– Mazeration, Leckagen a. d. Verband
Dr. Diane L. Krasner, St. Agnes Hospital, Baltimore, Maryland, USA
Biatain® – Ibu Schaumverband
• Ibuprofen = ein getesteter, nicht-sterioidaler, anti-inflammatorischer Wirkstoff(NSAID)
• Ibuprofen ist ein Wirkstoff der Stufe 1 des WHO Stufenschemazur Schmerztherapie
Nicht-Opioid-Analgetika
Schwache Opioid-Analgetika
Starke Opioid-Analgetika
WHO WHO -- StufenschemaStufenschema
• Die meisten Wunden schmerzen
• Schmerzen tangieren das tägliche Leben
der Patienten
• Schmerzhaftigkeit erfragen
• Ursache der Wunde bedenken
• Lokale Behandlung gestalten
• Systemische Analgesie nicht vorenthalten
Folgerung I
Folgerung II
• Schmerzreduktion signifikant und rasch durch Biatain® – Ibu
• Vergleichbare Abheilung
• Vergleichbare Verträglichkeit und Sicherheit