Perioperative Regionalansthesie

RegionalansthesieDr. Herbert Steininger12Regionalansthesie (RA)Definition: Injektion von Lokalansthetika in die Nhe von Nerven, Nervenwurzeln oder Nervengeflecht (Plexus)Lokale Schmerzausschaltungkurzzeitig (perioperativ) - Singleshotlangfristig (peri- postoperativ) - KatheterBewusstsein bleibt erhalten (Ggs. zur Allgemeinansthesie) bei erhaltenen Schutzreflexen23Vorteileallein oder zustzlich zur Allgemein- Ansthesie anwendbarIdeal beim: nicht-nchternen Patient (keine Aspirationsgefahr)schweren Lungenerkrankungenerwartete IntubationsproblemePolymorbide PatientenAmbulante EingriffeMaligne Hyperthermie

4VorteileBessere (beste) postoperative AnalgesieGeringerer perioperativer BlutverlustFrhere Nahrungsaufnahme + bessere DarmaktivittErhalteneSpontanatmungSympatikolyse (Durchblutung bei Gefchirurgie, plast.Chir.,..)kein PONVCardioprotektionGeringere Kosten

5Nachteilezeitaufwndig (relativ)inkomplette AnalgesieTeilweise mehrere Punktionen notwendigbei pathologischer Gerinnung nicht alle Verfahren anwendbarevtl. zustzliches Infektionsrisiko durch KatheterLaesionen an Nerven/Gefen (Sonographie vermindert das Risiko)

RegionalanaesthesieSingle Shot (SPA, periphere Reg.AN)

Katheterverfahren (PDA, periphere Reg.AN)

Kombinationsverfahren (CSE)7Geschichte1859: Alfred Niemann isoliert Kokain1884: Carl Koller (Wr. Augenarzt) setzt Kokain bei Operationen ein 1884: 1. Leitungsansthesie durch William Hallsted (N. alveolaris inf.)1898: 1. Spinalansthesie: August Bier (Kiel) mit Kokain8MedikamenteLokalansthetika: (nur Amidtyp)Prilocain (Xylanest, Takipril-hyperbar): schnell, WD: 90 min.Mepivacain (Scandicain): schnell, WD: 120Bupivacain (Carbostesin): langsam, WD: 360Ropivacain (Naropin): schnell, WD: 720Zustze:Morphinderivate: Fentanyl, SufentaClonidin: WirkungsverlngerungGlucocorticoidkein Adrenalin9Wirkung der LokalansthetikaWirkung an der Zellmembran der Nervenzellen:verhindert Einstrom von Na-Ionen in die Zelle - verhindert Aktionspotentialin hheren Konz. wird K-Kanal blockiert:Bildung und Fortleitung von Temperatur-, Druck-, Schmerz- und motorischen Impulsen wird unterbrochenWirkungsort: Innenseite der ZellmembranWirkt nur bei pH 7,2-7,6 (keine Wirkung im entzundenem Gewebe pH unter 7 und ber 9)

IntoxikationszeichenProdromalstadium (periorale Taubheit, metallischer Geschmack)Prkonvulsives Stadium (Tremor, Tinnitus, Nystagmus, Somnolenz)Konvulsives Stadium (generalisierte tonische-klonische Anflle)Stadium der ZNS Depression (Koma, Apnoe, Hypotonie, Bradycardy bis Asystolie)12Therapie der IntoxikationSauerstoffgabe Volumen, Fettemulsion (Intralipid)VasopressorenBenzodiazepineNarkoseReanimationDurchfhrungder RAUnter Monitorkontrolle (EKG, RR, SaO2) im OP,AWR, Intensivstation, Schockraum

Sterile Bedingungen

Mglichkeit der Behandlung von Intoxikationen - Reanimation/Narkoseeinleitung 15VorbereitungSteril gedeckter Tischsterile Tupfer + DesinfektionsmittelAbdecktcher (selbstklebend)Kanlentyp fr entsprechende RegionalansthesieSpinalnadelnTuohy-Nadeln, Plexuskanle16VorbereitungSpritzen LokalansthetikumHaube, Mundschutz, OP-Mantel und Handschuhe

Venflon + InfusionNotfallmedikamente17MonitoringEKGPulsoxymetrieRRQuietschpuppe18Ruhige Umgebung1819Untersttzende GerteUltraschall (golden Standard bei peripheren RegAN-Verfahren)

Nervenstimulator20Rckenmarksnahe RASpinalansthesie (=Lumbalansthesie)Epiduralansthesie (=Periduralansthesie) cervical, thoracal, lumbalKombinierte Spinal-Epiduralansthesie (=CSE)Caudalblock21AnatomieWirbelsule34 Wirbeln (7-12-5+8-10):Wirbelkrper, Bogen (umgibt Rckenmark und Hirnhute)durch Bnder verbunden (Lig. supraspinale, interspinale, Flavum)Hirnhute:Pia Mater, Arachnoideaauen: Dura Mater22Anatomie22

23AnatomieRckenmarkVon Medulla Oblongata bis Hhe L2 (Conus medullaris) beim Erwachsenen, cauda equina. Beim Kind abhngig vom LebensalterHinterwurzel: Afferente Impulse:Schmerz, Berhrung, Temperatur, LagesinnVasodillatatorische FaserVorderwurzel: Efferente Impulse (Motorik)

24

25SpinalansthesieSPA: Vorbergehende Unterbrechung der Nervenleitung durch Injektion eines LA in lumbalen Subarachnoidalraumsensorische,motorische und sympathische BlockadeBesonders geeignet fr OPs unterhalb des Nabels (Th10) sympathische Blockade reicht aber min.6 Segmente hher! 26Durchfhrung SPAPatient sitzend oder in Seitenlage (Katzenbuckel)Aufsuchen des Beckenkamms (L4/L5)Streng steriles VorgehenLokalansthesiePunktion des Subarachnoidalraumes (Liquor muss flieen)Applikation des LA (cave: red. Dosis bei Adipsitas, Graviditt und Ascistes)27Wirkung und NebenwirkungenLA wirkt hauptschlich unterhalb der Einstichstelle motorisch und sensorisch blockierenSympathikusblockade Vasodillatation, Blutdruckabfall, Bradycardie, Rhythmusstrg.MiktionsstrungPostspinaler Kopfschmerz (je jnger, je dicker die Nadel)Totale SPA (LA hochaufsteigend: Apnoe, Bradycardie bis Asystolie)Neurologische Komplikationen nach SPAPostspinaler KopfschmerzCauda-equina-SyndromMeningealer Reizzustand, asept. bzw.bakterielle Meningitis Adhaesive ArachnoiditisCerebrale KomplikationenInzidenz von TNS (transient neurological symptoms) ist bei Mepivacaine signifikant hher29Postspinaler Kopfschmerz= LiquorverlustsyndromSymptome:Okzipidal und Frontal betonter KopfschmerzZunahme im Sitzen, Stehen und BauchpresseAuftreten: 24-48h post punktionembelkeit, Erbrechen, SchwindelLicht und GeruschempfindlichkeitDoppelbilder30Postspinaler KopfschmerzBessert sich innerhalb weniger TageTherapiehohe Flssigkeitszufuhrflaches LiegenNSAR, Antiemetika, DHE, Theophylin, Coffeinintensive psychische BetreuungBlutpatch31Anwendungen der SPAOrthopdie und Unfallchirurgie. OPs der UESectioOPs ab Nabel abwrts (z.B.: Herniothomie, Gef-OP, Amputation)32SonderformenEinseitige SpinalansthesieSattelblockPerineale + Perianale OPNur mit hyperbarem LA durchfhrbar33SPA KontraindikationenAblehnung durch PatientAllergie gegen eingesetzte LokalanaesthetikaGerinnungsstrungen (angeboren, erworben, mediments)Infektion im Bereich der Punktionsstelle, SepsisSchock, Hypovolumenieevtl. Neurologische Erkrankungen (Forensik)Schwere Herzerkrankung (Klappenerkrankung, AS)34Epiduralansthesie (=PDA)Injektion von LA in Epidural-/Periduralraumkann in jedem WS-Abschnitt durchgefhrt werdenmeist als KatheterverfahrenKontraindikationen wie bei SPA35Durchfhrungwie bei SPAAufsuchen des PeriduralraumsLoss of resistanceHanging DropAspiration, Testdosis (Ausschluss einer spinalen Fehllage - sonst totale Spinalansthesie)Einfhren des KathetersInjektion des LA36

37Vorteile von PDAAb unterem Halsmark alle Wirbelsulenabschnitte punktionsfhig z.B.:C4: Zwerchfell TH1-TH4: Herz-/Thoraxchirurgie TH5-TH10: OberbaucheingriffeTH8-TH12: Mittel- - UnterbauchLumbal: Unterbauch + Beinchirurgie38PDAWichtig:Einstichstelle soll im Zentrum des erwarteten maximalen Schmerzes liegenCa.1,5ml pro zu blockierendem SegmentDaher:Mittels PDA kann die Ansthesie selektiv auf die Operation eingestellt werden39PDA KomplikationenVersehentliche Duraperforation (Kopfschmerz, totale SPA)Periduralvenenpunktion mit versehentlicher intravenser LA Applikation und IntoxikationRR-Abfall, BradycardieMiktionsstrungInfektionen und neurolog. Komplikationen wie bei SPAspinale Infarkte40PDAThorakal0

Verbesserte DB des Messenteriums, geringer RR-Abfall

Normokardie, Bradycardie Abnahme des O2-Bedarfs Darmotilitt AtmungLumbalBeinflussung der BeinmotorikDillatation der Beingefe (RR-Abfall) Tachykardie erhhter O2-Bedarf des Herzens Darmmotilitt Atmung

Entfernung des PDA-KathetersLetzte Heparingabe (Lovenox, Fragmin) mind. 11 Stunden zurck

Gerinnungskontrolle (PTZ,PTT,antiXa, BB-Kontrolle (Thrombocyten)

Wenn diese in Ordnung Katheter entfernen

Entfernung am Vormittag (Komplikationsmanagment)

Neuerliche Gabe von gerinnungshemmenden Medikamenten nach Vorgabe der GARISymptome bei EpiduralhmatomZunahme/Abnahme der anagetischen Wirkung bei gleichbleibenden Injektionsvolumina

Neu auftretende motorische Blockade

Rckenschmerzen

Paresen einzelner Nervenwurzeln

ParapareseStadien eines Epiduralabszesses1. Stadium:lokalisierte Rckenschmerzen, verstrkt bei Perkussion

2. Stadium:radikulre Schmerzen

3. Stadium:sensorische/motorische Defizite

4. Stadium: Paralyse bzw. Paraparese44SPA vs. PDAeinfachSchneller WirkungseintrittStarke Wirkung (Motorik)geringe LA-Dosisgeringe syst. NWRR Sympathische Blokade (mind. 6 Segmente hher als sensible)postspinaler KopfschmerzaufwndigBlockade auf begrenztem Raumetabliertes kontinuierliche Technikgute Steuerbarkeithohe LA-Dosislange Wirkdauer45Kombinierte Spin-Epidural-AnsthesieEinstichstelle wie bei SPAkombiniert schnelle, starke Wirkung (SPA) mit postoperativer kontinuierlicher Analgesie46KaudalblockIst die wichtigste pediatrische RegAN-Form

Ist die caudalste Form der PDA

Anwendung nur bei Kindern bis 25 kg empfohlen

Gilt als extrem sicher (Studien mit 170 000 Patienten: keine relevaten Komplikationen)KaudalblockEinstichstelle zwischen Os sacrum und Os coccygeus im hiatus sacralis

KaudalblockOperationen bis Nabelhhe mit LA, bis unteren Thoraxbereich mit Zugabe von Morphinderivaten mglich Dosis Abhngig von Alter und GewichtMedikamente:Ropivacain 0,2% oder Bupivacain 0,25% 0,5-1,25ml/kgKGSingle shot, KathetertechnikOperationen: Herniotomie, Circumcission

49Periphre Regionalansthesie= Injektion von LA in Unmittelbare nhe von Nerven, Nervenstmmen und Nervengeflechten

auch bei schlechter Gerinnung durchfhrbar - wenn Gefkompression bei artifizieller Gefpunktion mglich50Periphre Regionalansthesieideal bei Hochrisikopatientenkein Aspirationsrisikoambulante Eingriffenur gewnschter Abschnitt betroffenbei Katheteranwendung postop. AnalgesieKrperbauabhngigteilweise mehrere Einstiche erforderlichhohe LA MengenTherapieversagerVerletzungsrisiko fr Nerven, Blutgefe, Pleura51EquipmentMonitoring wie bei SPA und PDAVenser Zugang + MedikamenteUltraschallgert (und/oder Nervenstimmulator)PlexussetUS in der peripheren RegANErmglicht die Echtzeitdarstellung von anatomischen Strukturen (Muskeln, Gefe, Nerven)Vermindert das Verletzungsrisiko von Gefen und NervenGeringere LA-Mengen bei deutlich gesteigerter ErfolgsrateSchnellere Durchfhrung des gewnschten operativen Verfahrens53Cervikaler BlockBei OPs am Hals, bes. Carotises gibt unserer Ansicht keinen besseren Monitor als den wachen Patient klinische Beurteilung der realen neurologischen Situation54Cervicaler BlockPlexus aus Rami ventralis von C1 - C4

enge Nachbarschaft zu 5 Hirnnerven

enge Nachbarschaft zu A. carotis und V. jugularis

Cervicaler Block2 PunktionsartenKonventionell: Stichrichtung auf Querfortsatz des 2.-4. (oder nur 3.) Halswirbels der zu operierenden Seite, Infiltration des Vorderrandes des M.sternocleidomastoideus

Sonographisch: Umscheidung der A.carotis comm mit LA, sowie des Punktum nervosum55 Cervicaler BlockNebenwirkung:

Einseitiger Zwerchfellhochstand (N. phrenicus)HeiserkeitLhmung der pharyngualen Muskulatur (Schluckstrung)Armhebung erschwert/aufgehobenIntravasale oder epidurale Injektion

5657Absolute KINichtkooperativer PatientAblehnung durch PatientRekurens oder Phrenicusparese der GegenseiteOP-Zeit ber 2hGM-EpilepsiePlexus BrachialisAus Rckenmarkssegmenten C5Th1Fr den Arm besonders relevant sind:N.radialisN.ulnarisN.medianusN.muscolocutaneus 5859Plexus Brachialis BlockadenInterscalenrer Block

Perivasculre supraclavikulre Blockade

Vertikal-infraklaviculrer Plexus brachialis Block (VIP)

Axillrer Plexus brachialis Block

6060

61Interskalinre Blockade nach Winniecranialste Blockade des ArmplexusPunktionsort Hhe Incissura thyroidea neben M. sternocleidomastoideusheute mit US-Untersttzung gestochen (Perlenschnur)62ISB (Interskalinre Blockade)OP fr Schulter, lat. Clavicula, OberarmDurch Lcken der Wirkung der ulnaren Anteile des UA keine UA-Ops Medikament:15-20ml Robivacain 0,75%igWirkungseintritt nach 10-15 min.63Scalaenusblock

64Scalaenusblock US-Bild

65Scalaenusblock US-Film

66Supraclaviculrer BlockOps an der gesamten OE (Ausnahme Axilla!)Einstichstelle lateral vom lat. Kopf des M.SternocleidomastoideusCave: grosse Gefe (V + A subclavia), PleuraSollte daher unter US-Sicht gesetzt werden67Vertikal- infraclaviculre Plexusbrachialisblockade (VIP)Einstichstelle: Mitte zw. Fossa jugularis und ventralem AcromionendeStichtiefe max. 4 cmDosis wie ISBVorteil: Hohe Trefferquote, kurze Anschlagszeit, Toleranz der OA-Blutsperre, Eingriffe ab distalen OA68Axillre Plexusblockadebekannteste und ungefhrlichste, aber mit meisten Therapieversagern/unzureichende Analgesie (N. musculocutaneus)68

6869Axillre PlexusblockadeHohe Dosis erforderlich(?) (10-20-30ml) fr Eingriffe dist OA, Unterarm/Handnicht immer perfekte AnsthesieToxizit(dosisabhngig)Nervenschden (durch US gering)durch Punktiondurch Hmatom6970Axillre Plexusblockade: VorgehenOA rechtwinkelig zum KrperOA und UA bilden wenn mglich auch rechten WinkelTasten der Arteria axillaris in der AxillaEinstichstelle zw. Sulcus bicipitalis med. und A. axillaris in VerlaufsrichtungArterie von N. medianus, N. radialis und N. ulnaris umgebenReizantwort der Hand/Finger ist anzustreben7071

7172SuprascalpularisblockLeitpunkt Mitte zw. medialem Ende der Spina scapulae und AcromeonsEinstichstelle 2cm cranial und 2cm medinal davonEinstich schrg auf Leitpunkt bis Knochenkontakt Anwendung:Schulter-ASK (Haut nicht analgesiert!)Inkomplette interskalinre Blockade7273Blockaden der unteren ExtremittPlexus sacralisN. ischiadicus (N. fibularis, N. tibialis)N. cut. fem. post.Plexus lumbalisN. cut. fem. lat.N. femoralisN. obturatorius7374Plexus lumbalis BlockadenPsoas Kompartmentblockeffektivste Methode der Plexus lumbalis BlockadePunktionsort: 3cm caudal vom Dornfortsatz L4, 5cm im rechten Winkel lateral, senkrecht zur HautKontraktionen des M. quadriceps75N. femoralis Blockade 3-in-1-Technik: Name ist falsch, nur N.femoralis und N.cutaneus fem.lat knnen damit erreicht werden, NICHT der N.obturatorius IVANIndikation:Schmerztherapie (Femurschaft-, OS-Halsfrakturen, Knie-OPs)in Kombination mit proximalen Ischiadikusblock alle OPs am Beinzweimaliges Klicken (Durchtritt durch F. lata und F. illiaca)Tanzen der Patella (mit Nervenstimmulator)10-20ml Ropivacain 0,75% initialcont. 5-12ml/h Ropivacain 0,2%Heute meist unter US-Kontrolle gesetzt7676

Nervale Versorgung des Beines

77US-Bild des N. femoralis

NervAterieVene

Plexus sacralis (L4-S4)Strkstes Nervengeflecht

N.gluteus superior (M.glut.med.et min.,Tensor fasciae latae)N.gluteus inferior: M.gluteus maximusN.cut.fem.post. (sens.: Reg glut.,Damm, Scrotum, Hinterflche d. OSN.ischiadicus:82N.ischiadicusMit Durchmesser von 1,5cm strkste und lngste NervTeilt sich am OS in N.tibialis und N.peroneus (fibularis) communisInnerviert alle Flexoren d. OSAlle US- und Fumuskeln, sowie die Haut

8384Plexus sacralis BlockadeTransglutealer ZugangLandmarks: Spinna illiaca post. sub., Trochanta major, Hiatus sacralisIndikation:OPs am dorsalen OS, US (auer Saphenusgebiet), ganzer FuKombination mit Psors/Femoralisblock am gesamten Bein unterhalb der Hfte85Proximaler Ischiadicus Blockzwischen Trochanter major und Tuber ischiadicumOS in der Hfte um 90 gebeugtUS-gezielt86proximaler/lateraler IBPunktionsort 3cm unterhalb und 3cm distal des Trochanta majorsIndikation: OP am dist.Oberschenkel in Kombination mit Femoralis-BlockProximal Ventraler IBIn Orthopdie: KTEPIn Unfallchirurgie: OP'S ab Knie Meist in Kombination mit Saphaenusblock87Prox. Ventr. IBPatient in Rckenlage Bein abduciert Stichrichtung zwischen Femur und A.femoralis mit US-Kontrolle und NervenstimulatorTiefe 8-12 cm8889Distaler lateraler IBEinstichstelle 6-12cm proximal der Oberkannte der Patella zw. Oberrand des N. biceps fem. und unterhalb des M.vastus lat.Indikation:OPs am Fu- und SprunggelenkOPs distal des KniesSchmerztherapie und SympathicolyseInitial 20-30ml Ropi. - kont. 5-15ml RopiDistaler lat. IB Ultraschall

9091N. saphenus BlockadeRein sensibler Ast des N.femoralis Einstichstelle: Grenze craniales-mittleres Drittel der Ventalseite des Oberschenkels.Im US-Bild liegt Nerv der A.femoralis an der lateralen Seite anAnalgesie an Knievorderseite92Fibularis Block = Blockade des N. peronaeus (mot.+sens.)

Einstichstelle hinter dem Fibulakpfchen bei leicht angewinkeltem Bein

Indikation: inkomplette Anaesthesie nach prox.Ischiadicusblockade

Fussheberschwche (Steppergang)93FublockFu: von 5 Nerven versorgt - 4 aus N. ischiadicus, 1 aus Saphenus femorisLagerung: Pat. liegt am Rckencirculrer subcutaner LA-Wall ca. eine Hand breit oberhalb der Knchelgabel (N. fib. superf., N. suralis, N. saphenus)94FublockN. fib. profundus Block zw. Sehne des d. ext. hall. long. und A. dors. ped.N. tibialis post Block:Stichrichtung senkrecht zur Haut auf die Tibia Hinterkante

Cave: hohe LA-MengeIndication: OP am Fu Fublock-Anatomie

Its a joke! ? Es gibt keine Krperregion, die nicht durch eine lange Nadel und den krftigen Arm eines Anaesthesisten erreichbar ist!97

Danke fr eure Aufmerksamkeit!