7/23/2019 Akreditasi 2012
1/113
7/23/2019 Akreditasi 2012
2/113
!"#$ & '()#*"#
Dalam upaya peningkatan mutu pelayananRumah Sakit wajib dilakukan akreditasisecara berkala mInimal 3 (tiga) tahun sekali
++ ,#)#- .. /0123 4556 (73(038 92)01 :0;0? .5 @
7/23/2019 Akreditasi 2012
3/113
!"#$ & '()#*"#
Pengakuan oleh lembaga independenpenyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh
Menteri setelah dinilai bahwa RS itu memenuhiStandar Pelayanan RS yang berlaku untuk
meningkatkan mutu pelayanan RS secara
berkesinambungan
7/23/2019 Akreditasi 2012
4/113
.
Akreditasi RS
Akreditasi RS
3 tahun
7/23/2019 Akreditasi 2012
5/113
A
Rumah Sakit Pasien
PeraturanPerundang-undangan
7/23/2019 Akreditasi 2012
6/113
B
CD7E$F7
G H0320-I
45GG
!"#$%&"''#((#"$#$%)*$+%#"$+,
+&&*)-#%+%#"$(%+$-+*-(."*
JK:=L/'M:
.(1 C*
7/23/2019 Akreditasi 2012
7/113
Standar Akreditasi Rumah Sakit
O
=0$73(&N73(7-7* :(03*0-*>
GPL3(7-30$#30? =0$73( :0Q7(I R#0?> SL=:RT
4P'EE7>> (# N0-7 03* N#3$32
7/23/2019 Akreditasi 2012
8/113
Standar Akreditasi Rumah Sakit
X
J70?(1 E0-7 #-803(03*0-*>
GPZ20?1
7/23/2019 Akreditasi 2012
9/113
6
/+/ 1)$+$223$2 !+4+/
W=K V0-)0>(7> W0>
7/23/2019 Akreditasi 2012
10/113
+9+/', a'a !'M'W =C,C/'=', ^CM+M+:',
56 (78797: ;
7/23/2019 Akreditasi 2012
11/113
$O6B B KREDIT SI TINGK T
DASAR MADYA UTAMA PARIPURNA
56:0>0-03 7>7?0)0(03 =0>
7/23/2019 Akreditasi 2012
12/113
7/23/2019 Akreditasi 2012
13/113
7/23/2019 Akreditasi 2012
14/113
!"#$ & '()#*"#
7/23/2019 Akreditasi 2012
15/113
=0>0? U4
J0; =0>
7/23/2019 Akreditasi 2012
16/113
!"#$ & '()#*"#
Pasal 29
>P >X b08< >7)20 [7(280> 92)01:0;030;03 (280>
7/23/2019 Akreditasi 2012
17/113
!"#$ & '()#*"#
Pasal 46
Rumah Sakit bertanggung jawab secara
hukum terhadap semua kerugian yangditimbulkan atas kelalaianyang dilakukan
oleh tenaga kesehatan di Rumah Sakit
7/23/2019 Akreditasi 2012
18/113
GX
Adanya kewajiban
hukum RS
Bukti legal/hukum
Dokumen
7/23/2019 Akreditasi 2012
19/113
G6
Bukti legal/
hukum
Dokumen
TermasukDokumen Rekam
Medis
7/23/2019 Akreditasi 2012
20/113
45
7/23/2019 Akreditasi 2012
21/113
4G
! Regulasi RS!
Rekam medis
! Dokumen bukti pelaksanaan
" Asesmen
"
Informasi" Edukasi" Informed consent
" DNR
" Permintaan pelayanan
" Pemberian pelayanan
" Daftar tilik (a.l. save surgery, 7 benarpemberian obat
" Dokumen kepegawaian
7/23/2019 Akreditasi 2012
22/113
44
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
2012
7/23/2019 Akreditasi 2012
23/113
$+(#"$+,
1)*+%3*+$ 1)*3$-+$2`3$-+$2+$
3:I7:J`B:I7:J
1
7/23/2019 Akreditasi 2012
24/113
4.
ISTILAH PENGERTIAN
Kebijakan Rangkaian konsep dan asas yang menjadigaris besar dan dasar rencana dalampelaksanaan suatu pekerjaan, kepemimpinandan cara bertindak
Pedoman Kumpulan ketentuan dasar yang memberiarah bagaimana sesuatu harus dilakukan; halpokok yang menjadi dasar (pegangan,petunjuk, dsb) untuk menentukan ataumelaksanakan sesuatu
Panduan (buku) petunjuk
7/23/2019 Akreditasi 2012
25/113
Yang dimaksud dengan standar prosedur operasionaladalah :
Suatu perangkat instruksi/ langkah langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja
rutin tertentu.
SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik
berdasarkan konsensus bersama untuk
melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi
pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanankesehatanberdasarkan standar profesi
7/23/2019 Akreditasi 2012
26/113
4B
!SOTK
!Hospital Bylaws:# Corporate Bylaws
# Medical Staff Bylaws
!Perencanaan RS:
#
Rencana strategis# Rencana Kerja dan Anggaran
# Program RS
!Pedoman Manajemen SDM
Pola ketenagaan
# Rekrutmen# Seleksi
# Kredensi
# Penilaian Kinerja
!Program orientasi umum
7/23/2019 Akreditasi 2012
27/113
4O
!Pedoman Mutu dan Keselamatan Pasien
!Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
RS (PPI RS)
!Pedoman Penanggulangan Bencana (Disaster
Plan)!Pedoman Kesehatan dan Keselamatan Kerja
(K3RS)
!Pedoman Pengelolaan Limbah RS
!Pedoman Pengelolaan Linen RS
!Pedoman Pengelolaan B3
!Pedoman APD
7/23/2019 Akreditasi 2012
28/113
4X
KebijakanPedoman/Panduan
SPO
Rekam Medis
$Asesmen awal danrencana asuhan
$ Rekonsiliasi obat
$ Implementasi asuhan
$
Asesmen ulang$ Informed consent
$ Transfer
$ Rencana pulang
$ Ringkasan pulang
$ Dan lain-lain
Dokumen bukti
lainnya
Acuanoperasional
7/23/2019 Akreditasi 2012
29/113
46
9782?0>< 9:@
^7b
7/23/2019 Akreditasi 2012
30/113
U5
9782?0>< 9:@
^7b
7/23/2019 Akreditasi 2012
31/113
UG
9782?0>< 9:@
^7b
7/23/2019 Akreditasi 2012
32/113
U4
7/23/2019 Akreditasi 2012
33/113
K-803
7/23/2019 Akreditasi 2012
34/113
U.
7/23/2019 Akreditasi 2012
35/113
Kebijakan pelayananPedoman pengorganisasian
! Struktur organisasi
! Uraian tugas
! Persyaratan jabatan
! Pola ketenagaan
!
Penilaian kinerjaPedoman Pelayanan
SPO
Program ( Rencana Kerja Tahunan )
Bukti pelaksanaanLaporan bulanan
Rapat
Orientasi
Pelatihan
Kerangka acuan / TORBukti kegiatan ( jadwal, tanda tangan kehadiran)
Pre test dan Post test
Laporan kegiatan
7/23/2019 Akreditasi 2012
36/113
! Survei kepuasan!
Indikator Mutu :Indikator KlinikIndikator Mutu Yan
! I K P :K T D : Sentinel EventK T C
K N CK P C
Pedoman
Pelayanan
Input ProsesOutput/
Outcome
: = K
Kebijakan
pelayananPedoman
Pengorganisasian
Tatalaksana
StandarSDM
StandarFasilitas
Peraturan dan perundangan
Pedoman
7/23/2019 Akreditasi 2012
37/113
!
Survei kepuasan! Indikator Mutu :Indikator KlinikIndikator Mutu Yan
! I K P :K T D K T CK N C K P C
Input ProsesOutput/
Outcome
%
Laporan% Rapat
!
SDM!
Fasilitas! Produktivitas
Tindak lanjut
Setiap bulan
7/23/2019 Akreditasi 2012
38/113
Pasal 51 UU PK
7/23/2019 Akreditasi 2012
39/113
Pasal 51 UU PK
PMK 1438 / 2010
$ Panduan praktik klinis$ Alur klinis
$ Algoritme
$ Protokol
$ Prosedur
$ Standing order
7/23/2019 Akreditasi 2012
40/113
Pasal 13 UU RS
7/23/2019 Akreditasi 2012
41/113
Pasal 13 UU RS
7/23/2019 Akreditasi 2012
42/113
Proses perawatan pasien bersifat dinamis danmelibatkan banyak praktisi kesehatan serta
dapat melibatkan pelbagai jenis perawatan,departemen, dan layanan
7/23/2019 Akreditasi 2012
43/113
Pemimpin RS menerapkan pelbagai sarana danteknik untuk mengintegrasi dan mengkoordinasikan
perawatan pasien dengan lebih baik
!perawatan diberikan oleh tim,
!kunjungan terhadap pasien dilaksanakan oleh
pelbagai departemen,
! formulir perencanaan perawatan bersama,
! rekam medis yang terintegrasi,
!
para case manager
7/23/2019 Akreditasi 2012
44/113
:;-Q7-
92"2;
/7-)7>)733I7- 30 menit )%
Angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit)
7/23/2019 Akreditasi 2012
91/113
PENURUNAN ANGKA
KESAKITAN HIV/AIDS
PENURUNAN ANGKA
7/23/2019 Akreditasi 2012
92/113
Standar SMDGs II
Maksud dan Tujuan
Rumah sakit melaksanakan Penanggulangan HIV/AIDS sesuai pedoman rujukan ODHA
kemudahan akses bagi ODHA untuk mendapatkanlayanan pencegahan, pengobatan, dukungan dan
perawatan, sehingga diharapkan lebih banyak ODHA
yang memperoleh pelayanan yang berkualitas dirumah sakit yang ditetapkan sebagai RS rujukan
ODHA
KESAKITAN HIV/AIDS
7/23/2019 Akreditasi 2012
93/113
Elemen Penilaian SMDGs II
1.
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencanapelayanan penanggulangan HIV/AIDS
2.
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan
keseluruhan proses/mekanisme dalam pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya
3.
Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan penuhmanajemen dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
4.
Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Rumah Sakit
5. Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan
teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar
6.
Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit
sesuai dengan kebijakan yang berlaku
7.
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dgn
faktor risiko IDU, penunjang sesuai dengan kebijakan
7/23/2019 Akreditasi 2012
94/113
!"#$ & '()#*"#
7/23/2019 Akreditasi 2012
95/113
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 832/Menkes/SK/X/2006
TENTANG
PENETAPAN RUMAH SAKIT RUJUKAN BAGI ORANG
DENGAN HIV / AIDS ODHA) DAN STANDAR PELAYANAN
RUMAH SAKIT RUJUKANODHA DAN SATELITNYA
7/23/2019 Akreditasi 2012
96/113
Meningkatkan fungsi pelayanan kesehatan bagi
ODHA di rumah sakit rujukan ODHA dan satelitnya.
TUJUAN UMUM
TUJUAN KHUSUS
7/23/2019 Akreditasi 2012
97/113
TUJUAN KHUSUS
a.
Meningkatkan fungsi pelayanan VCT
V o l u n t a r y
Counseling and Testing).
b. Meningkatkan fungsi pelayanan ART ntitetroviral
Therapy).
c.
Meningkatkan fungsi pelayanan PMTCT Prevention
Mother to Child Transmision
).
d. Meningkatkan fungsi pelayanan Infeksi Oportunistik IO).
e.
Meningkatkan fungsi pelayanan pada ODHA dengan
faktor risiko IDU.
f. Meningkatkan fungsi pelayanan penunjang yang meliputi
pelayanan gizi, laboratorium, dan radiologi, pencacatan,
dan pelaporan.
7/23/2019 Akreditasi 2012
98/113
Pengertian dan proses pelayanan kesehatan
bagi ODHA adalah memberikan perawatankomprehensif, dukungan dan pengobatan.
Pelayanan kesehatan bagi ODHA diawali
d e n g a n m e l a k u k a n k o n s e l i n g d a nmelanjutkan dengan terapi medis (ARV danIO), dengan selalu didampingi dengankonseling bagi ODHA dan keluarganya /
pendampingnya.
7/23/2019 Akreditasi 2012
99/113
PELAYANAN KESEHATAN BAGI ODHA
Pelayanan kesehatan bagi ODHA meliputi 5 pelayanan,
yaitu :
1.
VCT
Voluntary Counseling and Testing
).
2.
ART ntitetroviral Therapy).
3.
PMCT
Prevention Mother to Child Transmision
)
4.
Infeksi Oportunistik OI)
5.
Pelayanan penunjang yang meliputi : pelayanan gizi,
laboratorium, dan perawatan, pencacatan, dan pelaporan.
7/23/2019 Akreditasi 2012
100/113
!"#$ & '()#*"#
! Renstra, RKA dan Program, beserta proses peyusunannya!
Pembentukan tim, program dan bukti aktivitasnya! Pelatihan tim dan unit kerja
! Ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan PPI
! SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan HIV/AIDS
! Pelaksanaan rujukan
! Pelaporan pelaksanaan pelayanan
% VCT (Voluntary Counseling and Testing).
% ART (Antitetroviral Therapy).
% PMCT (Prevention Mother to Child Transmision)
% Infeksi Oportunistik (OI)%
Pelayanan penunjang
7/23/2019 Akreditasi 2012
101/113
K(17- *70>7>@
/2b7-;2?#>
Other diseases:
Tuberkulosis
7/23/2019 Akreditasi 2012
102/113
:(03*0- :W!R> LLLP
W0;>2* *03 /2"203
Rumah sakit melaksanakan Penanggulangan TB
sesuai pedoman strategi DOTS
Penerapan strategi DOTS di rumah sakit dalam
meningkatan angka:
%
penemuan kasus (care detection rate, CDR),%
keberhasilan pengobatan (cure rate), dan
% keberhasilan rujukan (success referal rate).
Tuberkulosis
7/23/2019 Akreditasi 2012
103/113
Elemen Penilaian SMDGs III
1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana
pelayanan DOTS TB
2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan
keseluruhan proses/mekanisme dalam programpelayanan DOTS TB termasuk pelaporannya
3.
Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuhmanajemen dalam pelayanan DOTS TB sesuai dengan
standar
4. Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB RumahSakit
5. Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan
kemampuan teknis Tim DOTS TB sesuai standar
6. Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumah
sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku
7/23/2019 Akreditasi 2012
104/113
!"#$ & '()#*"#
7/23/2019 Akreditasi 2012
105/113
1),+c+$+$ %3/)*E3,"(#( -)$2+$
(%*+%)2# -"%( -# *3'+H (+E#%
7/23/2019 Akreditasi 2012
106/113
%3!3+$ 3'3'
=7*#)03 W030"7-
!73803 :(-0(78< !K/: *< 92)01 :0;23
*73803 (2"203 080- *0[0( )73 *< -2)01 >0;
7/23/2019 Akreditasi 2012
107/113
(+(+*+$
Pedoman Manajerial Pelayanan TuberkulosisDengan Strategi DOTS Di Rumah Saki t
diperuntukkan bagi seluruh rumah sakit diIndonesia, baik rumah sakit pemerintah maupun
swasta.
7/23/2019 Akreditasi 2012
108/113
!"#$ & '()#*"#
! Renstra, RKA dan Program, beserta proses penyusunannya
! Pembentukan tim, program kerja dan bukti aktivitas tim
! Pelatihan tim dan unit kerja
! Ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan PPI-TB
! SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan TB
! Pelaksanaan rujukan!
Pelaporan
% Angka pemeriksaan mikroskopik dahak
% Menurunnya angka drop out
% Angka kesalahan baca laboratorium (
7/23/2019 Akreditasi 2012
109/113
!"#$ & '()#*"#
7/23/2019 Akreditasi 2012
110/113
GG5
7/23/2019 Akreditasi 2012
111/113
GGG
7/23/2019 Akreditasi 2012
112/113
GG4
7/23/2019 Akreditasi 2012
113/113