EP Akreditasi 2012

8/16/2019 EP Akreditasi 2012

http://slidepdf.com/reader/full/ep-akreditasi-2012 1/253

Standar No urut

SKP.I. 1

2

3

4

5

SKP.II. 1

2

3

4

SKP.III. 1

2

3

4

SKP.IV. 1

2

3

4

SKP.V. 1

2



3

SKP.VI. 1

2

3

4



Template - Rumah Sakit

Elemen Penilaian

Paien diidenti!kai e"elum pem"erian o"at# darah# atau produk darah.

Paien diidenti!kai e"elum pem"erian pen$o"atan dan tindakan % proedur

Ke"i&akan dan proedur diimplementaikan

Rumah akit menerapkan pro$ram hand h'$iene 'an$ e(ekti(.

Paien diidenti!kai men$$unakan dua identita paien# tidak "oleh men$$unakan nomorkamar atau lokai paien

Paien diidenti!kai e"elum men$am"il darah dan peimen lain untuk pemerikaan klini)lihat &u$a *P.5.+# EP 2,

Ke"i&akan dan proedur men$arahkan pelakanaan identi!kai 'an$ koniten pada emuituai dan lokai

Perintah lian dan 'an$ melalui telepon ataupun hail pemerikaan ditulikan eara len$koleh penerima perintah atau hail pemerikaan tere"ut. )lihat &u$a KI.1/.2# EP 1,

Perintah lian dan melalui telpon atau hail pemerikaan eara len$kap di"aakan kem"aoleh penerima perintah atau hail pemerikaan tere"ut. )lihat &u$a *P.5.3.1# akud dan Tu&u

Perintah atau hail pemerikaan dikon!rmai oleh indi0idu 'an$ mem"eri perintah atau hapemerikaan tere"ut

Ke"i&akan dan proedur mendukun$ praktek 'an$ koniten dalam melakukan 0eri!kaiterhadap akurai dari komunikai lian melalui telepon. )lihat &u$a *P.5.3.1. akud dan Tu&uan

Ke"i&akan dan%atau proedur dikem"an$kan a$ar memuat proe identi!kai# lokai# pem"la"el# dan pen'impanan o"at-o"at 'an$ perlu diapadai

Elektrolit konentrat tidak "erada di unit pela'anan paien keuali &ika di"utuhkan eara kdan tindakan diam"il untuk mene$ah pem"erian 'an$ tidak en$a&a di area tere"ut# "iladiperkenankan ke"i&akan.

Elektrolit konentrat 'an$ diimpan di unit pela'anan paien haru di"eri la"el 'an$ &ela# diimpan pada area 'an$ di"atai ketat )retrited,.

Rumah akit men$$unakan uatu tanda 'an$ &ela dan dapat dimen$erti untuk identi!kailokai operai dan meli"atkan paien di dalam proe penandaan% pem"eri tanda.

Rumah akit men$$unakan uatu heklit atau proe lain untuk mem0eri!kai aat preoptepat lokai# tepat proedur# dan tepat paien dan emua dokumen erta peralatan 'an$ diperteredia# tepat# dan (un$ional

Tim operai 'an$ len$kap menerapkan dan menatat proedur e"elum inii % time-out

e"elum dimulain'a uatu proedur % tindakan pem"edahan.

Ke"i&akan dan proedur dikem"an$kan untuk mendukun$ keera$aman proe untukmematikan tepat lokai# tepat proedur# dan tepat paien# termauk proedur medi dan tindapen$o"atan $i$i % dental 'an$ dilakanakan di luar kamar operai.

Rumah akit men$adopi atau men$adaptai pedoman hand h'$iene ter"aru 'an$ diter"itdan udah diterima eara umum )al.dari Patient Sa(et',.



Ke"i&akan dan%atau proedur dikem"an$kan untuk men$arahkan pen$uran$an eara"erkelan&utan riiko in(eki 'an$ terkait pela'anan keehatan

Rumah akit menerapkan proe aemen aal riiko paien &atuh dan melakukan aemeulan$ terhadap paien "ila diindikaikan ter&adi peru"ahan kondii atau pen$o"atan. )lihat &u$*P.1.+# EP 4,

6an$kah-lan$kah diterapkan untuk men$uran$i riiko &atuh "a$i mereka 'an$ pada hail

aemen dian$$ap "eriiko )lihat &u$a *P.1.+# EP 5,6an$kah-lan$kah dimonitor hailn'a# "aik tentan$ ke"erhailan pen$uran$an edera aki"a

&atuh dan maupun dampak 'an$ "erkaitan eara tidak dien$a&a

Ke"i&akan dan%atau proedur mendukun$ pen$uran$an "erkelan&utan dari riiko edera paaki"at &atuh di rumah akit



Nilai 7apaian SKP

8.889













Standar No urut

PK. 1. 1

2

3

4

5

PK. 1.1. 1

2

PK. 1.1.1 1

2

PK. 1.2. 1

2

PK. 1.3. 1

2

3

PK. 1.4. 1

2

3

4

PK. 1.5. 1

2

3

PK. 1.+. 1



2

3

PK. 2. 1

2

3

PK. 2.1. 1

2

3

4

PK. 2.1.1 1

2

PK. 2.2. 1

2

3

4

PK. 2.3. 1

2

PK. 2.4. 1

2



PK. 2.5. 1

2

PK. 3. 1

23

4

5

PK. 4. 1

2

PK. 5. 1

2

3

PK. +. 1

2

3

PK. +.1. 1

2

3

PK. +.2. 1

2

3

PK. +.3. 1

2

PK. +.4. 1

2

3





4

5

PK.18 1

2PK.11 1

2

3

4

5

+




Elemen Penilaian

Rumah akit merepon permintaan untuk keperluan dukun$an a$ama dan piritual paien.

Sta( men$identi!kai harapan dan ke"utuhan pri0ai elama pela'anan dan pen$o"atan.

Rumah akit telah menentukan tin$kat tan$$un$ &aa"n'a terhadap milik paien

Rumah akit mempun'ai proe untuk melindun$i paien dari kekeraan !ik

lndi0idu 'an$ tidak memiliki identita diperika

6okai terpenil atau teriolai di monitor

Rumah akit men$identi!kai kelompok 'an$ "eriiko )lihat &u$a PP.3.1 %d PP.3./,.

Sta( memahami tan$$un$ &aa" mereka dalam proe perlindun$an.

Para pemimpin rumah akit "eker&aama untuk melindun$i dan men$edepankan hak paien dkeluar$a.

Para pemimpin rumah akit memahami hak paien dan keluar$a euai den$an undan$-undan

peraturan dan dalam hu"un$ann'a den$an komunita 'an$ dila'anin'a )lihat &u$a TKP.+# EP 1

Rumah akit men$hormati hak paien# dan dalam "e"erapa ituai hak dari keluar$an'a# untumendapatkan hak itimea dalam menentukan in(ormai apa a&a 'an$ "erhu"un$an den$anpela'anan 'an$ "oleh diampaikan kepada keluar$a atau pihak lain# dalam ituai tertentu.

Sta( memahami ke"i&akan dan proedur 'an$ "erkaitan den$an hak paien dan dapat men&elatan$$un$ &aa" mereka dalam melindun$i hak paien.

Ke"i&akan dan proedur men$arahkan dan mendukun$ hak paien dan keluar$a dalam pela'anrumah akit.

Terdapat proe untuk men$identi!kai dan men$hormati nilai-nilai dan kepera'aan paien d"ila mun$kin# &u$a keluar$an'a )lihat &u$a PPK.3.1# EP 1 dan PP.:# EP 1,

Sta( mempraktekan proe tere"ut dan mem"erikan pela'anan 'an$ men$hormati nilai dankepera'aan paien.

Rumah akit mempun'ai proe untuk merepon permintaan 'an$ "eri(at rutin atau komplek'an$ "erkenaan den$an a$ama atau dukun$an piritual.

Kein$inan paien untuk pri0ai dihormati pada etiap aanara klini# pemerikaan#proedur%pen$o"atan dan tranportai

Paien memperoleh in(ormai tentan$ tan$$un$ &aa" rumah akit dalam melindun$i "aran$ pri"adi.

<aran$ milik paien dilindun$i apa"ila rumah akit men$am"il alih tan$$un$ &aa" atau apa"ipaien tidak dapat melakanakan tan$$un$ &aa".

<a'i# anak-anak# manula dan lainn'a 'an$ kuran$i % tidak mampu melindun$i dirin'a endirimen&adi perhatian dalam proe ini.

*nak-anak# indi0idu 'an$ aat# lan&ut uia dan kelompok lain di identi!kai rumah akit untukdilindun$i )lihat &u$a PP.3.;,.

Paien diin(ormaikan tentan$ kerahaiaan in(ormai dan tentan$ pem"ukaan dan kerahaiaanin(ormai men$enai paien dalam undan$-undan$ dan peraturan



Rumah akit men$hormati kerahaiaan in(ormai keehatan paien.

Paien diminta peretu&uann'a untuk mem"uka in(ormai 'an$ tidak terakup dalam undan$-undan$ dan peraturan

Ke"i&akan dan proedur dikem"an$kan untuk mendukun$ dan mendoron$ keterli"atan paien keluar$an'a dalam proe pela'anan )lihat &u$a *PK.2# EP 4= *PK.3.5# EP 1= PP.:.1# EP 5= PPK.2#5= PPK.5# EP 2= PK.2 dan *PK.3# EP 3,

Ke"i&akan dan proedur tentan$ hak paien "ertu&uan untuk tidak menim"ulkan raa takut untmenari eond opinion dan kompromi dalam pela'anan mereka "aik didalam maupun diluar rakit

Sta( di"erikan pelatihan dalam pelakanaan ke"i&akan dan proedur erta peran mereka dalammendukun$ partiipai paien dan keluar$an'a dalam proe auhan.

Paien dan keluar$an'a memahami "a$aimana dan kapan mereka akan di&elakan tentan$ konmedi dan dia$noi pati# "ila perlu )lihat &u$a *P.4.1# EP 2 dan PPK.2 EP +,.

Paien dan keluar$an'a memahami "a$aimana dan kapan mereka akan di&elakan tentan$ renpela'anan dan pen$o"atann'a )lihat &u$a *P.4.1# EP 3 dan *PK.2# EP 4,.

Paien dan keluar$an'a memahami kapan peretu&uan akan diminta dan proe "a$aimana amem"erikann'a )lihat &u$a PPK.2# EP 4,.

Paien dan keluar$an'a memahami hak mereka untuk "erpartiipai dalam keputuanpela'anann'a# "ila mereka men$hendakin'a )6ihat &u$a PK.2# EP 1= *P.4.1# EP 3= PP.:.1# EP 5=*PK.3# EP 3 dan PPK.2# EP :,.

Paien dan keluar$an'a memahami "a$aimana mereka akan di"eritahu dan iapa 'an$ akanmem"eritahu mereka tentan$ hail dari pela'anan dan pen$o"atan )lihat &u$a PP.2.4# EP 1,

Paien dan keluar$an'a memahami "a$aimana mereka akan di"eritahu dan iapa 'an$ akanmem"eritahu mereka tentan$ hail 'an$ tidak diantiipai dari pela'anan dan pen$o"atan )lih

&u$a PP.2.4# EP 2,.

Rumah akit mem"eritahukan paien dan keluar$an'a tentan$ hak mereka untuk menolak atatidak melan&utkan pen$o"atan )lihat &u$a *PK.3.5# EP 2,.

Rumah akit mem"eritahukan paien dan keluar$an'a tentan$ konekueni dari keputuan me)lihat &u$a *PK.3.5# EP 2,.

Rumah akit mem"eritahukan paien dan keluar$an'a tentan$ tan$$un$ &aa" mereka "erkaiden$an keputuan tere"ut.

Rumah akit mem"eritahukan paien dan keluar$an'a tentan$ teredian'a alternati( pela'anapen$o"atan.

Rumah akit telah menetapkan poiin'a pada aat paien menolak pela'anan reuitai dan

mem"atalkan atau mundur dari pen$o"atan "antuan hidup daar.

Poii rumah akit euai den$an norma a$ama dan "uda'a ma'arakat# per'aratan hukum dperaturan.

Rumah akit men$hormati dan mendukun$ hak paien den$an ara aemen mana&emen n'e'an$ euai )lihat &u$a PP.:.1# EP 1,.

Sta( rumah akit memahami pen$aruh pri"adi# "uda'a dan oial pada hak paien untukmelaporkan raa n'eri# erta pemerikaan dan pen$elolaan n'eri eara akurat.



Paien di"eritahu tentan$ proe men'ampaikan keluhan# kon>ik atau per"edaan pendapat.

Keluhan# kon>ik dan per"edaan pendapat dielidiki rumah akit

Paien dan "ila perlu keluar$a ikut erta dalam proe pen'eleaian

Ke"i&akan dan proedur mendukun$ koniteni pela'anan.

Sta? memahami peran mereka dalam melindun$i hak paien dan keluar$a.

In(ormai eara tertuli tentan$ hak dan tan$$un$ &aa" paien di"erikan kepada etiap pai

Sta( 'an$ ditun&uk dilatih untuk melakanakan ke"i&akan dan proedur tere"ut.

Paien mem"erikan in(ormed onent euai den$an ke"i&akan dan proedur.

Paien di"erikan pen&elaan dan renana pen$o"atann'a dari elemen a %d h

Rumah akit mempun'ai proedur untuk in(ormed onent 'an$ di"erikan oleh oran$ lain

Proedur tere"ut euai den$an undan$-undan$# "uda'a dan adat itiadat.

ran$ lain elain paien 'an$ mem"erikan peretu&uan diatat dalam rekam medi paien.

Peretu&uan didapat e"elum pen$$unaan darah atau produk darah

Rumah akit men$etahui "aha paien 'an$ men$hadapi kematian mempun'ai ke"utuhan 'aunik.

Sta( rumah akit men$har$ai hak paien 'an$ edan$ men$hadapai kematian# memiliki ke"ut'an$ unik dan din'atakan dalam proe auhan.

Keluhan# kon>ik# dan per"edaan pendapat 'an$ tim"ul dalam proe pela'anan ditelaah rumaakit

Sta( memahami peran mereka dalam men$identi!kai nilai-nilai dan kepera'aan paien maupkeluar$an'a erta "a$aimana nilai dan kepera'aan tere"ut dihormati di dalam proe auha

Pern'ataan tentan$ hak dan tan$$un$ &aa" paien &u$a ditempel atau "ia diperoleh dari tarumah akit pada etiap aat.

Rumah akit mempun'ai proedur untuk men&elakan kepada paien tentan$ hak dan tan$$un &aa"n'a "ila komunikai eara tertuli tidak e(ekti( dan tidak euai.

Rumah akit telah men&a"arkan den$an &ela proe in(ormed onent dalam ke"i&akan danproedur.

Paien men$enal identita para dokter dan praktii 'an$ lain 'an$ "ertan$$un$ &aa" mela'amereka. )lihat &u$a *PK.2.1# EP 1,

*da proe untuk menan$$api permintaan tam"ahan in(ormai dari paien tentan$ tan$$un$ &praktii untuk pela'anann'a.

Paien dan keluar$an'a di"eri pen&elaan tentan$ lin$kup dari peretu&uan umum# apa"ila aradipakai oleh rumah akit.

Rumah akit telah menetapkan "a$aimana peretu&uan umum# "ila dipakai# didokumentaikandalam rekam medi paien

Peretu&uan didapat e"elum operai atau proedur in0ai( )lihat &u$a P*<.:.1# akud dan Tu&

Peretu&uan didapat e"elum aneteia )termauk edai 'an$ moderat dan dalam, )lihat &u$aP*<.5.1# akud dan Tu&uan dan EP 1,



Peretu&uan didapat e"elum pelakanaan tindakan dan pen$o"atan 'an$ "eriiko tin$$i.

Paien 'an$ diminta untuk "erpartiipai di"erikan pen&elaan tentan$ man(aat 'an$ diharapk

Paien 'an$ diminta untuk "erpartiipai di"erikan pen&elaan tentan$ proedur 'an$ haru di

Ke"i&akan dan proedur men$arahkan in(ormai dan proe pen$am"ilan keputuan

Ke$iatan pen$aaan menakup penelaahan proedur

ldentita petu$a 'an$ mem"erikan pen&elaan kepada paien dan keluar$an'a diatat di dalarekam medi paien )lihat &u$a PK.;# EP 2,.

Peretu&uan didokumentaikan di rekam medi paien diertai tanda tan$an atau atatan dariperetu&uan lian )lihat &u$a PK.;# EP 2,.

Rumah akit telah men'uun da(tar tindakan dan pen$o"atan 'an$ memerlukan peretu&uanterpiah

@a(tar tere"ut dikem"an$kan ata ker&aama dokter dan pro(eional lain 'an$ mem"erikanpen$o"atan dan melakukan tindakan.

Paien dan keluar$an'a 'an$ tepat diidenti!kai dan di"eri in(ormai tentan$ "a$aimana aramendapatkan ake ke penelitian# pemerikaan atau linial trial 'an$ rele0an den$an ke"utupen$o"atan mereka.

Paien 'an$ diminta untuk "erpartiipai di"erikan pen&elaan tentan$ poteni ketidak n'aman

dan riikoPaien 'an$ diminta untuk "erpartiipai di"eri pen&elaan tentan$ altemati( lainn'a 'an$ dapmenolon$ mereka.

Paien di'akinkan "aha penolakan "erpartiipai dan pen$unduran diri dari partiipai tidakmempen$aruhi ake terhadap pela'anan rumah akit.

Paien dan keluar$an'a di"erikan pen&elaan tentan$ proedur rumah akit untuk menelaahprotokol penelitian.

Paien dan keluar$an'a di"erikan pen&elaan tentan$ proedur rumah akit untuk menim"an$man(aat dan riiko "a$i peerta.

Paien dan keluar$an'a di"erikan pen&elaan tentan$ proedur rumah akit untuk mendapatkaperetu&uan.

Paien dan keluar$an'a di"erikan pen&elaan tentan$ proedur rumah akit untuk men$undurkdiri dari keikutertaan.

ln(ormed onent diperoleh aat paien memutukan ikut erta dalam penelitian klini# pemeriatau linial trial.

Keputuan peretu&uan didokumentaikan# di"eri tan$$al dan "erdaarkan ata pen&elaan 'andiidenti!kai dalam PK +.4# Elemen Penilaian 5 dan +.

ldentita petu$a 'an$ mem"erikan pen&elaan untuk mendapatkan peretu&uan diatat dalam

rekam medi paien

Peretu&uan didokumentaikan dalam rekam medi paien diertai tandatan$an atau atatanperetu&uan lian.

Rumah akit mempun'ai e"uah komite atau mekanime lain untuk men$aai eluruh ke$iatpenelitian di rumah akit.

Rumah akit men$em"an$kan uatu pern'ataan &ela men$enai makud untuk pen$aaanke$iatan.



Rumah akit men'ediakan in(ormai untuk mendukun$ pilihan tere"ut.Ke"i&akan dan proedur 'an$ men&adi auan dalam proe mendapatkan dan mendonai.

Ke"i&akan dan proedur 'an$ men&adi auan dalam proe tranplantai.

Sta( dilatih untuk ke"i&akan dan proedur tere"ut.

Sta( dilatih men$enai iu dan perhatian tentan$ donai or$an dan keterediaan tranplan.

Rumah akit mendapat peretu&uan dari donor hidup.

Ke$iatan pen$aaan menakup proedur untuk menim"an$ riiko relati( dan man(aat "a$i u

Ke$iatan pen$aaan menakup proedur men&a$a kerahaiaan dan keamanan in(ormaipenelitian.

Rumah akit mendukun$ pilihan paien dan keluar$an'a untuk men'um"an$kan or$an tu"uh &arin$an tu"uh lainn'a.

Rumah akit "eker&aama den$an or$aniai 'an$ rele0an dan "adan di ma'arakat untukmen$hormati dan menerapkan pilihan untuk mendonai.



Nilai 7apaian PK

8.889































Standar No urut

PPK.1. 1

2

3PPK.2. 1

2

3

4

5

+

:

PPK.2.1. 1

2

3

PPK.3. 1

2

3

PPK.4. 1

2

3

4

5

PPK.5. 1



2

3

PPK.+. 1

2

3

4




Elemen Penilaian

Teredia mekanime atau truktur pendidikan 'an$ memadai di eluruh rumah akit

Struktur dan um"er da'a pendidikan dior$aniaikan eara e(ekti(@ilakukan aemen ke"utuhan pendidikan paien dan keluar$a

ail aemen ke"utuhan pendidikan diatat di rekam medi paien

Teredia item penatatan pendidikan paien 'an$ era$am oleh eluruh ta(

Temuan aemen di$unakan untuk mem"uat renana pendidikan.

Temuan aemen didokumentaikan dalam rekam medi paien

Rumah akit merenanakan pendidikan koniten den$an mii# &eni pela'anan dan populapaien.

Ketika in(ormed onent diper'aratkan# paien dan keluar$a "ela&ar tentan$ proemem"erikan in(ormed onent )lihat &u$a PK.2.1# EP 3# dan KI.3# EP 1 dan 2,.

Paien dan keluar$a "ela&ar tentan$ "a$aimana "erpartiipai dalam pen$am"ilan kepututerkait pela'anann'a )lihat &u$a PK.2# EP 1,.

Paien dan keluar$a "ela&ar tentan$ kondii keehatann'a dan dia$noi pati )lihat &u$aPK.2.1# EP 1,.

Paien dan keluar$a "ela&ar tentan$ hak mereka untuk "erpartiipai pada proe pela'ana)lihat &u$a PK.2.1# Ep 4,.

Paien dan keluar$a dilakukan aemen ata elemen A a, ampai den$an e, dalam akud Tu&uan )lihat &u$a PK.1.1# EP 1,.

Paien dan keluar$a mendapatkan pendidikan dan pelatihan untuk memenuhi ke"utuhankeehatan "erkelan&utan atau menapai aaran keehatann'a )lihat &u$a KI.3# EP 1 dan 2,.

Rumah akit men$identi!kai dan men&alin ker&aama den$an um"erum"er 'an$ ada dkomunita 'an$ mendukun$ promoi keehatan "erkelan&utan dan pendidikan untuk pene$apen'akit )lihat &u$a *PK.3.1# EP 2# dan TKP.3.1# EP 1,.

<ila kondii paien men$indikaikan# paien diru&uk ke um"er-um"er 'an$ teredia dikomunita)lihat &u$a TKP.3.1# EP 2,.

Terkait den$an pela'anan 'an$ di"erikan# paien dan keluar$a dididik tentan$ pen$$unaaeluruh o"at-o"atan eara e(ekti( dan aman# erta tentan$ poteni e(ek ampin$ o"at#pene$ahan terhadap poteni interaki o"at den$an o"at T7 dan atau makanan.

Terkait den$an pela'anan 'an$ di"erikan# paien dan keluar$a dididik tentan$ keamanane(ekti0ita pen$$unaan peralatan medi.

Terkait den$an pela'anan 'an$ di"erikan# paien dan keluar$a dididik tentan$ diet dan nu

'an$ "enar.

Terkait den$an pela'anan 'an$ di"erikan# paien dan keluar$a dididik mana&emen n'eri ) &u$a PP.+# EP 3,.

Terkait den$an pela'anan 'an$ di"erikan# paien dan keluar$a dididik tentan$ teknikreha"ilitai.

*da proe untuk mem0eri!kai "aha# paien dan keluar$a menerima dan memahamipendidikan 'an$ di"erikan )lihat &u$a KI.3# EP 1 dan 2,.



<ila ada indikai# pendidikan paien dan keluar$a di"erikan eara kola"orati(

ereka 'an$ mem"erikan pendidikan haru men'ediakan aktu 'an$ adekuat.

ereka 'an$ mem"erikan pendidikan perlu mendoron$ paien dan keluar$an'a untuk "ertdan mem"eri pendapat e"a$ai peerta akti( )lihat &u$a PK.2# EP 1,

In(ormai 0er"al perlu diperkuat den$an materi eara tertuli 'an$ terkait den$an ke"utpaien dan koniten den$an pilihan pem"ela&aran paien dan keluar$an'a )lihat &u$a PK.2.1akud dan Tu&uan# dan KI.3,

ereka 'an$ mem"erikan pendidikan haru memiliki pen$etahuan 'an$ ukup tentan$ u"'an$ di"erikan.

ereka 'an$ mem"erikan pendidikan haru mempun'ai ketrampilan "erkomunikai )lihat &P*<.5.1# EP 2,



Nilai 7apaian PPK

8.889













Standar No urut

PKP. 1. 1

2

3

4

PKP. 1.1. 1

2

3

4

5

PKP. 1.2. 1

2

3

PKP. 1.3. 1

2

PKP. 1.4. 1

2

3

PKP. 1.5. 1

2

3

PKP. 2. 1

2

3



4

PKP. 2.1. 1

2

3

4

PKP. 3. 1

2

3

PKP. 3.1. 1

2

3

4

5

+

PKP. 3.2. 1

2

3

4

5

PKP. 3.3. 1

2

3

PKP. 4. 1

2

3



4

PKP. 4.1. 1

2

PKP. 4.2. 1

2

34

PKP. 5. 1

2

3

PKP. 5.1. 1

2

PKP. +. 1

2

3

4

PKP. :. 1

23

4

5

+

:

PKP. ;. 1

2

3

4

PKP. /. 1



2

3

PKP.18. 1

2

3

4

5

+

:

PKP.11. 1

2

3




Elemen Penilaian

Pro$ram penin$katan mutu dan keelamatan paien meliputi eluruh or$aniai

Pro$ram penin$katan mutu dan keelamatan paien menerapkan pendekatan itematik

Pimpinan menetapkan priorita rumah akit dalam ke$iatan e0aluai

Pimpinan menetapkan priorita rumah akit dalam ke$iatan penin$katan dan keelamatan pa

Penerapan Saaran Keelamatan Paien di tetapkan e"a$ai alah atu priorita

In(ormai tentan$ penin$katan mutu dan keelamatan paien di ampaikan kepada ta(

Komunikai dilakukan eara re$uler melalui aluran 'an$ e(ekti(. )lihat &u$a TKP.1.+# EP 2,.

Komunikai dilakukan termauk kema&uan dalam hal mematuhi aaran keelamatan paien

Seoran$ indi0idu 'an$ "erpen$etahuan lua mem"erikan pelatihan

Sta( "erpartiipai dalam pelatihan e"a$ai "a$ian dari peker&aan rutin mereka

Pimpinan rumah akit "erpartiipai dalam men'uun renana penin$katan mutu dankeelamatan paien

Pimpinan rumah akit "erpartiipai dalam pelakanaan monitorin$ pro$ram penin$katan m

dan keelamatan paienPimpinan rumah akit menetapkan proe atau mekanime pen$aaan pro$ram penin$ka

mutu dan keelamatan paien.

Pro$ram penin$katan mutu dan keelamatan paien dilaporkan oleh pimpinan rumah akitkepada pen$elola )$o0ernane,

Pimpinan "erpartiipai dalam melakanakan pro$ram penin$katan mutu dan keelamatanpaien.)lihat &u$a TKP.3.4# EP 2= KPS.11# EP 1= KPS.14# EP 1# dan KPS.1:# EP 1,

Pro$ram menan$ani item dari or$aniai# peranan ranan$an item# ranan$ ulan$ dari

penin$katan mutu dan keelamatan paienPro$ram menan$ani koordinai dari emua komponen dari ke$iatan pen$ukuran mutu dan

pen$endalian )lihat &u$a TKP.3.4# EP 2# dan TPI.18# EP 1,

Pimpinan memahami teknolo$i dan unur "antuan lain 'an$ di"utuhkan untuk meneluuri mem"andin$kan hail dari e0aluai

Bntuk meneluuri dan mem"andin$kan hail dari e0aluai ini# pimpinan men'ediakan tekndan dukun$an euai den$an um"er da'a 'an$ ada

@iadakan pelatihan "a$i ta( euai den$an peranan mereka dalam pro$ram penin$katan mdan keelamatan paien

Prinip penin$katan mutu dan alat ukur dari pro$ram diterapkan pada ranan$an proe "aatau 'an$ dimodi!kai

Elemen dalam akud dan Tu&uan dari huru( a %d i di$unakan apa"ila rele0an den$an pro'an$ diranan$ atau 'an$ dimodi!kai

@ipilih indikator untuk men$e0aluai apakah pelakanaan ranan$an proe "aru atauranan$an ulan$ proe telah "er&alan "aik.



@ata e"a$ai indikator di$unakan untuk men$ukur proe 'an$ edan$ "er&alan

Pimpinan rumah akit menetapkan area aaran untuk penilaian dan penin$katan

Penilaian merupakan "a$ian dari pro$ram penin$katan mutu dan keelamatan paien

Palin$ edikit 5 dari 11 indikator klini dari indiator international li"rar' )C7I, haru dipilih.

Penilaian menakup truktur# proe dan hail )outome,

7akupan# metodolo$i dan (rekueni ditetapkan untuk etiap indikator

Penilaian meliputi truktur# proe dan hail )outome,

7akupan# metodolo$i dan (rekueni ditetapkan untuk etiap penilaian

@ata penilaian di$unakan untuk menilai e(ekti0ita dari penin$katan

@ata dikumpulkan# dianalii dan diu"ah men&adi in(ormai

etoda dan tehnik-tehnik tatitik di$unakan dalam melakukan analii dari proe# "ila eua

Setiap tahun pimpinan menentukan palin$ edikit lima area priorita den$an (oku pen$$upedoman klini# linial patha' dan%atau protokol klini

Rumah akit dalam melakanakan pedoman praktek klini# linial patha' dan%atau protklini melakanakan proe a, ampai h, dalam akud dan Tu&uan

Rumah akit melakanakan pedoman klini dan linial patha' atau protokol klini di et

area priorita 'an$ ditetapkanPimpinan klini dapat menun&ukkan "a$aimana pen$$unaan pedoman klini# linial path

dan atau protokol klini telah men$uran$i adan'a 0ariai dari proe dan hail )outome,

ail penilaian diampaikan kepada pihak terkait dalam mekanime pen$aaan dan ea"erkala kepada pimpinan dan pemilik rumah akit euai truktur rumah akit 'an$ "erlaku.

Pimpinan klini menetapkan indikator kuni untuk etiap di area klini 'an$ die"ut di 1, a11, di akud dan Tu&uan.

Pimpinan rumah akit memperhatikan muatan ilmu )iene, dan "ukti )e0idene, untmendukun$ etiap indikator 'an$ dipilih.

@ata penilaian klini dikumpulkan dan di$unakan untuk melakukan e0aluai terhadap e(ektdari penin$katan

Pimpinan mana&emen menetapkan indikator kuni untuk etiap area mana&erial 'an$ diuradi a, ampai i, dari akud dan Tu&uan.

Pimpinan men$$unakan landaan ilmu dan "ukti )e0idene, untuk mendukun$ main$main$ indiator 'an$ dipilih

@ata penilaian mana&erial dikumpulkan dan di$unakan untuk men$e0aluai e(ekti0ita darpenin$katan

Pimpinan mana&erial dan klini menetapkan indikator kuni untuk menilai etiap SaaranKeelamatan Paien.

Penilaian Saaran Keelamatan Paien termauk area-area 'an$ ditetapkan di Saaran

Keelamatan Paien I ampai VI

ran$ 'an$ mempun'ai pen$alaman klini atau mana&erial# pen$etahuan dan keterampilaterli"at dalam proe



Drekueni melakukan analii data dieuaikan den$an proe 'an$ edan$ dika&i

Drekueni dari analii data euai den$an ketentuan rumah akit

Per"andin$an dilakukan dari aktu ke aktu didalam rumah akit

Per"andin$an dilakukan den$an rumah akit lain 'an$ e&eni# "ila ada keempatan

Per"andin$an dilakukan den$an tandar# "ila memun$kinkanPer"andin$an dilakukan den$an praktek 'an$ "aik

@ata 'an$ diampaikan kepada pu"lik telah die0aluai dari e$i 0alidita dan relia"ilitan'a.

Ke&adian dianalii "ila ter&adi

Pimpinan rumah akit men$am"il tindakan "erdaarkan hail R7*

Semua reaki tran(ui# &ika ter&adi di rumah akit# dianalii

Semua kealahan o"at )mediation error, 'an$ i$ni!kan dianalii )lihat &u$a P.:.1# EP 1,

Semua ketidakookan )direpan', antara dia$noi pra dan paa operai dianalii

KT@ atau pola KT@ elama edai moderat atau dalam dan anetei dianalii

Ke&adian lainn'a 'an$ ditetapkan oleh rumah akit dianalii

Rumah akit menetapkan de!nii KN7

@ata dianalii dan tindakan diam"il untuk men$uran$i KN7 )lihat &u$a P.:.1# EP 3,

Rumah akit mem"uat renana dan melakanakan penin$katan mutu dan keelamatan paien

ail analii dilaporkan kepada mereka 'an$ "ertan$$un$ &aa" untuk melakukan tindak )lihat &u$a TKP.3.4# EP 2,

Rumah akit men$inte$raikan ke$iatan 0alidai data kedalam proe mana&emen mutu daproe penin$katan.

Rumah akit pun'a proe 0alidai data eara internal 'an$ memaukkan hal-hal 'an$ dimdi huru( a, ampai (, dari akud dan tu&uan.

Proe 0alidai data memuat palin$ edikit indikator 'an$ dipilih eperti 'an$ diharukan dPKP.3.1.

Pimpinan rumah akit "ertan$$un$ &aa" "aha data 'an$ diampaikan ke pu"lik dapat dpertan$$un$&aa"kan dari e$i mutu dan hailn'a )outome,.

Pimpinan rumah akit menetapkan de!nii ke&adian entinel 'an$ meliputi palin$ edikit a,ampai d, 'an$ dimuat di akud dan Tu&uan

Rumah akit melakukan analii akar maalah R7* terhadap emua ke&adian entinel 'anter&adi dalam "ata aktu tertentu 'an$ ditetapkan pimpinan rumah akit

*nalii eara inteni( terhadap data dilakukan &ika ter&adi pen'impan$an tin$katan# pola keenderun$an dari KT@

Semua reaki o"at tidak diharapkan 'an$ eriu# &ika ter&adi euai de!nii 'an$ ditetapkanrumah akit# dianalii )lihat &u$a P.:# EP 3,

Rumah akit menetapkan &eni ke&adian 'an$ haru dilaporkan e"a$ai KN7 )lihat &u$a P

untuk KN7 o"at%medikai,

Rumah akit menetapkan proe untuk melakukan pelaporan KN7. )lihat &u$a P.:.1# unKN7 o"at%medikai,



Rumah akit mendokumentaikan per"aikan 'an$ diapai dan mempertahankann'a.

Peru"ahan-peru"ahan direnanakan dan diu&i

@ilakanakan peru"ahan 'an$ men$hailkan penin$katan

Teredia data 'an$ menun&ukkan "aha penin$katan terapai eara e(ekti( dan lan$$en$

Peru"ahan 'an$ "erhail dilakukan# didokumentaikan

Rumah akit men$$unakan proe 'an$ koniten untuk melakukan identi!kai area priorituntuk per"aikan e"a$aimana 'an$ ditetapkan pimpinan

*rea 'an$ ditetapkan pimpinan rumah akit dimaukkan kedalam ke$iatan penin$katan )l &u$a PKP.3# EP 1,

Sum"er da'a manuia atau lainn'a 'an$ di"utuhkan untuk melakanakan penin$katan

diediakan atau di"erikan.

@i"uat peru"ahan ke"i&akan 'an$ diperlukan untuk merenanakan# untuk melakanakanpelakanaan 'an$ udah diapai# dan mempertahankann'a

Pimpinan rumah akit menerapkan keran$ka auan mana&emen riiko 'an$ meliputi a, am'an$ dimuat di akud dan Tu&uan.

Palin$ edikit etiap tahun rumah akit melakanakan dan mendokumentaikan pen$$unaaalat pen$uran$an-proakti(-terhadap-riiko dalam alah atu priorita proe riiko

<erdaarkan analii# pimpinan rumah akit mem"uat ranan$ ulan$ dari proe 'an$men$andun$ riiko tin$$i.



Nilai 7apaian PKP

8.889

























Standar No urut

[email protected]. 1

2

3

4

5

+


2

3

4

5

+

:


3

4

5

+




Elemen Penilaian

Pimpinan RS "erpartiipai dalam men'uun pro$ram PNEK

*dan'a ke"i&akan rumah akit dan dukun$an penuh mana&emen dalam pela'anan PNEK

Ter"entuk dan "er(un$in'a Tim PNEK Rumah Sakit

Terlakanan'a pelatihan untuk menin$katkan kemampuan tekni Tim PNEK euai tandar

Terlakanan'a (un$i ru&ukan PNEK pada rumah akit euai den$an ke"i&akan 'an$ "erlaku.

Pimpinan RS "erpartiipai dalam men'uun renana pela'anan penan$$ulan$an IV%*I@S

Ter"entuk dan "er(un$in'a Tim IV%*I@S Rumah Sakit

Terlakanan'a pelatihan untuk menin$katkan kemampuan tekni Tim IV%*I@S euai tandar

Terlakanan'a (un$i ru&ukan IV%*I@S pada rumah akit euai den$an ke"i&akan 'an$ "erlak

Pimpinan RS "erpartiipai dalam men'uun renana pela'anan @TS T<

Ter"entuk dan "er(un$in'a Tim @TS T< Rumah Sakit

Terlakanan'a pelatihan untuk menin$katkan kemampuan tekni Tim @TS T< euai tandar

Terlakanan'a (un$i ru&ukan T< @TS pada rumah akit euai den$an ke"i&akan 'an$ "erlak

Pimpinan RS "erpartiipai dalam menetapkan keeluruhan proe%mekanime dalam pro$PNEK termauk pelaporann'a

Pimpinan RS "erpartiipai dalam menetapkan keeluruhan proe%mekanime dalam pela

penan$$ulan$an IV%*I@S termauk pelaporann'a*dan'a ke"i&akan Rumah Sakit dan dukun$an penuh mana&emen dalam pela'anan

penan$$ulan$an IV%*I@S

Terlakanan'a pela'anan V7T# *RT# PT7T# I# @* d$n (aktor riiko I@B# penun&an$ euden$an ke"i&akan

Pimpinan RS "erpartiipai dalam menetapkan keeluruhan proe%mekanime dalam pro$pela'anan @TS T< termauk pelaporann'a

*dan'a ke"i&akan rumah akit dan dukun$an penuh mana&emen dalam pela'anan @TS T<euai den$an tandar



Nilai 7apaian @

8.889







Standar No urut

*PK.1. 1

2

3

4

5

+

*PK.1.1. 1

2

34

5

+

:

*PK.1.1.1. 1

2

34

*PK.1.1.2. 1

2

3

*PK.1.1.3. 1

2

3

4

*PK.1.2. 1

2

3



4

5

*PK.1.3. 1

2

3

4

*PK.1.4. 1

2

3

45

+

*PK.2. 1

2

3

4

*PK.2.1. 1

2

3

4

5

*PK.3. 1

2



3

4

5

*PK.3.1. 1

2

3

4

*PK.3.2. 12

3

4

5

+

*PK.3.2.1. 1

2

34

5

+

*PK.3.3. 1

2

3

4

5

*PK.3.4. 1

2

3

4



*PK.3.5. 1

2

3

*PK.4. 1

2

3

4

5

*PK.4.1. 1

2

*PK.4.2. 1

2

3

4

*PK.4.3. 1

2

*PK.4.4. 1

2

3

4

5

*PK.5. 1

2

3



4

5

+




Elemen Penilaian

Skrinin$ dilakukan pada kontak pertama didalam atau di luar rumah akit.

Proe penda(taran paien raat &alan ditandardiir.

Proe admii paien raat inap ditandardiir. )lihat &u$a TKP.+.1# EP.3,

*da proe penerimaan paien emer$eni ke unit raat inap*da proe untuk menahan paien untuk o"er0ai.

Petu$a memahami ketentuan dan proedur tere"ut erta melakanakann'a.

Sta( dilatih men$$unakan kriteria ini.

Paien diprioritakan ata daar ur$eni ke"utuhann'a.

*da pemerikaan krinin$ utk mem"antu ta( men$etahui ke"utuhan paien

In(ormai di dokumentaikan didalam rekam medi.

Ke"i&akan dan proedur tertuli mendukun$ pelakanaan eara koniten.

Pen&elaan meliputi in(ormai tentan$ pela'anan 'an$ ditaarkan ) lihat &u$a KI.2# EP 1 dan 2

Pen&elaan meliputi in(ormai tentan$ hail pela'anan 'an$ diharapkan.

<erdaarkan hail krinin$ ditentukan apakah ke"utuhan paien euai den$an mii dan um"da'a rumah akit. ) lihat &u$a TKP 3.2# EP.2 ,

Paien han'a diterima apa"ila rumah akit dapat men'ediakan pela'anan 'an$ di"utuhkan paraat inap dan raat &alan 'an$ tepat.

*da uatu proe untuk melen$kapi hail te dia$notik dan tan$$un$ &aa" untuk menetapkaapakah paien diterima# dipindahkan% tran(er atau di ru&uk.

*da ke"i&akan 'an$ menetapkan "aha krinin$ dan te dia$noa 'an$ mana merupakan tane"elum penerimaan paien.

Paien tidak diraat# dipindahkan atau diru&uk e"elum diperoleh hail te 'an$ di"utuhkanteredia.

*da proe penan$anan paien "ila tidak teredia tempat tidur pada unit 'an$ ditu&u maupundieluruh rumah akit.

Ke"i&akan dan proedur tertuli mendukun$ proe penerimaan paien raat inap dan penda(tpaien raat &alan.

Rumah akit men$$unakan proe triae "er"ai "ukti untuk memprioritakan paien euaiden$an ke$aatann'a.

Paien emer$eni diperika dan dita"iliai euai kemampuan rumah akit dulu e"elumditran(er. ) lihat *PK.4#EP 1#2#5 dan *PK.4.2# EP 3#4 ,

Pemilihan &eni pela'anan atau unit pela'anan euai ke"utuhan "erdaar ata hail pemerikkrinin$.

Ke"utuhan paien 'an$ "erkenaan den$an pela'anan pre0enti(# kurati(# reha"ilitati( dan paliatdiprioritakan.

Paien raat inap dan paien raat &alan di"erikan in(ormai apa"ila akan ter&adi penundaanpela'anan atau pen$o"atan.

Paien di"eri in(ormai alaan penundaan atau menun$$u dan mem"erikan in(ormai tentan$

alternati( 'an$ teredia euai den$an keperluan klinik mereka.

Paien dan keluar$an'a di"erikan in(ormai pada aktu admii ) lihat &u$a KI.2 pada akud Tu&uan ,.



Pen&elaan meliputi in(ormai tentan$ perkiraan "ia'a kepada paien dan keluar$an'a.

Pimpinan dan ta( rumah akit men$identi!kai ham"atan 'an$ ada dipopulai paienn'a.

*da proedur untuk men$atai atau mem"atai ham"atan pada aktu paien menari pela'an

*da proedur untuk men$uran$i dampak dari ham"atan dalam mem"erikan pela'anan

Proedur ini telah dilakanakan.

Kriteria "erdaar !iolo$i dan tepat.

Sta( 'an$ tepat diikut ertakan dalam pen$em"an$an kriteria.

Sta( dilatih untuk melakanakan kriteria.

Keinam"un$an dan koordinai ter"ukti terlakana 'an$ meliputi eluruh (ae pela'anan paie

Sta( tere"ut kompeten menerima tan$$un$ &aa" untuk melakanakan pela'anan paien.

Sta( tere"ut dikenal oleh eluruh ta( rumah akit.

Sta( melen$kapi dokumen renana pela'anan paien didalam tatu.

*da ketentuan atau kriteria "a$i paien 'an$ iap untuk dipulan$kan.

Pen&elaan ukup "a$i paien dan keluar$an'a untuk mem"uat keputuan 'an$ "enar )lihat &u*P.4.1# EP 3,.

Rumah akit telah menetapkan kriteria mauk atau pindah dari pela'anan inteni( dan ataupela'anan khuu termauk penelitian dan pro$ram euai den$an ke"utuhan paien.

Rekam medi paien 'an$ diterima mauk ke unit 'an$ men'ediakan pela'anan peialiti atinteni( "erii "ukti-"ukti 'an$ memenuhi kriteria 'an$ tepat untuk pela'anan 'an$ di"utuhka

Rekam medi paien 'an$ dipindahkan atau keluar dari unit 'an$ men'ediakan pela'anan intepeialitik "erii "ukti-"ukti "aha paien tidak memenuhi kriteria untuk "erada di unit tere

Pimpinan pela'anan menetapkan diain dan melakanakan proe 'an$ mendukun$ kontinuitapela'anan dan koordinai pela'anan 'an$ meliputi emua 'an$ terantum dalam makud dantu&uan di ata.

Kriteria dan ke"i&akan 'an$ telah ditetapkan menentukan tata ara tran(er paien 'an$ tepatrumah akit.

Keinam"un$an dan koordinai ter"ukti diraakan oleh paien )lihat &u$a PK 2# EP 1 dan PK EP 2,

Sta( 'an$ "ertan$$un$ &aa" untuk koordinai pela'anan elama paien diraat diketahui danteredia dalam eluruh (ae auhan raat inap )lihat &u$a PP 2.1# EP 5 tentan$ tan$$un$ &aa"dokter dan PK +.1 EP 2,

Perpindahan tan$$un$ &aa" pela'anan paien dari atu indi0idu ke indi0idu 'an$ lain di&a"arkdalam ke"i&akan rumah akit.

eru&uk atau memulan$kan paien "erdaarkan ata tatu keehatan dan ke"utuhan pela'anelan&utn'a. )lihat &u$a *P.1.18# EP 1# *P.1.11# EP 1# TKP +.1# EP 3,



*pa"ila memun$kinkan ru&ukan di"uat untuk pela'anan penun&an$.

Reume paien pulan$ di"uat oleh @PCP e"elum paien pulan$.Reume "erii pula intruki untuk tindak lan&ut.

Salinan rin$kaan pela'anan paien didokumentaikan dalam rekam medi.

Salinan reume paien pulan$ di"erikan &u$a kepada paien

Salinan reume paien pulan$ di"erikan kepada praktii keehatan peru&uk

Reume paien pulan$ "erii alaan paien di raat# dia$noi dan pen'akit pen'ertan'a.

Reume paien pulan$ "erii temuan !ik dan hal lain 'an$ pentin$.

Reume paien pulan$ "erii proedur dia$notik dan terapetik 'an$ telah dilakukan.Reume paien pulan$ "erii medika mentoa termauk o"at aktu pulan$.

Reume paien pulan$ "erii keadaan %tatu paien pada aat pulan$.

Reume paien pulan$ "erii intruki untuk tindak lan&ut%kontrol.

Rumah akit telah menetapkan (ormat dan ii dari reume pela'anan.

Rumah akit menentukan apa 'an$ dimakud den$an reume aat ini.

Rekam medi paien "erii da(tar eara len$kap da(tar reume euai ke"i&akan.

Intruki menakup kapan kem"ali untuk pela'anan tindak lan&ut.

Intruki menakup kapan mendapatkan pela'anan 'an$ mendeak.

Keluar$a di"erikan intruki untuk pela'anan "ila diperlukan "erkenaan den$an kondii paien

*pa"ila diperlukan# perenanaan untuk meru&uk dan memulan$kan paien dapat diproe le"iaal dan apa"ila perlu men$ikut ertakan keluar$a )lihat &u$a *P.1.11# EP 2= *P.2# EP 2 dan PEP 1,.

Paien diru&uk dan dipulan$kan "erdaarkan ata ke"utuhann'a )lihat &u$a *P.1.18# EP 2= *P.1.EP 2 dan *P.2# EP 2,.

Ke"i&akan rumah akit men$atur proe paien 'an$ diper"olehkan menin$$alkan rumah akit

ementara dalam proe renana pen$o"atan den$an iFin 'an$ dietu&ui untuk aktu tertentu

Renana pemulan$an paien mempertim"an$kan pela'anan penun&an$ dan kelan&utan pela'amedi.

Rumah akit men$identi!kai or$aniai dan indi0idu pen'edia pela'anan keehatan dilin$kun$ann'a 'an$ an$at "erhu"un$an den$an pela'anan 'an$ ada di rumah akit erta popaien )lihat &u$a PPK.3# EP 2,.

*pa"ila memun$kinkan ru&ukan keluar rumah akit ditu&ukan kepada indi0idu eara pei!k d"adan dari mana paien "eraal.

Ke"i&akan dan proedur menetapkan kapan reume paien pulan$ haru dilen$kapi dan dimake rekam medi paien.

Rumah akit men$identi!kai pela'anan lan&utan paien 'an$ mana dalam reume 'an$ pertadilakanakan.

Rumah akit men$identi!kai "a$aimana reume pela'anan di &a$a kelan$un$ann'a dan iap'an$ men&a$a.

Intruki untuk tindak lan&ut di"erikan dalam "entuk dan ara 'an$ mudah dimen$erti paien dkeluar$an'a.



Proe dilakanakan euai den$an hukum dan peraturan 'an$ "erlaku.

Paien diru&uk eara tepat ke rumah akit penerima )lihat &u$a *PK.1.1.1# EP 4,.

In(ormai kondii klini paien atau reume klini paien dikirim ke rumah akit "erama paie

Reume klini menakup tatu paien.

Reume klini termauk ke"utuhan paien akan pela'anan le"ih lan&ut )lihat &u$a *PK.1.1.1# EP

Selama proe ru&ukan eara lan$un$ emua paien elalu dimonitor.

Kompeteni ta( 'an$ melakukan monitor euai den$an kondii paien.

@i rekam medi paien 'an$ diru&uk diatat alaan ru&ukan.

@i rekam medi paien 'an$ diru&uk diatat kondii khuu ehu"un$an den$an proe ru&ukan

Tranportai diediakan atau diatur euai den$anke"utuhan dan tatu paien.

*da proe untuk penatalakanaan dan tindak lan&ut "a$i paien raat inap dan paien raat 'an$ pulan$ karena menolak naehat medi )lihat &u$a PK.2# EP.1, dan PK.2.2# akud dan

Tu&uan,.

*pa"ila diketahui ada keluar$an'a 'an$ dokter# kepadan'a di"eritahu )lihat &u$a PK 2.2# EP 12,.

Ru&ukan paien "erdaarkan ata ke"utuhan paien untuk pela'anan "erkelan&utan )lihat &u$a*PK.1.1.1# EP 4 dan TKP.+.1# EP 3,.

Proe ru&ukan menakup pen$alihan tan$$un$ &aa" ke rumah akit 'an$ menerima )lihat &u$*PK.1.1.1# EP 4,.

Proe ru&ukan menun&uk oran$ % iapa 'an$ "ertan$$un$ &aa" elama proe ru&ukan ertaper"ekalan dan peralatan apa 'an$ di"utuhkan elama tranportai )lihat &u$a TKP.+.1# EP 3,

Proe ru&ukan men&elakan ituai dimana ru&ukan tidak mun$kin dilakanakan )lihat &u$a TKPEP 3,.

Rumah akit 'an$ meru&uk menentukan "aha rumah akit penerima dapat men'ediakanke"utuhan paien 'an$ akan diru&uk.

Ker&aama 'an$ remi atau tidak remi di"uat den$an rumah akit penerima terutama apa"ilapaien erin$ diru&uk ke rumah akit penerima )lihat &u$a TKP.3.3.1# akud dan Tu&uan,.

Reume klini termauk proedur dan tindakan-tindakan lain 'an$ telah dilakukan )lihat &u$a*PK.1.1.1# EP 4,.

@i rekam medi paien 'an$ pindah diatat nama rumah akit tu&uan dan nama ta( 'an$men'etu&ui penerimaan paien.

@i rekam medi paien 'an$ pindah diatat hal-hal lain 'an$ diperlukan euai den$an ke"i&akrumah akit 'an$ meru&uk.

@i rekam medi paien 'an$ diru&uk diatat e$ala peru"ahan dari kondii paien elama proeru&ukan.

Terdapat penilaian terhadap ke"utuhan tranportai apa"ila paien diru&uk ke puat pela'ananlain# ditran(er ke pen'edia pela'anan 'an$ lain atau iap pulan$ dari raat inap atau kun&un$raat &alan.

Kendaraan tranportai milik rumah akit memenuhi hukum dan peraturan 'an$ "erlaku "erkeden$an pen$operaian# kondii dan pemeliharaan kendaraan.



Pela'anan tranportai den$an kontrak dieuaikan den$an ke"utuhan rumah akit dalam halkualita dan keamanan tranportai )lihat &u$a TKP.3.3.1# akud dan Tu&uan,.

Semua kendaraan 'an$ diper$unakan untuk tranportai# "aik kontrak maupun milik rumah adilen$kapi den$an peralatan 'an$ memadai# per"ekalan dan medikamentoa euai den$anke"utuhan paien 'an$ di"aa.

*da proe untuk memonitor kualita dan keamanan tranportai 'an$ diediakan atau dikelolrumah akit# termauk proe menan$$api keluhan )lihat &u$a TKP.3.3.1# akud dan Tu&uan,.



Nilai 7apaian *PK

8.889































Standar No urut

*P. 1. 1

2

3

*P. 1.1. 1

2

3

4*P. 1.2. 1

2

3

4

*P. 1.3. 1

2

3

4

5

*P. 1.3.1. 1

2

3

*P. 1.4. 1

2



3

*P. 1.4.1. 1

2

3

4

*P. 1.5. 1

2

3

4

*P. 1.5.1. 1

2

*P. 1.+. 1

23

4

5

+

*P. 1.:. 1

2

3



*P. 1.;. 1

2

*P. 1./. 1

2

3

*P.1.18. 1

2

*P.1.11. 1

2

*P.2. 1

2

3

4

5

+

*P.3. 1

2

3

4

5

*P.4. 1



2

*P.4.1. 1

2

3

*P.5. 1

2

3

4

5

*P.5. 1. 1

2

3

4

5

+

*P.5. 2. 1

2

3

4

5

*P.5. 3. 1

2

3



*P.5. 3.1. 1

2

3

4

5

*P.5. 4. 1

2

3

4

5

+

:

*P.5. 5. 1

2

3

4

5

*P.5. +. 12

3

4

5

+

*P.5. :. 1

2

3

4

5

*P.5. ;. 1

2



3

4

5

+

*P.5. /. 1

2

3

4

5

+

*P.5. /.1. 1

2

*P.5.18. 1

2

3

4

*P.5.11. 1

2

*P.+. 1

2

3

*P.+. 1. 1

2

*P.+. 2. 1



2

3

4

5

+

:

*P.+. 3. 1

2

3

4

5

+

*P.+. 4. 1

23

*P.+. 5. 1

2

3

4

5

+

:

*P.+. +. 1

2

3

4

5



*P.+. :. 1

2

3

4

5

+

*P.+. ;. 1

2

3

4

5+

*P.+. /. 1

2

3

4

*P.+.18. 1

2




Elemen Penilaian

Ii minimal dari aemen paien raat inap ditetapkan dalam ke"i&akan )lihat &u$a *P.1.2# EP 1

Ii minimal dari aemen paien raat &alan ditetapkan dalam ke"i&akan.

Setiap paien mendapat aemen pikolo$i aal 'an$ euai den$an ke"utuhann'a.

Setiap paien mendapat aemen oial dan ekonomi aal euai ke"utuhann'a.

*emen aal men$hailkan uatu dia$noi aal.

Ke"utuhan medi 'an$ teridenti!kai diatat dalam rekam medi.

Ke"utuhan keperaatan 'an$ teridenti!kai diatat dalam rekam medi.

Ke"i&akan dan proedur mendukun$ praktik 'an$ koniten dalam emua "idan$.

Bntuk paien $aat darurat# aemen medi "erdaarkan ke"utuhan dan kondiin'a.

Bntuk paien $aat darurat# aemen keperaatan "erdaarkan ke"utuhan dan kondiin'a.

*emen dieleaikan dalam keran$ka aktu 'an$ ditetapkan rumah akit.

Ke"i&akan dan proedur rumah akit mene$akan aemen in(ormai 'an$ haru diperoleh paien raat inap.

Ke"i&akan dan proedur rumah akit mene$akan aemen in(ormai 'an$ haru diperoleh

paien raat &alan.Ke"i&akan rumah akit men$identi!kai tentan$ in(ormai 'an$ haru didokumentai untuk

aemen.

Ii minimal aemen ditetapkan oleh etiap diiplin klini 'an$ melakukan aemen dan meelemen 'an$ di"utuhkan pada ria'at pen'akit dan pemerikaan !ik )lihat &u$a P*<.3# EP 3 dP*<.4# EP 1,.

an'a mereka 'an$ kompeten euai periFinan# undan$-undan$ dan peraturan 'an$ "erladan erti!kai dapat melakukan aemen.

Semua paien raat inap dan raat &alan mendapat aemen aal 'an$ termauk ria'keehatan dan pemerikaan !ik euai den$an ketentuan 'an$ ditetapkan dalam ke"i&akan ruakit )lihat &u$a *P.1.1# EP 3,

Ke"utuhan medi paien ditetapkan melalui aemen aal. Ria'at keehatan terdokumen &u$a pemerikaan !ik dan aemen lain 'an$ dilakanakan "erdaarkan ke"utuhan paien 'ateridenti!kai.

Ke"utuhan keperaatan paien ditetapkan melalui aemen keperaatan 'an$ didokumenaemen medi# dan aemen lain 'an$ dilakanakan "erdaarkan ke"utuhan paien.

*pa"ila operai dilakukan# maka edikitn'a ada atatan rin$ka dan dia$noi pra-operaidiatat e"elum tindakan.

Keran$ka aktu 'an$ "enar untuk melakanakan aemen haru ditetapkan untuk emua dan tempat pela'anan.



Temuan pada aemen diatat dalam rekam medi paien )lihat &u$a KI.1./.1# EP 1,.

*emen medi paien "edah diatat e"elum operai.

Paien dikrinin$ untuk riiko nutriional e"a$ai "a$ian dari aemen aal.Paien den$an riiko maalah nutriional menurut kriteria akan mendapat aemen $iFi.

Paien 'an$ memerlukan aemen (un$ional euai kriteria dikonul untuk aemen tere"ut

Paien di krinin$ untuk raa akit )lihat &u$a PP.+# EP 1,.

Temuan dari emua aemen diluar rumah akit haru dinilai ulan$ dan di0eri!kai pada apaien mauk raat inap )lihat &u$a *P.1.4.1, untuk memper"arui atau men$ulan$ "a$ian-"a$dari aemen medi 'an$ udah le"ih dari 38 hari= lihat &u$a KI.1.+# EP 1,.

*emen aal medi dilakanakan dalam 24 &am pertama e&ak raat inap atau le"ih dini%euai kondii paien atau ke"i&akan rumah akit.

*emen aal keperaatan dilakanakan dalam 24 &am pertama e&ak raat inap atau le"epat euai kondii paien atau ke"i&akan rumah akit.

*emen aal medi 'an$ dilakukan e"elum paien di raat inap# atau e"elum tindakanraat &alan di rumah akit# tidak "oleh le"ih dari 38 hari# atau ria'at medi telah diper"aharupemerikaan !ik telah diulan$i.

Bntuk aemen kuran$ dari 38 hari# etiap peru"ahan kondii paien 'an$ i$ni!kan# e&akaemen diatat dalam rekam medi paien pada aat mauk raat inap.

ereka 'an$ mem"eri pela'anan kepada paien dapat menemukan dan menari kem"ali haemen di rekam medi paien atau di lokai tertentu 'an$ lain 'an$ mudah diake dantertandar )lihat &u$a KI.1.:# EP 2,.

*emen medi diatat dalam rekam medi paien dalam aktu 24 &am etelah paien di rinap.

*emen keperaatan diatat dalam rekam medi paien dalam aktu 24 &am etelah padiraat inap.

Kepada paien 'an$ direnanakan operai# dilakanakan aemen medi e"elum operai &u$a P*<.:# EP 1 dan 2,.

Sta( 'an$ kompeten )Guali!ed, men$em"an$kan kriteria untuk men$identi!kai paien 'amemerlukan aemen nutriional le"ih lan&ut.

Sta( 'an$ kompeten men$em"an$kan kriteria untuk men$identi!kai paien 'an$ memerlaemen (un$ional le"ih lan&ut )lihat &u$a Saaran Keelamatan Paien VI# EP 1# terkait aemriiko &atuh,.

Paien diarin$ untuk menilai ke"utuhan aemen (un$ional le"ih lan&ut e"a$ai "a$ian daemen aal )lihat &u$a Saaran Keelamatan Paien VI# EP 2,.

*pa"ila diidenti!kai ada raa akit pada aemen aal# paien diru&uk atau rumah akitmelakukan aemen le"ih mendalam# euai den$an umur paien# dan pen$ukuran intenita kualita n'eri eperti karakter# kekerapan%(rekueni# lokai dan laman'a.

*emen diatat edemikian ehin$$a mem(ailitai aemen ulan$an 'an$ teratur dan tinlan&ut euai kriteria 'an$ dikem"an$kan oleh rumah akit dan ke"utuhan paien.



Temuan dalam aemen men$arahkan pela'anan 'an$ di"erikan )lihat &u$a *P.2# EP 2,

Temuan dalam aemen didokumentaikan dalam rekam medi paien

*emen ulan$ didokumentaikan dalam rekam medi paien.

*emen $aat darurat dilakanakan oleh petu$a 'an$ kompeten.

*emen keperaatan dilakanakan oleh mereka 'an$ kompeten.

@ata dan in(ormai aemen paien dianalii dan diinte$raikan )lihat &u$a PP.1# EP 1,.

Rumah Sakit menetapkan kriteria tertuli tentan$ aemen tam"ahan# khuu atau le"ihmendalam perlu dilakanakan

Proe aemen untuk populai paien den$an ke"utuhan khuun'a dimodi!kai eara tehin$$a menerminkan ke"utuhan paien

Paien 'an$ akan menin$$al dan keluar$an'a dilakukan aemen dan aemen ulan$ untuelemen a %d i dalam akud dan Tu&uan euai ke"utuhan mereka 'an$ diidenti!kai.

<ila teridenti!kai ke"utuhan tam"ahan aemen khuu# paien diru&uk didalam atau kelurumah akit )lihat &u$a *PK.3# EP 1,

*emen khuu 'an$ dilakukan didalam rumah akit dilen$kapi dan diatat dalam rekam paien

*da proe untuk identi!kai paien 'an$ renana pemulan$ann'a kriti )dihar$e, )lihat *PK.3# EP 2,

Renana pemulan$an "a$i paien eperti ini dimulai e$era etelah paien diterima e"a$paien raat inap )lihat &u$a *PK 3# EP 4,.

Paien dilakukan aemen ulan$ untuk menentukan repon mereka terhadap pen$o"atan &u$a P*<.5.3# EP 1 dan 2= P*<.:.3# EP 1 dan 2= P.:# EP 1= dan PP.5# EP 3,.

Paien dilakukan aemen ulan$ untuk perenanaan pen$o"atan lan&utan atau pemulan$apaien )lihat &u$a *PK.3# EP 2 dan 3= PP.:.1# EP 2= P*<.5.3# EP 1 dan 2= dan *P.1./# EP 2,.

Paien dilakukan aemen ulan$ dalam inter0al euai den$an kondii paien dan "ilamanater&adi peru"ahan 'an$ i$ni!kan pada kondii mereka# renana auhan# ke"utuhan indi0idual euai ke"i&akan dan proedur rumah akit )lihat &u$a P*<.3# EP 1 dan P*<.5.3# EP 1,

@okter melakukan aemen ulan$ ekuran$-kuran$n'a etiap hari# termauk akhir min$$uelama (ae akut dari peraatan dan pen$o"atann'a.

Bntuk paien nonakut# ke"i&akan rumah akit menetapkan keadaan# dan tipe paien ataupopulai paien# dimana aemen oleh dokter "ia kuran$ dari ekali ehari dan menetapkaninter0al minimum untuk &adal aemen ulan$ "a$i kau eperti ini.

Petu$a 'an$ kompeten 'an$ melakukan aemen paien dan aemen ulan$ ditetapkan orumah akit.

an'a mereka 'an$ diiFinkan den$an lieni# euai undan$-undan$ dan peraturan 'an$

"erlaku# atau erti!kai# 'an$ dapat melakukan aemen.

ereka 'an$ kompeten melakanakan aemen dan aemen ulan$ terhadap paien# dantan$$un$ &aa"n'a ditetapkan eara tertuli )lihat &u$a KPS.1.1# EP 1 dan 2 dan KPS.18# EP 1



ereka 'an$ "ertan$$un$ &aa" ata pela'anan paien diikutertakan dalam proe.

Ke"utuhan paien diuun kala prioritan'a "erdaarkan hail aemen.

Pela'anan la"oratorium haru memenuhi tandar# naional# undan$-undan$ dan peraturan.

Pela'anan la"oratorium 'an$ adekuat# teratur dan n'aman teredia untuk memenuhi ke"utuh

Pela'anan la"oratorium untuk $aat darurat teredia# termauk diluar &am ker&a.

*da ta( 'an$ kompeten dan ukup "erpen$alaman melakanakan te )lihat &u$a KPS.4# EP 1,.

Teredia &umlah ta( 'an$ adekuat untuk memenuhi ke"utuhan paien.

Sta( uper0ior kompeten )Guali!ed, dan "erpen$alaman.

Rumah akit menetapkan aktu 'an$ diharapkan untuk laporan hail pemerikaan.

Ketepatan aktu melaporkan hail pemerikaan 'an$ ur$en % $aat darurat diukur.

Paien dan keluar$a di"eri in(ormai tentan$ hail dari proe aemen dan etiap dia$no'an$ telah ditetapkan apa"ila diperlukan )lihat &u$a PK.2.1# EP 1,.

Paien dan keluar$an'a di"eri in(ormai tentan$ renana pela'anan dan pen$o"atan dandiikutertakan dalam keputuan tentan$ priorita ke"utuhan 'an$ perlu dipenuhi )lihat &u$a

PK.2.1# EP 2 dan 4 dan *PK.1.2# EP 5,.

Pela'anan la"oratorium diluar rumah akit dipilih "erdaarkan reputai 'an$ "aik dan 'an$memenuhi undan$-undan$ dan peraturan.

Paien di"eri tahu "ila ada hu"un$an antara dokter 'an$ meru&uk den$an pela'ananla"oratorium diluar rumah akit )lihat &u$a TKP.+.1# EP 1,.

*da pro$ram keelamatan%keamanan la"oratorium 'an$ men$atur riiko keelamatan 'an$potenial di la"oratorium dan di area lain 'an$ mendapat pela'anan la"oratorium )lihat &u$a dan DK.5,.

Pro$ram ini adalah "a$ian dari pro$ram mana&emen keelamatan % keamanan rumah akit melaporkan ke truktural man&emen keelamatan tere"ut# ekuran$-kuran$n'a etahun ekaatau "ila ter&adi iniden keelamatan )lihat &u$a DK.4# EP 2,.

*da ke"i&akan dan proedur tertuli tentan$ penan$anan dan pem"uan$an "ahan "er"aha)lihat &u$a DK.5# EP 2,.

Identi!kai riiko keelamatan di&a"arkan melalui proe 'an$ pei!k dan atau peralatan men$uran$i riiko keelamatan )lihat &u$a DK. 5# EP 5,.

Sta( la"oratorium di"erikan orientai untuk proedur dan praktik keelamatan%keamanan k)lihat &u$a DK.11# EP 1= TKP.5.4# EP 1 dan 2= TKP.+.1# EP 1,.

Sta( la"oratorium mendapat pelatihan-pendidikan untuk proedur "aru dan pen$$unaan "a"er"aha'a 'an$ "aru )lihat &u$a KPS.;# EP 3 dan 4,.

Para petu$a 'an$ melakanakan te dan mereka 'an$ men$arahkan atau menuper0ii tditetapkan.

*da ta( 'an$ kompeten dan ukup "erpen$alaman melakukan interpretai hail te )lihat

KPS.4# EP 1,.

ail la"oratorium dilaporkan dalam keran$ka aktu $una memenuhi ke"utuhan paien )li &u$a P*<.:# EP 1,.



Proedur ini menetapkan nilai am"an$ kriti untuk etiap te

Proedur menetapkan apa 'an$ diatat didalam rekam medi paien

Proe dimonitor a$ar pemenuhan ketentuan dan dimodi!kai "erdaarkan hail monitorin$

*da pro$ram pen$elolaan peralatan la"oratorium dan "ukti pelakanaan )lihat &u$a DK.;# EP

Pro$ram termauk proe eleki dan pen$adaan alat.

Pro$ram termauk proe in0entariai alat )lihat &u$a DK.;# EP 2,.

Pro$ram termauk inpeki dan alat pen$etean )lihat &u$a DK.;# EP 3, .

Pro$ram termauk kali"rai dan pemeliharaan alat )lihat &u$a DK.;# EP 4, .

Pro$ram termauk monitorin$ dan tindak lan&ut )lihat &u$a DK.;# EP 5, .

@itetapkan rea$enia eenial dan "ahan lain )lihat &u$a DK.5# EP 1,.

Semua rea$enia dan larutan di"eri la"el eara len$kap dan akurat )lihat &u$a DK.5# EP :,.

Proedur memandu permintaan pemerikaan.Proedur memandu pen$am"ilan dan identi!kai peimen.

Proedur memandu pen$iriman# pen'impanan dan pen$aetan peimen.

Proedur memandu penerimaan dan trakin$ peimen.

Proedur dilakanakan.

Proedur diperhatikan untuk pemerikaan dilakukan di la"oratorium di luar rumah akit.

Rentan$-nilai dilen$kapi "ila pemerikaan dilakanakan la"oratorium luar.

Rentan$-nilai euai den$an $eo$ra! dan demo$ra! rumah akit.

Rentan$-nilai die0aluai dan dire0ii "erkala eperlun'a.

etode kola"orati( di$unakan untuk men$em"an$kan proedur untuk pelaporan hail 'an$kriti dari pemerikaan dia$notik

Proedur menetapkan oleh iapa dan kepada iapa hail 'an$ kriti dari pemerikaan dia$nharu dilaporkan

Semua te# pemeliharaan dan kali"rai alat didokumentai eara adekuat )lihat &u$a DK.

EP 1,

Rea$enia eenial dan "ahan lain teredia# dan ada proe untuk men'atakan kapan rea$tidak teredia.

Semua rea$enia diimpan dan diditri"ui euai pedoman dari pem"uatn'a atau intrukpada kemaann'a )lihat &u$a DK.5# EP 2,.

6a"oratorium telah memiliki pedoman tertuli dan men$ikutin'a untuk men$e0aluai emrea$enia a$ar mem"erikan hail 'an$ akurat dan preii.

6a"oratorium telah menetapkan nilai%rentan$ nilai ru&ukan untuk etiap pemerikaan 'an$dilakanakan.

Rentan$-nilai ru&ukan ini haru diertakan dalam atatan klini pada aktu hail pemerikadilaporkan.

Pela'anan la"oratorium klini dan la"oratorium lain di eluruh rumah akit# ada dalampen$arahan dan pen$aaan dari atu oran$ atau le"ih 'an$ kompeten )lihat &u$a TPK.5# EP 1

Tan$$un$ &aa" untuk men$em"an$kan# menerapkan# dan men&a$a terlakanan'a)maintainin$, ke"i&akan dan proedur# ditetapkan dan dilakanakan.



Tan$$un$ &aa" pen$aaan adminitrai ditetapkan dan dilakanakan.

Tan$$un$ &aa" untuk men&a$a terlakanan'a pro$ram kontrol mutu ditetapkan dan dilakana

*da pro$ram kontrol mutu untuk la"oratorium klini

Pro$ram termauk 0alidai metode te

Pro$ram termauk ur0eilen harian ata hail te

Pro$ram termauk koreki epat untuk kekuran$an

Pro$ram termauk dokumentai hail dan tindakan koreki

7atatan kumulati( dari keikutertaan dipelihara.

Drekueni dan tipe data kontrol mutu dari la"oratorium luar ditetapkan oleh rumah akit

@a(tar nama ahli untuk dia$notik peialitik di&a$a%dipertahankan

*hli dalam "idan$ dia$notik peialitik dihu"un$i "ila diperlukan.

*da pela'anan radiolo$i dan dia$notik ima&in$ untuk $aat darurat diluar &am ker&a.

Tan$$un$ &aa" untuk merekomendai la"oratorium ru&ukan ditetapkan dan dilakanakan &u$a TPK.3.3# EP 4# dan TKP.3.3.1# EP 2,.

Tan$$un$ &aa" untuk memonitor dan mere0ie emua pela'anan la"oratorium di dalam

diluar la"oratorium ditetapkan dan dilakanakan )lihat &u$a TPK.3.3# EP 1 dan 3# dan TKP.3.3.1#1,.

Elemen-elemen pro$ram a, %d e, tere"ut diata ditetapkan dalam akud dan Tu&uan dandilakanakan.

6a"oratorium ikut erta dalam pro$ram te keahlian# atau alternati(n'a untuk emua pela'

dan te la"oratorium peialitik.

Sta( 'an$ kompeten "ertan$$un$&aa" ata kontrol mutu la"oratorium atau eoran$ 'an$kompeten ditun&uk untuk mere0ie hail kontrol mutu dari um"er luar rumah akit

Sta( 'an$ "ertan$$un$&aa" atau oran$ kompeten 'an$ ditun&uk melakukan lan$kah-lan$kata daar hail kontrol mutu

6aporan tahunan data kontrol mutu dari la"oratorium luar rumah akit dierahkan kepadapimpinan untuk di$unakan dalam mem(ailitai mana&emen kontrak dan pem"aharuan kontra

Pela'anan radiolo$i dan dia$notik ima&in$ memenuhi tandar naional# undan$-undan$ daperaturan 'an$ "erlaku.

*da pela'anan radiolo$i dan dia$notik ima&in$ 'an$ adekuat# teratur# dan n'aman untukmemenuhi ke"utuhan paien.

Pela'anan diluar rumah akit dipilih "erdaarkan rekomendai direktur dan memiliki rekam

kiner&a 'an$ "aik tentan$ tepat-aktu dan memenuhi undan$-undan$ dan peraturan 'an$ "er

Paien di"eri tahu tentan$ hu"un$an dokter 'an$ meru&uk dan pela'anan diluar rumah aktere"ut untuk pela'anan radiolo$i dan dia$notik ima&in$ )lihat &u$a TKP.+.1# EP 1,.

*da pro$ram keamanan radiai 'an$ men$atur riiko keamanan dan antiipai "aha'a 'anter&adi di dalam atau di luar unit ker&a )lihat &u$a DK.4 dan DK.5,.



Sta( 'an$ kompeten 'an$ memadai# mem0eri!kai dan mem"uat laporan hail pemerikaan

Sta( uper0ior 'an$ kompeten dan "erpen$alaman 'an$ memadai.

Rumah akit menetapkan tentan$ harapan aktu pelaporan hail pemerikaan.

Ketepatan aktu pelaporan hail pemerikaan kau % ito di ukur.

Pro$ram termauk pemilihan dan pen$adaan peralatan

Pro$ram termauk in0entariai peralatan )lihat &u$a DK.;# EP 2,

Pro$ram termauk inpeki dan tetin$ peralatan )lihat &u$a DK.;# EP 3,

Pro$ram termauk kali"rai dan peraatan peralatan )lihat &u$a DK.;# EP 4,

Pro$ram termauk monitorin$ dan tindak lan&ut )lihat &u$a DK.;# EP 5,

H-ra' !lm# rea$enia dan emua per"ekalan pentin$ ditetapkan )lihat &u$a DK.5# EP 1,.

H-ra' !lm# rea$enia dan per"ekalan pentin$ lain teredia.

Semua per"ekalan di impan dan diditri"ui euai den$an pedoman )lihat &u$a DK.5# EP 2,.

Semua per"ekalan die0aluai eara periodik untuk akurai dan hailn'a.

Semua per"ekalan di"eri la"el eara len$kap dan akurat )lihat &u$a DK.5# EP :,.

Pro$ram keamanan merupakan "a$ian dari pro$ram pen$elolaan keamanan rumah akit#melapor kepada "a$ian keamanan rumah akit ekuran$-kuran$n'a ekali etahun dan "ila adke&adian )lihat &u$a DK.4# EP 2,

Ke"i&akan dan proedur tertuli 'an$ men$atur dan memenuhi tandar terkait# undan$-unddan peraturan 'an$ "erlaku.

Ke"i&akan dan proedur tertuli 'an$ men$atur penan$anan dan pem"uan$an "ahan in(ek

dan "er"aha'a )lihat &u$a DK.5# EP 2 dan 4,.Riiko keamanan radiai 'an$ diidenti!kai diim"an$i den$an proedur atau peralatan khu

untuk men$uran$i riiko )eperti apron timah# "ad$e radiai dan 'an$ e&eni, )lihat &u$a DK.5,

Sta( radiolo$i dan dia$notik ima&in$ di"eri orientai tentan$ proedur dan praktek keelam)lihat &u$a DK.11# EP 1# dan TKP.5.4# EP 1 dan 2,.

Sta( radiolo$i dan dia$notik ima&in$ mendapat pendidikan untuk proedur "aru dan "ahan"er"aha'a )lihat &u$a KPS.;# EP 3 dan 4,.

*da penetapan ta( 'an$ melakukan pemerikaan dia$notik dan ima&in$# atau 'an$men$arahkan atau 'an$ menuper0ii.

Sta( 'an$ kompeten dan pen$alaman 'an$ memadai melakanakan pemerikaan dia$notdan ima&in$ )lihat &u$a KPS.4# EP 1,.

Sta( 'an$ kompeten dan pen$alaman 'an$ memadai men$interpretai hail pemerikaan ) &u$a KPS.4# EP 1,.

Teredia ta( dalam &umlah 'an$ adekuat untuk memenuhi ke"utuhan paien )lihat &u$a TKEP 3 dan KPS.+# EP 3,

ail pemerikaan radiolo$i dan dia$notik ima&in$ dilaporkan dalam keran$ka aktu untumemenuhi ke"utuhan paien )lihat &u$a P*<.:# EP 1,.

*da pro$ram pen$elolaan peralatan radiolo$i dan dia$notik ima&in$ dan dilakanakan )liha &u$a DK.;# EP 1,

*da dokumentai 'an$ adekuat untuk emua tetin$# peraatan dan kali"rai peralatan )li

&u$a DK.;.1# EP 1,



Tan$$un$ &aa" untuk pen$aaan adminitrai ditetapkan dan dilakanakan.

Tan$$un$ &aa" untuk mempertahankan pro$ram kontrol mutu ditetapkan dan dilakanakan.

*da pro$ram kontrol mutu untuk pela'anan radiolo$i dan dia$notik ima&in$# dan dilakanakan

Pro$ram kontrol mutu termauk 0alidai metode te.

Pro$ram kontrol mutu termauk pen$aaan harian hail pemerikaan ima&in$.

Pro$ram kontrol mutu termauk per"aikan epat "ila ditemukan kekuran$an.

Pro$ram kontrol mutu termauk pen$etean rea$enia dan larutan.Pro$ram kontrol mutu termauk pendokumentaian hail dan lan$kah-lan$kah per"aikan.

Rumah akit memelihara da(tar para ahli dalam "idan$ dia$notik peialitik.

Rumah akit dapat men$hu"un$i para ahli dalam "idan$ dia$notik peialitik "ila perlu.

Pela'anan radiolo$i dan dia$notik Ima&in$ di"aah pimpinan eoran$ atau le"ih indi0idu 'kompeten )lihat &u$a TKP.5# EP 1,.

Tan$$un$ &aa" untuk men$em"an$kan# melakanakan# mempertahankan ke"i&akan danproedur ditetapkan dan dilakanakan.

Tan$$un$ &aa" untuk mem"erikan rekomendai pela'anan radiolo$i dan dia$notik ima&indiluar ditetapkan dan dilakanakan )lihat &u$a TKP.3.3# EP 4,.

Tan$$un$ &aa" untuk memantau dan mere0ie emua pela'anan radiolo$i dan pela'anadia$notik ima&in$ ditetapkan dan dilakanakan )lihat &u$a TKP.3.3# EP 1,.

Drekueni dan &eni data kontrol mutu dari unit ker&a radiolo$i diluar rumah akit ditetapkanrumah akit

Sta( 'an$ kompeten "ertan$$un$&aa" ata kontrol mutu atau indi0idu 'an$ kompeten dituntuk menilai hail kontrol mutu unit radiolo$i di luar rumah akit.

Sta( 'an$ "ertan$$un$&aa" atau indi0idu 'an$ kompeten ditun&uk# melakukan tindakan"erdaarkan hail kontrol mutu

6aporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiolo$i dluar rumah akit dierahkan kepadapimpinan untuk di$unakan dalam mem"uat per&an&ian ker&aama atau pem"aharuan per&an&ia



Nilai 7apaian *P

8.889

















































Standar No urut

PP.1. 1

2

3

PP.2. 1

2

3

PP.2.1. 1

2

3

4

5

+:

PP.2.2. 1

2

3

4

PP.2.3. 1

2

PP.2.4. 1

2

PP.3. 1



2

3

PP.3.1. 1

2

PP.3.2. 1

2

PP.3.3. 1

2

PP.3.4. 1

2

3

PP.3.5. 1

2

3

PP.3.+. 1

2

PP.3.:. 1

2

PP.3.;. 1

2

3

4

5

+

PP.3./. 1

2

PP.4. 1



2

3

4

5

PP.4.1. 1

2

3

4

5

PP.5. 1

2

3

4

PP.+. 1

2

3

4

PP.:. 12

3

PP.:.1. 1

2

3

4

5




Elemen Penilaian

Renana auhan paien haru indi0idual dan "erdaarkan data aemen aal paien.

Renana auhan diatat dalam rekam medi dalam "entuk kema&uan terukur penapaian aa

Renana auhan diediakan )lihat &u$a PP.2.3# akud dan Tu&uan,.

an'a mereka 'an$ "erenan$ "oleh menulikan perintah.

Permintaan tertuli di lokai 'an$ era$am di rekam medi paien.

Tindakan 'an$ udah dilakukan haru dituli dalam rekam medi paien )lihat &u$a PP.2.1# EP :

ail tindakan 'an$ dilakukan diatat dalam rekam medi paien.

Pimpinan rumah akit telah men$identi!kaikan paien dan pela'anan riiko tin$$i.

Para pimpinan rumah akit "erepakat untuk mem"erikan proe pela'anan 'an$ era$am)lihat &u$a *PK.1.1= *P.4# EP 1= dan P*<.2# EP 1,

Ke"i&akan dan proedur memandu pem"erian pela'anan 'an$ era$am euai den$an und

undan$ dan peraturan terkait.Pem"erian pela'anan 'an$ era$am memenuhi akud dan Tu&uan ad a, %d ad e, tere"u

diata )lihat &u$a P*<.3# EP 1,.

Renana pela'anan diinte$raikan dan dikoordinaikan diantara "er"a$ai unit ker&a danpela'anan )lihat &u$a *PK.2# EP 3,

Pelakanaan pela'anan terinte$raikan dan terkoordinaikan antar unit ker&a# departemen pela'anan

ail atau keimpulan rapat dari tim auhan atau dikui lain tentan$ kola"orai diatat darekam medi paien.

*uhan untuk etiap paien direnanakan oleh dokter penan$$un$ &aa" pela'anan )@PCP,

peraat dan pem"eri pela'anan keehatan lain dalam aktu 24 &am eudah paien mauk rainap.

Kema&uan 'an$ diantiipai diatat atau dire0ii euai ke"utuhan= "erdaarkan hail aemulan$ ata paien oleh praktii pela'anan keehatan.

Renana auhan untuk tiap paien dire0ie dan di 0eri!kai oleh @PCP den$an menatatkema&uann'a )lihat &u$a *PK.2# EP 1,.

*uhan 'an$ di"erikan kepada etiap paien diatat dalam rekam medi paien oleh pem"pela'anan )lihat &u$a P*<.5.2# EP 1= P*<.:.2# akud dan Tu&uan# dan PP.2.3# EP 1,.

Perintah haru tertuli "ila diperlukan# dan men$ikuti ke"i&akan rumah akit= )lihat &u$a PEP 1,

Permintaan pemerikaan dia$notik ima&in$ dan la"oratorium klini haru men'ertakan indklini dan alaan pemerikaan 'an$ raional a$ar mendapatkan interpretai '$ diperlukan.

Paien dan keluar$a di"eri in(ormai tentan$ hail auhan dan pen$o"atan )lihat &u$a PK.EP 1,.

Paien dan keluar$a di"eri in(ormai tentan$ hail auhan dan pen$o"atan 'an$ tidakdiharapkan )lihat &u$a PK.2.1.1# EP 2,.



Pimpinan rumah akit men$em"an$kan ke"i&akan dan proedur 'an$ dapat dilakanakan.

Sta( udah dilatih dan men$$unakan ke"i&akan dan proedur untuk men$arahkan auhan.

*uhan paien $aat darurat diarahkan oleh ke"i&akan dan proedur 'an$ euai.

Paien menerima auhan 'an$ koniten den$an ke"i&akan dan proedur.

Reuitai di"erikan euai den$an ke"i&akan dan proedur.

@arah dan produk darah di"erikan euai ke"i&akan dan proedur.

*uhan paien koma diarahkan oleh ke"i&akan dan proedur 'an$ euai.

*uhan paien den$an alat "antu hidup diarahkan oleh ke"i&akan dan proedur 'an$ euai.

Paien koma dan 'an$ den$an alat "antu hidup menerima auhan euai ke"i&akan dan proed

*uhan paien den$an pen'akit menular diarahkan oleh ke"i&akan dan proedur 'an$ euai.

*uhan paien immuno-uppreed diarahkan oleh ke"i&akan dan proedur 'an$ euai

*uhan paien dialii diarahkan oleh ke"i&akan dan proedur 'an$ euai.

Paien dialii menerima auhan euai ke"i&akan dan proedur.

Pen$$unaan alat pen$ikat )retraint, diarahkan oleh ke"i&akan dan proedur 'an$ euai.

Paien den$an alat pen$ikat menerima auhan euai ke"i&akan dan proedur.

*nak-anak dan anak den$an keter$antun$an menerima auhan euai ke"i&akan dan proedur

akanan atau nutrii 'an$ euai untuk paien# teredia eara re$uler

Tata lakana pela'anan reuitai 'an$ era$am dieluruh rumah akit diarahkan oleh ke"dan proedur 'an$ euai.

Penan$anan# pen$$unaan# dan pem"erian darah dan produk darah diarahkan oleh ke"i&akadan proedur 'an$ euai.

Paien immuno-uppreed dan paien den$an pen'akit menular menerima auhan euaike"i&akan dan proedur.

*uhan paien 'an$ rentan# lan&ut uia den$an keter$antun$an "antuan diarahkan olehke"i&akan dan proedur 'an$ euai.

Paien 'an$ rentan# lan&ut uia 'an$ tidak mandiri menerima auhan euai ke"i&akan danproedur.

*uhan paien anak dan anak den$an keter$antun$an "antuan diarahkan oleh ke"i&akan dproedur 'an$ euai.

Populai paien den$an riiko kekeraan haru diidenti!kai dan auhann'a diarahkan oleh

ke"i&akan dan proedur 'an$ euai.

Populai paien 'an$ teridenti!kai den$an riiko kekeraan menerima auhan euai ke"i&dan proedur.

Pela'anan paien 'an$ mendapat kemoterapi atau pen$o"atan riiko tin$$i lain diarahkan ke"i&akan dan proedur 'an$ euai.

Paien 'an$ mendapat kemoterapi atau pen$o"atan riiko tin$$i lain menerima pela'ananeuai ke"i&akan dan proedur.





Nilai 7apaian PP

8.889























2

P*<.:.4. 1

2

3

4

5

+




Elemen Penilaian

@i"uat dan didokumentai kriteria untuk pemulihan dan dihar$e dari edai.

Sedai moderat dan dalam di"erikan euai ke"i&akan rumah akit

*emen pra anetei diker&akan pada etiap paien )lihat &u$a *P.1.1# EP 1,

Kedua aemen diker&akan oleh petu$a 'an$ kompeten untuk melakukann'a

Kedua aemen didokumentaikan dalam rekam medi

Pela'anan anetei etiap paien direnanakan

Pela'anan anetei )termauk edai moderat dan dalam, memenuhi tandar di rumah aknaional# undan$-undan$ dan peraturan 'an$ "erlaku

Pela'anan anetei 'an$ adekuat# re$uler dan n'aman )termauk edai moderat dan dala

teredia untuk memenuhi ke"utuhan paienPela'anan anetei )termauk edai moderat dan dalam, teredia untuk keadaan darurat

luar &am ker&a.

Sum"er dari luar rumah akit dieleki "erdaarkan rekomendai direktur# uatu rekor%atakiner&a 'an$ akepta"el# erta dapat memenuhi undan$-undan$ erta peraturan 'an$ "erlaku

Pela'anan anetei )termauk edai moderat dan dalam, haru era$am pada eluruhpela'anan di rumah akit )lihat &u$a PP.1# EP 1,

Pela'anan anetei )termauk edai moderat dan dalam, "erada di"aah kepemimpinan oran$ atau le"ih 'an$ kompeten )lihat &u$a TKP 5,

Tan$$un$ &aa" 'an$ meliputi pen$em"an$an# implementai dan memelihara%mene$akkake"i&akan erta proedur 'an$ ditetapkan dan dilakanakan

Tan$$un$ &aa" untuk memelihara%mempertahankan pro$ram pen$endalian mutu 'an$ditetapkan dan dilakanakan

Tan$$un$ &aa" dalam merekomendaikan um"er luar untuk pela'anan anetei )termaedai moderat dan dalam, 'an$ ditetapkan dan dilakanakan )lihat &u$a TKP.3.3# EP 1,

Tan$$un$ &aa" untuk memantau dan menelaah eluruh pela'anan anetei )termauk emoderat dan dalam, 'an$ ditetapkan dan dilakanakan

Ke"i&akan dan proedur 'an$ tepat# men'e"utkan edikitn'a elemen a, ampai den$an (,tere"ut diata# men$arahkan pela'anan paien untuk men&alani edai moderat dan dalam )l

&u$a *P.2# EP 3= PP.1# EP 3= dan P.4# EP 1,.

Petu$a 'an$ kompeten 'an$ diidenti!kai di P*<.2 "erpartiipai dalam pen$em"an$anke"i&akan dan proedur.

aru ada aemen praedai# euai ke"i&akan rumah akit# untuk men$e0aluai riiko daketepatan edai "a$i paien )lihat &u$a *P.1.1# EP 1,.

Petu$a 'an$ kompeten# dan 'an$ "ertan$$un$ &aa" untuk edai# haru memenuhikuali!kai ekuran$-kuran$n'a untuk elemen $, ampai den$an k, tere"ut di akud dan Tu&

Seoran$ petu$a 'an$ kompeten memonitor paien elama edai dan menatat emuapemantauan.

*emen pra induki dilakanakan untuk re-e0aluai paien e$era e"elum induki aneteeaat e"elum di"erikan induki anetei



Renana tere"ut didokumentaikan

*nteteiolo$ atau petu$a lain 'an$ kompeten mem"erikan edukai tere"ut.

Teknik anetei 'an$ di$unakan ditulikan dalam rekam medi anetei paien

ail monitorin$ ditulikan ke dalam rekam medi anetei paien )lihat &u$a KI.1/.1# EP 4,

Paien dimonitor euai ke"i&akan elama periode pemulihan paa anetei )lihat &u$a *P.2# E

aktu dimulai dan diakhirin'a pemulihan diatat dalam rekam medi paien.

Setiap auhan "edah paien direnanakan "erdaarkan in(ormai aemen.

@okter "edah atau petu$a lain 'an$ kompeten mem"erikan edukai )lihat &u$a PK.+.1# EP 2

Statu !iolo$i paien dimonitor eara teru meneru elama pem"edahan )lihat &u$a *P.2# E

Paien# keluar$a dan pen$am"il keputuan di"eri pendidikan tentan$ riiko# man(aat danalternati( anetei )lihat &u$a PK.+.4# EP 2,.

*netei 'an$ di$unakan ditulikan dalam rekam medi paien )lihat &u$a PP.2.1# EP :# danKI.1/.1# EP 4,

@okter peiali *netei dan atau peraat anetei dan aiten anetei di atat di rekammedi anetei paien.

Ke"i&akan dan proedur men$atur (rekueni minimum dan tipe monitorin$ elama tindakananetei dan polan'a era$am untuk paien 'an$ erupa 'an$ menerima tindakan anetei 'aama aktu pem"erian anetei )lihat &u$a *P.2# EP 1 3,

Statu !iolo$i dimonitor eara teru meneru elama pem"erian anetei# euai ke"i&adan proedur )lihat &u$a *P.2# EP 1 dan 2,

Temuan elama monitorin$ dimaukkan ke dalam rekam medi paien# "aik diatat atau eelektronik )lihat &u$a KI.1/.1# EP 4,

Paien dipindahkan dari unit paa anetei )atau monitorin$ pemulihan dihentikan, euaden$an alternati( 'an$ diuraikan dalam a, %d , akud dan Tu&uan

Se"elum pelakanaan tindakan# dokter 'an$ "ertan$$un$&aa" mendokumentaikan in(oraemen 'an$ di$unakan untuk men$em"an$kan dan mendukun$ tindakan in0ai( 'an$direnanakan )lihat &u$a *P.1.5.1# EP 1= *P.5.3# EP 3 dan *P.+.4# EP 3,

Se"elum tindakan# dia$noi pra operati( dan renana tindakan didokumentaikan dalam remedi paien oleh dokter 'an$ "ertan$$un$&aa" )lihat &u$a *P.1.5.1# EP 1# dan KI.1/.1# EP 3

Paien# keluar$a dan pem"uat keputuan diedukai tentan$ riiko# man(aat# komplikai 'anpotenial erta alternati( 'an$ "erhu"un$an den$an proedur "edah 'an$ direnanakan )lihat PK.+.4# EP 1,.

Edukai menakup ke"utuhan untuk# riiko dan man(aat dari# maupun alternati( terhadap ddan produk darah 'an$ di$unakan

6aporan tertuli operai atau rin$kaan atatan operai termauk ekuran$-kuran$n'a ad a(, tere"ut dari akud dan Tu&uan.

6aporan tertuli operai# atau rin$kaan atatan operai dalam rekam medi paien# terede"elum paien menin$$alkan lokai pemulihan paa anetei )lihat &u$a PP.2.3# akud dan

Tu&uan,



Temuan dimaukkan ke dalam tatu paien )lihat &u$a *P.2# EP 1# dan KI.1/.1# EP 4,

Renana auhan keperaatan paa "edah didokumentaikan pada rekam medi paien

Renana pela'anan didokumentaikan pada rekam medi paien dalam 24 &am tindakan "edah

Renana pela'anan dilakanakan.

Setiap auhan paa "edah 'an$ e$era pada paien direnanakan dan termauk auhanmedi# keperaatan# dan 'an$ lainn'a euai ke"utuhan paien.

Renana paa "edah didokumentaikan di dalam rekam medi paien oleh ahli "edah 'an"ertan$$un$ &aa" % @PCP atau di0eri!kai oleh @PCP 'an$ "eran$kutan den$an ikut menanda

tan$ani )o-i$nature, pada renana 'an$ didokumentaikan oleh eoran$ 'an$ meakili @PCP

<ila ada ke"utuhan paien itu# maka renana auhan paa "edah oleh pihak laindidokumentaikan dalam rekam medi paien.



Nilai 7apaian P*<

8.889



















Standar No urut

P.1. 1

2

3

4

5

+

P.1.1. 1

2

P.2. 1

2

3

P.2.1. 1

23

4

5

+

P.2.2. 1

2

3

P.3. 1

2



3

4

5

P.3.1. 1

2

3

4

P.3.2. 1

2

3

P.3.3. 1

2

3

4

P.4. 1

2

3

4

5

+

P.4.1. 1

2

P.4.2. 1

2



3

P.4.3. 1

2

3

P.5. 1

2

3

P.5.1. 1

2

3

4

5

+

P.5.2. 1

2

3

4

5

P.+. 1

2

3

P.+.1. 1

2

3

4

5

P.+.2. 1



2

3

P.:. 1

23

4

5

P.:.1. 1

2

3

4




Elemen Penilaian

*da da(tar o"at 'an$ dalam tok o"at rumah akit atau iap teredia dari um"er luar.

*da metode untuk men$aai pen$$unaan o"at dalam rumah akit

"at dilindun$i terhadap kehilan$an atau penurian di eluruh rumah akit

Keputuan untuk menam"ah atau men$uran$i o"at dari da(tar dipandu den$an kriteria

Sta( memahami proe

"at diimpan dalam kondii 'an$ euai "a$i ta"ilita produk.

*da perenanaan atau ke"i&akan atau dokumen lain 'an$ men$identi!kai "a$aimanapen$$unaan o"at dior$aniir dan dikelola di eluruh rumah akit

Semua penataan pela'anan dan petu$a 'an$ men$elola proe o"at dili"atkan dalam tr

or$aniaiKe"i&akan men$arahkan emua tahapan mana&emen o"at dan pen$$unaan o"at dalam rum

akit

Sekuran$-kuran$n'a ada atu re0ie ata item mana&emen o"at 'an$ didokumentaikanelama 12 "ulan terakhir

Pela'anan (armai dan pen$$unaan o"at euai den$an undan$-undan$ dan peraturan 'a"erlaku

Sum"er in(ormai o"at 'an$ tepat elalu teredia "a$i emua 'an$ terli"at dalam pen$$uo"at.

Seoran$ petu$a 'an$ mempun'ai iFin# erti!kat dan terlatih menuper0ii emua akti0ita

)lihat &u$a [email protected]# EP 1,Petu$a tere"ut mem"erikan uper0ii terhadap proe 'an$ diuraikan dalam P.2 am

den$an P.5.

Suatu proe kola"orati( di$unakan untuk men$em"an$kan da(tar tere"ut )keuali ditetapoleh peraturan atau otorita di luar rumah akit,

*da proe 'an$ diuun untuk men$hadapi "ilamana o"at tidak teredia# "erikutpem"eritahuan kepada pem"uat reep erta aran u"tituin'a.

Para praktii pela'anan keehatan dili"atkan dalam proe pemeanan# pen'aluran# pem"dan proe monitorin$ paien# &u$a diikut-ertakan dalam men$e0aluai dan men&a$a da(tar o

<ila ada o"at 'an$ "aru ditam"ahkan dalam da(tar# ada proe atau mekanime untukmemonitor "a$aimana o"at di$unakan dan KT@ 'an$ tidak diantiipai

@a(tar ditelaah ekuran$-kuran$n'a etahun ekali "erdaarkan ata in(ormai tentan$ a(dan e(ekti0ita.

*da proe untuk peretu&uan dan pen$adaan o"at 'an$ di"utuhkan tapi tidak ada dalam

atau 'an$ eara normal teredia di rumah akit )lihat &u$a TKP.3.2.1# EP 1,.

*da proe untuk mendapatkan o"at pada aat dimana (armai tutup atau perediaan o"aterkuni )lihat &u$a TKP.3.2.1# EP 2,.

<ahan 'an$ terkontrol dilaporkan eara akurat euai undan$-undan$ dan peraturan 'an$"erlaku



Ke"i&akan rumah akit men&a"arkan ara pen'impanan 'an$ tepat "a$i produk nutrii

Ke"i&akan rumah akit men&a"arkan ara o"at ampel diimpan dan dikendalikan

Semua pen'impanan euai den$an ke"i&akan rumah akit.

*da item penarikan o"at

Ke"i&akan dan proedur diimplementaikan %dilakanakan

*dan'a proe ker&aama untuk men$em"an$kan ke"i&akan dan proedur

Peanan o"at atau penulian reep len$kap euai ke"i&akan rumah akit

"at-o"atan dan "ahan kimia 'an$ di$unakan untuk men'iapkan o"at di"eri la"el eara amen'e"utkan ii# tan$$al kadaluara dan perin$atan

Seluruh tempat pern'impanan o"at diinpeki eara "erkala euai ke"i&akan rumah akituntuk mematikan o"at diimpan eara "enar=

Ke"i&akan rumah akit men&a"arkan ara identi!kai dan pen'impanan o"at 'an$ di"aa opaien

Ke"i&akan rumah akit men&a"arkan ara pen'impanan o"at radioakti(# untuk keperluanin0eti$ai dan e&enin'a

"at emer$eni teredia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau dapat terake e$erdalam rumah akit untuk memenuhi ke"utuhan 'an$ "eri(at emer$eni )lihat &u$a TKP.3.2.1# dan P.2.2# EP 1,

Ke"i&akan rumah akit menetapkan "a$aimana o"at emer$eni diimpan# di&a$a dan dilind

dari kehilan$an atau penurian"at emer$eni dimonitor dan di$anti eara tepat aktu euai ke"i&akan rumah akit et

di$unakan atau "ila kadaluara atau ruak

Ke"i&akan dan proedur men$atur etiap pen$$unaan o"at 'an$ diketahui kadaluara ataketin$$alan &aman

Ke"i&akan dan proedur men$atur pemunahan o"at 'an$ diketahui kadaluara atauketin$$alan &aman

Ke"i&akan dan proedur di rumah akit men$arahkan pereepan# pemeanan dan penatato"at 'an$ aman di rumah akit )lihat &u$a PP.2.2# EP 1= *P.3# EP 1# dan Saaran Keelamatan PaII# EP 1,

Ke"i&akan dan proedur men$atur tindakan 'an$ terkait den$an penulian reep danpemeanan 'an$ tidak ter"aa

Sta( 'an$ terkait terlatih eara "enar untuk praktek-praktek penulian reep# pemeanan penatatan

Rekam medi paien memuat da(tar o"at 'an$ edan$ dipakai e"elum diraat inap danin(ormai ini teredia di (armai dan para praktii pela'anan keehatan

rder pertama o"at di"andin$kan den$an da(tar o"at e"elum mauk raat inap# euaiproedur 'an$ ditetapkan rumah akit

Peanan o"at atau penulian reep 'an$ akepta"el di&a"arkan dan ekuran$-kuran$n'a ea, ampai den$an i, diatur dalam ke"i&akan

an'a oran$ 'an$ dii&inkan oleh rumah akit dan "adan pem"eri lieni terkait# undan$-undan peraturan dapat menulikan reep atau memean o"at

*da proe untuk menetapkan "ata "a$i petu$a# "ila perlu# untuk praktek penulian reeatau pemeanan o"at )lihat &u$a KPS.18# EP 1,



"at 'an$ direepkan atau dipean diatat untuk etiap paien

Pem"erian o"at diatat untuk etiap doi

Sta( 'an$ men'iapkan produk teril dilatih dalam hal teknik aeptik

Penelaahan di(ailitai den$an atatan )pro!l, dari emua paien 'an$ menerima o"at

*da item 'an$ era$am di rumah akit dalam pen'aluran dan penditri"uian o"at

"at dialurkan den$an "entuk 'an$-palin$-iap-di"erikan

Sitem mendukun$ pen'aluran o"at eara akurat

Sitem mendukun$ pen'aluran o"at tepat aktu

*da proe untuk menetapkan "ataan# "ila perlu# terhadap pem"erian o"at oleh petu$a

"at di0eri!kai "erdaarkan reep atau peanan

Cumlah doi o"at di 0eri!kai den$an reep atau peanan o"at

Route pem"erian di 0eri!kai den$an reep atau peanan o"at

"at di"erikan eara tepat aktu

"at di"erikan e"a$aimana direepkan dan diatat dalam tatu paien

Ke"i&akan dan proedur diimplementaikan untuk men$atur pen$$unaan o"at endiri oleh pa

Petu$a-petu$a 'an$ dii&inkan untuk menulikan reep dan memean o"at dikenal oleh unpela'anan (armai atau oran$ lain 'an$ men$eluarkan o"at-o"at

In(ormai o"at diimpan dalam rekam medi paien atau dielipkan kedalam tatu paien pemulan$an atau dipindahkan

"at diperiapkan dan dialurkan dalam area 'an$ "erih dan aman den$an peralatan danupplai 'an$ memadai )lihat &u$a PPI.:# EP 1 dan 2,

Periapan dan pen'aluran o"at haru memenuhi undan$-undan$# peraturan dan tandarpraktek pro(eional

Rumah akit men&a"arkan in(ormai pei!k paien apa 'an$ di"utuhkan untuk proepenelaahan 'an$ e(ekti( )lihat &u$a KI.4# EP 1 dan 3,

Terlepa dari adan'a perkeualian 'an$ ditetapkan pada akud dan Tu&uan# etiap reep peanan o"at ditelaah ketepatann'a e"elum dilakukan pen'aluran dan pem"erian erta melielemen a, ampai den$an $, tere"ut dalam akud dan Tu&uan. Cadi# etiap reep atau peano"at die0aluai untuk ditelaah ketepatann'a

*da proe untuk men$hu"un$i petu$a 'an$ menulikan reep atau memean o"at "ila tpertan'aan

Petu$a 'an$ dii&inkan untuk menelaah peanan o"at atau reep dinilai kompetenin'a untu$a ini

<ila di$unakan o(tare komputer# untuk men$-ro-hek o"at# untuk interaki o"at danaler$i# haru di-update eara "erkala

Setelah diiapkan# o"at di"eri la"el eara tepat# den$an nama o"at# doi% konentrai# tapen'iapan# tan$$al kadaluara# dan nama paien

Rumah akit men$identi!kai petu$a# melalui uraian &a"atann'a atau proe pem"eriankeenan$an# mendapatkan otoriai untuk mem"erikan o"at

an'a mereka 'an$ mempun'ai i&in dari rumah akit dan pem"eri lieni 'an$ terkait# undundan$ dan peraturan "ia mem"erikan o"at



Proe monitorin$ dilakukan eara kola"orati(

E(ek 'an$ tidak diharapkan dilaporkan dalam keran$ka aktu 'an$ ditetapkan oleh ke"i&akan

ereka 'an$ "ertan$$un$&aa" men$am"il tindakan untuk pelaporan diidenti!kai

Ke"i&akan dan proedur diimplementaikan untuk men$atur pendokumentaian danpen$elolaan etiap o"at 'an$ di"aa ke dalam rumah akit untuk atau oleh paien

Ke"i&akan dan proedur diimplementaikan untuk men$atur keterediaan dan pen$$unaanampel o"at

E(ek pen$o"atan terhadap paien dimonitor# termauk e(ek 'an$ tidak diharapkan )ad0ere?et, )lihat &u$a *P.2# EP 1,

Rumah akit mempun'ai ke"i&akan 'an$ men$identi!kai e(ek 'an$ tidak diharapkan 'an$haru diatat dalam tatu paien dan 'an$ haru dilaporkan ke rumah akit )lihat &u$a PKP.+3,

E(ek 'an$ tidak diharapkan didokumentaikan dalam tatu paien e"a$aimana diharukaoleh ke"i&akan

Kealahan o"at dan KN7 ditetapkan melalui proe ker&aama )lihat &u$a PKP.+# EP 4# danPKP.:# EP 1,

Kealahan o"at dan KN7 dilaporkan tepat aktu men$$unakan proedur "aku )lihat &u$aPKP.:# EP 2,

Rumah akit men$$unakan in(ormai pelaporan kealahan o"at dan KN7 untuk memper"aproe pen$$unaan o"at )lihat &u$a PKP.:# EP 3,



Nilai 7apaian P

8.889

























Standar No urut

KI. 1. 1

2

3

4

KI. 2. 1

2

3

KI. 3. 1

2

3

KI. 4. 1

2

3

4

5

KI. 5. 1

2

3

KI. +. 1

2

3

4



KI. :. 1

2

3

KI. ;. 1

2

3

4

5

+

:

KI. /. 1

2

3

4

KI.18. 1

2

34

KI.11. 1

2

3

4

5

KI.12. 1

2

3

KI.13. 1

2

3



4

5

KI.14. 1

2

3

4

KI.15. 1

2

KI.1+. 1

2

KI.1:. 1

2

3

KI.1;. 1

2

3

4

KI.1/. 1

2

KI.1/.1. 1

2

3

4





2

3

4

KI.21. 12

3

4

5




Elemen Penilaian

Rumah akit telah men$identi!kai komunita dan populai 'an$ men&adi perhatiann'a

Rumah akit telah men$implementaikan uatu trate$i komunikai den$an populai tere"ut.

Rumah akit men'ediakan in(ormai tentan$ mutu pela'anann'a.

Ter&adi komunikai 'an$ e(ekti( di rumah akit antar pro$ram rumah akit )lihat &u$a *PK.2# E

Ter&adi komunikai 'an$ e(ekti( den$an paien dan keluar$a. )lihat &u$a *PK.2# EP 4,

Pimpinan mem"antu men$em"an$kan komunikai dalam mem"erikan pela'anan klini

*da aluran )hannel, komunikai re$uler 'an$ di"an$un antara pemilik den$an mana&emen.

In(ormai dikomunikaikan termauk tatu keehatan paien

In(ormai dikomunikaikan termauk rin$kaan dari auhan 'an$ telah di"erikan.

In(ormai dikomunikaikan termauk perkem"an$an paien.

Rumah akit men'ediakan in(ormai tentan$ pela'anan# &am operaional# dan proe untumendapatkan pela'anan. )lihat &u$a TKP.3.1,

Paien dan keluar$a di"eri in(ormai tentan$ auhan dan pela'anan di"erikan oleh rumah )lihat &u$a *PK.1.2# EP 2,

Paien dan keluar$a di"eri in(ormai tentan$ "a$aimana men$ake pela'anan di rumah )lihat &u$a *PK.1.2# EP 2,

In(ormai tentan$ um"er altenati( "a$i auhan dan pela'anan di"erikan "ila rumah akit t"ia men'ediakan auhan dan pela'anan.

Komunikai dan pendidikan kepada paien dan keluar$a men$$unakan (ormat 'an$ mudadipahami. )lihat &u$a PPK.5# Ep 1 dan 2# dan PK.5# akud dan Tu&uan,

Komunikai dan pendidikan kepada paien dan keluar$a di"erikan dalam "ahaa 'an$dimen$erti. )lihat &u$a PPK.5# Ep 1 dan 2# dan PK.5# akud dan Tu&uan,

*n$$ota keluar$a# khuun'a pener&emah anak# di$unakan e"a$ai pener&emah han'a e"upa'a akhir.

Pimpinan men&amin ter&adin'a proe untuk men$komunikaikan in(ormai 'an$ rele0an deluruh rumah akit eara tepat aktu. )lihat &u$a *PK.2# EP 1# dan P.5.1# EP 1,

Ter&adi komunikai 'an$ e(ekti( den$an pihak luar rumah akit. )lihat &u$a *PK.3.1# EP 2 dadan P.5.1# EP 1,

Pimpinan men$komunikaikan mii dan ke"i&akan pentin$# renana# dan tu&uan rumah akkepada emua ta(.

Pimpinan men&amin komunikai 'an$ e(ekti( dan e!ien antara departemen klini dan nonklini# pela'anan dan an$$ota ta( ind0idual. )lihat &u$a *PK.2# EP 1# dan P.5.1# EP 1,

*da uatu proe untuk men$komunikaikan in(ormai paien antar praktii keehatan e"erkelan&utan atau pada aktu pentin$ dalam proe auhan.



Reume%rin$kaan "erii alaan mauk raat inap

Reume%rin$kaan "erii temuan 'an$ i$ni!kan

Reume%rin$kaan "erii dia$noi 'an$ telah dite$akkan ) di"uat,

Reume%rin$kaan "erii tindakan 'an$ telah di"erikan

Reume%rin$kaan "erii o"at- o"atan atau pen$o"atan lainn'a.

Reume%rin$kaan "erii kondii paien aat dipindah ) tran(er,

Ke"utuhan in(ormai dari para pen$elola rumah akit dipertim"an$kan dalam proe perenan

Perenanaan didaarkan ata ukuran dan komplekita rumah akit

Ke"i&akan tere"ut dilakanakanKepatuhan terhadap ke"i&akan dimonitor.

Ke"i&akan meliputi tin$kat keamanan untuk etiap kate$ori data dan in(ormai 'an$ diidenti!k

Ke"i&akan dilakanakan%diimplementaikan

Kepatuhan terhadap ke"i&akan dimonitor

Proe reteni mem"erikan kerahaiaan dan keamanan dan kerahaiaan 'an$ diharapkan.

7atatan %reord# data dan in(ormai dimunahkan den$an emetin'a.

Standariai kode dia$noi 'an$ di$unakan dan pen$$unan'a dimonitor

Standariai kode proedur%tindakan 'an$ di$unakan dan pen$$unan'a dimonitor

Standariai de!nii 'an$ di$unakan

Ke"i&akan )poli', menetapkan tentan$ praktii keehatan 'an$ mempun'ai ake ke "erkrekam medi paien.

<erka rekam medi teredia "a$i para praktii 'an$ mem"utuhkann'a untuk auhan pa)lihat &u$a *P.1.2# akud dan Tu&uan# dan *P.1.5# EP 2,

<erka rekam medi di per"aharui )up date, untuk men&amin komunikai den$an in(ormaimutakhir.

<erka rekam medi atau reume%rin$kaan in(ormai pela'anan paien ditran(er "erampaien ke unit pela'anan lain di dalam rumah akit

Ke"utuhan in(ormai dari para pem"eri pela'anan klini dipertim"an$kan dalam proeperenanaan.

Ke"utuhan in(ormai dan per'aratan indi0idu dan a$en di luar rumah akit dipertim"an$kdalam proe perenanaan.

*da ke"i&akan tertuli 'an$ men$atur pri0ai dan kerahaiaan in(ormai "erdaarkan dan peraturan perundan$-undan$an 'an$ "erlaku.

Ke"i&akan men&a"arkan e&auh mana paien mempun'ai ake terhadap in(ormai keehatmereka dan proe untuk mendapatkan ake "ila diiFinkan. )lihat &u$a PK.1.+# akud dan

Tu&uan,

Rumah akit mempun'ai ke"i&akan tertuli untuk men$atur keamanan in(ormai# termaukinte$rita data 'an$ didaarkan pada atau koniten den$an peraturan dan perundan$undan'an$ "erlaku.

ereka 'an$ mem"utuhkan# atau &a"atan apa 'an$ men$iFinkan ake terhadap etiap kadata dan in(ormai# diidenti!kai.

Rumah akit mempun'ai ke"i&akan tentan$ maa pen'impanan )reteni, "erka rekam meklini# dan data erta in(ormai lainn'a dari paien



Standariai im"ol 'an$ di$unakan dan 'an$ tidak "oleh di$unakan didenti!kai dan dimonit

@eiminai data dan in(ormai euai ke"utuhan pen$$una#

Pen$$una menerima data dan in(ormai tepat aktu#

Sta( klinik "erpartiipai dalam pen$am"ilan keputuan teknolo$i in(ormai.

Sta( mana&erial "erpartiipai dalam pen$am"ilan keputuan tentan$ teknolo$i in(ormai.

Rekam medi dan in(ormai dilindun$i dari kehilan$an dan keruakan

Rekam medi dan in(ormai dilindun$i $an$$uan dan ake erta pen$$unaan 'an$ tidak ah.

Pendidikan euai den$an ke"utuhan dan tan$$un$ &aa" peker&aann'a

Rekam medi di"uat untuk etiap paien 'an$ men&alani aemen atau dio"ati oleh rumah ak

Rekam medi paien "erii in(ormai 'an$ memadai untuk men$identi!kai paien#

Standariai in$katan 'an$ di$unakan dan 'an$ tidak "oleh di$unakan diidenti!kai dandimonitor

Pen$$una menerima data dan in(ormai dalam uatu (ormat 'an$ mem"antu makudpen$$unaann'a

Sta( mempun'ai ake ke data dan in(ormai 'an$ di"utuhkan untuk melakanakan tan$$u &aa" peker&aan mereka.

Para pen$am"il keputuan dan 'an$ lainn'a telah di"erikan pendidikan tentan$ prinipmana&emen in(ormai

@ata dan in(ormai klini maupun mana&erial diinte$raikan euai ke"utuhan untukmendukun$ pen$am"ilan keputuan.

*da ke"i&akan dan protokol tertuli 'an$ men&a"arkan per'aratan untuk men$em"an$kanmen&a$a ke"i&akan dan proedur# meliputi palin$ edikit item a, ampai den$an h, dalam akdan Tu&uan# dan dilakanakan.

*da protokol tertuli 'an$ men$uraikan "a$aimana ke"i&akan dan proedur 'an$ "eraal dluar rumah akit dapat dikendalikan dan diimplementaikan.

*da ke"i&akan atau protokol tertuli 'an$ menetapkan reteni ke"i&akan dan proeduruan$%lama etidakn'a untuk kurun aktu 'an$ diper'aratkan oleh peraturan perundan$an '"erlaku# am"il mematikan "aha tidak ter&adi kekeliruan dalam pen$$unaann'a# dan ke"i&aatau protokol tere"ut diterapkan

*da ke"i&akan dan protokol tertuli 'an$ men$uraikan "a$aimana emua ke"i&akan danproedur 'an$ "eredar dapat diidenti!kai dan diteluuri# erta diimplementaikan.

Rekam medi paien dipelihara den$an men$$unakan pen$identi!kai paien 'an$ unik%khmenandai paien atau metode lain 'an$ e(ekti(.

Ii pei!k dari "erka rekam medi paien telah ditetapkan oleh rumah akit. )lihat &u$a *PEP 1,

Rekam medi paien "erii in(ormai 'an$ memadai untuk mendukun$ dia$noi# )lihat &u$P*<.:# EP 3,

Rekam medi paien "erii in(ormai 'an$ memadai untuk mem"eri &uti!kai pela'anan dpen$o"atan. )lihat &u$a P*<.:.3# EP 2,



Rekam medi paien emer$eni memuat &am kedatan$an

Rekam medi paien emer$eni memuat keimpulan ketika pen$o"atan diakhiri

Rekam medi paien emer$eni memuat kondii paien pada aat dipulan$kan.Rekam medi paien emer$eni memuat intruki tindak lan&ut pela'anan

Dormat dan lokai pen$iian ditentukan dalam ke"i&akan rumah akit.

*da proe 'an$ men$atur "a$aimana ii rekam medi paien dikoreki atau dituli ulan$.

Pada etiap pen$iian rekam medi dapat diidenti!kai iapa 'an$ men$ii

Tan$$al pen$iian rekam medi dapat diidenti!kai

<ila diper'aratkan oleh rumah akit# aktu%&am pen$iian rekam medi dapat diidenti!kai.

Rekam medi paien dIre0ie eara re$uler%teratur

Re0ie men$$unakan ample 'an$ meakili% repreentati(

Re0ie "er(oku pada ketepatan aktu# dapat ter"aa dan kelen$kapan "erka rekam medi

ail proe re0ie di$a"un$kan ke dalam mekanime pen$aaan mutu rumah akit

Kumpulan data dan in(ormai mendukun$ auhan paien.

Kumpulan data dan in(ormai mendukun$ mana&emen rumah akit.

Kumpulan data dan in(ormai mendukun$ pro$ram mana&emen kualita%mutu.

Rekam medi paien "erii in(ormai 'an$ memadai untuk mendokumentaikan &alann'a%dan hail pen$o"atan. )lihat &u$a *P.1.5# EP 1= *P.2# akud dan Tu&uan= PP.5# EP 4= P*<.5.2# EPP*<.5.3# EP 2= P*<.+# EP2= P*<.:.3# EP 3= dan P.4.3# EP 1,

ereka 'an$ mendapat otoriai untuk men$ii rekam medi paien diatur dalam ke"i&akanrumah akit. )lihat &u$a SKP.2# EP 1,

*da proe untuk men&amin "aha han'a 'an$ mempun'ai otoriai%keenan$an 'an$ damen$ii "erka rekam medi paien.

ereka 'an$ mempun'ai otoriai untuk ake ke rekam medi paien diidenti!kai dalam

ke"i&akan rumah akit*da proe untuk men&amin han'a indi0idu 'an$ mempun'ai otoriai 'an$ mempun'ai ak

ke rekam medi paien

Re0ie dilakukan oleh dokter# peraat dan pro(ei lain 'an$ di"eri otoriai untuk pen$iiarekam medi atau men$elola rekam medi paien.

Ii rekam medi 'an$ di'aratkan oleh peraturan dan perundan$-undan$an dimaukkan daproe re0ie

<erka rekam medi paien 'an$ maih akti( diraat dan paien 'an$ udah pulan$dimaukkan dalam proe re0ie

Rumah akit memiliki proe untuk mem"uat kumpulan data dalam merepon euaiidenti!kai ke"utuhan pen$$una

Rumah akit mem"erikan data 'an$ di"utuhkan kepada lem"a$a di luar rumah akit. )lihatPPI.18.+# EP 1,

Rumah akit memiliki proe untuk "erpartiipai atau men$$unakan in(ormai dari data "ekternal.



Keamanan dan kerahaiaan di&a$a ketika "erkontri"ui atau men$$unakan data "ae ekterna

In(ormai ilmiah terkini dan in(ormai lain untuk mendukun$ pela'anan paienIn(ormai ilmiah terkini dan in(ormai lain untuk mendukun$ pendidikan klinik

In(ormai ilmiah terkini dan in(ormai lain untuk mendukun$ riet.

In(ormai pro(eional terkini dan in(ormai lain untuk mendukun$ mana&emen

Teredia in(ormai dalam keran$ka aktu 'an$ euai den$an harapan pen$$una.

Rumah akit "erkontri"ui terhadap data atau in(ormai data "ae ekternal euai peraturdan perundan$-undan$an.

Rumah akit mem"andin$kan kiner&an'a den$an men$$unakan ru&ukan% re(ereni dari dat"ae ekternal. )lihat &u$a PKP.4.2# EP 2# dan PPI.18.4# EP 1,



Nilai 7apaian KI

8.889
































Standar No urut Elemen Penilaian

KPS. 1. 1

2 Pendidikan# keterampilan dan pen$etahuan 'an$ diperlukan untuk emua ta(.

3 Peraturan perundan$an dan ketentuan 'an$ "erlaku diakup dalam perenanaan.

KPS. 1.1. 1

2

3 Braian tu$a mutakhir euai ke"i&akan rumah akit.

KPS. 2. 1 @iitu ada proe untuk penerimaan %rekruitmen ta(. )lihat &u$a TKP.3.5# EP 1,

2 @iitu ada proe untuk men$e0aluai kuali!kai ta( "aru.

3 @iitu ada proe pen$an$katan%penetapan )appoint, eeoran$ men&adi ta(

4 Proe tere"ut era$am di eluruh rumah akit

5 Proe tere"ut diimplementaikan.

KPS. 3. 1

2 *n$$ota ta( klini "aru die0aluai aat mereka mulai men&alankan tan$$un$ &aa" peker&aann'a.

3 @epartemen%unit ker&a atau pela'anan# dimana indi0idu ditempatkan# melakukan e0aluai

4 Rumah akit menetapkan (rekueni e0aluai "erkelan&utan terhadap ta( klini tere"ut

5

KPS. 4. 1

2

3 @epartemen%Bnit ker&a atau pela'anan dimana indi0idu ditu$akan melakukan e0aluai4 Rumah akit menetapkan (rekueni dari e0aluai terhadap ta( nonklini.

5

KPS. 5. 1 In(ormai kepe$aaian dipelihara untuk etiap ta(

2 Dile kepe$aaian "erii kuali!kai ta( tere"ut

3 Dile kepe$aaian "erii uraian tu$a dari ta( tere"ut# "ila ada

4 Dile kepe$aaian "erii ria'at peker&aan dari ta(

5 Dile kepe$aaian "erii hail e0aluai

+ Dile kepe$aaian "erii atatan pendidikan in-er0ie 'an$ diikutin'a

: Dile kepe$aaian ditandariai dan tetap mutakhir

KPS. +. 1 *da renana tertuli untuk penempatan ta(%uunan kepe$aaian di rumah akit

2 Pimpinan men$em"an$kan renana tere"ut eara kola"orati(

3

4 Renana men$atur penu$aan dan penu$aan kem"ali ta(

5 Renana men$atur tran(er%alih tan$$un$ &aa" dari petu$a 'an$ atu kepada 'an$ lain

KPS. +.1. 1 E(ekti!ta renana penempatan ta(%uunan kepe$aaian dimonitor eara teru-meneru

2 Renana dire0ii dan diper"aharui "ila perlu

KPS. :. 1

2

3 Tena$a ukarela di"erikan orientai tentan$ rumah akit dan tan$$un$&aa" 'an$ di"erikan

ii rumah akit# kera$aman paien# pela'anan# dan teknolo$i 'an$ di$unakan dalamperenanaan

Setiap an$$ota ta( 'an$ tidak diiFinkan praktik mandiri pun'a uraian tu$an'a endiri. )lihat &u$a *P.3# EP 5,

ereka 'an$ termauk pada a, ampai d, di akud dan Tu&uan# ketika "erada di rumah akit#pun'a uraian tu$a euai den$an akti!ta dan tan$$un$ &aa" mereka atau udah di"erikeenan$an e"a$ai alternati(. )lihat &u$a *P.3# EP 5,

Rumah akit men$$unakan proe 'an$ ditetapkan untuk menookkan pen$etahuan danketrampilan ta( klini den$an ke"utuhan paien. )lihat &u$a PP.+# EP 4,

Sekuran$-kuran$n'a ada atu e0aluai 'an$ didokumentaikan terhadap etiap ta( klini 'an$"eker&a "erdaar uraian tu$a# atau le"ih erin$ e"a$aimana ditetapkan rumah akit.

Rumah akit men$$unakan proe 'an$ ditetapkan untuk menookkan pen$etahuan danketrampilan ta( nonklini den$an per'aratan &a"atann'a. )lihat &u$a *P.5.2# EP 2 dan 3# dan*P.+.3# EP 2 dan 3,

Sta( nonklini 'an$ "aru die0aluai pada aat mulai men&alankan tu$a tan$$un$&aa"peker&aann'a.

Sekuran$-kuran$n'a ada atu e0aluai 'an$ didokumentaikan etiap tahun# terhadap ta( nonklini# atau le"ih erin$# e"a$aimana ditetapkan rumah akit.

Cumlah# &eni dan kuali!kai ta( 'an$ di"utuhkan di identi!kai dalam renana den$anmen$$unakan metode pen'uunan pe$aai% penempatan ta( 'an$ diakui. )lihat &u$a *P.+.3# EP 5,

*n$$ota ta( klini dan nonklini "aru di"erikan orientai tentan$ rumah akit# tentan$ unit ker&aatau unit dimana mereka ditu$akan dan tentan$ tan$$un$&aa" peker&aan erta etiap penu$aankhuu.

Peker&a kontrak di"erikan orientai tentan$ rumah akit# tentan$ unit ker&a dan unit dimanamereka ditu$akan dan tentan$ tan$$un$&aa" peker&aan erta etiap penu$aan khuu mereka.



4

KPS. ;.2. 1

2

KPS. ;.3. 1 Rumah akit men'ediakan mekanime untuk pen$aaan pro$ram pelatihan

2 Rumah akit mendapatkan dan menerima parameter dari pro$ram akademi 'an$ menu"idi=

3 Rumah akit memiliki atatan len$kap dari emua peerta pelatihan di dalam rumah akit

4

5

+

KPS. ;.4. 1 Pimpinan dan ta( rumah akit merenanakan pro$ram keehatan dan keelamatan

2

3 @ata pro$ram men$in(ormaikan pro$ram mutu dan keelamatan rumah akit

4 *da ke"i&akan tentan$ pem"erian 0akinai dan imuniai "a$i ta(

5

KPS. /. 1

2

3

4

5

KPS. /.1. 1

2

3

KPS.18. 1

2

3

4

KPS.11. 1

2

Tin$kat pelatihan 'an$ diin$inkan untuk etiap indi0idu diulan$ "erdaarkan per'aratan dan%atau keran$ka aktu 'an$ ditetapkan oleh pro$ram pelatihan 'an$ diakui# atau etiap dua tahun"ila pro$ram pelatihan 'an$ diakui itu tidak di$unakan

Rumah akit men'ediakan (ailita dan peralatan untuk pendidikan dan pelatihan ta( 'an$ in-er0ie

Rumah akit men'ediakan aktu 'an$ ukup%adekuat "a$i emua ta( untuk "erpartiipaidalam keempatan pendidikan dan pelatihan 'an$ rele0an

Rumah akit memiliki dokumentai dari tatu penda(taran# periFinan atau erti!kai 'an$diperoleh dan kuali!kai klai!kai akademi dari para peerta pelatihan.

Rumah akit memahami dan men'ediakan tin$kat uper0ii 'an$ diper'aratkan untuk etiap &eni dan tin$kat peerta pelatihan

Rumah akit men$inte$raikan peerta pelatihan ke dalam orientain'a# pro$ram mutu#keelamatan paien# pene$ahan dan pen$endalian in(eki# dan pro$ram lainn'a.

Pro$ram ini merepon ke"utuhan ta( 'an$ ur$en maupun nonur$en melalui pen$o"atan

lan$un$ dan ru&ukan

*da ke"i&akan tentan$ e0aluai# konelin$# dan tindak lan&ut terhadap ta( 'an$ terpaparpen'akit in(ekiu# 'an$ dikoordinaikan den$an pro$ram pene$ahan dan pen$endalian in(eki.)lihat &u$a PPI.5# EP 2,

ereka 'an$ memperoleh iFin "erdaarkan peraturan perundan$an dan dari rumah akit untukmelakukan auhan paien tanpa uper0ii diidenti!kai.

Kredenial 'an$ diperlukan )antara lain A pendidikan# urat iFin# re$itrai, euai peraturan danke"i&akan rumah akit "a$i etiap an$$ota ta( medi diop' oleh rumah akit dan diimpan dalam!le kepe$aaian atau dalam !le kredenial 'an$ terpiah "a$i etiap an$$ota ta( medi.

Semua kredenial )antara lain pendidikan# urat iFin# re$itrai, di0eri!kai den$an um"er 'an$

men$eluarkan kredenial e"elum indi0idu tere"ut mulai mem"erikan pela'anan kepada paien.

Semua kredenial dalam !le )antara lain pendidikan# urat iFin # re$itrai, terkini dan terupdateeuai per'aratan.

Pada penu$aan aal# di"uat pen$umuman tentan$ ketentuan kuali!kai terkini dari eeoran$untuk mem"erikan pela'anan auhan paien.

*da 'an$ diuraikan dalam ke"i&akan untuk mere0ie !le kredenial etiap ta( medi eara"erkala 'an$ era$am ekuran$-kuran$n'a etiap ti$a tahun ekali.

*da petu$a-petu$a tertentu 'an$ ditu$akan mem"uat keputuan remi dalam ran$kamemper"aharui iFin "a$i etiap an$$ota ta( medi untuk melan&utkan pem"erian pela'ananauhan medi di rumah akit.

Keputuan tentan$ pem"aharuan tere"ut didokementaikan dalam !le kredenial dari an$$otata( medi tere"ut.

Rumah akit men$$unakan proe tertandar 'an$ didokumentaikan dalam ke"i&akan remirumah akit untuk mem"erikan keenan$an klini "a$i etiap an$$ota ta( medi dalammem"erikan pela'anan pada penu$aan pertama dan pada penu$aan ulan$. )lihat &u$a *P.3# EP5# dan P.4.2# EP 2,

Keputuan mem"erikan penu$aan ulan$ untuk mem"erikan pela'anan kepada paien"erpedoman pada item a, ampai (, pada akud dan Tu&uan dan pada re0ie kiner&a tahunan daripara praktii.

Pela'anan paien 'an$ di"erikan oleh etiap an$$ota ta( medi dirini eara &ela dandikomunikaikan oleh pimpinan rumah akit ke eluruh rumah akit maupun ke an$$ota ta( medi.

Setiap ta( medi han'a mem"erikan pela'anan medi 'an$ eara pei!k diiFinkan olehrumah akit.

*da e0aluai praktik pro(eional teru-meneru terhadap kualita dan keamanan pela'ananpaien 'an$ di"erikan oleh etiap an$$ota ta( medi 'an$ dire0ie dan dikomunikaikan kepadaetiap an$$ota ta( medi ekuran$-kuran$n'a etahun ekali. )lihat &u$a PKP.1.1# EP 1,

E0aluai praktik pro(eional 'an$ teru-meneru dan re0ie tahunan dari etiap an$$ota ta(medi dilakanakan den$an proe 'an$ era$am 'an$ ditentukan oleh ke"i&akan rumah akit.



+

KPS.13. 1

2 Proe memperhatikan peraturan perundan$an 'an$ rele0an.

KPS.14. 1

2

3

KPS.15. 1

2 IFin# pendidikan# pelatihan dan pen$alaman didokumentaian# "ila rele0an

3

4 *da atatan 'an$ dipelihara untuk etiap ta( pro(eional keehatan lainn'a

5 7atatan tere"ut "erii alinan iFin# erti!kai atau re$itrai 'an$ a&i"

+

KPS.1+. 1

2 Proe men$indahkan peraturan perundan$an 'an$ rele0an.

KPS.1:. 1

2

3

Rumah akit mempun'ai proe untuk mematikan keahihan kredenial peraat 'an$ "ukanpe$aai rumah akit# tapi mendampin$i dokter dan mem"erikan pela'anan kepada paien rumahakit .

IFin# pendidikan# pelatihan dan pen$alaman an$$ota ta( keperaatan di$unakan untukmem"uat penu$aan ker&a klini.

Sta( keperaatan "erpartiipai dalam ke$iatan penin$katan mutu rumah akit. )lihat &u$a

PKP.1.1# EP 1,Kiner&a main$-main$ an$$ota ta( keperaatan dire0ie "ila ada indikai aki"at temuan pada

ke$iatan penin$katan mutu.

In(ormai 'an$ tepat dari proe re0ie tere"ut didokumentaikan dalam !le kredenialperaat tere"ut atau !le lainn'a

Rumah akit mempun'ai tandar proedur untuk men$umpulkan kredenial dari etiap ta(pro(eional keehatan

In(ormai tere"ut di0eri!kai dari um"er alin'a euai parameter 'an$ ditentukan dalamakud dan Tu&uan KPS /

Rumah akit mempun'ai proe untuk mematikan "aha ta( lain'a 'an$ "ukan pe$aairumah akit tetapi mendampin$i dokter praktik pri"adi dan mem"erikan pela'anan kepada paien

rumah akit memiliki kredenial 'an$ ahih dan e"andin$ den$an per'aratan kredenial rumahakit .

IFin# pendidikan# pelatihan dan pen$alaman dari ta( pro(eional keehatan lainn'a di$unakanuntuk men'uun penu$aan ker&a klini.

Sta( pro(eional keehatan lainn'a "erpartiipai dalam ke$iatan penin$katan mutu rumahakit )lihat &u$a KPS 1.1# EP 1,

Kiner&a an$$ota ta( pro(eional keehatan lainn'a dire0ie "ila ada indikai aki"at temuanpada ke$iatan penin$katan mutu.

In(ormai 'an$ "enar dari proe re0ie didokumentaikan dalam !le ta( pro(einal keehatantere"ut.



Standar No urut

PPI. 1. 1

2

3

PPI. 2. 12

3

4

5

+

PPI. 3. 1

2

3

4

PPI. 4. 12

3

PPI. 5. 1

2

3

4

5

+

:

PPI. 5.1. 1

2

3

PPI. +. 1

2

3

4

PPI. :. 1

2

3

PPI. :.1. 1

2

3

4

PPI. :.1.1 1

2

3

4

PPI. :.2. 1



2

3

PPI. :.3. 1

2

3

PPI. :.4. 1

2PPI. :.5. 1

2

PPI. ;. 1

2

3

4

5

+

PPI. /. 1

23

4

5

PPI.18. 1

2

PPI.18.1. 1

2

3

PPI.18.2. 1

2

PPI.18.3. 1

2

PPI.18.4. 1

2

PPI.18.5. 1

2

3

PPI.18.+. 1

2

PPI.11. 1

2

3

4

5




Elemen Penilaian

Satu atau le"ih indi0idu men$aai pro$ram pene$ahan dan pen$endalian in(eki

Kuali!kai Indi0idu 'an$ kompeten euai ukuran rumah akit# tin$kat riiko# ruan$ lin$kup pro

Indi0idu 'an$ men&alankan tan$$un$ &aa" pen$aaan e"a$aimana ditu$akan atau 'an$

*da penetapan mekanime untuk koordinai pro$ram pene$ahan dan pen$endalian in(eki.Koordinai ke$iatan pene$ahan dan pen$endalian in(eki meli"atkan dokter

Koordinai ke$iatan pene$ahan dan pen$endalian in(eki meli"atkan peraat

Koordinai ke$iatan pene$ahan dan pen$endalian in(eki meli"atkan pro(eional pene$ahan

Koordinai ke$iatan pene$ahan dan pen$endalian in(eki meli"atkan uruan rumah tan$$a )h

Koordinai ke$iatan pene$ahan dan pen$endalian in(eki meli"atkan tena$a lainn'a euai u

Pro$ram pene$ahan dan pen$endalian in(eki "erdaarkan ilmu pen$etahuan terkini

Pro$ram pene$ahan dan pen$endalian in(eki "erdaarkan pedoman praktik 'an$ diakui

Pro$ram pene$ahan dan pen$endalian in(eki "erdaarkan peraturan dan perundan$an 'an$

Pro$ram pene$ahan dan pen$endalian in(eki "erdaarkan tandar anitai dan ke"erihan d

Pimpinan rumah akit menun&uk ta( 'an$ ukup untuk pro$ram pene$ahan dan pen$endaliaPimpinan rumah akit men$alokaikan um"er da'a 'an$ ukup untuk pro$ram pene$ahan d

*da item mana&emen in(ormai untuk mendukun$ pro$ram pene$ahan dan pen$endalian in

*da pro$ram kompreheni( dan renana menurunkan riiko in(eki terkait pela'anan keehata

*da pro$ram kompreheni( dan renana menurunkan riiko in(eki terkait pela'anan keehata

Pro$ram termauk ke$iatan ur0eillane 'an$ itematik dan proakti( untuk menentukan an$k

Pro$ram termauk item in0eti$ai out"reak dari pen'akit in(eki )lihat &u$a Saaran Keelam

Pro$ram diarahkan oleh peraturan dan proedur 'an$ "erlaku

Tu&uan penurunan riiko dan aaran terukur di"uat dan dire0ie eara teratur.

Pro$ram euai den$an ukuran# lokai $eo$ra!# pela'anan dan paien rumah akit.

Semua area pela'anan paien di rumah akit dimaukkan dalam pro$ram pene$ahan dan pen

Semua area ta( di rumah akit dimaukkan dalam pro$ram pene$ahan dan pen$endalian in(

Semua area pen$un&un$ di rumah akit dimaukkan dalam pro$ram pene$ahan dan pen$end

Rumah akit telah menetapkan (oku pro$ram melalui pen$umpulan data 'an$ ada di akud

@ata 'an$ dikumpulkan a, ampai (, die0aluai%dianalii.

<erdaarkan e0aluai%analii data# maka diam"il tindakan mem(oku atau mem(oku ulan$ pr

Rumah akit melakukan aemen terhadap riiko palin$ edikit etiap tahun dan hail aemen

Rumah akit telah men$identi!kai proe terkait den$an riiko in(eki )lihat &u$a P.5# EP 1,

Rumah akit telah men$implementai trate$i penurunan riiko in(eki pada eluruh proe )l

Rumah akit men$identi!kai riiko mana )lihat &u$a PPI. :.1 ampai den$an PPI.:.5, 'an$ mem

Pem"erihan peralatan dan metode teriliai di pela'anan teriliai entral euai den$an tip

etode pem"erihan peralatan# diin(eki dan teriliai dilakanakan diluar pela'anan terili

ana&emen laundr' dan linen 'an$ tepat euai untuk meminimaliai riiko "a$i ta( dan pa

*da proe koordinai pen$aaan 'an$ men&amin "aha emua metode pem"erihan# diin(e

*da ke"i&akan dan proedur 'an$ koniten den$an peraturan dan perundan$an di tin$kat na

Bntuk peralatan dan material in$le-ue 'an$ direue# ada ke"i&akan termauk untuk item a,

Ke"i&akan telah dilakanakan%diimplementaikan

Ke"i&akan telah di monitor.

Pem"uan$an ampah in(ekiu dan airan tu"uh dikelola untuk meminimaliai riiko penulara



Penan$anan dan pem"uan$an darah dan komponen darah dikelola untuk meminimaliai riik

*rea kamar ma'at dan pot mortem untuk meminimaliai riiko penularan.

<enda ta&am dan &arum dikumpulkan pada adah 'an$ khuu 'an$ tidak dapat tem"u )pun

Rumah akit mem"uan$ "enda ta&am dan &arum eara aman atau "eker&a ama den$an um"

Pem"uan$an "enda ta&am dan &arum koniten den$an ke"i&akan pene$ahan dan pen$endali

Sanitai dapur dan pen'iapan makanan ditan$ani den$an "aik untuk meminimaliai riiko in(

Pen$ontrolan en$ineerin$%En$ineerin$ ontrol diterapkan untuk meminimaliai riiko in(eki dRumah akit men$$unakan kriteria riiko untuk menilai dampak reno0ai atau pem"an$unan

Riiko dan dampak reno0ai atau kontruki terhadap kualita udara dan ke$iatan pene$ahan

Paien 'an$ udah diketahui atau didu$a in(eki menular haru di iolai euai ke"i&akan rum

Ke"i&akan dan proedur men$atur pemiahan antara paien den$an pen'akit menular# dari pa

Ke"i&akan dan proedur men$atur "a$aimana ara men$elola paien den$an in(eki air"orne u

Rumah akit mempun'ai trate$i untuk "eruruan den$an aru paien den$an pen'akit 'an$ m

Ruan$an "ertekanan ne$ati( teredia dan di monitor eara rutin untuk paien in(ekiu 'an$

Sta( dididik tentan$ pen$elolaan paien in(ekiu

Rumah akit men$identi!kai ituai dimana arun$ tan$an dan atau maker atau pelindun$ m

Sarun$ tan$an dan atau maker atau pelindun$ mata di$unakan eara tepat dan "enarRumah akit men$identi!kai ituai mana diperlukan proedur ui tan$an# diin(eki tan$an

Proedur ui tan$an dan dein(eki di$unakan eara "enar di eluruh area tere"ut

Rumah akit men$adopi pedoman hand h'$iene dari um"er 'an$ "erenan$

Ke$iatan pene$ahan dan pen$endalian in(eki diinte$raikan ke dalam pro$ram penin$katan

Kepemimpinan dari pro$ram pene$ahan dan pen$endalian in(eki termauk dalam mekanim

Riiko in(eki terkait den$an pela'anan keehatan diteluuri

*n$ka in(eki terkait den$an pela'anan keehatan diteluuri

Keenderun$an in(eki terkait den$an pela'anan keehatan diteluuri

Ke$iatan pene$ahan dan pen$endalian in(eki diukur.

Pen$ukuran tere"ut men$identi!kai in(eki pentin$ eara epidemiolo$i

Proe di tata ulan$ "erdaarkan riiko# an$ka dan keenderun$an data dan in(ormai

Proe di tata ulan$ untuk menurunkan riiko in(eki ke le0el erendah mun$kin

*n$ka in(eki terkait pela'anan keehatan di"andin$kan den$an an$ka-an$ka di rumah akit l

Rumah akit mem"andin$kan an$ka 'an$ ada den$an praktik ter"aik dan "ukti ilmiah

ail pen$ukuran dikomunikaikan kepada ta( medi

ail pen$ukuran dikomunikaikan kepada ta( peraat

ail pen$ukuran dikomunikaikan kepada mana&emen

ail pro$ram pene$ahan dan pen$endalian in(eki dilaporkan kepada Kementerian Keehata

Rumah akit melakukan tindak lan&ut 'an$ "enar terhadap laporan dari Kementerian Keehata

Rumah akit men$em"an$kan pro$ram pene$ahan dan pen$endalian in(eki 'an$ men$ikut

Rumah akit mem"erikan pendidikan tentan$ pene$ahan dan pen$endalian in(eki kepada

Rumah akit mem"erikan pendidikan tentan$ pene$ahan dan pen$endalian in(eki kepada p

Semua ta( di"eri pendidikan tentan$ ke"i&akan# proedur# dan praktek-praktek pro$ram pen

Edukai ta( eara periodik di"erikan e"a$ai repon terhadap keenderun$an 'an$ i$ni!kan



Nilai 7apaian PPI

8













Standar No urut

TKP.1. 1

2

3

4 TKP.1.1. 1

2

3

TKP.1.2. 1

2

3

TKP.1.3. 1

2

TKP.1.4. 1

23

TKP.1.5. 1

2

TKP.2. 1

2

3

4

5

+

TKP.3. 1

2

3

4

TKP.3.1. 1

2

3

4

TKP.3.2. 1

2

3

4

TKP.3.2.1. 1

2

3

TKP.3.3. 1

2

3

4



5

+

TKP.3.3.1. 1

2

3

TKP.3.3.2. 1

23

4

TKP.3.4. 1

2

3

TKP.3.5. 1

2

3

4

TKP.4. 12

3

4

5

+

TKP.5. 1

2

TKP.5.1. 1

2

3

4

TKP.5.1.1. 1

2

TKP.5.2. 1

2

3

4

5

TKP.5.3. 1

2

TKP.5.4. 1

2

TKP.5.5. 1

2

3

4

5

TKP.+. 1



2

3

TKP.+.1. 1

2

3

4

5 TKP.+.2. 1

2

3

4




Elemen Penilaian

Struktur or$aniai pen$elola dan tata kelola )STK, diuraikan dalam dokumen tertuli# dan me

Tan$$un$ &aa" dan akunta"ilita )"adan-, pen$elola dimuat dalam dokumen tere"ut

@okumen tere"ut men&elakan "a$aimana kiner&a "adan pen$elola dan para mana&er die0alu

*da dokumentai penilaian kiner&a tahunan terhadap tata kelola%pen$elolaan )"adan pen$elolaereka 'an$ "ertan$$un$ &aa" ata tata kelola# mem"erikan peretu&uan ata mii rumah a

ereka 'an$ "ertan$$un$ &aa" ata tata kelola# men&amin adan'a re0ie "erkala terhadap m

ereka 'an$ "ertan$$un$ &aa" ata tata kelola# men$umumkan mii rumah akit ke pu"lik.

ereka 'an$ "ertan$$un$ &aa" ata tata kelola# mem"erikan peretu&uan ata renana trat

<ila keenan$an untuk mem"erikan peretu&uan didele$aikan# maka hal ini di&a"arkan dalam

ereka 'an$ "ertan$$un$ &aa" ata tata kelola# mem"erikan peretu&uan ata trate$i ruma

ereka 'an$ "ertan$$un$ &aa" ata tata kelola# mem"erikan peretu&uan ata modal )apita

ereka 'an$ "ertan$$un$ &aa" ata tata kelola# men$alokaikan um"er da'a 'an$ di"utuhk

ereka 'an$ "ertan$$un$ &aa" ata tata kelola# menetapkan mana&er enior rumah akit

ereka 'an$ "ertan$$un$ &aa" ata tata kelola# melakukan e0aluai kiner&a dari mana&er enE0aluai terhadap mana&er enior dilakanakan palin$ edikit etahun ekali

ereka 'an$ "ertan$$un$ &aa" ata tata kelola# mem"erikan peretu&uan ata renana ruma

ereka 'an$ "ertan$$un$ &aa" ata tata kelola# eara teratur menerima dan menindaklan&u

Pendidikan dan pen$alaman mana&er enior euai den$an per'aratan di dalam uraian &a"ata

ana&er enior atau direktur men$elola operaional rumah akit ehari-hari# termauk tan$$un

ana&er enior atau direktur men$elola operaional rumah akit ehari-hari# termauk tan$$un

ana&er enior atau direktur men&amin kepatuhan terhadap ke"i&akan 'an$ telah dietu&ui

ana&er enior atau @irektur men&amin kepatuhan terhadap undan$-undan$ dan peraturan '

ana&er enior atau @irektur menan$$api%merepon etiap laporan dari lem"a$a pen$aa da

Para pimpinan rumah akit diperkenalkan eara (ormal atau in(ormal

Para pimpinan eara kolekti( "ertan$$un$ &aa" untuk menentukan mii rumah akit

Para pimpinan eara kolekti( "ertan$$un$ &aa" untuk men'uun dan menetapkan "er"a$ai

Para pimpinan "eker&a ama men&alankan mii rumah akit dan men&amin ke"i&akan dan proe

Pimpinan rumah akit "ertemu den$an tokoh ma'arakat untuk men$em"an$kan dan mempe

Pimpinan rumah akit "erama den$an pimpinan or$aniai pela'anan keehatan lain men'u

Pimpinan rumah akit meminta maukan dari indi0idu atau kelompok peman$ku kepentin$an

Rumah akit "erpartiipai dalam pendidikan ma'arakat tentan$ promoi keehatan dan pen

Perenanaan rumah akit men&a"arkan auhan dan pela'anan 'an$ haru diediakan

*uhan dan pela'anan 'an$ ditaarkan haru koniten den$an mii rumah akit )lihat &u$a *

Pimpinan menentukan &eni auhan dan pela'anan 'an$ haru diediakan oleh rumah akit

Pimpinan men$$unakan proe untuk melakukan ka&ian dan men'etu&ui# e"elum di$unakan

Rumah akit men$$unakan rekomendai dari "er"a$ai or$aniai pro(ei dan um"er lain 'an$

@iperoleh peralatan# per"ekalan dan o"at )lihat &u$a P.2.2# EP 2,

@i$unakan peralatan# per"ekalan dan o"at )lihat &u$a P*<.3# akud dan Tu&uan dan P*<.3# EP

*da proe untuk pertan$$un$aa"an kepemimpinan ata kontrak )lihat &u$a *P.5.;# EP += *P.

Rumah akit mempun'ai $am"aran tertuli dari i(at dan akupan pela'anan 'an$ di"erikan m

Pela'anan di"erikan "erdaar kontrak dan per&an&ian lainn'a euai ke"utuhan paien.)lihat &u$

Pimpinan klini "erpartiipai dalam eleki dari kontrak klini dan "ertan$$un$&aa" ata kon



Pimpinan mana&emen "erpartiipai dalam eleki mana&emen kontrak dan "ertan$$un$ &aa"

<ila kontrak dine$oiai kem"ali atau diakhiri# rumah akit men&a$a kontinuita pela'anan pa

Kontrak dan per&an&ian lainn'a die0aluai# terkait i(at kontrak# e"a$ai "a$ian dari pro$ram pe

Pimpinan klini dan mana&erial terkait "erpartiipai dalam pro$ram penin$katan mutu dalam

<ila pela'anan 'an$ dikontrakkan tidak memenuhi harapan mutu dan keelamatan# diam"il tin

Pimpinan rumah akit menetapkan pela'anan 'an$ akan di"erikan oleh praktii independen di

Seluruh pela'anan dia$notik# konultai dan pen$o"atan di"erikan oleh praktii independen dPraktii independen 'an$ mem"erikan pela'anan paien di dalam rumah akit tetapi mereka "

utu pela'anan oleh praktii independen di luar rumah akit dimonitor e"a$ai komponen dar

Pimpinan medi# keperaatan dan pimpinan lainn'a udah mendapat pendidikan atau udah

Pimpinan medi# keperaatan dan pimpinan lainn'a "erpartiipai dalam proe 'an$ terkait

Kiner&a para pro(eional diukur e"a$ai "a$ian dari penin$katan kiner&a klini. )lihat &u$a KPS.1

*da proe terenana untuk melakukan rekruitmen ta( )lihat &u$a KPS.2# EP 1,=

*da proe terenana untuk reteni ta(=

*da proe terenana untuk pen$em"an$an diri dan pendidikan "erkelan&utan "a$i ta( )lihat

Perenanaan dilakukan den$an "eker&a ama dan meli"atkan emua departemen dan pela'an

*da truktur or$aniai 'an$ e(ekti( 'an$ di$unakan oleh pimpinan medi# keperaatan dan Struktur euai den$an "earan dan komplekita rumah akit

Struktur or$aniai dan tata lakanan'a mendukun$ adan'a komunikai antar pro(ei

Struktur or$aniai dan tata lakanna'a mendukun$ perenanaan klinik dan pen$em"an$an k

Struktur or$aniai dan tata lakanan'a mendukun$ pen$aaan ata "er"a$ai iu etika pro(

Struktur or$aniai dan tata lakanan'a mendukun$ pen$aaan ata mutu pela'anan klinik

Setiap departemen%unit atau pela'anan di rumah akit dipimpin oleh eoran$ den$an pelatih

<ila le"ih dari atu oran$ mem"erikan arahan%petun&uk# maka tan$$un$ &aa" main$-main$

Pimpinan departemen atau pela'anan memilih dan men$$unakan (ormat dan ii 'an$ era$

@okumen departemen atau pela'anan men$uraikan tentan$ pela'anan aat ini dan 'an$ diren

Ke"i&akan dan proedur dari etiap departemen atau pela'anan men$arahkan pem"erian pela

Ke"i&akan dan proedur dari etiap departemen atau pela'anan men$atur pen$etahuan dan ke

*da koordinai dan inte$rai pela'anan di etiap departemen atau pela'anan

*da koordinai dan inte$rai pela'anan den$an departemen dan pela'anan lain.

Pimpinan merekomendaikan ruan$an 'an$ di"utuhkan untuk mem"erikan pela'anan

Pimpinan merekomendaikan ke"utuhan peralatan 'an$ di"utuhkan untuk mem"erikan pela'

Pimpinan merekomendaikan &umlah dan kuali!kai ta( 'an$ di"utuhkan untuk mem"erikan p

Pimpinan merekomendaikan um"er da'a khuu lainn'a 'an$ di"utuhkan untuk mem"erika

Pimpinan memiliki e"uah proe untuk men&aa" kekuran$an um"er da'a.

Pimpinan men$em"an$kan kriteria 'an$ terkait den$an pendidikan# keterampilan# pen$etahua

Pimpinan men$$unakan kriteria tere"ut pada aktu melakukan eleki ta( atau merekome

Pimpinan menetapkan pro$ram orientai "a$i ta( departemen 'an$ didokumentaikan. )lihat

Semua ta( departemen telah eleai men&alani pro$ram tere"ut. )lihat &u$a KPS.:= *P.5.1# E

Pimpinan melakanakan pen$ukuran mutu )Gualit' meaure, 'an$ men$atur pela'anan 'an$

Pimpinan melakanakan pen$ukuran mutu terkait den$an kiner&a ta( dalam men&alankan ta

Pimpinan melakanakan pro$ram pen$endalian mutu apa"ila di"utuhkan

Pimpinan departemen atau pela'anan di"erikan data dan in(ormai 'an$ di"utuhkan untuk me

Ke$iatan pen$ukuran dan penin$katan mutu di departemen dan di pela'anan dilaporkan ear

Pimpinan rumah akit menetapkaan norma-norma eti dan hukum 'an$ melindun$i paien dan





Nilai 7apaian TKP

8



S.18,

















Standar No urut

DK. 1. 1

2

3

DK. 2. 12

3

4

DK. 3. 1

2

3

DK. 3.1. 1

2

DK. 4. 1

23

4

5

+

DK. 4.1. 1

2

3

DK. 4.2. 1

2

DK. 5. 1

2

3

4

5

+

:

;

DK. +. 1

2

DK. +.1. 1

2

3

DK. :. 1

2

3

DK. :.1. 1

2

3



4

5

DK. :.2. 1

2

3

4

5DK. :.3. 1

2

3

DK. ;. 1

2

3

4

5

+

DK. ;.1. 12

DK. ;.2. 1

2

3

DK. /. 1

2

DK. /.1. 1

2

3

DK. /.2. 1

2

3

4

DK.18. 1

2

3

4

5

DK.18.1. 1

2

DK.18.2. 1

2

DK.11. 1

2

DK.11.1. 1

2

3

4



DK.11.2. 1

2

DK.11.3. 1

2




Elemen Penilaian

Pimpinan rumah akit dan mereka 'an$ "ertan$$un$ &aa" ata pen$elolaan (ailita men$et

Pimpinan menerapkan ketentuan 'an$ "erlaku atau ketentuan alternati( 'an$ dietu&ui

Pimpinan mematikan rumah akit memenuhi kondii eperti hail laporan terhadap (ailita at

*da renana tertuli 'an$ menakup a, ampai (, akud dan Tu&uanRenana tere"ut terkini atau di update

Renana tere"ut dilakanakan epenuhn'a

Rumah akit memiliki proe e0aluai periodik dan update renana tahunan

Pro$ram pen$aaan dan pen$arahan dapat ditu$akan kepada atu oran$ atau le"ih.

Kompeteni petu$a tere"ut "erdaarkan ata pen$alaman atau pelatihan

Petu$a tere"ut merenanakan dan melakanakan pro$ram meliputi elemen a, ampai $, a

*da pro$ram untuk memonitor emua apek dari pro$ram mana&emen riiko (ailita%lin$kun$a

@ata monitorin$ di$unakan untuk men$em"an$kan%menin$katkan pro$ram

Rumah akit mempun'ai pro$ram untuk mem"erikan keelamatan dan keamanan "a$i (ailita

Pro$ram tere"ut mematikan "aha emua ta(# pen$un&un$ dan peda$an$%0endor dapat diiPro$ram tere"ut e(ekti( untuk mene$ah edera dan mempertahankan kondii aman "a$i pa

Pro$ram meliputi keelamatan dan keamanan elama maa pem"an$unan dan reno0ai

Pimpinan meman(aatkan um"er da'a euai renana 'an$ dietu&ui

<ila terdapat "adan independen dalam (ailita pela'anan paien akan diur0ei# rumah akit m

Rumah akit mempun'ai hail pemerikaan (ailita !ik terkini dan akurat 'an$ didokumenta

Rumah akit mempun'ai renana men$uran$i riiko 'an$ n'ata "erdaarkan pemerikaan ter

Rumah akit memperlihatkan kema&uan dalam melakanakan renanan'a

Rumah akit men'uun renana dan an$$aran 'an$ memenuhi peraturan perundan$an dan ke

Rumah akit men'uun renana dan an$$aran untuk menin$katkan atau men$$anti item# "a

Rumah akit men$identi!kai "ahan dan lim"ah "er"aha'a dan mempun'ai da(tar ter"aru%mu

Renana untuk penan$anan# pen'impanan dan pen$$unaan 'an$ aman diuun dan diimplem

Renana untuk pelaporan dan in0eti$ai dari tumpahan# paparan )epoure, dan iniden lainn

Renana untuk penan$anan lim"ah 'an$ "enar di dalam rumah akit dan pem"uan$an lim"a

Renana untuk alat dan proedur perlindun$an 'an$ "enar dalam pen$$unaan# ada tumpahan

Renana untuk mendokumentaikan per'aratan# meliputi etiap iFin# lieni# atau ketentuan p

Renana untuk pemaan$an la"el pada "ahan dan lim"ah "er"aha'a diuun dan diterapkan.

<ila terdapat unit independen dalam (ailita pela'anan paien 'an$ akan diur0ei# rumah ak

Rumah akit haru men$iden!kai kemun$kinan ter&adin'a "enana internal dan ekternal# e

Rumah akit merenanakan untuk menan$ani kemun$kinan "enana# meliputi item a, ampai

Seluruh renana diu&io"a eara tahunan atau ekuran$-kuran$n'a elemen kriti dari , amp

Pada akhir etiap u&i o"a# dilakukan tan'a-&aa" )de"rie!n$, men$enai u&io"a 'an$ dilakuka

<ila terdapat "adan independen dalam (ailita pela'anan paien 'an$ akan diur0ei# rumah

Rumah akit merenanakan pro$ram untuk mematikan eluruh pen$huni rumah akit aman d

Pro$ram dilakanakan eara teru-meneru dan kompreheni( untuk mematikan "aha elu

<ila terdapat "adan independen di (ailita pela'anan paien 'an$ akan diur0ei# rumah akit

Pro$ram termauk pen$uran$an riiko ke"akaran=

Pro$ram termauk aemen riiko ke"akaran aat ada pem"an$unan di atau "erdekatan den$

Pro$ram termauk deteki dini ke"akaran dan aap=



Pro$ram termauk meredakan ke"akaran dan pen$endalian )ontainment, aap.

Pro$ram termauk e0akuai% &alan keluar 'an$ aman dari (ailita "ila ter&adi kedaruratan aki"a

Sitem deteki ke"akaran dan pemadaman diinpeki dan diu&i o"a# erta dipelihara# 'an$ (re

Sta( dilatih untuk "erpartiipai dalam perenanaan pen$amanan ke"akaran dan aap )lihat &u

Semua ta( "erpartiipai ekuran$-kuran$n'a etahun ekali dalam renana pen$amanan ke"

Sta( dapat memera$akan ara mem"aa paien ke tempat aman.

Pemerikaan# u&i o"a dan pemeliharaan peralatan dan item didokumentaikan.Rumah akit mem"uat ke"i&akan dan%atau proedur untuk melaran$ merokok.

Ke"i&akan dan%atau proedur tere"ut "erlaku "a$i paien# keluar$a# pen$un&un$ dan ta(.

Ke"i&akan dan%atau proedur tere"ut telah dimplementaikan

Peralatan medi di eluruh rumah akit dikelola euai renana. )lihat &u$a *P.5.4# EP 1# dan *P

*da da(tar in0entari untuk eluruh peralatan medi. )lihat &u$a *P.5.4# EP 3# dan *P.+.5# EP 4,

Peralatan medi diinpeki eara teratur. )lihat &u$a *P.5.4# EP 4# dan *P.+.5# EP 4,

Peralatan medi diu&i o"a e&ak "aru dan euai umur# pen$$unaan dan rekomendai pa"rik )

*da pro$ram pemeliharaan pre0enti( )lihat &u$a *P.5.4# EP +# dan *P.+.5# EP +,

Tena$a 'an$ kompeten mem"erikan pela'anan ini.

@ata hail monitorin$ dikumpulkan dan didokumentaikan untuk pro$ram mana&emen peralata@ata hail monitorin$ di$unakan untuk keperluan perenanaan dan per"aikan

*da item penarikan kem"ali produk%peralatan di rumah akit

Ke"i&akan atau proedur 'an$ men$atur pen$$unaan etiap produk dan peralatan 'an$ dalam

Ke"i&akan dan proedur tere"ut diimplementaikan.

*ir minum teredia 24 &am ehari# tu&uh hari emin$$u

6itrik teredia 24 &am ehari# tu&uh hari emin$$u

Rumah akit men$identi!kai area dan pela'anan 'an$ "eriiko palin$ tin$$i "ila ter&adi ke$a$

Rumah akit "eruaha untuk men$uran$i riiko "ila hal itu ter&adi.

Rumah akit merenanakan um"er litrik dan air minum alternati( dalam keadaan emer$eni.

Rumah akit melakukan u&i o"a um"er air minum alternati( ekuran$n'a etahun ekali atau

Rumah akit mendokumentai hail u&i o"a tere"ut

Rumah akit melakukan u&i o"a um"er litrik alternati( ekuran$n'a etahun ekali atau le"ih

Rumah akit mendokumentai hail u&i o"a tere"ut

Rumah akit men$identi!kai item pendukun$# $a medi# 0entiliai dan item kuni lainn'

Sitem kuni diperika eara teratur

Sitem kuni diu&i o"a eara teratur

Sitem kuni dipelihara eara teratur

Sitem kuni ditin$katkan "ila perlu

Kualita air dimonitor eara teratur

*ir 'an$ di$unakan untuk hemodialii%hroni renal dial'i diperika eara teratur.

@ata hail monitorin$ dikumpulkan dan didokumentaikan untuk pro$ram mana&emen penduk

@ata hail monitorin$ di$unakan untuk tu&uan perenanaan dan penin$katan

Bntuk etiap komponen dari pro$ram mana&emen (ailita dan keelamatan rumah akit# ada p

Pendidikan meliputi pen$un&un$# peda$an$%0endor# peker&a kontrak dan lainn'a 'an$ diidenti!

Sta( dapat men&elakan dan%atau mempera$akan peran mereka dalam men$hadapi ke"akaran

Sta( dapat men&elakan dan%atau mempera$akan tindakan untuk men$hilan$kan# men$uran$i

Sta( dapat men&elakan dan%atau mempera$akan tindakan# keapadaan# proedur dan parti

Sta( dapat men&elakan dan%atau mempera$akan proedur dan peran mereka dalam penan$a



Sta( dilatih untuk men$operaikan peralatan medi dan item utiliti euai ketentuan peker&aa

Sta( dilatih untuk memelihara peralatan medi dan item utiliti euai ketentuan peker&aann'

Pen$etahuan ta( dite "erdaarkan perann'a dalam memelihara (ailita 'an$ aman dan e(ek

Pelatihan dan tetin$ ta( didokumentaikan den$an menatat iapa 'an$ dilatih dan dite# e



Nilai 7apaian DK

8

















Documents

EP Akreditasi 2012